Биомедицинская этика

Биоэтика как современный этап развития медицинской этики, ее предмет, причины возникновения, принципы и правила. Модели взаимодействия врача и пациента, их права. Морально-правовые проблемы репродуктивных технологий. Эвтаназия и проблемы, связанные с ней.

Рубрика Этика и эстетика
Вид учебное пособие
Язык русский
Дата добавления 29.10.2015
Размер файла 130,3 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 35), право на применение методов искусственного оплодотворения есть у каждой совершеннолетней женщины детородного возраста. Однако, соответствующие Инструкции Минздрава РФ предписывают применение данных технологий по медицинским показаниям, что, кстати, соответствует рекомендациям ВМА.

Данное противоречие усугубляется, когда речь идет о незамужней женщиной, которая хочет воспользоваться одним из методов искусственного оплодотворения, не имея к тому медицинских показаний. Упомянутые Инструкции Минздрава РФ разрешают ей такую медицинскую услугу. Наиболее спорным применением метода ЭКО и ПЭ считается суррогатное материнство, когда эмбрион имплантируется в матку матери-носительницы. При этом могут быть разные ситуации - если генетическими родителями являются:

а) супруги-заказчики;

б) женщина из супружеской пары-заказчиков и анонимный донор спермы;

в) женщина-заказчица, не состоящая в браке, и анонимный донор спермы;

г) мужчина из супружеской пары-заказчиков и женщина - донор яйцеклетки. Как с морально-этической, так и с юридически-правовой точек зрения здесь возникает много вопросов: допустима ли вообще такая медицинская практика, если она допустима, то при каких условиях и т.д. В нашей стране суррогатное материнство можно считать разрешенным с введением в 1996 году в действие «Семейного кодекса РФ». Правда, в этом законодательном акте нашли отражение только вопросы определения материнства и отцовства в отношении таких детей. Супруги-заказчики записываются родителями ребенка только с разрешения суррогатной матери, то есть, Закон предоставляет ей право оставить ребенка у себя. Если супруги-заказчики или суррогатная мать уже были записаны в качестве родителей ребенка, они не вправе оспаривать свое родительство в суде, ссылаясь на то, что ребенок был рожден с помощью суррогатного материнства. Имеет ли право прибегнуть к суррогатному материнству незамужняя женщина, должна ли применяться эта репродуктивная технология только по медицинским показаниям - эти и другие вопросы остаются пока в нашей стране открытыми.

ВМА допускает практику суррогатного материнства только при оказании помощи женщине, не имеющей матки, осуждая и, безусловно, отвергая при этом любой коммерческий подход.

§5.2 Искусственный аборт и его альтернатива

В «Клятве» Гиппократа аборт запрещен. Однако в наши дни искусственное прерывание беременности распространено чаще, чем когда-либо в предшествующей истории. Сегодня примерно 10% зачатий у людей заканчивается искусственным абортом, а их общее число в мире - 36-53 млн. Около 1/3 от этого количества составляют криминальные аборты. В нашей стране долгие годы был самый высокий показатель абортов - до 180 на 1000 женщин детородного возраста, в настоящее время - он около 70, если учитывать только официально зарегистрированные аборты.

Искусственный аборт является, быть может, самой напряженной этической проблемой современной медицины. Позиции сторонников и противников абортов во многом непримиримы, а их спор иногда выливается в социальные эксцессы, взять преследования за рубежом со стороны противников абортов, как женщин, так и врачей-гинекологов, делающих аборты. Первым государством, легализовавшим «аборт по просьбе» (узаконившим право на аборт), была Советская Россия. Постановление Наркомздрава и Наркомюста от 18 ноября 1920 года, как отмечал З.П. Соловьев, является историческим документом. Учитывая большую распространенность нелегальных абортов при которых смертность достигала 4% и неэффективность борьбы с этим злом путем наказаний, Постановление разрешало по желанию женщины бесплатное прерывание беременности до 12 недель, только в больничных условиях и только врачом. Аналогичное нерепрессивное законодательство было принято в Японии в 1949 году, в Китае в 1953 году, в Англии и Аргентине в 1967 году, в Индии в 1971 году, в Замбии в 1972 году, в США и Ливане в 1973 году, в Сингапуре в 1974 году, в Италии, Франции, Швеции и Норвегии в 1975 году, в Новой Зеландии в 1977 году, в Перу в 1981 году, в Кувейте в 1984 году и т.д. Борьба с абортами в условиях нашей страны предполагает две четко определенные цели: 1) всемерное снижение доли небезопасных абортов; 2) совершенствование служб планирования семьи, компетентное применение альтернативных аборту методов контроля за рождаемостью, что приведет к общему снижению числа абортов /по расчетам специалистов МФПС, общее число абортов в Европе, включая всю территорию бывшего СССР, равное в начале 90-х годов 13,5 млн. может быть уменьшено до 1,6 млн.

Таким образом, нужна «двойная стратегия». В современном обществе женщина должна иметь доступ к сексуальному просвещению, у нее должен быть выбор средств регулирования фертильности. Но и при наличии этих возможностей при случайной беременности ей должен быть доступен адекватный, гуманный, легальный и безопасный аборт. Вопрос об аборте - это не только вопрос об его опасности или безопасности, но и вопрос права женщины.

Противники абортов не без основания делают главный акцент на том, что это всегда произвольное лишение человеческого существа жизни и, как они считают, есть убийство, а потому вообще нельзя говорить о «праве на убийство». Наиболее последовательно такой подход проводится у религиозных авторов. В своей Энциклике (Окружном послании) «HUMANAE VITAE» глава римско-католической церкви Павел VI в 1968 году подтвердил традиционный запрет христианских авторов на искусственный аборт, «пусть даже по здравоохранительным мотивам». Согласно католической «Хартии работников здравоохранения», допустим лишь косвенный искусственный аборт, например, беременной женщине рекомендовано удаление матки, пораженной раком. В принципе такой же бескомпромиссной позиции придерживается и один из православных авторов - протоирей Дмитрий Смирнов. Философская проблема начала человеческой жизни, возникновения, формирования человеческой личности здесь предполагается окончательно решенной - это начало совпадает с зачатием, с образованием зиготы. Большой эмоциональной силой обладают аргументы противников абортов, приводимые ими из научных источников. Сердцебиение возникает у плода на 18-й день после зачатия, на 21-й день у него имеется замкнутая система кровообращения, на 40-й день можно обнаружить электрические импульсы мозга, на 6-7-й неделе плод начинает самостоятельно двигаться, в 8 недель он начинает сосать палец, в 11-12 недель он активно дышит в околоплодных водах и т.д. Следует подчеркнуть особую значимость трех из вышеназванных фактов: начала сердцебиения и самостоятельного дыхания, в медицине всегда считалось, что с утратой именно этих функций человек умирает, и появления электрической активности мозга.

Обобщением приведенных фактов является утверждение противников абортов, что эмбрион, плод имеет право на жизнь, как и всякий другой человек. И тогда как ранние до 12 недель, так и поздние после 20 недель аборты следует квалифицировать как дискриминацию человека по возрасту и месту жительства. Особая тема, которая должна столько же волновать и сторонников абортов, хотя поднимают ее, в основном, их противники - чувствует ли плод боль. В научном плане это чрезвычайно сложный вопрос, потому что боль есть психофизиологический феномен. Дж. Уилки и Б. Уилки, авторы очень информативной книги об аборте, приводят мнения ученых, согласно которым эмбрион чувствует боль в 7 или 11 недель. Бесспорным можно считать следующее: чем позднее производится аборт, тем актуальнее становится этот вопрос.

Каково же решение проблемы аборта с позиций современной медицинской этики? ВМА приняла «Декларацию Осло о медицинский абортах» в 1970 году и дополнила ее в 1983 году. Здесь вначале провозглашается основополагающий моральный принцип медицины - уважения к человеческой жизни с момента зачатия, но далее признается неизбежность обстоятельств, противопоставляющих интересы матери и ее неродившегося ребенка, что ставит врача перед выбором сохранять или преднамеренно прервать беременность. Если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или произвести аборт, он должен перепоручить пациентку другому специалисту.

Нельзя не сказать, что близкие к такому, компромиссу, позиции в отношении аборта у протестантских церквей, а также у некоторых авторитетов ислама. В предварительном «Заявлении-Консенсусе» по аборту церкви Адвентистов Седьмого Дня отмечается, что «человеческая жизнь на предродовой стадии - это величайший дар Божий», однако «решения, касающиеся жизни, должны приниматься в контексте павшего мира». Бывают серьезные обстоятельства, которые могут заставить христианина примириться с абортом, например, в случае реальной угрозы жизни беременной женщины или когда беременность наступает в результате изнасилования. Когда зародыш человека становится личностью, если искать ответ на этот вопрос в источниках закона ислама? Как считает Факхер Бен Хамида, это происходит на 1-й неделе 4-го месяца беременности. Такое мнение является предпосылкой более-менее терпимого отношения к аборту в первом триместре беременности.

Итак, каков же природный и моральный статус эмбриона? Нет никакого сомнения, что началом жизни человеческого индивида является зачатие возникновение зиготы, в ядре которой - уникальный геном. И в то же время зигота - это всего лишь особая клетка. Это - самая ранняя форма бытия человеческого существа. Это - бытие человека в потенциальном смысле. Когда мы подчеркиваем факты возникновения сердцебиения у плода или появления биоэлектрических потенциалов его мозга, то лишь констатируем у него наличие отдельных качеств человека. Никакой из объективных фактов, отражающих непрерывный процесс эмбриогенеза, появления сердцебиения у плода, нельзя считать свидетельством появления «человека как такового».

Как потенциальный человек эмбрион обладает особым природным статусом. Его природа - преимущественно биологическая. Его природа - это становление биологической уникальности, предпосылок уникального характера будущего человека. Особый природный статус эмбриона определяет и его особый моральный статус. На любой стадии своего развития человеческий эмбрион является носителем человеческого достоинства. Эмбрион еще не является нравственным субъектом, субъектом нравственного сознания и воли, но все наши действия по отношению к нему подлежат моральным оценкам. С точки зрения морали всякий искусственный аборт есть в конечном счете зло. Решение об аборте - это всегда трудный и мучительный моральный выбор. Женщина (супружеская пара), делающая такой выбор, стремится избежать «большего зла». Однако зло, даже во избежание «большего зла» всегда остается злом и обязательно причиняет боль человеческой душе. Эта боль, чувство вины, иногда чувство раскаяния - свидетельство нравственного здоровья людей. А сама проблема искусственного аборта всегда будет оставаться открытой моральной проблемой.

С давних времен вопрос об аборте - это также и юридический вопрос. В литературе выделяются 4 типа законов об аборте.

1) Самое либеральное законодательство разрешает «аборт по просьбе» - в Европе это большая группа стран всего около 25 - от Австрии до Швеции

2) Довольно свободные законы разрешают аборт по многочисленным медицинским и социальным показаниям в 6 странах (Финляндия, Англия, Венгрия и др.).

3) Довольно строгие законы разрешают аборт лишь при некоторых обстоятельствах (угроза физическому или психическому здоровью женщины, инкурабельные дефекты плода, инцест и изнасилование) в Польше, Португалии, Испании, Швейцарии.

4) Очень строгие законы, которые или вообще запрещают аборты или разрешают их в исключительных случаях, когда беременность представляет непосредственную опасность для жизни женщины (в Северной Ирландии, Республике Ирландии, Мальте).

В России одно из самых либеральных законодательств об аборте. Статья 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» разрешает «аборт по просьбе» до 12 недель беременности; по социальным показаниям - если женщина или муж безработные, число детей более 3-х и т.д. - до 22 недель; по медицинским показаниям - независимо от срока беременности.

Контрацепция - это профилактика нежелательной беременности. Контрацептивы есть средства контролирования рождаемости, важнейший элемент современной системы планирования семьи. Различают методы контрацепции: традиционные (ритмический, прерванный половой акт и др.) и современные (стерилизация, оральные контрацептивы - ОК, внутриматочные средства - ВМС и др.). Мировоззренческие споры вокруг контрацепции, может быть, менее напряженны, чем вокруг абортов, но в своих крайних выражениях они тоже являются столкновением религиозного и светского подходов. Уже упоминавшаяся выше Энциклика римского папы Павла VI «Humanae vitae» (1968) запрещает использование всех видов контрацепции, кроме некоторых традиционных - ритмического и временного воздержания. В Энциклике папы Иоанна Павла II «Veritatis splendor» («Благородство истины»), опубликованной в 1993 году, современная контрацепция была охарактеризована как примеры действий, «присущих злу». Аналогичная позиция и у православного автора.

В контексте философии репродуктивного и сексуального здоровья право женщины на доступ к средствам современной контрацепции является ее приоритетным правом. Прежде всего, право женщины на контрацепцию коррелирует с ее правом на жизнь. В связи с беременностью в России ежегодно погибает 2500 женщин - половину этих смертей можно было бы предотвратить с помощью эффективных служб планирования семьи. Особенно следует подчеркнуть значение доступности средств современной контрацепции для женщин «зоны риска» - слишком юных и старше 35 лет. Право женщины на контрацепцию - это важнейшая составляющая ее права на охрану здоровья. Наконец, если учесть, что каждая женщина в течение своей жизни в среднем около 20 лет испытывает страх перед нежелательной беременностью, то право на контрацепцию означает для нее освобождение от этого страха.

Каковы же здесь собственно медико-этические? Каковы же здесь собственно медико-этические вопросы? Средства контрацепции предназначены, как правило, для массового применения здоровыми людьми. С точки зрения этического принципа не причинения вреда, все имеющие при этом место осложнения должны оцениваться несколько иначе, чем в терапевтической ситуации. Далее. 100-процентно эффективного средства контрацепции пока нет, и бывают случаи, когда женщина, будучи уже беременной и не зная об этом, принимает гормональные контрацептивы. Если возможности произвести аборт нет, то возникает вопрос, не нанесен ли уже серьезный вред здоровью ребенка? То есть, приходится признать некоторый резон в критике современных методов контрацепции как «противоестественных» со стороны религиозных авторов.

Современные системы планирования семьи предполагают эффективные программы полового воспитания, а в некоторых странах и распространение иногда бесплатное оральных контрацептивов, презервативов среди такой «группы риска» как подростки. В самое последнее время осуществление аналогичных программ началось и в нашей стране. В связи с этим и специалистам, и общественности необходимо обсудить непростые этические вопросы: должны ли информироваться родители детей и подростков о таких формах педагогической и медицинской деятельности, нужно ли при этом согласие родителей и т.д. Среди методов контрацепции стерилизация занимает особое место. В 20-м веке было несколько периодов повышенного интереса к этому методу. Например, в конце 80-х годов 30% американских семей, находящихся в детородном возрасте, с целью надежной контрацепции выбирали мужскую или женскую стерилизацию.

Принятые в 1993 году «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» уже предоставили такое право всем гражданам, то есть и мужчинам (ст.37). Добровольная стерилизация в нашей стране может быть осуществлена при наличии письменного заявления пациента и одного их двух условий - наличия 2-х детей или возраста старше 35 лет. Стерилизация с целью контрацепции не есть обычное медицинское вмешательство, что доказывают ее оценки с позиций религиозной морали. Стерилизация абсолютно запрещена официальными документами католической церкви. Согласно протестантским авторам, это дело супругов и даже самой женщины, если речь идет о женской стерилизации. Иудейская религиозная мораль допускает только женскую стерилизацию. Ислам допускает стерилизацию по обоюдному согласию супругов и при условии, что такая мера им психологически полезна.

Наиболее трудный этический вопрос допустима ли недобровольная стерилизация, например, преступника-рецидивиста, совершавшего половые преступления. Современная биомедицинская этика не допускает такого использования медицины: любое медицинское вмешательство в отношении компетентного пациента может быть произведено только с его согласия и только в его интересах. Однако, и осуществление добровольной стерилизации не свободно от морально-этических сомнений, поскольку речь идет о медицинском вмешательстве у здорового человека, причем вмешательстве, как приняло, необратимом. Известно немало примеров, когда лицо, подвергнутое стерилизации с целью контрацепции, при изменившихся впоследствии обстоятельствах прибегало к использованию методов искусственного оплодотворения. Этически более приемлемыми являются методики стерилизации, делающие ее обратимой, когда при необходимости можно восстановить фертильность (зажимы Фильше).

§5.3 Моральные проблемы определения смерти

Тема отношения человека к смерти имеет общекультурное содержание.

Здесь интересы медицины переплетаются с интересами религии, философии, искусства, психологии и т.д. Согласно христианским воззрениям, душа человека бессмертна, смерть существует только в пределах земного греховного, падшего мира, а в каждом конкретном случае вопрос о жизни и смерти, в конечном счете, - в руках Творца Бога. Из многочисленных философских объяснений тайны смерти приведем материалистическое рассуждение древнегреческого мудреца Эпикура (341-270 гг. до н.э.). «Самое страшное из зла, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как когда мы существуй, смерть еще не присутствует; а когда смерть присутствует, тогда мы не существуем». Общекультурные предпосылки постижения тайны смерти, так или иначе, учитываются при обсуждении конкретных проблем биомедицинской этики.

Морально-этические и юридические стороны вопросов, возникающих в связи с определением и критерия смерти, можно суммировать следующим образом критерий смерти должен быть:

1. обоснованным с научно-медицинской точки зрения, то есть позволяющим надежно и с высокой точностью отличать того, кого уже нельзя спасти, от того за чью жизнь можно еще бороться.

2. доступным, в том смысле, что в каждом конкретном случае для его использования не должно требоваться чрезвычайных усилий множества специалистов и чересчур много времени.

3. объективным, то есть который будет одинаково пониматься и применяться любым достаточно квалифицированным специалистом, а также правильность применения может быть проверена в каждом конкретном случае.

4. Приемлемым, т.е. он должен быть воспринят не только медиками и юристами, но и в обществе в целом.

Дело в том, что, как мы уже отмечали, смерть человека есть явление, наполненное глубочайшим культурным и моральным смыслом, и потому общество так или иначе должно санкционировать используемый специалистами критерий смерти. В связи с последним условием необходимо иметь и виду, что такое санкционирование обществом предполагает и определенный, достаточно высокий уровень его грамотности в том, что касается существа предлагаемого критерия смерти.

Смерть мозга - новая концепция смерти. Смерть мозга - это состояние, развивающееся иногда при реанимационной помощи пациенту, характеризующееся необратимым отсутствием всех функций головного мозга, включая продолговатый, при сохраняющейся деятельности сердца. Больной, естественно, находится на аппаратном дыхании. Впервые такое состояние было описано в 1959 году во Франции, где оно получило название запредельная кома, впоследствии же для его обозначения в мировой медицинской литературе закрепился термин «смерть мозга».

Философский вопрос - жив или мертв человек, находящийся в таком состоянии, одновременно оказывается вопросом этическим: в чем. Заключается профессиональный долг медицинских работников - продолжить реанимацию или прекратить ее. В течение столетий «смерть» констатировалась только после остановки сердца и прекращения дыхания. В конце 70- х годов 20 века во многих странах мира стали признавать, что смерть мозга - это уже смерть человека. Сначала такой взгляд распространился среди врачей, а затем к нему стали присоединяться и представители других общественных групп. Сложность проблемы смерти мозга заключается в том, что одновременно в обществе оставалось и остается немало сторонников традиционного взгляда на смерть, которые считают таких больных живыми. Философский вопрос здесь аналогичен тому, с которым мы столкнулись, исследуя проблему аборта - с какой стадии развития эмбрион есть уже человек. Здесь же утрата, каких функций означает, что человек уже умер. Таким образом, смерть мозга, как и проблема аборта, как и проблема искусственного оплодотворения и т.д., есть одна из морально-этических дилемм, исследуемых биомедицинской этикой.

Еще в 1968 году ВМА признала, что «необратимое прекращение всей деятельности головного мозга, включая мозговой ствол», есть смерть человека. Дело в том, что с естественно-научных позиций смерть - это постепенный процесс на клеточном уровне, а ткани имеют различную способность сопротивляться кислородной недостаточности. Цель клинической деятельности - не в сохранении отдельных клеток, а в сохранении жизни человека, которой после утраты целостности функционирования его организма, по сути дела, уже нет.

Новый критерий смерти был выработан в 1968 г. в Гарварде (США). Для этого была создана комиссия специалистов, предложившая критерий смерти, основывающийся на необратимом пpeкращении деятельности не сердца и легких, а мозга. При выявлении смерти мозга регистрируется прекращение всех функций полушарий и ствола мозга: стойкое отсутствие сознания; отсутствие естественного дыхания: отсутствие всех движений - как спонтанных, так и в ответ на сильные раздражители; отсутствие реакции зрачков на яркий свет; неподвижность глазных яблок, зафиксированных в среднем положении, и др. Peшающим признаком смерти мозга является смерть ствола, где заложен дыхательный центр.

Медико-клинические критерии смерти мозга в основном были изучены уже в конце 60-х годов: атония всех мышц, исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга, устойчивое расширение и ареактивность зрачков, прямая линия на энцефалограмме и т.д. Также были выработаны процедуры надежной диагностики, чтобы исключить ошибку. Все признаки присущие смерти мозга должны сохраняться в течение 12 часов, при пробном отключений ИВЛ спонтанное дыхание не восстанавливается. Если же такое состояние возникает при отравлении лекарствами, длительность наблюдения для вынесения диагноза смерти мозга должна быть не менее 3-х суток. Кроме того, при установлении диагноза смерть мозга с помощью ЭКГ тестируется отсутствие электрической активности мозга и с помощью ангиографии - прекращение мозгового кровообращения.

В последующем этот новый критерий смерти мозга был узаконен в большинстве стран мира. В нашей стране первый вариант «Инструкции по констатации смерти на основании смерти мозга» получил законную силу в 1984 году. Законодательно же был утвержден в 1992 г. в «Законе Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека» (статья 9). Следует иметь в виду, что диагноз смерти мозга ставится лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специалистов. В обычных же условиях продолжает использоваться прежний критерий. Однако новый критерий смерти на основании смерти мозга подвергается критике с двух противоположных позиций. Одну из них можно назвать традиционной, другую радикальной. В чем же суть этих позиций?

С традиционной точки зрения новый критерий отвергается по религиозным и социально - психологическим соображениям. Один из используемых при этом в ряде религий аргументов состоит в том, что сердцу человека принадлежит особая роль. Сердце является органом высшего - не чувственного и не рационального, а сверхрационального, духовного - познания. Исходя из этого признать умершим человека, сердце которого продолжает биться неэтично. Что касается coциально-психологических аргументов, то в них обращается внимание на то, что у человеческого существа, у которого констатирована смерть мозга в течение некоторого времени (исчисляемого несколькими сутками) может сохраняться дыхание и сердцебиение, а умершего принято хоронить; но можно ли хоронить того, кто продолжает дышать?

Надо сказать, что в некоторых странах законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если пациент, будучи живым, или его родственники не соглашаются с этим критерием. Такая норма установлена, в частности в Дании, а также в американских штатах Нью-Йорк и Джерси. Радикальная точка зрения признает его недостаточным и требует идти дальше, в сторону узаконения критерия смерти высшего мозга, даже если мозговой ствол еще функционирует. С некоторой долей упрощения можно говорить о том, что критерий смерти высшего мозга есть смерть личности, иначе говоря - необратимая утрата сознания. Уже упоминавшаяся Президентская комиссия США критерий смерти высшего мозга отвергла по двум основаниям. Во-первых, в настоящее время не существуют тесты, которые позволили бы надежно и однозначно констатировать смерть высшего мозга. Более того, в самые последние годы появились сообщения о том, что в ряде случаев пациентов, довольно длительное время находившихся в коматозном состоянии, удавалось вернуть в сознание. Вторым apгументом комиссии было то, что до сих пор среди философов, а тем более среди рядовых людей, нет согласия в том, что такое сознание и что такое личность. Следовательно, на основе этих понятий нельзя построить ни такого определения, ни такого критерия смерти, которые понимались бы всеми одинаково.

§5.4 Эвтаназия и проблемы связанные с данной технологией

Обсуждение возможности и условий отказа от жизнеподдерживающего лечения вплотную подводит нас к, пожалуй, наиболее острой и противоречивой проблеме биоэтики - к проблеме эвтаназии. «Эвтаназия» (иногда в отечественной литературе встречаются и другие написания - эйтаназия, эутаназия, эфтаназия, но мы будем пользоваться тем написанием, которое принято в нормативном документе - «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан») - слово греческого происхождения: «ей» обозначает - благой, хороший, a «thanatos» -смерть. Таким образом слово «эвтаназия»буквально означает хорошую (легкую) смерть. В современной медицине под эвтаназией подразумевается преднамеренное прерывание жизни неизлечимо больного пациента, с целью прекращения его страданий. Это может быть «смертельная инъекция», и тогда говорят об активной эвтаназии. В других случаях это может быть прекращение жизнеподдерживающего лечения, например, искусственного питания или искусственного дыхания (отключение ИВЛ), и тогда говорят о пассивной эвтаназии. То есть, в первом случае речь идет о действии, а во втором - отказе от действия. Еще различают добровольную, на основе «информированного согласия» и недобровольную, например, в отношении новорожденных с тяжелыми уродствами, эвтаназию, а также насильственную, принудительную эвтаназию, какой она была в фашистской Германии.

Впервые этот термин был использован Ф. Бэконом. Бэкон понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже, счастливую смерть. Примерно это, как уже отмечалось, в наши дни стремится обеспечить хосписное движение. В наше время рассматриваемый термин используется не только в бэконовском, но и в ряде других значений. Так, в «Энциклопедии биоэтики» выделяются четыре значения: 1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; 2) прекращение жизни лишних людей; 3) забота об умирающих (это и есть изначальное бэконовское значение, в наше время неупотребляемое. Впрочем, еще в 1826 г. немецкий врач Карл Ф. Маркс использовал термин «эвтаназия», понимая под ней «науку, которая сдерживает угнетающие черты болезни, освобождает от боли и делает верховный и неизбежный час самым мирным».

Для многих первобытных обществ было обычной нормой умерщвлять стариков и больных или (для кочевых племен) не забирать их с собой при смене места стоянки, что соответствует второму и (отчасти) четвертому значениям из приведенного перечня. Хорошо известен обычай древнегреческой Спарты, где слабых, болезненных мальчиков (а иногда и девочек) сбрасывали в пропасть. В целом это отнюдь не шло вразрез с общественными представлениями. Booбще, в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60лет. Христианство, воспринимало представление о жизни человека как Божьем даре, с самого начала выступило против самоубийства, не исключая, и вызванного страданиями. Страдания были восприняты как то, что человек должен принимать как волю Бога. Самоубийство, даже перед лицом нестерпимой боли, было как проявление трусости.

Самоубийство не считается непростительным грехом, но при этом утверждается, что решение о судьбе души в вечности принадлежит одному Богу, а, следовательно, только Бог и может судить самоубийцу. Позднее в протестантизме высказывается мысль о том, что в некоторых случаях самоубийство является результатом психической неуравновешенности. Еще дальше идет английский поэт Джон Донн (1572-1631), бывший прелатом англиканской церкви. Он пытается доказать, что иногда самоубийство не нарушает ни естественного закона, ни норм человеческого разума, ни Священного писания, ни власти Бога над человеческой жизнью.

В этом контексте имеет смысл еще раз вернуться к рассуждениям Ф. Бэкона. Обсуждая этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим больным, он отмечал: а) у врачей многие болезни считаются неизлечимыми; б) исходя из этого, врачи несправедливо обрекают на смерть множество больных, однако, к счастью, немалая часть из них выздоравливает независимо от врачей; в) «само утверждение, что эти болезни являются неизлечимыми, как бы санкционирует и безразличие, и халатность, спасая невежество от позора»; г) необходимо специальное направление медицины по эффективному оказанию помощи неизлечимым, умирающим больным («Если бы они (врачи) хотели быть верными своему долгу и чувству гуманности, они должны были бы и увеличить свои познания в медицине и приложить (в то же время) все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание»; д) профессиональным долгом врачей в отношении таких больных является эвтаназия, понимаемая как облегчение мук умирания.

В конце Х1Х - начале XX века дебаты о допустимости эвтаназии разгораются в России. В это время возникают «тайные общества», которые, по договоренности с родственниками с помощью медикаментозных средств ускоряли смерть безнадежных больных. Выдающийся русский адвокат А.Ф. Кони считал эвтаназию допустимой. В 1922 г. эвтаназия была узаконена в Советской России.

В первой половине нашего столетия Нацистская Германия была страной, где эвтаназия осуществлялась в преступных целях и в массовых масштабах.

Медицинская Ассоциация осудила проводившиеся нацистами эксперименты, включая умерщвление неполноценных и больных детей и взрослых.

Общественное мнение во всем мире стало резко отвергать эвтаназию. Однако прошло пятнадцать-двадцать лет, и ситуация начала меняться. Развитие новых медицинских технологий, прежде всего - жизнеподдерживаюшего лечения, наряду с утверждением в медицинской практике такой ценности, как право пациента на автономный выбор, а также появление в обществе движений отстаивающих «право на достойную смерть», привело к тому, что проблема эвтаназии вновь оказалась в центре внимания. Теперь, однако, этот термин понимается главным образом в первом из перечисленных выше значений: как ускорение смерти тяжело и неизлечимо больного, осуществляемое по его воле пли по воле уполномоченных им близких.

Основные принципы биомедицинской этики, используемые в современных дискуссиях об эвтаназии, - это принцип уважения автономии личности и принцип «не навреди». Первый из них предполагает, что решение об эвтаназии принимается пациентом, либо его близкими. Важно иметь в виду и такое обстоятельство. Согласно данным социологических опросов, проводившихся в разных странах, в том числе и в России, врачи намного более негативно относятся к эвтаназии, чем население в целом. Впрочем, как показывают данные опроса, проведенного среди московских врачей, более молодые врачи чаще считают эвтаназию допустимой в исключительных случаях, чем врачи более старших возрастных групп. Это может быть доводом в пользу того, что в будущем отношение врачей к эвтаназии может стать более терпимым. Попытаемся теперь кратко суммировать аргументы и контраргументы, как сторонников, так и противников эвтаназии. Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами:

1. Человеку должно быть предоставлено право самоопределения, вплоть до того, что он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее. Слабость этого аргумента в том, что осуществление эвтаназии, так или иначе предполагает участие врача, - а он тоже имеет и рано выбирать и, более того, отказаться от участия в эвтаназии, которое будет для него огромной тяжестью ив моральном, и в психологическом смысле.

2.Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения. Действительно, если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказывать такой выход, как эвтаназия. Однако не будет ли это свидетельствовать только от состояния условий клиники и как работает ее персонал?

3.Человек может быть альтруистом. Здесь имеется в виду то, что мучения больного заставляют страдать его близких и вообще тех, кто находится около его постели, а также и то, что посредством эвтаназии он сможет сберечь те финансовые средства, которыми могли 6ы воспользоваться его родные. Он, наконец, понимая безнадежность своего положения, может захотеть, чтобы усилия и ресурсы, которых требует его лечение, были направлены другому - тому, кому действительно можно помочь. Человек, безусловно, вправе быть альтруистом, но из этого не следует, что он должен отказывать в таком же праве другим - близким, медперсоналу и т.д.

4. «Экономический» аргумент. Порой утверждается, что лечение и содержание отнимает у общества немало средств, которые можно было бы, узаконив эвтаназию, использовать более рационально. Не говоря уже о том, что экономические соображения далеко не всегда являются приемлемым доводом при обсуждении моральных проблем, необходимо отметить еще и следующее. Такого рода аргументация находится в опасной близости к тем соображениям, которыми руководствовались нацисты, осуществляй свои бесчеловечные про граммы «оздоровления нации».

Обратимся теперь к аргументам противников активной эвтаназии.

1. Активная эвтаназия суть покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь. Легализация уничтожения человеческих жизней (в нашем случае - практики активной эвтаназии), чревата глубочайшим потрясением всего морального порядка, благодаря которому люди продолжают оставаться людьми.

2. Возможность диагностической и прогностической ошибки врача.

3. Возможность появления новых медикаментов и способов лечения.

4. Наличие болеутоляющих средств. Можно возразить, что применение этих средств, к сожалению, бывает противопоказано для отдельных пациентов. Кроме того, в лучшем случае они снимают физическую боль, по не освобождают пациента, прикованного к постели, от мучительной постоянной зависимости от окружающих.

§5.5 Паллативная помощь

Риск злоупотреблений со стороны персонала. Речь идет о том, что в случае, если активная эвтаназия будет узаконена, у медицинского персонала будет возникать искушение использовать ее не столько исходя из интересов и желания пациента, сколько из других, гораздо менее гуманных, соображений.

Следует также учесть особое обстоятельство, делающее невозможной легализацию активной эвтаназии в современной России. Как мы уже знаем, сторонники активной эвтаназии настаивают на том, что она является реализацией свободы воли пациента, его осознанным и информированным выбором. Такой выбор, между тем, с необходимостью предполагает наличие у пациента точной, объективной информации о диагнозе и трагическом прогнозе заболевания.

Практика отечественного здравоохранения, однако, такова, что в нем продолжает превалировать концепция «святой лжи» - от больного, как правило, информация скрывается. А это значит, что фактически российские пациенты обычно не имеют возможности свободного выбора в тех случаях, когда имеет смысл говорить об эвтаназии. Эвтаназия, в особенности - активная - это еще одна дилемма биомедицинской этики. Во многих странах есть немало ее сторонников. Например, в США организация Hemlock Society, цель деятельности которой - легализация добровольной эвтаназии и самоубийства при помощи врача, насчитывала в начале 90-х годов более 30 тысячи членов. В Голландии медицинские работники в случае осуществления эвтаназии не преследуются законом с 1984 года. При этом они не должны нарушать ни одного из 5 условий:

1) психические и физические страдания больного очень тяжелые без перспективы устранения;

2) больной действительно хочет умереть и просил об эвтаназии недвусмысленно и неоднократно;

3) решение больного независимое и принято на основе хорошей информированности;

4) все виды альтернативной помощи исчерпаны или отвергнуты;

5) врач, принимающий такое решение, консультируется с коллегой.

И все-таки в современном мире гораздо больше противников эвтаназии. ВМА приняла «Декларацию об эвтаназии» в 1987 году: «Эвтаназия, то есть акт преднамеренного прерывания жизни пациента, даже сделанная по просьбе самого пациента или по просьбе его близких родственников, является неэтичной...». Точно такая же позиция закреплена в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан»: «Статья 45. Запрещение эвтаназии. Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни».

Одно из возражений против эвтаназии заключается в том, что в определенном смысле эвтаназия это медицинская капитуляция, это прикрытие позиции, отказывающейся развивать возможности и средства паллиативной помощи умирающим больным. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке и активной поддерживающей терапии, в частности, отмечал в 1989 году: «... с развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии».

Паллиативное лечение (от лат.pallium - оболочка, покрытие) квалифицированная эффективная медицинская помощь терминальным больным, заключающаяся в купировании, а по возможности в предупреждении, болевого и других тягостных синдромов, сопровождающих умирание. Связь этимологии слова «паллиативный» и понятия «паллиативное лечение» такова: тягостные, мучительные симптомы, связанные с умиранием, берутся под контроль. Главная цель паллиативной медицинской помощи - добиться приемлемого качества жизни умирающего 6ольного, заботиться о его комфорте. Поэтому паллиативная медицинская помощь руководствуется совершенно новой этической нормой качество жизни терминального больного имеет большую ценность, чем ее продолжительность.

Наиболее актуальной при оказании паллиативной медицинской помощи является проблема лечения хронической боли. Необходимо подчеркнуть, что профессиональная подготовка основной массы специалистов-медиков в этом отношении далеко недостаточна. Упоминавшийся уже комитет экспертов ВОЗ, обобщая становление служб паллиативной медицинской помощи в некоторых странах, отмечал: «..пришлось бороться с невежеством врачей, медицинских сестер, фармацевтов и общественности, иногда переходящим в активный антагонизм...». Новая этическая норма, которая в современной медицине в целом стала общепринятой, такова: ввиду того, что наращивание доз опиатов здесь, как правило, неизбежно, риск ускорения смерти пациента считается этически приемлемым.

Глава 6. Трансплантология. Этические проблемы медицинской генетики

§6.1 Этические проблемы в трансплантологии

Медицина - это развивающаяся система, в которой трансплантология является одной из наиболее перспективных «зон роста». Трансплантология разрабатывает новейшие медицинские технологии высшей категории сложности, которые затем находят широкое применение и в других областях практической медицины. Поэтому некоторое перераспределение ресурсов в пользу трансплантологии как направления разработки и внедрения высоких медицинских технологий обеспечивает прогрессивное развитие здравоохранения и в конечном итоге оказывается благом для населения в целом.

О важности и своеобразии этических вопросов в трансплантологии свидетельствует следующий факт: когда знаменитый российский хирург С.С.Юдин произвел в 1930 году в Московском Институте скорой помощи им. Н.В.Склифософского первое переливание трупной крови, эксперимент был успешным, но не только от реципиента, но и от персонала скрыли, кто в данном случае был донором.

Существуют этические проблемы клинической трансплантологии:

- недопустимость купли-продажи донорских органов;

- этические и социальные аспекты проблемы компенсации живому донору, пожертвовавшему свой орган;

- высокая стоимость операций по трансплантации органов и проблема социальной справедливости в здравоохранении; отношение к современной трансплантологии различных религиозных конфессий и т.д.

Вопрос о справедливом распределении дефицитных ресурсов здравоохранения является одной из наиболее актуальных моральных проблем, исчерпывающий анализ которой выходит за рамки данной главы. Однако не вызывает сомнений то, что закрытый для общественного контроля ведомственный механизм распределения дефинитных ресурсов не способствует общественному пониманию необходимости, с точки зрения перспектив развития медицины, приоритетного финансирования программ в области трансплантологии. Для достижения доверия населения и его осознанного согласия на то, чтобы признать справедливым определенное перераспределение ресурсов в пользу развития трансплантологии, необходим заинтересованный общественный диалог и открытость для общественного контроля ведомственных механизмов их распределения. Пересадка органов не только спасает от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем.

Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости от того, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека или из тела умершего. Моральные проблемы получения органов от живых доноров. Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском. Во-первых, это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является сильной психофизиологической травмой. В литературе описаны случаи серьезных осложнений в процессе и после изъятия почки у донора (и даже летальных исходов). Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится; в большей степени уязвимым к неблагоприятным воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части у донора, очевидно, является отступлением в отношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины - «не навреди». Хирург, забирающий орган или ткань у донора осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску. Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно утверждено бесплатное лечение, в том числе и медикаментозное. Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления «бесплатных» услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один на один со своими проблема ми, прямо или косвенно обусловленными изъятием органа или его части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: «делай благо и не навреди». Для смягчения этой проблемы, вероятно, следует предусмотреть возможности усиления защиты интересов донора посредством медицинского страхования. Необходимо также учитывать, что добровольность и генетическое родство донора и реципиента не исключают возможности возникновения между ними конфликта. Поэтому, по нашему мнению, нет ничего предосудительного в том, что добровольная жертва ближнему будет юридически оформлена с соответствующим распределением ответственности и обязательств сторон.

С этической точки зрения нарушение принципа «не навреди» является обстоятельством, которое проявляется как признаваемое право потенциального донора из чувств сострадания, - любви к ближнему пожертвовать для спасения жизни больного своим органом. Вместе с тем не всякая жертва может быть разрешена. Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора. Право на принесение жертвы в пользу близкого - с упомянутыми выше ограничениями достаточно широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора для совершения благородного поступка. При этом моральные нормы не остаются нейтральными в отношении благонастроенности этой свободной воли. Помощь ближнему в форме определенной жертвы достаточно универсально признается не только как право, но и в качестве морального долга человека. Если жизни ребенка угрожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступить для него в роли донора костного мозга, то подобная эгоистичная направленность воли достойна морального порицания. Вместе с тем закон не может вменить ему в обязанность выполнение морального долга и не наделяет третьих лиц правом на принуждение в этом отношении.

С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистической) жертвой. Рассмотрим те условия, при которых эти принципы выполняются. Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую или иную зависимость. Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна быть ocнована на информации, предоставляемой врачом о возможном риске в отношении состояния здоровья и социального благополучия (трудоспособности) потенциального донора, а также о шансах на успех для предполагаемого реципиент. С этой точки зрения донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять решение сознательно. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством. Впрочем, известны случаи, когда американские суды разрешали донорство почки от несовершеннолетнего больного ребенка его психически здоровому брату, мотивируя это долгосрочными интересами донора.

В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором, призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма. Сегодня, правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и не родственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов. В связи с этим следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу его коммерциализации, даже вымогательства органов и тканей, - опасности, справиться с которой будет очень и очень непросто.

При близкородственных пересадках могут возникать моральные проблемы. Так, при пересадке органов и тканей особо важное значение имеет правило информированного согласия. В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяется в чем-то сходная, однако, по сути, иная процедура - получение письменного разрешения донора. Этот документ не содержит развернутой информации о риске неблагоприятных последствий как медицинских, так и социальных, например, о возможности ограничения работоспособности или даже инвалидизации, а также о вероятности благоприятного исхода для данного конкретного реципиента. Поэтому имеется возможность, «дозируя» характер устно предоставляемой информации, фактически манипулировать решением потенциального донора. В качестве причин возможного интереса в манипуляции информацией в пользу склонения к донорству может выступать финансовая заинтересованность, а также научный интерес, связанный с испытанием новых хирургических приемов, осуществлением анестезии, интенсивной терапии и медикаментозного лечения. В обоих случаях существует отмеченная ранее опасность, что медики осознанно или неосознанно будут предоставлять потенциальному донору лишь благоприятную информацию, умалчивая, к примеру, об имевших место неудачах, оканчивавшихся смертельным или инвалидизирующим исходом, низких шансах на успех для реципиента, наличии альтернативных для реципиента методов лечения. Вероятностный характер медицинских прогнозов эффективности того или иного метода лечения объективно создает возможности для влияния субъективных интересов участвующих сторон на оценку их предпочтительности. Устный характер информирования исключает объективную оценку со стороны незаинтересованных в пересадке специалистов и контроль от субъективных искажений. Аналогичные проблемы имеют место и при получении согласия реципиента. Многие моральные затруднения можно разрешить путем их обсуждения на заседаниях уже упоминавшихся нами «этических комитетов».

Другой проблемой, которая может возникнуть при получении согласия на донорство, является опасность в отношении того, действительно ли при этом обеспечивается добровольность. В отечественном здравоохранении медицинская информация о пациентах традиционно передается членам семьи. Поэтому существует вероятность откровенного семейного давления и даже принуждения в отношении потенциального донора. Такое принуждение может иметь и характер непрямого, завуалированного психологического или морального воздействия.


Подобные документы

  • Модели взаимоотношений врача и пациента. Модель технического, сакрального, коллегиального, контрактного типа. Стиль отношений врача и пациента - сотрудничество. Поддержка, понимание, уважение, сочувствие. Этика пациента. Биомедицинская этика.

    реферат [27,3 K], добавлен 11.10.2005

  • Биомедицинская этика как наука. История, предмет и проблемы биоэтики. Характеристика аборта как медицинской проблемы, его этические и общесоциальные аспекты. Способы сокращения числа абортов, методы работы с населением, воспитание моральных принципов.

    курсовая работа [37,1 K], добавлен 08.08.2014

  • Морально-этические взгляды, а также философские проблемы в естествознании и медицине. Гуманизм и нравственные принципы медицины. Биоэтика - философско-научная парадигма здравоохранения. Морально-этические проблемы генетической инженерии и генной терапии.

    контрольная работа [27,8 K], добавлен 18.08.2011

  • Понятие "медицинская деонтология". Обязанности врача перед пациентом, сформулированные Гиппократом. Основные нормативные документы медицинской этики. Этические проблемы современной медицины. Избранные статьи Кодекса профессиональной этики врача РФ.

    презентация [12,4 M], добавлен 24.01.2016

  • СПИД и его общественный резонанс. "Спидофобия" и требования медицинской этики. Тестирование на ВИЧ и уважение автономии пациента. Психологические аспекты и профессиональный риск медицинских работников. Профилактика ВИЧ-инфицирования: этические проблемы.

    реферат [91,8 K], добавлен 12.11.2013

  • Врачебная этика как разновидность профессиональной этики. Достижения вавилонян в развитии медицинской этики. Общественное положение врача в Вавилоне. Этические требования к врачу в Древнем Египте. Поведенческая этика индийского и китайского врачей.

    презентация [2,8 M], добавлен 20.02.2017

  • Этика как философская наука о нравственности. Основные категории "гуманизм", "свобода", "равенство", "справедливость" и их современное содержание. Биоэтика: основные причины появления и специфика проблем. Этические традиции отечественной медицины.

    реферат [24,3 K], добавлен 26.02.2015

  • Основные формы вреда в современной биомедицинской этике. Принцип уважения автономии пациента. Противоречия между принципом "не навреди" и принципом справедливости. Благодеяние как обязательство. Модель медицинской деонтологии и принцип соблюдения долга.

    реферат [21,1 K], добавлен 26.02.2015

  • Объективные предпосылки возникновения и развития биоэтики как научной дисциплины. Предмет изучения, функции и основные проблемы биоэтики. Биоэтика как естественное обоснование человеческой морали. Нравственные принципы отношения биоэтики к жизни.

    реферат [20,9 K], добавлен 14.10.2010

  • Политическая этика как учение о предпоследних целях и ценностях политики, история ее становления и развития на Западе, содержание и структура. Основные принципы этики власти и необходимость их поддержания, проблемы современной политической этики.

    реферат [17,2 K], добавлен 08.03.2010

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.