Основные положения проведения судебно-медицинской экспертизы

свойства тканей в области повреждения (отек, гиперемия, вос паление, кровоизлияние с указанием цвета, формы, интенсивности, размеров);

наличие или отсутствие кровотечения из повреждения;

наличие или отсутствие признаков заживления повреждения и его стадий.

Кроме перечисленного судебно-медицинский эксперт должен установить и описать морфологические особенности и признаки, указывающие на прижизненность и давность происхождения по вреждения, а также указать на признаки, позволяющие опреде лять по повреждениям особенности следообразующей поверхности предмета (орудия травмы) и механизм его действия.

Исследование повреждений производят вначале невооружен ным глазом, а при необходимости -- с помощью лупы или стерео скопического бинокулярного или операционного микроскопа.

Описание повреждений в протоколе вскрытия можно произ водить последовательно, по мере описания тех или иных областей тела (например, повреждений на голове -- при описании головы и т.д.), либо описывать повреждения отдельно от описания областей тела, выделяя в конце раздела. «Наружное исследование» подзаго ловок «Повреждения». Первый вариант, на наш взгляд, более пред почтительный.

Обнаруженные повреждения целесообразно зарисовать на кон турных схемах, а в некоторых случаях перерисовать в натураль ную величину. Для этого берут прозрачную полиэтиленовую или отмытую рентгеновскую пленку, накладывают ее на повреждение и переносят его очертания на пленку при помощи шариковой руч ки или маркера. По возможности повреждения следует фотогра фировать, делая это по законам научной фотографии.

В соответствии с намеченным планом в конце наружного ис следования судебно-медицинский эксперт производит забор мате риала (мазки, выделения, кровь и др.) для лабораторных изучений, о чем делается соответствующая запись в исследовательской час ти «Заключения эксперта».

Наружное исследование трупа -- только часть судебно-меди цинской экспертизы. Независимо от его результатов по наружно му исследованию никогда нельзя делать окончательных выводов о причинах и обстоятельствах смерти.

Внутреннее исследование трупа (вскрытие, абдукция, аутоп сия, секция) детально изложено в Правилах судебно-медицинской экспертизы трупа (1991г.).

Внутреннее исследование трупа должно быть максимально полным. В обязательном порядке исследуют полость черепа, груд ную и брюшную полости. Позвоночник подлежит исследованию при наличии его повреждений или заболеваний, а также при черепно-мозговой травме, дорожно-транспортных происшествиях, падении с различной высоты, в остальных случаях -- при наличии показаний.

Способ вскрытия трупа, очередность и приемы исследований полостей и органов определяет эксперт, руководствуясь конкрет ными особенностями случая, поставленными задачами и соответст вующими методическими документами. Целесообразно придержи ваться системного порядка при исследовании и оформлении его результатов.

Анатомические разрезы, отсепаровка мягких тканей, выделе ние и исследование внутренних органов производятся самим экс пертом. Распил костей черепа, позвоночника и выделение других костей скелета может производить санитар под руководством экс перта и обязательно в его присутствии.

При подозрении на пневмоторакс или воздушную (газовую) эмболию предварительно производят соответствующую пробу. Пе ред проведением пробы целесообразно произвести рентгенографию.

При исследовании трупов женщин фертильного возраста, умер ших при невыясненных обстоятельствах или при подозрении на аборт, проведение пробы на воздушную эмболию обязательно.

Проба на воздушную эмболию должна проводится и при по дозрении на повреждение сердца, легких, крупных кровеносных сосудов и в случаях, когда наступлению смерти предшествовало медицинское вмешательство (хирургическая операция на указанных органах, пункция, введение канюли, катетеризация сосудов и др.).

Разрезы многих тканей производят, по возможности не затра гивая наружные повреждения, операционные раны, свищи, дрена жи, катетеры, канюли, выпускники и т.д., а также инородные пред меты, оставшиеся в ранах. Отмечают цвет мышц, наибольшую тол щину подкожно-жирового слоя, наличие (отсутствие) травматиче ских или патологических изменений.

До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей их осматривают на месте. Отмечают правильность расположения ор ганов, пороки развития; степень заполнения легкими плевральных полостей, высоту стояния диафрагмы; наличие спаек в плевраль ной и брюшной полостях; состояние пристеночной плевры и брю шины, брыжейки, лимфатических узлов, области солнечного спле тения; вздутие или спадение желудка и петель кишечника; сте пень кровенаполнения верхней и нижней полых вен. Указывают на наличие или отсутствие постороннего запаха от полостей и органов. В необходимых случаях для обнаружения или исключения тромбоэмболии или инородных тел в дыхательных путях произво дят на месте вскрытие и осмотр основного ствола и главных ветвей легочной артерии либо соответственно гортани и трахеи.

При подозрении на отравление накладывают лигатуры на пи щевод, желудок и кишечник.

При подозрении на утопление запрещается обмывать водой инструменты, посуду, перчатки и органы трупа до взятия мате риала для исследования на наличие планктона.

Для извлечения органов применяют, по усмотрению эксперта и в зависимости от конкретных обстоятельств, метод раздельной или полной эвисцерации. Важно обеспечить хороший доступ к ор ганам, возможность их детального исследования и при необходимо сти сохранить топографические соотношения между ними и по вреждениями.

Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разре зах. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения; в полых орга нах определяют характер и объем содержимого. Взвешивают го ловной мозг, сердце, легкие (раздельно), печень, селезенку, почки (раздельно). Взвешивание щитовидной, зобной и поджелудочной же лез, надпочечников, гипофиза, эпифиза и иных органов производят при наличии их патологии.

При исследовании головы отмечают состояние внутренней поверхности мягких покровов: цвет, влажность, консистенцию, кро венаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их цвет, форму, размеры (включая толщину); осматривают с поверхности и на разрезе височные мышцы.

Измеряют толщину лобной, височных, теменных и затылоч ной костей на распиле, а также продольный и поперечный разме ры черепа (при черепно-мозговой травме). Исследуют поврежде ния свода черепа, отмечают состояние его швов.

Описывают степень напряжения и цвет твердой мозговой обо лочки, сращение ее с костями, кровенаполнение сосудов и пазух; прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек, ха рактер подпаутинного содержимого и цистерн. Отмечают симмет ричность полушарий, степень выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краем серпо видного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отвер стия. На поперечных или продольных (в зависимости от избранно го экспертом метода) разрезах мозга отмечают выраженность общего рисунка строения мозговой ткани и ее анатомических струк тур, в особенности в стволовом отделе, а также степень ее влаж ности и кровенаполнения. Описывают содержимое желудочков, а также определяют, не расширены ли они, состояние эпендимы и сплетений. Исследуют сосуды основания мозга, отмечая наличие атеросклеротических изменений, аневризм и др.

Измеряют гипофиз, отмечают рисунок и цвет его ткани на разрезе.

При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов раз мягчения, опухолей указывают их точную локализацию в преде лах доли, размеры, массу, объем эпи- и субдуральных кровоиз лияний, вид, форму с поверхности и на разрезах, состояние подле жащего вещества головного мозга.

После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кос ти основания черепа и отмечают их повреждения и особенности; вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или нали чие в них содержимого.

Распиливать кости свода черепа необходимо полностью, не допуская насильственного разъединения свода и основания черепа при неполном распиле костей.

При исследовании позвоночного канала обращают внимание на наличие в нем жидкости или крови, состояние и расположение спинного мозга. Извлекают спинной мозг с твердой оболочкой. Опи сывают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последова тельных (по сегментам) поперечных разрезах.

Осматривают позвонки и межпозвоночные диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, де формации, болезненные изменения. Исследуют область атланто-окципитального сочленения для обнаружения или исключения кро воизлияний, разрывов связок, переломов.

Вскрывают магистральные артерии шеи. Отмечают наличие или отсутствие их патологической извитости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов, осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кровоиз лияний.

Исследуют язык, миндалины, вход в гортань и пищевод, дыха тельное горло, щитовидную и паращитовидную железы, лимфатичес кие узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани; при подозрении на повреждение производят их рентгенографию.

Исследование органов грудной полости включает осмотр пе реднего и заднего средостения, исследование зобной железы, лег ких, сердца, аорты, пищевода и бронхов.

Осматривают легочную плевру, отмечают наличие под ней кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию.

Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений брон хов, указывают на отсутствие или наличие в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки. Обращают внимание на цвет легких с поверхности и на разрезах, степень воздушности и кровенаполнение легочной ткани, характер жидко сти, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Описывают паратрахеальные и брон хиальные лимфатические узлы.

Метод вскрытия сердца и аорты выбирает эксперт. Метод должен предусматривать исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают состояние перикарда, количество и характер его содержимого, кровенапол нение полостей сердца и характер свертков крови, состояние эпи карда, эндокарда, миокарда, венечных артерий, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и перего родки. Определяют ширину аорты на разрезе (над клапанами), ис следуют состояние ее внутренней оболочки на всем протяжении. При наличии легочной патологии производят раздельное взвеши вание сердца.

Очередность исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяет эксперт.

Исследуют желудок, устанавливают его форму, количество и вид содержимого (цвет, запах, консистенцию, размеры и характер имеющихся частиц пищи), состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний, язв и др.). Вскрывают кишечник на всем протяжении, описывают характер и количество содержимого его различных отделов, цвет, состояние слизистой оболочки и другие особенности; отмечают расположе ние и вид червеобразного отростка. На характер и количество со держимого желудка и различных отделов кишечника обращают особое внимание при необходимости установления давности насту пления смерти.

При исследовании поджелудочной железы, печени, селезенки, надпочечников обращают внимание на внешний вид органа (форму, цвет), плотность ткани на ощупь, выраженность ее анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов селезенки. Органы измеряют и взвешивают. Отмечают вид и коли чество содержимого желчного пузыря, состояние его слизистой обо лочки, проходимость протоков.

При исследовании почек определяют их форму и размеры, указывают цвет, плотность ткани, характер поверхности после сня тия капсулы, выраженность коркового, мозгового и промежуточно го слоев, состояние слизистой оболочки лоханок.

Определяют проходимость мочеточников и состояние их сли зистой оболочки.

Очередность исследования органов таза определяет эксперт.

Отмечают количество мочи в мочевом пузыре, ее цвет, про зрачность, вид и цвет слизистой оболочки, наличие конкрементов.

У женщин описывают состояние влагалища и его сводов, фор му матки, ее шейки и наружного зева, определяют размеры и консистенцию матки. Указывают наличие слизистой пробки, рас крытие шейки (с обозначением степени раскрытия), отмечают вы деления и повреждения. Исследуют состояние слизистого слоя матки, а также трубы, яичники, околоматочную клет чатку с сосудами.

При наличии в матке посторонней жидкости ее направляют на судебно-химическое исследование.

У мужчин исследуют предстательную железу, указывают кон систенцию и вид ткани, степень наполнения секретом семенных пузырьков, отмечают особенности ткани яичек

В процессе экспертизы трупа берут материал для проведения исследований в отделениях судебно-медицинской и судебно-гистологической лабораторий. Эксперт, производящий экспертизу тру па, определяет необходимые виды исследований, исходя из постав ленных на разрешение экспертизы вопросов и особенностей дан ного случая. Взятие материала производит эксперт, а упаковку -- санитар под руководством и контролем эксперта.

Обязательному направлению на лабораторные исследования подлежат:

кровь и моча для определения наличия и количественного содержания этилового алкоголя -- при насильственной смерти и подозрении на нее (за исключением случаев смерти взрослых лиц, длительно находившихся в стационаре, и малолетних детей), а также при наличии запаха алкоголя от органов и полостей трупа в слу чае ненасильственной смерти;

кровь для определения антигенной принадлежности по систе ме ABO (H) и другим системам -- при насильственной смерти, сопровождавшейся наружными повреждениями или кровотечени ем; убийствах или подозрении на них; половых преступлениях или подозрении на них; исследовании трупов неизвестных лиц;

кусочки внутренних органов и тканей для гистологического (гистохимического) исследования; после фиксации и вырезки про водят при необходимости исследование либо вырезанные кусочки хранят в архиве без проведения исследования; срок хранения предусмотрен соответствующими Правилами;

органы и ткани трупа для определения наличия и количест венного содержания отравляющих веществ -- при подозрении на отравление химическими веществами, грибами, ядовитыми расте ниями и при пищевых отравлениях; перечень изымаемых органов и тканей, необходимых для проведения судебно-химического анализа на ядовитые вещества различных групп, приведен в соответ ствующем приложении Правил;

желчь или моча для определения категории выделительства; подногтевое содержимое пальцев рук -- при убийстве или подоз рении на него, половых преступлениях;

тампоны и мазки содержимого влагалища для обнаружения спермы, изучения морфологических особенностей влагалищного эпителия и др. -- при половых преступлениях или подозрении на них; при подозрении на совершение полового акта в извращенной форме берут тампоны и мазки со слизистой оболочки рта и пря мой кишки у трупов обоего пола;

волосы с головы для сравнительного исследования -- при убий стве или подозрении на него; половых преступлениях или подоз рении на них; транспортных травмах; повреждении волосистой части головы; исследовании трупов неизвестных лиц;

волосы с головы, ногти, большой коренной зуб (6--7--8-й зубы на верхней челюсти) без болезненных изменений, мышечная ткань для определения группоспецифических антигенов при исследова нии гнилостно измененных, мумифицированных, расчлененных и скелетированных трупов неизвестных лиц или, при необходимо сти, опознанных трупов;

мазки-отпечатки из дыхательных путей (гортани, трахеи, брон хов) и легких для бактериологического и вирусологического иссле дований -- во всех случаях скоропостижной (ненасильственной) смерти детей и в соответствующих случаях скоропостижной смер ти взрослых;

кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов для микробиологического и вирусологического исследований -- при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний или бактери альных пищевых отравлений; при подозрении на ООИ взятие ма териала производят в установленном Министерством здравоохра нения РФ порядке, с участием врача-бактериолога санэпидстанции;

невскрытая почка, жидкость из пазухи основной кости и 50,0-- 100,0 г костного мозга из бедренной или плечевой кости для иссле дования на диатомовый планктон -- при отсутствии четкой мор фологической картины утопления; для контроля изымается легкое из того же трупа; одновременно извещают лицо, назначившее экс пертизу трупа, о необходимости взятия 200--300 миллилитров воды из водоема, в котором был обнаружен труп, и направлении ее на исследование в бюро;

кусочки из различных областей матки, труб, яичников и сосу дов околоматочной клетчатки для гистологического исследования, содержимое полости и часть стенки матки для судебно-химического исследования, тампоны и мазки выделений из влагалища и мо лочных желез для цитологического исследования -- при подозре нии на смерть в результате внебольничного аборта; при аборте, осложненном сепсисом, дополнительно изымается материал для бактериологического исследования;

одежду, кожу, части хрящей и кости с повреждениями, па ренхиматозные органы с раневым каналом -- для физико-техниче ского исследования при смерти от огнестрельного повреждения, повреждений острыми рубящими, режущими, колюще-режущими и тупыми предметами;

костные останки скелетированных и неопознанных обгорев ших трупов -- для определения вида, пола, возраста и роста.

Объекты, предназначенные для направления в судебно-меди цинскую лабораторию, изымают, упаковывают и опечатывают со гласно требованиям приложения к правилам. Заполняют соответ ствующий бланк (бланки) направления в лабораторию, в котором также указывают, кем и когда вынесено постановление о назначе нии судебно-медицинской экспертизы трупа и вопросы из поста новления, подлежащие разрешению при проведении экспертизы в подразделениях лаборатории.

Организацию доставки изъятого материала в лабораторию бюро судебно-медицинской экспертизы обеспечивает, в зависимо сти от конкретных обстоятельств, лицо, назначившее экспертизу трупа, либо заведующий городским (районным, межрайонным) от делением судебно-медицинской экспертизы.

По получении направления эксперта и изъятого материала заведующий отделением судебно-медицинской лаборатории (судебно-гистологического отделения) назначает эксперта, которому поручается производство этой экспертизы. Следователь или по его поручению заведующий отделением разъясняет этому эксперту его процессуальные права и обязанности и предупреждает об уго ловной ответственности за отказ или уклонения от дачи заключе ния или за дачу заведомо ложного заключения, о чем отбирают у него подписку. Эта подписка включается в вводную часть «Заклю чения эксперта» или оформляется в виде отдельного документа. Эксперт лаборатории производит порученную ему экспертизу, руководствуясь соответствующими правилами и отвечая в преде лах своей компетенции на поставленные перед ним вопросы.

По окончании исследования трупа все органы под контролем эксперта помещают в труп и зашивают его. Также зашивают до полнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы.

Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа и взятия материала на лаборатор ное исследование. По окончании экспертизы трупа консервация может быть произведена только по письменному разрешению лица, назначившего экспертизу.

В случае констатации при экспертизе трупа насильственной смерти от повреждений, отравления, осложнений внебольничного аборта и т.д., о чем не было известно лицу, назначившему экспер тизу, эксперт должен срочно известить по телефону это лицо об установленной причине смерти.

При обнаружении нераспознанного при жизни острозаразного заболевания (сыпной, брюшной, возвратный тифы, дизентерия и др.) эксперт или заведующий отделом (отделением) срочно изве щает об этом в письменном виде соответствующую санэпидстанцию. При обнаружении признаков ООИ экстренно сообщают в ме стный отдел здравоохранения.

При выявлении в процессе экспертизы трупа грубых дефек тов диагностики и лечения эксперт должен известить об этом ме стный орган здравоохранения и принять меры к обсуждению слу чая на судебно-медицинской клинико-анатомической конференции только с разрешения следователя с тем, чтобы исключить разгла шение данных предварительного следствия. В конце исследования трупа эксперт должен ответить на следующие вопросы : -причина смерти;

-давность смерти;

-категория смерти(насильственная, ненасильственная);

-характер имевшихся при жизни заболеваний;

-повреждения на трупе, их характер, давность, механизм возникновения;

-принимал ли перед смертью алкоголь;

-другие вопросы, возникающие при различных видах смерти .

2.2.3 Судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств

Согласно уголовно-процессуальному кодексу РФ: вещественными доказательствами являются предметы, которые служили орудием преступления или сохранили на себе следы преступлений, предметы, на которые были направлены преступные действия, другие предметы, которые могут служить средствами к обнаружению преступления, установлению обстоятельств уголовного дела.

Вещественные доказательства отличаются большим разнообразием. Общий порядок исследований вещественных доказательств при проведении судебно-медицинских экспертиз определяется специальными ведомственными рекомендациями, предусматривающими порядок проведения экспертиз в отделениях и лабораториях судебно-медицинской экспертизы.

Вещественные доказательства поступают в экспертное учереждение вместе с постановлением следователя о назначении экспертизы. В постановлении перечисляются все подлежащие исследованию вещественные доказательства; их обычно доставляют в упакованном, маркерованном и опечатанном виде.

Вскрыв упаковку, убеждается в соответствии ее содержимого перечню вещественных доказательств, указанных в постановлении следователя. При отсутствии тех или иных предметов составляют акт, подписываемый тремя сотрудниками экспертного учреждения. Хранят вещественные доказательства в опечатываемом шкафу, а скоропортящиеся объекты - в опечатываемом холодильнике. По окончанию экспертизы вещественные доказательства вместе с заключением эксперта возвращают следственным или судебным органам, назначившим экспертизу. С этого момента вещественные доказательства хранятся при уголовном деле.

Следует отметить некоторые отличительные черты методов, применяемых в экспертных целях: научная обоснованность, объективность, достоверность получения результатов, доказательная ценность, воспроизводимость, возможность предъявить результаты в наглядной документальной форме.

Ценность каждого отдельного метода не одинакова, но она определяется не сложностью применяемой аппаратуры, а возможностью эффективного решения той или иной экспертной задачи. Поэтому в одних случаях один и тот же метод может иметь решающее значение, а в других - его роль имеет второстепенный характер.В настоящее время для решения отдельных экспертных задач используется комплекс различных методов, которые взаимно дополняя друг друга в своей совокупности обеспечивают полноценное доказательство тех или иных фактов.

Исследования в отделе судебно-биологических экспертиз. Отдел судебно-биологических исследований образован для выявления и исследовании биологических объектов на вещественных доказательствах. Конечной целью исследования является установление принадлежности выявленных следов конкретному человеку.

Объектами судебно-биологической экспертизы являются следы крови , спермы, волос, пота, слюны, частиц органов и тканей.

После фотографической компьютерной или описательной фиксации исходного вида биологических следов на вещественных доказательствах начинают поиск невидимых следов. Для этого используют оптическое, химическое, люминесцентное и иные специальные методы.

Исследование крови. .Исследование этого объекта носит характер жесткого последовательного алгоритма: доказательство присутствия крови в объекте, определение видоспецифической принадлежности, установление групповых признаков и некоторых других характеристик крови, доказательство принадлежности выявленного следа крови конкретному человеку.

В настоящее время для доказательства наличия крови используется только микроспектральный метод. Сущность метода заключается в свойстве некоторых производных гемоглобина специфично поглощать определнные зоны спектра. Спектр поглощения улавливается с помощью микроспектральной насадки, смонтированной на биологическом микроскопе. В зависимости от сохранности крови в пятне его обрабатывают либо едкой щелочью, получая спектр поглощения гемахромогена, либо концентрированной серной кислотой, получая спектр гематопорфирина.

При глубоких разрушениях крови предлагают проводить эмиссионный спектральный анализ и судить о наличии крови в объекте по ряду микроэлементов, свойственных крови. В последнее время успешно применяется люминесцентный гемотест, разработанный и запатентованный В.Л. Сидоровым.

В основе установления видовой принадлежности крови лежит реакция преципитации, в основе которой лежит взаимодействие антигена и антитела. Антителом выступает специфичная сыворотка, способная преципитировать белок только одного биологического вида. Антигеном является исследуемое пятно крови. В гомологическом случае, т.е. при видовом соответствии антигена и антитела выпадает преципитат (осадок), который представляет собой комплекс антиген-антитело. В гетерологическом случае осадок не выпадает, т.к. введенные в реакцию антиген и антитело не взаимодействуют.

Существует несколько методов определения групповой специфичности крови. Одни из них просты и используются при определении группы жидкой крови, например перекрестный метод выявления группы крови, заключающийся в последовательном определении антигенов (агглютиногенов) А и В и антител (агглютининов) б и в. Другие отличаются более сложным лабораторным приемам, например, реакция абсорбции агглютининов в количественной модификации.

Определение половой принадлежности сводится к установлению полового Х- и Y-хроматина. Мужской Y-хроматин обнаруживается в ядрах клеток при окраске их акрихином и его аналогами. Женский Х-хроматин устанавливают с помощью люминисцентной микроскопии.

Метод установления принадлежности крови взрослому или ребенку основан на том, что гемоглобин крови новорожденных и младенцев отличается от такового у взрослых по целому ряду иммунологических и биохимических свойств. Частным вариантом отличия крови взрослого от младенца является дифференцирование крови плода и матери, сыворотке которой присущ фермент лейцинаминопептидаза, отсутствующий в крови плода.

Определение регионарного происхождения крови, как правило, сводится к отличию менструальной и периферической крови. Наиболее надежным является морфологический метод, основанный на нахождении в пятне крови клеточных элементов слизистой оболочки матки и влагалища.

Для определения давности образования пятен крови предложен целый ряд химических и иммунологических методов, которые, однако, не дают в необходимой мере точные результаты.

Исследование выделений. При исследовании этого объекта решаются два основных вопроса: установление природы пятна (сперма, моча, пот и др.) и возможность его происхождения от конкретного человека.

Предварительно осуществляют поиск предполагаемых пятен спермы, которые выявляют либо по характерному внешнему виду, либо по голубоватой люминесценции при освещении объекта УФ лучами.

Наличие спермы в пятне доказывается микроскопическим методом после того, как при большом увеличении микроскопа удается обнаружить целые сперматозоиды, представленные всеми основными структурными элементами: головкой, шейкой и хвостом. При обнаружении целого сперматозоида параллельно решается вопрос о его видовой специфичности, так как по морфологическим признакам сперматозоид человека отличается от сперматозоида животного.

Наличие слюны устанавливается цветной реакцией на амилазу с использованием крахмала и йода (раствор Люголя); пота - доказывается цветной реакцией на присутствие аминокислоты серина; мочи - химической реакцией с получением берлинской лазури либо хроматографическим методом; влагалищных выделений - микроморфологическим обнаружением клеток влагалищного эпителия либо иммунологическим методом с выявлением пептидазного изофермента IV и V фракций лактатдегидрогеназы.

Группоспецифические свойства крови и выделений совпадают. Их устанавливают в основном теми же методами, что и в крови.

В ряде случаев, особенно при половых преступлениях, на вещественных доказательствах могут быть найдены смешанные пятна крови и выделений. Для дифференцирования антигенов различного происхождения применяют:

а) метод, основанный на использовании сывороток с высоким титром, которые выявляют свойства антигенов выделений и не выявляют свойства антигенов крови;

б) метод прогревания объектов, приводящий к денатурации белков крови с утратой их способности к переходу в раствор и сохранении этой способности у антигенов выделений;

в) метод аффинной хроматографии, который позволяет разделять белки крови и выделений и изучать их свойства отдельно.

Дифференцирование антигенов в смешанных пятнах спермы и влагалищных выделений также возможно. Для этого используют методы разделения белков этих выделений реакцией электрофореза в полиакриамидном геле или реакцией иммунофлюоресценции

Исследование частиц органов и тканей. Исследование этих объектов начинается с определения их органно-тканевой специфичности. Обычно это достигается гистологическим изучением микроструктуры клеток, клеточных ассоциаций и более крупных фрагментов тканей. При незначительных количествах объекта, в особенности на поверхности повреждающих тупых и острых предметов, их фиксируют фотографическим или описательным методами, а затем смывают или удаляют с травмированной поверхности предмета с помощью липкой ленты или осторожным соскобом.

После определения органно-тканевой принадлежности частиц приступают к определению их видового, группового и индивидуального происхождения.

Исследование волос. При исследовании волос решается несколько основных вопросов:

- волосы ли это;

- какова видовая принадлежность волос;

- на какой части тела располагались волосы;

- каков механизм повреждения или удаления волос (выпали, вырваны, разорваны и т.д.);

- имеются ли заболевания волос;

- какова половая и индивидуальная принадлежность волос.

Решение первых трех вопросов основано на оценке особенностей строения корневой части волос (луковицы), его сердцевины, коркового слоя и покрывающей кутикулы. Наличие этих элементов специфично для волоса.

Изучая морфологию повреждения и заболеваний возможно с необходимой точностью определять и механизм удаления волос, и механизм повреждения волос, и патологию волоса.

Половую принадлежность определяют в клетках оболочек его луковицы, где выявляют Х-хроматин (происхождение от женщины) и Y-хроматин (волосы мужчины).

Индивидуальная принадлежность волос устанавливается совокупностью методов. Сходство найденных и волос и волос конкретного человека доказывается совпадением комплексов морфологических и физических свойств сравниваемых волос: формой и длиной волоса, особенностями строения его сердцевины, коркового вещества и кутикулы, оптической проницаемостью и др. Другие позволяют определять антигенные свойства волос путем выявления их специфичности по различным групповым системам. И, наконец, при сохранении клеток оболочек волосяных луковиц появляется возможность генетического доказательства индивидуальной принадлежности волос конкретному человеку.

Геномная идентификация личности. Это исследование является относительно новым и одним из перспективных методом в практике судебно-биологической экспертизы вещественных доказательств. Он основан на выявлении индивидуальных наследственных признаков, заложенных в дезоксирибонуклеопротеидах, находящихся в ядероклеточных образованиях - хромосомах.

Теоретически объектом генетического анализа может быть любая биологическая ткань: кровь, выделения, частицы органов, кости, волосы и т.д. Практически же успех анализа зависит от изначальной возможности выделить ДНК из исследуемой ткани. Поэтому методика генетических исследований состоит из двух этапов: выделение из объекта ДНК, последующее выявление индивидуальных свойств ДНК и сопоставление их с соответствующими признаками ДНК подозреваемого человека. Поскольку наследование генетической информации происходит по определенным биологическим законам, метод геномной идентификации личности успешно применяется в экспертизе по установлению отцовства, материнства и факта замены детей. Метод успешно применяется не только при исследовании крови родителей, но и родных сестер, братьев и предшествующих поколений родственников.

2.2.4 Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела

Судебно-медицинскую экспертизу по материалам дела проводят тогда, когда нет возможности непосредственно исследовать труп, живого человека или вещественное доказательство. Такая ситуация может сложиться после кремации трупа, уничтожения вещественного доказательства, если подозреваемый скрылся и т.д.

Поводы к проведению судебно-медицинской экспертизы по материалам дела достаточно разнообразны и мало отличаются от поводов экспертизы трупа, живого человека и вещественного доказательства. Эти экспертизы проводят для определения причины смерти, роли травмы и патологии в наступлении смертельного исхода, способности к самостоятельным действиям смертельного ранения и пр.

Экспертиза по материалам дела может быть первичной, но чаще бывает дополнительной или повторной. Ее проводят единолично или комиссионно в соответствии с общими юридическими требованиями к проведению любых экспертиз.

Чаще всего при экспертизе по материалам дела исследуют медицинские документы: историю болезни, карту амбулаторного больного, медицинские справки, медицинское свидетельство о здоровье, протокол патолого-анатомического вскрытия трупа и др. Источником сведений для судебно-медицинской экспертизы могут быть следственные документы, а так же материалы других экспертиз. Приступая к проведению экспертизы врачу или комиссии экспертов необходимо внимательно изучить постановления следователей. В нем должны быть обязательно указаны причины, исключающие возможность предоставить эксперту для непосредственного исследования живого человека, труп, вещественные доказательства. Если эти сведения в постановлении отсутствуют следует обратиться к следователю с письменным ходатайством о предоставлении этих объектов. Всегда следует стремиться к изучению подлинных документов. Если подлинники по каким-то причинам не могут быть представлены, следователь должен сослаться на эти причины в своем постановлении или официальном ответе на ходатайство эксперта. Копии документов, подлежащих экспертному исследованию, обязательно должны быть заверены следователем или руководителем учреждения, в котором они были составлены.

Целенаправленность изучения материалов дела определяется вопросами, содержащимися в постановлении следователя. Изучая эти вопросы и знакомясь с изложенной в постановлении фабулой дела, врач или комиссия экспертов уясняют задачи и составляют план проведения экспертизы.

При комиссионной экспертизе каждый член комиссии обязан лично изучить необходимые материалы дела. Нельзя считать правильной такую практику, когда материалы дела изучает только один из членов комиссии, который в последующем докладывает на заседании комиссии результаты своего изучения. Такое положение приводит к тому, что комиссия проводит экспертизу не по материалам дела, а по выпискам, сделанным одним из членов комиссии.

Врач или комиссия экспертов составляет заключение в соответствии с общими процессуальными требованиями. В водной части приводят необходимые сведения об экспертах, основания для проведения экспертизы, представленных экспертом материалах, изложенных в постановлении обстоятельствах дела и подлежащих решению вопросах. В исследовательской части излагают те материалы дела, которые в дальнейшем послужат основанием для аргументации выводов. Они должны содержать обоснованные ответы на все поставленные вопросы. Ответы на вопросы должны быть полные.

Судебно-медицинская экспертиза по уголовным и гражданским делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников.

Разнообразие форм оказания медицинской помощи населению, появление наряду с государственными, муниципальных и частных медицинских услуг, ставят на более высокую ступень необходимость четкой правовой регламентации врачебной деятельности, работы среднего и младшего медицинского персонала. Недочеты в этой работе, неправильные действия медицинского персонала могут быть основанием не только для морального осуждения и общественного порицания, но и для привлечения врача и иного медицинского работника к различным видам юридической ответственности

Конституция РФ об охране здоровья граждан. Одной из важнейших задач государства является охрана здоровья граждан.

В ноябре 1991 г. законодательный орган страны принял Постановление о «Декларации прав и свобод человека и гражданина». Сущность этого постановления сводилась к принятию Декларации и приведению российского законодательства в соответствие с положениями этой Декларации. Она стала одним из основных элементов Конституции РФ 1993 г. и составила основное содержание ее II главы (ст.ст. 17 - 64). Здесь заложен ряд кардинальных положений:

- о равенстве всех граждан перед законом и судом;

- о праве на жизнь;

- об охране достоинства личности государством;

- о праве на личную неприкосновенность, личную и семейную тайну, защиту чести и достоинства;

- о запрещении распространения информации о частной жизни человека;

- о праве на частную собственность;

- о защите государством материнства, детства и семей;

- о гарантиях социального обеспечения по возрасту, болезни и инвалидности;

- о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь;

- о праве на благоприятную окружающую среду;

- о государственной защите прав и свобод человека, о гарантиях их служебной защиты и праве на возмещение причиненного вреда.

Декларация прав и свобод человека и ее регламентация в Конституции РФ не исчерпывается приведенными нормами. Однако последние приведены здесь постольку, поскольку они прямо или опосредованно касаются здоровья граждан и нашли свое развитие в других законодательных актах.

Следует иметь в виду, что в исключительном ведении государства среди прочих находятся регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина, установление основ федеральной политики в области экологического и социального развития, в то время как в совместном ведении государства и субъектов федерации находятся охрана окружающей среды, обеспечение экологической безопасности, координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства, осуществление мер по борьбе с эпидемиями.

Любой врач, соблюдая морально-этические нормы, должен не только знать и выполнять свои обязанности, но и иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или надлежащее выполнение своих обязанностей.

Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения - широкое понятие. Оно включает в себя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.

Уголовная ответственность наступает за преступления, предусмотренные Уголовным кодексом РФ.

Применительно к медицинским работникам их профессиональным преступлением будет такое деяние (как активное действие, так и бездействие), которое причиняет вред здоровью граждан или создает возможность его причинения. Не является преступлением действие (бездействие) не причинившее вреда здоровью и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству.

Закон предусматривает две нормы вины при совершении преступления, которое может быть совершено умышленно или по неосторожности. В профессиональной медицинской практике умышленные преступления крайне редки. Примером умышленного совершения преступления может быть следующий случай из судебной практики.

В онкодиспансере у гражданки К. был диагностирован рак пищевода. Там же больная была признана неоперабельной. Родственники обратились за помощью к хирургу Х. - заведующему отделением районной больницы, который согласился прооперировать больную за определенное вознаграждение. Больная была госпитализирована и ей произведена операция: одномоментная резекция средней и частично трети пищевода со сшиванием «конец в конец» центральной и периферической культей резецированного пищевода. На 2-й день после операции произошло расхождение шва, на 3-й день развился гнойный медиастинит, смерть наступила на 6-е сутки. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза пришла к заключению, что рак был операбелен, и что при двухмоментной, двухэтапной операции допускались шансы на благоприятный исход. После получения такого заключения следователь в ходе допроса задал ряд вопросов обвиняемому врачу, на которые он дал следующие ответы:

а) Как вы расценивали прогноз? - Пессимистично.

б) Была ли по Вашему мнению больная операбельной - Нет.

в) Сократила ли операция жизнь больной? - В какой-то мере да, хотя она была обречена.

г) Почему Вы не использовали другие, более щадящие способы операции? - Больная все равно была обречена.

д) Почему же Вы все-таки взялись ее оперировать? - Родственники настаивали, да и были предложены деньги.

Как следует из существа дела, выводов экспертизы и ответов врача, он вполне сознательно допускал сокращение жизни больной в результате проведения операции, хотя и не желал ее смерти. В данном случае суд признал действия врача как убийство, совершенное с косвенным умыслом.

Примером преступного легкомыслия в судебной медицинской практике может быть следующий случай. В стационар поступил больной с неосложненным закрытым переломом бедра. Дежурный молодой хирург решил выполнить самостоятельно и единолично металлоостеосинтез. Во время операции развилось сильное кровотечение и операционный шок. Больной погиб. Показаний к металоостеосинтезу не было. Хирург легкомысленно рассчитывал на то, что никаких интраоперационных осложнений не наступит и он благополучно выполнит операцию.

На практике преступная небрежность нередко связана с невежеством, медицинской неграмотностью. Бытует заблуждение, что незнание своих обязанностей не влечет уголовной ответственности. Это неверно. Получая врачебный диплом, молодой специалист получает не только право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность - уметь это делать. Не умеешь врачевать, заранее заяви о своей несостоятельности, откажись от врачебного диплома и не подвергай опасности самое ценное и самое хрупкое - здоровье и жизнь человека!

Не считается преступлением «случай». Деянием признается совершенным невинно, если совершившее его лицо (например медицинский работник) не осознавало общественной опасности своего деяния, не предвидело его общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

Прежде чем ввести больному антибиотик, врач справился у больного, как он переносит лекарства и не было ли у него, в частности, необычных реакций на введение антибиотиков. Получив отрицательный ответ, врач тем не менее выполнил необходимые пробы для определения повышенной чувствительности больного к антибиотикам. Пробы дали отрицательный результат. Однако при введении антибиотиков у больного развился тяжелый анафилактический шок, из которого больной был с трудом выведен. Здесь вины врача нет. Он сделал все, что было необходимо. Наступивших последствий предвидеть не мог. С юридической точки зрения происшедшее должно быть расценено как невиновное причинение вреда, так как отсутствует какая-либо форма вины.

Классификация профессиональных медицинских работников приведена на схеме 6. Все статьи приведены по действующему Уголовному кодексу РФ, принятому 24 мая 1996 г.

Преступления против жизни и здоровья. При выполнении своих профессиональных обязанностей медицинский работник может совершить умышленное или неосторожное действие либо бездействие, последствиями которых могут быть вред здоровью или смерть пациента В таких случаях ответственность наступает за убийство (ст. 105), причинение смерти по неосторожности (ст. 109), причинение умышленного (ст. 111, 112, 115) или по неосторожности (ст. 118) вреда здоровью.

На операцию с диагнозом аппендицит поступил подросток 12 лет. Во время наркоза он перестал дышать. Мероприятия по оживлению успеха не принесли. Оказалось, что вместо баллона с кислородом, был подключен баллон с углекислотой. Причиной смерти явилось отравление углекислым газом. Действия врача, дававшего наркоз, квалифицированы как причинение смерти по неосторожности.

Медицинская деятельность немыслима без экспериментирования, как и любая другая наука. Однако специфика медицинского эксперимента состоит в том, что он не всегда может быть завершен в искусственных условиях и требует окончательной проверки лишь на организме человека, что связано с риском наступления вредных последствий. В таких случаях медицинское действие, предпринятое в порядке новаторства, с юридической точки зрения должно удовлетворять двум обязательным условиями: 1) оно должно быть осуществлено в интересах излечения больного, 2) новаторские средства и методы должны пойти предварительную проверку на животных. Риск во много связан с состоянием здоровья конкретного пациента.

Понятие «риска» («врачебного риска», «риска в медицине») четко определяется УК РФ. «1.Не является преступлением причинение вреда …при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. 2. риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда… 3. Риск признается не обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни многих людей…» Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г.ст.41 Риск правомерен, если соблюден ряд условий.

Согласие должно носить продуманный характер, то есть после представления больному полной информации как о состоянии его здоровья, так и о последствиях применения или отказа от применения предлагаемого медицинского вмешательства.

Закон предусматривает ответственность за заражение венерической болезнью и ВИЧ-инфекциями. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г.ст.121, 122 В отношении медицинского работника возбуждено уголовное дело, если вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей произошло заражение ВИЧ-инфекцией. Примером может служить уголовное дело в отношении врачей г. Элиста, действия которых привели к заражению ВИЧ-инфекцией большой группы детей.

По закону выполнение аборта разрешается только лицу, имеющему высшее медицинское образование соответствующего профиля - акушеру, гинекологу. Производство аборта лицом, не имеющим такого образования считается незаконным. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г.ст.123

Повышенную уголовную ответственность несут лица, ранее судимые за незаконное производство аборта.

Юридическое понятие «крайней необходимости» составляет одну из форм обстоятельств, исключающий преступный характер деяния. Определение этого понятия дается в УК РФ. Понятие крайней необходимости включает в себя два определяющих положения:

- невозможность устранения опасности иными средствами, кроме причинения вреда;

- причиненный вред должен быть меньше, чем вред предотвращенный, причем имеется в виду не столько количественная, сколько качественная характеристика вреда. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г.ст.39

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законном, или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью, либо смерть больного наказывается по УК РФ. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г.ст.124 Эта ст. предусматривает ответственность не только врачей, но и других медицинских работников, например, среднего медицинского персонала. Основы законодательства РФ «об охране здоровья граждан» - М., 1993.ст.20

Неоказание помощи больному может выразиться в том, что медицинский работник в конкретных условиях не выполняет действий, направленных на спасение жизней, извлечение и облегчение страданий..

Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помощи неуважительной, решается в каждом конкретном случае на основании оценки всех обстоятельств дела. Закон предусматривает следующие уважительные причины:

- крайнее переутомление или болезнь медицинского работника, требующие постельного режима или изоляции (в случае заразного заболевания);

- занят лечением другого, не менее тяжкого больного пациента;

- отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находящемуся больному.

Пример. В приемное отделение нейрохирургического стационара мать принесла ребенка, находившегося в бессознательном состоянии. Врач отделения не принял ребенка и отправил мать в соседнюю детскую больницу. Мать доставила ребенка без признаков жизни. Смерть наступила от аспирации инородного тела. Врач нейрохирургического стационара был осужден за неоказание помощи больному, повлекшему по неосторожности смерть.

Медицинские работники медико-социальных учреждений (домов престарелых и др.) могут быть привлечены к уголовной ответственности за оставление в опасности людей, находящихся в этих учреждениях. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г.ст.23Ответственность наступает в том случае, если виновный был обязан оказывать помощь, имел возможность ее оказывать, однако своим бездействием поставил пострадавшего или беспомощного человека в опасное для жизни или здоровья состоянии.

Преступления против здоровья населения и общественной безопасности. К уголовным преступлениям, включенным в эту группу, относят ряд преступлений, связанных с незаконным обращением с наркотическими веществами и психотропными средствами, незаконное занятие частной медицинской и фармацевтической деятельностью, сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей, надругательства над телами умерших.

Незаконное распространение наркотических и психотропных веществ - острая социальная проблема. В соответствии со ст. 228, 229, 233 УК РФ, незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотических средств и психотропных веществ, а так же незаконная выдача и подделка рецептов на такие вещества и средства влекут за собой уголовную ответственность. Незаконным считается нарушение специальных правил и инструкций по производству и изготовлению, переработке, хранению, учету, отпуску, реализации, продажи, распределению, перевозке, использованию, ввозу, вывозу либо по уничтожению указанных средств и психотропных веществ. В целях охраны жизни и здоровья людей закон предусматривает производство таких средств и веществ только по специальному разрешению для удовлетворения научных и медицинских потребностей.