Биомедицинская этика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Негосударственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Омская гуманитарная академия»

Кафедра педагогики, психологии и социальной работы

Биомедицинская этика

Учебное пособие для студентов-бакалавров направления подготовки 050100.62. Педагогическое образование, профиля «Дошкольное образование»

Каргаполова Е.О.

Омск, 2015

УДК 37.01

ББК 88.4

Р 98

Печатается по решению редакционно-издательского совета Омской гуманитарной академии

Автор-составитель: Каргаполова Елена Олеговна, кандидат биологических наук, доцент кафедры педагогики, психологии и социальной работы ОмГА

Содержание

• Глава 1. Мораль. Этика. Профессиональная этика
• §1.1 Мораль как предмет этики
• §1.2 Особенности моральных норм как части социума
• §1.3 Профессиональная этика и ее основные теоретические концепции
• Глава 2. История медицинской этики
• §2.1 Основные положения врачебной этики в истории медицины
• §2.2 История медицинской этики в России
• §2.3 Особенности медицинской этики в России в советский период
• Глава 3. Биоэтика - современный этап развития медицинской этики. Принципы и правила биоэтики
• §3.1 Биоэтика, ее предмет и причины возникновения
• §3.2 Подходы к биоэтике и ее этапы
• §3.3 Биоэтика как социальный институт
• §3.4 Основные принципы биоэтики: принцип гуманности, уважения пациента
• §3.5 Правила биоэтики: правдивости, конфиденциальности, информативного согласия
• Глава 4. Модели взаимодействия врача и пациента и их права
• §4.1 Модели врачевания
• §4.2 Некомпетентные пациенты и их правовая и моральная регуляция
• §4.3 Правовые аспекты профессиональной ответственности медицинских работников
• §4.4 Сущность понятия врачебной ошибки
• Глава 5. Морально-этические проблемы, возникающие в результате медицинских вмешательств в зарождение и умирание человека
• §5.1 Новые репродуктивные технологии и морально-правовые проблемы
• §5.2 Искусственный аборт и его альтернатива
• §5.3 Моральные проблемы определения смерти
• §5.4 Эвтаназия и проблемы связанные с данной технологией
• §5.5 Паллативная помощь
• Глава 6. Трансплантология. Этические проблемы медицинской генетики
• §6.1 Этические проблемы в трансплантологии
• §6.2 Основные методы медико-генетического консультирования
• §6.3 Моральные проблемы генной терапии
• Глава 7. Биоэтики. Психиатрическая помощь
• §7.1 Цель и задачи психиатрии
• §7.2 Патернализм и антипатернализм в психиатрии
• §7.3 Сущность принципа добровольности в психиатрии
• §7.4 Принцип «не навреди» в психиатрии
• §7.5 Защита конфиденциальности психических больных
• §7.6 Злоупотребление в психиатрии
• Литература


Глава 1. Мораль. Этика. Профессиональная этика

§1.1 Мораль как предмет этики

Слово «мораль» - от латинского слова «mos /mores/», означающего обычаи, нравы, поведение. В древнегреческом имеется аналогичное слово «этос» - обычай, темперамент, характер, образ мыслей. Русское слово «нравственность» образовано от слова «нрав», означающего совокупность душевных качеств человека. В настоящее время слова «мораль» и «нравственность», в основном, употребляются как синонимы.

Слово «этика» впервые встречается в 4-м веке до н.э. у древнегреческого философа Аристотеля, и означает оно философскую науку о морали. Этика как наука исследует вопрос о природе и сущности морали. Чаще всего, мораль определяют как особую форму общественного сознания, особый способ регуляции поведения людей в обществе. Понятия морали: добро, зло, долг, ответственность и т.д. - это особое знание, которое следует отличать от знания о вещах.

Природу наших знаний о вещах мы покажем на примерах научных знаний. Возьмем научные истины. В области анатомии - сердце человека состоит из 4-хкамер, из области химии - распад углеводов, жиров и белков в организме подчиняется циклу Кребса. Во-первых, истинность научных знаний заключается в их соответствии эмпирической, фактической стороне нашего опыта, как анатомических вскрытий или химических опытов. Проверка научных знаний опытом называется верификацией. Во-вторых, в той степени, в какой вещная природа дана нам в опыте многообразием своих отдельных частей, как множества стихий, минералов, растений, животных и т. д., наше знание о ней всегда конкретно, предметно-определенно, как физическое, химическое, биологическое и т.д. В-третьих, научное знание имеет логически строгую, логически развернутую систематическую форму. Иными словами, научное знание имеет дискурсивный характер. В-четвертых, истинное знание о вещной природе имеет объективный характер, то есть нейтральный по отношению к человеческим интересам и пристрастиям.

Понятия морали, возьмем основополагающие из этих понятий - добро и зло,- это знание, так сказать, пристрастное. Если в знании о вещной природе, как было сказано выше, существенными моментами являются объективность, верифицируемость, предметная определенность и дискурсивность, то сущностью знания о добре и зле является нормативность.

Мораль - это нормативное сознание. Что это значит? Понятия добра и зла - это нормы и оценки, образцы поведения людей, а не дискурсивное описание пространственных связей и отношений (сердце состоит из 4-х камер) или временных связей (цикл Кребса). Добро - это нравственно-позитивное, нравственно-подобающее в нашем поведении, а зло - нравственно-негативное, нравственно-неподобающее. Мораль - это знание о нормах, определяющих мотивацию нашего разумного поведения, которое всегда должно стремиться к добру и избегать зла. В плане этого рассуждения можно сказать: наука - это знание по преимуществу объективное, мораль- знание по преимуществу субъективное.

§1.2 Особенности моральных норм как части социума

Трактуя сущность морали как нормативного сознания, как совокупности норм поведения человека, необходимо иметь в виду, что моральные нормы - это только часть социальных норм, к которым относятся также обычаи, ритуально- этикетные, организационно-административные, технические, религиозные и правовые нормы. В чем же отличие морали от обычаев?

Существует древний обычай приветствовать человека, подавая ему руку. В прошлые времена один человек демонстрировал, таким образом, другому, что он миролюбив, настроен доброжелательно, ибо его рука без оружия. В настоящее время это ритуально-этикетный обычай, как бы социальный инстинкт, следуя которому мы не задумываемся, почему в качестве приветствия мы протягиваем руку. Следование же моральным нормам - это в высшей степени сознательная акция. Моральное сознание - это не просто знание о неких социальных нормах поведения человека в обществе, но это знание нравственных ценностей.

В философском понятии «ценность» есть очень важный для исследования сущности морали смысл - «социальная установка». Нравственные ценности - это высшие социальные ценности, так как они обеспечивают высшую устойчивость и солидарность человеческому сообществу. Добро - это высшее благо. Смысл нравственных ценностей в том, что через них человек осознает свою общественную природу, свое предназначение в мире. Моральные нормы и оценки универсальны для всего общества. Как социальные предписания они могут различаться в разных культурах, однако гуманистическое начало моральных систем всех цивилизованных народов свидетельствует о том, что нравственные ценности выявляют самое глубокое родство (равенство) абсолютно всех людей

В моральном сознании человек, оставаясь индивидом, возвышается до отождествления себя со всем человечеством. Ориентируясь на нравственные ценности, человек приобретает подлинную целостность и открывает для себя возможность достичь совершенства. Подлинное человеческое достоинство - это осознание в своем лице достоинства всего человечества. Но в том-то и дело, что всякий другой человек является носителем такого же достоинства, а отсюда субъектом всех человеческих и гражданских прав.

Ценностная природа понятий морали еще резче подчёркивает их отличие от научных истин. Дискурсивный характер научных истин означает, что человек, не имеющий понятия о химических элементах, простых и сложных, органических и неорганических химических веществах, химических формулах и т.д., не в состоянии понять, что такое цикл Кребса. Каждый студент может вспомнить, что именно при изучении биохимии он логически постиг этот путь распада в организме углеводов, жиров и белков и таким образом стал владеть понятием «цикл Кребса». В то же время, очень трудно указать, когда человек узнает, что, например, ложь - это зло. Нормативно-ценностные понятия морали - это как бы самоговорящее знание. Простые нормы нравственности человек усваивает по мере того, как вообще начинает мыслить, потому что эти нормы есть обязательное условие всех процессов общественной коммуникации - игры, семейных отношений, учебной и трудовой деятельности.

На вопрос: «А почему ложь - зло?» неискушенный в этической науке человек ответит: потому, что это дурно, безнравственно. Как видим, собственно логического смысла, в чем сила научного дискурса, в таком тавтологическом объяснении очень мало. Однако это обстоятельство совсем не подвергает сомнению огромный нравственный, социальный смысл в моральном запрете на ложь во взаимоотношениях людей. Смысл нравственных ценностей - это как бы естественный свет разума, что делает каждого человека за исключением случаев глубоких психических расстройств, независимо от образования, социального положения и т.д., морально вменяемым и, стало быть, ответственным за свои поступки.

Смысл нравственных ценностей понятен каждому - как быть, как стать, как оставаться везде и всегда человеком соответствовать этому понятию. Система нравственных ценностей имеет два полюса: с одной стороны, моральные усилия личности направлены на утверждение, охрану, защиту своего человеческого достоинства. С другой стороны, мораль требует от каждого из нас альтруизма в отношении к другим людям. Нравственное воспитание - это всегда двунаправленный процесс, это одновременно и школа самоуважения, и школа человечности, гуманности. Мораль - это важнейший фактор не только социализации, но и сапиентации человека. В свое время Бертран Рассел известнейший английский философ 20 века сказал, что человек, называя себя»человеком разумным», позволяет себе несколько высокомерное заявление. В самом деле, чтобы стать в полном смысле homo sapiens, человек непременно должен быть homo moralis.

Исходно, человек - биологическое существо, наделенное биологическими потребностями и инстинктами. В животном мире есть только зачатки солидарности (стадной, семейной), а в материнском инстинкте биологически закреплена забота о детенышах, не исключающая в некоторых случаях даже самопожертвования. Элементы солидарности, альтруизма в животном мире вплетены в биологические отношения между особями и актуализируются как продолжение действия конкретных физических и физиологических факторов (запахов, тактильных воздействий и т.д.). Мораль относится всецело к сфере духовной связи человеческой личности со всем человеческим родом. Мораль трансформирует биологическую природу в человеке и превращает эту частичную характеристику поведения высших животных в универсальную характеристику человеческого существования. Самодостаточность существования биологической особи как отдельного организма становится в человеке сознанием и чувством личного достоинства, а стадная солидарность или внутрисемейная забота, у животных проявляющаяся у них лишь в каких-то ситуациях, лишь временно превращается в универсальную характеристику природы человека. Как homo moralis человек должен быть принципиальным антиэгоистом, и одновременно преисполнен личного достоинства.

Элементарные нормы нравственности прививаются человеческому индивиду самой организацией и течением общественной жизни. Однако, будучи посеянными, в разумной человеческой душе, эти «семена нравственности» прорастают в соответствии со своей духовной природой. Нравственная сила личности почти целиком зависит от самовоспитания, глубины духовной жизни этой личности. И если продолжать сравнение научных истин и нравственных ценностей, то необходимо заметить, что ученые занятия - это умственный труд, но не духовная жизнь по большому счету.

Личность вступает в пору нравственной зрелости, когда осознает приоритетную роль морали в регуляции общественных отношений, когда без иллюзий отдает себе отчет в весьма частом несовпадении эгоистических влечений и склонностей в каждом из нас, а также требований социальных обстоятельств, с одной стороны, и императивов морали - с другой. Вступая в пору нравственной зрелости, человек обречен далее до конца своей жизни, осознавать и переживать названное противоречие. Данное противоречие знакомо каждому как муки совести. Совесть - это заложенные в человеческой природе санкции за нарушение личностью моральных норм. Правда, в морали как социальном феномене есть и другой механизм контроля поведения человека - воздействие общественного мнения через присущее нам чувство стыда. Однако, возможности этого механизма ограничены, так как большая часть поступков человека недоступна внешнему контролю и санкциям со стороны общественного мнения. Механизм совести, укоры совести контролируют не только все наши поступки, но и побуждения к ним, мотивацию нашего поведения. Итак, мораль как особая форма общественного сознания, особый способ регуляции поведения человека в обществе. Это значит, что человек как член общества, как субъект сознания осваивает, осознает вырабатываемые в процессе общественной жизни моральные нормы, конкретные нравственные ценности - представления о добре и зле. В качестве нравственного сознания личности эти нормы и ценности становятся ее моральными убеждениями. Мораль как особый механизм регуляции поведения человека в обществе действует почти целиком через его личность. В сфере моральных отношений каждая человеческая личность суверенна и автономна, то есть обладает полной свободой и безусловным правом на самоопределение.

Механизм моральной регуляции нашего поведения оказывается механизмом саморегуляции, механизмом «самопринуждения личности к добру». Мораль - это такой способ регуляции нашего поведения в обществе, который иными словами называется «моральный выбор». Именно сам человек и только он один должен определить, что в рассматриваемой им жизненной ситуации будет добром, а что - злом, и далее должен иметь достаточно «доброй воли», чтобы совершить нравственный поступок. Моральный выбор - это самопринуждение личности, но одновременно это и есть свобода человека. Такая свобода, с одной стороны, «оплачивается» ответственностью личности за все свои решения и поступки, а с другой - «вознаграждается» сознанием и чувством подлинного человеческого достоинства.

Поскольку моральные нормы - это только часть социальных норм, и выше мы уже рассмотрели различие моральных норм и обычаев, то теперь коротко осветим отличия моральных норм от норм религиозных и правовых. Как отмечал один из виднейших русских философов И.А.Ильин, нормы религии и морали функционально близки друг к другу, так как они регулируют преимущественно внутренний мир человека, определяют его душевные состояния. В то же время между религиозными и моральными нормами есть существенные различия. В религиозной вере Бог открывает человеку свою сущность и волю. Вступая в союз с Богом, человек делает Его волю нормами своей жизни. Религиозные нормы определяют как внутреннее душевное состояние, поведение человека, например, в молитве, так и его внешнее поведение, что проявляется в исполнении религиозных обрядов. Религиозные нормы имеют и свои санкции - это страх верующего человека перед Божьим гневом. В отличии от религиозных правил человек соблюдая мораль предоставлен исключительно себе.

Сравнивая моральные и правовые нормы, И.А.Ильин подчеркивал, что между ними еще больше различий. Нормы права устанавливаются внешним авторитетом, авторитетом государственной власти. Правовые нормы предписывают нам должное поведение независимо от нашего мнения. В правовых нормах всегда есть составная внешнего принуждения.

§1.3 Профессиональная этика и ее основные теоретические концепции

В этике как науке выделяют ненормативную этику, к которой относятся метаэтика и дескриптивная (описательная) этика, и нормативную этику, частью которой является прикладная этика, а разновидностью последней является биомедицинская этика. Метаэтика исследует гносеологические, логические, семантичеекие и др. проблемы этики и представляет интерес, по преимуществу, для профессионалов-философов.

Дескриптивная этика - это применение конкретно-научных методов исследования исторических, антропологических, психологических, конкретно-социологических и др. к проблемам морали и нравственного поведения. Эти направления этических исследований оформились только в 20-м веке, а их ненормативный характер означает, что их целью не является предписание должного поведения, что здесь не обосновываются нравственные ценности и те или иные определения добра и зла. Нормативная же этика как раз занимается обоснованием, систематизацией, оправданием морального идеала, моральных норм и стандартов. Она вырабатывает точные оценочные суждения, строгие определения нравственных ценностей и обязательств. Профессиональная этика решает названные задачи различных профессий. Какие теоретические концепции нормативной этики имеют особенно большое значение при освещении, анализе конкретных проблем биомедицинской этики? В современных руководствах и учебниках по биомедицинской этике, прежде всего, рассматриваются утилитаристские и деонтологические теории.

Виднейшим представителем утилитаризма (от лат.- utilitas - польза) является британский юрист и мыслитель Иеремия Бентам (первая треть 19-го века). В основе его этической теории лежит принцип полезности. Добро, нравственный смысл в наших поступках определяются их результатом - насколько они доставляют нам удовольствие, насколько выгодны и насколько помогают избегать страданий. Так как с точки зрения морали все люди равны, они всегда должны помнить об общественном интересе, который есть совокупность личных интересов, а, в конечном счете, нравственный смысл наших поступков определяется тем, насколько они соответствуют формуле: «Наибольшее счастье наибольшего числа людей». Чтобы достичь этой цели, человек должен владеть «моральной арифметикой» - объективно рассчитывать все удовольствия и все страдания, проистекающие из его действий. Бентам составил своего рода шкалу - «лестницу удовольствий». Следует особо подчеркнуть, что боль здесь негативное явление, причем важна ее интенсивность. В современном обществе есть немало сторонников этики утилитаризма, которые, например, в отношении детей, с анэнцефалией рекомендуют эвтаназию (активную или пассивную), считают оправданным использование их органов для трансплантации и т.д.

Современная медицинская практика, поскольку она сопряжена с расчетом степени риска медицинских вмешательств, соотношения пользы и неизбежных побочных осложнений (вреда), подчиняется логике этики утилитаризма. Интересно заметить, что одно из основных сочинений Бентама называется, «Деонтология, или наука о морали» (1834). Сам термин «деонтология» (от греч. deontos - должное и logos - учение) впервые ввел Бентам, однако в современной этике в целом и медицинской этике в частности деонтологические теории во многом противоположны утилитаризму. Наибольший интерес представляет деонтологическая теория немецкого философа Иммануила Канта (вторая половина 18-го века). Канту принадлежит заслуга в более строгом обосновании сферы морали как таковой. Моральная мотивация наших поступков - это и не внешняя целесообразность, например, выгода, польза, и не склонность нашего индивидуального характера, но нечто более высокое в природе человека - автономное и свободное следование сознанию долга. Кант дает чеканную формулу нравственного закона, который он назвал категорический императив: поступай всегда согласно такой максиме (правилу), которую ты хотел бы сделать обязательной для всех людей. В этом самопринуждении личность находит подлинную свободу и обретает подлинное человеческое достоинство, как осознание в своем лице достоинства всего человечества. Исключительно важную роль в современной биомедицинской этике имеет следующее этическое требование Канта: никогда нельзя относиться к человеку просто как к средству, но следует относиться как к цели самой по себе, в особенности оно важно в плане этического контроля биомедицинских исследований на людях.

Профессиональная этика - это прикладная нормативная этика. Содержание профессиональной этики составляет определение, обоснование миссии, целей профессиональной группы, системы нравственных ценностей данной профессии, моральных качеств, необходимых ее представителям. Общепризнанно, что профессиональная этика особенно важна в медицине, в профессиональной деятельности юристов, педагогов, социальных работников, журналистов, ученых, дипломатов, в практике оказания психологической помощи людям. Почему же выделяются, прежде всего, эти профессии? Потому, что межличностное общение в названных профессиях затрагивает важнейшие ценности человеческого бытия - жизнь, здоровье, права человека и т.д. Медико-этический принцип «Не навреди», по сути дела, актуален и в педагогике, и в юриспруденции, и в журналистике и т.д. Этическая некомпетентность медика, как и представителей всех вышеназванных профессий неизбежно становится и профессиональной некомпетентностью. Несмотря на то, что в словосочетании «профессиональная этика» используется термин «этика», во всех профессиях, кроме медицинской, профессиональная этика не является наукой. Если говорить о профессиональной этике в целом, то она существует как живая традиция поддержания высокого уровня этических стандартов данной профессии.. Во всех названных профессиях их представители постоянно сталкиваются с очень трудными морально-этическими коллизиями для разрешения, которых недостаточно обыденного житейского опыта, и именно профессиональная этика есть тот коллективный моральный опыт, та коллективная нравственная мудрость, которые помогают рядовым членам профессии избегать ошибок при принятии этических решений. В связи с этим, невозможно переоценить роль подлинных учителей в таких профессиях, персонифицирующих саму эту живую традицию: «Клятва Гиппократа», «Клятва» Флоренс Найтингейл, как и теоретические построения этической науки (этика И. Канта, этика А. Швейцера). В зрелом виде профессиональная этика - это упорядоченные систематизированные морально-этические принципы и нормы, которые излагаются в форме этического кодекса. Этический кодекс, регулирует практику. Медицинская этика резко выделяется, если ее сравнивать с профессиональной этикой юристов, журналистов, педагогов и т.д. Во-первых, ни в какой другой профессии, кроме медицинской, нет столь авторитетной и отчетливой исторической традиции, знакомство с которой есть первая ступень освоения профессиональной этики врача. Во-вторых, в последние десятилетия именно в медицине профессиональная этика стала также и теоретической дисциплиной, получившей название «биомедицинская этика» или «биоэтика».

Глава 2. История медицинской этики

§2.1 Основные положения врачебной этики в истории медицины

Особый интерес представляет «Клятва» Гиппократа. Еще за 1500 лет до нашей эры врачи Древней Индии давали профессиональную клятву. Для европейской медицины и по сей день непреходящее значение имеют этические наставления «отца медицины» Гиппократа (5-4 вв. до н.э.). Основные положения клятвы Гиппократа следующие. Уважение к жизни: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же не вручу никакой женщине абортативного пессария». Цель медицины - благо больного: « В какой бы дом я и вошел, я войду туда только для пользы больного». Не навреди: «Я направлю режим больных к их выгоде, воздерживаясь от причинения всякого вреда, и несправедливости».

Медицинская тайна: «Что бы при лечении, а так же и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской, из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

В книге «Об искусстве» говорится об отношении к неизлечимым и умирающим больным: «К тем, которые уже побеждены болезнью она (медицина) не протягивает своей руки».

В книге «О педагогике и приличном поведении» дается обоснование «святой лжи» в медицине: «Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в распоряжениях...».

В книге «Наставления» обсуждается вопрос о гонораре медиков, дается совет сначала оказывать помощь, заботиться оплате своего труда: « Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности». По Гиппократу, философия, этика медицинского дела непременно предполагает элемент филантропии.

Неоднократно Гиппократ касается практики парамедиков (псевдоврачей), т.е. тех, кто, обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей. «Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям». И в те времена парамедики подчеркивали свой «особый дар», владение эзотерическим знанием, доступным лишь посвященным. В отличие от них, школа Гиппократа представляет научную медицину. Тема авторитета медицины, уважения медика к своей профессии проходит красной нитью через многие книги Гиппократа. «Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств» («Закон»). «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство» («Клятва»). Таким образом, Гиппократ предписывает медику держать под этическим контролем не только профессиональную деятельность, но и вести правильный образ жизни.

Медицинская этика занимала важное место и в древнеиндийском руководстве по медицине «Аюрведа» (Книга жизни)- первые века нашей эры. Здесь можно найти, в частности, такие требования к облику медика: « Твои ногти и волосы должны быть коротко острижены, одежду носи только чистую и белую, украшений не надевай». Своеобразным мостом от античной медицины к медицине эпохи Возрождения и далее к современной медицине явилось наследие арабских врачей. Особенно велика роль монументального «Канона врачебной науки» Авиценны (10 - 11 вв.). Врач, философ и поэт Авиценна так говорил о медицинской тайне: «Оберегай тайну от всех расспрашивающих... Пленница твоя - твоя тайна, если ты сберег ее; и ты пленник ее, если она обнаружилась».

Другой крупнейший медик этой эпохи Маймонид (12 век) в своей «Молитве врача», в частности, говорил: «...Даруй мне, о Боже, кротость и терпение с капризными и своенравными больными... Не допусти, чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивалась к моему призванию... Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому...».

Если учесть, что в современной медицинской этике больше всего дискуссий вызывают вопросы «на грани жизни и смерти», то следует обратить внимание на взгляды английского философа 17-го века Ф.Бэкона. Ф.Бэкон писал, что профессиональным долгом врачей является помощь, как при излечимых, так и при неизлечимых болезнях, что в будущем в медицине должно получить развитие направление «Помощь умирающим». Обеспечение безболезненного и спокойного умирания Ф.Бэкон называл греческим словом «эвтаназия», буквально - «хорошая смерть».

Вероятно, первый учебник по медицинской этике был создан в Великобритании Т. Персиваль «Медицинская этика. О профессиональном поведении, относящемся к больницам и другим медицинским благотворительным учреждениям» (1797, 1803). Вот некоторые фрагменты этого труда, оказавшего большое влияние на медицинскую практику также и в США: «Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени хранителями чести друг друга. Поэтому, ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к врачу или хирургу. Однако, бывают случаи, когда энергичное вмешательство не только оправданно, но и необходимо. Когда ловкое невежество злоупотребляет доверием больного; когда пренебрежительное отношение к больному приводит к опасности для его жизни или спешка приводит к еще большей опасности...».

§2.2 История медицинской этики в России

Излагая кратко историю медицинской этики в России, прежде всего, следует сказать о М. Я. Мудрове - первая треть 19-го века. Бессменный декан медицинского факультета Московского Университета. Он переизбирался 5 раз, переводчик Гиппократа - Мудров говорил студентам о его трудах: «Сию главу надо читать на коленях!». Этические наставления Мудрова сначала касаются образа жизни медиков: чистоплотности, опрятности одежды, жилища, особых требований к их речи и к тому, что в современном сестринском деле называется «языком тела». Далее Мудров говорит о необходимых моральных качествах медика: «...готовность помощи во всякое время, и днем, и ночью, ...бескорыстие, снисхождение к погрешностям больных,...вежливая важность с высшими: разговор только о нужном и полезном,...веселость без смеха и шуток при счастливом ходе болезни; хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках, ...радушное принятие доброго совета, ...удаление от суеверия...». Вот как Мудров решает вопрос об информировании неизлечимых больных: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего, или бесчестного врача». Наконец, приведем слова Мудрова о призвании медика: «Кто не хочет идти сим многотрудным путем, кто звания сего не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал, в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси». Почти пятидесятилетняя жизнь в России, медицинская и общественная деятельность немецкого врача истового католика Фридриха Йозефа Гааза (первая половина 19-го века) есть подлинный пример нравственной гениальности в человеческой истории. Он любил говорить: «Я сначала христианин, а потом уже врач». Он широко известен своим девизом: «Спешите делать добро!». В 1994 году московские католики подняли вопрос об официальной канонизации римско- католической церковью «святого доктора Федора Петровича», как звали его в России. Главный урок медицинской этики, оставленный нам доктором Гаазом, который в течение четверти века состоял главным врачом московских тюрем: заключенные также имеют право на гуманное отношение и качественное медицинское обслуживание. В 1982 году Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», сделавшие такой подход к заключенным нормой международного права.

Как известно, становление самостоятельной сестринской профессии произошло в 19 веке, причем России здесь, наряду с Великобританией, принадлежала лидирующая роль. В 1822 году X.Опель издает «Руководство и правила, как ходить за больными, в пользу каждого, сим делом занимающегося, а наипаче для сердобольных вдов, званию сему особо себя посвятивших», в котором дает определение миссии сестринского дела: «Без надлежащего хождения и смотрения за больными и самый искусный врач мало, или никакого даже, в восстановлении здоровья или отвращения смерти сделать не может... ходящий есть исполнитель или необходимое только орудие, от верности и точности коего много зависит успех врачевания...». Особая страница в истории отечественной медицины - движение сестер милосердия, возникшее в ходе Крымской войны (1853-1856гг). Н.И.Пирогов писал о сестре милосердия Е.М.Бакуниной: «Она сделалась примером терпения и неустанного труда для всех сестер общины. Вся ее личность дышала истиной. Полная гармония царствовала между ее чувствами и ее действиями. Она точно составляла слиток всего возвышенного». А вот слова И.С. Тургенева о погибшей от тифа в годы русско- турецкой войны (1877-1878 гг.) баронессе Ю.Вревской: «Такая сила, такая жажда жертвы. Помогать нуждающимся в помощи... она не видела другого счастья. И вся, пылая огнем неугасимой веры, отдалась на служение ближним».

Последние два десятилетия 19-го века постоянное внимание медицинской этике уделяла газета «Врач», созданная В.А. Манассеиным которого современники называли «рыцарем врачебной этики». Манассеин был принципиальным бессребренником, он создал своеобразную «кассу взаимопомощи» медиков, каждый врач присылал в редакцию «Врача» ежегодно 1 рубль - знаменитый «манассеинский рубль». В газете «Врач» обсуждались вопросы медицинской этики, актуальные и в наши дни: этические нормы экспериментальных медицинских исследований, в особенности - на умирающих, заключенных; разоблачение «бесстыдной обманной медицинской рекламы»; несовместимость миссии медицины с участием ее в смертной казни; отступления отдельных врачей от древнего обычая - лечить коллег бесплатно и т.д. Особенно характерен взгляд Манассеина на медицинскую тайну, которая, с его точки зрения, не должна разглашаться ни при каких обстоятельствах как тайна исповеди. Иную позицию отстаивал в России в те годы крупнейший юрист А.Ф.Кони: медицинская тайна, как и адвокатская, коммерческая и др. - это тайна обязательная, однако в особых случаях, например, при расследовании преступлений, для нее должны быть сделаны исключения.

В самом начале 20 века были впервые напечатаны «Записки врача» В.В.Вересаева - произведение, значение которого для студентов - медиков невозможно переоценить. Здесь мы находим в художественно-публицистической форме запечатленный опыт души молодого человека, шаг за шагом входящего в мир медицины. Среди многих актуальных и по сей день сюжетов этой книги отметим следующие: методы и критерии качества подготовки специалистов в медицине; престиж и авторитет медицины; профессиональные медицинские ошибки; морально - этические аспекты вскрытий; «цена» экспериментальных медицинских исследований на людях и т.д.

§2.3 Особенности медицинской этики в России в советский период

После 1917 года вся система здравоохранения в России подверглась коренной реформе. В 20-е годы в нашей стране все больше стал распространяться официальный взгляд «на профессиональную медицинскую этику как «пережиток капитализма». Создание в стране всеобъемлющей государственной системы здравоохранения, в которой практически все врачи и медсестры по своему социальному положению становились государственными служащими, потребовало преимущественно административного управления всем медицинским делом. То есть, медицинская этика в функциональном отношении как бы стала ненужной. К тому же, принципы классической медицинской этики, сутью которой было уважение к больному, к его личности, противоречили новой системе ценностей, началом начал которой были интересы коллектива, а не личности. Первый нарком здравоохранения Н.А.Семашко неоднократно повторял: «Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть».

На фоне официально насаждаемого этического нигилизма в отечественной медицине в 30-40-е годы появляются работы одного из основоположников отечественной онкологии Н.Н.Петрова, посвященные медицинской деонтологии. Согласно Петрову, медицинская деонтология - это правила поведения медицинского персонала, направленного исключительно на максимальное повышение суммы полезности лечения и максимальное устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы. В своей книге «Вопросы хирургической деонтологии» (1944) Петров, в частности, писал: «Особенное место занимает в хирургическом учреждении операционная сестра... Погрешности в ее работе приводят к самым тяжелым последствиям... Операционную сестру надо воспитать так, чтобы она и после многих лет работы не переставала учиться... Операционная сестра не должна мириться с нарушением асептики в ее операционной с чьей бы то ни было стороны, хотя бы со стороны ведущего хирурга... Операционная сестра во время операции не должна ждать, чтобы у нее спросили тот или иной инструмент; следя за операцией, она подает то, что нужно, раньше, чем спросят, и тем в высокой степени содействует художественному выполнению операции».

Хирургическая деонтология, по Петрову, это оптимальная организация всех звеньев хирургической работы, где в органической связи рассматриваются административно-управленческие, собственно профессиональные медико- технические, педагогические, психологические и морально-этические вопросы. Особенно следует подчеркнуть, что выдающийся отечественный хирург выделяет вопрос - «информирование больного». В целом же, книга Н.Н.Петрова есть утверждение, прежде всего таких принципов медицинской этики, как «не причинение вреда» и «уважение к профессии».

В нашей стране, по аналогии с работой Н.Н.Петрова, в 70-80-е годы были написаны работы о деонтологии в онкологии, акушерстве и гинекологии, психиатрии. Эти работы, а также работы выдающихся клиницистов Ф.Билибина. И.А.Кассирского. Е.М.Тареева и др., посвященные морально-этической проблематике в медицине, лишь отчасти могли противостоять причинам, направленным на ослабление этического начала в отечественном здравоохранении. К названным выше причинам, преимущественно административный характер управления медицинским делом в нашей стране и диктат господствующей идеологии, необходимо добавить еще одну причину - изоляцию наших медиков от мирового медицинского сообщества.

В определенном смысле начало современного этапа в истории медицинской этики связано со второй мировой войной, где мир узнал о преступлениях фашистской антимедицины. Речь идет о практике врачебной экспертизы, действием которой были массовые убийства, подчас тоже маскируемые под медицинские процедуры, вместо лечения, о массовых заражениях мирного населения оккупированных территорий инфекционными болезнями, о насильственных «акциях эвтаназии», поначалу только в отношении неизлечимо больных немцев, а потом и в отношении лиц других национальностей, о насильственной медицинской стерилизации, о недобровольных медицинских экспериментах на военнопленных разных национальностей, кроме немцев и т.д. С 25 октября 1946 года по 19 июля 1947 года Первый Военный Трибунал США в г.Нюрнберге рассматривал «Дело медиков», суду были преданы 23 человека. В приговоре нацистским врачам почти все были приговорены к смертной казни, был сформулирован знаменитый «Нюрнбергский кодекс» - 10 правил, своего рода этическая азбука, проведения медико-биологических экспериментов на людях. В этом же 1947 году возникла Всемирная Медицинская Ассоциация (ВМА) - международная неправительственная организация врачей, которая в 1948 году приняла «Женевскую декларацию» - современный аналог «Клятвы» Гиппократа. Здесь, в частности, говорится, что даже под угрозой врач не вправе поступать вопреки требованиям гуманности, что в профессиональной деятельности он должен руководствоваться высочайшим уважением к человеческой жизни с момента зачатия, что ни цвет кожи, ни национальная принадлежность и т.д. не должны отрицательно влиять на выполнение им профессионального долга. В 1949 году ВМА принимает более подробный Международный кодекс медицинской этики где, в частности, говорится: «Врач должен быть честен с пациентами и коллегами, должен разоблачать обман и мошенничество...

Неэтичными признаются самореклама врача, кроме тех случаев, когда это разрешено законодательством данной страны и Кодексом Этики Национальной медицинской ассоциации. Врач должен уважать права пациента, коллег, другого медицинского персонала... Врач должен удостоверять только то, что он сам проверил... Врач должен соблюдать в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте, даже после смерти последнего...».

С тех пор, вот уже на протяжении полувека своей истории, ВМА приняла десятки этических документов - Хельсинкскую декларацию (Биомедицинские исследования на людях -1964г.), Сиднейскую декларацию относительно смерти (1968 г.), Декларацию Осло о медицинском аборте (1970 г.), Лиссабонскую декларацию о правах пациента (1981 г.) и т.д. Используя профессиональный, социальный и духовный опыт всего мирового врачебного сообщества, лучших экспертов в области медицины, а также в других областях науки, ВМА стала своeгo рода Всемирной Лабораторией современной медицинской этики. В последние годы появились публикации, исследования по биоэтике, с формированием которой традиционная медицинская этика превратилась в особую отдельную науку.

Глава 3. Биоэтика - современный этап развития медицинской этики. Принципы и правила биоэтики

Термин «биоэтика» дословно означает этика жизни. Сам термин является информативным. Базовым для биоэтики является понятие «биологическое». Биологическое же определяется в смысле как природное, естественное, под которым понимаются общие природные закономерности существования живого, т.е. способность живого жить, где жизнь представляет собой совокупность функций, сопротивляющихся смерти. «Этическое» же определяется природной закономерностью сохранения и развития жизни, иными словами это есть регуляция человеческих отношений.

Зигмунд Фрейд - австрийский врач-невропатолог и психиатр (20 век) писал, что «все завоевания культуры, и, прежде всего, морально-этические нормы, произошли из необходимости защитить себя от подавляющей сверхмощи природы». Именно по причине опасностей, которыми грозит человеку природа, люди объединяются и создают культуру. Таким образом, можно свидетельствовать, что этическое являясь неотъемлемой частью культуры, есть своеобразная форма защиты от разрушительных начал природно-биологического. Но человек не знает границ своей деятельности, в связи, с чем возникает потребность защитить природу от подавляющей сверхмощи культуры, создающейся человеком. При этом необходимо обратить на то, о чем свидетельствовал Мартин Хайдеггер - немецкий мыслитель 19 века, что опасна не техника сама по себе. «Угроза исходит от человека, от свободы его правосознания, от забвения подлинной «естественности» человека».

На защиту природы и самого человека, так как человек является составной частью природы, обратил внимание американский биолог Ван Ранселер Поттер. Он выступал за то, что человечеству необходима новая мудрость. И такое знание о выживании, улучшении условий жизни человека Поттер видел в биоэтике. Термин «биоэтика» был введен Поттером в начале 1970-х годов и первоначально означал «соединение биологического знания и человеческих ценностей», что подразумевало своего рода этическую экспертизу всех биологических наук - агрономии, экологии, медицины и т.д.

В последующие годы под биоэтикой стали понимать философские, религиозные, этические проблемы, возникающие при биомедицинских исследованиях на живых объектах, при применении новейших медицинских технологий, реанимации, искусственного оплодотворения, трансплантации органов и т.д. Нередко термин «биоэтика» употребляется как тождественный терминам «современная медицинская этика» и «биомедицинская этика».

Ведущую роль в формировании биоэтики в 70-90-е годы 20 века сыграли две причины. Первая причина это современный прогресс медико- биологических наук, новейшие медицинские технологии. Вторая причина находится вне медицины и даже вне науки в целом. Это все большее распространение в современном мире правозащитной идеологии. Успехи движений за права национальных меньшинств, женщин, инвалидов и т.д., в конце концов, изменили общественное сознание. Распространение правозащитных идей на медицину и стало второй причиной возникновения биоэтики.

Биоэтика, являясь прямым продолжением профессиональной медицинской этики, есть особое направление современных философских, этических исследований. В русле этих исследований преимущественно осмысливаются морально-этические дилеммы, порожденные развитием медико-биологических наук в последнюю треть 20 века. Эти биоэтические исследования, прежде всего, сосредоточены на границе жизни и смерти на тех проблемных ситуациях, которые возникают в связи с медицинскими вмешательствами в процессы зарождения и умирания человека. Основные из этих проблемных ситуаций это искусственное оплодотворение; искусственный аборт; применение контрацептивных средств, в том числе стерилизация; состояния, возникающие при реанимации и интенсивной терапии (смерть мозга, стойкое вегетативное состояние); эвтаназия; отказ у умирающего больного от экстраординарных медицинских мер.

Другие направления биоэтических исследований связаны с практикой биомедицинских экспериментов на людях, трансплантацией органов, применением методов медицинской генетики, оказанием психиатрической помощи. В этих проблемных ситуациях, которые изучаются в биоэтике, не существует простых алгоритмов их разрешения. Объединяющим для всех этих проблемных ситуаций является то, что их разрешение предполагает альтернативные подходы, потому что вопрос критериев добра и зла остается открытым. Предметом изучения биоэтики как раз и являются морально- этические дилеммы современной медицины, под которыми подразумевается выбор между равнозначными, равноценными ценностями. Поиск выхода из таких дилемм это не просто выбор того или иного врача, это человечество перед выбором.

§3.2 Подходы к биоэтике и ее этапы

Биоэтика как научная и учебная дисциплина есть, прежде всего, грамотная постановка морально-этических дилемм современной медицины как биоэтических вопросов.

Во-первых, грамотная постановка биоэтических вопросов означает комплексный, междисциплинарный подход к ним. Биоэтика это междисциплинарная область знаний, в которой одинаково важен компетентный голос, как специалистов - медиков, так и философов, этиков, юристов, социологов, психологов, демографов и т.д. Так в качестве примера возьмем - состояние смерти мозга, когда необратимо отсутствуют все функции головного мозга при сохраняющейся деятельности сердца. Жив этот человек или мертв? Квалифицированный анализ данного вопроса требует основательных знаний об анатомии и физиологии мозга, о клинической неврологии, о применении таких методов, как электроэнцефалография (проверка электрической активности мозга), ангиография (кровообращения мозга) и т.д., а так же требует солидной философской, юридическо-правовой подготовки.

Во-вторых, грамотная постановка вопросов биоэтики требует учитывать социокультурный контекст. И, прежде, необходимо иметь в виду трактовку этих вопросов в свете религиозной морали. Так, авторитеты католицизма считают возможным отождествление смерти мозга и смерти самого человека, а авторитеты иудаизма считают таких пациентов живыми. Кроме того, в социальном плане биоэтические вопросы решаются преимущественно на основе международного консенсуса. Помимо данных подходов (междисциплинарный, международный, социокультурный), которыми характеризуется биоэтика, следует обратить внимание еще на одну не менее важную особенность биоэтики. Отдельные положения биомедицинской этики как научной дисциплины и прикладной этики со временем могут подвергаться пересмотру, развитию. Остановимся на этой особенности подробнее. До возникновения биоэтики «Клятва» Гиппократа была средоточием неизменных, как бы вечных, морально-этических ценностей медицинской профессии. Биоэтика же возникла потому, что в современном обществе, современной медицине по некоторым морально-этическим вопросам обнаружился конфликт между духом и буквой «Клятвы Гиппократа».

Возьмем гиппократов принцип уважения к жизни: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства…». Наиболее существенным отступлением от этики Гиппократа в современной медицине допускается в отношении искусственных абортов. Таким образом, биоэтика это, в определенном смысле, новая этика в медицине, причем она постоянно открыта изменениям, дополнениям, уточнениям.

Итак, есть ли различие между понятиями «медицинская этика» и «биоэтика»? С одной стороны, такого различия нет. В настоящее время по поводу практически всех биоэтических вопросов имеются нормативные документы ВМА, в которых с учетом морально-этической противоречивости каждой из проблемных ситуаций, даются рекомендации - это есть нормы и стандарты современной медицинской этики. С другой стороны, биоэтика это не только профессиональная этика медиков. Категория прав человека имеет общегуманитарное содержание, является, образно говоря, «осью сознания» всего современного человечества. А так как категория прав является важнейшей категорией биоэтики (права пациента), и она выходит за рамки медицины, то биоэтические вопросы являются одновременно и вопросами права, богословия. Затрагивают политические интересы и т.д. Поэтому наиболее точным термином, обозначающим нашу дисциплину, следует считать термин «биомедицинская этика», однако в зависимости от контекста мы будем употреблять и два других термина - «биоэтика» и «медицинская этика».

Несмотря на то, что история биоэтики насчитывает только более 30 лет, в ее развитии можно выделить два этапа. В 70-е годы биоэтические исследования были, в основном, сосредоточены на отношении «медик - пациент» с акцентом на гарантиях, защите прав человека в современной медицине. В 80-е годы интенсивные биоэтические исследования распространяются и на отношение «медицина - общество» с акцентом на проблеме социальной справедливости.

§3.3 Биоэтика как социальный институт

Биоэтика является не только научной дисциплиной, но и социальным институтом. Формы институционализации различны: существуют центры биоэтических исследований (например, Гастингский центр в США); уже много лет издаются специализированные журналы (например, В США - «Доклады Гастингского центра», в Великобритании - «Бюллетень медицинской этики»).

Наиболее ярким выражением институционализации биоэтики является возникновение во многих странах независимых этических комитетов, которые выполняют, в основном, консультативные, образовательные, просветительские функции, но иногда наделены властными полномочиями. Первое в международной практике упоминание о «специальном комитете», главная цель которого определялась как защита прав, достоинства, а также физического и психического благополучия испытуемых, содержится в редакции текста «Хельсинской декларации», принятой ВМА в октябре 1975г. В Токио. Согласно этой декларации, такой комитет должен быть «независимым, то есть не связанным ни с исследователем, ни с финансирующей данное исследование структурой; органом, действующим в соответствии с законодательством страны».

Вслед за принятием редакции текста «Декларации» последовало принятие целого ряда национальных и международных документов, регламентирующих вопросы организации и основные направления деятельности этических комитетов. Прототипы этических комитетов впервые возникли в США в 50-е годы. Это были «экспертные комитеты», в задачу которых входила экспертная оценка того или иного исследования. В качестве своеобразного механизма осуществления подобной оценки научных исследований Федеральный закон США определил так называемые «наблюдательные советы учреждения» (IRB), которые призваны выполнять функции этических комитетов. Согласно Федеральному законодательству США, в состав IRB должны входить не менее пяти человек, включая юриста и «представителя общественности». Кроме того, закон выдвигает требование, согласно которому остальные члены не должны являться представителями только того учреждения, на базе которого предполагается проводить исследование, и не должны представлять одну профессию. Федеральное законодательство США наделяет эти комитеты полномочиями запрещать проведение тех или иных медико-биологических и поведенческих исследований, которые, по мнению его членов, нарушают этические принципы и нормы.