Биомедицинская этика

Особенное внимание должно уделяться пациентам, относящимся к этническим группам, в которых традиционно женщины рассматриваются как имеющие меньшую социальную ценность, чем мужчины, так что они более зависимы, следовательно, более несвободны и в большей степени подвержены принуждению со стороны родственников. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия. Иными слонами, обеспечивается конфиденциальность.

Другая группа моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тенденция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, это дефицит органон для трансплантации, вынуждающий больных к поиску неординарных источников получения донорских органон. Во-вторых, обнищание значительной части населения подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования и слабость финансирования по линии обязательного медицинского страхования побуждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности.

В чем моральное зло торговли органами? Прежде всего, оно состоит в том, что тело человека превращается в товар - вешь, приравниваемую через механизм купли-продажи к прочим вещам, тем самым разрушается его особый социальный статус. Через телесность человека, так или иначе, во множестве самых различных форм, реализуются его личностные потенции и устремления. Поэтому манипуляции с телом являются ничем иным, как формами воздействия наличность. Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб. Разрешение торговли органами усилит социальную несправедливость, богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать общественную, жизнь. Следует отметить, что фактически коммерциализация человеческого тела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Потому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу. Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных:

а) эффективно контролировать запрет коммерциализации;

б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки;

в) усилить механизмы социальной защиты населения.

В качестве «третьего» пути некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа механизмом материальной компенсации за донорство органа. Действие подобной модели можно представить следующим образом. Независимая в финансовом и административном отношении трансплантологических центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются при этом в качестве общественного достояния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денежной выплаты, предоставления медицинской страховки на случай лечения осложнений, а также других социальных льгот. По своей организации эта система может напоминать действовавшую в СССР систему заготовки и переливания крови.

Компенсационная модель смягчает некоторые негативные в моральном отношении аспекты прямой коммерциализации, учитывает объективно складывающиеся мотивации к донорству, предоставляет определенные гарантии качества как для доноров, гак и для реципиентов. Вместе с тем некоммерческая бюрократическая организация имеет и свои слабые в моральном отношении стороны. В частности, она предрасположена к обычной для государственных структур, распределяющих общественные ресурсы, коррупции.

Моральные проблемы пересадки органов от трупа. Со светской, секулярной точки зрения смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Завещание представляет собой особую форму волеизъявления, которая как бы продлевается за черту, отделяющую жизнь человека от смерти. Также признается, что любой акт надругательства над телом покойного является предосудительным поступком, оскорбляющим его память. Иными словами, как для религиозного, так и для светского сознания мертвое тело обладает особым моральным статусом и предполагает определенные нормы, регулирующие обращение с ним.

Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа: моральные проблемы процедуры забора органов; проблема справедливости распределения между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов (органов и тканей) в трансплантологии; этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями в трансплантологической практике. Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантологии. Однако именно для трансплантологов концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных критериев смерти. Не случайно поэтому, что именно в связи с развитием трансплантологии эта проблема подверглась всестороннему обсуждению с этической и правовой позиций.

Среди них центральное место занимает вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверии населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов для трансплантации. Неинформированность населения о мерах, осуществляемых органами здравоохранения по обеспечению надежности применения процедур постановки диагноза смерти мозга, создает благоприятную почву для необоснованных обвинений, распространения слухов и, в целом, подрывает общественное доверие в отношении деятельности медиков в области трансплонтологии. Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов «заготовителей» органов и тем самым обеспечивает их надежность, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждений, осуществляющих диагностику и забор органов, от трансплантологов. Последнее возможно только при наличии федеральной или региональных систем по забору и распределению органов и тканей для трансплантации по аналогии с системами, существующими за рубежом. Такая служба действует в настоящее время в Москве. Подобные системы должны финансироваться из бюджета независимо от программ по трансплантациям. Без того всегда сохраняется опасность умышленной или неумышленной «передиагностики» при постановке диагноза смерти мозга вследствие наличия серьезного материального интереса. Типы забора органов для трансплантации от трупа и связанные с ними моральные проблемы. Существует три типа забора органов от трупа, которые имеют различное моральное содержание, - рутинный забор; забор, основанный па презумпции согласия; забор, осуществляющийся через механизмы информированного согласия.

Рутинный забор осуществлялся в СССР, фактически нередко осуществляется и в современной России. Его основанием является сложившаяся профилактика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. В частности, они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытие, забирать органы для научных и прочих манипуляции, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для самых разных целей. Тело умершего человека в данном случае трактуется как государственная собственность, и врачи могут использовать в общественных интересах.

Здесь в полной мере реализуется исходная установка утилитаристской этики - рутинный забор органов для пересадки затрагивает также моральные ценности семьи покойного. Вглубь веков ухолит традиция, предписывающая родственникам умершего в качестве морального долга его достойное погребение. При этом неприкосновенность останков и почтительное отношение к ним являются строго обязательными. Манипуляции с телом покойного без разрешения семьи очень многими людьми могут быть восприняты как их личное оскорбление и нанесение морального ущерба.

Механизм презумпции согласия (или предполагаемого согласия), заложенный в ныне действующий российский закон по трансплантологии является важным шагом на пути признания этого права и, следовательно, на пути улучшения моральных стандартов отечественной трансплантологической практики. Этот принцип отличается от рутинного забора тем, что хотя специальное разрешение на забор органон после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции. Действующий закон по трансплантологии предоставляет право на отказ как самому человеку - заранее, так и его родственникам - после его смерти. Важно, однако, чтобы это право могло быть реализовано на практике. Население должно быть информировано о своем праве на отказ, понимать содержание этого права и знать, как оно может быть реализовано. То обстоятельство, что механизм отказа разъяснен лишь и ведомственной инструкции Минздрава, является существенным препятствием на пути реализации позитивных сторон презумпции согласия и нарушением прав граждан. В свою очередь, поскольку механизм отказа не оформлен юридически, дополнительный риск предъявления жалоб и даже судебных исков со стороны родственников умершего ложится и на медиков, изымающих органы и ткани в целях трансплантации.

Презумпция согласия вполне соответствует коллективистским ценностным ориентациям, которые свойственны отечественным моральным традициям. Запреты и предубеждения против использования органов умерших людей для трансплантации основываются обычно не на рациональной аргументации, а на архаичном символизме, смысл которого утерян современными людьми, поскольку он был неразрывно связан с определенного рода социальной практикой древних цивилизаций.

Информированное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов семьи после его смерти используется в Соединенных Штатах, Голландии, Португалии и других стран. Этот механизм иногда называют «презумпция несогласии», поскольку в данном случае предполагается, что отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу. В основе подхода, опирающегося на информированное согласие, лежит фундаментальное право индивидуума на самодетерминацию, автономию. Человек должен иметь возможность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом, в том числе - и разумных пределах - и после смерти. В то же время информированное согласие не противоречит и общественному интересу в получении органов и тканей для пересадок.

Информированное согласие представляет собой более демократичный механизм, чем рутинный забор, при котором медики как бы присваивают себе право распоряжаться телом умершего без его разрешения.

Современная генетика, а особенно генетика человека - одна из наиболее бурно развивающихся областей научного знания. Характерно при этом, что многие ее достижения очень быстро находят свои практические приложения, в частности, в области медицины и здравоохранения. Не лишены известных оснований утверждения тех, кто считает, что в будущем биология и медицина будут все больше опираться на фундамент генетики. Этот стремительный прогресс медицинской генетики неизбежно сопровождается непрестанным появлением все новых моральных и юридических проблем. Некоторые из них, например те, что связаны с возможностью получения генетически идентичных копий (клонов) ныне живущих или уже умерших людей, привлекают внимание самых широких слоев общества; другие, быть может, не менее важные и острые, обсуждаются главным образом в среде специалистов.

Традиционная медицинская этика ориентирована, прежде всего, на взаимоотношения между двумя индивидами - врачом и пациентом. Одна из основных особенностей этических проблем медицинской генетики в том, что она связана с тем, что наследственные заболевания (хотя они и проявляются у отдельных индивидов) в результате репродуктивных процессов передаются потомкам. Проблемы, изучаемые в медицинской генетике, носят родовой, а не только индивидуальный характер, как это бывает при обычных заболеваниях. Другой особенностью медицинской генетики, которая проявляется и в специфике этических проблем, является то, что лишь для очень небольшого числа наследственных болезней имеется более или менее успешное лечение. Преимущественно приходиться ограничиваться мерами профилактики и диагностики этих нарушений. Именно последнее обстоятельство обусловливает наличие таких специфических проблем, как этичность диагностики того или иного патологического состояния, если отсутствует достаточно эффективный метод его лечения. Есть большие сомнения относительно того, захочет ли человек знать свою судьбу, не имея возможности ее избежать. Специфика этических проблем медицинской генетики состоит также в том, что предметом генетической практики является в основном забота о здоровье еще нерожденных детей - будущих поколений. Поэтому как разновидность медицинской помощи медицинская генетика может развиваться лишь в такой социальной ситуации, где как отдельные граждане, так и общество в целом признают ответственность за здоровье не только уже живущих сограждан, но и тех, кому еще только предстоит родиться. Признание этой ответственности заставляет задуматься над проблемой справедливости применительно к распределению общественных ресурсов между поколением уже живущих и тех, кто придет им на смену.

§6.2 Основные методы медико-генетического консультирования

Медицинская генетика использует многочисленные методы, но в связи с обсуждаемыми нами проблемами наибольший интерес представляют генеалогический анализ, тестирование и скринирование, выявления генетической патологии. Применение каждого из этих методой связано с определенными моральными проблемами. Одно из центральных мест при этом занимает проблемы конфиденциальности генетической информации. Классическим способом установления генетической природы того или иного заболевания человека является составление родословной. Такая практика генеалогического анализа изначально противоречива. Для того чтобы помочь индивиду или паре, генетик должен получить информацию о соматических и психических признаках, касающихся целой группы людей. Однако, родственники также становятся объектом исследования, то нужно ли спрашивать и их разрешения?

Согласно Конституции РФ и «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», нельзя проводить исследования на людях и медицинские вмешательства без их добровольного информированного согласия. Должен ли пациент (пробанд) спрашивать согласие своих родителей на передачу врачу данных об их заболеваниях, вредных привычках, чертах характера о всем том, что медицинский генетик может считать относящемся к интересующим его наследственным признакам? Имеет ли право врач-генетик работать с медицинскими картами родственников пациента, не ставя их в известность. Имеет ли право пациент знать всю информацию, которую опытный генетик может извлечь из изучения родословной, или лишь то, что касается непосредственно его и его потомков? Может ли он взять у врача копию родословной? Имеют ли право его родственники получить эту информацию без его согласия или, тем более, вопреки его запрету. По всем обозначенным вопросам существуют серьезные расхождения мнений. Корень проблем в том, что этические стандарты медицинской практики традиционно строились, исходя из модели индивидуального взаимодействия «врач - пациент». Применимы ли в полной мере к генетике такие правила, как неприкосновенность частной жизни? Информация о заболеваниях, психических и соматических особенностях, привычках и образе жизни - все это информация, относящаяся к частной жизни пациента. Но в рамках родословной эта же информация может иметь медико-генетическое значение и для других родственников. Обладая ею, родственники пациента могут более ответственно подойти к вопросу о рождении потомства, вовремя проконсультироваться, провести необходимые обследования, принять профилактические меры при наличии предрасположенности к развитию определенного заболевания и т.д.

Соблюдение конфиденциальности, как и принципа уважения автономии пациента - важнейшие моральные начала врачевания. Но и долг помочь человеку, вытекающий из принципа «делай благо», является столь же обязательным моральным требованием в деятельности медицинского работника. Практически невозможно выработать универсальный подход к разрешению подобной моральной дилеммы. Каждый случай требует индивидуального, ситуативного анализа, в ходе которого следует помнить и о том, что все принципы и правила биоэтики бывают применимы не абсолютно, а лишь prima facie, после тщательной оценки последствий принятия того или иного решения. Впрочем, ситуация может несколько упроститься, когда речь идет о двух крайних случаях: если информация касается признаков, не имеющих существенного клинического значения, или, наоборот, если информация касается вероятности тяжелого психического или соматического заболевания. В первом случае обычно можно придать решающее значение требованию конфиденциальности и воздержаться от передачи информации родственникам пациента. Во втором же, когда налицо серьезная опасность развития (появления у потомков) тяжелого наследственного заболевания, угрожающего жизни или ведущею к тяжелой инвалидизации, долг врача-генетика будет заключаться в том, чтобы по возможности предотвратить беду, проинформировав и проконсультировав родственников пациента. Однако и в данном случае следует сделать все возможное для получения разрешения на пере дачу информации от пациента. Если же это не удается, то необходимо поставить его известность, что информация, в силу ее особой клинической значимости, будет передана соответствующему родственнику, несмотря на запрет. Разумеется, представляя информацию родственнику, следует ограничиться лишь той ее частью, которая касается вероятности развития у него или его потомков данного конкретного тяжелого заболевания.

Принятие морального решения в сложных случаях, которые не могут быть отнесены к край ним целесообразнее осуществлять в рамках так называемого «этического комитета» (этической комиссии), который может быть организован в медицинском учреждении, занимающимся, медико-генетическим консультированием Аналогичные проблемы возникают при генетическом тес-тировании пациентов, которое может проводиться как по запросу пациента, так и в обязательном порядке, например для определенных профессиональных групп.

В последние годы возможности тестирования наследственных заболеваний быстро возрастают благодаря введения в практику методов ДНК-диагностики. Несанкционированно пациентом использование касающейся его генетической информации может представлять для него серьезную опасность. Например, полученная в результате обязательного медицинского обследования генетическая информация может быть использована администрацией предприятия как средство дискриминации, повод для увольнения, препятствие продвижению по службе.

Генетическое скринирование популяции осуществляется с целью определения носителей генов тяжелых наследственных заболеваний. В применении программ скрининга возможен моральный конфликт, в основе которого - столкновение правила конфиденциальности с долгом предупредить возникновение тяжелого заболевания. Наряду с этим особая моральная проблема, которая возникает при скринировании наследственных заболеваний, заключается в необходимости эффективного материального обеспечения не только самих процедур скрининга, но и полноценного последующего лечения.

Серьезные моральные проблемы возникают при разработке и внедрении в практику новых скринирующих программ. Ни один из существующих методов диагностики не является абсолютным. Всегда есть определенный процент ошибочных диагнозов. Часть больных диагностируется как здоровые (ложноотрицательный результат), часть здоровых - как носители патологических генов (ложноположительный результат). Отношение между числом ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов имеет динамический характер. Лoжнooтрицaтeльнaя диагностика имеет вполне очевидные последствия, больной не получает необходимого лечения. Ложноположительная диагностика может нанести серьезный психический вред здоровому ребенку и его родителям, а неоправданное лечение - вред его здоровью. Аналогичные проблемы могут возникнуть и при тестировании, но, поскольку оно обычно проводится при наличии определенных медицинских показаний, в том числе при наличии в семье случаев наследственного заболевания, а также в индивидуальном порядке, - вероятность ошибочных диагнозов при тестировании меньше, хотя она и не может быть исключена полностью.

Итак, основные требования, предъявляемые к медицинскому генетику: деликатность и такт, принцип добровольности обследования, исключительная важность принципа конфиденциальности, порог откровенности в общении врача и пациента и т.д. Ответственейшим моментом является вынесение заключения и сообщение его пациенту. Этическая и профессиональная позиция медицинского генетика - это позиция эксперта консультанта, тактично помогающего пациентам сделать свободный осознанный выбор, например, планировать ребенка, рождение ребенка, прервать или сохранить уже имеющуюся беременность. Недопустимо давление на пациента, навязывание ему своей системы ценностей.

§6.3 Моральные проблемы генной терапии

Генная терапия представляет собой одно из новейших направлений развития медицины. К настоящему времени она применялась в отношении уже сотен пациентов, причем в некоторых случаях с достаточно обнадеживающим результатом. Метод основан на переносе генетического материала с помощью вирусных или фаговых векторов (переносчиков) либо непосредственно в кровь и ткани пациента, либо вначале в лабораторно изолированные клетки больного, которые пересаживаются ему впоследствии.

Наиболее перспективным считается применение генной терапии для лечения моногенных наследственных заболеваний, при которых предполагается, что введение в организм генетического материала содержащего нормально функционирующий ген, вызовет решающий терапевтический эффект. Перспективна разработка методов генной терапии злокачественных новообразований. Значительные надежды связываются с разработкой эффективных методов генной терапии СПИДа. Вместе с тем следует подчеркнуть, что в настоящее время ни один из существующих методов генной терапии не может считаться достаточно отработанным и надежным. Успешные случаи, вызывавшие ажиотаж и энтузиазм общественности, чередовались с трагическими неудачами, за которыми следовали настойчивые призывы прекратить эти опасные эксперименты. Такая ситуация естественна, если учесть, что, например, на клиническую отработку сейчас уже рутинных и широко практикующихся методов пересадки костного мозга и внутренних органов ушло почти четверть века. В настоящее время продолжает сохраняться значительная неопределенность в отношении учёта возможных негативных последствий переноса генетического материала в организм пациента, а также оценки эффективности генной терапии. Поэтому международно признанным является, например, запрет на проведение испытаний методов генной терапии на половых клетках человека. Этим предотвращается передача потенциально неблагоприятных генетических изменений потомкам и их распространение в последующих поколениях. Следует, однако, учесть, что половые клетки не изолированы в организме, так что в принципе сохраняется вероятность воздействия на них векторов генетического материала и при генотерапии соматических клеток.

Признанным считается выполнение следующих условий для разрешения проводить клинические испытания в области генной терапии:

1) Необходимо доказать в экспериментах на животных, что нужный ген может быть перенесен в соответствующие клетки-мишени, где он будет функционально активен достаточно продолжительное время.

2) Нужна уверенность в том, что, будучи перенесен в новую для себя среду, этот ген сохранит эффективность.

3) Нужна абсолютная гарантия того, что перенесенный ген не должен вызывать неблагоприятных последствий в организме.

Глава 7. Биоэтики. Психиатрическая помощь

Этимология слова «психиатрия» (от греч. «psyche» - душа, «iatros» - врач) адекватно отражает главную цель профессиональной деятельности психиатра - врачевание психических расстройств, компетентную и умелую помощь, прежде всего, душевно больным людям, но также и всякому человеку, нуждающемуся в такой помощи. Из всех медицинских дисциплин психиатрия в наибольшей степени имеет дело с человеком в целом, с учетом его биологической, психической, духовной и социальной составляющих. Большинство этических проблем современной медицины имеет особую остроту в психиатрии. Это, прежде всего, принцип добровольности лечения, принцип не причинения вреда в психиатрии, который может быть связан с недостаточно обоснованными мерами принуждения при оказании психиатрической помощи, также могут иметь место и недостаточно обоснованные социальные ограничения и запреты в отношении пациентов, стигматизация их в обществе, нарушение конфиденциальности, недопустимое вмешательство в личную жизнь пациентов. Сама госпитализация в психиатрическую больницу в каких-то случаях может нанести вред больному, длительное пребывание в стационаре подчас ведет к госпитализации, характеризующейся разрывом семейных, социальных связей и т.д. Наконец, следует помнить, что в психиатрии нередко применялись и применяются очень инвазивные методы терапии, например, «шоковые методы». Да и лечение нейролептиками может осложниться нейролептическим синдромом, иногда представляющим опасность для жизни. Чрезвычайно важно сохранение медицинской тайны в психиатрии, но требование профессиональной этики и Закона не разглашать профессиональную тайну может стать очень трудноразрешимой этической дилеммой. Например, следует ли информировать жену больного шизофренией о диагнозе у ее мужа? Обязаны ли медицинские работники быть правдивыми по отношению к ней? Что соответствует благополучию пациента - чтобы жена знала правду о диагнозе и прогнозе его болезни или чтобы эта правда была от нее скрыта. Как ни в какой другой клинической дисциплине, в психиатрии актуальна проблема злоупотреблений. В самом общем виде алгоритм решения этих проблем представлен, во-первых, в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», который действует с начала 1993 года, и во-вторых, в «Кодексе профессиональной этики психиатра», который был принят Российским обществом психиатров в 1994 году. В нашей стране психиатрия - пока единственная клиническая дисциплина, в которой разработан особый кодекс профессиональной этики. Важно подчеркнуть, что содержание принципов и многих норм современной этики в психиатрии имеет международное признание. Такие документы, как «Свод принципов и гарантий зашиты психически больных лип и улучшения психиатрической помощи», подготовленный в 1990 г. одной из комиссий по правам человека ООН, как «Гаванская декларация», принятая в 1977г. и пересмотренная в 1983 г. Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПА) и др., определяют минимальные этические стандарты в работе каждого психиатра. «Женевская декларация» ВМА (1948 г.) предписывает каждому врачу не допускать никакой дискриминации пациентов. Среди всех возможных видов дискриминации отдельных групп больных (в связи с полом, возрастом, вероисповеданием, этнической или национальной принадлежностью и т.д.) необходимо выделить дискриминацию пациентов, связанную с самой болезнью или недееспособностью, что особенно актуально в психиатрии. Проявления дискриминации душевнобольных при оказании им медицинской помощи могут быть:

1) преимущественно моральными;

2) преимущественно социальными.

Относительно первого из этих пунктов отечественный «Кодекс профессиональной этики психиатра» предписывает: «Унижение психиатром человеческого достоинства пациента, негуманное, немилосердное отношение к нему являются грубейшими нарушениями профессиональной этики».

§ 7.2 Патернализм и антипатернализм в психиатрии

Патернализм и антипатернализм в истории психиатрии. Традиция осмысления дилеммы патерналистского и непатерналистского подходов в психиатрии во многом предвосхищает современную биоэтику. Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых, самоопределение самой психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вторых, формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям. До этого отношение к ним в западноевропейских странах было по преимуществу полицейским. Предместником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в-50-е гг. XX в. В 60 - 70-е годы в психиатрии США проводится новая политика - политика деинституционализации психически больных, то есть отказа от принудительного лечения в психиатрических больницах. Основная причина нововведений заключалась в широком применении инвазивныx средств, в результате чего в психиатрических больницах стали скапливаться больные, которых в силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарном лечении. Однако антигоспитальное движение имело и другую сторону. Основное негативное следствие политики деинституционализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась не способной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической помощи - частичная госпитализация, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии представляется показательным, тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.

Одновременно в 60-е годы в Европе, а затем и в Америке возникают движения антипсихиатров, в их практической программе акцент ставится на устранение любых «иерархически-репрессивных» черт жизни больниц, обучение персонала «новым ролям», а больных - новому пониманию «своего кризиса». Реальные антипсихиатрические эксперименты (в Великобритании, ФРГ и других странах) прежде всего, разрушали институциональный порядок психиатрических больниц, отменяли использование психотропных, седативных средств. Некоторые антипсихиатры не считали необходимым препятствовать человеку даже в его стремлении к самоубийству.

В нашей стране эти изменения нашли отражение, во-первых, в Федеральном Законе «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» (1993 г.) и, во-вторых, в «Кодексе профессиональной этики психиатров» (принят Российским обществом психиатров в 1994 г.). Наибольшим морально-этическим напряжением при оказании психиатрической помощи характеризуются ситуации, когда врач-психиатр принимает решение о применении мер медицинского характера в недобровольном порядке. Вплоть до середины XX в. недобровольная госпитализации подавляющей части душевнобольного являлась общепринятой социальной нормой.

§7.3 Сущность принципа добровольности в психиатрии

Современный подход к недобровольному лечению психически больных был обозначен в 1954 г, когда комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных лиц с психическими расстройствами через суд как унизительную для них и их родственников. Дело в том, что существовавшее тогда во многих странах законодательство, регламентировавшее недобровольное лечение, копировало модель уголовного судопроизводства.

Получение согласия компетентных больных в каждом случае назначаемого психиатрического лечения является краеугольным камнем всей современной системы оказания помощи душевнобольным. Уже юридическая сторона получения информированного согласия на психиатрическое лечение выделяет эту дисциплину из ряда других клинических дисциплин. Во-первых, в психиатрии согласие больного на лечение обязательно должно быть оформлено письменно. Во-вторых, основные требования этики к получению согласия на лечение больного в психиатрии нашли закрепление в законе: «Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах». Далее в законе говорится, что согласие за некомпетентных больных (несовершеннолетние до 15 лет и лица, признанные в законном порядке недееспособными) дают их законные представители.

Особый вопрос - сообщение больному информации о диагнозе. Закон не обязывает врача-психиатра при получении согласия на лечение непременно сообщать больному его диагноз. Если диагноз не вызывает у больного категорического неприятия или выраженных отрицательных эмоций, то врач вполне может обсудить с больным этот вопрос (причем не только такие диагнозы, как «невроз», «психопатия», «депрессия», «эпилепсия», но и «шизофрения», «маниакально-депрессивный психоз» и т.д.). Обсуждая другой очень важный для больного вопрос - о продолжительности лечения, врач должен быть с ним правдивым.

Принцип добровольности при оказании медицинской помощи включает в себя право больного на отказ от медицинского вмешательства. Это право пациента закрепляется ст. 12 Закона РФ «О психиатрической помощи». Ограничение права больного или его законных представителем па отказ от лечения допускается лишь в строго и четко оговоренных случаях. Предоставление психически больным гарантированного законом права па отказ от лечения порождает новые морально-этические дилеммы. В литературе ведутся дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно - утратившим «право отказа от лечения». Дело в том, что у некоторых душевнобольных может быть нарушена преимущественно способность суждения о болезни - феномен так называемой апозогнозии.

В ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи» определяются необходимые и достаточные условия, допускающие госпитализацию определенных категорий душевнобольных без их добровольного согласия. Во - первых, речь идет о психопатологических состояниях, которые закон определяет как «тяжелые психические расстройства». Во-вторых, предусмотрены случаи, когда обследование или лечение больного возможно только в стационарных. В- третьих, состояние больного должно иметь хотя бы одну из следующих трех характеристик:

а) больной представляет непосредственную опасность для себя самого и окружающих;

б) больной беспомощен, то есть неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) психическое состояние больного таково, что оставление его без психиатрической помощи нанесет существенный вред его здоровью;

§7.4 Принцип «не навреди» в психиатрии

Применение этого принципа при оказании психиатрической помощи имеет много специфических особенностей. Схематически ущерб от психиатрической практики, можно свести к следующим видам:

1. Принуждение. Меры принуждения в психиатрии ведут от безобидных ситуации недобровольного освидетельствования психиатром (например, в некоторых случаях экспертизы трудоспособности) до принудительного введения лекарств или принудительного кормления.

2. Социальные ограничения к запрету, которые, прежде всего, касаются выполнения психически больными отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, не являющейся профессиональной, но связанной с источником повышенной опасности.

3. Отчуждение, которое, как правило, присуще отношение современного общества к душевнобольным. Факты обращения к психиатру или пребывания в психиатрическом стационаре («на учете» в диспансере), психиатрические диагнозы, ставшие известными посторонним - все это становится в оценках обывателей «ярлыками», стигматизирующими психически больных, унижающими их человеческое достоинство, создающими вокруг них эмоциональную изоляцию, способствующими их дискриминации эксплуатации.

4. Собственно моральный вред, причиняемый душевно больным врачами или медперсоналом, проистекает из нарушения медиками профессиональных этических норм - конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь и т.д. В частности, в своей психотерапевтической работе психиатр не должен забывать об опасности нанесения пациенту вреда через навязывание ему своих убеждений и ценностей. Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследовании и методов лечения с побочными действиями. Здесь уместно напомнить, что в истории терапии душевных болезней имеются самые разные страницы, в том числе и так называемая «механизированная психотерапия» немецких психиатров первой половины XIX в. Особо примечательны средства, причиняющие боль: жгучие тирания, нарывные пластыри, прижигание железом, а то и просто применение плетки. Применение в целях лечения психических расстройств «механизированных методов», методов психохирургии, «шоковых» методов и последующий отказ от такой терапии или значительное сужение показаний к ней лишний раз подтвердили особую актуальность в психиатрии этического принципа «не навреди». Надо помнить, что современная практика применения психотропных лекарственных средств нередко сопровождается весьма серьезными побочными действиями - нарушениями двигательной активности, расстройством походки и т.д. По разным данным, в 0,4 -14% случаев лечения нейролептиками развивается грозный «нейролептический синдром», который иногда становится причиной смерти пациентов.

В согласии с принципом «не навреди» больному, моральный выбор в таких условиях должен быть «выбором меньшего зла». Практическое действие данного принципа в работе врача-психиатра дифференцируется в зависимости от клинической картины заболевания и главное - от тяжести состояния больного. Но при этом действия врача должны полностью соответствовать закону и должны следовать также важному этическому требованию, которое можно охарактеризовать как получение косвенного, «суррогатного» согласия больного на такого рода медицинское вмешательство.

По отношение», к некомпетентным одиноким душевнобольным критерием оправданности таких решений врача является его совесть. В таких случаях действенным оказывается известное еще из Евангелия «золотое правило нравственности»: «Итак, во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними, ибо в этом закон и пророки». Очевидно, что в данном случае «согласие» за больного дает сам врач, предварительно поставив себя на его место.

§7.5 Защита конфиденциальности психических больных

Применение нормы конфиденциальности в психиатрии тоже имеет немало особенностей. В условиях сохраняющейся и в современном обществе стигматизации душевнобольных особенно настоятельным является требование строжайшего соблюдения врачами и медперсоналом врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Ст. 9 Закона РФ «О психиатрической помощи», определяя объект врачебной тайны, называет сведения о фактах обращения за психиатрической помощью, о наличии психического расстройства, о лечении у психиатра, а также иные сведения о состоянии психического здоровья.

Морально-этические коллизии, связанные с необходимостью сохранения врачебной тайны при оказании психиатрической помощи, бывают преисполнены подлинного драматизма. Приведем всего лишь один пример из тех, что были опубликованы недавно в прессе. Психиатры скрыли от жены больного, что ее муж страдает эндогенным психическим заболеванием. Спустя 10 лет (за это время в семье родился второй ребенок), когда прогрессирование болезни само собой убедило женщину, что ее муж тяжело болен, она пишет письмо постороннему врачу (как отклик на его популярную книгу о психиатрии): «... И вот недавно его снова положили в больницу. На этот раз меня было трудно обмануть. Врачи только подтвердили, что это не неврастения, а настоящее психическое заболевание (какое мне не сказали). Что вышло из святой лжи врачей? Мне не мил белый свет, я не хочу жить. Страшно сознавать, но я хочу смерти мужа или своей... Если бы в 26 лет мне честно все сказали, я разошлась бы с мужем и устроила свою судьбу... Я хочу сказать, что ваша «святая ложь» все равно раскрывается. Сейчас я говорю: будьте вы прокляты со своей ложью!». Этот случай характерен тем, что здесь мы имеем дело с подлинной, жизненной моральной дилеммой - любое решение врача, с одной стороны, может быть обосновано соответствующей моральной нормой, но вместе с тем любой выбор будет и уязвимым с морально-этической точки зрения.

§7.6 Злоупотребление в психиатрии

С особой остротой при рассмотрении этического принципа «не навреди» психиатрии встает вопрос о злоупотреблениях врачей и медперсонала. Основным нормативным актом медицинской этики по поводу злоупотребления психиатрией является уже упоминавшаяся «Гавайская декларация» ВМА. Злоупотребления психиатрией как знанием могут иметь самые разные аспекты. Наиболее серьезные из них связаны с постановкой психиатрического диагноза. С этической точки зрения необходимо четко разграничить две группы ошибочных врачебных диагнозов такого рода. Первая группа - это диагностические врачебные ошибки, понимаемые как «добросовестные заблуждения». Вторая группа - это случай, когда ошибочные диагностические заключения психиатров не просто неверно отражают состояние психического здоровья пациентов, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами. Моральная ответственность психиатров в таких ситуациях определяется мерой их ответственности за судьбу своих пациентов, а также - ответственностью за престиж своей профессии. Гарантией верности врача-психиатра профессиональному долгу и призванию является неукоснительное следование следующей норме российского «Кодекса профессиональной этики психиатра»: «Диагноз психического расстройства не может основываться на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе». Начиная с принятия ВМА «Гавайской декларации», как международные, так и национальные этико-правовые документы содержат конкретные положения и нормы, запрещающие под видом лечения применение психиатрических средств в немедицинских целях (в частности, для наказания лиц, страдающих психическими расстройствами, или в интересах других лиц). Тем не менее, в отечественной психиатрии вплоть до конца 80-я годов весьма нередко встречалось назначение сульфазина или нейролептиков не по клиническим показаниям, а в порядке наказания (допустим, за нарушение режима), - особенно красноречив факт зависимости назначаемой дозы медикамента от тяжести проступка. Сюда же следует отнести факты назначения снотворных, седативных средств - опять же не по клиническим показаниям, а, например, чтобы спокойнее прошло дежурство и т.п. Неудивительно, что «Гавайская декларация» была опубликована в нашей стране только в 1992 г. В настоящее время такое использование психиатрических средств и методов прямо запрещается ст. 10 Закона РФ «О психиатрической помощи» и, конечно, осуждается как несовместимое с врачебной этикой в отечественном «Кодексе профессиональной этики психиатра». Помимо злоупотребления психиатрией как знанием имеют место быть злоупотребления психиатром своим профессиональным положением. Уже первый контакт психиатра с пациентом несет в себе возможность недобросовестного поведения врача. Далеко не случайно ст.23 Закона РФ «О психиатрической помощи» гласит, что врач в такой ситуации обязан представиться пациенту в качестве психиатра. Это требование, разумеется, не распространяется на случаи недобровольной госпитализации. Однако и здесь, если у больных сохранена ориентировка в окружающем и сознание не нарушено, по этическим соображениям сохранение психиатром инкогнито (по сути дела - обман пациента) неоправданно.

Литература

Основная

1.Ильин И.А. Общее учение о праве и государстве. - Собр.соч., т. 3. М.: Русская книга, 1994., С. 68-75.

2. Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине. Философские очерки. М., 1990. С.191-200.

3.Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. 5-е изд. Л., Медгиз,1956. С. 29-30.

4. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. 2011г.

5. Тихоненко В.А., Покуленко Т.А. Основы профессиональной этики в психиатрии: принципы, нормы, механизмы. - Этика практической психиатрии. Под ред. В.А. Тихоненко. М., 1996. С.36.

6.Закон о трансплантации тканей и органов РФ (1992г.)

Дополнительная

1.Фаулер Марша. Этика и сестринское дело. М., 1997. С.12,48.

2. Гусейнов А.А. О прикладной этике вообще и эвтаназии в частности // Философские науки. 1996. № 6. С. 80-84.

3.Глязер Г. О мышлении в медицине. М., Медицина, 1969. С. 29.

4.Яровинский М.Я. Взаимоотношения медицинских работников. Конспект лекций. - Медицинская помощь, №8, 1996. С. 33-36.

5.Мудров М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных.- Хрестоматия по истории медицины. М., Медицина, 1968. С. 79-94.

6. Вересаев В.В. Записки врача. Предисловие к 12-му изд-во. Соч. в 4-х томах. М., Правда, 1985. С. 217-218..

7.Семашко Н.А. О врачебной тайне. Бюллетень НКЗ, №11, 1925. С.12.

8.Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии. М. Медицина, 1977.

9.Введение в биоэтику / Под ред. Б.Г. Юдина. М.,1998.

10. Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Под ред. Б.Г. Юдина. М., 1998.

11. Биомедицинская этика / Под. ред. В.И. Покровского. М., 1997.

12. Медицинская этика / Под ред. Ю.М. Лопухина. М., 2004.

13. Лопухин Ю.М. Биоэтика // Вестник АМН СССР. №9, 1993. С. 41-47.

14. Юдин Б.Г. Социальная институционализация биоэтики / Биоэтика: проблемы и перспективы. М.,1992. С.112-1123.

15. Кемпбелл А., Джиллетт Г.Медицинская этика.М.,2005. С.24-34, 39-48.

16. Тищенко П.Д. Феномен биоэтики // вопросы философии. 1992. № 3. С. 104-113.

17. Тищенко П.Д. К началам биоэтики // Вопросы философии. 1994. № 3. С. 62-67.

18. Витч Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений. - Вопросы философии. №3, 1994. С.67-72

19. Revised Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient. - Bull. Med. Eth.,January, 1996. Р. 8-10.

20. Введение в биоэтику / Под ред. А.Я. Иванюшкин. М.,1998 С. 265-293, 197-240.

21. Иванюшкин А.Я. Новая медицинская помощь приходит из хосписа // Человек. 1994. № 5. С. 108-115.

22. Курило Л.Ф. Некоторые морально-этические проблемы репродукции человека/ Биомедицинская энциклопедия. Под ред. В.И. Покровского. М., 1997. С. 151-1271.

23. Курило Л. Ф.. Право родиться // Человек. 1995. № 4 С. 112-119.

24. Млечин Л. Эвтаназии,я и ее альтернативы // Новое время. 1989. № 31. С. 42-43.

25. Рейчелс Дж. Активная и пассивная эвтаназия // Этическая мысль: Научно-публист. чтения. М.,1990.С.205-212.

26.Дземешкевич С.Л., Богорад И.В. Биоэтика и деонтология в клинической

трансплантологии / Биомедицинская этика. Под ред. В.И. Покровского. М., 1997. С. 138-150.

27. Бочков Н.П. Методологические и социальные вопросы современной генетики человека // Вопросы философии. 1981. № 1. С. 51-62.

28. Геном человека: новые возможности , новые проблемы // Человек. 1995. № 1. С. 7-20.

29. Кодекс профессиональной этики психиатра // Социальная и клиническая психиатрия. 1993. № 3. С. 120-124.

30. Семичев С.Б. Антипсихиатрическое движение: его современное состояние // Медицина и идеология М., 1985. С. 170-185.

Размещено на Allbest.ru