2.2 Характеристика персонала и организация заработной платы

Агрызская центральная районная больница осуществляет самостоятельную хозяйственную деятельность в пределах, установленных Уставом учреждения. Управление АЦРБ осуществляется в соответствии с законодательством РФ и Уставом больницы.

Высшим должностным лицом АЦРБ является главный врач, назначаемый и освобождаемый Минздравом РТ.

Главный врач осуществляет текущее руководство деятельностью АЦРБ, подотчетен Минздраву РТ и действует по вопросам его компетенции на принципах единоначалия.

Главный врач выполняет следующие функции и обязанности по обеспечению деятельности АЦРБ:

распоряжается имуществом АЦРБ (в пределах, установленных Уставом), заключает договора, выдает доверенности;

утверждает штатное расписание структуры учреждения, и их управление;

издает приказы и дает указания обязательные для работников АЦРБ.

Главный врач самостоятельно определяет структуру администрации аппарата управления, численность, квалифицированный и штатный составы, назначает на должность и освобождает работников администрации и других работников больницы.

В соответствии с этими правами главным врачом АЦРБ установлена следующая структура управления:

Главный врач (высшее должностное лицо);

Заместители главного врача:

по лечебным вопросам;

по полирайонной деятельности;

по организационно-методическим вопросам:

по хозяйственной части;

Заведующие структурными подразделениями больницы:

заведующие и старшие медсестры отделений стационара;

заведующие и старшие медсестры консультативно-полирайонного отделения;

Руководители общебольничных структур:

планово-экономического отдела

отдела статистики;

отдела кадров;

хозяйственного отдела;

отдела материально-технического снабжения;

главная медицинская сестра.

Рис. 1. Организационная структура управления АЦРБ

Заместители главного врача и руководители отделений больницы выполняют конкретные функциональные обязанности соответственно специфике работы подразделения, разрабатываемые и утверждаемые главным врачом больницы. Общий контроль за исполнением функциональных обязанностей указанных структур управления и непосредственный за работой заместителей несет главный врач. Заместители главного врача осуществляют контроль и руководство за работой отделений соответственно специфике своих функциональных обязанностей. Заведующие и старшие медсестры структурных подразделений больницы, начальники отделов осуществляют непосредственное руководство и контроль за деятельностью сотрудников подведомственных структур, несут ответственность за результаты труда подразделения в количественных и качественных показателях.

В Агрызской центральной районной больнице по состоянию на 2 полугодие 2004 г. вместе с совместителями работает 452 сотрудника на положенные ставки, из них 93 врача + 6 интернов, 179 человек среднего медперсонала, 62 человека младшего медперсонала, 63 человека прочих специальностей. Повышение квалификации за 2002 год прошли 33 человека, в т.ч. 9 человек в институтах повышения квалификации, 8 человек на факультетах повышения квалификации, 16 человек на курсах повышения квалификации. В больнице из-за слабых бюджетных возможностей существует очень большая текучесть кадров. За год младший медицинский и прочий персонал успевает смениться полностью. Это указывает на имеющиеся серьезные проблемы в управлении персоналом и на высокий потенциал повышения ее эффективности.

Ставки и оклады работников АЦРБ с 1 декабря 2003 г. определяются на основе Единой тарифной сетки, приведенной в табл. 8.

Таблица 6. Единая тарифная сетка

Разряды оплаты труда	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Тарифные коэффициенты	1,00	1,11	1,2	1,36	1,51	1,67	1,84	2,02	2,22
Разряды оплаты труда	10	11	12	13	14	15	16	17	18
Тарифные коэффициенты	2,44	2,68	2,89	3,12	3,36	3,62	3,9	4,2	4,5

Тарифная ставка (оклад) первого разряда Единой тарифной сетки определяется федеральным законом, приведенным в приложении 1, и с 1 декабря 2003 г. установлена в размере 450 руб.

Тарифные ставки (оклады) второго и последующих разрядов Единой тарифной сетки определяются Правительством Российской Федерации исходя из размера тарифной ставки (оклада) первого разряда, установленного федеральным законом, и тарифных коэффициентов.

Оклады заместителей устанавливаются на 10-20 процентов ниже оклада соответствующего руководителя, предусмотренного по Единой тарифной сетке.

Оклады по должностям заместителей руководителей из числа медицинских и фармацевтических работников, устанавливаются на 10-20 процентов ниже окладов соответствующих руководителей с учетом квалификационных признаков данного заместителя (наличие квалификационной категории, ученой степени, почетного звания).

Оклады по должностям медицинских и фармацевтических работников устанавливаются по разрядам Единой тарифной сетки с учетом наличия квалификационной категории, ученой степени и почетного звания.

Разряды оплаты труда работников в соответствии с Единой тарифной сеткой определяются по результатам тарификации.

Тарификация осуществляется:

медицинских и фармацевтических работников на основе требований тарифно-квалификационных характеристик по должностям работников здравоохранения, утверждаемых Минздравом России по согласованию с Минтрудом России;

по должностям служащих на основе требований тарифно-квалификационных характеристик по общеотраслевым должностям служащих, утверждаемых Минтрудом России;

по профессиям рабочих на основе тарифно-квалификационных требований по общеотраслевым профессиям рабочих, утверждаемых Минтрудом России;

Лица, кроме медицинских и фармацевтических работников, не имеющие специальной подготовки или стажа работы, установленных в требованиях к квалификации по разрядам оплаты, но обладающие достаточным практическим опытом и выполняющие качественно и в полном объеме, возложенные на них должностные обязанности, по рекомендации тарификационной комиссии, в порядке исключения, могут быть назначены на соответствующие должности. Им может быть установлен разряд оплаты в пределах предусмотренного диапазона разрядов для данной должности так же, как и лицам, имеющим специальную подготовку и стаж работы.

Такой же порядок тарификации может применяться к лицам из числа младшего медицинского и фармацевтического персонала.

Аттестация лиц, занимающих должности медицинских и фармацевтических работников, производится на основании действующих положений о порядке аттестации врачей, провизоров, средних медицинских и фармацевтических работников.

Размер заработной платы работника определяется исходя из должностного оклада по занимаемой должности и других условий оплаты, предусмотренных действующими нормативными актами.

Оплата труда работников в медицинских учреждениях ведется по приказу № 377 от 15.10.2001 г. в соответствии с дополнениями и примечаниями.

Таблица 7. Разряды по оплате труда медицинских работников в АЦРБ

Наименование должности	Диапазон разрядов
1	2
Младший медицинский персонал
Санитарка (мойщица) и другой младший медицинский персонал	2-3
Младшая медицинская сестра по уходу за больными, сестра-хозяйка	3-4
Средний медицинский персонал
Медицинский регистратор, медицинский дезинфектор	4-5
Медицинский статистик не имеющий квалификационной категории	5-6
имеющий II квалификационную категорию	6-7
имеющий I квалификационную категорию	7-8
имеющий высшую квалификационную категорию	8-9
Медицинская сестра, лаборант, рентгенолаборант, инструктор по лечебной физкультуре, инструктор-дезинфектор, инструктор по гигиеническому воспитанию:
не имеющие квалификационной категории	6-7
имеющие II квалификационную категорию	7-8
Медицинские сестры: операционная, анестезист, палатная, процедурной, перевязочной, по массажу, врача общей практики:	8-9
не имеющие квалификационной категории	9-10
имеющие II квалификационную категорию
Зубной врач; медицинский технолог; старшая медицинская сестра:
не имеющие квалификационной категории	9
имеющие II квалификационную категорию	10
Врачебный персонал
Врач-интерн	9
Врач-стажер	10
Врач-специалист:
- не имеющий квалификационной категории	11
- имеющий II квалификационную категорию	12

Увеличение разрядов оплаты врачам, имеющим почетные звания "Заслуженный врач" или "Народный врач" производится только по основной работе. При наличии у работника двух почетных званий "Народный врач" и "Заслуженный врач" увеличение разрядов оплаты труда производится по одному из оснований.

Квалификационная категория учитывается при отнесении к разрядам оплаты труда Единой тарифной сетки при работе медицинских и фармацевтических работников по специальности, по которой им присвоена квалификационная категория.

Врачам-руководителям - лечебно-профилактических учреждений (амбулаторно-полирайонних учреждений, входящих на правах структурных подразделений в состав этих учреждений) и их заместителям-врачам квалификационная категория учитывается по специальности "Социальная гигиена и организация здравоохранения" или по районной специальности.

Разряды оплаты труда по Единой тарифной сетке устанавливаются с учетом квалификационной категории в течение 5 лет со дня издания приказа органа (учреждения) здравоохранения о присвоении квалификационной категории.

В связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда размеры окладов (ставок) работников учреждений в определенных структурных подразделениях повышаются на 30, 25 и 15 процентов по Перечню, утверждаемому Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с ЦК профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации.

Конкретный перечень должностей работников, оклады (ставки) которых повышаются в связи с наличием в их работе опасных для здоровья и особо тяжелых условий труда, предусмотренных указанным Перечнем, утверждается руководителем учреждения по согласованию с выборным профсоюзным органом.

Работникам учреждений здравоохранения, в том числе водителям санитарного автотранспорта, состоящим в штате автотранспортных предприятий и других организаций, доплата за работу в ночное время производится в размере 50 процентов часовой тарифной ставки (должностного оклада) за каждый час работы в ночное время:

медицинским, фармацевтическим работникам, специалистам и служащим - из расчета должностного оклада по занимаемой должности.

Медицинскому персоналу, занятому оказанием экстренной, скорой и неотложной медицинской помощи, выездному персоналу и работникам связи станций (отделений) скорой медицинской помощи доплата за работу в ночное время производится соответственно в размере 100 процентов часовой тарифной ставки (должностного оклада). Перечень этих подразделений (должностей) утверждается руководителем учреждения по согласованию с выборным профсоюзным органом. Врачам-руководителям учреждений здравоохранения и их заместителям-врачам разрешается вести в учреждениях, в штате которых они состоят, работу по специальности в пределах рабочего времени по основной должности с оплатой в размере до 25 процентов должностного оклада врача соответствующей специальности.

Работа руководителей и их заместителей по специальности, независимо от ее характера и объема, должна отражаться в соответствующих документах. Размер доплаты определяется приказом по учреждению.

Для проведения работы по определению размеров должностных окладов медицинских, фармацевтических работников, специалистов и служащих и месячных окладов и тарифных ставок рабочих, а также размеров надбавок за продолжительность непрерывной работы в учреждениях здравоохранения приказом руководителя создается постоянно действующая тарификационная комиссия в составе главного бухгалтера, работника, занимающегося вопросами кадров, начальника планово-экономического отдела (экономиста), представителя профсоюзного комитета, а также других лиц, привлекаемых руководителем учреждения к работе по тарификации. Председателем тарификационной комиссии является руководитель учреждения или назначенный им заместитель руководителя.

Тарификационный список заполняется по категориям персонала по каждой должности (профессии) каждого структурного подразделения в последовательности, соответствующей структуре штатного расписания учреждения здравоохранения.

Таблица 8. Тарификационный список работников (полное наименование работников учреждения) по состоянию на 1.01. г.

1	Фамилия И.О.
2	Наименование должности
3	Разряд оплаты труда (установленный в соответствии с группой по оплате труда руководителей учреждений)
4	Квалификационной категории	Увеличение разряда за наличие:
5	Ученой степени
6	Почетного звания
7	Итого разряд оплаты труда (гр.3 + гр.4, 5, 6)
8	Размер увеличения сверх 18 разряда (в процентах)
9	Оклад в соответствии с разрядом оплаты труда (гр.7 + гр.8) в руб.
10	Размер уменьшения оклада (в процентах)
11	Итого оклад по должности зам. руководителя, главного бухгалтера (гр.9 + гр.10) в руб.
12	Оклад с учетом повышения за работу на селе (гр.9 или гр.11 х 25%)
13	в %	Повышения оклада в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда
14	в руб.
15	в %	Другие повышения оклада, предусмотренные действующим законодательством
16	в руб.
17	Итого месячный должностной оклад (гр.9 или гр.11 или гр.12 + гр.14 + гр.16)
18	Стаж непрерывной работы
19	в %	Размер надбавки (гр.9 или гр.11 или гр.12 х гр.19	Надбавка за продолжительность непрерывной работы
20	в руб.
21	Итого месячный фонд заработной платы по тарификационному списку(гр.17 + гр.20)
22	Дополнительные сведения

Расчет заработной платы конкретного работника АЦРБ рассмотрим на примере врача отделения гематологии и старшей медицинской сестры неврологического отделения.

1. Расчет заработной платы врача отделения гематологии за январь 2004 г. Врач с первой квалификационной категорией имеет 13 разряд по оплате труда по ЕТС, т.е.

450 х 3,12 = 1405 руб.

Работает на 1 ставку. По Приказу 377 в соответствии с п.41 «Повышение окладов в связи с опасными и особо тяжелыми условиями труда» доплата составляет 15%. По перечню АЦРБ доплата за работу с данной категорией больных также составляет 15%.

За стаж работы в медучреждении свыше 5 лет сотрудник получает 30% оклада (п. 6.1 Приказа 377). Т.е. за месяц заработная плата составит:

1405 + 30% х 1405 + (15% + 15%) х 1405 = 2248 руб.

Пусть врач отдежурил две ночные смены и получил 20% оклада за участие в бригадном подряде.

Ночные смены:

1405: 154 (ч) = 9,12 руб. - стоимость одного часа в январе.

9,12 х 8 (ч) + 9,12 х 8 х 1,5 = 182,4 руб. - стоимость ночного дежурства

182,4 х 2 = 364,8 - стоимость двух ночных дежурств.

20% х 1405 = 281 руб. - участие в бригадном подряде.

Итого с учетом районного коэффициента 15%:

(2248 + 364,8 + 281) х 1,15 = 3327,87 руб.

При условии, что врач не состоит в профсоюзном комитете и имеет льготу по налогу на доходы физических лиц на себя и одного ребенка в начале года, его окончательный размер заработной платы в январе составит 2986,25 руб.

2. Расчет заработной платы старшей медицинской сестры неврологического отделения. Старшая медицинская сестра с высшей квалификационной категорией, стажем работы свыше 5 лет, с повышением разряда за руководство имеет 12 разряд по оплате труда по ЕТС. Доплата за вредные условия - 25% по Приказу 377 и 15% по Перечню АЦРБ. Ночных дежурств нет. По бригадному подряду получает 10% оклада как бригадир, работает на 1,5 ставках, из которых 0,5 ставки - по 11 разряду ЕТС. Имеет скидку по налогу на доходы физических лиц на себя и одного ребенка, состоит в профсоюзном комитете.

Итого:

(450 х 2,89 + 80% х (450 х 2,89) + 0,5 х 450 х 2,68 + 0,5 х 450 х 2,68 х 70%) х 1,15 = 3868,89 руб.

За вычетом налога на доходы физических лиц размером 411,96 руб. окончательный размер заработной платы за январь составляет 3418,24 руб. при условии работы на 1,5 ставки.

3. Оценка системы финансирования деятельности АЦРБ

3.1 Анализ финансовых отношений Агрызской ЦРБ с бюджетом и ОМС

Финансирование бюджетных учреждений здравоохранения состоит в предоставлении им средств бюджета на текущее содержание. Расходы на здравоохранение ежегодно предусматривают в бюджетах всех уровней: в федеральном, субъектов Федерации, местных. Принципиально важным для оценки предусматриваемых объемов расходов на здравоохранение является переход к планированию расходов не на основе заявленных потребностей ведомства, а исходя из реальных возможностей бюджета. Основную нагрузку по финансированию массовой сети ЛПУ и проведению мероприятий в области здравоохранения несут субъекты Федерации. Бюджет субъекта Федерации в соответствующем финансовом году должен обеспечить функционирование учреждений здравоохранения, находящихся в собственности данного субъекта Федерации; перечисление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения, выполнение государственных целевых программ и мероприятий. Формирование расходов бюджета на здравоохранение каждым субъектом Федерации осуществляется самостоятельно.

Действующий механизм финансирования обеспечивает широкую самостоятельность учреждениям здравоохранения в использовании дополнительных финансовых источников. На сегодняшний день в Агрызской центральной районной больнице существуют следующие источники финансирования:

средства Агрызского бюджета - в соответствии с суммой утвержденных ассигнований;

средства обязательного медицинского страхования (ОМС) - в виде оплаты страховыми медицинскими организациями счетов за пролеченных больных;

другие внебюджетные средства - в соответствии с заключенными договорами или в виде оплаты оказанных услуг.

Расходование средств производится в строгом соответствии с показателями, утвержденными по смете учреждения.

Общая сумма изучения результатов финансовой деятельности учреждения в разрезе источников финансирования и подразделений может быть представлена в форме, приведенной в таблице 9.

Таблица 9. Отчет об исполнении сметы доходов и расходов по бюджетным средствам АЦРБ, тыс. руб.

Показатель	Утверждено бюджетн ассигнований на год	Профинансировано в текущем году	Кассовые расходы
	2001	2002	2003	2001	2002	2003	2001	2002	2003
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Основной оклад служащих	4257,1	5412,0	7423,2	4257,0	6132,8	7600,0	4257,0	5921,5	7575,0
Оплата труда внештатных сотрудников	31,1	357,9	370,0	0,0	0,0	100,0	31,1	226,8	100,0
Страховые взносы	1585,2	3071,2	2969,3	1428,2	3415,1	3000,0	1428,2	3328,4	2900,0
Медикаменты и перевязочные средства	410,1	1071,0	1174,2	410,0	1019,3	1264,3	410,0	1043,0	1146,7
Канцелярские принадлежности	14,6	46,7	60,0	14,6	83,5	60,0	14,6	29,9	60,0
Мягкий инвентарь	0,9	230,8	107,0	0,1	223,9	52,3	0,1	214,8	57,9
Продукты питания	616,2	836,5	941,7	616,2	789,8	1023,3	616,2	805,4	1022,4
Прочие расходные материалы	5,5	56,5	25,0	5,4	84,1	22,4	5,4	84,1	20,3
Расходы на командировки	10,3	53,5	97,8	10,3	105,4	104,1	10,3	50,8	104,1
Оплата топлива и ГСМ	74,5	92,5	143,2	74,4	180,1	180,0	74,4	84,1	180,0
Оплата коммунальных услуг	2477,3	2158,0	2950,0	1953,7	2330,9	2800,0	1913,7	2303,5	3200,0
Оплата текущего ремонта	501,1	334,0	450,0	502,5	536,8	450,0	502,5	430,5	450,0
Прочие текущие расходы	12,2	321,5	332,5	11,8	494,3	250,0	11,8	356,9	244,5
Приобретение оборудования	156,0	293,0	350,0	155,8	292,5	375,1	155,8	292,5	388,4
Капремонт	209,0	730,0	560,0	209,0	766,1	517,3	209,0	766,1	712,4
Всего расходов	10364,1	15065,1	17953,9	9649,0	16454,6	17798,8	9640,5	15938,3	18161,7

Как видим из таблицы 9, кассовые расходы АЦРБ оказались выше доходов, что свидетельствует о неблагоприятной ситуации. В течение всего анализируемого периода наибольшую долю в финансировании АЦРБ занимает статья «Оплата труда», которая изменялась с 4257,1 тыс. руб. в 2001 г. до 7423,2 тыс. руб. в 2003 г. За последние годы почти в 3 раза выросла статья «Медикаменты» - это связано с резким ростом цен на медикаменты. В 1,5 раза выросли расходы на продукты питания, что также связано с ростом цен на них. В целом расходы АЦРБ с 2001 до 2003 г. выросли почти в 2 раза.

Финансирование статей сметы в основном должно идти за счет Агрызского бюджета. Так как финансовых поступлений из него идет очень мало и несвоевременно, основную финансовую нагрузку несет ФОМС, который оплачивает счета регулярно.

Для медицинского учреждения большое значение имеет способ (форма) финансирования. Если раньше применялись преимущественно две формы - денежное финансирование и прямые централизованные поставки оборудования, медикаментов, то в 2001-2003 гг. теперь достаточно распространенным являлось финансирование методом взаимозачетов, векселями. Анализ структуры финансирования приведем в таблице 10.

Таблица 10. Виды финансирования в 2003 г. (тыс. руб.)

Способ финансирования	Бюджет	ОМС	Платные услуги	Всего
	Тыс. руб.	%	Тыс. руб.	%	Тыс. руб.	%	Тыс. руб.	%
Денежное	15317,8	86,1	6992,3	84,9	345,5	100,0	22655,6	85,9
Взаимозачеты	2481,0	13,9	1248,0	15,1	0,0	0,0	3729,0	14,1
Итого	17798,8	100,0	8240,3	100,0	345,5	100	26384,6	100

Как видим из таблицы 10, большую часть финансирования составляет денежное, хотя и его доля меняется от 84,9% в ОМС до 100,0% от платных услуг. Большую часть в финансировании составляет финансирование из средств бюджета - 17798,8 тыс. руб. из общей суммы 26384,6 тыс. руб. В целом взаимозачеты не выгодны медицинскому учреждению и их удельный вес необходимо сводить к минимуму, поэтому в 2003 г. их практически не стало. Тем не менее, в ряде случаев эти формы финансирования позволяют вернуть долги, которые в денежной форме получить не представляется возможным.

Взаимозачеты невыгодны для учреждения (особенно по бюджету) тем, что поскольку они приходятся в основном на коммунальные платежи, то это не позволяет выделить необходимые средства на оплату труда, медикаменты, приобретение оборудования и другие цели, оказывающие наибольшее влияние на результаты медицинской деятельности. Тем более, что при взаимозачетах часто идет завышение цен поставщиками. Поэтому лучше всего использовать взаимозачеты для покрытия старых долгов, когда медицинское учреждение приобретало товары у поставщиков ориентируясь на среднерыночные, а не навязываемые ему цены.

Теперь рассмотрим соотношения фактических и кассовых расходов в таблице 11.

Таблица 11. Соотношение фактических и кассовых расходов (тыс. руб.)

Источник финансирования	Фактические расходы	Кассовые расходы	Разница (кредиторская задолженность)
Бюджет ОМС Платные услуги	18301,8 9616,3 358,0	19212,8 7138,3 358,0	- 911 2478 -
Итого	28248,1	26709,1	1567

Анализируя таблицу 11 мы видим, что по бюджету кассовые расходы превышают фактические на 911 тыс. руб., это объясняется тем, что произошло погашение долгов прошлого года, из-за несвоевременного финансирования. Однако общая величина кассовых расходов на 1567 тыс. руб. меньше фактических. Для того, чтобы более четко представить себе финансовую картину, сопоставим фактические расходы с объемом финансирования (доходами) в 2003 г. в таблице 12.

Таблица 12 Соотношение объемов финансирования и фактических расходов, тыс. руб.

Источник финансирования	Финансирование	Фактические расходы	Разница
Бюджет ОМС Платные услуги	17798,8 8240,3 345,5	18301,8 9616,3 358,0	- 503 -1376 12,5
Итого	26384,6	28248,1	-1866,5

Таблица 12 показывает, что расходы по бюджету и ОМС превышают сумму финансирования на 503 тыс. руб. и 1376 тыс. руб. соответственно, что и является главной причиной реального наличия (увеличения) кредиторской задолженности.

Финансовый анализ важен не только для определения стратегии деятельности самих медицинских учреждений, но и для организации контроля со стороны вышестоящих органов, ОМС и страховых медицинских организаций за рациональностью использования средств, для оценки эффективности действующего хозяйственного механизма в целом.

Главной целью обязательного медицинского страхования является предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах базовых Федеральной и Территориальных программ и финансирование профилактических мероприятий.

По официальным данным, в системе ОМС уже функционируют более 480 страховых медицинских организаций, 6137 медицинских учреждений, услуги по ОМС оказывают 70% стационаров и 30% поликлиник, включая ведомственные.

Полученные от Фонда средства страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг по Территориальной программе ОМС, на формирование резервов и фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием, и другие цели в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС всеми средствами, полученными на цели ОМС.

Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервных фондов высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов.

Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов, направляются на пополнение фондов ОМС; улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования; экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием ОМС.

При ОМС цены на медицинские услуги определяются на базе государственных, т.к. нельзя оставлять процесс ценообразования на рынке медицинских услуг без всякого государственного контроля в связи с их исключительной важностью для обеспечения социальной защиты населения. Необходимость государственного регулирования предопределяется также специфическими особенностями данных услуг, прямо влияющими на уровень цен. Во-первых, на рынке медицинских услуг цены растут быстрее, чем снижается спрос. Во-вторых, качество услуги определяется конечным результатом, исходом лечения и характеризуется высокой степенью непостоянства, т.е. во многом зависит от квалификации медицинского работника.

В-третьих, потребность в конкретных видах медицинской помощи устанавливается не потребителем (пациентом), а производителем - медицинским работником, который прямо заинтересован в увеличении количества и объема медицинской помощи. Все эти факторы в определенной степени способствуют искусственному завышению цен, неоправданному применению дорогостоящих технологий, лекарственных препаратов, медицинских изделий и требуют их разумной корректировки со стороны государства.

Но при установлении цен субъекты РФ используют различные расчетные единицы. В качестве таких единиц могут служить: законченный случай лечения; одна медицинская манипуляция; один койко-день; оплата по факту.

Оплата за койко-день является наиболее простым и распространенным методом расчета стоимости больничных услуг. Он заключается в том, что совокупные затраты больницы за определенный период времени, как правило, за год делятся на число дней, проведенных в ней пациентами. Недостаток этого метода состоит в отсутствии связи между ценой и эффективностью лечения конкретного пациента. Кроме того, в этом случае лечебные учреждения заинтересованы в удлинении сроков лечения.

Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны и приравненным к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3 лет, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6 лет; инвалидам I группы, неработающим инвалидам II группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы, и др.

Таким образом, систему обязательного медицинского страхования в России можно считать сложившейся. Конечно, она будет совершенствоваться, но основные результаты реформы отечественного здравоохранения уже очевидны: определена финансовая база ОМС; функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; осуществляется контроль за соответствием предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; установлены юридические гарантии защиты прав застрахованных.

3.2 Организация платных медицинских услуг населению в АЦРБ

Ухудшение состояния здоровья населения России и прежде всего людей трудоспособного возраста на фоне сокращения общей численности населения является серьезным дестабилизирующим фактором. Еще большую тревогу вызывает здоровье детей и подростков. Из общего числа родившихся в 2002 г. только 20% можно считать здоровыми, 35,8% детей рождены больными, 44,2% составляют группу риска.

Такое положение приводит к постоянному росту потребностей в медицинской помощи. Государственное и муниципальное здравоохранение не в состоянии обеспечить необходимый базовый уровень медицинских услуг населению. Возникшее несоответствие между объемом финансирования здравоохранения и фактическими потребностями в медицинской помощи способствует расширению сферы платных медицинских услуг.

Основной целью предоставления платных медицинских услуг является увеличение объема и доступности медицинской помощи, удовлетворение спроса на дополнительные медицинские услуги, улучшение их качества, а также привлечение дополнительных средств для производственного и социального развития учреждения. Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениям в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Осознание необходимости решения назревших вопросов здравоохранения сопровождается существенным повышением общественного интереса к проблемам правового регулирования предоставления медицинских услуг, увеличением числа научных разработок, активизацией законотворчества в данной сфере общественных отношений.

В части 2 Гражданского кодекса Российской Федерации введена гл.39, посвященная особенностям правового регулирования возмездного оказания услуг, не охваченных традиционными институтами российского гражданского права, среди которых особое место занимают медицинские услуги.

Общеизвестно, что долгое существование правового вакуума в сфере предоставления медицинских услуг было причиной настоящего правового беспредела. Однако, хотя и с опозданием, законодатель признал гражданско-правовой характер таких отношений, а это значит, что права и обязанности, определяющие отношения между медицинской организацией (врачом) и пациентом (потребителем медицинских услуг), должны формироваться на основе закона, тем более что непосредственным объектом таких отношений выступают наиболее ценные и значимые для человека блага: жизнь, здоровье, телесная (физическая) неприкосновенность.

Для такого решения вполне созрели необходимые объективные предпосылки: государство утратило монополию на осуществление медицинской деятельности; медицинские услуги фактически включены в пространство свободного экономического оборота; и, наконец, категория "медицинская услуга" введена в область гражданско-правового регулирования.

Нормы гл.39 Гражданского кодекса РФ закрепили лишь общие и основные подходы к регулированию отношений, связанных с возмездным оказанием медицинских услуг. Вместе с тем специфический характер данного рода отношений требует более детального и обстоятельного решения целого ряда вопросов, возникающих перед теорией и практикой при использовании такой правовой формы, как договор возмездного оказания медицинских услуг. Прежде всего следует учитывать, что еще нет достаточного опыта партнерства в сфере предоставления медицинских услуг, основанного на праве: до настоящего времени в практике правоприменения пациент и исполнитель медицинских услуг находятся в неравных условиях, в связи с чем пациент продолжает чувствовать себя незащищенным или, по крайней мере, недостаточно защищенным. Противоречия, недостатки и пробелы в правовом регулировании предоставления медицинских услуг зачастую приводят к неправильной оценке поведения врача и пациента, что способствует нарушению их законных прав и интересов. Правовой вакуум сковывает инициативу исполнителя медицинских услуг, обусловливает появление мотивации для отказа от решительных действий, любых рискованных вмешательств с целью оказания медицинской помощи. Вместе с тем доверительное сотрудничество пациента и врача, основанное на четком правовом механизме, является надежным залогом эффективности лечения и обеспечения взаимных прав и интересов.

Поэтому разработка системной правовой базы является важной гарантией успешного осуществления медицинской деятельности. Сфера предоставления медицинских услуг нуждается в формировании цивилизованного права, способного, с одной стороны, обеспечить защиту прав и интересов пациента, а с другой - установить надежные правовые гарантии профессиональной деятельности исполнителя медицинских услуг. Иными словами, назрела необходимость разработать специальный, обоснованный правовой механизм для складывающегося рынка медицинских услуг, который стимулировал бы экономически целесообразную медицинскую деятельность, направленную на наиболее полное и всестороннее удовлетворение потребностей граждан в этой сфере услуг.

Такой правовой механизм, как справедливо отмечается в юридической литературе, находится на сегодняшний день в зачаточном состоянии. Действующие нормативные акты в области предоставления медицинских услуг - Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законы "О донорстве крови и ее компонентов", "О трансплантации органов и тканей", "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О медицинском страховании", "О погребении и похоронном деле" и др. - нуждаются в срочном приведении в соответствие с нормами ГК РФ.

Озабоченность и тревогу вызывает то, что правовая наука и законодательная практика в области правового регулирования использования передовых методов лечения пока отстают от медицинской науки и генной инженерии, на что неоднократно обращалось внимание ученых - юристов и медиков. Медико-биологические способы и методы воздействия на человека должны быть взяты под контроль.

Есть еще один фактор, препятствующий успешному развитию сферы предоставления медицинских услуг. Это отсутствие специальных нормативных актов, необходимых для принятия конкретных решений в особо сложных нестандартных ситуациях, складывающихся при предоставлении медицинских услуг. Такие акты узаконили бы те правила, которые существуют де-факто.

Например, практически отсутствует правовая база регулирования трансплантации органов и тканей человека, клонирования, не определены границы возможности использования генной инженерии, создания и использования банка трансплантационных органов, эмбриональных тканей, проведения экспериментов. Остаются нерешенными проблемы определения момента смерти человека, эвтаназии, использования органов и тканей абортируемых зародышей, защиты прав неродившихся детей, коррекции пола и многие другие.

Представляется, что наиболее важные и принципиальные вопросы, связанные с предоставлением медицинских услуг, с отражением особенностей и специфики этой сферы деятельности, должны найти свое решение в законе "О здравоохранении в Российской Федерации" и в законе "О защите прав потребителей медицинских услуг (пациентов)".

Основой формирования отношений между исполнителем медицинских услуг и пациентом должен стать гражданско-правовой договор. Правовое регулирование договора возмездного оказания медицинских услуг выражается в установлении порядка его заключения, исполнения возникающих у сторон обязательств, а также ответственности сторон в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств.

Основные положения, касающиеся договора возмездного оказания услуг, в том числе медицинских, отражены в ст.779-783 Гражданского кодекса Российской Федерации. Соотношение норм ГК РФ и других нормативно-правовых актов определено ст.3 ГК РФ, в соответствии с которой нормы гражданского права, содержащиеся в других законах, указах Президента, постановлениях Правительства, должны соответствовать ГК РФ.

Вместе с тем некоторые положения гл.39 ГК РФ, а также правила других нормативных актов, посвященных правовому регулированию отношений по предоставлению медицинских услуг, вызывают существенные замечания и возражения, которые нуждаются в обсуждении на профессиональном уровне.

Прежде всего обращает на себя внимание ст.782 ГК РФ "Односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг", в которой по существу закреплен отказ от принципа реального исполнения обязательства по оказанию медицинской услуги. Что касается заказчика, то его право на отказ от договора в одностороннем порядке не вызывает сомнения. Предоставленная ему возможность отказаться от медицинского вмешательства представляется справедливой и обоснованной, поскольку она способствует возможности реализации абсолютного права гражданина на жизнь, здоровье, физическую неприкосновенность и свободное по своему усмотрению распоряжение им указанными благами. Предоставление же исполнителю права на односторонний отказ от исполнения договора оказания медицинской услуги, как нам кажется, является неоправданным и концептуально неверным по нескольким причинам. Во-первых, договор оказания платных медицинских услуг - это в подавляющем большинстве публичный договор, на который распространяется законодательство о защите прав потребителей, в связи с чем, как справедливо отмечают некоторые авторы, право на отказ исполнителя от исполнения договора лишается смысла, поскольку "исполнитель, отказавшийся от оказания услуги, по требованию заказчика обязан тут же вновь заключить договор". Во-вторых, закрепленное в законе безусловное право исполнителя на односторонний отказ от исполнения медицинской услуги является крайне несвоевременным в условиях недостаточно сформировавшегося рынка медицинских услуг с учетом того, что многие из такого рода услуг продолжают оставаться уникальными, и отказ от их предоставления может существенно нарушить интересы больного, причинить вред жизни и здоровью, особенно если оказание медицинской услуги не терпит отлагательства. Кроме того, такое решение вопроса не соответствует гуманному характеру профессии врача, обязанного оказывать необходимую медицинскую помощь. Поэтому в отношении обязательств по возмездному оказанию медицинских услуг правило ч.2 ст.782 ГК РФ либо вообще не должно применяться, либо оно должно быть дополнено следующим условием: "если промедление в оказании медицинской услуги не угрожает жизни или здоровью заказчика (пациента)".

Возражение вызывает также сама редакция п.2 ст.782 ГК РФ, в соответствии с которой "исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения заказчику убытков". При этом не определено, в пределах какого времени исполнитель может реализовать это право. По всей вероятности, отказаться от исполнения медицинской услуги можно лишь до начала срока ее исполнения, определенного договором. Если такой отказ заявлен после наступления срока исполнения, а тем более, после начала исполнения услуги, он должен рассматриваться как противоправное поведение должника и влечь для него ответственность в соответствии с Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей", предусматривающим повышенную ответственность исполнителя за нарушение прав потребителя независимо от его вины (п.4 ст.13). При этом в соответствии с п.3 ст.13 Закона "О защите прав потребителей" уплата неустойки и возмещение убытков не освобождают исполнителя от исполнения возложенных на него обязательств в натуре перед потребителем. С учетом изложенного необходимо уточнить п.2 ст.782 ГК РФ в отношении обязательств по возмездному оказанию медицинских услуг, указав срок реализации закрепленного в нем права: "исполнитель до начала срока исполнения вправе отказаться от исполнения обязательств:".

Существенным недостатком законодательства в области правового регулирования оказания медицинских услуг является недостаточно четко решенный вопрос об ответственности сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг. В ст.781 ГК РФ, именуемой "Оплата услуг", решается ряд вопросов, связанных с ответственностью сторон. Так, если неисполнение договора связано с виновным поведением заказчика, то услуги подлежат оплате в полном объеме, при условии, что иное не предусмотрено законом или договором. Не вызывает сомнения, что законодатель имеет в виду совершение заказчиком виновных действий или бездействий, в результате которых исполнитель лишен возможности надлежащим образом исполнить обязательство. На наш взгляд, нет оснований ограничиваться только взысканием полной стоимости предусмотренных договором услуг. Если возникшие у исполнителя по вине заказчика убытки выходят за пределы стоимости услуг, они должны быть взысканы в полном объеме.

В п.3 ст.781 ГК РФ установлено, что на заказчика возлагается обязанность возместить исполнителю фактически понесенные им расходы (прямые убытки), даже если невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, то есть при отсутствии вины заказчика. Представляется, что выражение "обстоятельства, за которые ни одна из сторон не отвечает", можно толковать расширительно, имея в виду, что таким обстоятельством может быть и непреодолимая сила. В соответствии со ст.16 ГК РФ расходы представляют собой разновидность убытков, а взыскание убытков рассматривается в качестве основной формы гражданско-правовой ответственности. Таким образом, в п.3 ст.781 ГК РФ закреплена "суперповышенная" ответственность заказчика в виде возмещения убытков, не устраняемая не только его невиновностью, но и любыми иными обстоятельствами, за которые ни одна из сторон не отвечает. Такая позиция законодателя противоречит общим принципам гражданско-правовой ответственности, предполагающим в качестве основания для ее наступления вину, и уж тем более никак не согласуется с законодательством о защите прав потребителя и не имеет каких-либо заслуживающих внимания оправданий. Ситуация несколько сглаживается лишь тем, что норма п.3 ст.781 ГК РФ является диспозитивной, а следовательно, иное может быть предусмотрено законом или договором. Во всяком случае, специальным законом, регулирующим последствия невозможности исполнения медицинских услуг, возникшей не по вине сторон, должно быть обязательно предусмотрено иное правило.

Что касается последствий невозможности исполнения обязательства по договору возмездного оказания услуг по вине исполнителя, то в гл.39 ГК РФ они не определены. Следовательно, вопрос об ответственности исполнителя должен решаться с учетом общих и специальных правил, определенных действующим законодательством, регулирующим предоставление услуг потребителям, в частности потребителям медицинских услуг.

Общие положения об ответственности исполнителя услуг перед потребителем закреплены в ст.13 Закона "О защите прав потребителей", в соответствии с которой ответственность исполнителя является полной, то есть предусматривающей возможность взыскания в пользу потребителя всех видов убытков, и повышенной, то есть наступающей независимо от вины исполнителя, поскольку он освобождается от ответственности за неисполнение обязательств, если неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Такое же решение вопроса об ответственности исполнителя содержится в п.19 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями: "медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом".

На наш взгляд, закрепление в законе повышенной ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинских услуг не диктуется необходимостью либо целесообразностью и должно быть изменено при принятии специального законодательства, регулирующего отношения по предоставлению медицинских услуг.

Отступление от принципа ответственности исполнителя медицинских услуг за вину при низком уровне оказания медицинской помощи, крайне недостаточном финансировании медицинской деятельности в условиях находящегося в начальной стадии становления рынка медицинских услуг и при отсутствии конкуренции на формирующемся рынке такого рода услуг крайне несвоевременно и вредно. Договорная ответственность в этой сфере общественных отношений должна определяться в соответствии с ч.1 и ч.2 ст.401 ГК РФ, при этом только законом и договором могут быть предусмотрены иные основания ответственности. Поэтому закрепленная в п.19 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями норма о повышенной ответственности исполнителя медицинских услуг противоречит ч.1 ст.401 ГК РФ, если платные медицинские услуги оказывают некоммерческие организации - государственные и муниципальные медицинские учреждения.

Аналогичный подход должен быть предусмотрен при формировании принципов внедоговорной ответственности за вред, причиненный при исполнении медицинских услуг. Повышенная ответственность за причинение вреда здоровью или жизни пациента существенно ослабляет превентивную роль ответственности, не способствует стремлению принять все возможные меры для предотвращения вреда, поскольку обязанность его возмещения при такой ответственности является неизбежной.

В специальном законодательстве следует закрепить дополнительные основания освобождения от ответственности исполнителя медицинских услуг, что диктуется спецификой медицинской деятельности, поскольку риск причинения вреда жизни и здоровью посредством медицинского вмешательства даже при условии добросовестного и надлежащего исполнения медицинской услуги чрезвычайно высок. К таким основаниям следует отнести "врачебную ошибку", ятрогению (непреднамеренное причинение вреда здоровью), обоснованный медицинский риск, непрогнозируемый отрицательный результат.

Серьезной практической и теоретической проблемой остается определение правового механизма оценки качества оказываемых медицинских услуг. В отличие от работ и иных услуг, результат которых материализуется в созданных или измененных вещах, медицинская услуга характеризуется отсутствием осязаемого реального результата. Оказание услуги и ее потребление - единый, неразрывный процесс, результат услуги неотделим от самой услуги. Кроме того, исполнение медицинской услуги характеризуется неоднородностью и изменчивостью. Качество и объем медицинской услуги зависят от того, кто конкретно ее предоставляет, а также от того, кому, когда, где и как она предоставляется. Обстоятельства предоставления медицинской услуги могут усложнять ее исполнение, а профессионализм, специальные знания, мастерство исполнения - затруднять такую оценку услуги пациентом, которая соответствовала бы ее качеству.

Особый предмет, на который воздействует медицинская услуга, - организм человека. Это объясняет ее специфический характер. Оказываемая пациенту медицинская услуга обеспечивается вложенным в нее профессиональным трудом специалиста, направленным на определенный результат. Однако при оказании медицинской услуги может полностью или частично отсутствовать ожидаемый результат при абсолютно надлежащем ее исполнении. Этим объясняется проблема квалификации действий исполнителя и определения качества оказанной медицинской услуги. Несмотря на осуществление исполнителем медицинской услуги сугубо профессиональных действий, их анализ и оценка качества услуги остаются правовыми. Предусмотренный законодателем в ст.783 ГК РФ правовой механизм оценки качества услуг и последствий обнаружения недостатков оказался полностью непригодным по отношению к медицинским услугам. Эти вопросы должны найти отражение в специальном законодательстве о предоставлении медицинских услуг.

К платным медицинским услугам относятся медицинские услуги, не предусмотренные Территориальной программой Госгарантий. Основной целью предоставления платных медицинских услуг является увеличение объема и доступности медицинской помощи, удовлетворение спроса на дополнительные медицинские услуги, улучшение ее качества, а также привлечение дополнительных средств для производственного и социального развития учреждения.

Платные медицинские услуги предоставляются в учреждении при наличии лицензии учреждения и сертификата специалистов, оказывающих платные услуги, на избранные виды деятельности в соответствии с Перечнем, утвержденным вышестоящим органом управления: для республиканских лечебно-профилактических учреждений - Министерством здравоохранения Республики Татарстан, для муниципальных учреждений здравоохранения - соответствующим по подчинению муниципальным органом управления здравоохранения (для центральных районных больниц - Министерством здравоохранения Республики Татарстан по согласованию с главой администрации района).

Организация предоставления платных услуг осуществляется в следующем порядке.

В учреждении издается приказ об организации платных услуг. В случае организации отделения по оказанию платных услуг разрабатывается Положение об отделении. Платные медицинские услуги осуществляются специалистами высокой квалификации (наличие квалификационной категории, опыта работы), допущенными к работе по платным услугам приказом главного врача и в соответствии с заключенным договором. Договор гражданско-правового характера заключается с каждым исполнителем, включая содействующих, оказывающих платные медицинские услуги, или с представителем коллектива, имеющего соответствующие полномочия. Договором определяется его предмет, обязанности сторон, порядок расчетов, ответственность сторон, срок действия договора, условия расторжения, изменения договора и другие условия, определяем по соглашению сторон. В подтверждении выполненных работ по гражданско-правовому договору следует составлять акты выполненных работ за период начисления вознаграждения (за месяц).