Биомедицинская этика

Другой разновидностью этических комитетов являются «больничные этические комитеты», которые действуют при учреждениях практического здравоохранения. Если этические комитеты по этике исследования занимаются в основном этической экспертизой протоколов научных исследований и экспериментов на людях, то деятельность больничных этических комитетов направлена на оказание помощи - главным образом консультативной - врачам и пациентам в разрешении различного рода этических проблем, возникающих в процессе лечения. Еще одной отличительной особенностью больничных этических комитетов является то, что процедуры их создания и деятельности регламентируется не законодательно, а принятием соответствующего решения администрацией того учреждения, при котором они создаются и функционируют.

Третьей основной разновидностью американской модели этических комитетов является созданная в июле 1996 г. «Национальная консультативная комиссия по биоэтике» при Президенте США. Она выполняет роль своеобразного этического комитета общенационального уровня.

В европейских странах различные этические комитеты начали создаваться с конца 70-х годов. Их отличительной особенностью, позволяющей говорить о европейской модели этических комитетов, является то, что процессы их создания и деятельности регламентируются не законом, а решением того или иного профессионального объединения медиков. Существуют общие черты, характерные для деятельности этических комитетов в различных европейских странах. Так, можно говорить о том, что основная работа по защите прав, достоинства и благополучия испытуемых осуществляется этическими комитетами регионального или местного уровня. В большинстве европейских стран существуют также этические комитеты национального уровня, но их нельзя назвать в собственном смысле этическими комитетами, так как они выполняют несколько иные функции. Так, например, Центральный научно-этический наблюдательный комитет в Дании ориентирован на осуществление диалога с общественностью, ее образование в области биоэтики, Национальный совет по медицинской этики в Швеции на консультирование правительств и парламентов своих стран по вопросам медицинской этике. По-разному организуется и деятельность собственно этических комитетов регионального или местного уровня. В одних странах их члены избираются, в других - назначаются; в одних работа осуществляется на общественных началах, в других - оплачивается.

Рассмотренные модели обладают как преимуществами, так и недостатками, ног главное то, что все они создаются и действуют с одной целью - защитить права и интересы испытуемых и пациентов. Очевидно, что возникновение этических комитетов - это введение дополнительного общественного контроля за современной медицинской практикой, поскольку она делает уязвимыми права человека на жизнь, на охрану здоровья.

В России этические комитеты стали формироваться лишь в начале 90-х годов, и до сих пор их деятельность находится в зачаточном состоянии. Главная проблема, связанная с созданием и функционированием в России этических комитетов, заключается не в том, какую именно модель следует положить в основу организации деятельности этических комитетов, а в том, чтобы эта модель существовала и отвечала международным стандартам. До настоящего времени ни в одном нормативном документе России нет положения об обязательности этической экспертизы любого медико-биологического исследовательского проекта. Именно это не дает этическим комитетам РФ возможности контролировать практику биомедицинских экспериментов, вплоть до приостановки и даже запрещения тех, в которых испытуемые могут подвергаться неоправданному риску.

Биоэтика в странах Европы и Америки функционирует как социальный институт, деятельность которого развивается в следующих направлениях: движение от широких кругов населения, проявляющего интерес к проблемам биоэтики; возникновение и формирование этических комитетов при лечебных учреждениях; наличие правовых механизмов контроля, дополняющих этические механизмы; биоэтическое образование; научные исследования по биоэтике. Судьба же биоэтики в России складывается трудно. Это касается не только общественного мнения, но и медицины и основной причиной является недостаточность научных знаний в этой области.

§3.4 Основные принципы биоэтики: принцип гуманности, уважения пациента

Биомедицинская этика -- это поле междисциплинарных научных исследований, где необходима основательная медицинская и одновременно философская, религиозная, юридическая и другая подготовка. Превратившись в научную дисциплину, она развивает научный аппарат, использует при осмыслении проблемных ситуаций возможности научного дискурса. К основным ее принципам относятся принцип гуманности, уважение автономии пациента, не причинение вреда, благодеяние, справедливость.

Принцип гуманности, уважения автономии пациента является основополагающим принципом биоэтики. Понять сущность данного принципа поможет его расшифровка. Для начала необходимо уяснить, что означает гуманизм. Гуманизм - это принцип мировоззрения, согласно которому человек есть высшая ценность. Хотя термин «гуманизм» появляется только в эпоху Возрождения, идея гуманности, человеколюбия была четко выражена уже в «золотом правиле нравственности» (известно с середины 1-го тысячелетия до н.э.): поступай по отношению к другим так, как ты хотел, чтобы они поступали по отношению к тебе. Характерно, что и «Клятва» Гиппократа, вся пронизанная духом гуманности, появляется тоже в это время. Гуманность, милосердие есть высшая этическая ценность медицинских профессий. Во-первых, дух гуманности воплощен в основных целях врачебной профессии, а совокупность этих целей и есть их миссия в обществе. Миссия медицинской профессии - уважение к жизни человек, начиная с момента зачатия, сохранение, защита, восстановление здоровья пациента, облегчение его страданий.

В трактовке принципа гуманизма в современной медицине имеется новый акцент. Согласно биомедицинской этике гуманность отношения медика к пациенту предполагает уважение его человеческого достоинства, его моральной автономии. Автономия (греч. autos - сам, nomos - закон) - самоуправление. В Древней Греции это слово означало право государства принимать свои собственные законы. В этике речь идет об автономии человека, что означает самоопределение личности, присущую ей нравственную свободу, ее право самостоятельно и ответственно решать различные вопросы своей жизни, например, касающиеся своего здоровья. Это отнюдь не означает, что до возникновения биоэтики понятие уважения личности пациента было совсем неведомо медикам. Это означает лишь то, что в современной медицине принцип автономии приобрел довлеющее значение, что категория прав пациента, которая есть конкретизация данного принципа, стала важнейшей категорией биоэтики и современного медицинского права.

Первый кодекс прав пациента был принят в США в 1972 году. В 1981 году ВМА приняла «Лиссабонскую декларацию о правах пациента» провозглашается его право на:

- выбор врача (причем такого, который обладает профессиональной независимостью);

- согласие или отказ в отношении предлагаемого лечения после получения адекватной информации;

- достойную смерть; -духовное или моральное утешение, включая помощь представителя соответствующей религии.

В 1995 году ВМА одобрила новую, расширенную Декларацию о правах пациента. В нашей стране содержание прав пациента нашло отражение в законодательных актах и, прежде всего, в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан».

В литературе по биомедицинской этике выделяются следующие аспекты автономии пациента:

- уважение личности пациента, недопустимость навязывания ему медицинской сестрой (как и врачом) своих религиозных, философских воззрений, политических пристрастий и т.д.;

- представление ему необходимой информации (правдивость в отношениях с ним);

- возможность выбора из альтернативных вариантов;

- самостоятельность в принятии решений;

- возможность осуществления контроля за ходом исследования или (и) лечения;

- вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи.

С принципом гуманности, уважения автономии пациента связаны правила правдивости, конфиденциальности и информированного согласия, о которых речь пойдет позже.

Принцип не причинения вреда является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: «Primum поп посеге», что значит: «Прежде всего -- не навреди». С незапамятных времен известно, что используемые в медицинском деле нож, лекарство и слово при неумелом применении могут принести вред больному. Уже законодательство первых государств в странах Древнего Востока определяло меру ответственности лекаря в таких случаях. Например, согласно законам древневавилонского царя Хаммурапи (18 век до н.э.), лекарь, удалявший бельмо и повредивший при этом глаз, лишался руки. Может быть, суровость этого варварского принципа справедливости («Равное за равное» - талион) была одной из причин формирования профессиональной медицинской этики, в основу которой положена заповедь «Прежде всего - не вредить!».

В массовом сознании в сознании пациентов медико-этический принцип не причинения вреда просто напросто отождествляется с медицинской этикой в целом. Специалист - медик обязан иметь более глубокое, более конкретное представление об этом принципе. Всем известная формула «Primum nоn nосеге!» подчеркивает, что моральный и профессиональный долг медицинского работника заключается в том, чтобы как минимум не нанести пациенту ущерба. В то же время абсолютизация этого принципа делает врача нерешительным, профессионально пассивным. Вот почему запретительный негативный принцип не причинения вреда в современной биомедицинской этике дополняется позитивным принципом благодеяния.

Углубленный анализ принципа не причинения вреда требует описания различных видов вреда, который медицинские работники могут причинить своим пациентам; обнаруживает переплетение морально-этического и юридическо- правового аспектов самого понятия «вред» («ущерб»); выявления соотношения субъективного и объективного моментов в данном понятии и т.д. Различные аспекты понятия «вред» подробно анализируются юристами. Вред здоровью пациента - это и причиненные ему боль и страдания, и потеря трудоспособности, и, может быть, неизгладимое обезображивание лица и т.д. Крайняя степень вреда здоровью пациента - его смерть. Вред благополучию пациента - это и вред его здоровью, и имущественный (материальный) вред и собственно моральный вред.

Имущественный вред - это и потеря заработка, и расходы на усиленное питание, приобретение лекарств, протезирование, санаторно - курортное лечение (включая стоимость проезда), приобретение специальных транспортных средств и т.д.

Пример собственно морального вреда - душевные страдания пациента по причине разглашения медицинской тайны. Как в морально-этическом, так и в юридическо-правовом отношениях исключительно важно разграничение прямого и косвенного вреда, который может быть нанесен здоровью, благополучию пациента в условиях современной медицинской практики.

Пример прямого вреда: медсестра ввела пациенту раствор цианистой ртути вместо внешне похожего раствора новокаина. Пример косвенного вреда: пациенту ампутируют пораженную саркомой ногу, хотя ее функция еще достаточно сохранена. Прямой вред, нанесенный здоровью, благополучию пациентов, большей частью зависит от воли медицинского работника, то есть субъективный момент в его происхождении превалирует. Иногда может иметь место прямой злой, преступный умысел медика. Иными словами, есть виды преступлений, которые, будучи совершенными медицинскими работниками с использованием профессиональных знаний или даже при исполнении профессиональных обязанностей, являются одновременно вопиющим нарушением заповеди «Прежде всего - не вредить!». Как это ни кажется чудовищным, но в действительности нельзя исключить того, что некоторые медики, находясь при исполнении профессиональных обязанностей, могут совершить умышленные деяния, прямо запрещенные Уголовным Кодексом РФ: убийство (статья 105); умышленное причинение вреда здоровью (статьи 111- 113); изнасилование (статья 131); незаконное помещение в психиатрический стационар (статья 128); принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (статья 120); разглашение тайны усыновления - удочерения (статья 155); подмена ребенка (статья 153); хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ (статья 229) и т.д. Итак, вред применительно к сфере биомедицины, главным образом в деятельности врача, его взаимоотношениях с пациентами представлен в виде следующих форм, в зависимости от того, чем он вызван:

-- бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

-- недобросовестностью, злым или корыстным умыслом;

-- неверными, неквалифицированными действиями;

-- объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Первые три формы можно отнести к прямому вреду, в происхождении которого превалирует субъективный момент. Объективно необходимый вред считают косвенным. Если вред от профессионального бездействия медиков, их недобросовестности и некомпетентности в идеале может быть сведен к нулю, то косвенный -- неизбежное зло и масштабы его имеют тенденцию к росту.

Как же морально оправдывается причинение вреда (зла) пациентам при оказании им медицинской помощи? Дело здесь в выборе меньшего зла. В современной биомедицинской этике есть правило двойного эффекта или пропорциональности, согласно которому побочный эффект никогда не может быть сам по себе целью, но лишь тем, с чем приходится мириться.

Принцип благодеяния является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике склонны объединить их. Однако между ними имеются различия. Принцип «твори благо» -- норма, которая предполагает выполнение некоторых позитивных действий. Иногда он понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство. Хотя следование ему заслуживает одобрения, нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказывается делать добро. Естественно, в этических теориях обязанность делать добро обосновывается по-разному. В целом врачи должны обеспечить здоровье пациентов: задача здравоохранения предупредить его потерю и, если возможно, восстановить утраченное.

Принцип справедливости можно сформулировать примерно так: «Каждый должен получать то, что ему причитается». Он предназначен для ориентировки в ситуациях, когда оценки, решения и действия индивида затрагивают многих людей, различные социальные группы. Основная проблема, возникающая при этом, -- понять, каковы те характеристики и качества нуждающихся (или, наоборот, несущих затраты), которые необходимо принимать в расчет, иными словами, выявить критерий распределения. Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости «Равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно», против которого трудно что-либо возразить. Его называют элементарным, минимальным или формальным критерием справедливости. Русский философ и теоретик права И. А. Ильин существеннейшими признаками справедливости считал беспристрастность и неравенство. В каком же смысле справедливо неравенство? Во-первых, если это результат беспристрастного применения одних и тех же мерок к оценке конкурирующих индивидов с неравными способностями, талантами, экономическими и иными возможностями, т. е. возникающее после «честной» конкуренции неравенство справедливо. Во-вторых, если устойчивым мерилом признается неравенство как существенное человеческое различие. В любом обществе имеются люди, неспособные конкурировать на равных вследствие не зависящих от них обстоятельств (дети, старики, инвалиды).

Невозможно найти абсолютный критерий, пригодный для всех случаев жизни. Принимая решения, нужно основываться на таких критериях, которые наиболее обоснованны в конкретной ситуации.

§3.5 Правила биоэтики: правдивости, конфиденциальности, информативного согласия

Правдивость является условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает координированность совместных действий, делает их фиктивными. Согласно учению И. Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом. Лгать означает уничтожать в себе человеческое достоинство. Кант настаивал на том, что во всех ситуациях быть правдивым (честным) представляет собой священную, безусловно повелевающую и никакими внешними требованиями не ограничиваемую заповедь разума.

Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от вопроса о долге говорить и знать правду тем, что обсуждение как бы переносится из «внутреннего плана» ценностных ориентации личности во «внешний план» социальных взаимодействий. Таким образом, правда заключается в том, что медик не обладает полнотой истины и не имеет морального права разыгрывать перед пациентом роль некоего «бога», которому доступна истина во всей полноте.

Вопрос о том, целесообразно ли говорить правду, инструментален в том смысле, что он превращает правдивость или сокрытие правды в средство для достижения некоторой внешней цели. Эти цели могут быть как психо- социальными, так и физическими (клинико-физиологическими).

Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию - врачей и пациентов, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследований, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

Та личная информация, которую больной сообщает врачу или которую врач получает в результате обследований, не может быть передана третьим лицам без разрешения пациента. Правило врачебной тайны зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа и заканчивая «Обещанием врача Российской Федерации». Но это этическое требование может прийти в противоречие с социальными ценностями или законными интересами и правами других людей. Подобные морально-этические дилеммы также рассматриваются современной биомедицинской этикой.

Есть еще один важный морально-этический аспект проблемы конфиденциальности в медицине: легкомысленное отношение к ней многих врачей, медсестер и т.д. подрывает престиж, авторитет медицины в обществе. Беда заключается в том, что подавляющее большинство случаев разглашения конфиденциальной медицинской информации ощущается «фиксируется» пациентами, их близкими, то есть обществом. Пусть население не ведет строгого учета всех случаев этого вида ятрогений, но отрицательный груз подобных этически-некомпетентных, непрофессиональных поступков, действий отдельных медиков так или иначе остается в обществе и оказывает негативное влияние на авторитет, престиж медицины, еще больше понижает социальный статус медицинских профессий.

В ныне действующих «Основах...» регламентация вопроса содержится в статье 13. Право на конфиденциальность указывается как одно из прав пациента. Здесь хотелось бы выделить строки Закона: «Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений». Круг лиц, обязанных не разглашать конфиденциальную медицинскую информацию, - это медицинские работники, ставшие обладателями такой информации при исполнении профессиональных или служебных обязанностей, студенты - медики, а так же любые лица, получившие к ней доступ в официальном порядке, например, нотариусы. Закон допускает использование конфиденциальной медицинской информации в учебном процессе или в научных исследованиях, публикацию ее в средствах массовой информации - только с согласия самого пациента.

Важнейшая часть статьи 13 - перечень ситуаций, допускающих передачу конфиденциальной информации о пациенте без его согласия или даже вопреки его несогласию: предупреждения распространения отравлений, инфекций и т.д.; по запросу органов правосудия; при информировании законных представителей некомпетентных пациентов, например, родителей детей до 15 лет; если причина расстройства здоровья - противоправные действия, например, огнестрельное ранение; если пациент в силу своего состояния не может дать согласия.

Ответственность за разглашение медицинской тайны, во-первых, распространяется на весь круг лиц, обязанных ее хранить, а во-вторых, в зависимости от тяжести наступивших последствий она может быть от дисциплинарной (замечание, выговор и т.д.) до уголовной.

В «Лиссабонской декларации», в разделе 8 «Право на конфиденциальность», еще раз подчеркивается, что идентифицируемые сведения о пациенте должны сохраняться в тайне даже после его смерти, и далее говорится: «В виде исключения потомки пациента могут быть информированы относительно возможных наследственных факторов риска. Все идентифицируемые данные о пациенте подлежат защите от постороннего доступа. Степень защиты должна соответствовать способу хранения данных. Все биологические материалы человеческого происхождения, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента».

Правило информированного согласия означает, что любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно в качестве обязательного условия включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического и/или социопсихологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случаях, когда они так или иначе ущемлены.

Недооценка вопроса об информировании пациентов отечественными медиками есть проявление их приверженности преимущественно патерналистской модели взаимоотношений в медицине. Следует заметить, что в той или иной мере элемент патернализма всегда будет сохраняться в медицине, но в особенности в таких ее областях, как психиатрия, педиатрия и т.д. У нас речь о другом: а именно - о преимущественном распространении модели патернализма в отечественном здравоохранении и какой-то особой «скупости» наших медиков, когда речь идет об информировании их пациентов. Вышеназванная «скупость» отечественных медиков в отношении информирования своих пациентов это неоправданно расширительное толкование понятия «святая ложь».

Реализация права пациентов на информацию как того требует действующее российское законодательство должно коренным образом изменить морально-психологическую атмосферу в учреждениях нашего здравоохранения.

Если пациент хочет знать всю правду о состоянии своего здоровья, то ст. 22 «Основ...», по сути, налагает запрет на «святую ложь»: «Каждый гражданин имеет право... получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о диагнозе и прогнозе заболевания. В случаях неблагоприятного прогноза информация должна в деликатной форме сообщаться гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом». Подчеркнем, это норма Закона, то есть в правовом государстве она должна выполняться неукоснительно.

В «Лиссабонской декларации» говорится: «В виде исключения, некоторые сведения могут быть сокрыты от пациента в тех случаях, когда есть веские основания предполагать, что, будучи сообщенными, пациенту, эти сведения могут представлять угрозу его жизни или здоровью». Подчеркнем, что это предписание профессиональной этики, за которым, однако, стоит авторитет международного врачебного сообщества.

Данное расхождение отражает одну из труднейших морально-этических дилемм, которые углубленно исследуются в биоэтике. Позиция правдивого информирования обреченных больных получает все больше признания в последние 25 лет. В американском «Билле о правах пациента» 1972 года говорилось, что каждый пациент имеет право получить от врача всю наличную информацию, в том числе - о прогнозе его заболевания. В настоящее время подавляющее большинство американских врачей в той или иной форме правдиво информируют обреченных больных. Число сторонников такого подхода среди европейских врачей тоже увеличивается. В Японии такая эволюция в профессиональном мировоззрении медиков началась позднее.

В России тоже наметилась соответствующая эволюция. До недавнего времени практически все онкологи строго придерживались деонтологического правила Н.Н. Петрова: «Терминов «рак», «саркома» лучше избегать совершенно, заменяя их словами «опухоль», «язва», «сужение», «инфильтрат» и т.п.. В последние годы и в обществе, и в профессиональной среде медиков все чаще обсуждается тема правомочности «святой лжи» в медицине. В настоящее время часть отечественных онкологов уже не скрывает сам диагноз рака, в особенности, тех его разновидностей, которые легче поддаются радикальной терапии. Однако, и эти врачи в своем подавляющем большинстве придерживаются правила «святой лжи», когда обсуждают со своими пациентами вопрос о прогнозе в неизлечимых случаях. Своеобразие состояния этой проблемы в нашей стране заключается в том, что при этом отечественные врачи нередко вступают в противоречие с российским законодательством (ст. 22 «Основ...»).

Глава 4. Модели взаимодействия врача и пациента и их права

Основываясь, на широко известной работе американского врача и биоэтика Роберта Витча, выделим четыре базовых модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инженерной модели к наиболее обоснованной, контрактной.

В рамках так называемой инженерной модели врач относится к пациенту как к «безличностному механизму». Задача врачевания интерпретируется как исправление «поломки» механизма, обусловленных действием внешних или Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через, совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.

Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания. В то же время предполагается, что, поскольку врач руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и благим для пациента. Есть мнения, что инженерная модель морально ущербна, поскольку практически низводит личность больного человека до статуса неодушевленного предмета, что резко противоречит с принципом уважения автономии пациента.

В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. В этой модели, если сравнить ее с предыдущей, заметен существенный прогресс в моральном содержании взаимоотношений между врачом и пациентом. Это, уже не безличная манипуляция с предметом. Патерналистское отношение наполнено субъективным содержанием и строится как определенного рода межличностное общение. Оно мотивированно стремлением помочь страждаюшему человеку и избежать нанесения ему вреда. Его моральными характеристиками можно полагать любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость. Правда, личности находятся при этом в неравном положении. По сути дела, в данной модели присутствует элемент унижения личного достоинства больного, поскольку взаимодействие строится не как «горизонтальное» равноправное, а как «вертикальное», как отношение власти и подчинения. Пациент, фигурально выражаясь, вынужден глядеть на врача «снизу вверх». В ситуации же, когда пациент в состоянии вести себя как автономная личность, с моральной точки зрения патерналистское нарушение его прав недопустимо. В этом отношении Р. Витч прав. Однако всегда ли это действительно так на практике?

Патернализм вполне морален в должном месте, в должное время и в должной степени. Патернализм не означает однозначно авторитарного отношения к пациенту. «Отеческое» отношение к ребенку меняется по мере его взросления, так и отношение врача к пациенту должно различаться в зависимости от дееспособности последнего и учитывать его личную готовность к ответственным автономным поступкам.

Коллегиальная модель характеризуется полным взаимным доверием медицинского персонала и пациентов. Стремясь к общей цели, врач или медицинская сестра становятся «друзьями», «коллегами» больного. Эта модель как бы игнорирует иерархический характер положения медицинских специалистов и пациентов в структуре медицинского учреждения. В то же время, иной пациент с хронически текущим заболеванием почти профессионально может обсуждать с медиком динамику своего состояния и целесообразность тех или иных назначений. В рамках этой модели пациент предстает как равноправный с врачом, но для этого ему необходимо получить достаточное количество информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора.

Контрактная (информационная) модель характеризуется обязательным адекватным информированием пациента и негласным договором между врачом (медицинской сестрой) и пациентом - строить свои взаимоотношения на строгом соблюдении прав и обязанностей друг друга. В пределах данной модели часто исследуется морально-этическая дилемма, когда пациент иначе понимает высшее благо для себя, чем профессионал - медик, например, отказ пациента от переливания крови по религиозным мотивам. Именно контрактная модель предполагает последовательное уважение прав пациента. Очевидно, что и коллегиальная, и контрактная модели противоречат «Клятве» Гиппократа в том ее пункте, где «Клятва» предписывает определять благо больного исключительно соответствии с разумением врача. Нарушение договора одной из сторон дают возможность расторгнуть договор. Чем привлекательна контрактная модель в качестве образцовой структуры взаимоотношений между медиками и пациентами? По мнению Р. Витча, в ней в наибольшей степени защищены права пациента и врача. Следует отметить, что каждая из рассмотренных моделей представляет собой то, что социолог назвал бы идеальным типом: в конкретных ситуациях ни одна из них, как правило, не peaлизyeтся в чистом виде. Надо также иметь в виду и то, что выбор той или иной модели может и должен быть обусловлен считать жалоб, то пациенту нечего сказать врачу по существу вопроса о сущности состоянием пациента.

Рассмотренные модели взаимоотношений между врачом и пациентом можно классифицировать и по иным основаниям. Их можно различать по тому, каким - монологичным или диалогичным - представляется в них взаимодействие между врачом и пациентом.

Монологичной моделью можно считать такую, в которой общение между врачом и пациентом выстраивается как монолог знающего специалиста с невежественным слушателем. Ярким примером монологичного взаимодействия представляется так называемая «пасторская модель»: если не заболевания и выборе лечения.

Диалогичной моделью может считаться такая, при которой взаимодействие врача и пациента разворачивается как диалог равноправных партнеров, обсуждающих общую проблему с разных сторон и как бы дополняющих познания друг друга для более точного отображения истинного положения дел.

Но какое возможно общение между врачами и пациентами? Какого рода диалог возможен между ними? Коллегиальная модель приближается, по крайней мере в идеале, к диалогичной. Однако, как мы уже отмечали, равенство сторон в коллегиальной модели во многом иллюзорно. Если пациент не обладает основательной медицинской подготовкой, то это не позволит ему уловить тонкие нюансы научной медицины. В ответ на эти сомнения (следует сказать, что пациент мыслит преимущественно ценностными категориями: (в каждой конкретной ситуации он решает вопрос - что будет для него благом, а что злом.

Медик должен приспосабливать сообщаемую пациенту информацию к решению данного вопроса, опуская научные тонкости. Как говорится в «Лиссабонской декларации»: «Информация должна предоставляться пациенту в соответствии с требованиями местных культурных традиций и в доступной пациенту форме».

Наибольшее значение для пациента имеет оценка риска, описание и надежность прогнозирования побочных осложнений медицинского вмешательства, рассмотрение альтернативных методов и их сравнение с предлагаемым врачом методом. «Пациент должен отчетливо представлять предназначение диагностической или лечебной процедуры, ее предполагаемый результат и возможные последствия своего согласия или отказа от ее проведения». («Лиссабонская декларация»).

Право пациента отказаться от проведения медицинского вмешательства закреплено в статье 20 «Основ законодательства РФ о здоровье граждан.». Если согласие пациента, как правило, дается в устной форме и со слов пациента фиксируется медицинским работником в медицинской документации, то отказ всегда должен быть письменным, то есть запись о нем в медицинских документах подтверждается подписью пациента или его законного представителя, а также медицинского работника. При этом, медицинский работник обязан в доступной для пациента форме объяснить ему последствия отказа.

Право пациента на отказ от лечения иногда может порождать острейшие морально-этические коллизии. Приведем пример. Больная оперирована в связи с внематочной беременностью. В послеоперационном периоде в крови очень низкое содержание гемоглобина. Рекомендовано переливание крови, от которого больная категорически отказалась, ссылаясь на принадлежность к Свидетелям Иеговы. Лечащий врач принимает решение произвести переливание крови под внутривенным наркозом. Однако, больная проснулась до окончания переливания, а в итоге всего у нее развилась тяжелая депрессия.

Анализ приведенной «проблемной ситуации» показывает, что в ней заключена еще одна морально-этическая дилемма. С одной стороны, врач здесь нарушил и международные требования «Лиссабонской декларации», и нормы статьи 20 «Основ...». С другой же, врач здесь поступил и по совести, и профессионально, и в соответствии с врачебным долгом правда, этот последний вывод утратит свою силу, если состояние больной еще позволяло применение альтернативных методов лечения. Информирование пациента, получение его согласия на проведение медицинского вмешательства и, тем более, ситуация его отказа от медицинского вмешательства - все это оказывается отягощенным новыми вопросами, когда речь о некомпетентных пациентах.

§4.2 Некомпетентные пациенты и их правовая и моральная регуляция

Некомпетентные пациенты разделяются на две группы.

1). Пациенты, находящиеся в бессознательном состоянии, а также те пациенты, которые по каким-либо иным причинам не в состоянии выразить свою волю, например, в силу внезапного глубокого психического расстройства.

2). Юридически недееспособные пациенты - дети до 15 лет и лица с психическими расстройствами, которые были определены судом как недееспособные.

Если больной в бессознательном состоянии, и если медицинское вмешательство показано ему в неотложном порядке, то, согласно статье 20 «Основ...», решение о вмешательстве принимает консилиум врачей, при невозможности собрать консилиум лечащий врач единолично.

Правовые аспекты решения вопроса о согласии на медицинское вмешательство у юридически недееспособных пациентов достаточно просты: согласие (осознанное и добровольное) должно быть получено от их законных представителей - родителей, опекунов. Рассмотрим казус: отказ по религиозным соображениям от переливания крови, но не у взрослого пациента, а у ребенка до 15 лет. В действующем российском законодательстве, в статье 20 «Основ...», предусмотрено решение этой морально-этической и правовой коллизии: если речь идет о спасении жизни, то «больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов» такого пациента. «Лиссабонская декларация» в подобной ситуации оправдывает еще более решительную тактику поведения врача: «В безотлагательных случаях врачу следует действовать, исходя из высших интересов пациента».

Когда мы имеем дело с юридически недееспособными пациентами, то особенно очевидно, что правовая регуляция медицинской практики обязательно дополняется этической регуляцией. Хотя с правовой точки зрения, для ,применения медицинских мер по отношению к таким пациентам достаточно согласия их законных представителей, медицинские работники обязаны получать согласие и самих пациентов - в меру их психической зрелости или психической сохранности. Лиссабонская декларация предписывает, что таких пациентов в меру возможностей следует вовлекать в процесс принятия решений, касающихся их здоровья. Более того, здесь дается этический ориентир на случай конфликта интересов: «Если юридически недееспособный пациент способен самостоятельно принимать осознанные решения, следует уважать его волеизъявление и право запрета на разглашение информации его законному представителю».

§4.3 Правовые аспекты профессиональной ответственности медицинских работников

Переходя к правовым аспектам профессиональной ответственности медицинских работников, уместно привести формулу: «Юридический максимум - это этический минимум». Юридическая ответственность следует за нарушением гражданином правовых норм. Юридическая ответственность налагается на личность извне - к такой ответственности ее привлекают правомочные органы государства. Незнание Закона личностью, нарушившей это Закон, не освобождает ее от ответственности.

В юриспруденции существует принцип, аналогичный медико-этическому принципу «Не навреди!», он называется «Принцип презумпции невиновности». Согласно этому принципу, предполагается, что, пока не доказана вина обвиняемого, последний не может считаться правонарушителем и, тем более, преступником. Характер и мера юридической ответственности гражданина зависит от характера правонарушения и причиненного им общественного вреда. Различают дисциплинарную, административную, гражданскую и уголовную ответственность. Приступая к работе в поликлиниках, больницах, санаториях и т.д., врачи, фельдшеры, акушерки и др. заключают с администрацией (государством, работодателем) трудовое соглашение, нарушения которого могут нанести вред пациентам, авторитету медицинской профессии, обществу. Нарушение медиком профессиональных, служебных обязанностей называется дисциплинарным проступком и влечет за собой, в соответствии с Кодексом законов о труде РФ, Юридические санкции, а именно - дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, строгий выговор, перевод на нижеоплачиваемую работу или смещение на низшую должность сроком до 3-х месяцев, увольнение. Должностные лица медицинских учреждений в случаях совершения административных проступков несут, в соответствии с Кодексом административных правонарушений РФ, административную ответственность. Здесь санкциями являются: предупреждение, штраф и т.д.

В ситуациях причинения вреда здоровью и благополучию пациента, виновные в этом медицинские учреждения, медицинские работники обязаны возместить ему ущерб, а в случае его смерти - его близким. Здесь речь идет о гражданской ответственности, которая определяется судом в соответствии с Гражданским кодексом РФ. Материальный вред поддается стоимостному исчислению, взять сумму потерянного по причине ятрогенной болезни заработка. Моральный вред - это физические и душевные страдания, жизненные потери и неудобства, которые не имеют непосредственного стоимостного выражения, а денежная сумма является здесь лишь эквивалентом понесенного личностью ущерба. Этот эквивалент отражает степень, глубину ятрогенного повреждения здоровья, то есть длительность расстройства здоровья, степень утраты нетрудоспособности и т.д.

Правонарушения медицинских работников, которые могут быть квалифицированы как преступления то есть, поступки, деяния, представляющие особую опасность для общества, подлежат уголовному наказанию: штраф; лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью; конфискация имущества; лишение свободы на определенный срок и т.д.. Уголовная ответственность наступает лишь по решению суда. В действительности не исключены и предумышленные преступления медицинских работников, находящихся при исполнении профессиональных обязанностей, но в подавляющем большинстве ситуаций речь идет о преступлениях по неосторожности. Здесь мы подошли к очень трудному вопросу - где граница преступной невнимательности, небрежности, самонадеянности, с одной стороны, и извинительной, допустимо профессиональной ошибки в медицине, с другой.

§4.4 Сущность понятия врачебной ошибки

Вопрос о так называемых «врачебных ошибках» обсуждается в истории медицины давно.

В 1837 году Н.И. Пирогов писал: «Я не постеснялся бы считать причиной той или другой ошибки свое незнание или свою неопытность... Я считал своим врачебным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих». Как видим, у Н.И. Пирогова речь идет исключительно о морально-этической ответственности медика в случае профессиональной ошибки, о требовании беспощадной честности перед собой и коллегами.

Современный подход большинства отечественных медиков к проблеме профессиональных ошибок восходит к работе И.В. Давыдовского «Врачебные ошибки», опубликованной в 1941 году. Как считал И.В. Давыдовский, ошибки в медицине неизбежны, а острота данной проблемы, прежде всего, связана с «резко возросшей активностью современных методов лечения и диагностики» а также - с отрицательными сторонами специализации в медицине. Особенно важна трактовка И.В. Давыдовским вопроса об ответственности медицинского работника, совершившего профессиональную ошибку. Если в действиях медика имело место профессиональное невежество, то он должен быть отстранен от работы в противном же случае - незнание чего-либо не есть преступление.

В последующие годы отечественные судебные медики стали определять понятие «врачебная ошибка» как добросовестное заблуждение при исключении умысла, неосторожности и недобросовестности. Следует отличать врачебные ошибки от несчастных случаев. «Несчастные случаи» - это те случаи, когда медицинские работники действовали в рамках общепринятых профессиональных требований, но при этом никак не могли ни предвидеть, ни предупредить возникших осложнений, например, анафилактического шока.

Юристы, рассматривая «медицинские дела», не используют понятия «врачебная ошибка» или «несчастный случай». Расследуя в судебном порядке неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи, они используют совсем иные категории - «виновен» или «не виновен» медицинский работник в связи с определенными профессиональными действиями или, наоборот, с бездействием. Юридический подход обязательно учитывает не только сам исходный факт, например, смерть пациента после медицинского вмешательства, не только психологический фактор (ошибка медика), не только сугубо профессиональные обстоятельства, например, атипичное течение болезни, но и юридический фактор - обязан ли был специалист-медик в данном конкретном случае обладать такими-то знаниями, владеть такими-то навыками, то есть - такой-то квалификацией. У медицинских работников нет права на ошибку: ошибки у них случаются в силу каких-то обстоятельств, но не совершаются «по праву».

Тема профессиональных ошибок медицинских работников обсуждалась ВМА. В принятом ею «Положении о медицинской небрежности» (1992), в частности, отмечались следующие причины: возросший уровень медицинских технологий, зачастую сопряженных с серьезным риском; пагубная роль публикаций в средствах массовой информации, которые возбуждают недоверие к медицинским работникам, ставя под сомнение их компетентность и побуждая пациентов подавать жалобы на медиков; часто распространенная ошибка в массовом сознании, когда право на охрану здоровья, что достижимо, понимается как право на гарантию здоровья, что недостижимо и т.д.

Далее, в Положении четко различаются: 1) медицинская небрежность, которая связана с неспособностью медицинского работника обеспечить стандарты лечения, с его недостаточным мастерством, невнимательностью или неосторожностью, что и стало непосредственной причиной вреда, нанесенного пациенту; 2) неудачные последствия оказания медицинской помощи не по вине медицинских работников. Как считает ВМА, компенсацию пациентам желательно устанавливать в обоих случаях, конечно, во втором случае это зависит от экономического положения общества, которое должно решить вопрос об источнике финансирования особого фонда солидарности без увеличения затрат со стороны медицинских работников.

биоэтика медицинский врач эвтаназия

Глава 5. Морально-этические проблемы, возникающие в результате медицинских вмешательств в зарождение и умирание человека

Больше всего споров в современной биомедицинской этике связано с рождением и умиранием человека. Медицинские вмешательства, направленные, с одной стороны на рождение, с другой, на прерывание беременности сопряжены с рядом морально-этических, правовых и т.д. проблем, большая часть из которых не имеет однозначного решения.

Новые репродуктивные технологии Методы искусственного оплодотворения искусственная инсеминация и ЭКО и ПЭ - экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона «оплодотворение в пробирке», в основном, применяются для лечения бесплодия. Искусственная инсеминация известна уже более 200 лет. В современной модификации эта репродуктивная технология используется в массовой медицинской практике с 60- х годов, а в нашей стране - с 1981 года. Метод ЭКО и ПЭ создан эмбриологом Р. Эдвардсом и акушером - гинекологом П. Стептоу в Англии, где в 1978 году родился первый «ребенок из пробирки». Благодаря использованию спермы донора искусственная инсеминация получила широкое распространение в случаях мужского бесплодия в семье. Гораздо реже, но тоже применяется искусственная инсеминация спермой мужа, например, в случаях «отсроченного родительства» - после того, как сам он подвергся лечению, косвенным следствием, которого является стерильность. Этические проблемы, прежде всего, связаны с практикой применения донорской спермы. Авторитеты христианской, религии видят здесь аналог прелюбодеяния, светские же критики метода обвиняют доноров спермы в моральной распущенности и т.д. В противоположность такой позиции, ВМА в своем «Заявлении об искусственном оплодотворении» (Мадрид, 1987) считает медицинскую помощь, оказываемую при бесплодии, оправданной как с научной, так и с этической точек зрения. Однако, такой подход предполагает умение видеть и оптимально разрешать следующие этические трудности. Этический принцип не причинения вреда здоровью будущего ребенка, благополучию семьи требует особой строгости при обследовании здоровья доноров. Признанная во - всех странах тайна донорства, во-первых, требует надежной защиты информации о донорах от третьих лиц, а во-вторых, вступает в противоречие с правом родившихся таким образом детей по достижении совершеннолетия знать о своих биологических родителях. Не исключено также, что тайна донорства чревата опасностью инцеста (кровосмешения) в будущем между братом и сестрой по отцу. Такая возможность становится более вероятной в связи с принятым в нашей стране понятием «активные доноры»: это здоровые лица от 25 до 40 лет, сдающие сперму не чаще 5 раз в месяц и не дольше 5 лет. Этический аспект есть и у оплаты донорства спермы. Так как в нашей стране оплата, пусть и сравнительно небольшая, осуществляется только за качественный поданным спермограммы донорский материал, можно говорить о купле-продаже при донорстве, что, безусловно, является неэтичным. Еще больше этических проблем связано с применением метода ЭКО и ПЭ. Религиозные авторы отвергают этот метод в принципе как «опасный шаг к дегуманизации человеческой жизни у самых ее истоков».

ВМА же считает этот метод допустимым:

1) как оставшуюся единственную возможность при лечении некоторых форм бесплодия;

2) как способ профилактики генетических аномалий;

3) как важное научное направление исследования репродукции и контрацепции.

Однако, здесь же ВМА подчеркивает исключительную важность соблюдения норм медицинской этики. По сути дела, все фазы осуществления ЭКО и ПЭ сопряжены с трудными этическими проблемами. Само начало применения метода, а именно гиперстимуляция яичников, чтобы в одном цикле получить несколько, иногда до 20, зрелых яйцеклеток, нередко сопровождается серьезными осложнениями (кисты яичников и т.д.). Возникают вопросы: насколько адекватно информирована об этом женщина, удовлетворительна ли юридическая форма получения «информированного согласия». Процедуре оплодотворения, на самом деле - в чашке, а не в пробирке, подвергаются все полученные зрелые яйцеклетки, чтобы повысить вероятность успеха, но спустя примерно трое суток в матку переносят не более 3-х - 4-х ранних эмбрионов, состоящих из 4-8-16 клеток. некоторым данным в 20 раз выше, чем при естественном зачатии. Допустим, после первого переноса эмбрионов наступает долгожданная беременность. Что теперь делать с оставшимися «лишними» эмбрионами (они живые и сохраняются в замороженном состоянии при температуре минус 196 градусов)? Противники абортов заявляют, что просто разморозить их - это значит «сделать аборт». Трансплантировать их другой женщине или использовать их как объекты биомедицинских исследований - это новые этические и юридические проблемы. Состояние здоровья детей, родившихся с помощью ЭКО и ПЭ, к сожалению, еще недостаточно научно исследовано. Имеющиеся же данные говорят, что в практике применения новых репродуктивных технологий у детей подчас встречается серьезная патология. Необходимо, однако, учесть при этом возраст, общее состояние здоровья и, в особенности, репродуктивное здоровье их матерей.