Успешная реализация задач, стоящих перед медицинскими учреждениями, в огромной степени определяется состоянием экономики, которое в последнее время претерпело существенное изменение. Новые условия хозяйствования, введение медицинского страхования, ухудшение финансирования привели к повышению значимости экономической стороны деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Традиционно недостаточное внимание, уделявшееся ранее экономике здравоохранения, негативно сказалось на разработанности методик планирования, в том числе и финансового, методов финансирования и его источников в деятельности медицинских учреждений сегодня. Да и нынешний процесс совершенствования нормативной базы здравоохранения менее всего затрагивает экономическую сферу и особенно в части оказания платных медицинских услуг. Медицинские учреждения испытывают острый недостаток методических материалов по различным вопросам экономической деятельности.

Проблема усугубляется тем, что при переходе на обязательное медицинское страхование (ОМС) ослабляется контроль за рациональным использованием средств со стороны органов управления. Контроль же со стороны страховых организаций, территориального фонда и других структур ОМС находится лишь на стадии становления. В результате наблюдается большой разброс в подходах к использованию средств медицинских учреждений - от жесткого ограничения до расточительства и злоупотреблений.

При традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гарантированность поступления средств, финансовое планирование больницы просто не имело смысла. В нынешней же ситуации, когда медицинские учреждения вынуждены искать свою нишу на рынке медицинских услуг, обеспечивать себе дополнительные источники поступления финансовых средств, данное направление выходит на передний план, поскольку от этого зависит их выживание, что и обуславливает актуальность выбранной темы.

Объектом исследования данной работы является Агрызская центральная районная больница (АЦРБ). Переход здравоохранения на новые условия хозяйствования поставил перед ней сложные экономические проблемы. Нестабильность поступления бюджетных ассигнований, поиск новых источников финансирования, введение страховой медицины и платных медицинских услуг во многом изменило использование и распределение финансовых ресурсов больницы. Все это требует совершенно новых подходов и знаний, прежде всего администрации больницы, бухгалтерии, экономической службы, отдела кадров. Как известно, система управления и организация работы основываются на юридических, экономических, организационных, технологических и других аспектах. Однако, в переходный период они стали существенно меняться от ставших привычными в бюджетной сфере отношений.

Целью данной работы является анализ проблемных вопросов финансов учреждений здравоохранения на примере Агрызской центральной районной больницы и пути его совершенствования. В соответствии с поставленной целью в работе будут решены следующие задачи:

анализ деятельности больницы;

анализ уровня финансирования АЦРБ;

анализ источников финансирования.

Информационной базой исследования являются практические материалы работы предприятия. Практическая значимость результатов исследования состоит в обосновании направлений улучшения финансирования учреждений здравоохранения. Эти мероприятия по улучшению состояния предприятия могут быть использованы не только в данной работе, но и для других предприятий аналогичного типа.

1. Теория финансирования деятельности бюджетного предприятия

Обеспечивая выполнение своих задач и функций, государство распределяет и использует финансовые ресурсы. Значительная часть расходов государства фиксируется в федеральном бюджете, бюджетах субъектов Федерации, а также в финансовых планах и сметах министерств, ведомств, предприятий и организаций. Централизованные государственные расходы осуществляются также за счет государственных внебюджетных фондов. Помимо этого расходы производят и органы местного самоуправления за счет находящихся в их распоряжении средств.

Экономическая роль государства проявляется в том, что оно оказывает финансовую поддержку отраслям народного хозяйства, финансирует социально-культурные мероприятия и науку, национальную оборону, правоохранительную деятельность, судебную систему, систему государственных органов управления, которые практически воплощают его функции. Совокупность всех видов расходов государства составляет систему его расходов. Расходы государственного бюджета являются объективной экономической категорией и имеют двойственный характер. С одной стороны - это затраты государства на финансирование отраслей народного хозяйства; с другой - это доходы предприятий, учреждений и организаций, за счет которых они образуют целевые денежные фонды, необходимые для их функционирования.

Все расходы государства, покрываемые бюджетными средствами, подразделяются на две группы: повторяющиеся ежегодно (например, на содержание функционирующих школ, вузов, больниц и т.д.) и новые, вводимые в предстоящий бюджетный период (на предстоящее строительство новых корпусов больниц, окончание строительства, начатого ранее, и т.п.).

В условиях структурной перестройки народного хозяйства в практику финансирования вошло выделение денежных средств из бюджета на основах возвратности и безвозмездности. В значительной степени финансирование осуществляется на прежних принципах безвозвратности и безвозмездности, но в случаях необходимости получения бюджетных ассигнований и невозможности выделения средств на этих принципах участники финансирования в соответствии с законодательством могут получать денежные средства из бюджета на возвратной и возмездной основе.

Сущность сметно-бюджетного финансирования состоит в том, что государственные и муниципальные учреждения непроизводственной сферы, не имеющие своих доходов, все свои расходы на текущее содержание и расширение деятельности покрывают за счет бюджета на основе финансовых планов - смет расходов. Объем необходимых затрат согласно сметам закрепляется в бюджетах всех уровней. Предусмотренные сметами расходов конкретных отраслей и учреждений и утвержденные бюджетами суммы денежных средств носят название бюджетных ассигнований.

Сметно-бюджетное финансирование - это безвозвратный и безвозмездный отпуск денежных средств на основе общих принципов финансирования.

Однако ему свойственны и специальные принципы, такие как отпуск средств на обеспечение деятельности учреждений и организаций из бюджета, соответствующего их подчиненности; отпуск средств в соответствии с программами и планами экономического и социального развития на каждый бюджетный год и в меру их выполнения; планирование и финансирование на основе экономических нормативов, научно обоснованных с применением технических норм либо на конкурсной основе с выбором приоритетных направлений (наука и научные исследования) и контрактного выполнения при соблюдении режима экономии. На сметно-бюджетном финансировании находятся учреждения социальной сферы: образовательные учреждения; учреждения охраны здоровья и физической культуры; учреждения культуры. Среди социально-культурных мероприятий и учреждений, финансируемых из бюджетов разных уровней, ведущее место занимают народное образование и подготовка кадров (высшие учебные заведения, профессионально-технические училища, средние специальные учебные заведения, институты повышения квалификации и т.п.).

Помимо средств бюджета, средств, поступающих от оказания платных услуг населению, источниками финансирования здравоохранения могут быть такие:

дополнительные заказы местных органов самоуправления, вышестоящих органов управления с выделением дополнительных ресурсов на их реализацию;

часть сумм, взысканных с юридических лиц и граждан за ущерб, причиненный нарушением санитарных норм, загрязнением окружающей среды;

средства, полученные медицинскими учреждениями с юридических лиц и граждан, по возмещению расходов на лечение лиц, получивших расстройство здоровья по вине этих юридических лиц и граждан;

часть средств, сэкономленных в результате снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности;

добровольные взносы граждан и юридических лиц. Эти средства поступают в единый фонд финансовых средств и расходуются на общих основаниях, если вносившие не указали целевое их назначение. Все средства, получаемые помимо бюджета, не учитываются ассигнованиях из бюджета.

Средства, полученные из всех источников, образуют единый фонд финансовых средств учреждения и расходуются по смете учреждения здравоохранения. Из бюджета финансируются расходы на физическую культуру, мероприятия в области молодежной политики и социальное обеспечение. Из федерального бюджета покрываются затраты на фундаментальные исследования и содействие научно-техническому прогрессу. В сметно-бюджетном порядке из федерального бюджета отпускаются также средства на покрытие затрат на национальную оборону (содержание Вооруженных Сил, закупку вооружений и военной техники, научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы, капитальное строительство, пенсии военнослужащим, расходы Министерства Российской Федерации по атомной энергии), а также на ликвидацию вооружений, включая выполнение международных обязательств. Важным направлением использования государственных средств являются расходы на управление. Из федерального бюджета финансируются расходы на Управление делами Президента Российской Федерации, Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации, министерства и ведомства Российской Федерации, территориальные органы государственного управления. Режим сметно-бюджетного финансирования распространяется и на правоохранительные органы, органы безопасности, судебную систему и органы прокуратуры Российской Федерации.

Смета - это финансово-плановый акт, определяющий объем, целевое направление и поквартальное распределение ассигнований, предусмотренных на содержание учреждений и организаций. Она является планом финансирования учреждений и расходования бюджетных смет.

Правовое значение сметы состоит в том, что она определяет права и обязанности руководителя бюджетного учреждения по целевому использованию средств, отпускаемых из соответствующего бюджета, а также обязанности финансовых органов по отпуску этих средств и их права на осуществление контроля за целевым использованием бюджетных ресурсов. По кругу охватываемых учреждений и мероприятий сметы делятся на индивидуальные, сметы, централизованных мероприятий и сводные. Сметы на централизованные мероприятия составляются министерствами, ведомствами, управлениями и отделами органов местного самоуправления на расходы, связанные с проведением централизованных мероприятий, например проведение конференций, августовских чтений учителей и т.д.

Сводные сметы объединяют все индивидуальные сметы подведомственных министерствам, ведомствам, исполнительным органам на местах учреждений и смету расходов на централизованные мероприятия. Формы сводных и индивидуальных смет устанавливаются в централизованном порядке Министерством финансов РФ.

Индивидуальная смета - это смета, отражающая особенности отдельного учреждения. Для однотипных бюджетных организаций устанавливаются типовые формы смет расходов. Они включают три основных раздела:

общие сведения об учреждении, общую сумму расходов с распределением по кварталам и направлениям расходов;

оперативно-производственные показатели, необходимые для определения расходов: количество штатных единиц, обслуживаемый контингент (число классов, коек в больнице и т.д.);

расчеты по отдельным статьям сметы. Смета состоит из статей, каждая из которых содержит однородную группу расходов, носящих строго обязательный характер. Приведем некоторые в качестве примера.

Статья 1. Заработная - плата. Сюда включаются все расходы на выплату заработной платы в соответствии с должностями, установленными окладами и ставками, профессиональными категориями, выплаты совместителям, доплаты и установленные надбавки.

Статья 2. Начисления на заработную плату. По этой статье планируются и учитываются отчисления в фонд социального страхования работников и в Пенсионный фонд, исходя из объема фонда заработной платы в размере, установленном законодательством.

Статья 3. Канцелярские и хозяйственные расходы. В этой статье сгруппированы расходы, связанные с управлением и хозяйственным обслуживанием помещений и работ. Это - оплата за печатание бланков, абонементная плата за телефон, телетайпы, оплата телефонных переговоров, аренды помещений, вневедомственной охраны, водоснабжения, газа и т.д.

Статья 4. Командировки и служебные разъезды. По этой статье оплачиваются проезд, суточные, квартирные при служебных командировках административно-управленческого персонала; расходы на приобретение билетов на внутригородской транспорт для работников, деятельность которых связана с разъездами по городу. По этой же статье выплачиваются подъемные, если специалисты приглашаются из других регионов.

Статья 9. 10. Расходы на питание и медикаменты. По этим статьям расходуются средства на питание и медикаменты в лечебных учреждениях и центральних домах.

Статья 16. Капитальный ремонт строений и сооружений. Финансирование проводится при наличии технической документации, определяющей объем и стоимость ремонтов и подтверждающей фактическое исполнение. Средства могут использоваться на улучшение благоустройства и реконструкцию объектов.

Статья 18. Другие расходы. Ассигнования по этой статье предусматриваются на культурно-просветительную работу среди студентов, учащихся, детей, на физическое воспитание, работу по массовой информации и т.д.

Одним из важнейших положений планирования расходов является соблюдение пропорций в распределении денежных средств. Нормы расходов - это установленный компетентным органом размер затрат на расчетную единицу (койка в больнице, студент в университете). По юридическим свойствам нормы подразделяются на обязательные (устанавливаемые актами органов государственного управления и не подлежащие изменению - ставки зарплаты, нормы расходов на питание и т.д.) и расчетные (средние затраты на расчетную единицу).

При бюджетном нормировании расходов Правительство устанавливает нормативы - размеры расходов, которые не связаны с единицей нормирования (например, проценты начисления на заработную плату). Фонд заработной платы для бюджетного учреждения исчисляется исходя из штата сотрудников (количество должностей по установленному для учреждения перечню) и ставок заработной платы по установленному нормативу в зависимости от стажа, образования и т.д. Формирование и исполнение сметы расходов бюджетных учреждений осуществляется на основании нормативных актов. Деятельность государственных организаций и учреждений по формированию и исполнению смет расходов неотрывна от стадий бюджетного процесса и носит название сметного процесса.

Составление смет - это часть составления проекта бюджета. Лишь после утверждения бюджета, из которого будут финансироваться расходы по смете, смета приобретает юридическую силу. Проект сметы составляется во время разработки проекта бюджета. Конкретные сроки составления смет для каждого учреждения устанавливаются вышестоящей организацией. При определении расходов по смете бюджетные учреждения руководствуются законами, постановлениями правительства, решениями местных органов, вышестоящей организации, нормами расходов, нормативами, тарифами на электроэнергию, воду, коммунальные услуги и т.д. Каждое учреждение обязано обеспечить строгий режим экономии материальных и финансовых ресурсов. Проекты смет рассматриваются в сроки, установленные министерствами, ведомствами, управлениями и отделами местных органов самоуправления, с тем чтобы сводные итоги рассмотрения могли быть включены в проекты соответствующих бюджетов, из которых финансируются учреждения.

В двухнедельный срок после утверждения соответствующими органами бюджетов на уровне Федерации, субъектов Федерации и административно-территориальных образований вышестоящие распорядители бюджетных кредитов утверждают сметы расходов учреждений и сметы на централизованные мероприятия.

Смету расходов в разрезе статей классификации расходов для бюджетных учреждений утверждает и подписывает, поставив печать на всех экземплярах сметы, руководитель организации. Сметы расходов бюджетных учреждений, непосредственно не подчиненных министерствам и ведомствам, утверждаются вышестоящими организациями, которым они подчинены. Распределение бюджетных ассигнований в смете по кварталам производится в соответствии с поквартальной разбивкой соответствующего бюджета. К смете прилагается пояснительная записка, в которой содержатся подробные обоснования и расчеты по каждому виду расходов и их объему в целом.

В течение двух месяцев после утверждения бюджетов финансовые органы контролируют правильность составления и утверждения смет расходов бюджетных учреждений.

Наряду с ассигнованиями из бюджета бюджетные учреждения имеют источники доходов, которые они получают не из бюджета, а от разных предприятий, организаций, учреждений, граждан, объединений граждан за выполненные для них работы или услуги (специальные средства) в зависимости от профиля бюджетного учреждения (вуз, больница и т.п.).

На счета бюджетных учреждений поступают суммы для временного хранения (депозитные суммы), для выплат по целевому назначению определенным юридическим лицам или гражданам (суммы по поручениям). Таким образом, внебюджетные средства бюджетных учреждений объединяются в три вида: специальные, депозитные и суммы по поручениям. К специальным средствам относятся: доходы от эксплуатации транспорта; арендная и квартирная плата и другие доходы от зданий и помещений, а также поступления от субарендаторов за объединенное хозяйственное обслуживание (отопление, уборка помещений, телефон и т.д.), т.е. средства, получаемые в результате выполнения однотипных форм деятельности бюджетными учреждениями независимо от профиля их основной деятельности. Специальные средства получают бюджетные учреждения и в результате проведения мероприятий, которые соответствуют характеру их основной деятельности: например, средства, поступающие от родителей за обучение детей в музыкальных школах, за содержание детей в дошкольных: и образовательных бюджетных учреждениях; плата за обязательные осмотры медицинскими учреждениями лиц, работающих в пищевой промышленности, и т.д. В рыночных условиях большое значение приобрели внебюджетные средства, получаемые бюджетными учреждениями от выполнения работ, услуг, предпринимательской деятельности как дополнительный источник финансирования деятельности этих: учреждений.

Депозитные суммы - это средства, поступающие на временное хранение бюджетным учреждениям с обязательством возврата по требованию владельца. К ним относятся залоги, денежные средства больных, находящихся на стационарном лечении в лечебных учреждениях, и т.д.

Суммы, по поручениям - денежные средства, которые переводятся предприятиями, учреждениями и организациями на выполнение конкретных заданий в соответствии с действующим законодательством (например, суммы единовременной помощи, выделяемые работникам подведомственных учреждений из централизованного фонда министерства).

В отношении этих видов внебюджетных средств бюджетных учреждений права их руководителей ограниченны. Так, распорядители бюджетных кредитов не имеют права даже временно использовать денежные средства из сумм по поручениям и депозитов на потребности своего учреждения. Депозитные средства возвращаются по первому требованию владельца. Суммы по поручениям выдаются лицам, указанным в поручении. В бюджетных учреждениях, переведенных на рыночные условия хозяйствования, средства, полученные из бюджета и других источников, образуют единый фонд финансовых средств. Бюджетные средства, выделенные по долгосрочным экономическим нормативам, поступления по договорам за выполненные работы (услуги), поступления от оказания услуг населению, добровольные взносы юридических лиц и граждан в виде денежных средств поступают в Единый фонд финансовых средств бюджетных учреждений, если сделавшие взносы не определили их.

1.2 Основы финансового планирования деятельности здравоохранения в рыночных условиях

Планирование является одним из важнейших видов экономической работы в учреждениях здравоохранения. В рыночных условиях ее удельный вес в общем объеме экономических служб несколько снижается. Однако это происходит не из-за реального уменьшения объемов планирования, а в силу увеличения объемов других работ. Значимость планирования по-прежнему велика.

Среди основополагающих категорий планирования одно из центральных мест принадлежит категории «цели» и «задачи». Цель характеризует конечный результат или состояние динамического процесса, на достижение которых направлена человеческая деятельность.

С этой позиции цели планирования здравоохранения остаются неизбежными при любых общественно-экономических условиях и отражают сущностные характеристики процесса планирования применительно к конкретному объекту (в данном случае к здравоохранению и его элементам). Поэтому можно утверждать, что произошедшие в последние годы общественные перемены не изменили цели планирования здравоохранения, которые заключаются в выработке стратегии управления отраслью на основе глубокого и всестороннего анализа, проведения мер по обеспечению оптимального использования всех ресурсов для достижения более полного удовлетворения потребности населения в медицинской помощи.

Задачи - это конкретные осознанные проблемы, которые должны быть разрешены для достижения поставленных целей.

Задачи планирования здравоохранения отражают проблемы, обусловленные современным состоянием отрасли, методов и инструментария планирования, а также существующими общественными отношениям. Поэтому задачи планирования здравоохранения не могут оставаться неизменными по мере развития отрасли, процесса в научных методах планирования, изменения общественных отношений.

Планирование является одним из методов управления развитием отрасли и как сложная социально-экономическая категория может рассматриваться с различных сторон. С технологической точки зрения планирование заключается в разработке системы планов, отражающих различные стороны деятельности медицинских учреждений или развития здравоохранения отдельной территории, сети. Но существует и социально-экономическая сторона планирования, заключающаяся в учете при планировании не только общественных законов развития, но и экономических и иных интересов здравоохранения. Действительно, планирование - это мощный рычаг, эффективное средство решения стоящих перед медицинским учреждением задач. А трактовка этих задач напрямую связана с экономическими интересами медицинских учреждений.

Основные задачи планирования развития здравоохранения на современном этапе заключаются в следующем:

обеспечить снижение удельной затратности оказания медицинской помощи;

оптимизировать структуру и размещение медицинских учреждений;

снабдить медицинские учреждения реальным экономическим инструментом, позволяющим находить грамотные управленческие решения;

способствовать выработке рационального хозяйственного механизма отрасли;

содействовать распространению прогрессивных форм оказания медицинской помощи,

содействовать научно-техническому прогрессу и т. д.

Общая схема планирования учреждений здравоохранения в рыночных условиях хозяйствования может быть представлена в следующем виде;

определение основных целей и функций медицинского учреждения (стационарная или амбулаторная помощь; консультативная или лечебная; специализация и т. д.);

определение видов и объемов медицинской помощи, оказание которых ведет к достижению поставленных целей (методы лечения, виды диагностики и т. д.);

формирование структуры ЛПУ (состав подразделений, система управления);

определение потребности в финансовых, материальных и трудовых ресурсах, необходимых для выполнения объемов лечения;

расчет предполагаемых поступлений средств;

корректировка плановых показателей;

определение показателей, наиболее полно и точно характеризующих степень достижения целей и которые необходимо поэтому стимулировать.

Доведению нормативов и других плановых показателей должна предшествовать большая подготовительная работа. Должны быть учтены следующие основные данные:

половозрастная структура населения, являющаяся одним из основных факторов, определяющих уровень заболеваемости населения;

уровень заболеваемости, определяемый кроме половозрастного состава экологическими, социально-экономическими и иными условиями;

уровень обращаемости, связанный с уровнем заболеваемости, удаленность медицинских учреждений, сложившимися традициями обращения в медицинские учреждения и т. д.;

реальные и предполагаемые потоки больных в данное ЛПУ, а также в другие близлежащие медицинские учреждения, центральные городские, областные, специализированные ЛПУ;

влияние расселенности населения и наличия транспортных путей на возможные изменения потоков больных;

финансовые затраты на лечение больных в других ЛПУ по сравнению с затратами на лечение в данном ЛПУ и т. д.

В перспективе планирование должно опираться на объемы работ, обусловленные не только уровнем заболеваемости, но и схемами лечения тех или иных заболеваний на основе районних минимумов или медико-экономических стандартов, определяющих технологию лечения основных заболеваний, включая виды и количество диагностических исследований, анализов, процедур и т. д.

Нужно отметить, что вышесказанное далеко не исчерпывает всех особенностей планирования здравоохранения на современном этапе. В частности, следует обратить внимание на проблему увязки планов с их реальным ресурсным обеспечением. Бесспорным достоинством прежней системы планирования было то, что планы сметы расходов имели гарантированное финансовое обеспечение и т. п. рассчитывались с учетом финансовых возможностей общества, а с другой стороны, благодаря устойчивости финансовой системы централизованному характеру финансирования здравоохранения, когда размер ассигнований на содержание медицинских учреждений не зависел от состояния местных бюджетов.

Однако, ухудшение экономического состояния общества и изменение системы финансирования (когда основным источником финансирования становятся местные бюджеты и средства ОМС) со всей наглядностью показали, что существующая система планирования сама по себе не способна гарантировать ресурсное обеспечение планов. И тем не менее эта проблема при традиционной системе планирования с финансовой точки зрения может решаться довольно эффективно. Для этого достаточно, исходя из финансовых возможностей территории, пересмотреть в сторону уменьшения нормативы потребности населения в койках, врачебных должностях и т. д. На практике же это решается еще проще: сокращаются койки и врачебные ставки, что автоматически обеспечивает снижение на определенную величину затрат медицинского учреждения. Естественно, что при этом ухудшается доступность медицинской помощи - она приносится в жертву в первую очередь.

При новой системе планирования проблема ресурсного обеспечения планов разрешается не так просто. Поскольку затраты определяются в основном исходя из объемов работ, а не количества коек, то уменьшение количества коек не ведет к прямо пропорциональному снижению количества должностей медицинского персонала, соответственно, затрат. Основные пути снижения затрат в такой ситуации - уменьшение объемов оказываемой медицинской помощи и удешевление лечения. И если при традиционной системе планирования снижение доступности медицинской помощи из-за ограниченности финансовых ресурсов обнаруживает себя опосредованно, то при новой системе планирования эта проблема проявляет себя со всей очевидностью.

К сожалению, в нынешних условиях система финансирования здравоохранения, несмотря на декларируемость новых принципов, осталась по сути прежней, не учитывающей реального уровня заболеваемости и ресурсов, необходимых для их снижения. Острая нехватка средств в этой ситуации приводит к тому, что медицинские учреждения ориентируются на объемы работы, обусловленные не потребностью населения в медицинской помощи, а обеспеченные финансированием. Поэтому исходя не из уровня заболеваемости, а на основании финансовых прогнозов планируются объемы оказываемой медицинской помощи, производственные мощности, штаты и т. д.

Финансовое планирование ЛПУ играет существенную роль. Чтобы четко сформулировать приказ по финансовому управлению, необходимо составить задание, программу действия на основе разрабатываемых планов финансовых мероприятий, получение доходов, эффективного использования финансовых ресурсов. Финансовое планирование охватывает весь комплекс мероприятий как по выработке плановых заданий, так и по воплощению их в жизнь. Для того чтобы конкретный план финансовых мероприятий был успешным, вырабатывается методология и методика разработки финансовых планов.

Можно выделить три принципа финансового планирования ЛПУ:

целевое использование средств, полученных из бюджета;

возможное перераспределение средств доходов ЛПУ его руководителем по личному усмотрению для обеспечения стабильности функционирования ЛПУ и сохранения достигнутого объема бесплатной медицинской помощи;

синхронность поступления и расходования финансовых средств ЛПУ.

В системе здравоохранения различают следующие методы планирования: нормативный; расчетно-аналитический; балансовый; оптимизации плановых решений.

Нормативный метод планирования финансовых показателей заключается в том, что на основе заранее установленных норм и технико-экономических нормативов рассчитывается потребность хозяйственных субъектов в финансовых ресурсах и их источниках. Такими нормативами являются нормы расходования мягкого инвентаря, средне-суточного набора продуктов (для стационара), нормы, устанавливаемые действующим законодательством по оплате служебных командировок, ставки налогов, тарифных взносов и сборов, амортизационных отчислений.

Расчетно-аналитический метод финансового планирования ЛПУ состоит в том, что на основе анализа достигнутого значения финансового показателя, принимаемого за базовый, и индексов его изменения в плановом периоде рассчитывается плановое значение этого показателя. Расчетно-аналитический метод широко применяется при планировании суммы ожидаемой прибыли, определении отчислений от прибыли в фонды накопления, потребления, резервный, по отдельным видам использования финансовых ресурсов, особенно в условиях платной медицины.

При балансовом методе планирования финансовых показателей построением балансов обеспечивается взаимосвязь имеющихся в наличии финансовых ресурсов и фактической потребности в них. Этот метод применяется прежде всего при планировании распределения прибыли и других финансовых ресурсов, потребности поступления средств в финансовые фонды - фонд накопления, фонд потребления ЛПУ.

Метод оптимизации плановых решений основан на разработке нескольких вариантов плановых расчетов, с тем чтобы выбрать из них наиболее оптимальный. Могут применяться разные критерии выбора: минимальные текущие затраты, максимальный доход на 1 рубль вложенных средств в условиях платной медицинской помощи, максимальная сохранность финансовых ресурсов, т. е. минимум финансовых потерь (финансового риска).

Как уже было замечено выше, финансовый план ЛПУ (хозяйствующего субъекта) представляет собой баланс его доходов и расходов. В состав доходов включаются суммы, получаемые за счет устойчивых источников собственных средств, а при необходимости - за счет заемных средств. К устойчивым источникам собственных доходов можно отнести прибыль (если есть платные услуги), амортизационные отчисления, отчисления на ремонт.

Цели составления финансового плана ЛПУ - увязка доходов с необходимыми расходами. При превышении доходов над расходами сумма превышения может быть направлена в резервный фонд. При превышении расходов над доходами определяется сумма недостатка финансовых средств, которые могут быть получены за счет расширения платных медицинских услуг, благотворительных взносов. Если источник дополнительных финансовых средств уже точно известен, то эти средства вносятся в доходную часть финансового плана, а их возврат - в расходную часть финансового плана. Финансовый план составляется на год с разбивкой по кварталам.

Первый этап - проводится сравнительный анализ результатов деятельности ЛПУ за предыдущий отчетный период по источникам поступления финансовых средств и понесенным затратам.

Второй этап - оценивается влияние структурных подразделений на общие результаты финансово - хозяйственной деятельности ЛПУ. В зависимости от выбранной расчетной единицы основными показателями могут быть:

количество оказанных медицинских услуг;

количество пролеченных пациентов;

количество врачебных посещений (для поликлиник);

количество койко-дней (для стационаров);

структура оказанной медицинской помощи;

стоимость койко-дня;

тарифы, действующие в системе медицинского страхования;

понесенные материальные затраты.

Третий этап - по результатам проведенного анализа определяются внутренние резервы, причины возникновения недостатков в работе и дальнейшая финансовая стратегия.

Расходы бюджетных учреждений регулируются сметами. Смета - это финансовый документ, отражающий направления и порядок использования средств медицинского учреждения. Утвержденная в установленном порядке смета медицинского учреждения является основным плановым документом, определяющим общий объем, целевое направление и поквартальное распределение средств, выделяемых на его содержание. Смета позволяет определить общую потребность учреждения в денежных средствах, сумму материальных затрат и расходов на заработную плату, способствует обеспечению баланса доходов и расходов. Смета является одним из инструментов экономического управления деятельностью медицинских учреждений. Утверждая общую сумму финансирования, устанавливая лимиты и нормативы расходов отдельных видов ресурсов и т. д. финансирующий орган может осуществлять контроль за рациональностью и целевым расходованием средств.

1.3 Средства ОМС как основной источник финансирования деятельности лечебно-профилактических учреждений

Финансы учреждений здравоохранения - это система денежных отношений, выражающих формирование (доходы) и использование (расходы) денежных фондов в процессе их кругооборота, а финансовый план лечебно-профилактического учреждения - это баланс ее расходов и доходов. Финансовая система здравоохранения Республики Татарстан включает в себя финансы различных уровней и фондов, в том числе и социального назначения. Ее можно упрощенно представить в виде следующей схемы: (рис. 2).

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Финансовая схема здравоохранения в РТ

Взаимосвязи всех субъектов особенно четко прослеживаются при анализе источников финансирования лечебно-профилактических учреждений Татарстана (Рис. 3).

Органы управления здравоохранением должны перечислять средства бюджета в ЛПУ на следующие цели:

покрытие расходов на содержание ЛПУ (хозяйственные расходы, текущий ремонт);

развитие материально-технической базы.

Страховые медицинские организации по системе ОМС перечисляют в ЛПУ средства на оплату фактически оказанной населению медицинской помощи по Татарстанской системе ОМС, которые используются на покрытие расходов по обеспечению медицинского процесса.

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Схема источников формирования финансовых средств в ЛПУ РТ

Система ОМС предусматривает перечисление работодателем 3,6% от фонда оплаты труда (из них 3,2 % в территориальный фонд и 0,2% - в федеральный). За неработающее население взносы выплачивают местные власти. В 2002 году на каждого неработающего приходилось 4 рубля. На 2003 год запланировано 100 рублей. Каждый застрахованный получает полис ОМС и вправе рассчитывать на получение медпомощи в объеме базовой программы ОМС. При обращении застрахованного в медучреждение все регистрируется, а по окончании месяца выставляется счет-реестр страховой организации, которая возмещает расходы, произведенные лечебным учреждением. Это так должно быть.

В РТ же существует иная схема: страховые организации выполняют по сути роль агента. Они заключают договор, выдают полисы, осуществляют защиту прав застрахованных. А территориальный фонд ОМС РТ (ТФОМСРТ) аккумулирует средства и распоряжается ими. Хотя, по закону, терфонд должен выполнять функцию сборщика налогов и перечислять денежные средства по так называемому душевому нормативу в страховые организации согласно количеству застрахованных и половозрастному коэффициенту, а уже страховая организация рассчитывается с медучреждением. В нашей республике по ОМС работают шесть страховых организаций: «Медицина»; «Татарстан»; «Казаньмедстрах»; «Кредо»; «Центр медицинского страхования»; «Стелла», объединенные в Ассоциацию страховых организаций. По оценке некоторых специалистов, сложившаяся в РТ система не совсем эффективна: страховая организация как более мелкое звено в этой цепи может и должна более целенаправленно и качественно распоряжаться поступающими средствами.

Хозяйственная деятельность ЛПУ в РТ пополняет финансовые средства за счет:

оказания платных услуг населению;

добровольного медицинского страхования;

оказания медицинских услуг по договорам с предприятиями, организациями, учреждениями.

Эти средства, используемые ЛПУ на обеспечение лечебного процесса, текущие хозяйственные нужды учреждения и материально-техническое развитие, являются средствами самофинансирования, поскольку поступления из основных источников (бюджет, ОМС) составляют около 70% потребности.

Прочие источники дополнительного финансирования ЛПУ, разрешенные законодательством, - это дотации, благотворительные взносы и т. д.

2. Экономическая характеристика объекта исследования

Государственное учреждение здравоохранения - Агрызская центральная районная больница (АЦРБ) учреждено Министерством здравоохранения Республики Татарстан (Минздрав РТ) по согласованию с Государственным комитетом РТ по управлению государственным имуществом РТ (Госкомимущество РТ).

Официальное полное и сокращенное наименование: Агрызская центральная районная больница (АЦРБ).

Основным видом деятельности АЦРБ является специализированная высококвалифицированная медицинская помощь. Другими видами деятельности являются:

консультационная - поликлиника;

стационарная медицинская помощь;

санитарная - гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни;

деятельность по обеспечению гражданской обороны и медицина катастроф;

финансово-хозяйственная деятельность;

внешнеэкономическая деятельность;

оказание различных видов платных медицинских услуг.

АЦРБ является юридическим лицом, находящимся в ведении Минздрава РТ и функционирующим в соответствии с законодательством РФ, РТ, Уставом учреждения, приказами и указаниями Минздрава РТ, РФ.

АЦРБ имеет самостоятельный баланс, расчетный и иные счета в учреждениях банков, печать со своим наименованием и с наименованием вышестоящего ведомства, бланки.

АЦРБ выступает истцом и ответчиком в суде, арбитражном и третейском суде в соответствии с законодательством Российской Федерации. АЦРБ не отвечает по обязательствам государства, его органов. АЦРБ отвечает по своим обязательствам в пределах находящихся в ее распоряжении денежных средств. При недостаточности денежных средств по обязательствам АЦРБ отвечает Минздрав РТ.

Юридический адрес организации: Республика Татарстан, г. Агрыз.

АЦРБ как самостоятельный субъект хозяйствования строит свои отношения с другими учреждениями, предприятиями, организациями и гражданами во всех сферах хозяйственной деятельности на основе договоров.

В соответствии с Положением о порядке учета и списания основных средств в бюджетных учреждениях Республики Татарстан, утвержденного Постановлением Правительства РТ № 360 от 9 декабря 1995 г., на балансе бюджетных учреждений в составе основных средств учитываются, независимо от их стоимости: транспортные средства, теле-, видео-, аудиотехника, фотокиноаппаратура, холодильники, стиральные машины, телевизоры, пишущие машинки, ковровые изделия, программные и технические средства обеспечения автоматизированных информационных систем, информационные ресурсы, приобретаемые за счет средств соответствующих бюджетов, музыкальные инструменты независимо от срока их службы. Другие предметы в составе основных средств учитываются в порядке, установленным Положением о бухгалтерском учете и отчетности в РФ, Инструкцией по бухгалтерскому учету в учреждениях и организациях, состоящих на бюджете, утвержденной приказом Министерства финансов РФ от 3 ноября 1993 г. № 122 и методическими рекомендациями секции бюджетного учета Методологического совета при Министерстве финансов Республики Татарстан от 28.06.1994 г.

Источниками информации для оценки имущественного состояния предприятия являются форма № 1 «Баланс предприятия», ф.№ 5 «Приложение к бухгалтерскому балансу», ф.№ 11 «Отчет о наличии и движения основных средств», данные о переоценке основных средств, инвентарные карточки учета основных средств. Рассмотрим в таблице 1 процесс движения основных средств в АЦРБ в разрезе квалификационных групп по данным ф.№ 5 «Приложение к бухгалтерскому балансу»

Таблица 1. Динамика наличия и движения основных средств, тыс. руб.

Данные табл. 1 показывают, что в течение анализируемого периода в структуре основных фондов предприятия происходили незначительные изменения, связанные с выбытием основных фондов и их приобретением по различным статьям. Общая стоимость основных фондов за 2003 г. увеличилась на 1218,2 тыс. руб. За отчетный год было приобретено основных средств на сумму 1450,1 тыс. руб., а выбыло на 231,9 тыс. руб.

Важное значение имеет анализ изучения движения и технического состояния основных производственных фондов, для этого рассчитаем следующие показатели по состоянию на 2003 г.:

коэффициент обновления определяется по формуле (Кобн.):

Кобн = стоимость поступивших ОПФ: стоимость ОПФ на конец период

Кобн. = 1450,1: 51095,4 = 0,028

коэффициент выбытия (КБ) определяется по формуле:

Кв = стоимость выбывших ОПФ: стоимость ОПФ на начало периода

Кв = 231,9: 49877,2 = 0,005

коэффициент износа определяется по формуле (Кизн):

Кизн = сумма износа ОПФ: первоначальная стоимость на конец года ОПФ

Кизн. = 0,231 - на конец года

Кизн. = 0,227 - на начало года

коэффициент годности определяется по формуле (Кг):

Кг = остаточная стоимость ОПФ: первоначальная стоимость ОПФ

Кг = 0,769 - на конец года

Кг = 0,773 - на начало года

Таблица 2. Динамика коэффициентов технического состояния производственных фондов

Показатели технического состояния основных фондов отражают:

произошло незначительное обновление и прирост основных средств;

выбыло основных средств на 231,9 тыс. руб. или на 0,5%;

износ основных средств на конец анализируемого периода составил 23,1%, а износ активной части основных средств - 22,6%.

В целом коэффициент обновления превышает коэффициент выбытия, как в целом по производственным фондам, так и по активной части ОПФ, что положительно характеризует динамику состояния основных средств предприятия. Для характеристики возрастного состава и морального износа сгруппируем фонды по продолжительности эксплуатации (табл.3) Рассчитаем средний возраст оборудования по формуле:

Х = Хс х а₁ + Хс х а₂ + Хс х а_З + … + Хс х а_n (1)

где X - средний возраст оборудования,

Хс - середина интервала каждой группы оборудования,

а - удельный вес оборудования каждой интервальной группы в общем количестве.

X = 2,5 х 0,254 + 7,5 х 0,371 + 15 х 0,346 = 8,6

Таблица 3. Статистика группировки оборудования по возрастному составу

Таким образом, из таблицы 3 видно, что средний срок службы оборудования в АЦРБ составляет 8,6 лет.

Эффективность использования основных фондов измеряется показателями фондоотдачи, фондоемкости и рентабельности. Фондоотдача (Ф) - обобщающий показатель использования производственных фондов. Он устанавливается отношением объема выручки от реализации услуг к средней стоимости основных фондов.

Ф = Q_в / C_ф (2)

Фондоемкость (Ф_е) - показатель, обратный фондоотдаче. Он устанавливается отношением средней стоимости основных фондов к объему выручки от реализации услуг.

Ф_е = С_ф / Q_в (3)

Фондовооруженность (Ф_В) находится отношением средней стоимости основных фондов к среднесписочной численности персонала.

Ф_в = С_ф / Ч_см (4)

Машиновооруженность (Ф_М) находится отношением средней стоимости активной части основных фондов к среднесписочной численности персонала.

Ф_м = С_аф / Ч_см (5)

Для расчета показателей фондоотдачи исходные данные приведем в сопоставимый вид. Объем оказанных услуг скорректируем на изменение цен и структурных сдвигов, а стоимость основных средств - на их переоценку. Исходные данные для расчета показателей использования основных фондов по предприятию приведены в табл. 4.

Таблица 4. Показатели использования основных фондов

Таблица 5. Динамика основных показателей использования основных фондов в АЦРБ

Судя по данным таблицы 5, в период с 2001 по 2003 гг. фондоотдача на предприятии постоянно росла (фондоемкость, соответственно, падала, как величина обратная), фондовооруженность труда и машиновооруженность росли. Это может быть свидетельством достаточной эффективности использования основных фондов.