Психоаналитический взгляд на расстройства пищевого поведения в подростковом возрасте

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

Факультет социальных наук

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Выпускная квалификационная работа

МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ

по направлению подготовки 37.04.01 «Психология»

образовательная программа

«Психоанализ и психоаналитическая психотерапия»

Самарина Анастасия Сергеевна

Москва 2020

Оглавление

Введение

Глава 1. Теоретические основы психоаналитического взгляда на расстройства пищевого поведения у подростков

1.1 Рассмотрение подросткового возраста сквозь призму психоаналитических теорий

1.2 Исследования образа тела в психоанализе

1.3 Психоанализ нарушений пищевого поведения

1.4 Специфика нарушений пищевого поведения в подростковом возрасте

Глава 2. Психоанализ случая нарушения пищевого поведения

2.1 Программа исследования

2.2 Описание результатов анализа кейса и их обсуждение

2.3 Выводы

Заключение

Список литературы

психоанализ подросток поведение пищевой



Введение

Актуальность выбранной для исследования темы обусловлена следующим. Расстройства пищевого поведения - сложные психические заболевания, которые часто требуют вмешательства экспертов медицины и психологии. Эти расстройства описаны в пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM-5). В одних только Соединенных Штатах приблизительно 20 миллионов женщин и 10 миллионов мужчин в какой-то момент своей жизни имеют или имели расстройство пищевого поведения.

Расстройства пищевого поведения - это целый ряд психологических состояний, которые приводят к развитию нездоровых привычек питания. Они могут начаться с одержимости едой, весом или формой тела. В тяжелых случаях расстройства пищевого поведения могут вызвать серьезные последствия для здоровья и даже привести к смерти, если их не лечить. У людей с расстройствами пищевого поведения могут быть различные симптомы. Тем не менее, большинство из них включают в себя строгие ограничения в еде, переедания или такие действия, как рвота или чрезмерные физические нагрузки. Хотя расстройства пищевого поведения могут затрагивать людей любого пола на любом жизненном этапе, они чаще всего встречаются у подростков и молодых женщин. На самом деле, к 13 годам до 13% молодых людей могут испытывать как минимум одно расстройство пищевого поведения. Таким образом, расстройства пищевого поведения - это состояния психического здоровья, характеризующиеся одержимостью пищей или формой тела. Они могут возникнуть у кого угодно, но наиболее распространены среди молодых женщин.

К настоящему времени накоплен определенный объем знаний о нарушениях пищевого поведения как психопатологии. В целом показано, что расстройства пищевого поведения могут быть вызваны целым рядом факторов. Одним из них является генетика. Исследования близнецов и усыновлений с участием близнецов, которые были разлучены при рождении и усыновлены разными семьями, предоставляют некоторые доказательства того, что расстройства пищевого поведения могут быть наследственными. Исследования такого типа обычно показывают, что если у одного близнеца развивается расстройство пищевого поведения, то у другого в среднем вероятность развития этого заболевания также составляет 50%.

Черты личности являются еще одной причиной. В частности, невротизм, перфекционизм и импульсивность - это три черты личности, которые часто связаны с повышенным риском развития расстройства пищевого поведения. Другие потенциальные причины включают предполагаемое давление со стороны окружающих, что надо быть худым, культурные предпочтения худобы и воздействие средств массовой информации, продвигающих такие идеалы.

Фактически, некоторые расстройства пищевого поведения, по-видимому, в основном отсутствуют в культурах, которые не подвергались воздействию западных идеалов худобы. Тем не менее, культурно признанные идеалы худобы повсеместно присутствуют во многих регионах мира. В то же время, в некоторых странах лишь у некоторых людей развивается расстройство пищевого поведения. Таким образом, они, вероятно, вызваны сочетанием факторов. Совсем недавно эксперты предположили, что различия в структуре мозга и биологии могут также играть роль в развитии расстройств пищевого поведения. В частности, уровни мозговых мессенджеров серотонина и дофамина могут являться такими факторами. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования, прежде чем можно будет сделать убедительные выводы.

В рамках данной магистерской диссертации предпринята попытка обобщения психоаналитических знаний по теме нарушений пищевого поведения, а также рассмотрения еще не изученного в этом подходе типа нарушения - орторексии.

В целом в течение последних 40 лет появляется все больше доказательств того, что расстройства пищевого поведения являются психосоматическими расстройствами. С психоаналитической точки зрения, как исторически, так и в настоящее время, нервная анорексия является общим термином, который включает в себя булимию, а также некоторые иные синдромы. С начала двадцатого столетия психоаналитическая литература по этой теме представлена довольно большим количеством трудом. Так, в 1918 году Фрейд отметил невроз у девочек пубертатного и подросткового возраста, который «выражает отвращение к сексуальности посредством анорексии». Позднее Анна Фрейд отметила аспект резистентности саморазвития анорексии. Обширные библиографические исследования можно найти в работах Сперлинга, Сурса, Уилсона и др., Влисса и Бранча, Бруха, Кауфмана и Хеймана, Палаццоли и других.

Рассматривая современные психоаналитические теории соматизации, важно подчеркнуть важнейшее значение психоанализа в исследованиях и лечении расстройств пищевого поведения. Структура эго, конфликты в эго, архаичное суперэго, разделение-индивидуация и защита проективной идентификации являются одними из многих областей исследований, которые принимаются во внимание при рассмотрении расстройств пищевого поведения в русле психоанализа. Но в то же время в разных психоаналитических концепциях некоторые аспекты слишком сильно различаются, поэтому важной задачей является их анализ и сопоставление.

Следовательно, научная проблема, решаемая в данном исследовании, заключается в сопоставлении различных психоаналитических концепций нарушения пищевого поведения в подростковом возрасте, а также в рассмотрении еще не изученного в психоанализе типа на примере кейса из фильма (орторексии).

Исследования точных причин орторексии редки, но обсессивно-компульсивные тенденции и бывшие или текущие расстройства пищевого поведения являются известными факторами риска. К другим факторам риска относятся склонность к перфекционизму, высокая тревожность или потребность в контроле. В нескольких исследованиях также сообщается, что люди, сосредоточенные на здоровье для своей карьеры, могут иметь более высокий риск развития орторексии. Точные причины орторексии не известны, но определенные личностные и профессиональные факторы риска были определены. В некоторых случаях бывает трудно различить орторексию и нормальную озабоченность здоровым питанием. По этой причине трудно определить, насколько распространена орторексия. Показатели в исследованиях варьируются от 6% до 90%. Частично это связано с тем, что диагностические критерии не согласованы повсеместно. Более того, критерии не определяют, влияет ли поведение на социальное, физическое или психическое здоровье человека, что является важной частью орторексии.

Объект исследования: особенности нарушения пищевого поведения в подростковом возрасте.

Предмет исследования: причины, факторы и особенности терапии нарушений пищевого поведения.

Цель исследования: проанализировать особенности нарушений пищевого поведения в русле психоаналитического подхода.

Задачи исследования:

Теоретические:

1. Проанализировать особенности рассмотрения подросткового возраста сквозь призму психоаналитических теорий.

2. Выявить особенности исследования образа тела в психоанализе.

3. Рассмотреть психоанализ нарушений пищевого поведения.

4. Изучить специфику нарушений пищевого поведения в подростковом возрасте.

Эмпирические:

1. Вывить тип нарушения пищевого поведения у персонажа.

2. Определить психоаналитическую теорию, наиболее подходящую для описания данного случая нарушения пищевого поведения.

3. Сформулировать возможные причины нарушения пищевого поведения у персонажа.

Методы исследования: общенаучные методы анализа, синтеза, индукции, дедукции и систематизации. Метод наблюдения за персонажем фильма, сюжетного анализа фильма.

Материал для исследования: фильм «Голодные сердца» (2014).

Научная новизна исследования состоит в комплексном рассмотрении различных подходов к рассмотрению проблем подросткового возраста и нарушений пищевого поведения в психоанализе и систематизации этих знаний, а также в выявлении возможных причин ранее не рассматриваемого в психоанализе типа нарушения пищевого поведения - орторексии.

Практическая значимость исследования состоит в формулировании рекомендаций по выявлению особенностей поведения родителей, провоцирующих возникновение у детей нарушения пищевого поведения.

Структура текста. Магистерская диссертация включает в себя введение, две главы, заключение и список литературы.

Введение включает в себя обоснование актуальности и научной проблемы исследования, формулировку цели и задач, объекта и предмета и методической части исследования.

В первой главе «Теоретические основы психоаналитического взгляда на расстройства пищевого поведения у подростков» выявляется специфика рассмотрения подросткового возраста сквозь призму психоаналитических теорий, исследования образа тела в психоанализе. Изучается психоаналитический подход к рассмотрению нарушений пищевого поведения, в том числе, в подростковом возрасте.

Во второй главе «Психоанализ случая нарушения пищевого поведения» производится анализ кейса, взятого из фильма «Голодные сердца», в котором у героини имеется нарушение пищевого поведения в виде нервной орторексии.

Заключение содержит в себе основные положения, сформулированные по итогам проведенной работы.



Глава 1. Теоретические основы психоаналитического взгляда на расстройства пищевого поведения у подростков

1.1 Рассмотрение подросткового возраста сквозь призму психоаналитических теорий

Концепция психического развития человека претерпевала значительные корректировки в рамках психоаналитического подхода. В каждой из известных теорий содержится ряд базовых постулатов, обосновывающих механизмы развития и формирования психических явлений. Психоаналитический подход определенным образом смотрит на структуру, процесс развития человека, с уникальной логикой выделяет значимые и незначительные аспекты психического онтогенеза и их факторы.

На разных этапах развития психоаналитической теории появлялись все новые концепции подросткового возраста, отражающие различные попытки определить его сущность и содержание. Далее будут рассмотрены некоторые теории в хронологическом порядке.

1. Теория З. Фрейда об инфантильной сексуальности.

По замечанию Джорджа Макари (2008), изучающего историю психоаналитического движения, после 1897 года З. Фрейд разработал концепцию саморегуляции психики, которая действительна для рассмотрения как невротической, так и нормальной психики: в любом случае психика стремится к восстановить или поддерживать некоторое внутреннее равновесие под влиянием внутренних конфликтов. Однако после 1900 года З. Фрейд все еще не мог точно определить те внутренние силы и бессознательные желания, которые приводят психику в конфликт с самой собой. Последний кусочек головоломки, необходимый для целостной теории, все еще не был им найден. Чтобы найти его, З. Фрейд обратился к развивающейся в то время науке о сексуальной жизни. К 1905 году он уже был готов представить всеобъемлющую теорию психосексуальности в «Трех очерках теории сексуальности».

Базовым положением нового понимания являлось возникновение сексуальности задолго до начала полового созревания: ребенок с самого рождения проявляет различные сексуальные аспекты. Так, в детстве различные компоненты побуждений, эротогенные зоны, мужские-женские и активно-пассивные элементы еще не упорядочены и существуют параллельно рядом друг с другом.

Как отмечается, в пубертатный период до сих пор независимые эрогенные зоны и побуждения подчинены «главенству» генитальных зон, которые на данном возрастном этапе служат для достижения «большего результирующего удовольствия» (Фрейд, 1905). Все возрастающее сексуальное возбуждение усиливает кровосмесительные фантазии и вынуждает подростка заново устанавливать барьер против кровосмешения и отделяться от родителей, что является отрешением от родительской власти, «процесс, который сам по себе делает возможным противостояние, столь важное для прогресса цивилизации, между новым поколением и старым» (1905, с. 226). Таким образом З. Фрейд связывает половое развитие в подростковый возраст с культурной функцией.

Представления З. Фрейда о детской сексуальности и ее значении для психологического развития по праву считаются революционными. Однако современные оценки его взглядов остаются противоречивыми. В частности утверждается, что З. Фрейд не основывает свои выводы на клиническом материале, а скорее придерживается лишь дедуктивного подхода (Klumpner, 1978). Высказываются мнения, что З. Фрейд был вынужден привести все психосексуальное развитие «в соответствие» (Reiche, 2005, p. 110) и «релятивизировать радикализм взгляда на сексуальность» (Quindeau, 2008). Концепцию З. Фрейда критиковали за придание ей «врожденной идеальной нормы» (Dannecker, 2006): зрелая сексуальность генитальна, гетеросексуальна и направлена на деторождение.

2. Подростковый возраст как рекапитализация.

Концепция полового созревания З. Фрейда стала моделью, на основе которой развивались и последующие психоаналитические подходы к рассмотрению подросткового возраста. Эрнест Джонс в 1922 году был первым из психоаналитиков, принявших и дополнивших теорию полового созревания З. Фрейда в подростковом возрасте. Э. Джонс утверждал, что в подростковом возрасте индивид повторяет младенчество, но на новом уровне. Он описал пять фаз детского полового развития, от низкого до более высокого психического уровня. У подростка «развиваются инстинкты» по мере смены выбираемого объекта, на основании чего детский аутоэротизм превращается в гетероэротизм.

И Э. Джонс, и З. Фрейд говорят о необходимости адаптации к внешнему миру для установления господства принципа реальности. Взгляд З. Фрейда на связь между половым и культурным развитием превращается у Э. Джонса в недиалектическое первенство принципа реальности. В психоанализе теория рекапитуляции долгое время тормозила исследования подросткового возраста как самостоятельной фазы развития. Иными словами, если предполагается, что развитие структуры личности заканчивается с прохождением Эдипова комплекса, то дальнейшее психическое развитие не требует отдельных исследований и теорий (Spiegel, 1951).

3. Зигфрид Бернфельд о невозможности единой теории подросткового развития.

Зигфрид Бернфельд (1923; 1935) описывает подростковый возраст как чрезвычайно разностороннее явление в физиологическом, психологическом и социологическом плане. По этой причине единой теории подросткового возраста не может существовать в принципе. Согласно З. Бернфельду, психоаналитическая теория либидо более других подходит на роль такой единой теории, поскольку здесь подростковый возраст рассматривается как функциональный процесс, имеющий начало и конец. Однако эти интрапсихические процессы должны дополняться культурными факторами. З. Бернфельд по-своему учитывает связь сексуального и культурного развития и на этой основе развивает теорию «социального места невроза». В этом ключе он утверждает, что различные социальные условия оказывают фундаментальное влияние на процесс развития подростка.

4. Подход Анны Фрейд.

В 1923 году З. Фрейд, пересмотрев некоторые положения своей теории, представил структурную концепцию личности, включающую в себя Ид, Эго и СуперЭго, а в 1936 году Анна Фрейд описала подростковый возраст как битву между побуждениями и Эго, которое «стремится защищать себя». Подобно первому младенческому периоду до латентности, в период подросткового возраста происходит столкновение сильного Ид с относительно слабым Эго. Защита, победа и поражение Эго чередуются между собой. В конечном счете, эта борьба основана на первичной и примитивной враждебности между Эго и влечением. В 1958 году Анна Фрейд определила подростковый возраст как фазу «необходимой дисгармонии», которая вызывает у подростков внутреннее и внешнее состояние хаоса. Но серьезные конфликты подросткового возраста следует рассматривать в первую очередь как «благотворные попытки» достигнуть нового психического равновесия. Таким образом, здесь подростковому возрасту придается прогрессивная и независимая функция развития.

5. Рассмотрение подросткового возраста в эго-психологии.

После возникновения эго-психологии в 1950-х годах развитие Эго до сих пор занимает важнейшее место в науке. Эго-психология концептуализировала психоанализ как общую психологию, пытаясь таким образом дать исчерпывающее описание психического развития в подростковом возрасте. Важнейшим примером этого является книга Питера Блоса «Об отрочестве», изданная в 1962 году. Подростковый период здесь подразделяется на различные фазы и встраивается в общую теорию развития личности.

6. Эпигенетическая модель Эрика Эриксона.

Эрик Эриксон (1959) выдвигает еще более радикальный подход: решающее значение имеют не конфликты движения, а встреча подростка с социальными структурами, которые поддерживают и продвигают его развитие. В своей эпигенетической модели он описывает Эго, которое все больше интегрирует социальный мир, психосексуальные и психосоциальные переживания в свою идентичность.

Подростковый возраст - это психосоциальная фаза отстранения, «психосоциальный мораторий». Несмотря на биологическую зрелость, подросток фактически отстает в отношении своей способности к близости и родительству: ситуация, которую он может использовать для целей свободного эксперимента с ролями в поисках места в обществе. Таким образом, для развития подростка социальная реальность обладает позитивной функцией, придающей ему чувство безопасности, уважающее внутреннюю и социальную преемственность.

Такой инновационный подход не был принят большинством эго-психологов 1950-х и 1960-х годов, которые рассматривали подростковый возраст как результат половой зрелости, конфликтных побуждений и адаптации к повышенной дифференциации Ид, Эго и СуперЭго. Процесс «регрессии на службе Эго» (Blos, 1979) вновь приводит подростков к контакту со скрытыми инфантильными зависимостями, потребностями, тревогами и травмами, которые дают возможность находить новые решения для старых конфликтов с теперь более сильным и более творческим Эго. Таким образом, подростковый возраст становится «вторым шансом» (Eissler, 1958). В полном соответствии с этим Питер Блос (1967) обнаружил компонент, присущий развитию и проходящий через все фазы, - индивидуацию.

Следуя теории разделения и индивидуации Маргарет Малер, а также теории рекапитуляции, П. Блос понимает подростковый возраст как «вторую индивидуацию». Конечным результатом первой индивидуации является внешняя автономия ребенка и достижение постоянства объекта к концу третьего года жизни. Вторая индивидуация включает в себя отделение от инфантильных, интернализованных объектов и интеграцию в общество и мир взрослых. В различных теориях эго-психологии развитие личности и идентичности концептуализируется как процесс отделения от детских зависимостей, которые ведут к эго-автономии.

Итогом развития является автономная личность, которая обладает все большей степенью свободы от внешних (социальных и культурных) факторов, а также от побуждений и от СуперЭго (Jacobson, 1964). Однако идея свободы также скрывает в себе обязательство перед своими ценностями и эго-идеалами.

Питер Блос объяснил приобретение зрелого эго-идеала к концу подросткового возраста более радикально. С его точки зрения, эго-идеал выходит за рамки кастрационной тревоги, побуждая человека к значительным подвигам творчества, героизма, жертвенности и самоотверженности. Человек готов умереть за свой эго-идеал. Эго-идеал оказывает самое бескомпромиссное влияние на поведение зрелого человека: его позиция всегда остается однозначной. Консолидация эго-идеала в процессе и после подросткового возраста является важным достижением не только для отдельного человека, но и для поддержания сплоченного общества (1985, стр. 161). Такая концепция зрелой эго-автономии изначально была подвергнута критике (Bergmann, 2000), а с появлением интерсубъективных подходов в психоанализе была практически отвергнута.

7. Концепция подросткового возраста М. и Э. Лауферов.

В 1980-х годах Моисей и Эгле Лауфер, оба представители фрейдистской лондонской традиции, обвиняли эго-психологию в том, что она чрезмерно сконцентрировалась на нормальном развитии подростка, его Эго и СуперЭго, а также на влиянии социальных и культурных факторов, упускающих из виду наиболее важный аспект в развитии подростков, а именно - приобретение сексуально зрелого тела. Обращаясь к трем работам З. Фрейда по теории сексуальности, они считали, что формирование окончательной сексуальной организации является основной функцией подросткового возраста. Только таким образом, утверждали они, представляется возможным охватить серьезные патологические расстройства, которые можно наблюдать на этом этапе развития: увеличение числа самоубийств, психотические вспышки, самоудовлетворение, анорексия и булимия.

Инфантильные конфликты и подростковые способы решения проблем концентрируются и повторяются в отношениях с сексуально зрелым телом. Мастурбация достигает статуса пробного действия, которое определяет, какие сексуальные фантазии, чувства и способы удовлетворения приемлемы для Эго и СуперЭго. Пристанищем для этого является «центральная фантазия мастурбации». Она связана не только с мастурбацией, но также может проявляться в мечтах, сексуальных действиях и формах объектных отношений. Этот внутренний активный переговорный процесс служит задаче психической интеграции.

Только в конце позднего подросткового возраста содержание сексуальных желаний и Эдиповых идентификаций интегрируется в «необратимую сексуальную идентичность» (Laufer & Laufer, 1984, p. 5). Это всегда компромиссное решение. Нарушение развития приводит к тому, что сексуальные желания активируют сильные прегенитальные зависимости, которые могут нарушить психическое равновесие. В таком случае молодежь затем отказывается от полового первенства, теряет чувство внутренней активности и оказывается в тупике, который затем усугубляется при переходе от поздней юности к взрослой зрелости и превращается в явную патологию.

В целом, Лауферианская концепция подросткового возраста отличается своей концентрацией на установлении сексуальной идентичности и полезна для лечения специфических подростковых патологий. Однако из-за своего биопсихического определения она упускает из виду слишком много других факторов. Например, пренебрежение социальной интеграцией подростка и ее стабилизирующей функцией, не в последнюю очередь для сексуальной идентификации, приводит к недопустимому сужению спектра рассматриваемых процессов в подростковом возрасте. Следовательно, для Лауферов подростковый возраст также заканчивается в возрасте 21 года. К этому времени сексуальная идентичность становится необратимой.

8. Обогащение концепции подросткового возраста с учетом пола.

С середины 1980-х годов в психоаналитических теориях были достигнуты определенные успехи, в том числе за счет развития теорий объектных отношений и самопсихологии, а также в результате исследований младенцев, жизненного цикла человека, привязанности и ментализации, которые поставили под вопрос классические психоаналитические модели развития. Также были выдвинуты новые парадигмы, пролившие иной свет на подростковый возраст. В то же время были поставлены под сомнение следующие концепции:

ѕ подростковый возраст как фаза необходимой дисгармонии и турбулентности,

ѕ концепция автономии как освобождения от зависимостей,

ѕ первенство полового созревания как движущей силы развития,

ѕ идея завершения подросткового развития в позднем подростковом возрасте,

ѕ центральный статус подросткового возраста для развития человека в целом.

Стоит отметить, что психоаналитическое исследование подросткового возраста в течение значительного времени было гендерно специфичным и часто ограничивалось изучением лиц мужского пола. Исключение изучения женского развития отмечали Нэнси Чодороу (1978) и Кэрол Гиллиган (1982; 1988). Проблемы женской привязанности и преданности, близости и заботы игнорировались. Они отмечали, что для девочек и женщин развитие идентичности не просто зависит от успешного отделения от матери, как для мальчиков. Если бы разделение рассматривалось как основная цель развития подростка, то связь была бы с нехваткой независимости в младенчестве, из которой и должен развиваться подросток.

По словам Гиллигана (1982, с. 17), стремление женщин к социальным взаимодействиям и личным отношениям была бы объявлена их неспособностью выполнить важную задачу разделения - индивидуации. И все же, помимо независимости, у зависимости есть еще один аналог - изоляция. Таким образом, связь может быть оценена как защита от изоляции.

Эта критика со стороны феминистских психоаналитиков привела к пересмотру женского подросткового возраста. В центре внимания здесь находится преодоление доэдипальных объектных отношений девочки с ее матерью. Это становится важнейшей задачей женского подросткового возраста. Вследствие первичной идентификации с матерью и вытекающей из этого особой близости у девочки возникают особые проблемы, связанные с разлучением с матерью и отрывом от нее, и в то же время она пытается отождествить себя с ней (Anzieu, 1993). При приобретении женского зрелого тела психическое представление женщины вновь обретает фантазии о сексуально объединенной паре, проникновении и приеме как мужского полового члена, так и зачатого ребенка (King, 2000; King & Richter-Appelt, 2009).

9. Теория приложений, интерсубъективность и самопсихология.

Интеграция женского развития в модели подросткового возраста происходила медленно, в течение десятилетий, в то время как новые направления исследований, вытекающие из теорий объектных отношений, самопсихологии и исследований младенцев, оказывали более сильное влияние на модели психического развития и стимулировали появление новых парадигм. Прежде всего, исследования теории привязанности показывают, что отдаление подростков происходит не за счет отношений привязанности с родителями, а, скорее, что оно развивается на фоне безопасных отношений с ними. В частности, теория привязанности предполагает, что активация автономии тесно связана с фундаментально позитивными отношениями с родителями. Это связано не столько с разделением, сколько с трансформацией отношений привязанности.

В подростковом возрасте привычные поведенческие паттерны, которые ребенок развил благодаря активизации системы привязанности, вступают в конфликт со стремлением к независимости. Подросток должен самостоятельно найти новый баланс между процессами привязанности и поиском автономии. Здесь помогает когнитивная зрелость и особенно развитость формального логического мышления. Это способствует рефлексивному пониманию собственной модели привязанности, а также объективной оценке своих родителей как объектов привязанности и отстранению себя от прежних моделей. Сильно привязанные подростки по-своему конфликтуют с родителями, в результате чего стремление к автономии уравновешивается со стремлением сохранить отношения с родителями.

Вместе с сексуальной системой система привязанности способствует развитию любовных отношений, а затем функция привязанности отношений родитель-ребенок все чаще переносится в новые, эмоционально значимые и интимные отношения со сверстниками (Allen, 2008; Ammaniti & Sergi 2003; Seiffge-Krenke & Ziegenhain, 2009).

Среди подростков, которые либо недостаточно привязаны, либо дезорганизованы, не наблюдается беспрепятственное преобразование отношений привязанности, и разлука с родителями остается в конфликте. Исследования уже 1970-х годов показали, что подростковый возраст, протекающий своим чередом, никогда не приведет к негативным последствиям (Offer & Offer, 1975). Эти результаты впоследствии были подтверждены исследованиями привязанности. Общие исследования в области психологии развития также предоставили достаточно данных, показывающих, что «самоопределение» и «родство» составляют две фундаментальные силы развития и синергетически действуют в жизни человека (Blatt & Levy, 2003).

Сегодня теория о том, что сложные конфликты и эмоциональные потрясения являются необходимыми сопутствующими симптомами здорового процесса развития в подростковом возрасте, уже не может быть ничем подтверждена. Эта трансформация парадигм привела к тому, что нормальный подростковый возраст теперь считается существенно отличным от его психопатологического варианта, который, по оценкам, составляет приблизительно от десяти до двадцати процентов (Hauser & Smith 1991). Для этих случаев подходит классический взгляд на подростковый возраст как на фазу «эмоциональной турбулентности».

10. Теория ментализации П. Фонаги.

В теории ментализации П. Фонаги постулируется персостепенное значение рефлексивной функции (2002). Предполагается, что проблемы напрямую не могут приводить к биологическим преобразованиям, что это зависит от того значения, которое подростки уделяют этим проблемам. Эта теория говорит о наличии двух важнейших этапов взросления.

1) Переход к формально-логическому мышлению, что усиливает потребность в межличностном понимании и связано с привязанностью и

2) Желание разлучиться с внутренне представленными родителями.

Процессом разделения движет «когнитивная сложность», которая может также и нарушить естественное оптимальное его протекание. П. Фонаги полагает, что разделение является более простой задачей развития, чем привязанность. Обосновывается это тем фактом, что, по сути, привязанность и разделение - это «диалектические аналоги». По мере развития абстрактного мышления подросток научается отстраняться от своих эмоций, начинает больше наблюдать за другими людьми и делать на основании этого выводы. П. Фонаги отмечает, что подростки научаются формировать «аффективные сценарии», что облегчает процесс разделения.

Таким образом, особенности описания и концептуализации подросткового возраста и его основных психических процессов были определены основными теоретическими концепциями психоанализа, включая: теорию влечения, эго-психологию, самопсихологию, теорию объектных отношений, интерсубъективную теорию и теорию ментализации.

Все рассмотренные теории нельзя рассматривать как развивающиеся одна на основе другой посредством лишь дополнения, но основной силой их развития было концептуальное противостояние и противодействие более ранним теоретическим положениям. Каждая психоаналитическая теория подросткового возраста уникальна, и они не могут быть объединены в одну.

1.2 Исследования образа тела в психоанализе

Использование термина «образ тела» началось с момента публикации работы П. Шильдера, и тогда психологи, неврологи и психоаналитики неоднократно его использовали в своих теоретических и практических работах. Стоит отметить, что по П. Шильдеру, образ тела - это «субъективное переживание человеком своего тела как психический пространственный образ, который формируется за счет межличностного взаимодействия» (Schilder, 1924).

Психоаналитики всегда различали понятия «схема тела» и «образ тела». Схема тела рассматривается сегодня как неосознанный конструкт, который позволяет нам корректировать жесты и движения в соответствии с положением тела в пространстве (Schwoebel, Coslett, and Buxbaum, 2001).

В 1935 году П. Шильдер - как невролог, так и как психоаналитик - придал термину «образ тела» особое значение. Работа Шилдера подчеркнула роль внимания к формированию образа тела и интегрирующего его характера: «Образ человеческого тела означает изображение нашего собственного тела, которое мы создаем в своем разуме, то есть то, каким тело нам кажется. Есть ощущения ... помимо этого есть непосредственный опыт, что существует единство тела. Это единство воспринимается, но оно больше, чем восприятие» (Schilder, 1935/1999, p. 11).

П. Шилдер определил образ тела с помощью парадоксальных формул: «Этот термин указывает на то, что мы не имеем дело с простым ощущением или воображением. Существует самопоявление тела. Это также указывает на то, что, хотя оно и пришло через чувства, это не просто восприятие. В нем участвуют ментальные образы и репрезентации, но это не просто репрезентация» (с. 11).

Использование терминов «появляется» и «образ» указывает на то, что для П. Шильдера наше представление собственного тела включает визуальное, а не только позиционное представление. П. Шильдер разделил свою книгу на три части: физиологическую основу, либидинальную структуру и социологию образа тела. Физиологические основы образа тела описывают неврологию нашего нормального и патологического восприятия и представления тела. Либидинальная структура образа тела основана на том, что З. Фрейд (1905) назвал эрогенными областями. П. Шилдер описал большое разнообразие символических и мнимых невротических или психотических симптомов, которые затрагивают эти области. Поэтому не очевидно, может ли, по мнению П. Шильдера, остальная часть тела быть «не эрогенной», то есть быть не связанной с либидо.

По всей видимости, П. Шилдер не принимает, что «не эрогенные» части тела могут быть связаны с либидо. Это нежелание может объяснить смущение П. Шильдера, когда он комментирует незнание его пациентов с левой гемиплегией (анозогнозией) о своем параличе. По словам П. Шильдера, анозогнозия состоит из «сфокусированной органической репрессии», которая позволяет пациенту «забыть», что он инвалид: «Когда я использую термин «органическая репрессия», я хочу подчеркнуть, что мы знаем о явлениях, которые на структурном уровне повторяют то, что происходит в других локациях на так называемом чисто психическом уровне» (с. 32). Это определение подразумевает, что потеря, влияющая на владение телом или представление о нем, не имеет никакой специфичности. Однако, по мнению Шильдера, все не так просто, поскольку он считает, что органические функции специфически влияют на психику: «Каждое изменение в органической функции способно вызвать вместе с ним психические механизмы, родственные этой органической функции» (с. 32).

П. Шильдер утверждает, что специфичность левой и правой гемиплегии в плане неосведомленности пациентов о своем параличе связана с нормальным органическим процессом - более высокой «моторной компетентностью» правой стороны. Но, как психоаналитик, П. Шильдер не полностью удовлетворен этой гипотезой, поскольку он также упоминает, что «психосексуальные» аспекты неосознанности левого паралича должны заслуживать дальнейшего изучения. П. Шилдер обнаружил невозможным установить связь между эрогенностью тела и представлением или восприятием тела.

В отличие от П. Шильдера, Жан Лермитт разработал чисто неврологический анализ патологических представлений о теле. Тем не менее, название книги, которую он опубликовал в 1939 году, «Образ нашего тела», само по себе подразумевает, что образ тела связан с субъективностью. Дж. Лермитт (1939/1998) признал П. Шильдера как создателя термина «образ тела», и опираясь на положения Х. Уоллона (1931/1981) отметил, что знание тела не является врожденным, а приобретается.

Хотя Дж. Лермитт утверждал, что образ тела записан в структурах мозга, и в то время как большая часть его книги посвящена изменению образа тела при поражениях мозга, он утверждал: «Было бы тщетно искать в нервной системе фиксированный и жесткий органический субстрат для поддержания образа, столь изменчивого, полного смысла и истории, каким на самом деле является образ нашего тела» (1939/1998, стр. 144).

Из этих утверждений можно утверждать, что образ тела - это форма, но которая не может быть сведена к постуральной или визуальной схеме. Дж. Лермитт не только настаивает на том, что телесный образ «полон смысла и истории», но его подробные наблюдения за «генерализованной асоматогнозией», теперь можно рассматривать как случаи психотической деперсонализации, а не неврологических нарушений. Таким образом, Дж. Лермитт полагал, что образ тела не сводится ни к простому сенсомоторному устройству, ни к нейтральному объекту восприятия.

В книге Дж. Лермитта описываются различные изменения в познании или представлении о теле - фантомные конечности, анозогнозия (незнание о левой гемиплегии), асоматогнозия (отречение от парализованной левой руки), аутотопоагнозия (неправильное наименование левой или правой частей тела). Со времен Дж. Лермитта эти симптомы стали взаимозаменяемо характеризоваться в неврологической литературе как расстройства схемы тела, расстройства образа тела (например, Critchley, 1953) и распад соматогнозии (Hйcaen and de Ajurriaguerra, 1952).

На двух сессиях (1936 и 1949) Международного конгресса психоанализа Дж. Лакан выступил с докладами, посвященными нарциссизму и зеркальному образу (Guillerault, 2003, pp. 267-272). Лишь в 1966 году текст 1949 года был опубликован под заголовком «Стадия зеркала как формирующая функцию Я, раскрытая в психоаналитическом опыте» (Lacan, 1966 / 1977а), но Дж. Лакан непрерывно работал над своей концепцией образа тела и нарциссизма, в частности, на его семинаре о тревоге (Lacan, 1962/2004).

Дж. Лакан сделал важный шаг, поскольку предложил обоснованную теорию, объясняющую, как образ тела может стать «полным истории и смысла» - как подчеркивал Дж. Лермитт (1939/1998), как аутоэротизм может быть заменен нарциссизмом - аспект, который З. Фрейд (1914) оставил необъяснимым. Этот шаг опирается на реинтерпретацию наблюдений Х. Уоллона (1931/1981), которые Дж. Лакан осмыслил с точки зрения идентификации: для него во время зеркальной фазы тело переходит из реального состояния (фрагментированное тело) в воображаемый регистр (виртуальный образ).

Дж. Лакан подчеркнул, что эта идентификация, которая происходит во время зеркальной фазы, имеет решающее значение для субъективности: он использовал термин «идентификация» в его буквальном смысле, то есть «приобретение психической структуры, поддерживающей любую индивидуальную идентичность».

Таким образом, человеческий субъект идентифицирует себя с образом (воображаемая идентификация). Этот образ представляет собой целостное тело, возведенное, видимое как единое целое. В дополнение к этой воображаемой идентификации Дж. Лакан уточнил, что фаза зеркала также включает в себя символическую идентификацию: взрослый указывает и признает, что это тело единственного ребенка с его личным именем. Таким образом, слова, которые являются символическими элементами, прикрепляются к этому образу (Lacan, 1966).

Д. Винникотт (1967/1982) также настаивал на решающей роли отношения матери к тому, что он называл самостью («self»). Этот процесс делает ребенка субъектом-человеком, который распознает свое тело в целом, похожее по форме на тела других людей, в то время как это его собственное тело, чьи происхождение и сексуальная принадлежность зафиксированы, так как ему дано имя. Дж. Лакан (1962/2004) называет эту сложную структуру зеркальным образом (Thibierge, 1999b).

Таким образом, зеркальный образ объединяет три переплетенных неоднородных феномена: реальное тело, его воображаемая форма и обозначение в реестре языка. Дж. Лакан не имел представления о неврологических коррелятах репрезентации тела: он настаивал на несоответствии между моторной органической незрелостью человека и способностью ребенка идентифицировать себя с цельной формой, и он квалифицировал кору головного мозга как «внутренне органическое зеркало» (1966 / 1977а). Он также ссылается на феномен фантомных конечностей (Melzack, 1990; Ramachandran and Hirstein, 1998), чтобы проиллюстрировать «нормальное неосознание», которое характеризует наше интуитивное представление о собственном теле.

Однако, согласно Дж. Лакану, «нормальное неосознание» выходит далеко за рамки непризнания органических недостатков. Человеческий субъект изначально не знает своих собственных символических и реальных определений. Во-первых, мы не осознаем роли символических черт, которые были приписаны нам от и до нашего рождения в создании образа нашего тела в уникальной цельной форме. Вторая высшая особенность психоаналитической концепции образа тела заключается в том, что тело «либидонизировано», наполнено нарциссизмом. Этот нарциссический компонент тесно связан с отношениями между образом тела и тем, что Дж. Лакан назвал объектом.

В то время как З. Фрейд (1914) только принял к сведению тот факт, что мы «любим свое тело», Дж. Лакан определил два аспекта этого либидо по отношению к телу. Он настаивал на том, что, с одной стороны, человек очарован формой человеческого тела (Lacan, 1966 / 1977a), а с другой стороны, тело представлено и для других, являясь объектом их желаний (Lacan, 1966 / 1977).

Дж. Лакан квалифицировал эти фундаментальные аспекты психических коррелятов репрезентации тела как реальные, поскольку они не сводятся к символическим или мнимым аспектам представления тела: то, что я представляю для Другого, и его желание - это именно то, чем я не могу ни овладеть, ни иметь об этом ясного знания. Только так можно объяснить, почему конкретное тело - иногда собственное тело - может иметь особый блеск или привлекательность для субъекта, хотя это можно рассматривать как стандартную ситуацию. Другими словами, тело с нарциссическим компонентом постоянно «задает» вопрос субъекту относительно его способности доставлять удовольствие, удовлетворять мнение Другого, требование или желание Другого. Эта загадочная ценность, этот неосязаемый х - это то, что Дж. Лакан назвал объектом (Lacan, 1962/2004, 1966 / 1977c).

Это понятие объекта, которое Дж. Лакан считал своим основным вкладом в психоанализ, не противоречит тому, что было предложено З. Фрейдом (1905 г.), поскольку, согласно Дж. Лакану, подходящий объект для желания или требования Другого может быть представлен через четыре «части» тела, вовлеченных в отношения матери и ребенка, два из которых относятся к «либидинальным объектам» З. Фрейда.

Тем не менее, важнейший вклад Дж. Лакана заключается в том, что он сначала показал, что именно символическая ценность этих «частей» тела, а не только их участие в сексуальной жизни или на стадиях телесного формирования, делает соответствующие области тела эрогенными (Lacan, 1966 / 1977c): рот - это область, где от Другого требуется не только еда, но и любовь; глаз и ухо - это области, где требование или желание Другого выражаются через уважение или голос; анус - это та область, где Другой проявляет свое требование. Во-вторых, и прежде всего, фундаментальным свойством объекта является отрицательное свойство, то есть отсутствие, или отсутствие присутствия в образе тела. Этот недостаток, который может выглядеть как изначальная потеря, определяется психоанализом как кастрация (Lacan, 1966 / 1977c).

Кроме того, именно потому, что в образе тела отсутствует этот объект, это приводит к тому, что другие могут вызвать наше желание. Этот недостаток имеет своего рода положительное символическое представление под видом фаллоса, но в качестве чисто символического элемента (Lacan, 1966 / 1977b).

Итак, концепция субъективности и образа тела Лакана оказалась экономичной и последовательной моделью для анализа психотических расстройств личности. С. Тибирдж (1999a) предложил свести различные «синдромы бредовой ошибочной идентификации» к случаям одного и того же нарушения. Следуя М. Сцермак (1986) и основываясь на клинических аспектах синдромов Фреголи и Капгра, С. Тибирдж предположил, что это общее нарушение состоит из разделенности образа тела и имени. Он считает, что из-за этого собственное имя (в смысле собственного имени человека) не относится к вариантам одного и того же единичного образа, как в обычных случаях. В результате имя и образ тела превращаются в бесконечную серию повторений. Это также приводит к чрезмерному сохранению на переднем плане не подавленного объекта.

Именно идентификация этого объекта и делает каждый человеческий образ окрашенным и препятствует распознаванию либо его изменчивости от одного человека к другому (как в синдроме Фреголи), либо его стабильности во времени и пространстве (как при синдроме Капгра). Лаканский психоанализ, таким образом, подчеркивает, что человеческая субъективность неоднородна и «зависима от других» и включает в себя три уровня, три регистра: объект, образ тела и «значащие люди». В своих «Комментариях к докладу Даниэля Лагаша» Дж. Лакан (1966) утверждал, что путь психоаналитического лечения может позволить субъекту мельком увидеть эту сложную структуру, поскольку она заставляет субъекта воспринимать себя с позиции Другого.

В психоаналитической литературе описаны некоторые клинические случаи нарушения образа тела. Например, опубликованы несколько наблюдений (Morin, Durand, Marchal, Timsit, Manai, Pradat-Diehl и Rancurel, 2002; Morin, Taillefer, Vallat, Helsly, Thibierge и Pradat-Diehl, 2001; Morin, Thibierge и Perrigot, 2001), в которых различные рефлексы объекта появлялись в поведении пациентов с соматопарафренией и / или асоматогнозией.

Два пациента приписывали оральную характеристику левой руке (Morin, Durand, Marchal, Timsit, Manai, Pradat-Diehl и Rancurel, 2002).

Пациент QR (который также сказал, что его рука была похожа на него, она «работала слишком много») объяснил, что он видел, как «проходила левая рука», и что ему «хотелось кусать» эту руку.

Пациент DN, человек с правой рукой, поцеловал руку своего собеседника «потому что я не могу пожать руку». У трех женщин наблюдали «персонификацию маленькой дочери» (Morin, Thibierge, Bruguiиre, Pradat-Diehl и Mazevet, 2005).

МН, бездетная женщина в возрасте 69 лет, «изобрела сценарий», который, по ее словам, «утешил» ее. Ее левой рукой была ее дочь, которая родилась в день, когда произошел ее инсульт, и которая лежала в подлокотнике инвалидной коляски, как в колыбели. Она дала этой дочери имя: она назвала ее «лист».

Другая пациентка (MM) сказала, что ее рука носила «имя ее мужа», и описала ее детское поведение («Она играет ночью и отдыхает днем», «крадется подо мной и царапает меня»).

Таким образом, расстройства образа тела являются поводом для явного диалога между неврологией и психоанализом, причем каждая дисциплина работает в своей конкретной области.

1.3 Психоанализ нарушений пищевого поведения

В данном параграфе отдельно рассмотрим психоаналитические подходы к изучению булимии и анорексии.

Булимия - это заболевание, характеризующееся повторяющимися эпизодами переедания, во время которого происходит быстрое употребление большого количества высококалорийной пищи. Как правило, сопровождаемые самоуничижительными мыслями и плохим настроением. Булимик до боли осознает, что у него ненормальный режим питания и боится, что не сможет остановиться добровольно. Связанные особенности поведения включают в себя самостоятельно вызываемую рвоту, частые колебания веса и повторные попытки похудеть с помощью строго ограничительных диет (DSM-III).

Обсуждения феномена булимии удивительно редки в психоаналитической литературе. В первом сообщении, которое удалось найти, Линднер (1961) сообщил о случае «Лауры», булимичной женщины, которая переедела, но, по-видимому, ее не рвало. Он видел в качестве основной динамики все еще активное эдипальное желание Лоры быть оплодотворенной ее отцом, который оставил семью, когда она была подростком. Выступающий живот, вызванный ее интенсивными приступами, символизировал, по его мнению, растущего внутри нее младенца.

В контексте обсуждения своей оценки потенциала пациента для психодинамической терапии Малан (1979) описал случай с «секретарем кинорежиссера», женщиной 26 лет, главной жалобой которой была давняя острая рвота. На самом деле ее симптоматика точно соответствует критериям DSM-III.

Из анализа симптомов, булимии, Малан пришел к выводам, что:

1) ее переедание представляло собой острую потребность во взаимоотношениях с другими и предсказал, что зависимость станет основной проблемой в лечении, и

2) ее переедание было прикрытием для депрессии.

Он чувствовал, что ее основное беспокойство имело «очень значительную степень тяжести», о чем свидетельствует сильная тяга к перееданию, всепроникающая озабоченность едой и весом, а также рвота. Он рекомендовал психоанализ для лечения. К сожалению, он не сообщил о динамики случая «секретаря кинорежиссера».

Сурс (1980) пишет, что пациенты с расстройствами пищевого поведения, которые испытывают переедание и рвоту, представляют собой один конец анорексиального континуума и могут быть выделены как отдельная группа из самоограничивающихся и булимических анорексиков. Он утверждает, что булимик функционирует на более высоком психосексуальном уровне, чем анорексик, о чем свидетельствует их часто активная сексуальная жизнь. Он предположил, что переедание представляет собой фантазийный союз с идеализированной матерью, в то время как рвота позволяет пациентке избавиться от ненавистной пищи. Он добавил, что циклы рвоты уменьшают внутреннюю напряженность, которая угрожает фрагментации личности.

Каспер (1981) описала булимическую симптоматику как защитную структуру, регулирующую и облегчающую невыносимые внутренние состояния. Она считала, что голодание, столь распространенное среди этой группы пациентов между перееданиями, «спонтанно объединяет» самовосприятие. Продолжая в том же духе, переедание оказывает кратковременное смягчающее напряжение, в то время как рвота отменяет зависимость от пищи, вытесняя (отвергая) ее.

Статья Шугармана и Кураша (1982) соответствует представлению Малериана о булимическом явлении. Они утверждают, что основная неудача в развитии при булимии произошла в практической субфазе разделения-индивидуации, и что эта неудача привела к нарциссической фиксации на собственном теле, так что она продолжает рассматриваться как переходный объект. В таком качестве тело может использоваться как средство для представления (в процессе переедания) и отказа (в процессе рвоты) от объекта в воздухе (символизируется пищей). Авторы писали: «Пища - это не проблема; скорее, это телесное действие еды, которое необходимо для восстановления мимолетного опыта матери. Боязнь слияния ... и опыт симбиотической матери часто приводит к рвоте, другому телесному действию » (с. 61).