В работе может быть использован индивидуальный бригадный метод организации и оплаты труда. Платные медицинские услуги населению оказываются сотрудниками учреждения в свободное от основной работы время или за счет увеличения интенсивности труда, время оказания платных медицинских услуг должно быть отражено в приказе главного врача об организации платных услуг. При предоставлении платных услуг в рабочее время за счет увеличения интенсивности труда не должны ухудшаться доступность и качество бесплатной медицинской помощи населению и не должен нарушаться режим работы учреждения.

Если сроки оказания платных медицинских услуг можно запланировать заранее и объемы, таких оказываемых платных услуг, стабильны, то возможно составление штатного расписания на оказание платных медицинских услуг в соответствии со штатными нормативами, нагрузками и объемами выполненных работ предшествующего периода. В данном случае с исполнителями работ администрация заключает трудовые договоры при наличии заявлений специалистов.

Предоставление платных медицинских услуг населению осуществляется на основании договора, заключенного лечебным учреждением с гражданами или юридическими лицами в соответствии с Гражданским Кодексом РФ, и (или) квитанции, кассовою чека. Договор регламентирует условия и сроки получения медицинской услуги, порядок расчетов, обязанности и ответственность сторон.

Оплата оказываемых услуг производится в учреждении с применением контрольно-кассовых машин. При расчетах с населением без применения контрольно-кассовых машин медицинские учреждения должны использовать квитанции, которые являются бланком строгой отчетности ф.16-00-30-35. Квитанции заполняются трех экземплярах. Прием наличных денег осуществляется материально-ответственным лицом, назначенным приказом главного врача, с обязательным указанием сроков сдачи принятых денежных средств в кассу бухгалтерии и в госбанк. Цены на платные медицинские услуги формируются в учреждении в порядке, предусмотренном действующим законодательством, и на основании методики формирования цен, утвержденной МЗ РТ.

Средства, полученные от платных услуг, являются внебюджетными, поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и расходуются согласно сметам по внебюджетным средствам для достижения целей, предусмотренных Уставом учреждения. Так, в АЦРБ средства, полученные от платных услуг расходуются в следующих направлениях:

1. Отчисления на заработную плату:

главному врачу АЦРБ (согласно контракта) - 2%;

ЦБ МЗ (согласно договора) - 2,5%;

административный персонал АЦРБ:

зам. главного врача - 1,5%;

начальник ПЭО - 1,5%;

оператор - 1,0%;

кассир - 1,0%;

исполнителям медицинских услуг - 44,5%

2. Отчисления на техническое развитие - 46,0%

3. Подразделениям, направившим пациентов на платные услуги, отчисляется 2 процента от стоимости этой услуги.

Сметы доходов и расходов по внебюджетным средствам составляются на каждый вид деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, продукции и услуг, которые затем объединяются в сводную смету. Сметы составляются в порядке установленном Минфином России в соответствии с бюджетной классификацией Российской Федерации.

Утверждение смет по внебюджетным средствам осуществляется в таком же порядке, который установлен для утверждения смет расхода бюджетных средств. Доходы, поступившие в течение года сверх сумм, предусмотренных по смете по внебюджетным .средствам, могут расходоваться в текущем году при наличии дополнительных смет, утвержденных в таком же порядке, в каком утверждены основные сметы внебюджетных средств. Изменения в сметах сметных назначений путем увеличения расходов по одним статьям и уменьшения по другим статьям допускается в пределах одного вида внебюджетных средств с разрешения организации, утвердившей смету. Передвижение сметных назначений из сметы одного вида внебюджетных средств в смету другого вида внебюджетных средств не допускается.

Рассмотрим в таблице 13 исполнение сметы доходов и расходов АЦРБ за последние 3 года.

Таблица 13 Отчет об исполнении сметы доходов и расходов АЦРБ по внебюджетной деятельности (тыс. руб.)

Наименование показателя	Утверждено по смете на год	Фактически
	2001	2002	2003	2001	2002	2003
Доходы всего	184964	300500	345500	176041	304474	357965
Оказание платных медицинских услуг	184464	300000	345000	175882	304126	357542
Банковские проценты	500	500	500	159	648	423
Расходы всего	184964	300500	345500	175273	297438	342880
Заработная плата	62001	117163	124362	60920	120240	123457
Начисления на заработную плату	15784	32806	33974	15472	33164	33844
Канцтовары	16406	8182	8945	16013	8213	8745
ГСМ	5000	7000	7500	4236	6485	7486
Расходы на командировки	800	3462	3600	815	3521	3412
Питание	42	5904	6700	0	5742	6429
Медикаменты	16297	44642	47654	16021	42687	46754
Приобретение оборудования и мягкого инвентаря	0	28000	25000	0	19874	22454
Капремонт	4396	39688	30000	4113	38465	27469
Прочие расходы	1000	1000	1000	959	1035	1234

Как видим из приведенных в таблице 13 данных, финансирование АЦРБ по различным статьям расходов достаточно сильно различается по годам, однако наблюдается рост поступлений от платных услуг в течение последних лет. Некоторая разница между утвержденными по смете показателями и фактически профинансированными объясняется перераспределением денежных средств в связи с возникающими проблемами с финансированием из бюджета.

Оплата труда работников, выполняющих платные услуги (включая содействующих), производится в пределах норматива на заработную плату. Норматив на заработную плату устанавливается в Положении о формировании фонда оплаты труда по платным услугам, согласованным с профсоюзным комитетом, индивидуально в зависимости от удельного веса заработной платы в общих расходах на данную услугу, отраженного в калькуляции (смете) затрат, и коэффициенту трудового участия исполнителей, и указывается в договоре, заключенном между администрацией и исполнителем.

Распределение фактической заработной платы между исполнителями производится согласно выполненному объему работ, отработанному времени, установленному индивидуальному нормативу на заработную плату.

В случае когда пациент, оплатив услугу отказывается от ее оказания полностью или частично, возврат денег пациенту оформляется заявлением с приложением квитанции об оплате. На заявлении должна быть отметка исполнителя услуги о том, что услуга не была оказана, либо оказана частично, и виза главного врача или руководителя структурного подразделения на выдачу денег, уполномоченного главным врачом распоряжаться денежными средствами, полученными от оказания платных услуг. К заявлению так же прикладывается экземпляр квитанции материально-ответственного лица и экземпляр, предназначенный для кассы учреждения. Если учреждение имеет в своем составе бухгалтерию, то деньги пациенту возвращаются через кассу по расходному кассовому ордеру. Если учреждение обслуживается централизованной бухгалтерией, то деньги возвращаются в учреждении непосредственно материально-ответственным лицом, осуществляющим прием денег от населения. Материально-ответственное лицо на квитанции пациента делает отметку на выдачу денег и ссылку на документ, удостоверяющий личность пациента (выдано: сумма цифрами, наименование и номер документа, кем и когда выдан), а пациент расписывается в получении денег (получил: сумма прописью, дата получения денег, подпись).

Администрация учреждения, в лице главного врача:

обеспечивает объемы работ по платным медицинским услугам путем рекламирования услуг и заключения договоров с организациями и гражданами;

обеспечивает расходными материалами и создает нормальные условия для производства;

осуществляет контроль за организацией и выполнением работ.

Главный врач медицинского учреждения имеет право расторгнуть договор в случаях, предусмотренных законодательством и договором.

Специалисты, в т.ч. содействующие, оказывающие платные медицинские услуги:

обеспечивают предоставление услуг, соответствующих стандартам качества, их исполнение с использованием методов диагностики, профилактики и лечения, разрешенных на территории Российской Федерации. Контроль качества оказания платных медицинских услуг осуществляется в соответствии с Положением "О совершенствовании системы контроля качества медицинской помощи на территории Республики Татарстан", утвержденным совместным приказом Министерства здравоохранения РТ и Территориальным фондом РТ ОМС N 182/59 от 07.08.97 г.

выполняют обязанности, возложенные на них в соответствии с заключенными с ними договорами, обеспечивают соблюдение норм и правил по охране труда и производственной санитарии.

осуществляют ведение учетно-отчетной медицинской и финансовой документации.

Специалисты, оказывающие платные медицинские услуги имеют право вносить предложения по созданию оптимального режима работы, приобретению необходимых медикаментов и инструментария, совершенствованию работы учреждения.

Приведем пример расчета оказания одной из платных медицинских услуг, оказываемых в АЦРБ - бронхоскопии диагностической.

Таблица 11. Заработная плата

Наименование профессии	Время исследования, мин	Время использования аппарата, мин.	Стоимость, руб.
Врач	50	50	10,0
Медсестра	50	-	6,5
Итого			16,5

2. Дополнительная заработная плата бригады:

16,5 х 8,3% = 1,4 руб.

3. Зарплата вспомогательных работников (46%):

16,5 х 46% = 8,2 руб.

Итого заработная плата:

16,5 + 1,4 + 8,2 = 26,1 руб.

4. Начисления на заработную плату (35,6%):

26,1 х 35,6% = 9,29 руб.

5. Накладные расходы - 18,8 руб.

6. Стоимость медикаментов, расходных материалов на исследование - 26,0 руб.

7. Амортизационные отчисления оборудования - 62,3 руб.

8. Себестоимость услуги:

26,1 + 9,29 + 18,8 + 26,0 + 62,3 = 142,49 руб.

9. Рентабельность (20%):

142,49 х 20% = 28,5 руб.

10. Итого цена медицинской услуги

142,49 + 28,5 = 170,99 руб.

В этом методе расчета все затраты на одну медицинскую услугу берутся в среднем, кроме конкретных затрат времени медицинского персонала.

3.3 Основные направления совершенствования системы финансирования предприятий здравоохранения

В настоящее время Россия столкнулась с обострившейся проблемой охраны здоровья населения. Речь идет ни много, ни мало о нашем физическом выживании. С начала 90-х годов Россия попала в “демографический капкан”, когда началась естественная убыль населения. В Татарстане этот процесс берет начало с 1992 года. Демографический кризис выразился в формах, не имеющих аналогов в послевоенной истории развитых стран. Рост смертности, снижение рождаемости, старение населения, ухудшение здоровья населения, естественная убыль и самоубийства.

Негативные изменения в рождаемости Республики Татарстан особенно обострились в начале 90-х годов. Если в 1991 г. общий коэффициент рождаемости (число рождений на 1000 населения) составлял 13,6 (на селе 16,0) промилле, то в 1993 г. он снизился 10,4 (12,0) промилле, а в 1996 г. был зафиксирован самый низкий показатель рождаемости современной истории РТ - 9,1, в том числе в городе - 8,5, на селе 10,4.

Определить факторы, влияющие на рождаемость, сложно несмотря на многочисленные исследования в этой области. Уровень рождаемости, особенно ее дифференциация, является результатом взаимодействия целого комплекса экономических, социальных, религиозных, психологических и исследовательских. Снижение уровня рождаемости можно рассматривать как своеобразную реакцию людей на условия жизни.

Происходит снижение здоровья каждого последующего поколения, а это в свою очередь, чревато снижением качества человеческого потенциала всей науки в длительной перспективе: ведь больное население не может воспроизводить здоровых.

Таблица 14. Первичный уровень заболеваемости населения РТ (на 1000 населения)

	Всего	Дети
	2002	2003	2002	2003
РТ	851,3	871,2	1625,8	1685,7
Агрыз	1060,2	1042,0	2429,3	2294,1

Как видим из данных таблицы 16, уровень заболеваемости в Республике Татарстан вырос с 851,3 чел. в 2002 г. до 871,2 чел. в 2003 г., а в Агрызе этот уровень значительно превышает средний по РТ.

Таблица 15. Общий уровень заболеваемости и травматизма (на 1000 населения)

	РТ	РФ	Агрыз
2000	1431,9	1131	1625,8
2001	1442,9	1171	2429,3
2002	1436,5	1191	1776,7
2003	1597	-	1865

Таблица 15 показывает, что уровень заболеваемости в Республике Татарстан и Агрызе значительно превышает средний по Российской Федерации, и продолжает неуклонно расти.

Причина - в катастрофическом ухудшении здоровья детей, понижение полноценности новорожденных. Сложилась парадоксальная ситуация: проблемы здоровья перемещаются с группы престарелых в группу детей, а это противоречит естественному процессу жизни.

Одновременно с этим в республике растет смертность. Сегодня она превышает рождаемость в среднем в 1,5 раза. Для республики характерен так называемый “демографический крест”. Складывающиеся тенденции смертности характеризуются следующими особенностями:

феномен сверхсмертности мужчин;

более высокие темпы роста смертности в трудоспособных возрастах;

увеличилась смертность от болезней сердца, убийств, самоубийств, а также инфекционных заболеваний, смертность от злокачественных новообразований.

Анализ тенденций смертности свидетельствуют, что естественной смертью умирают лишь 10-12% населения республики. Основной причиной смертности населения являются болезни, от которых умирает 65-78% населения ежегодно.

Таким образом, особое значение в системе борьбы со смертностью принадлежит профилактике заболеваемости населения, ибо справедливо говорят, что болезнь легче предупредить, чем лечить.

Отрицательные тенденции в здравоохранении в значительной мере обусловлены недостаточным финансированием в этой сфере. Расходы государства на здравоохранение (включая бюджетные ассигнования и взносы на обязательное медицинское страхование) сократились не менее чем на 33 % за период 1991-2002 г. Удельный вес государственных расходов на здравоохранение в России составил в 2003 г. 3,1% валового внутреннего продукта (по данным за 1992 г. в Австрии доля этих расходов составила- 5,9 % ВВП, Великобритании-5,9 %; Германии - 8,2 %; США- 6,6 %. За 90-е годы в медицинской промышленности Российской Федерации в несколько раз сократились объемы производства витаминов, антибиотиков и многих других лекарственных препаратов, а также медицинской техники.

Эрозия бесплатной государственной системы здравоохранения в стране компенсируется расширением медицинских услуг , оказываемых населению на платной основе. В 2003 г. объем этих услуг, по данным Госкомстата России, составил 12,9 млрд. руб. (в т.ч. организации затратили на оплату медицинских услуг населению 7 млрд. руб., а физические лица 5,9 млрд. руб.) Однако есть основания считать эти значения сильно заниженными. Значительную часть денег пациенты платят медицинскому персоналу “в руки” . Между тем данные государственной статистики о размерах платных медицинских услуг собираются на основе финансовой отчетности медицинских организаций и налоговых деклараций частнопрактикующих работников. Вполне очевидно стремление и тех и других снизить заявленные доходы с целью уклонения от налогообложения.

Результаты специального социологического мониторинга, проведенного Институтом социальных исследований в рамках проекта поддержки законодательных инициатив в области здравоохранения в России, реализуемого Бостонским университетом при финансовой поддержке Агентства международного развития США представляют материалы статистически- социологических опросов домохозяйств Российской Федерации, проведенные в январе 2003 и 2004 г. в 14 регионах. Всего было опрошено 3000 домохозяйств в 2003 г. и 2200 домохозяйств в 2004 г.

Вопросы задавались о расходах на приобретение лекарств и об оплате в денежной форме медицинской помощи, получаемой в лечебных учреждениях и у частнопрактикующих врачей, исключая оплату услуг экстрасенсов, знахарей и других врачевателей подобного рода. Респондентов не спрашивали об уплате услуг в натуральной форме (подарки врачам т.д.). Средний доход, приходящийся на одно обследованное домохозяйство, составил в декабре 2002 г. - 1873,7 руб. , а в декабре 2003 г. - 2851 руб.

Результаты оценки расходов населения на лекарства и медицинские услуги в масштабе всей страны приведены в таблице 16. Согласно расчетам размер расходов населения на лекарственное обеспечение и медицинскую помощь (4,5 % ВВП в 2002 г.) превышает объем государственного финансирования (3,1 %) Совокупный объем расходов государства и населения на здравоохранение в нашей стране составляет 7,7 ВВП.

Таблица 16. Расходы на здравоохранение (в текущих ценах)

№ п/п	Показатель	2002 г.	2003 г.
1.	Государственный бюджет (8)	75,1	29,3	64,4 (9)	2,40
2.	Взносы работодателей на обязательное медицинское страхование	18,3 (10)	0,71	20,0 (11)	0,75
3.	Общие расходы государства (1+2)	93,4	3,64	84,4	3,14
4.	Расходы населения на медицинские услуги	32,5	1,27	38,1	1,42
5.	Расхода населения на приобретение лекарств в аптеках	71,7	2,80	83,1	3,10
6.	Расходы населения на добровольное медицинское страхование	0,9	0,003	0,4	0,01
7.	Общие расходы населения на медицинские нужды(4+5+6)	105,1	4,10	121,6	4,53
8.	ВСЕГО (3+8)	198,5	7,75	206,0	7,67

Результаты исследования, приведенные в таблице 16 показывают, что население вынуждено компенсировать за счет личных средств сокращение расходов государства на здравоохранение. Нагрузка по финансированию здравоохранению в значительной мере легла на бюджеты домохозяйств.

Несомненный интерес представляет вопрос о том, какова реальная доля частного сектора медицинских услуг в сравнении с услугами государственных и ведомственных учреждений. Этот интерес вызван тем, что частное здравоохранение в России развивается пока без необходимой законодательной базы, что оно возникло позже других областей частного предпринимательства в стране, а главное - что в условиях эрозии государственной системы здравоохранения усиливается дефицит медицинских услуг и обостряется проблема их качества.

Одним из показателей развития услуг частного сектора медицины в системе обслуживания населения может служить соотношение числа домохозяйств, члены которых в течении года обращались за помощью в полирайонние учреждения частной и государственной форм собственности. Именно этот показатель был использован в исследовании (табл. 17).

Таблица 17 Соотношение числа домохозяйств, представители которых обращались в течение 2002 и 2003 гг. в медицинские учреждения различных форм собственности и к частнопрактикующим врачам (в процентах от общего числа обследованных домохозяйств)

Формы собственности	общая медицинская помощь
	2002 г.	2003 г.
Государственные и ведомственные учреждения	93,7	93,7
Частные учреждения, ведущие официальную и неофици частную практику	7,1	5,9
Не обращались за медицинской помощью	4,7	5,5

Сумма ответов более 100 % ,т.к. часть домохозяйств пользовалась услугами и государственных и негосударственных учреждений.

Соотношение обращений домохозяйств в 2002 г. в частный и государственный сектора медицины соответствует 2: 4 (см. табл. 18). Значим и удельный вес домохозяйств, получивших услуги в частных учреждениях - 5,9 % . В ведомственные больницы за этот период (2003 г.) обратились за помощью 1,3 % и в частные стационары - 0,4 % домохозяйств.

Таблица 18. Средние расходы одного домохозяйства на лечение в государственном и частном секторах медицины в декабре 2002 и 2003 гг.

виды оплаченных населением медицинских услуг	Сумма расходов	Доля расходов в %	сумма расходов	Доля расходов в %
	2002 г.	2003 г.
Расходы на медицинские услуги, лекарства и медицинские материалы при госпитализации: -в государственных учреждениях -в частных учреждениях	43,9 37,2 6,7	100 84,6 15,4	48,8 46,8 2,3	00 95,3 4,7
Расходы на медицинские услуги (кроме стомат. помощи) лекарства и материалы в амбулаторно-полирайонних учреждениях: -в государственных учреждениях; - в частных учреждениях	24,6 15,8 5,3	100 64,3 21,5	31,7 23,8 3,2	100 75,0 10,1
Расходы у врачей, ведущих официальную и неофициальную лечебную практику	3,5	14,2	4,7	14,9

По доле личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение Россия находится на уровне развивающихся стран с низким подушевым доходом, а по уровню государственных обязательств в сфере здравоохранения - впереди многих стран с развитой рыночной экономикой. Чрезмерные государственные обязательства сдерживают, а может быть, и полностью исключают построение рациональной системы экономических отношений в здравоохранении. Несбалансированность государственных обязательств и их финансового обеспечения ослабляет действенный контроль за качеством медицинской помощи. В то же время теневой рынок деформирует систему оплаты медицинской помощи.

Государство пока не решилось официально пересмотреть гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи . Правительство рассчитывает решить проблему дисбаланса обязательств и их финансового обеспечения путем перераспределения средств в пользу более эффективных и менее дорогостоящих форм медицинской помощи и сокращение посредством этого общей потребности отрасли в государственном финансировании. Но такой путь труден для реализации и таит серьезные опасности. Реальный выход из сложившейся проблемной ситуации - реформирование системы государственных обязательств в области здравоохранения и легализации соучастия населения в оплате медицинской помощи.

Эффективность использования финансовых ресурсов в отдельном ЛПУ зависит и от общей стратегии финансирования отрасли, и от поиска внутренних резервов здравоохранения. Внутренними резервами финансовых ресурсов могут быть:

доходы от развивающихся платных услуг. При этом любая услуга может быть платной, если она осуществляется сверх Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

формирование цен на медицинские услуги, которые могли бы компенсировать все затраты на услугу и содержать прибыль ЛПУ как дополнительный источник финансирования. Сегодня тариф в системе ОМС - цена ниже себестоимости объективно дорогой медицинской услуги;

развитие сети дневных стационаров, что также является резервом экономии средств на содержание больных;

освобождение отрасли здравоохранения, ее учреждений от налога на прибыль от платных медицинских услуг, т. к. коммерциализация медицины в условиях России - явление вынужденное.

Для того, чтобы этот процесс развивался, имел почву, нужен богатый пациент, а таковой на сегодняшний день в массовом порядке отсутствует (пациент из своих доходов, как правило, не может сегодня заплатить за объективно дорогую медицинскую услугу, если ее оказывать на уровне медицинского стандарта). Поэтому доходы от платных медицинских услуг стали способом финансирования учреждений здравоохранения в условиях, когда государство не выполняет своих обязательств перед отраслью. Это означает, что платные медицинские услуги сегодня - это не способ наживы, а выполнение за государство его роли как донора финансовых ресурсов.

Государство не должно брать налоги с отрасли, которую оно недофинансирует.

экономия средств внутри ЛПУ. Для этого необходима большая самостоятельность руководителя в распоряжении этими средствами, ослабление контроля, самоуправление;

более широкое внедрение и развитие медицинского лизинга как способа финансирования без кредитования. Создание и поощрение развития медицинских лизинговых компаний;

использование факторинга как механизма продажи долгов лечебного учреждения государству. Поскольку муниципалитет на основании ст. 120 п. 2 ГК РФ несет субсидиарную ответственность за долги ЛПУ на основании того, что муниципалитет реализует права собственника (65 % ЛПУ Российской Федерации - муниципальные);

развитие ДМС как разновидности платной медицинской помощи. ДМС больше формирует ответственность пациента за свое здоровье, чем в условиях "платной медицинской помощи";

возможность более широко пользоваться арендной платой, несмотря на то, что в ЛПУ Российской Федерации это, в основном, - субаренда. Арендная плата - дополнительный внутренний источник финансирования;

разрешение накопления и формирования фонда амортизации, несмотря на то, что оборудование не приобреталось ЛПУ за свой счет. Если государство не финансирует покупку оборудования, то учреждение здравоохранения должно иметь выход для решения этой проблемы.

Главные результаты проведенного исследования:

расходы населения на медицинские нужды превышают расходы государства на здравоохранение;

расходы на медицинские нужды составляют значительную долю семейных расходов и эта доля растет (2002 г. - 14 %, 2003 г. - 16 %);

оплата “в руки” составляет значительную (23 %), но не основную часть расхода населения на медицинскую помощь; вместе с тем большая часть оплаты населением услуг “через кассу” в мед. учреждениях не учитывается в финансовой отчетности остается в рамках теневой экономики;

частный сектор, в особенности в сфере электролечение , стал значимым , с экономической точки зрения, компонентом здравоохранения;

экономический кризис 2000 г. существенно ухудшил доступность медицинской помощи населению; расходы семей на лекарства в сопоставимом выражении сократились на 38 %; потребление медицинских услуг в натуральном выражении уменьшилось на 14 %;

нагрузка по финансированию здравоохранения перемещается на население.

Финансовое планирование для учреждений здравоохранения не рассмотрено в печатных изданиях, поэтому в каждом ЛПУ самостоятельно ищут пути развития, объемов оказания медицинской помощи, их ресурсного обеспечения и в итоге построения финансовых планов (смет). В АЦРБ данные задачи становились в 1991/92 годах, когда стала рушиться система бюджетного финансирования; система гарантированного поступления медикаментов и мягкого инвентаря; система ежедневного выделения продуктов питания. Организация работы больницы в эти годы, в частности, потребовала оформления юридического лица и принятие Устава в 1994 году, разработки новых форм договоров, расчета себестоимости и прибыли, определение ценовой политики, становление практики платных услуг.

Планирование является одним из методов управления развитием здравоохранения и важным является его методология, определяющая схему построения финансовых планов и смет медицинских учреждений.

В этой ситуации финансовое планирование сводится к выполнению утвержденных смет и использованию в пределах сметы финансовых, материальных и кадровых ресурсов и их возможностей. Таким образом, мы видим, что существующая система планирования, в том числе и финансовое планирование медицинских учреждений обладает рядом недостатков, которые сегодня пытаются решить сотрудники АЦРБ. Они предлагают поэтапный переход к новой системе планирования в рамках бюджетно-страховой медицины.

В условиях реформы здравоохранения возрастает роль управления и планирования любым лечебным учреждением в связи с высокой динамичностью внешних условий, резким ограничением ресурсов на восстановление издержек, тем более на развитие учреждения и коллектива.

Каждый руководитель, начиная с главного врача, кончая руководителями первичного звена - заведующими отделениями и старшими сестрами, должны четко на любой момент времени знать ответ на 4 основных вопроса управления:

Что делать - определить систему целей, к которым необходимо вести коллектив единомышленников, заранее просчитать ресурсы, необходимые для их достижения.

Кто будет делать - четкое и конкретное определение исполнителей.

За что исполнители будут работать - разработка критериев оценки труда, системы стимулирования.

Каким образом - определение необходимых объемов информации, ее сбор, передача заинтересованным лицам, подготовка управленческих решений, контроль за их исполнением.

За каждым вышестоящим вопросом управления стоит работа по планированию. То есть прежде чем что-то определить, нужно четко знать свои резервы и возможности. А основным принципом планирования здравоохранения должно стать обеспечение соответствия реальных финансовых ресурсов, выделяемых обществом на нужды здравоохранения из всех источников, и объема государственных гарантий предоставления населению бесплатной для него медицинской помощи. Планирование должно осуществляться на основе финансовых нормативов на оказание определенной единицы медицинской помощи (койко-дня, посещения, вызова скорой помощи). Необходимо, чтобы нормативы отвечали реальным затратам на оказание медицинской помощи в условиях рачительного хозяйствования.

Главной формой планирования и организации деятельности учреждения здравоохранения является ежегодный план экономического и социального развития. В качестве основы для формирования годового плана учреждение здравоохранения использует полученные от вышестоящего органа управления исходные данные для планирования: контрольные цифры, государственный заказ, долговременные экономические нормативы и лимиты.

Одним из первых инструктивных документов, позволяющих определенную свободу действий ЛПУ, было Положение МЗ СССР об использовании дорогостоящей аппаратуры во внерабочее время. Это обеспечило возможность дополнительных услуг населению на платной основе.

С учетом возможностей АЦРБ разработаны предложения для предприятий и организаций, прежде всего сельских районов Татарстана и прилежащих районов соседних областей. Все услуги можно сгруппировать по 3 направлениям:

медицинский скрининг;

углубленное обследование в амбулаторных условиях;

лечение в условиях стационара.

Работа строилась на прямых договорах между предприятием-заказчиком и больницей.

Дальнейшее развитие договорных отношений в сфере оказания медицинских услуг связано со многими законодательными документами, принятыми на Федеральном и республиканском уровнях. Так, в соответствии со Статьей 41 Конституции РФ всем гражданам Российской Федерации гарантируется бесплатная медицинская помощь. Однако, эта социальная статья не может быть реализована в полном объеме в настоящее время. Поэтому возникла необходимость в распоряжении МЗ РФ регулирующим договорные цены и в Постановлении Правительства РФ от 13.01.96 г. № 27 о разрешении платных медицинских услуг. Другие документы, расширяющие права ЛПУ в части оказания платных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения: Указ Президента РФ от 15.07.94 г № 14-82, Постановление Правительства РФ № 239 от 07.03.95 г. «О мерах по упорядочению государственных цен и тарифов», письмо МЗ и МП РФ «О составе затрат по производству и реализации продукции, работ, услуг, включаемых в себестоимость продукции, работ и услуг» от 14.09.92 г. № 25-04-22-94, письмо МЗ и МП РФ № 19-15/03 от 01.09.92 «О методических рекомендациях по расчету тарифов на медицинские услуги». Общий вывод по этим документам - освобождение цен от контроля государства.

Внебюджетная деятельность для лечебного учреждения является дополнительной работой и проводится сверх установленных норм и объемов, требует более значительного психо-эмоционального напряжения. Для ее организации и управления необходима материальная заинтересованность сотрудников.

Поэтому при формировании цен на услуги особое внимание уделяется определению размера оплаты труда медицинского персонала с тем, чтобы, с одной стороны, работнику было выгодно оказывать платные медицинские услуги, а с другой - общая сумма услуги была достаточно доступна и населению, сопоставима с уровнем его доходов и ценами на другие немедицинские услуги.

С этой целью в больнице при ценообразовании статья «Заработная плата» рассчитывается по методике, учитывающей срочность оказывания услуги, увеличение времени приема пациента, умение гасить конфликтные ситуации.

Фонд заработной платы отделений, выполняющих медицинские услуги по внебюджетной деятельности, определяется исходя из размера заработной платы в цене услуги и объема оказанных услуг. Этот фонд ежеквартально направляется в отделения, где распределяется между исполнителями с учетом доли участия каждого.

Средства заработной платы по внебюджетной деятельности выплачиваются медперсоналу регулярно, 1 раз в квартал.

Учреждения здравоохранения самостоятельно утверждают штатные расписания и устанавливают должностные оклады в соответствии с действующими схемами. На сегодняшний момент действует приказ Минздравмедпрома России от 18.01.96 г. № 16 «О введении форм штатных расписаний учреждений здравоохранения».

Проанализировав статистические данные за 2001-2003 гг. АЦРБ, а именно экономические показатели стационара, отчет о прибылях и убытках, коэффициенты прибыльности и рентабельности, затраты на производство услуг стационара, можно сделать следующие выводы:

любое уменьшение затрат на производство предполагаемых медицинских услуг приводит к увеличению уровня прибыли;

показатели анализа баланса, коэффициенты прибыльности и рентабельности, а также экономические показатели стационара необходимы для планирования бюджета больницы и его оптимального соотношения с выручкой от реализации услуг, влияющих на прибыль;

в условиях становления рыночных отношений больница с экономической точки зрения сохранила необходимое равновесие для ведения лечебно-хозяйственной деятельности.

Оценка исполнения сметы расходов требует также изучения эффективности расходов. К важному показателю относится средний расход содержания койки. Он определяется по плану расходов на текущее содержание в целом и отдельно по каждой статье. Средний расход койки рассчитывается по показателям: «утверждено по смете» и «фактический расход» путем деления суммы расхода на количество соответствующих единиц сети.

На сегодняшний день в больнице никто не владеет полным контролем за финансовым положением больницы и не ведет тщательный учет соответствия планов и фактических затрат с целью дальнейшей корректировки планов на последующий период. Это объясняется существующим разделением труда в управленческом звене. Разрозненные данные собираются в различных подразделениях больницы (бухгалтерии, медстатистики, старших медсестер отделений, пищеблоке) и отправляются в различные места по требованию (в ФОМС, Министерство здравоохранения, главной медсестре, главному врачу, в отдел кадров). Однако редко фактически затраченные ресурсы по конкретному заболеванию или манипуляции подаются экономисту больницы. То есть плановая работа ведется в основном по факту прошлого года, хотя зачастую эти данные бывают искажены, либо не полны. Поэтому я считаю, что создание и поддержание действенной системы контроля и управления очень важны при ведении планово-финансовой работы. И результатами ее должны владеть не только вышестоящие организации, но и внутри больницы. Заинтересованными лицами постановки данного этапа являются прежде всего экономисты и главный врач больницы как лицо, отвечающее за состояние вверенного ему в управление объекта.

Контрольная функция данного этапа должна состоять в проверке соответствия плановых затрат с фактическими не только в сводной таблице в конце года, но и в каждом месяце либо квартале. Так как затраты могут увеличиваться или уменьшаться в зависимости от объема проведенного лечения, стоимости применяемых медикаментов и затрат на питание конкретного больного. Я считаю, что один раз в квартал, старшие медсестры отделение, лабораторий и диетсестра пищеблока должны подавать список по конкретным заболеваниям по фактическим затратам на одного больного. Работники медстатистики должны подавать данные о пролеченных больных. Экономист в свою очередь прорабатывает эти сведения и результаты обсуждает с главным врачом по корректировке планов и передаче сведений обратно в отделения с целью уведомления о экономии или перерасходе средств.

Вышеописанный процесс финансового планирования в больнице для практического применения целесообразно более детально разработать, что невозможно охватить в дипломной работе в виду ее ограниченности. При разработке финансовых планов на год составление сметы нужно разбивать по конкретным отделениям и подразделениям больницы; учитывать сезонное изменение коечного фонда, движение кадрового состава и внедрение новых технологий лечения, вводимых в практику.

Для повышения эффективности финансового планирования в АЦРБ, по мнению автора работы следует:

составлять план расходования финансовых средств исходя из фактически обоснованных нужд, сложившихся в течении отчетного года в сравнении с предыдущими периодами и выяснение причин уменьшения или увеличения расходов;

при составлении сметы прогнозировать уровень инфляции и учитывать его при планировании финансов;

предоставить более широкие права в принятии управленческих решений в области финансов экономическому отделу и заместителям главного врача.

Заключение

В последние годы в здравоохранении РФ произошли весьма существенные изменения, в первую очередь, в объемах финансирования и внедрения страховой медицины. Страховая медицина позволила сократить объем затрат, но этого недостаточно, чтобы покрывать расходы.

АЦРБ - одно из немногих медицинских учреждений города Агрыза, которые на сегодняшний день имеют стабильное финансовое положение. Самый большой кредитор - республиканский бюджет, территориальный ФОМС оплачивает по конечному результату регулярно и полностью. При выполнении плановых показателей медицинского учреждения невозможно выбрать все средства, выделяемые для его финансирования через страховые организации. Для оценки результатов финансовой деятельности медицинских учреждений в условиях ОМС важно знать не только размер реально полученных средств за оказанные услуги по выставленным счетам, но и сколько медицинские учреждения могли бы зарабатывать.

Поэтому перспективной, на мой взгляд, является система, сочетающая финансирование:

за счет ФОМС (большая часть ресурсов) - целевого источника, направляемого на оплату принятых и пролеченных больных со страховым полисом;

за счет средств республиканского бюджета, направляемых в основном на выполнение общегосударственных целевых программ в области здравоохранения, выполнение которых будет обязательно для медицинских учреждении, и учитывать интересы социально незащищенных слоев населения;

за счет платежей предприятий, размер которых должен будет дифференцироваться в зависимости от уровня заболеваемости работающих и влияние предприятия на условия проживания населения и окружающую среду;

за счет развития платных услуг в здравоохранении. Для этого нужна законодательная и нормативная база на уровне Федерации, чтобы данный вид услуг был официально признан, так как в настоящее время закона о платной медицине нет.

Финансовое планирование среди медицинских учреждений, как вид плановой работы, помогающий правильно и корректно составлять сметы на год, является новым и пока еще мало освоенным. Данное положение дел обуславливается тем, что нет специальной литературы, нет нормативной базы широкого распространения. Администрация больниц не видит существенной экономической выгоды финансового планирования в рыночных условиях хозяйствования, не требует проведения должного экономического анализа. Одним из важнейших принципов экономического анализа деятельности медицинских учреждений является его логическая последовательность - переход от анализа результатов финансовой деятельности учреждения к обусловившим их причинам; от анализа деятельности учреждения в целом к анализу деятельности отдельных подразделений и т.д.

Главной задачей финансового планирования учреждений здравоохранения на сегодняшний день является поиск способов зарабатывания средств и лишь во вторую очередь - обеспечение наиболее рационального их использования. Это вызывает необходимость проведения анализа экономической эффективности лечебной деятельности и финансирования, как это было проведено в данной дипломной работе, чтобы выяснить, покрывают ли доходы произведенные затраты. Процесс финансового планирования учреждений здравоохранения, приведенного на примере АЦРБ, не является универсальным для всех видов ЛПУ и лишь схематично показывает направления в этом виде финансово-плановых работ. Каждая больница определяет для себя сама род деятельности; штатное расписание; вид оплаты и стимулирования труда; виды затрат на лечение; структуру финансирования и методы привлечения новых источников финансирования, а также контроль и корректировку планов.

Необходимо отметить, что многое из нынешних направлений финансового планирования и экономического анализа не новы сами по себе и таковыми являются лишь по отношению к здравоохранению. Тем не менее овладение этими методами, адаптация их применительно к конкретным особенностям отрасли - задача достаточно сложная, требующая большого труда и классификации. Еще больше это относится к специфичным методам экономического анализа и финансового планирования, применимым к медицинской деятельности.

Однако эффективность использования финансовых ресурсов в отдельном ЛПУ зависит и от общей стратегии финансирования отрасли, и от поиска внутренних резервов здравоохранения. Внутренними резервами финансовых ресурсов могут быть:

доходы от развивающихся платных услуг. При этом любая услуга может быть платной, если она осуществляется сверх Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

формирование цен на медицинские услуги, которые могли бы компенсировать все затраты на услугу и содержать прибыль ЛПУ как дополнительный источник финансирования. Сегодня тариф в системе ОМС ниже стоимости объективно дорогой медицинской услуги;

развитие сети дневных стационаров, что также является резервом экономии средств на содержание больных;

освобождение отрасли здравоохранения, ее учреждений от налога на прибыль от платных медицинских услуг, так как коммерциализация медицины в условиях России - явление явно вынужденное. Для того чтобы этот процесс развивался, имел почву, нужен богатый пациент, а таковой на сегодняшний день в массовом порядке отсутствует. Поэтому доходы от платных медицинских услуг стали способом финансирования учреждений здравоохранения в условиях, когда государство не выполняет своих обязательств перед отраслью. Это означает, что платные медицинские услуги сегодня - это не способ наживы, а выполнение за государство его роли как донора финансовых ресурсов;

экономия средств внутри ЛПУ. Для этого необходима большая самостоятельность руководителя в распоряжении финансовыми средствами.

Повысить доход учреждения можно также следующими путями:

увеличивая число должностей наиболее выгодных специалистов;

стимулируя улучшение показателей работы специалистов;

за счет увеличения и изменения структуры посещений;

доступность медицинской помощи (наличие необходимых штатов, транспорта, режим работы учреждения);

направления потоков больных (расстояние от места жительства, уровень заболеваемости).

В заключение отметим, что в рамках отдельной дипломной работы невозможно показать все направления и виды экономического анализа деятельности медицинского учреждения и тем более дать подробную интерпретацию полученных результатов.

Список литературы

Бадаш Х.З. Экономика предприятия. Ижевск: УдГУ, 1996.

Балабанов И.Т. Финансовый менеджмент. - М.: Финансы и статистика, 2001.

Бригхем Ю., Гапенски Л. Финансовый менеджмент / под ред. Ковалева В.В. - СПб.: Экономическая школа, 1999.

Зайцева Т.И. Новый механизм хозяйствования в здравоохранении. // Здравоохранение. - № 12. - 2002.

Кадыров Ф.Н. Экономический анализ деятельности медицинских учреждений. Планирование расходов на содержание больницы и составление сметы. - М.: МЦФЭР, 2001.

Ковалев В.В. Введение в финансовый менеджмент - М.: Финансы и статистика, 2001.

Коммерческая деятельность учреждений здравоохранения / Долгая В.М., Самодин В.И. , Шамшурина Н.Г. , Шипова В.М. - М.: Книжный мир, 2003.

Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. - М.: Эпидавр, 2002.

Мерзляков В.А. , Суворов А.Н. Оценка существующих тенденций здравоохранения РТ// Казань, 1991 г.

Методы экономического анализа деятельности медицинских учреждений амбулаторно-полирайонного звена при ОМС. // Здравоохранение. - 2001. - № 7.

Попов Г.А. Вопросы теории и методики планирования здравоохранения. - М.: Медицина, 1967.

Постановление Правительства РТ от 19.07.96 г. № 498 «О развитии системы обязательного медицинского страхования в Республики Татарстан»

Приказ МЗ РФ от 23.03.96 г. № 109 «О правилах предоставления платных медицинских услуг населению», утв. Постановлением Правительства РФ от 13.01.96 г. № 27.

Приказ МЗ РТ от 31.12.97 № 280 «О введении в действие методических рекомендаций по расчету тарифов на медицинские услуги».

Самборский В.И., Грищенко А.А. Анализ хозяйственной деятельности в бюджетных и научных учреждениях. - М.: Финансы и статистика, 2000.

Самодин В.И., Шамшурина Н.Г. Экономический анализ лечебно-хозяйственной деятельности ЛПУ в условиях становления рыночных отношений. // Здравоохранение. - 2002. - № 11.

Типовое положение об организации медицинских услуг населению за счет средств предприятий, организаций и граждан в ЛПУ Республики Татарстан, утв. Приказом МЗ РТ от 05.02.99 г. № 26.

Финансовый менеджмент. / Под редакцией Поляка Г.Б. - М.: Финансы, 2001.

Финансы учреждений и организаций, осуществляющих некоммерческую деятельность. - М.: Финансы, 2002.

Финансы. / под редакцией Радионовой В.М. - М.: Финансы, 2001.

Шамшурина Н.Г. Экономика лечебно-профилактического учреждения. - М.: МЦФЭР, 2003.

Шилова М.В. Основы нормирования труда в здравоохранении. - М.: Книжный мир, 2002.

Экономика здравоохранения. - Ижевск, 2000.

Размещено на Allbest.ru