Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЭКСПЕРТНАЯ РАБОТА

Продовольственная безопасность России

По подготовке аналитических материалов для принятия решения о целесообразности разработки проекта закона Санкт-Петербурга «О внесении изменений и дополнений в Закон Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2014 год»

Введение

Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2014 год определены виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации (далее - граждане) на территории Российской Федерации бесплатно.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2014 год (включая территориальные программы обязательного медицинского страхования) (далее - территориальные программы). государственный надзор пищевой биопродукция

В рамках территориальных программ за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение оказания федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, медицинской помощи работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, а также оказания медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе.

Орган государственной власти субъекта Российской Федерации вправе за счет доходов бюджета субъекта Российской Федерации, бюджетов муниципальных образований и бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования при условии финансового обеспечения территориальной программы с учетом предусмотренных Программой соответствующих нормативов:

определять в территориальной программе дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи;

включать в территориальную программу обязательного медицинского страхования (с обязательным перераспределением необходимых финансовых средств) виды и объемы медицинской помощи, финансирование которых в соответствии с Программой осуществляется за счет бюджетных ассигнований субъектов Российской Федерации и муниципальных образований.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

первичная медико-санитарная помощь;

скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях и их соответствующих структурных подразделениях, в том числе во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков и центрах медицинской профилактики, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Медицинская помощь предоставляется гражданам:

учреждениями и структурными подразделениями скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);

амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, а также дневными стационарами всех типов (амбулаторная медицинская помощь);

больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями (стационарная медицинская помощь).

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

В целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства, в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения может создаваться служба неотложной медицинской помощи.

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных осуществляются в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские, а также санатории, в том числе детские и для детей с родителями.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации в соответствии с договорами на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Территориальная программа включает в себя:

перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;

условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;

порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;

перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);

перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;

перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования;

государственное (муниципальное) задание медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы.

Порядок и условия оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы, в которой определяются в том числе нормативы обеспеченности населения врачебными кадрами по видам медицинской помощи, устанавливаются нормативными правовыми актами органа государственной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и Программой.

Медицинская помощь на территории Российской Федерации оказывается за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, в том числе средств бюджетов государственных фондов обязательного медицинского страхования.

За счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Программы и предусматривающей первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в следующих случаях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

новообразования;

болезни эндокринной системы;

расстройства питания и нарушения обмена веществ;

болезни нервной системы;

болезни крови, кроветворных органов;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

болезни глаза и его придаточного аппарата;

болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения;

болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;

болезни мочеполовой системы;

болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные нарушения;

беременность, роды, послеродовой период и аборты;

отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Кроме того, в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования может финансироваться медицинская помощь, предоставляемая в санаториях, в том числе детских и для детей с родителями.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются:

дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) федеральных государственных учреждений, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства;

дополнительная медицинская помощь, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения Российской академии наук, Сибирского отделения Российской академии наук при условии размещения в этих учреждениях муниципального заказа на оказание первичной медико-санитарной помощи;

специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированным в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан, оказываемая в соответствии со сформированным государственным заданием в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

скорая медицинская помощь, а также первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь, оказываемая федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, за исключением затрат, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования;

лекарственные препараты, предназначенные для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, по перечню лекарственных препаратов, утверждаемому Правительством Российской Федерации.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляются субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, либо (при отсутствии учреждений здравоохранения муниципальных образований) соответствующих учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации, либо (при отсутствии на территории муниципального образования учреждений здравоохранения муниципальных образований и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации) медицинских организаций, в которых в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ, за исключением учреждений здравоохранения, подведомственных главным распорядителям средств федерального бюджета.

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных в установленном порядке бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г.Байконура, оказывается государственная социальная помощь отдельным категориям граждан в виде набора социальных услуг в части обеспечения необходимыми лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

За счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляются:

специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;

специализированная медицинская помощь, оказываемая в онкологических диспансерах (в части содержания), кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических и других специализированных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ;

высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации дополнительно к государственному заданию, сформированному в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

лекарственные препараты в соответствии:

с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, включая обеспечение граждан лекарственными препаратами, предназначенными для больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, с учетом лекарственных препаратов, предусмотренных перечнем, утверждаемым Правительством Российской Федерации;

с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.

За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов, за исключением муниципальных образований, медицинская помощь населению которых в соответствии с законодательством Российской Федерации оказывается федеральными государственными учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, предоставляются:

скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);

первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ.

В соответствии с законодательством Российской Федерации расходы соответствующих бюджетов включают в себя обеспечение медицинских организаций лекарственными препаратами и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами.

Кроме того, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов в установленном порядке предоставляются медицинская помощь, медицинские и иные услуги в лепрозориях, центрах по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, центрах профессиональной патологии, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро, медицинских информационно-аналитических центрах, бюро медицинской статистики, на станциях переливания крови, в центрах крови, домах ребенка, включая специализированные, хосписах, домах (больницах) сестринского ухода, молочных кухнях и прочих медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, которые не участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Нормативы объема медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и в среднем составляют:

для скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 0,318 вызова;

для амбулаторной, в том числе неотложной, медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 9,7 посещения, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8,962 посещения;

для амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, - 0,59 пациенто-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,49 пациенто-дня;

для стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 2,78 койко-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1,894 койко-дня. В норматив объема стационарной медицинской помощи не включается объем медицинской помощи, предоставляемой в санаториях, в том числе детских и для детей с родителями.

При формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание и в среднем составляют:

на 1 вызов скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 1710,1 рубля;

на 1 посещение амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (включая оказание неотложной медицинской помощи) - 218,1 рубля, в том числе 169,5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;

на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров - 478 рублей, в том числе 470,5 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;

на 1 койко-день в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях - 1380,6 рубля, в том числе 1167 рублей - за счет средств обязательного медицинского страхования.

Тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

В состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации при условии выполнения установленных Программой:

подушевых нормативов финансового обеспечения, в том числе базовой программы обязательного медицинского страхования;

нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой, отражают размер бюджетных ассигнований, необходимых для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год.

Финансовое обеспечение Программы в части обязательств Российской Федерации осуществляется в объемах, предусмотренных в федеральном бюджете на 2014 год.

Подушевые нормативы финансового обеспечения территориальной программы устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из нормативов, предусмотренных разделом IV и настоящим разделом Программы, с учетом соответствующих районных коэффициентов.

Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается законом субъекта Российской Федерации не позднее 25 декабря 2013 года, при этом:

размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и не может быть меньше показателя, установленного на 2013 год;

размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения должен учитывать в том числе более высокий уровень потребления медицинской помощи и соответственно ее стоимости для неработающего населения (в частности, коэффициент удорожания медицинской помощи для детей от 0 до 4 лет составляет 1,62, а для лиц от 60 лет и старше - 1,32 по отношению к подушевому нормативу финансового обеспечения, предусмотренному территориальной программой обязательного медицинского страхования).

Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой, установлены в расчете на 1 человека в год (без учета расходов федерального бюджета) и составляют в среднем 7633,4 рубля, из них:

4102,9 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;

3530,5 рубля - за счет средств соответствующих бюджетов, предусматриваемых на оказание скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, медицинской помощи при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, а также на содержание медицинских организаций, участвующих в обязательном медицинском страховании, и финансовое обеспечение деятельности медицинских организаций, не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, указанных в последнем абзаце раздела III Программы.

Формирование тарифов на медицинскую помощь, оказываемую за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и с учетом определенных Программой нормативов.

Территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:

удовлетворенность населения медицинской помощью;

число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;

число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;

смертность населения;

смертность населения в трудоспособном возрасте;

смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;

смертность населения от онкологических заболеваний;

смертность населения от внешних причин;

смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;

смертность населения от туберкулеза;

материнская смертность;

младенческая смертность;

охват населения профилактическими осмотрами, проводимыми с целью выявления туберкулеза;

доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;

эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других), в том числе показатели обеспеченности населения врачами, средним медицинским персоналом и больничными койками.

При реализации территориальной программы с учетом рекомендаций Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации применяются эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций (по законченному случаю, на основе подушевого финансового обеспечения оказания амбулаторной медицинской помощи в сочетании с оплатой за единицу объема оказанной медицинской помощи, по средней стоимости стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения, по клинико-статистической группе болезней, а также по единице объема оказанной медицинской помощи).

Выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования с учетом совокупных доходных источников их финансового обеспечения, а также стимулирование эффективности реализации территориальных программ осуществляются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Одной из важнейших задач органов здравоохранения является сохранение общественного здоровья. Этого невозможно достичь без обеспечения продовольственной безопасности населения, которую следует понимать как достаточность для населения ассортимента продуктов питания, так и безопасность их по содержанию химических, биологических и радиоактивных загрязнителей. Дефицит или избыток в пище тех или иных нутриентов приводит к болезням недостаточности питания и «болезням цивилизации» (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, ожирение и др.), а загрязнение пищи биологическими и химическими контаминантами вызывает инфекционные, паразитарные заболевания, пищевые отравления и злокачественные новообразования. Современные химико-аналитические методы позволяют идентифицировать и количественно определять так называемые «новые» контаминанты в пищевых продуктах, обладающие токсичными и канцерогенными свойствами. Примером является обнаружение в последние годы акриламида в пищевых продуктах, подвергнутых жесткой термической обработке (картофельные и кукурузные чипсы, картофель фри и т.д.), 3-монохлорпропандиола, этилкарбамата в отдельных пищевых продуктах.

В настоящее время необходимо внесение существенных изменений в прежние системы обеспечения безопасности пищевых продуктов. Если в прошлом органами здравоохранения вопросам безопасности пищевых продуктов не уделялось должного внимания, то теперь в мероприятиях, направленных на снижение уровня распространенности диетзависимых заболеваний среди населения, необходимо более серьезное участие органов здравоохранения. В будущем системы обеспечения безопасности пищевых продуктов должны строиться от начала и до конца на основе учета риска для здоровья.

В настоящее время в питании населения России, в том числе и Санкт-Петербурга, имеют место устоявшиеся особенности, которые отрицательно сказываются на здоровье. К таким особенностям можно отнести следующие.

* Потребление преимущественно промышленно переработанных, рафинированных пищевых продуктов.

* Постоянное использование продуктов, в состав которых входят пищевые добавки.

* Значительное увлечение пищей быстрого приготовления - «fast food».

* Использование биологически активных добавок к пище.

* Широкое использование в питании нового вида пищи - пищевых продуктов, полученных с использованием ГМО, импортируемых из-за рубежа.

* Крайне низкое потребление органических пищевых продуктов вследствие неразвитости отечественного рынка биопродкции, как по причине отсутствия российских производителей такой продукции, так и из-за крайне незначительных объемов импорта ее из-за рубежа.

В предстоящие десятилетия Россию, как и другие страны, ждут новые проблемы и трудности в области обеспечения населения продуктами питания. Различные влияния будут подвергать угрозе безопасность продовольственного сырья и пищевых продуктов, непрерывность и устойчивость продовольственного снабжения, а новые методы производства и распределения продуктов питания будут превносить определенные проблемы.

Главная проблема - пределы возможности нашей планеты по объемам производимой на ее землях пищевой продукции. «Экологический след» индустриализованного народонаселения (земельные площади, водные ресурсы, необходимые для поддержки и обеспечения этого населения), как правило, в несколько раз превышает занимаемые им территории.

Вторая проблема - сохранение экологической чистоты природной среды для возможности получения продовольственного сырья и пищевых продуктов, отвечающих нормируемым показателям безопасности для человека. Химические и биологические факторы риска пищевого происхождения до сих пор создают существенные проблемы для общественного здравоохранения, хотя их масштабы очень трудно оценить. Экономические последствия нерационального питания с использованием загрязненных различными контаминантами пищевых продуктов включают не только снижение производительности труда, но и значительные расходы и издержки службы здравоохранения.

Важно также то, что в продовольственном сырье и пищевых продуктах, производимых на территории различных субъектов РФ, могут быть контаминанты, являющиеся приоритетными для этих территорий. Это обстоятельство дает основание уделять большее внимание на приоритетные загрязнители и группы пищевых продуктов, которые по уровням загрязнения подлежат первоочередному контролю на уровне субъекта РФ.

Следующая проблема - обеспечение таких изменений в рационе питания человека, которые бы, не ухудшая уровни здоровья, способствовали сохранению окружающей природной среды. Устойчивое и обоснованное в долгосрочном плане сельскохозяйственное производство предполагает в дальнейшем большее применение в рационе людей пищевых продуктов растительного происхождения. Так, исследования Шведского агентства окружающей среды, в этой связи, показали, что уменьшение экологического воздействия на рацион питания путем увеличения в нем продуктов растительного происхождения, может даже помочь достичь целей в области сохранения здоровья населения (табл. 1).

Большое беспокойство вызывают новые технологии производства продуктов питания и особенно внедрение генетически измененных организмов в систему продовольственного снабжения. В России все более широко используются пищевые продукты, полученные с применением генной инженерии. Более того, такие продукты все активнее вытесняют традиционные продукты питания из рациона россиян. По данным разных авторов, они могут занимать в объеме пищевого рациона, от 1% (Онищенко Г.Г., 2007) до 7% (Монастырский О.А., 2007). При этом конкретные сведения о присутствии в пищевых продуктах компонентов, полученных с использованием генно-инженерных манипуляций, как правило, отсутствуют. Даже пищевые продукты, при изготовлении которых в качестве компонентов используются разрешенные для реализации 14 видов генетически модифицированных культур, более чем в 50% случаях не маркируется на их наличие (Постановление главного государственного санитарного врача РФ № 32 от 08.12.2006 г. «О надзоре за пищевыми продуктами, содержащими ГМО»).

Таблица 1. Согласованность между целями обеспечения здорового рациона питания и долговременного стабильного производства пищевых продуктов в Швеции*

Питание	Потребление (г в день)
	Фактический нынешний уровень	Рекомендуемый уровень с целью уменьшения экологического воздействия
Маргарин, сливочное и растительное масло	50	50
Молочные продукты	400	300
Сыр	45	20
Мясо, птица, колбасы	145	35
Рыба	30	30
Яйца	25	10
Хлеб	100	200
Зерновые продукты	15	45
Картофель	140	270
Овощи	150	190
Корнеплоды	25	100
Фрукты	150	175
Сушеные бобовые	5	50
Закуски/сладости	200	140
Безалкогольные напитки	150	80

* A sustainable food supply chain. Stockholm, Swedish Environment Protection Agency, 2001

Что касается опасности или безопасности использования трансгенных растений и животных в пищу, то эта проблема в настоящее время не имеет своего окончательного решения. Не обсуждая подробно в данной работе все отрицательные последствия широкого использования в питании населения трансгенных продуктов, следует лишь подчеркнуть, что трансгенное растение приобретает вместе с желаемыми признаками целый набор новых качеств, предсказать которые заранее невозможно из-за несовершенства генно-инженерных технологий и очень слабой изученности механизмов регуляции экспрессии генома. Опыт использования ГМ-культур в разных странах позволяет констатировать, что до сих пор отсутствуют данные, подтверждающие преимущества ГМ-культур перед традиционными культурами. Кроме того, замена в пищевых продуктах натуральных растительных и животных белков на ГМО имеют отрицательные социально-экономические последствия. Значительно снижается биологическая ценность и безопасность таких продуктов, что ухудшает и без того не соответствующий медицинским нормам рацион подавляющего числа россиян. Из государственного оборота изымаются замещаемые ГМО полноценные белки, жиры и углеводы, последующие пути движения которых неизвестны. Это наносит явный вред конституционным правам российских граждан, т.к. идет фактическое их материальное ограбление, поскольку за фальсифицированные продукты они платят как за натуральные, и разрушение здоровья нации, так как медицинские аспекты потребления фальсифицированных пищевых продуктов ясны даже в силу потери такими продуктами биологической ценности.

В этой связи для сохранения здоровья населения и окружающей природной среды необходимо широкое внедрение в сельскохозяйственное производство России органического земледелия. В США и странах ЕС рынок органической продукции давно сформировался и продолжает расширяться, а уровень его ежегодного роста в процентном отношении достиг двухзначной цифры. Органические продукты питания во всех странах мира все больше завоевывают симпатии людей, в первую очередь потому, что они являются более полезными для организма человека как по показателям пищевой ценности, так и по показателям безопасности.

Биологические продукты, как отмечают большинство производителей и потребителей, имеют существенные преимущества по сравнению с традиционными пищевыми продуктами. Основными аргументами «за» использование в питании населения биологической продукции являются следующие.

1. Биологические продукты, как правило не содержат пестицидов, токсичных металлосоединений, или их значительно меньше, чем в традиционных продуктах.

2. Биологические продукты содержат значительно меньше нитратов, чем в традиционных продуктах.

3. Биологические продукты выращиваются (производятся) щадящими для окружающей природной среды методами, которые уменьшают деградацию почвы, благоприятны для атмосферы и грунтовых вод.

4. Биологические продукты, как правило, содержат больше витаминов, минеральных веществ (макро- и микроэлементов), а также лучший «аминокислотный скор» незаменимых и заменимых аминокислот белка (например, в биопшенице).

5. Биологические продукты, как правило, содержат больше так называемых минорных компонентов пищи: фитостеринов, флавоноидов, сапонинов и др.).

6. Биологические продукты могут содержать в своем составе незначительный (разрешенный соответствующими регламентами) ассортимент пищевых добавок.

7. Биологические продукты не подвергаются облучению.

8. Биологические продукты имеют меньшую зараженность микотоксинами.

9. Биологические продукты имеют более адекватный для организма человека состав незаменимых жирных кислот.

10. Животные, содержащиеся по био-технологиям, лучше развиваются и меньше болеют. В этой связи мясо и молоко таких животных более благоприятно для питания населения.

Вместе с тем, ради справедливости следует отметить, что в последние годы отношение к экологическим продуктам у населения стало более критическим вследствие сомнений в надежности контроля со стороны государства и гарантий заявляемых производителями качеств.

По данным международных организаций Россия относится к числу государств, в которых нормативные документы об органическом земледелии находятся в стадии разработки. В государственной статистике России не публикуются данные об органическом сельском хозяйстве. По данным Министерства сельского хозяйства России, органические сельскохозяйственные предприятия имеются в Курской, Тульской, орловской, Белгородской, Омской, Новосибирской, Иркутской областях, а также в Ставропольском крае. Общее количество органических сельскохозяйственных предприятий в РФ составляет 12. По данным IFOAM, опубликованным в 2009 г. , в России сертифицировано в соответствии с предписанием ЕС только тыс. га сельскохозяйственных земель, из которых тыс. га находится в стадии конверсии.

В России рынок экологически безопасной продукции еще только формируется. К числу основных факторов, которые тормозят развитие органического сельского хозяйства и био-рынка в России, являются следующие.

1. Отсутствие нормативной базы для развития органического сельского хозяйства и его инфраструктуры и единообразного понимания понятия экологической безопасности продукции.

2. Отсутствие земледелия и животноводства, отвечающего органическим нормам.

3. Неопределенность позиции государства по данному вопросу.

4. Отсутствие мероприятий по повышению экологической культуры населения. Многие производители не имеют точного представления о том, что считать экологическим продуктом, как правильно называть этот продукт и каким стандартам должна соответствовать экопродукция.

Кроме того, недоверие у потребителей к органическим продуктам вызывает появление большого количества псевдоэко-продуктов, которые никакого отношения к истинно биопродуктам не имеют.

Таким образом, можно констатировать, что внутренний рынок органической пищевой продукции в России не сформировался и его незначительное развитие связано только с импортом био-продукции из-за рубежа, в первую очередь, из стран ЕС - Германии, Италии, Франции и некоторых других.

Глава 1. Государственная система надзора за безопасностью пищевых продуктов в России

Продовольственная безопасность России является одним из главных направлений обеспечения ее национальной безопасности. При этом проблемы продовольственной безопасности страны должны решаться с учетом всех имеющихся альтернатив, как в области аграрного производства, пищевой и перерабатывающей промышленности, так и в области импорта, поскольку отечественный рынок продовольствия еще не насыщен.

Стратегической целью продовольственной безопасности является обеспечение населения страны безопасной сельскохозяйственной продукцией, рыбной и иной продукцией из водных биоресурсов [Доктрина продовольственной безопасности Российской Федерации, 2013]. Для этого, помимо контроля за безопасностью всей продукции, в том числе импортированной, на соответствие требованиям законодательства Российской Федерации на всех стадиях (пересечения через государственную границу России, производства, хранения, транспортировки, переработки и реализации), необходимо также совершенствовать систему организации надзора и контроля за безопасностью пищевых продуктов.

Безопасность продовольственного сырья и пищевых продуктов в России обеспечивается посредством государственного нормирования, деятельности государственных надзорных и общественных организаций, а также деятельности самих сельскохозяйственных и пищевых предприятий по контролю соответствия пищевых продуктов требованиям законодательства Российской Федерации [Закревский В.В., 2004, 2013] (рис. 1).

Рис. 1. Государственная система надзора за качеством и безопасностью пищевых продуктов и продовольственного сырья в Российской Федерации

Надзорные функции по контролю за качеством и безопасностью продовольственного сырья и пищевых продуктов возложены на Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федеральную службу по ветеренарному и фитосанитарному надзору Министерства сельского хозяйства РФ, Федеральную таможенную службу, Федеральную службу по техническому регулированию и метрологии.

Качество и безопасность пищевых продуктов, производимых на пищевых предприятиях обеспечивается, в основном 2 путями: действием сертифицированных систем качества и безопасности и осуществлением производственного контроля. Последний должен осуществляться на пищевых предприятиях в соответствии с СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических мероприятий».

Высокое качество и безопасность пищевой продукции для потребителя должно обеспечиваться, в первую очередь, благодаря адекватной нормативной базе в этой области: Федеральных Законов, Постановлений Правительства, технических регламентов (ТР), санитарных правил и норм (СанПиН), санитарных правил (СП), гигиенических нормативов (ГН) и иных нормативных актов, которые обязательны для всех организаций, граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, деятельность которых осуществляется в области производства, ввоза и оборота пищевых продуктов, а также организации услуг в сфере общественного питания и торговли пищевыми продуктами.

В настоящее время в РФ утверждены (в виде Федеральных Законов) и действуют 3 технических регламента, устанавливающих требования к безопасности некоторых видов продовольственного сырья и пищевых продуктов: «ТР на молоко и молочную продукцию»; «ТР на масложировую продукцию»; «ТР на соковую продукцию из фруктов и овощей».

Из санитарных правил и норм основным документом, устанавливающим гигиенические нормативы безопасности пищевых продуктов для человека, является СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов» с изменениями и дополнениями № 2 (СанПиН 2.3.2.1280-03), № 5 (СанПиН 2.3.2.2227-07), № 6 (СанПиН 2.3.2.2340-08), № 8 (СанПиН 2.3.2.2354-08), № 9 (СанПиН 2.3.2.2362-08), № 10 (СанПиН 2.3.2.2401-08); с дополнениями № 11 (СанПиН 2.3.2.2421-08), № 12 (СанПиН 2.3.2.2422-08), № 14 (СанПиН 2.3.2.2509-09); с изменениями № 13 (СанПиН 2.3.2.2430-08) и № 16 (СанПиН 2.3.2.2575-10); с дополнениями и изменениями № 15 (СанПиН 2.3.2.2567-09). Важными являются также СанПиН 2.3.2.1293-03 «Гигиенические требования по применению пищевых добавок», СанПиН 2.1.4.1116-02 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды, расфасованной в емкости. Контроль качества», СанПиН 2.3.2.1940-05 «Организация детского питания», СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиционной безопасности. НРБ - 99/2009».

В этом документе эпидемиологическая безопасность пищевых продуктов как животного, так и растительного происхождения определяется, прежде всего, по микробиологическим показателям. Гигиенические нормативы включают контроль за 4 группами микроорганизмов:

1. Санитарно-показательные:

количество мезофильных аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов (КМАФАнМ) (в колониеобразующих единицах - КОЕ/г);

бактерии группы кишечных палочек - БГКП (колиформы);

бактерии семейства Enterobacteriaceae;

энтерококки (Enterococcus).

2. Условно-патогенные микроорганизмы: E.coli, S.aureus, бактерии рода Proteus, B. cereus, сульфитредуцирующие клостридии, парагемолитический вибрион (Vibrio parahaemolyticus).

3. Патогенные микроорганизмы, в т. ч. сальмонеллы, листерии (Listeria monocytogenes), бактерии рода иерсений (Yersinia). Обсуждается введение в качестве нормируемого микробиологического показателя безопасности пищевых продуктов «патогенных бактерий вида Enterobacter sakazakii».

4. Микроорганизмы порчи - в основном это дрожжи и плесневые грибы, молочнокислые микроорганизмы. В биологически активных добавках-пробиотиках нормируются еще микроорганизмы-пробиотики.

В продуктах массового потребления, для которых отсутствуют микробиологические нормативы, патогенные микроорганизмы, в т. ч. сальмонеллы и Listeria monocytogenes, не допускаются в 25 г продукта. Во всех видах доброкачественной рыбной продукции не должно быть более 10 КОЕ/г парагемолитического вибриона. Контроль содержания этого микроорганизма проводится при эпидемиологическом неблагополучии в регионе. При эпидемиологическом неблагополучии проводится и контроль содержания в готовых продуктах (салаты и смеси из сырых овощей) бактерий рода Versinia (не допускаются в 25 г продукта).

В продовольственном сырье и пищевых продуктах не допускается наличие возбудителей паразитарных заболеваний (гельминты, их яйца и личиночные формы). В мясе и мясных продуктах не допускается наличие возбудителей: финн (цистицеркоидов), личинок трихинелл и эхинококков, цист саркоцист и токсоплазм. Здесь следует обратить внимание на то обстоятельство, что до последнего времени возбудителем трихинеллеза человека считался исключительно гельминт - Trichinella spiralis. Другой гельминт, также принадлежащий к роду Trichinella - T. Pseudospiralis, личинки которого не образуют капсулы, ассоциировался только с заболеваниями птиц, лис, енотов и т.п. В настоящее время в связи с появлением заболеваний человека, вызываемых T. Pseudospiralis, необходима разработка новых методов выявления в мясе животных и птиц личинок этих гельминтов, так как для этих целей существующие методы выявления Trichinella spiralis не пригодны [Сергиев В. П., 2006].

В рыбе, ракообразных, моллюсках, земноводных, пресмыкающихся и продуктах их переработки не допускается наличие живых личинок паразитов, опасных для здоровья человека.

Во всех видах продовольственного сырья и пищевых продуктов нормируются токсичные элементы: свинец, мышьяк, кадмий, ртуть, за исключением меда, сухих специй и пряностей, где не нормируется ртуть. Дополнительно к перечисленным элементам в консервированных продуктах нормируются олово и хром. В продуктах переработки растительных масел и животных жиров, включая рыбный жир наряду со свинцом, мышьяком, кадмием и ртутью нормируется никель. Дополнительно к свинцу, мышьяку, кадмию и ртути в коровьем масле, топленых животных жирах, жировых продуктах на основе сочетания животных и растительных жиров нормируются медь и железо, в загустителях, стабилизаторах, желирующих агентах - медь и цинк.

Во всех видах продовольственного сырья и пищевых продуктов нормируются так называемые «глобальные» пестициды: гексахлорциклогексан (, , - изомеры), ДДТ и его метаболиты; в рыбе и продуктах ее переработки дополнительно нормируются 2,4-Д-кислота, ее соли и эфиры, а в зерне и продуктах его переработки - 2,4-Д-кислота, ее соли и эфиры, гексахлорбензол, ртутьорганические пестициды.