Психоаналитический взгляд на расстройства пищевого поведения в подростковом возрасте

Кернберг (1980) отмечает, что историческое развитие психоаналитического понимания нервной анорексии во многом совпадает с эволюцией психоаналитического мышления как такового.

Введенный Немьяхом (1972) как психосоматический и развивающийся синдром, связанный с определенными психопатологическими и характерологическими стилями, нервная анорексия, или «голодная болезнь», характеризуется резкой потерей веса - на 20-25% от нормальной массы тела, интенсивным страхом стать толстым, нарушением образа тела, отказом поддерживать вес тела выше минимального нормального веса для возраста и роста, и отсутствием известных физических заболеваний, которые могли бы быть причиной потери веса (DSM-IIIR, Американская психиатрическая ассоциация, 1987).

Анорексия - это внутренняя борьба. Анорексики чувствуют себя порабощенными и эксплуатируемыми. У них присутствует недовольство, возникающее из-за ряда ограничений, которые были наложены на саморазвитие в раннем детстве и которые теперь, во время полового созревания или зрелости, стали направлены против самости тела. В «неустанном стремлении к худобе» нервная анорексия представляет собой отчаянную борьбу за «самоуважение» (Bruch, 1973).

Этот термин может вводить в заблуждение, так как нервная анорексия буквально означает «нервная потеря аппетита». Однако в это случае наблюдается только отрицание аппетита и голода, а не их отсутствие (Sours, 1980). Часто больные сообщают, что они постоянно голодны и одержимы едой. Они могут часами читать рецепты и готовить изысканные блюда. Хотя эти навязчивые компульсивные ритуалы и защищают анорексика от переедания, большая часть аспектов поведения (например, раздражительность, одержимость едой, простота, трудности с концентрацией внимания и галлюцинации) аналогична таковой у реально голодающих людей (Keys, Brozck, Henschel, Mickelsen, & Taylor, 1950; Casper & Davis, 1977).

Большинство пациентов с анорексией - это женщины, хотя от 5 до 10 процентов диагностированных случаев - мужчины (Chassler, 1994). Анорексия обычно начинается в подростковом возрасте, но также она может возникнуть и в зрелом возрасте. Около 25% анорексиков будут чередовать свое голодание с эпизодами переедания и рвоты. Таким образом, они могут поддаться желанию поесть, не боясь набрать вес (Garfinkal & Garner, 1982).

Нервная анорексия по своей сути является болезнью пугающих физических характеристик. Анорексики примерно придерживаются диеты в 400 калорий в день. Если голодание продолжается, они становятся «ходячими скелетами», а лобковая кость становится самой выпуклой частью тела (Sours, 1980). Медицинские осложнения, такие как остановка сердца, почечная недостаточность и недоедание, могут быть смертельными. Сурс (1980) отмечал, что уровень смертности варьируется от 2% до 15%, в зависимости от тяжести заболевания и эффективности лечения. Нервная анорексия имеет более высокую смертность, чем любое другое психическое расстройство, и из-за этого врачи не хотят лечить людей, которые страдают от этого синдрома.

Нервная анорексия - серьезное психологическое нарушение, вызывающее умственные, эмоциональные и физические отклонения. Анорексики не способны ясно мыслить и не могут объективно воспринимать реальность. Расстройство вызывает эмоциональные колебания между состояниями эйфории и периодами отчаяния, одиночества, ненависти к себе и ощущения полной бесполезности.

Доклад Бинсвангера (1944) «Дело Эллен Уэст» представляет собой подробный отчет о внутренних переживаниях пациента, страдающего этим расстройством. Есть ссылки на борьбу Эллен за «независимую идентичность». Он цитирует своего пациента: мне двадцать один год, и я должна молчать и улыбаться, как марионетка. Я не марионетка. Я человек, с красной кровью и женщина с трепетным сердцем ... Нет, нет, я не говорю хрипло. Я не думаю об освобождении души; Я имею в виду реальное, ощутимое освобождение от цепей их угнетателей. Должна ли я выразить это еще более четко? Я хочу, чтобы революция, великое восстание распространились по всему миру и свергли весь общественный строй (с. 243).

У Эллен Уэст также есть много упоминаний о чрезвычайной изоляции и одиночестве анорексика: «Я чувствую себя исключенной из всей реальной жизни. Я совершенно изолирована. Я сижу в стеклянном шаре. Я вижу людей через стеклянную стену, их голоса доходят до меня приглушенно. У меня невыразимое желание добраться до них. Я кричу, но они меня не слышат. Я вытягиваю руки к ним, но мои руки просто бьются о стены моего стеклянного шара » (стр. 256).

Нервная анорексия является сложным заболеванием, и предполагаемые причины отражают взаимодействие нейрофизиологической предрасположенности (Mecklenburg et al., 1974), психодинамики (Hogan, 1983; Wilson, 1983), семейных конфликтов (Minuchin, Rosman, & Baker, 1978) и социальных факторов (Bruch, 1985; Palazzoli, 1978). Хотя проблемы анорексиков являются экзистенциальными, то есть они связаны с бытием в мире (Macleod, 1982), они все же лежат глубоко в их внутреннем мире.

Далее рассмотрим психоаналитические подходы к рассмотрению анорексии.

1. Модель конфликта

Самые ранние психоаналитические объяснения синдрома нервной анорексии касались в первую очередь главного симптома - «орального» компонента нарушения и его символического значения. Синдром понимали как защитную адаптацию к устным бессознательным фантазиям с высокой степенью инстинктуализации (Lorande, 1943; Masserman, 1941; Moulton, 1942; Thoma, 1967). Уоллер, Кауфман и Дойч (1940) поддерживали это объяснение и полагали, что анорексический синдром - это отказ от желания быть орально оплодотворенным отцом. Они отмечали: «Роль фантазии орального оплодотворения у наших пациентов совершенно ясна для рта как органа для приема пищи, символизирующего зачатие, желудочно-кишечного тракта, символизирующего матку и прекращение менструации, связанное с беременностью» (с. 272 ). Их взгляды выражены в следующей иллюстрации кейса:

Э.Г. была девятнадцатилетней продавщицей .... Ее вес упал с 118 до 87 фунтов .... Она жаловалась на потерю аппетита и сильное отвращение к еде ... Она привела историю запоров, начиная с детства в качестве одной из причин отсутствия аппетита. Она жаловалась на слабость и раздражительность, на учащение ссор с родителями ....В возрасте пятнадцати лет, так как ее менструация еще не наступила, она прибегала к оральной эндокринной терапии ... С тех пор у нее не было менструаций.... сексуальная активность была отделена от каких-либо знаний о родах, поскольку пациентка считала, что деторождение и беременность были ... вызванный актами поцелуев и еды.

В возрасте двенадцати лет пациентка ... осознала связь между сексуальной половой жизнью и беременностью ... До этого времени она думала, что ребенок является естественным результатом брака. Соседка сказала ей, что половой акт необходим для беременности и что все люди его практикуют ... Мысль о том, что ее собственные родители занимаются сексом, вызывает у нее отвращение. Примерно за год до поступления в больницу пациентка была представлена мужчине на одиннадцать лет старше с хорошим экономическим статусом ... Наконец, примерно через четыре месяца они были помолвлены.

Через месяц после помолвки ее жених попытался вступить с ней в половой акт ... она реагировала с чувством тошноты, которое повторялось каждый раз при вспоминании этого эпизода. После помолвки у пациента постепенно началось отвращение к еде. Это было не столько отсутствие аппетита, сколько отчетливое отвращение к еде. Хотя ее родители постоянно подчеркивали тот факт, что ее жених «мог бы стать таким хорошим мужем», она испытывала к нему чрезвычайное отвращение, особенно потому, что он очень напоминал ей ее отца (Waller et al., pp. 264-270).

2. Эго Психологическая Модель

Эго-психологическая модель бросила вызов теории орального оплодотворения и подчеркнула роль слабости эго у пациента с анорексией (Eissler, 1943). Мейер и Вейнрот (1957) рассматривали существенный конфликт при анорексии как доэдипальный и сместили акцент интерпретации фантазий об оральном оплодотворении с желания быть оплодотворенным отцом к желанию восстановления единства матери и ребенка. Они видели, что у детей чрезмерно тревожных матерей в анамнезе были очень ранние нарушения питания. Они постулировали «чрезвычайно ранние нарушенные отношения между ребенком и матерью», которые постепенно развивают такую симптоматику (Meyer & Weinroth, p. 395).

Мейер и Вейнрот отметили, что психотическая организация эго лежит в основе навязчивого поведения при нервной анорексии.

Иллюстрация случая: М.С., 31-летняя замужняя женщина была госпитализирована в психиатрическую службу госпиталя на горе Синай ... для лечения глубокой анорексии и потери веса в течение предшествующих 8 или 9 месяцев ... в состоянии депрессии и абстиненции ... Мать, беспокойная, несчастная женщина, нестабильная, самовлюбленная и несколько мужественная на вид ..., уже была больна туберкулезом легких, когда пациентка была младенцем. Когда ей было 2 или 3 года, ее на некоторое время отправили из дома, потому что она была слишком тяжелым бременем для ее больной матери.

Отец, описанный пациентом как «сосулька», был вообще далеким. Еда, ... была «плохой», особенно мясо, которое она сравнила с «мертвыми животными, гниющими во мне ...». Слово «грудь» ... было настолько отталкивающим, что она едва могла заставить себя произнести это .... Ее состояние быстро ухудшилось до состояния апатии, безнадежности, депрессии и полной зависимости. На этом этапе, через 1 месяц после выписки из больницы, ей приснился месячный ребенок, которого заставляли кормить себя ложкой, и это вызвало у нее возмущение (Meyer & Weinroth, pp. 389-391).

3. Межличностная теория

Межличностная теория Бруха (1973, 1978) вытеснила более ранние модели и подчеркнула, что анорексик имеет серьезные недостатки эго, вызванные хронически нарушенными взаимодействиями матери и ребенка. Проработав с нервной анорексией в течение нескольких десятилетий, Брух пришел к выводу, что отказ от еды и связанная с этим потеря веса были поздними признаками, вторичными по отношению к основным личностным расстройствам. Брух (1973) выделил три области расстройства психологического функционирования. Это:

(1) нарушение образа тела, характеризующееся бредовым мышлением, настолько глубоким, что оно может привести к полному отрицанию истощенной внешности,

(2) нарушение способности воспринимать и идентифицировать стимулы тела и

(3) парализующее чувство неэффективности жизни ... Еда - это не действие, совершаемое ими самими, а то, что происходит с ними, - действие, которое они не контролируют (стр. 251-253).

Брух (1973) сообщил, что чувство голода не является врожденным, но что-то, что содержит соответствующие элементы для обучения. Тематическое исследование Гейл (Bruch, 1973) продемонстрировало важнейшие проблемы многих пациентов с нервной анорексией, а именно, основное заблуждение о том, что у них нет собственной идентичности, даже если они не владеют своим телом и его ощущениями, с определенной неспособностью признать голод в качестве признака потребности в питании. Брух отмечал:

Она поступила в Психиатрический институт штата Нью-Йорк в октябре 1959 года в возрасте 20 лет ... Ее вес составлял 96 фунтов - «священная фигура», за которую она жестко держалась в течение последних 4 или 5 лет ... Ее абсолютная настойчивость оставаться в этом «волшебном» весе в 96 фунтов привела к тому, что она доминировала в доме с принудительными ритуалами. Ее родители были вынуждены делать покупки три раза в день, потому что она не позволяла есть дома между приемами пищи ....

Ее поведение было настолько жестоким, что в течение двух месяцев ее родители переехали в меблированную комнату, адрес которой они держали в секрете ... В порыве гнева Галл вырезала инициалы на мебели, а дверь спальни была испорчена молотком. Это отметки, сделанные, когда Гейл попыталась проникнуть в комнату ее родителей после того, как они заперлись от нее, будучи в отчаянии ...

При рассмотрении предыдущих подходов к лечению ... основные концептуальные заблуждения о себе и всей человеческой связи не были признаны и, следовательно, оставались неисследованными и не исправленными ... «Я пыталась переделать своих родителей всю свою жизнь. Я хотела поставить их в другую роль, сделать их теплыми и понимающими, чтобы они могли воспитать меня лучше. Это их вина, что я не хороший ребенок. То, чем я сейчас являюсь, создали мои родители. Я продукт их творчества» ... «Худеть было одним из способов быть чем-то уникальным, не совсем продуктом родителей ... Они всегда давили на нее едой и хотели, чтобы она была толстой ...

Дочь, задуманная как создание ее родителей, превратилась в чудовище против своих создателей ... не в агрессии, а в отчаянном усилии изменить ее родителей, чтобы они исправили свои ошибки и воссоздали ее в лучшем виде. Глубокое убеждение в ее собственной беспомощности ярко проявилось в диете, которая, в свою очередь, должна восприниматься как следствие ее неспособности правильно распознать голод или сытость; следовательно, неотложность, с которой она требовала контроля над своими собственными телесными потребностями через родителей (стр. 47-50).

4. Теории объектных отношений

Модель объектных отношений вытеснила чисто межличностный подход Бруха к дефекту эго в анорексии, развивая искажения лежащих в основе Я и объектных репрезентативных структур. Некоторые авторы (Palazzoli, 1978; Masterson, 1977, 1978; Johnson & Conners, 1987) сосредоточились на симбиотических привязанностях, которые пациенты с анорексией имеют к своим родителям, и на незавершенности процесса разделения-индивидуации. Малер, Пайн и Бергман (1975) называли этот процесс психологическим рождением индивида. Они рассматривали разделение-индивидуацию как интрапсихический процесс, психологическое достижение в ... «установлении чувства отделенности от мира реальности и отношения к нему, особенно в отношении переживаний собственного тела и представления мира в том виде, в котором его переживает младенец, «первичный объект любви» (с. 3).

Используя схему объектных отношений, Палаццоли (1978) выдвинул гипотезу, что, пытаясь отделиться от садистского «плохого интроекта», который сливается с самостью тела, подросток безжалостно контролирует свое собственное тело до такой степени, что самостоятельно начинает голодать. Палаццоли (1978) писал: «Проверяется тот факт, что тело обладает всеми чертами первичного объекта, какими оно воспринималось в ситуации оральной беспомощности; всесильное, неуничтожимое, самодостаточное, растущее и угрожающее» (стр. 86-87).

Как сказала одна из ее пациенток, Рита, «мне никогда не давали испытывать вещи по-своему. Это худшая потеря, которую может понести любой человек. Она ведет к пустоте, отсутствию эмоционального контакта с жизнью, к недостатку жизненной силы, из-за чего ты чувствуешь себя как тяжелую бесформенную вещь» (Palazzoli, 1978, pp. 86 - 87).

Мастерсон (1977) рассматривал симптомы нервной анорексии как защиту от глубокой депрессии, которая возникнет, если предпринять попытку разделения-индивидуации. Адаптировав схему Малериана, он переосмыслил проблему анорексии с точки зрения пограничных явлений (например, ранняя неспособность к развитию, которая возникает в результате хронически нарушенных взаимодействий мать-дитя во время фазы разделения-индивидуации). Для Мастерсона мать пациента с анорексией обычно страдает от пограничного синдрома.

Будучи неспособной разлучиться со своей матерью, она способствует продолжению симбиотического союза со своим ребенком, поощряя зависимость для поддержания своего собственного эмоционального равновесия. Поэтому она препятствует движению к разделению-индивидуации.

Мастерсон (1978) заявил, что анорексика преследуют как положительные, так и отрицательные интроекты. Позитивный, поддерживающий, полезный материнский интроект является ответом на зависимое цепляющее поведение анорексика. Враждебный, отрицательный, отвергающий, уходящий материнский интроект является ответом на попытку анорексика отделиться.

Согласно Джонсону и Коннерсу (1987), ключевой особенностью пограничной анорексии является то, что родительское перенапряжение было воспринято как «навязчиво навязчивое». Они понимают, что их усилия по разделению или дифференцированию приведут к активному наказанию или мести.

Следовательно, они развивают сложную параноидальную защиту, в которой жир становится символическим центром, чтобы защитить их от навязчивости. Искажение образа тела обеспечивает такую психологическую организацию, которая дает пациентам автономию, контроль и чувство цели и мотивации. Они выдвигают на первый план свои идеи в случае Риты:

Двадцатилетняя Рита была доставлена на лечение ее матерью. Во время консультации она была ростом пять футов семь дюймов и весила девяносто два фунта, в течение пяти лет страдала аменореей и настаивала на том, что с ней все в порядке.

Рита воспринимала свою мать как ошеломленную, нуждающуюся, злую, гиперкритичную, навязчивую и злопамятную ... Она вспомнила, как ее мать рылась в ее личных вещах в ее комнате и слушала телефонные разговоры... Когда Рита начала морить себя голодом, ее мать становилась все более навязчивой, требуя информацию о приеме пищи и функционировании организма.

В какой-то момент Рита возразила, что это ее тело, и она будет относиться к нему так, как ей нравится. Это вызвало тираду у ее матери, она закричала, что тело Риты было ее телом; она дала ей тело и то, что Рита сделала с ее телом, она делала с ней.

Рита определила жир как параноидальный объект и мобилизовала свою жизнь для защиты от любого злонамеренного вторжения. Жир по сути стал конкретным проявлением материнской навязчивости. Это было то, что она могла контролировать. Важно отметить, что худоба для Риты не была эстетически приятной или каким-то достижением. Вместо этого худоба давала ей чувство безопасности (Johnson & Conners, 1987, pp. 108-109).

5. Самопсихология

Согласно самопсихологии, интернализация определенных психических функций, таких как способность обеспечивать собственное чувство безопасности и комфорта, чувство собственного достоинства и регулирование напряжения имеют решающее значение, если человек хочет развить способность пережить разделение без нарушения психического. Важной концепцией самопсихологии является понятие «я-объект» (Kohut, 1971), определяемое как объект, который воспринимается как часть самости, но когнитивно воспринимается как внешнее по отношению к самому себе, подобно переходному процессу Винникотта (1953).

Кохут (1971) и Гудзитт (1985) ссылались на важность «самообъектного» воспитания, которое должно эмпатически отражать грандиозность ребенка и допускать идеализацию родительских самообъектных фигур, с тем чтобы «архаичная грандиозность и идеализация ребенка» превращалась в сплоченное «я» с хорошей самооценкой и здоровыми целями и идеалами (Goodsitt, 1985, с. 62). Отсутствие эмпатической отзывчивости к самому объекту может вмешиваться в процесс интернализации и может привести к расстройству личности.

Я-психологи считают нервную анорексию расстройством личности, а также расстройством разделения-индивидуации. Пациенты с анорексией испытывали недостаток адекватного самоанализа. Следовательно, их процесс интернализации пошел не так, как надо. Они плохо приспособлены для разделения. Анорексикам не хватает самоуспокоения, регуляции настроения и напряжения, и, следовательно, они остаются зависимыми от самообъектов для их благополучия (Goodsitt, 1977). Голодные анорексики посвящают себя заботе и кормлению других, чтобы отрицать свои собственные потребности объекта.

Алан Гудситт (1985) исследовал нервную анорексию с точки зрения самопсихологии. Он считает, что симптомы анорексии представляют собой «как нарушение самости, так и защитные адаптивные меры против дальнейших нарушений» (стр. 55). Поскольку анорексики страдают от хрупкой самооценки и, кажется, оторваны от себя и своих основных чувств, Гудзитт видит нервную анорексию как «теорию дефицитных явлений» (стр. 56), смоделированную по теории самости Кохута (1971).

Ниже приведен пример из практики (Chassler, 1994):

«Мэри, одинокая женщина двадцати пяти лет, сообщила, что она страдала анорексией в течение последних восьми лет. Во время первоначальной консультации она выразила глубокое чувство стыда и унижения по поводу необходимости лечения. Поначалу Мэри казалась больше заинтересованной в моем благополучии, чем в анализе ее трудностей. Со временем она рассказала, что она была единственным ребенком. Когда ей было пять лет, ее мать была поражена рассеянным склерозом, который постепенно ее ослабил. Мэри описала своего отца как холодного, отстраненного человека, который был чрезмерно обременен семейным бизнесом.

Постепенно Мэри взяла на себя роль «взрослого смотрителя». В восемь лет она отвечала за маркетинг, стирку и другие домашние дела. Излишне говорить, что ее мать считала ее «ангелом, посланным с небес». Мэри наслаждалась одобрением ее заботливого поведения. Тем не менее, она говорила об испуганной одинокой маленькой девочке, которая отступала в свою комнату и разговаривала с воображаемым «мистером Совой», который обеспечивал комфорт и успокоение, которого ей не хватало от ее родителей.

Анорексия Мэри развилась после того, как она закончила среднюю школу и столкнулась с перспективой поступать в колледж. Отказавшись от своих собственных потребностей объекта, посвятив свое детство физическому и эмоциональному уходу за своей матерью, Мэри не хватало надежной внутренней саморегуляции и она была плохо подготовлена к тому, чтобы расставаться. Ее болезнь выполняла двойную функцию. Ее добровольное голодание дало ей возможность обрести некоторую автономию и контроль над своей жизнью. Кроме того, внимание к ее истощению подняло беспокойство о ее способности отделиться и учиться в колледже за пределами штата, и она осталась дома. Таким образом, Мэри была защищена от своего страха перед выходом в мир и одиночеством (Chassler, 1994).

6. Теория привязанности

«Борьба за понимание связей между младенцем и матерью является одним из величайших квестов современной психологии» (Karen, 1990, p. 35). Способность человека связывать себя с основными фигурами привязанности имеет основополагающее значение для эмоциональной безопасности. Все последующие отношения основаны на обобщении этой ранней связи между матерью и ребенком (Ainsworth, 1972).

Концепция привязанности была введена Джоном Боулби как часть его попытки переформулировать теорию о происхождении привязанности ребенка к матери (Bowlby, 1958). Ключевым моментом для Боулби (1973, 1979) является тесная причинно-следственная связь между опытом общения с родителями и более поздней способностью создавать любовные узы. Наличие и отзывчивость фигуры привязанности (Bowlby, 1973, 1979; McMillen, 1992) имеют решающее значение для того, чтобы помочь ребенку развить чувство безопасности, которое необходимо для того, чтобы начать развивать способность доверять другим (Bowlby, 1979).

Боулби (1979) высказал предположение о взаимосвязи между нарушением привязанности в детстве, нарушением способности к привязанности и психологическими проблемами, которые возникают у людей. С точки зрения привязанности, нервная анорексия рассматривается как расстройство нарушенных привязанностей раннего детства. Следовательно, анорексикам было отказано в чувстве безопасности, доверия и уверенности, необходимых для того, чтобы отделиться от своих основных опекунов и исследовать мир. Чрезмерное контролирование или недостаточное кормление приводит к тому, что пациент с анорексией подчеркивает близость в межличностных контактах (Minuchin, 1978). Матери анорексиков, похоже, поощряют симбиотические привязанности, препятствуя процессу разделения-индивидуации у пациентов с анорексией. Некоторые способствуют зависимости, в то время как другие не способствуют автономии из-за своей неспособности обеспечить адекватную и безопасную базу для отделения (Sours, 1974).

Хендерсон (1974) поместил нервную анорексию в категорию синдромов «вызывание заботы». Эти расстройства, как правило, возникают, когда человек воспринимает себя как получающего недостаток заботы от других. Хендерсон определил «вызывание заботы», которое он рассматривает как неотъемлемую часть феномена привязанности, как образец деятельности со стороны одного человека, который вызывает у других ответные реакции, дающие ему утешение. Последнее может принимать различные формы, такие как: обеспечение тесного контакта с телом или, на более сложном уровне, выражение озабоченности, уважения или привязанности через язык.

При ненормальном вызывании заботы используются такие средства как плач, цепляние или другие устные обращения. Эти сигналы причиняют страдания как индивидууму, так и другим, но их последствия имеют древнее развитие: они сближают важных людей.

Хендерсон рассматривает отказ от еды и последующее истощение пациентов с анорексией как два мощных сигнала, вызывающих беспокойство у их родителей. Как следствие, есть множество выражений заботы, которые лишь усиливают симптомы. По словам Хендерсона, синдром нервной анорексии может быть приписан пациентам, использующих менее вредные способы получения привязанности.

В то время как некоторые авторы пытались объединить концепции привязанности Боулби с возникновением нервной анорексии (Henderson, 1974; Sours, 1974; Minuchin, 1978; Crisp, 1981; Chatoor, Schaefer, & Dickson, 1984), количество исследований, связывающих нервную анорексию с привязанностью мало (Gibbs, 1989; Helinski, 1974; Armstrong & Roth, 1989).

Один автор (Chassler, 1993) эмпирически связал возникновение нервной анорексии с ранними проблемами привязанности со значимыми лицами, осуществляющими уход. Анорексики сообщили, что подвергались повторным угрозам разлучения в форме родительских споров, чувства ответственности за безопасность своих родителей и / или счастья, а также из-за того, что их оставили.

Таким образом, анорексики в своем раннем развитии сталкивались с повторными угрозами разделения. Это вызвало неуверенность в отношении их чувства безопасности, что привело к постоянному чувству покинутости, депрессии и беспомощности. Отношения со сверстниками были значительно затронуты. В детстве анорексики сообщали о слабой поддержке сверстников и меньшем количестве друзей.

Итак, первые психоаналитические подходы к рассмотрению расстройств пищевого поведения возникли из модели защиты влечения, в то время как последующие работы основывались на эго-психологии и теории объектных отношений.

1.4 Специфика нарушений пищевого поведения в подростковом возрасте

Расстройства пищевого поведения очень распространены среди подростков. Причем стоит отметить, что часто в первую очередь вспоминаются анорексия или булимия как наиболее распространенные типы нарушений пищевого поведения, и мало кто задумывается об ожирении как о симптоме расстройства пищевого поведения. Эти проблемы затрагивают подростков как мужского, так и женского пола, и в ходе многих исследований было показано, что подростки, которые имеют избыточный вес, страдают ожирением или наоборот сидят на диете, подвергаются более высокому риску развития расстройства пищевого поведения. Сообщается, что расстройства пищевого поведения являются третьим наиболее распространенным хроническим заболеванием у подростков после ожирения и астмы.

Расстройства пищевого поведения обычно начинаются в предподростковом и подростковом возрасте. Это чаще встречается у девочек, и также у некоторых детей в возрасте от 6 до 7 лет диагностируют расстройства пищевого поведения. В ходе некоторых исследований подростки с избыточным весом сообщали о том, что они более часто самостоятельно вызывали рвоту или применяли слабительные средства по сравнению со сверстниками, которые не страдали ожирением.

Имеется информация о некоторых видах поведения, которые связаны как с ожирением, так и с расстройствами пищевого поведения. Одним из них является диета.В одном исследовании 2500 подростков были зачислены в проект «Еда среди подростков» (Project EAT), и за ними следили в течение пяти лет. Результаты показали, что диетическое поведение было связано с более высоким риском появления избыточного веса и расстройства в виде переедания. Участие в семейных трапезах было связано с положительными изменениями в рационе питания и образе жизни. Совместное питание в семье может обеспечить здоровый способ моделирования позитивного поведения родителей. Следовательно, семейная трапеза может защитить подростков от развития расстройств питания.

Разговоры о весе - это еще один вид поведения, которое способствует ожирению и расстройствам пищевого поведения. Члены семьи, сверстники или братья и сестры могут искажать восприятие ребенком себя, своего веса, формы и размера. Предыдущие исследования показали, что независимо от обсуждаемого типа веса, это может быть впоследствии связано с избыточным весом и служить фактором развития расстройств пищевого поведения. В таких разговорах также могут дразнить или издеваться над весом, формой и размером подростка.

Итак, в то время как расстройства пищевого поведения могут поражать людей из разных возрастных групп, средний возраст их наступления все же приходится на подростковый возраст. Во второй половине 20-го века показатели распространенности расстройств пищевого поведения резко возросли и оставались относительно стабильными в течение последних лет (Voderholzer et al., 2012). Результаты различных исследований, которые были посвящены анализу распространенности расстройств пищевого поведения, показывают, что от 1 до 4% подростков соответствуют критериям DSM-IV-TR для нервной анорексии или нервной булимии и по меньшей мере 5% соответствуют критериям расстройств пищевого поведения в целом (EDNOS; Hoek, 2006; Allen et al., 2013).

Подростки, по-видимому, являются группой наибольшего риска для развития расстройств пищевого поведения, и это связано с рядом различных экологических, социальных, психологических и биологических факторов.

Теория привязанности, основанная на уже рассмотренных работах Боулби (1969), предлагает всеобъемлющую основу для понимания индивидуальных и семейных особенностей, способствующих развитию расстройств пищевого поведения в этой возрастной группе. Кроме того, он дает представление о ряде различных психологических функций, таких как регуляция эмоций и межличностное функционирование, которые имеют отношение к расстройствам пищевого поведения.

Привязанность оказывает важное влияние на то, как молодые люди могут справляться со сложными преобразованиями в подростковом возрасте (Allen, 2008). На протяжении всей истории развития личности безопасные отношения привязанности обеспечивают эмоциональную поддержку, комфорт и доступность, особенно в стрессовых ситуациях и в моменты важных перемен. Когда дети становятся старше, они начинают усваивать ежедневные взаимодействия и переживания со своими родителями. Другими словами, они развивают так называемые «внутренние рабочие модели привязанности», которые проистекают из различий в том, как воспитатели реагируют на привязанность своего ребенка (Bowlby, 1969).

У детей с привязанностью имеется ощущение понимания и отзывчивости своих родителей. Следовательно, они будут чувствовать себя компетентными и ценными. Напротив, когда родители демонстрируют отклоняющую или непоследовательную реакцию на сигналы своих детей, они склонны воспринимать себя как некомпетентных и непривлекательных (George and West, 2012).

Согласно теории привязанности, безопасное качество отношений привязанности имеет решающее значение для решения задач развития в подростковом возрасте, таких как приспособление к физическим изменениям, создание собственной идентичности или определение целей на будущее, и, таким образом, представляет собой важный буфер для психологических рисков.

В подростковом возрасте переопределение отношений между родителем и ребенком в соответствии с процессом развития индивидуации представляет собой одну из наиболее сложных задач (Allen, 2008; Dubois-Comtois et al., 2013). Подростки достигают независимости от своих основных фигур привязанности на разных эмоциональных и поведенческих уровнях. Например, они начинают создавать альтернативные методы борьбы со стрессом, которые варьируются от зависимости от сверстников до использования внутренних когнитивных стратегий. Кроме того, они принимают решения самостоятельно, предпринимают действия и имеют свои личные взгляды и убеждения в отношении духовности, политики и моральных ценностей (Allen and Miga, 2010).

Эта борьба за автономию может быть очень отвлекающей, так как она прямо конкурирует с их системой привязанности. С одной стороны, им нужно самостоятельно осваивать новую среду и, таким образом, уменьшать потребность в зависимости от родителей. С другой стороны, они ищут комфорта и утешения у своих родителей, особенно в условиях сильного стресса. Эта часто парадоксальная ситуация может привести к огромному стрессу. Успешное разрешение этих противоречивых вопросов может быть достигнуто только тогда, когда оба родителя и их дети могут открыто сообщать о своих нынешних эмоциональных состояниях и связанных с ними мыслях (Cassidy, 2001; Allen, 2008).

Еще одна важная проблема привязанности в подростковом возрасте - это переоценка природы отношений привязанности с родителями. Когда молодые люди начинают становиться более автономными, они начинают переосмысливать свои переживания привязанности (Allen, 2008). Предполагается, что трудности подростков и их родителей в содействии стремлению к независимости являются важным предшественником развития расстройств пищевого поведения (Bornstein and Greenberg, 1991; Rhodes and Kroger, 1992).

Исследования подростков с анорексией и булимией продемонстрировали, что более выраженная тревожная привязанность была в значительной степени связана с большей тяжестью симптомов расстройств пищевого поведения и худшими результатами лечения (Cash and Annis, 2004; Illing et al., 2010).

Недавно опубликованное исследование Keating et al. (2015) расширило это представление, изучив влияние ненадежности привязанности перед лечением на симптомы депрессии после лечения у подростков и взрослых пациентов с расстройствами пищевого поведения. В этом исследовании пациенты с тревожной привязанностью перед лечением продемонстрировали меньшее снижение депрессии, чем пациенты со стилем нежелательной привязанности. Эти результаты показывают, что повышенная потребность в одобрении и гиперактивации эмоций у пациентов с тревожной привязанностью может ослабить их способность разрабатывать полезные стратегии выживания, приводящие к сравнению с нереалистичными стандартами.

Это согласуется с результатами растущего числа исследований, в которых убедительно продемонстрировано, что гиперактивирующие стратегии являются медиаторами для тревожной привязанности и депрессивной симптоматики у подростков и взрослых (Tasca et al., 2009; Malik et al., 2014).

Хотя эти данные свидетельствуют о том, что тревожная привязанность влияет на тяжесть симптомов, очень мало известно о роли небезопасного стиля привязанности в изменении симптомов расстройств пищевого поведения во время и после лечения у подростков.

Таким образом, интересной траекторией для будущих исследований является изучение связанных с привязанностью предикторов для краткосрочных и долгосрочных результатов лечения у подростков с булимией и анорексией. В целом теория привязанности наиболее полно описывает специфику протекания расстройств пищевого поведения у детей подросткового возраста. Вероятно, необходим дальнейший анализ большого количества клинических случаев для выстраивания более полной и понятной всем психоаналитической теории, которая бы объясняла, что именно является пусковым механизмом для возникновения у ребенка расстройства пищевого поведения.

Важно отметить, что раннее вмешательство имеет решающее значение для того, чтобы помочь подростку оправиться от развития расстройства пищевого поведения. Нужно поощрять ребенка быть активным и потреблять широкий спектр здоровой и питательной пищи. Важно воздерживаться и не дразнить его по поводу веса и не вызывать у него стыд. Подросткам важно работать над собственной мотивацией, повышая самооценку и уверенность в себе и обучаясь навыкам здорового совладания, которые они могут использовать на протяжении всей своей жизни.

Глава 2. Психоанализ случая нарушения пищевого поведения

2.1 Программа исследования

Данное исследование направлено на анализ кейса с нарушением пищевого поведения на примере Мины - героини из фильма «Голодные сердца» (2014).

Цель исследования кейса: рассмотреть кейс нервной орторексии с позиции психоаналитического подхода.

Операциональные задачи исследования:

1. Рассмотреть общую концепцию фильма, его сюжет.

2. Провести анализ проявлений нарушений пищевого поведения у героини.

3. Выявить возможные причины нарушений пищевого поведения у героини, основываясь на доступной в фильме информации.

Содержательные задачи исследования:

1. Вывить тип нарушения пищевого поведения у персонажа.

2. Определить психоаналитическую теорию, наиболее подходящую для описания данного случая нарушения пищевого поведения.

3. Сформулировать возможные причины нарушения пищевого поведения у персонажа.

Исследование посвящено рассмотрению наименее изученного вида нарушений пищевого поведения - нервной орторексии. С позиции психоанализа данный вид еще не представлен в доступной автору магистерской диссертации литературе, поэтому основная проблема данной работы связана с неразработанностью нервной орторексии как расстройства. С практической точки зрения крайне важно выявить возможные причины такого вида нарушения пищевого поведения.

2.2 Описание результатов анализа кейса и их обсуждение

«Голодные сердца» («Hungry Hearts») - это безусловно игра слов. Это очень мощная комбинация слов. Фильм демонстрирует размытое ощущение того, что считается нормальным в современном обществе. Нормально как в межличностных отношениях, в плане честности, откровенности, глубины узнавания друг друга, так и в самосознании. Личная свобода, свобода выбора, то, что считается осознанным выбором. Как долго партнер может уважать выбор близкого человека?

Другой аспект - что такое любовь и в какой момент она начинает превращаться в калечащую одержимость или психическое заболевание. Когда сердце голодно, оно омрачает чувства. «Это временно мама, это пройдет».

Мудрая бабушка, чье сердце больше не голодно, может почувствовать реальную ответственность за воспитание ребенка, совершая самоотверженный поступок. Ведь здесь речь идет не о вас или вашем партнере, а о том новом человеке, которого вы привели в этот голодный мир.

Интересна и весьма показательна сама история знакомства главных героев.

Героиня - Мина (Альба Рорвахер) - итальянка, живущая в Нью-Йорке. Сам фильм начинается с забавно-неловкой встречи с любовью с первого взгляда, когда она входит в крошечную туалетную комнату китайского ресторана. Дверь за ней закрывается. В это время из туалета доносятся довольно неприятные запахи, внутри которого у инженера Джуда случился неприятный случай пищевого отравления. Удовлетворенный тем, что оказался запертым в туалетной комнате с классной симпатичной девушкой, Джуд старается как-то сгладить факт наличия довольно неприятных запахов и разбавляет атмосферу, мило шутя с Миной.

Начало отношений Мины и Джуда показано в фильме мимолетными образами:

- Мина и Джуд в постели;

- Мина мочится на тест на беременность;

- решение оставить ребенка;

- Джуд боготворит Мину в день их свадьбы, как будто он не может поверить в свою удачу.

Изначально известно, что Мина - веганка, и есть большая доля вероятности, что у нее могут быть расстройства пищевого поведения.

Утренняя болезнь вызывает у нее заблуждение; Мина считает, что рвота - это способ очищения организма от его собственных токсинов, а также от токсинов в пище. Она едва ест, и в напряженной обстановке доктор предупреждает Мину, что она может навредить своему будущему ребенку.

Ничего не меняется (а становится только хуже) после рождения ребенка. В семь месяцев их маленький мальчик недоедает, недоразвит. Более того - он никогда не был на улице, так как «там грязно». «Доверяй тому, что я чувствую», - постоянно говорит Мина, и Джуд умело и чутко справляется с растущим беспокойством. Джуд, с одной стороны, хороший парень (или играет в него), и он отчаянно разрывается между его женой и здоровьем его ребенка.

Во время беременности зритель уже испытывает противоположные позиции, которые есть у каждого партнера в отношении своего ребенка. Мина довольно скептически относится к современной медицине, питанию и чистоте. Джуд же в свою очередь пытается быть хорошим мужем, но, увидев, что методы Мины угрожают их ребенку, он вынужден действовать против воли своей жены.

Итак, далее следует битва воли. Джуд каждый день крадется из квартиры, чтобы накормить своего сына ломтиками ветчины в местной церкви. Захватывающе видеть, как Джуд пытается выйти из-под контроля, в котором он находится: он хочет сохранить свою связь с Миной, в то же время делая все возможное для здоровья ребенка, но со временем это становится почти невозможным. Мина же постоянно поит ребенка маслами для здоровой пищи, чтобы он не впитывал витамины (что вызывает рвоту).

Основным предметом обсуждения здесь является навязчивая идея: Мина считает, что ее новорожденный сын какой-то особенный (а гадалка и вовсе сказала ей, что он индиго) и должен быть «защищен» от якобы вредных воздействий, таких как врачи, красное мясо или солнечный свет. Тот факт, что это приводит к ослаблению роста ребенка, является лишь побочным эффектом.

Возникает множество вопросов. Этот ребенок особенный? Почему? И почему ему нужно есть только веганскую еду? Предполагается ли, что этот ребенок «особенный», «ребенок индиго», должен ли он быть вырощен иначе, чем кто-либо другой, и надо ли его защищать от внешнего мира? Это то, о чем постоянно навязчиво думает его мать, Мина. Она будет кормить себя и своего ребенка строго органической веганской пищей (она даже выращивает свои собственные овощи, чтобы сохранить полный контроль над своей едой), и она регулярно дает ребенку слабительное, чтобы «очистить его тело».

Вообще, Мина является особенно интересным персонажем. У нее действительно экстремальные навязчивые идеи, но каким-то образом все еще можно хорошо относиться к ней, и она чувствует себя настоящим человеком и ни в коем случае не сумасшедшим. С другой стороны, есть Джуд, который действительно любит свою жену и пытается сделать все, чтобы поддержать ее, но в какой-то момент это уже не может дальше продолжаться, и поэтому он хоть как-то вынужден действовать против ее навязчивых интересов на благо своего ребенка.

На первый взгляд может казаться, что проблема исключительно в Мине - в ее навязчивых идеях, нездоровой привязанности к ребенку (возможно обусловленной ранней потерей матери и взрослением с отцом, с которым она сейчас не общается).

Отметим, что рассказываемая история интригующе намекает на то, где началась предположительно) послеродовая депрессия Мины. Вместо того, чтобы рассматривать Джуда как жертву ее внезапного радикального изменения в поведении, можно предположить, что фильм намекает на то, что он может быть частично ответственным за нарушения ее пищевого поведения. Во-первых, рассмотрим тот факт, что она впервые встретилась с Джудом в общественном туалете, где он только что закончил опорожняться. По крайней мере, эту сцену можно связать с последующей одержимостью Мины чистотой.

Также последовательность событий в фильме можно интерпретировать в том русле, что Джуд «насилует» Мину, когда она объявляет о своем возможном возвращении в Италию. Он игриво занимается с ней любовью, хватает ее за руки и говорит что-то вроде «попытайся уйти сейчас». Это все веселье и игры, пока она не скажет ему не «кончать» в нее, что он, конечно, и делает. Это по факту не изнасилование, но можно и сомневаться, что «согласие» - это отньдь точное описание для этой ситуации. По сути можно предположить, что влюбленный Джуд не хочет потерять Мину, поэтому он символически заманивает ее в ловушку, оплодотворяя ее.

В этом ключе можно провести аналогию с психоаналитическим подходом к рассмотрению нервной булимии, но от обратного. Если булимия - это желание быть оплодотворенной отцом, который мало присутствовал в жизни дочери, но ограничение себя в еде - это нежелание этого. То есть, орторексия в данном случае - это нарушение привязанности, проявляющееся в нежелании быть оплодотворенной отцом. По сюжету мы ничего не знаем про отца Мины, но они не общаются сейчас, и это наводит на определенные мысли о наличии серьезных проблем в их отношениях. Если булимия - это желание «наполнить» себя отцом, так как его было мало в жизни, то можно предположить, что отца было слишком МНОГО в жизни Мины. Это логично, матери не было, соответственно отец заменял обоих родителей. С большой долей вероятности у Мины могла бы быть и анорексия. Как отмечали Уоллер, Кауфман и Дойч (1940), что анорексический синдром - это отказ от желания быть орально оплодотворенным отцом.

Почему же у Мины не анорексия? Можно предположить несколько причин этому. Во-первых, Мина слушком умна, и более вероятно, что она выберет что-то более-менее поддающееся какой-то теории, а не пустой отказ от еды в пользу фигуры. Во-вторых, также не случайно, что повторяющийся кошмар Мины начинается с того, что они занимаются сексом - на кухне. Если предположить, что для Мины незапланированный ребенок - это проблема, а появился он в результате оплодотворения ее Джудом (что само по себе в некотором роде негигиенично и предполагает наличие неких посторонних субстанций в теле), то становится вполне понятным обострение ее подверженности нарушениям пищевого поведения, которые проявлялись в незначительной степени изначально. Мина здесь потеряла контроль и она хочет контролировать хоть что-то в своей жизни, что может - что она ест и что ест ее ребенок.

В качестве ремарки рассмотрим сам термин «нервная орторексия».

Братман, врач из Колорадо, специализирующийся на нетрадиционной и профилактической медицине, утверждал, что «нервная орторексия» - это сосредоточенность на правильном питании, а когда она доведена до крайности, может привести к серьезному недоеданию и, в конечном итоге, к смерти. Он специально придумал термин, часть которого переводится как «орто» (Bratman & Knight, 2000), которая относится к греческому переводу, означающему прямой, правильный и истинный (Bratman & Knight, 2000).

Важно отметить, что Братман не основывал свое описание нервной орторексии на эмпирических исследованиях. Скорее он использовал свой личный опыт от воздействия альтернативных методов лечения и подходов здорового питания. В статье 1997 года он описал свой опыт работы поваром и фермером-органиком в большой коммуне в северной части штата Нью-Йорк, где он обнаружил вокруг себя различные странности в еде, демонстрируемыми членами коммуны. В ходе его взаимодействия с ними стало очевидным, что существует много несоответствий и противоречий внутри их отдельных систем убеждений относительно здорового питания. В конечном итоге это заставило его усомниться в мотивах и причинах различных убеждений.

Как врач Братманен столкнулся с ситуацией с пациенткой, которая, в то время как в ходе лечения астмы, начала исключать определенные продукты, которые потенциально вызывали у нее астму из-за аллергических реакций. Со временем она становилась все более и более одержимой видами пищи, которые она ела, что в конечном итоге приводило к тяжелому неадаптивному поведению и дефициту питательных веществ. Именно из опыта такого рода и из тех, с которыми он столкнулся во время общения в коммуне, Братман пришел к выводу, что здоровое питание в экстремальных условиях может представлять собой новый тип расстройства пищевого поведения (Bratman, 1997).

Впоследствии Братман в сотрудничестве с другим коллегой написал целую книгу об этом явлении, в которой он более подробно остановился на этиологии и обстоятельствах этого нового расстройства (Bratman & Knight, 2000). В результате его работы стало уделяться больше внимания изучению и пониманию значения нервной орторексии в форме эмпирических исследований, и в настоящее время она отнесена к категории расстройств пищевого поведения, которые требуют дальнейшего изучения в DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013).

Авторы пишут, что нервная орторексия - это состояние, при котором люди становятся одержимыми «маниакально» (Donini et al., 2004, p. 151) здоровым питанием до такой степени, что человек чувствует, что он просто вынужден делать исключительно строгий выбор продуктов питания, основанный только на предполагаемых аспектах полезности рассматриваемой пищи. Это, в свою очередь, может привести к нехватке питания, а также к вмешательству в личные и социальные отношения, что в целом негативно скажется на качестве жизни человека, что мы и видим в случае мины.

Объяснение авторов заключается в том, что эти люди считают определенные продукты нечистыми и вредными для их здоровья, и что они могут фактически пойти на крайние меры, такие как тотальное голодание, а не употребление этих видов пищи. Также Донини и др. (2004) описывают нервную орторексию как отличительный признак, наблюдаемый у лиц с обсессивно-компульсивным расстройством личности.

Это экстремальное поведение не следует путать с поведением анорексика, где человек голодает из-за сильного страха прибавки в весе и когнитивных нарушений по отношению к своему телу (McCabe, McFarlane, Polivy, & Olmsted, 2001). Наоборот, нервная орторексия возникает из-за сильного страха нечистой и нездоровой пищи, когда люди в конечном итоге посвящают все свое существование планированию, приобретению, приготовлению и потреблению продуктов, которые он или она считает здоровыми, как и мина выращивает овощи у себя дома.

В целом, люди с орторексией могут испытывать сильное расстройство, когда их привычки, связанные с едой, нарушаются. Более того, нарушение добровольных диетических правил может вызвать чувство вины, ненависти к себе или принуждения к «очищению» посредством чисток. Это же испытывает и Мина, когда пытается очистить своего ребенка от еды, которой его накормил отец.

Кроме того, большое количество времени тратится на изучение того, являются ли определенные продукты «чистыми» или «достаточно чистыми». Это может включать озабоченность по поводу воздействия на овощи пестицидов, молочных продуктов с гормонами и искусственных ароматизаторов или консервантов. Поскольку Мина сама выращивает овощи, вероятнее всего за этим она пристально следит.