Долгое время. Россия в мире: очерки экономической истории

Образование -- традиционно консервативная система. Известная парадигма педагогического сообщества -- учить не так, как тебе объясняли, а так, как тебя учил твой собственный учитель. В связи этим российская образовательная система оказалась достаточно устойчивой к кризисным явлениям, которые были порождены крахом социализма (таил. 13.6--13.8).

Реакцией на финансовый кризис стало быстрое распространение формальных и неформальных соплатежей населения за образовательные услуги56. Особое развитие это явление получило на стадии перехода от среднего к высшему образованию. При этом если платное образование носит легальный характер, то различные формы оплачиваемого допуска к формально бесплатному, финансируемому государством высшему образованию (целевое репетиторство, использование связей, прямые взятки) оказывают глубокое негативное воздействие на образовательный процесс57. Все это вместе приводит к парадоксальной ситуации, при которой дети из высокостатусных и высокодоходных семей получают образование, финансируемое из государственных источников, бесплатно, дети из семей среднего класса учатся за счет родителей, дети из низкостатусных и низкодоходных семей идут служить в армию (см. гл. 14).

§2. Сфера здравоохранения

В традиционном аграрном европейском обществе роль государства в организации здравоохранения была ограниченной. Население получало платные медицинские услуги от частных врачей, в некоторых случаях помощь медиков оплачивалась за счет благотворительности. Государство вмешивалось в регулирование здравоохранения в экстремальных ситуациях, во время крупных эпидемий, организовывало оказание медицинской помощи в армии. Низкий уровень санитарии и гигиены при скученности жителей в городах приводил к высокой смертности городского населения по сравнению с сельским58. Смертность в городах превышала рождаемость, однако, поскольку доля городского населения оставалась небольшой, городские демографические показатели слабо влияли на общенациональные.

Современный экономический рост, урбанизация выдвинули новые требования к санитарным стандартам и охране здоровья59. Широкое распространение тифа и туберкулеза, эпидемии холеры в английских городах раннеиндустриального периода заставили правительство Великобритании отказаться от традиции невмешательства в проблемы, связанные со здоровьем населения. В 1871 году был принят Закон о здравоохранении, определивший обязанности местных органов власти по обеспечению санитарии.

В континентальных странах Западной Европы, где традиция экономического либерализма была не столь сильна, государство активно вмешивалось в проблемы здоровья нации уже на относительно ранних стадиях развития, рассматривало здравоохранение и как средство, позволяющее улучшить положение низших слоев, и как инструмент, дающий возможность повышать качество рабочей силы, темпы экономического роста. С начала -- середины XIX в. в большинстве развитых стран возникают различные формы медицинского страхования: общества взаимопомощи, фонды пособий по болезням и нетрудоспособности, которые создают сами рабочие. К концу XIX в. эти институты получают широкое распространение.

Германское законодательство 1883 года ввело систему регулируемого государством обязательного медицинского страхования наемных работников. Оно стало образцом для других европейских государств. О. Бисмарк, считавший политический контроль за рабочим движением важнейшей задачей социальных реформ, заложил в немецкую систему медицинского страхования элементы социальной солидарности, перераспределения страховых взносов и прав. Медицинское страхование было при Бисмарке обязательным, государственным; размер страховых взносов не влиял на объем предоставляемых услуг. Зга система была отделена от общего бюджета, охватывала на первых этапах только занятых на крупных и средних предприятиях. Постепенно медицинское страхование распространяется на крестьян и трудящихся, занятых в собственном хозяйстве. Хотя по форме система была страховой, в ней смешаны страховые и налоговые элементы: работники, которые по размеру взносов и объективным показателям рисков должны были получать больший объем предоставляемых услуг, имели те же права, что и трудящиеся, чьи взносы меньше, а страховые риски выше.

Как и в других областях социальной политики, Англия, общепризнанный лидер экономического роста до конца XIX -- начала XX в., отставала в формировании систем социальной защиты. Лишь под влиянием англо-бурской войны, выявившей неудовлетворительное здоровье английских солдат, формируется целостная государственная система организации здравоохранения.

Период мировых войн ознаменовался быстрым развитием и расширением систем государственного здравоохранения, повышением его эффективности (табл. 13.9).

Это было связано и с собственно военными потребностями ведущих государств, и с характерным для военного времени ростом социальной солидарности в обществе. После Второй мировой войны в большинстве наиболее развитых стран (за исключением США; об эволюции американской системы здравоохранения речь пойдет ниже) складывается система общедоступной медицинской помощи. Граждане получают право пользоваться услугами организованной государством системы . здравоохранения, финансируемой либо из общих налоговых поступлений, либо за счет взносов в систему государственного медицинского страхования. Право на получение медицинской помощи определяется медицинскими показателями, а не внесенными ранее страховыми взносами или финансовыми возможностями больного. Частное финансирование здравоохранения или дополнительные платежи населения за оказание врачебных услуг либо исключаются, либо носят вспомогательный характер. В большинстве систем организации страхового здравоохранения присутствует элемент солидарности: перераспределение средств богатых и здоровых к людям с меньшим достатком и худшим здоровьем.

Другое дело -- частное медицинское страхование, в рамках которого можно получить любой разумный пакет услуг. Решение о том, кого страховать, а кому отказать в страховке, какие риски она охватывает, -- прерогатива страховщиков. Конкуренция между страховщиками дает потребителю возможность выбора. Такая система не предусматривает солидарного перекрестного субсидирования между группами с разными доходами. Сторонники общенационального медицинского страхования подчеркивают, что эта система создает механизм для объединения страховых рисков и социальной солидарности, тогда как при использовании множества схем, обслуживающих узкие группы населения, справедливо распределить риски и расходы труднее.

Недостатки рыночных механизмов в сфере здравоохранения известны -- это проблемы несимметричной информации, риск неправильного выбора медицинского учреждения, моральные издержки в сделках страхования, благоприятные и неблагоприятные внешние эффекты и т.д.60 Достоинство обязательного государственного страхования в том, что государство способно решить проблему неправильного выбора, отказав тем, у кого риски наименьшие, в праве выйти из системы. Еще один аргумент в его пользу: медицинская помощь не то благо, которое можно распределять на рыночных основаниях; доступ к ней не может быть связан с наличием или отсутствием финансовых ресурсов у потребителя этих услуг.

Настроения времени, когда убежденность в безграничных возможностях государства организовывать и финансировать систему здравоохранения доминировала, хорошо отражены в докладе комиссии британского экономиста У. Бевериджа (1942 год), в котором было рекомендовано ввести в Англии всеобщую систему медицинского страхования, обеспечивающую бедным те же возможности доступа к медицинской помощи, что и богатым. В нем доступная медицинская помощь рассматривается в качестве предоставляемого населению права, а не предлагаемого ему товара: «С точки зрения социального страхования медицинское обеспечение, которое предоставляет полный объем медицинской помощи любого вида любому гражданину без исключения, без ограничений расходов и без экономических барьеров, является идеальной системой»61. Эти идеи получили воплощение в законах, принятых в 1946 году.

В основе подобной парадигмы лежали и социальная солидарность, порожденная опытом мировых войн, и доминирующее в мире первых послевоенных десятилетий убеждение в способности государства решать сложные социальные вопросы, и ограниченная роль здравоохранения в экономике. В условиях индустриального общества с доминирующей занятостью в промышленности доля расходов на здравоохранение в ВВП по-прежнему была невелика, хотя и выросла по сравнению с началом XIX в.

На американское здравоохранение европейские идеи существенного влияния не оказали. В США сильное медицинское лобби выступило против общегосударственной системы социального страхования. Доминирующую роль в предоставлении услуг медицинского страхования здесь играют частные страховые компании. Страховые взносы подпадают под действие налоговых льгот. Однако и в США система частной страховой медицины дополняется в 1960-е годы страхованием государственным, прежде всего для групп высокого риска: пенсионеров по старости, инвалидов, бедных62. При этом в США 43 млн человек (примерно 16% населения) не охвачены ни частными страховыми системами, ни государственными63. Это одна из самых острых проблем американской системы здравоохранения.

В период, предшествующий Второй мировой войне, доля расходов на здравоохранение в структуре мирового валового внутреннего продукта была ограничена, а вопросы государственной организации здравоохранения редко приобретали политическую остроту. Во время мировой войны и сразу после нее возможности медицины расширяются. Изобретение и массовое внедрение антибиотиков дают медицине сильный инструмент влияния на здоровье населения и уровень смертности. Быстрее идет накопление медицинских знаний, создаются новые технологии лечения, диагностики, производства лекарственных препаратов. Важный результат этого -- стремительный рост продолжительности жизни и в странах -- лидерах современного экономического роста, и в развивающихся странах.

Здесь можно выделить два крупных этапа. На первом из них главные успехи были связаны со снижением заболеваемости инфекционными болезнями и смертности от них. На втором -- основной вклад в повышение продолжительности жизни внесли достижения медицины, связанные с профилактикой и лечением массовых неинфекционных заболеваний, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы. Повышение уровня жизни, удовлетворение важнейших материальных потребностей, рост продолжительности жизни и доли пожилого населения в обществе -- все это объективно способствует увеличению значимости человеческого здоровья и здравоохранения в системе общественных приоритетов (табл. 13.10).

Рост продолжительности жизни вместе с падением рождаемости приводит к увеличению доли старших возрастных групп в численности населения. В то же время именно в этих группах возрастает потребность в медицинских услугах64.

В финансируемых государством системах здравоохранения ни потребители медицинских услуг, ни те, кто их предоставляет, не заинтересованы в ограничении расходов. Прогресс медицины позволяет использовать для продления человеческой жизни значительные материальные и финансовые ресурсы. С ростом продолжительности жизни пациенты и врачи сталкиваются с медицинскими проблемами, характерными для старших возрастов. Прежде неизлечимые сердечные и онкологические заболевания могут быть приостановлены, жизнь больных продлена, но это требует значительных средств.

В рамках финансирования по программе «Медикейр» в США расходы, которые приходятся на лечение больных в последний год их жизни, составляют 30%65.

Сами условия постиндустриального общества того периода, в который наиболее развитые страны вступили с 50--70-х годов прошлого столетия (удовлетворение элементарных потребностей в питании, одежде, жилище; возросшие финансовые возможности семьи), подталкивают к увеличению спроса на услуги здравоохранения, быстрому росту доли расходов на здравоохранение в ВВП. По странам ОЭСР они увеличиваются с 4% в 1960 году до примерно 8% к концу века.

Выявляется фундаментальное противоречие, присущее модели организованной государством системы финансирования здравоохранения. Поток медицинских и связанных с медициной технических инноваций нарастает. Появляются новые лекарства и методы лечения. Но финансовые ресурсы даже самых богатых стран небесконечны, их недостаточно, чтобы можно было обеспечить ^всем нуждающимся доступ к возможностям, которые предоставляет современная медицина66. Связанный со старением населения рост расходов на медицинское страхование порождает в странах -- лидерах современного экономического роста проблему финансовой устойчивости здравоохранения -- не меньшую, чем рост доли пенсий в ВВП67. Если пенсии растут со скоростью, заданной демографической динамикой, то расходы на финансирование медицины прогнозировать и контролировать труднее. Они в существенной мере зависят от накопления знаний и технологии68.

Принцип солидарности в здравоохранении не предполагает ограничения цен на медицинские услуги. В экономике существует выбор между равенством возможностей и эффективностью, и он в полной мере проявляется в медицинской сфере. Когда современные системы ее финансирования формировались, эффективность еще не стала важнейшей заботой. Государства были готовы позволить себе неэффективные системы медицинского обеспечения, но с непременным условием -- равный доступ к услугам здравоохранения. Теперь под влиянием перемен на медицинском рынке баланс между «равенством и эффективностью» изменяется. Технологические инновации увеличили медицинские расходы. Это привело к практической невозможности поддерживать всеобщее равенство доступа к медицинским услугам69.

Отсутствие возможности улучшить доступ к системе регулируемого государством здравоохранения при помощи дополнительных выплат, добиться таким образом сокращения очереди, которую приходится выстоять для получения медицинской помощи, лучших условий содержания в больнице, стало одним из символов веры в организации здравоохранения многих стран -- лидеров современного экономического роста70. Конфликт между моральным императивом -- сохранить социальную солидарность -- и бюджетными ограничениями, которые вызывают необходимость сдерживать расходы, -- лейтмотив большинства дискуссий по организации здравоохранения в Западной Европе в 80--90-е годы XX в. С этого времени в странах, где действуют системы государственного финансирования здравоохранения, все чаще прибегают к мерам, ограничивающим рост медицинских расходов71. Они включают ужесточение контроля за бюджетами больниц (Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды), ликвидацию избыточных мощностей в госпиталях и развитие амбулаторной помощи (Дания, Франция, Венгрия, Швеция), финансирование больниц по объему оказанных услуг (Австрия, Швеция) и т.д.72

Эти меры позволяют на время сдержать увеличение расходов на здравоохранение, но не решают фундаментальной проблемы: население продолжает стареть, роль медицинских услуг в системе общественных приоритетов растет. Ограниченность государственных ресурсов порождает дефицит средств, направляемых на финансирование государственной системы здравоохранения, а характерные черты «экономики дефицита», как известно всем, кто жил в условиях социализма, -- это очереди, рационирование, взятки в различных формах за внеочередное обслуживание, необходимость связей для получения услуг73. По сути дела, это «экономика продавца» -- реальные права потребителя, пользователя услуг сведены к минимуму. Естественный результат -- рост общественного недовольства существующей системой здравоохранения.

В США, где в сфере медицинских услуг доминируют частные страховые компании, проблемы, свойственные постиндустриальному периоду развития, проявляются иначе, в первую очередь в еще более быстром росте доли расходов на здравоохранение в ВВП. В течение последних десятилетий разрыв между средней долей затрат на здравоохранение в ВВП в странах «большой семерки» и в США быстро увеличивается. К 1999 году эта доля в США превосходила показатели, характерные для других высокоразвитых стран, более чем на треть74.

Неналоговое финансирование медицинских расходов позволяет США наращивать ассигнования на здравоохранение, следуя растущему спросу на его услуги. Но при этом возникают другие проблемы. Рост отчислений на медицинское страхование облегчается налоговыми льготами по этим расходам. А влиятельное медицинское лобби не дает федеральным властям возможности эффективно контролировать расходы, которые покрываются за счет этих налоговых льгот, оценивать целесообразность и необходимость той или иной медицинской услуги. Согласно результатам недавних исследований, технологические инновации обусловливают примерно половину роста расходов на здравоохранение, остальное связано с ростом цен на услуги75.

Высокие темпы роста расходов в частном секторе страхования ведут к повышению затрат по программам «Медикейр» и «Медикейд», которые финансирует государство. Со времени введения программ их доля в ВВП увеличивается. Власти США пытаются приостановить этот рост, ограничивая и контролируя расходы76. В результате американские потребители медицинских услуг все чаще жалуются на то, что государственные системы страхования финансируются за счет частных, увеличивая бремя страховых взносов; что многие медицинские учреждения отказываются оказывать услуги тем, кто имеет право на медицинскую помощь по программам «Медикейр» и «Медикейд»77.

Специфика организации медицинской помощи в США влияет на состояние всего мирового здравоохранения. Менее жесткие, чем в других странах -- лидерах экономического роста, нормы, ограничивающие повышение доли расходов на здравоохранение в ВВП, которые связаны с частным и страховым характером большей части американской системы, стимулируют крупные вложения в медицинские инновации, в создание новых технологий. В свою очередь, современные, но дорогостоящие американские технологии становятся образцом для остального мира, задают уровень медицинской помощи, на который, пусть и нехотя, вынуждены ориентироваться развитые страны с государственными системами здравоохранения. Внедрение этих технологий обостряет и без того тяжелые проблемы финансирования медицинской помощи.

Столкнувшись в 1970--1980-х годах с очевидной невозможностью наращивания государственных расходов, направленных на финансирование здравоохранения темпами, позволяющими удовлетворить растущий спрос на медицинские услуги, правительства развитых стран пытаются сократить медицинские расходы и сделать их более рациональными. Но и там, где был введен контроль за ними и начато их регулирование, они продолжали расти быстрее, чем могло допустить государство. Ограничительные меры позволяют некоторое время удерживать темпы роста расходов, но затем они вновь ускоряются, отражая реальности стареющего постиндустриального общества. Это произошло в Великобритании в 1970-х, в Канаде -- в 1980-х, в Германии и Японии -- в 1990-х годах. И это естественно: ограничение расходов на здравоохранение не может устранить сам факт роста технологических возможностей в медицине, оно лишь на время сдерживает его проявление.

В начале 1990-х годов канадское правительство было вынуждено закрывать больницы и ужесточать лимиты расходов на их финансирование. Общество разуверилось в том, что национальная система медицинского финансирования стабильна. За 10 лет доля канадцев, убежденных в том, что система здравоохранения в их стране функционирует удовлетворительно, сократилась с 56 до 20%78.

В Германии расходы на здравоохранение (примерно 11% ВВП) выше, чем в среднем по странам ОЭСР. Отсюда относительно высокая удовлетворенность немецкого общества качеством услуг, которые предоставляет национальное здравоохранение. Но цена этого -- большая доля налогов на заработную плату, направляемая на финансирование страховой медицины (14,3% оплаты труда). За последнее десятилетие она возросла на треть. Невозможность дальнейшего наращивания налогов на зарплату заставляет правительство социал-демократов вырабатывать программу сокращения затрат на здравоохранение. Предлагается комплекс мер, который позволит уменьшить медицинские расходы на 22 млрд евро в год и сократить налоги на заработную плату, идущие на финансирование медицинского страхования, до 13%. Для Германии это жизненно важно: в стране, где впервые была сформирована целостная система обязательного медицинского страхования, возможности дальнейшего ее расширения за счет налогообложения заработной платы, очевидно, исчерпаны79.

Опросы общественного мнения, проводившиеся на рубеже прошлого и нынешнего веков в развитых странах с самыми разными системами организации и финансирования здравоохранения, показывают глубокую неудовлетворенность общества работой национальных структур в этой сфере80. Это понятно: проблемы здравоохранения имеют структурный характер и по мере старения населения, увеличения продолжительности жизни, роста спроса на медицинские услуги и появления все большего количества медицинских инноваций без глубоких реформ будут лишь обостряться81.

В России организуемое обществом бесплатное для населения здравоохранение возникает в массовых масштабах в 1860-х годах XIX в. в процессе земской реформы. Однако и в начале XX в. по показателям детской смертности традиционная Россия опережала все европейские государства82.

В отличие от системы образования здравоохранение на практике не входило в число приоритетов советского правительства. Доля государственных расходов на здравоохранение в ВВП на протяжении социалистического периода оставалась на уровне, близком к той, которая характерна для несоциалистических стран с аналогичным уровнем развития.

Первому наркому здравоохранения РСФСР Н. Семашко приписывались слова, что врачам много платить не надо, народ их и так прокормит83. Тем не менее опыт формирования советской системы здравоохранения с такими его принципами, как государственный характер, бесплатность, общедоступность, единство, плановое развитие, в 1930--1970-х годах XX в. оказал влияние на формирование стандартов организации систем здравоохранения в мире. В резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения № 61 от 1970 года именно эти принципы были приняты в качестве образца84.

Крах СССР порождает серьезные проблемы в финансировании советской государственной системы здравоохранения, правда, в меньших масштабах, чем системы образования. В условиях развитого индустриального общества, предъявившего высокий спрос на услуги здравоохранения, неизбежным оказывается широкое распределение частных платежей за эти услуги85.

С 1993 года в России создана система обязательного медицинского страхования по модели, близкой к той, которая идет от германской реформы 80-х годов XIX в. Однако программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, составной частью которой является базовая программа обязательного медицинского страхования, не сбалансирована с размером финансовых ресурсов, направляемых государством на здравоохранение. Система ОМС введена и функционирует на территории России фрагментарно, в значительных масштабах сохраняется система бюджетного финансирования медицинских учреждений86.

Результаты анализа деятельности 20 амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений в Москве, Санкт-Петербурге, Саратове свидетельствуют, что бесплатная медицинская помощь сводится к оказанию минимального набора услуг. Почти в 70% случаев амбулаторно-поликлиническое лечение больных ограничивается приемом врача-терапевта, реже -- узкого специалиста. Лишь 20--30% всех больных получают дополнительно одно-два назначения диагностических и лечебных процедур, предусмотренных протоколами (федеральными стандартами) при лечении соответствующих заболеваний. Структура услуг, оказываемых застрахованному по добровольному медицинскому страхованию, существенно отличается от услуг, предоставляемых населению бесплатно. Более высока доля затрат на проведение диагностических исследований. Доля больных, обеспечиваемых в системе добровольного медицинского страхования, медицинская помощь которым сводится лишь к приему врача, составляет менее 10% обратившихся87.

В последние годы взносы на добровольное медицинское страхование в России растут динамично. В 1998--2002 годах они увеличились в 2,6 раза -- с 6,3 до 16,7 млрд руб. (в ценах 2000 года). Их доля в общих расходах на здравоохранение по-прежнему незначительна. Но результаты социологических исследований показывают, что заинтересованность населения в получении доступа к этой системе оказания медицинских услуг высока.

§3.Вопросы реформирования систем образования и здравоохранения в России

В постиндустриальную эпоху и для сферы образования, и для сферы здравоохранения характерен комплекс сходных по своей природе, хотя и различных по характеру проявления проблем. Напомним главные из них.

* Рост потребностей в услугах, что предполагает повышение их доли в ВВП и структуре занятости. Подобно тому как закон Энгеля отражал характерное для периода индустриализации сокращение доли продуктов питания в структуре потребления, в условиях постиндустриального общества пробивают себе дорогу тенденции к росту доли расходов на образование и здравоохранение в ВВП88.

Унаследованные от предшествующей индустриальной эпохи институты, которые были сформированы на гребне дирижистской идеологической волны, ориентированы на равенство доступа к услугам образования и здравоохранения; они основаны на представлении о безграничных возможностях государства финансировать рост предоставления этих услуг принизкой доле и образования, и здравоохранения в ВВП послевоенного мира; ограничивают частное финансирование в этих отраслях.

Жесткие финансовые ограничения, выявившиеся в конце 70-х -- начале 80-х годов прошлого века.

Долгосрочные структурные проблемы, которые сближают национальные системы здравоохранения и образования стран-лидеров с реалиями социалистической экономики: дефицит, «рынок продавца», отсутствие выбора, бюрократизация, коррупция в сферах, где распределяются блага89.

Разрыв между спросом на услуги образования и здравоохранения, местом этих отраслей в системе приоритетов постиндустриального общества и ограниченными возможностями государственного финансирования порождает явления, памятные населению бывших социалистических стран и описанные Я. Корнай в его классической работе «Экономика дефицита»90. Обширная, постоянно увеличивающаяся сфера экономики выводится за пределы действия рыночных механизмов, становится бюрократизированной, а потому недостаточно гибкой, не меняется в соответствии с общественными потребностями.

Перестройка в организации и финансировании образования и здравоохранения, которая могла бы привести эти сферы в соответствие с реалиями постиндустриального общества, широко обсуждается в странах-лидерах. Некоторые из них начали реформировать свои образовательные и медицинские системы. Если у государства нет возможностей за собственный счет финансировать растущие потребности в этих услугах, оно обязано четко и однозначно определить гарантии и стандарты предоставления тех или иных бесплатных благ населению или отдельным его группам с учетом реальных источников финансирования. Должны быть определены правила распределения тех услуг, которые в силу финансовых ограничений не могут быть общедоступными. При распределении бесплатных услуг следует использовать механизмы, которые расширяют свободу выбора потребителя, стимулируют конкуренцию между теми, кто предоставляет услуги. Медицинские и образовательные учреждения в рамках установленных для них стандартов и правил должны обладать самостоятельностью, позволяющей оптимизировать формы и методы предоставления услуг. Задача государства -- стимулировать в здравоохранении и образовании частное финансирование, способствовать тому, чтобы для потребителей, готовых оплачивать услуги самостоятельно, это не замещало государственные гарантии, а на законных основаниях дополняло их91.

Поскольку тенденции, порождающие сегодняшние проблемы в финансировании образования и здравоохранения -- рост спроса на их услуги и ограниченность государственных расходов, носят долгосрочный и устойчивый характер, то в странах, которые окажутся неспособными провести перечисленные преобразования, кризис в этих сферах будет нарастать. Однако внедрение новых организационных принципов в образование и здравоохранение -- непростая задача. Здесь занята значительная часть работников постиндустриальной экономики. Это, как правило, высокоорганизованные и политически влиятельные группы населения, привыкшие к работе в условиях «экономики дефицита». Они отнюдь не заинтересованы в формировании «рынка покупателя», расширении конкуренции, свободе выбора потребительских услуг. Радикальные реформы, закрепляющие право выбора за пользователем, позволяющие создать конкуренцию между поставщиками, задействовать рыночные стимулы, которые и породили современный экономический рост, встречают жесткое сопротивление сильных отраслевых лобби, не устающих апеллировать к принципам социальной справедливости в понимании мира середины XX в.92

Можно подвести итог: проблемы в здравоохранении и образовании принципиально неразрешимы без радикальных перемен на двух основных направлениях.

Государству следует отказаться от использования системы образования в качестве инструмента социального выравнивания, переориентировав цель государственной политики в сфере школьного образования с равенства результатов на обеспечение его качества. В сфере высшего образования важнейшим приоритетом сделать равенство доступа к нему. Необходимо применять прозрачные и общие для всех процедуры, которые позволяют выявить тех, кто может быть допущен к финансируемому государством высшему образованию, повысить роль рыночных механизмов в образовательной сфере.

Необходимо трансформировать механизмы реализации принципа солидарности в организации медицинского страхования, четко отделить налоговые составляющие в этой системе, нужные для того, чтобы предоставлять услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, неспособным в рамках страховой медицины оплачивать минимальную, определенную государственными стандартами медицинскую помощь, от собственно страховой части, где есть зависимость объема предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета ее услуг.

Эти перемены необходимы, чтобы повернуть растущую в постиндустриальном мире сферу экономики к рыночным механизмам и стимулам, дополненным государственным регулированием, государственными услугами и социальной поддержкой. Должны быть построены системы, в которых государство подправляет и регулирует рынок здравоохранения и образования, а не стремится его вытеснить.

Прогнозировать, как будут решаться эти проблемы, -- дело опасное и неблагодарное. Странам -- лидерам современного экономического роста приходится реформировать финансирование образовательных и медицинских систем в неблагоприятных условиях, когда безнадежность попыток надолго сохранить сложившиеся бюрократические методы их организации становится очевидной, а мощные политические силы заинтересованы в сохранении статус-кво. Для стран догоняющего развития, в том числе и для России, осознание противоречий, которые проявились в организации и финансировании образования и здравоохранения на постиндустриальной стадии, позволит извлечь полезные уроки, даст возможность проводить реформы, не дожидаясь обострения кризиса, когда преодолеть его будет уже крайне сложно.

Важнейшее направление реформ образования и здравоохранения в России -- это создание механизмов, позволяющих стандартизировать критерии, по которым государство предоставляет финансируемые из бюджета услуги и стимулирует в легальных формах привлечение частных ресурсов для их финансирования.

Важно унифицировать подходы к финансированию услуг, предоставляемых работающим гражданам из средств обязательного медицинского страхования и неработающим -- за счет региональных бюджетов. Ситуация, при которой работающие граждане находятся в системе обязательного медицинского страхования, а неработающее население в эту систему не включено, объективно приводит к сочетанию худших черт страхового и бюджетного здравоохранения, дороговизне и отсутствию стимулов к эффективному использованию средств. Унификация системы здравоохранения, переход от финансирования региональными бюджетами лечебных учреждений к оплате медицинских услуг, оказываемых неработающему населению, -- необходимая предпосылка повышения эффективности функционирования учреждений системы здравоохранения93.

Но и это лишь часть проблемы. Как отмечалось выше, смешение налоговых и страховых элементов систем финансирования услуг здравоохранения в условиях финансового кризиса постиндустриального общества делает их неустойчивыми. Рост спроса на медицинские услуги вступает в объективное противоречие с возможностями увеличения налоговых изъятий в ВВП.

Это предполагает предоставление права работодателю или работнику по соглашению с работодателем выхода из системы государственного медицинского страхования и перехода в частные системы медико-социального страхования, позволяющего выбрать пакет услуг, связанный с обеспечением здоровья94. В этом случае, как и в случае с добровольным пенсионным страхованием, налог на заработную плату трансформируется в налоговую льготу, снимаются противоречия между ростом спроса на услуги и масштабами государственной нагрузки на экономику.

Налоговая реформа 2000 -- 2001 годов в России позволила сделать некоторые шаги в этом направлении. Были введены налоговые вычеты из подоходного налога на финансирование расходов, связанных со здравоохранением95. Однако принятые меры были весьма ограниченными. Для групп населения, заинтересованных в частном финансировании здравоохранения, установленные пределы вычетов при административных сложностях в их использовании сделали их применение малопривлекательным96.

Отказ от количественных ограничений объемов вычетов на финансирование медицинских услуг, замена их ограничениями на долю в налогооблагаемом доходе станут одновременно дополнительными стимулами к легализации заработной платы и повышению объема средств, легально направляемых на финансирование медицинских услуг97.

Обсуждение проблематики, связанной с реформой образовательного процесса в России, началось с 90-х годов XX в. Первыми шагами стали расширение самостоятельности школы в выборе учебных программ, дебюрократизация учебного процесса.

Серьезная проблема современной российской школы -- перегруженность учеников98. Разумный, хотя и нелегко реализуемый выход в этой ситуации -- ограничение федерального образовательного стандарта, сведение его к действительно необходимому минимуму с предоставлением регионам, муниципалитетам и школам широких возможностей дополнения этого стандарта собственными программами. Это позволит сохранить характерные для российской школы образовательные традиции, обеспечить плюрализм образовательных программ, их вариативность по сложности и объему изучаемого материала.

Широко обсуждаемый вопрос, имеющий отношение к теме реформы образования: переход к системе образовательных ваучеров на уровне средней школы. Для России, где привязка места учебы к месту жительства родителей никогда не была жесткой, политические препятствия на пути такого решения (в том числе и введения финансируемых государством образовательных ваучеров, которые могут использоваться для финансирования обучения в частной школе) слабее, чем в странах -- лидерах современного экономического роста.

Ключевые проблемы постиндустриального мира

К концу 1990-х годов при обсуждении образовательной реформы а России в центре внимания оказался вопрос о проблемах, связанных с переходом из школы в высшие учебные заведения, коррупцией в образовательном процессе, концентрирующейся именно на этом уровне. Между тем высшее образование в России стало нормой и рассматривается большинством населения как необходимое условие жизни в современном обществе. Среди взрослого населения России 80%, из молодых людей 89% считают, что высшее образование нужно для успешной карьеры. В 2003 году 83,1% учащихся средних школ предполагали поступать в вузы".

Основные направления намеченных в настоящее время мер по реформе образования в России -- замена ныне действующей системы выпускных экзаменов по окончании средней школы или учебного заведения начального и среднего профессионального образования и вступительных экзаменов в вуз Единым государственным экзаменом (ЕГЭ); сдача Единого государственного экзамена всеми гражданами, окончившими школу или учебное заведение начального и среднего профессионального образования в прошлые годы, при поступлении ими в вуз; введение государственных именных финансовых обязательств (ГИФО). ГИФО -- финансовые обязательства государства, выдаваемые гражданам по результатам сдачи ЕГЭ и обеспечивающие полное или частичное финансирование получения ими профессионального среднего и высшего образования. ГИФО дифференцируются по результатам сдачи ЕГЭ: более высоким результатам Единого государственного экзамена соответствует получение более высокой категории ГИФО. Тем, кто сдал ЕГЭ неудовлетворительно, категория ГИФО не присваивается. Учиться в вузе они могут, только полностью оплачивая свое обучение. Происходит переход от дуальной системы -- одни ничего не платят за высшее образование, а другие оплачивают его полностью -- к системе дифференцированной оплаты за обучение100. Предусматривается также постепенный переход на нормативно-подушевое финансирование среднего образования.

Сроки проведения эксперимента слишком коротки, чтобы можно было однозначно оценить его результаты. Но некоторые проблемы, связанные с ним, уже очевидны. Объем средств, выделяемых по ГИФО (даже по высшей категории -- около 500 долл. в год), по сравнению с затратами на платное образование делает прием студентов, финансируемых за счет государства, малопривлекательным, по меньшей мере для престижных вузов.

При этом система финансирования по ГИФО, как и система обязательного медицинского страхования, не является единственной и даже доминирующей в финансовом обеспечении высших учебных заведений государством. Вместе с тем система ЕГЭ объективно подрывает возможности мобилизации финансовых ресурсов руководством вуза, связанные с отбором абитуриентов. Отсюда острое непринятие идеи образовательной реформы лидерами образовательного сообщества в России101. При этом от приводимых ими аргументов нельзя отмахнуться.

Действительно, предполагать, что по ЕГЭ можно отобрать людей, способных учиться в консерватории, Институте стран Азии и Африки, на мехмате МГУ, в Физтехе, ГИТИСе и т.д., трудно. Здесь, как это уже бывало в странах -- лидерах современного экономического роста, возникает противоречие в решении двух задач: обеспечение равенства доступа к качественному образованию и собственно качество образования. Разумный компромисс -- сочетание принципа стандартизации государственного экзамена, дающего право на финансирование из государственного бюджета высшего образования студента как единственного инструмента, позволяющего радикально сократить коррупцию при переходе из школы в высшее учебное заведение, обеспечить возможность получения высшего образования детям из низкостатусных семги, с повышением финансовой обеспеченности ГИФО102 при максимальном ограничении государственного финансирования вузов вне системы ГИФО к предоставлении им права отбора студентов, соответствующих требованиям, предъявляемым вузом. В этом случае система ЕГЭ становится инструментом выявления способных молодых людей, действующим по стандартным правилам, прозрачным и позволяющим определить тех, кто достоин государственной поддержки в получении высшего образования. В рамках такой системы ГИФО становится для вузов единственным инструментом получения государственного финансирования. Студенты, сдавшие ЕГЭ, получают возможность выбора вуза, но высшее учебное заведение сохраняет свое право профессионального отбора103.

Такая система, разумеется, не может быть единственной. И сейчас действует специальная система поступления в вуз для победителей российских олимпиад, участников международных олимпиад по предметным дисциплинам, дающая право внеконкурсного поступления в вуз. Но это исключение из правил. Доля участников олимпиад, зачисленных в вузы для получения высшего образования, крайне невелика. Еще одно очевидное и разумное исключение -- льготы по поступлению в вуз для контрактников, прослуживших определенное количество лет (см. гл. 14).

Объективные противоречия постиндустриального общества делают важнейшей задачей дополнение государственного финансирования образования частным. Как указывалось, сейчас в системе высшего образования примерно 50% расходов финансируется из частных источников

В ходе налоговой реформы 2000 -- 2001 годов в России были введены налоговые вычеты на образовательные цели из подоходного налога. Однако эта система, как и система вычетов по расходам, направленным на оплату услуг здравоохранения, пока не получила широкого распространения (см. сноску 96 к данной главе). Низкие пределы вычетов105 предопределяют, что экономия средств, направленных на финансирование образования, не может превышать 3250 руб. в год (в настоящее время -- 4940). В сочетании с административными сложностями это сделало ее непривлекательной для тех групп населения, которые готовы оплачивать учебу детей. Естественный и логичный шаг в связи с этим -- переход от количественного ограничения объемов образовательных вычетов к установлению их как доли в доходе, подлежащем налогообложению. Такая мера одновременно позволяет стимулировать легализацию облагаемых налогом доходов и масштабов легальных платежей, направляемых на финансирование системы образования.

Глава 14. Трансформация системы комплектования вооруженных сил

«Всё куплю», -- сказало злато. «Всё возьму», -- сказал булат.

А. С. Пушкин Золото и булат

Отправлять на войну людей, не получивших подготовки, -- это значит расстаться с ними.

Лунь Юй

Древнекитайская философия

Демографические и социальные перемены, связанные с современным экономическим ростом, делают неизбежной трансформацию методов комплектования вооруженных сил. На постиндустриальной стадии призывная система становится неэффективной, происходит отказ от нее и переход к комплектованию вооруженных сил по контракту. Но призыв в армию возник не на пустом месте -- он долго сосуществовал с унаследованными от аграрных обществ способами мобилизовать людские ресурсы для военных целей. Поэтому, прежде чем анализировать собственно призывную систему, напомним, как на протяжении веков, предшествующих современному экономическому росту, этап за этапом трансформировалась военная организация.

§1 Системы комплектования вооруженных сил, предшествовавшие всеобщей воинской обязанности

До Г/ в. н.э. римские легионы оставались самой эффективной формой организации вооруженных сил, по крайней мере в Средиземноморье. С V в. закат легионов становится очевидным. В Евразии наступает эпоха боевой конницы1.

Если не вдаваться в детали, на Евразийском материке сформировались два типа конницы; появление каждого из них было вызвано географическими к социальными причинами. Одна из них -- это степная конница, главным достоинством которой была мобильность. В противовес ей оседлые аграрные цивилизации сначала в Иране, а затем по всей Евразии стали создавать армии, главной силой которых были тяжеловооруженные воины в доспехах, на крупных, мощных лошадях. Вплоть до XIV в. н.э. эти формы военной организации господствовали в аграрных обществах.

Социальная структура и традиции военного сословия консервативны. Потребовалась Столетняя война -- несколько тяжелейших поражений, чтобы французская элита к середине XV в. осознала неизбежность радикальных перемен в организации военного дела, бесперспективность попыток опираться на феодальную конницу. Успехи ополчения швейцарских крестьян-горцев в борьбе с рыцарскими отрядами2 знаменуют закат эпохи, когда в Евразии господствовала конница. К XVI в. доля кавалерии в европейских армиях снижается с 50 до 15%3. Конница превращается в один из вспомогательных родов войск. Возрастает роль артиллерии и инженерного дела.

В XIV -- XV вв. политические элиты стран континентальной Европы сталкиваются с тяжелой проблемой в военном строительстве. Верно, что феодальная конница как боевое формирование устарела. Но вся структура социальных установлений, сформировавшихся на протяжении столетий, работала на традиционную формулу: рыцарь обязан отслужить сюзерену 40 дней в году. Разделение воинов на пеших и конных носит не только военный, но и социальный характер, проводит границу между простонародьем и знатью. Это делает невозможным переход от рыцарского ополчения к пехотным армиям, комплектуемым за счет мобилизации непривилегированного сословия.

В большинстве стран континентальной Западной Европы на протяжении веков укоренилась традиция, запрещающая крестьянам -- большинству населения -- носить или хранить оружие. Четкое отделение специализирующегося на насилии привилегированного меньшинства от мирного, безоружного крестьянства -- одна из важнейших черт эпохи4. На протяжении XV--XVII вв. это противоречие разрешалось наемными армиями, для формирования которых часто привлекали профессиональных солдат-иностранцев -- поодиночке и целыми отрядами. Швейцарские крестьяне-горцы, в XIV--XV вв. неоднократно демонстрировавшие эффективность своей военной организании, становятся в те времена в Европе едва ли не самыми востребованными наемниками5. Впрочем, профессиональных солдат поставляет не одна Швейцария. На этом рынке присутствует и Северная Германия, в частности город а-государства Ганзейского союза, а также своеобразное исключение в континентальной Европе, обусловленное многовековой реконкистой, -- Испания и Португалия, где традиционно совмещались роли крестьянина и воина6.

Наемные армии демонстрируют очевидные преимущества перед феодальным ополчением. Они лучше организованы, способны использовать эффективные по меркам своего времени военные технологии. Но у них есть и слабости. Отряды наемников разнородны по составу, недисциплинированны, склонны к самовольным реквизициям и насильственным действиям против местного населения, в том числе и жителей государств, которым служат. Наемные армии дорого стоят. Когда наступают перебои с оплатой наемников, они разбегаются и могут перейти на сторону неприятеля. В Западной Европе наемные армии получили наибольшее распространение во время Тридцатилетней войны, которая сопровождалась массовыми жертвами среди мирного населения, реквизициями, разорением крестьян7.

В Испании XVI--XVII вв. армия была наемной, но, в отличие от вооруженных сил многих других, евронейских государств, национальной. Ее основу составляла кастильская пехота. Благодаря отсутствию иностранных наемников она была дисциплинированной и хорошо обученной. В XVI в. испанская армия, безусловно, одна из лучших в Европе8.

Первым регулярным военным соединением, которое принимало участие в европейских войнах и комплектовалось не наемниками, а солдатами-профессионалами, был корпус янычар в Оттоманской империи9.

В Голландии, наиболее развитой европейской стране XVI--XVII вв., проблемы, связанные с наемными армиями и их поведением по отношению к мирному населению, небезуспешно пытались решать на основе введения длительных контрактов и поддержания строгой дисциплины10. Опыт голландских военных установлений был использован шведским королем Густавом Адольфом II в его военных реформах. Но он пошел дальше, чем могли позволить себе правители Голландии.

Военная реформа Густава Адольфа II была обусловлена историческими причинами. В Швеции феодальная система носила более мягкий характер по сравнению с господствовавшей в континентальной Европе. Здесь сохранились традиции, унаследованные от норманнского периода, в частности, функции крестьянина и воина не были окончательно разделены. Четвертое сословие -- крестьянство -- было слабо представлено в парламенте, но все-таки имело там своих представителей. Именно это обстоятельство дало Густаву Адольфу возможность ввести систему рекрутского набора: на каждую деревню возлагалась обязанность поставлять армии определенное количество рекрутов, пропорциональное численности населения. Все мужчины Швеции старше 15 лет попадали в списки военнообязанных. Набор проводили местные власти. Призыву подлежал каждый десятый из военнообязанных. Шахтеры, оружейники, крестьянские семьи, в которых один сын уже служит в армии, получали льготы в виде отсрочки от призыва или освобождения от службы11. Военная служба была долгой, по существу, пожизненной. В армии поддерживалась жесткая дистанция между офицерами из привилегированных сословий и солдатами из простонародья. Шведская армия, насчитывавшая в конце XVI в. 15 тыс. человек, после введения рекрутского набора выросла к 1650 -- 1660 годам до 70 тыс. Длительная служба обеспечивала высокий уровень военной подготовки. Дисциплина поддерживалась жесткими наказаниями. Шведские вооруженные силы наряду с регулярной рекрутской армией включали отряды иностранных наемников. Однако именно хорошо организованные и боеспособные полки, сформированные из рекрутов, обеспечили Швеции победу в Тридцати-летней войне, успехи в первые годы Северной войны52.

С конца XVII в. элиты других стран континентальной Европы осознали необходимость использовать в комплектовании своих вооруженных сил шведский опыт -- рекрутский набор и регулярную армию13. Петр I, реформируя российскую армию, именно эту модель взял за основу14. В России регулярный призыв крестьян в армию начинается во время 13-летней войны с Польшей 1654--1667 годов.

В это время обычно один рекрут призывался от 20 -- 25 крестьянских домохозяйств. Петр I в 1699 году ввел пожизненную военную службу для рекрутов. В 1705 году своим указом он же установил регулярный призыв (один рекрут с 20 домохозяйств). С 1793 года срок службы, до этого пожизненный, был ограничен 25 годами, призывной возраст установлен в пределах 20 -- 35 лет15.

Сформированные из рекрутов регулярные воинские соединения доминируют в Европе до конца XVIII в. В это время выявляются как сильные стороны такой организации вооруженных сил, так и ее недостатки, связанные с сословным характером их организации. Между условиями жизни и службы офицера-дворянина и солдата, мобилизованного по рекрутскому набору крестьянина, -- пропасть. Для крестьянина, которому выпало несчастье попасть в рекруты, это жизненная катастрофа, возврат к отношениям отмершего или смягчившегося в Западной Европе крепостничества. Массовое дезертирство становится для западноевропейских армий серьезной проблемой. Это заставляет военачальников прибегать к боевым порядкам, в которых солдаты постоянно находятся под контролем офицеров. Появляется статичное, малоподвижное, исключающее инициативу и самостоятельность в бою, препятствующее децентрализованным боевым действиям каре. Сформулированный Фридрихом Ц Прусским принцип «солдат должен бояться своего офицера больше, чем врага» точно отражает реалии сословной рекрутской армии16.