Вегетативні дисфункції у дітей

Істотною складовою ефективної корекції психовегетативного синдрому при ВД є робота з емоційними явищами (емоції, афекти, почуття, настрої). У ТМ цей процес орієнтований на полегшення їх відреагування, усвідомлення та трансформацію у позитивний контекст сприйняття. Крім того, акценти в процесі ТМ зміщуються залежно від першочергових потреб, обов'язково приділяючи увагу як емоційному (психічному), так і соматичному компонентам. Почуття душі та відчуття тіла знаходять своє вираження в процесі гри і творчої імпровізації, досягаючи в такий спосіб психосоматичної рівноваги. Побачене (почуте, відчуте, пережите) у безпечному просторі гри та творчості усвідомлюється та може бути трансформоване за власним бажанням, керуючись власним планом трансформації - реалізації нової моделі поведінки, видужання, взаємин з оточуючими тощо. Важливим у цьому процесі є те, що лікар (консультант, психолог, психотерапевт) лише спрямовує його, а не нав'язує власних оцінок, суджень, ідей щодо поточного стану дитини чи плану змін із метою одужання. Таким чином, ТМ відіграє роль потужного підтримувального та захисного середовища, яке в безпечному просторі фантазії та гри дозволяє зосередитися на власних резервах і активізувати саногенетичний потенціал організму.

Корекція страхів і тривожності способами ТМ

У роботі з емоційними явищами під час психотерапевтичного ведення дитини з ВД способами ТМ важливе місце належить корекції тривожності та страхів.

Страх - це афективне (емоційно загострене) відображення у свідомості людини конкретної загрози для життя та благополуччя; тривога - емоційно загострене відчуття очікуваної загрози. Тривога на відміну від страху - почуття, що не завжди сприймається негативно, тому що воно можливе і у вигляді радісного хвилювання, хвилюючого очікування.

Емоційно лабільна дитина залежно від психічної структури особистості, життєвого досвіду, взаємовідносин із батьками та однолітками може відчувати як тривогу, так і страх. Разом із тим спільною основою тривоги та страху є почуття неспокою, яке має широкий спектр поведінкових та соматичних проявів. Зокрема, дитина розгублюється, коли її про щось запитують, не знаходить потрібних слів для відповіді на запитання, говорить тремтячим голосом або замовкає зовсім. Вона може здійснювати багато зайвих рухів або ж навпаки стає нерухомою, скутою. Дитина може скаржитися на те, що «всередині все холоне», тіло «наливається свинцем», щемить у ділянці серця, долоні пітніють. У цілому ж все перелічене демонструє виражене перенапруження психофізіологічних функцій організму.

Розрізняють вікові та невротичні страхи. Вікові характерні для емоційно чутливих дітей як відображення особливостей їх психічного та особистісного розвитку. Виникають вони, як правило, під впливом таких чинників: наявності страхів у батьків, тривожності у відносинах із дитиною, надмірної перестороги дитини від небезпек та ізоляції її від спілкування з однолітками, великої кількості заборон із боку одного з батьків (як правило, тієї ж статі, що й дитина) і повного надання свободи дитині з боку іншого, численних нездійсненних загроз із боку всіх дорослих у родині, відсутності можливості для рольової ідентифікації з дорослим тієї ж статі (частіше у хлопчиків із батьком), конфліктних відносин між батьками, психічних травм, психологічного «зараження» страхами в процесі спілкування з однолітками та дорослими.

Невротичні страхи відрізняються більшою емоційною інтенсивністю та напруженістю, тривалим перебігом чи постійністю, несприятливим впливом на формування характеру та особистості, взаємозв'язком з іншими невротичними розладами та переживаннями, униканням об'єкта страху, а також усього нового та невідомого, відносною складністю усунення страхів. Невротичні страхи можуть бути результатом тривалих невирішених переживань. Частіше вони турбують чутливих дітей, тих, які потерпають від емоційних конфліктів у відносинах із батьками та мають спотворене уявлення про себе внаслідок емоційних переживань у родині чи конфліктів. Ці діти не можуть покладатися на дорослих як джерело безпеки, авторитету та любові.

Іноді страхи важко усуваються внаслідок того, що вплив на стан дитини з боку дорослих виявляється лише зовні, без урахування характеру, сенсу та значення. Більш ефективним буде вплив на причину страху, умови та обставини, що його породжують.

Для кращого впливу на страхи необхідно, перш за все, установити контакт із дитиною. Це передбачає створення довірливих відносин як основної умови розвитку творчих можливостей та віри в себе.

Після встановлення контакту переходять до бесіди, метою якої є виявлення можливих, із погляду самої дитини, причин виникнення страху.

Потім можна запропонувати дитині «пограти» зі своїм страхом. Важливо пам'ятати, що в процесі терапії різними видами мистецтв (малювання, музикування на обраному інструменті, розповідь казок із театралізацією персонажів) у грі часто відбувається оживлення страху. Але саме такий сценарій розвитку вважається однією з неодмінних умов усунення страхів у подальшому. Більш небезпечним може бути інший варіант, коли страх залишається «жевріти» у психіці дитини, готовий «спалахнути» у будь-який непередбачуваний момент.

Таким чином, малювання, фантазування, розповідь історій, театралізація персонажів історій, малюнків, звукових образів, створених у музичній імпровізації на обраному інструменті, чи розповідь про образи, які були уявлені під час прослуховування музики та ін., - все перелічене є аналогом гри та простором ТМ.

Арт-терапія психовегетативних розладів у дітей

Особлива роль у корекції психосоматичних проявів емоційного напруження, афективної нестійкості, дратівливості, тривожності та страхів на тлі ВД відводиться АТ.

Відомо, що найкращі результати від малювання, наприклад, страхів досягаються у віці дитини від 5 до 11 років, тобто у віці активного зацікавлення малюванням. У молодшому дошкільному та підлітковому віці рекомендують використовувати ігрові способи усунення страхів. Якщо ж підліток продовжує малювати та виявляє здібності в цьому напрямку, то ефект від малювання страхів буде таким самим, як і в більш юному віці.

Установлено, що насамперед вдається усунути страхи, породжені уявою, - те, що ніколи не відбувалося, але може статися (в уяві дитини). Далі за ступенем успішності корекції відзначаються страхи, які виникли внаслідок реальних травмуючих ситуацій, але таких, що сталися давно та залишили невиражений на даний час емоційний спогад у пам'яті дитини.

Недостатній ефект від малювання страхів спостерігається, коли та чи інша страшна подія (наприклад, пожежа, побиття, укуси тварин тощо) сталися нещодавно. У такому випадку більш доцільним вважається спочатку відволікти дитину, а потім у грі емоційно відреагувати на психічну травму з метою зміни ставлення до неї.

В АТ особлива увага приділяється вибору матеріалів. Так, страхи малюють олівцями, фломастерами та фарбами. Водночас вибір того чи іншого матеріалу дозволяє проводити поточну діагностику стану дитини. Наприклад, деякі матеріали (крейда, олівці, фломастери) дозволяють «посилити» контроль, у той самий час інші - пастель, фарба, глина - сприяють більш вільному самовираженню. Із цих позицій якщо дитина невпевнена, втомлена, тривожна, то буде почувати себе спокійніше та впевненіше, працюючи з матеріалами, які легше контролювати.

Фарби більше підходять для дітей дошкільного віку, тому що дозволяють робити ширші мазки. Фломастерам віддають перевагу молодші школярі. Підлітки 12-13 років більш охоче малюють олівцями, це дає можливість деталізувати зображення і водночас видаляти те, що не подобається. Отже, завжди необхідно мати достатню кількість образотворчих матеріалів, які б відповідали віковим експресивним потребам. Дитині повинна бути надана можливість вибору, що полегшить саму процедуру малювання.

Крім того, важливим чинником АТ як різновиду ТМ є те, що робота з образотворчими матеріалами може бути терапевтичною не лише завдяки можливості вираження широкого спектра емоцій. Робота з глиною, звичайне розмазування фарб тощо - без реакції оцінювання кінцевого продукту - часто стають цілющими самі по собі, що виключає необхідність аналізу та додаткових втручань із боку лікаря (консультанта, психолога, психотерапевта).

У цілому ж досягнення позитивних результатів у напрямку корекції психовегетативних проявів на тлі комплексного лікування ВД засобами ТМ відбувається за рахунок таких компонентів: розвитку та посилення уваги до своїх почуттів і переживань, що підвищує самооцінку; самого процесу творчості, що дає можливість вільно виражати свої почуття, потреби та фантазії у вигляді продукту творчості (малюнка, колажу, скульптури, звукової композиції, казкової історії, танцю тощо), який є безпечним способом розрядки напруження; можливості знову пережити внутрішні конфлікти минулого внаслідок «дотику» до свого підсвідомого та спілкування з ним символічною мовою образів в умовах безпечного простору та безумовної підтримки з боку лікаря (консультанта, психолога, психотерапевта); виникнення почуття внутрішнього контролю та порядку, тому що творчість спонукає вчитися організовувати оточуючий простір (форми і кольори, звуки, слова, рухи); освоєння нових форм досвіду.

Медикаментозна терапія

Загальновизнано, що лікування ВД повинне бути комплексним, індивідуальним і цілеспрямованим. Медикаментозне лікування повинне проводитися лише під контролем лікаря і призначатися, по-перше, після використання комплексу вищеописаних заходів або у поєднанні з ними, по-друге, його необхідно розпочинати з найбільш відомих і з тих, що мають найменші побічні дії препаратів (валеріана, бром, заманиха тощо), по-третє, у зв'язку з тривалим лікуванням не слід призначати багато ліків, а поступово одні змінювати на інші, чергуючи різні методи впливу на організм. Кожна з форм ВД вимагає спеціальних підходів, і лікування повинне проводитися як з урахуванням особливостей клінічного перебігу і основних симптомів, так і розладів в емоційній сфері (тривога чи депресія). Проводити терапію потрібно з урахуванням результатів попереднього лікування. При призначенні медикаментозного лікування повинна бути використана найменша кількість індивідуально підібраних препаратів (краще призначати препарати, що комплексно діють, наприклад, ноотропно та анксіолітично (пантогам, фенібут, адаптол) у вікових дозах на тлі продовження немедикаментозної терапії та корекції способу життя.

Необхідно уникати призначення дітям та підліткам препаратів, що знижують когнітивні функції і дають ефекти звикання і відміни (бензодіазепіни та барбітурати, що входять до складу препаратів із кількох компонентів).

Серед патогенетичних засобів лікування ВД виділяють 3 групи препаратів:

· препарати, що зменшують збудження ВНС;

· що впливають на тканинні процеси й покращують мікроциркуляцію та метаболізм тканин;

· що коригують нейромедіаторні процеси у ЦНС.

Психофармакотерапія включає седативні препарати, які регулюють гальмування і збудження ЦНС. До них відносять настої лікарських рослин (шавлія, глід, валеріана, багно, собача кропива, звіробій), які дають одночасно і дегідратувальний ефект, настоянку валеріани із собачою кропивою по 1-2 краплі на 1 рік життя дитини 3 рази на день, мікстуру Павлова. Усі ці засоби призначають довгостроково (6-12 місяців і більше) переривчастими курсами по 2-4 тижні.

Психолептики (заспокійливі засоби) поділяють на транквілізатори і нейролептики.

Транквілізатори діють заспокійливо, зменшують невротичні прояви (страх, тривогу), мають вегетотропну властивість, дають хороший ефект при функціональних кардіопатіях (екстрасистолія, кардіалгія), судинних дистоніях (усувають лабільність АТ), полегшують засинання, деякі з них надають протисудомної дії. За умови призначення транквілізаторів необхідно враховувати характеристику психоемоційного стану хворого (гіпер- або гіпостенічний стан) і спрямованість вегетативної дисфункції (ваго- і симпатикотонія).

При гіперстенічній симптоматиці показані транквілізатори із седативним ефектом, що призначаються в три прийоми на день або вдень і увечері (мепробромат, атаракс, діазепам (седуксен, сибазон, реланіум) - по 5-15 мг/добу; феназепам, мазепам (оксазепам) - по 15-30 мг/добу; еленіум (хлордіазепоксид) - по 5-15 мг/добу тощо). Курс лікування - від 3 до 6 тижнів. Ці препарати не рекомендується давати дітям із вихідним ваготонічним тонусом, недостатніми забезпеченням і реактивністю, схильністю до ваготонії.

При гіпостенічному невротичному стані, артеріальній гіпотонії призначають препарати з помірною активізуючою дією - денні транквілізатори, які вживають за два прийоми (вранці і вдень) (грандаксин, медазепам), або рудотель по 0,005-0,01 г 2-3 рази на день до 1,5 місяця.

При змішаних варіантах ВД хороший ефект дає мепробамат по 0,2-0,8 г/добу, фенібут - по 0,25- 0,5 г/добу, беллоїд і белласпон (беллатамінал) - не більше 1-3 таблеток на добу залежно від віку. Цим препаратам властива одночасно адрено- і холінолітична активність. Усі транквілізатори дітям із ВД та функціональними кардіопатіями починають давати з мінімальних доз (по 1/3-1/2 таблетки на добу) і повільно їх збільшують, не перевищуючи зазначених. Давати ліки краще у післяобідні або вечірні години. Малі дози, наприклад, седуксену, знімаючи внутрішню напруженість, підвищують активність хворого, а більш високі дози дають значний седативний і навіть снодійний ефект. Тривалість лікування малими дозами коливається від 4-6 тижнів до 6-12 місяців і більше, проводять безперервні курси впродовж 1-2 міс., а потім добову дозу скорочують на 1/3. При стабілізації стану через 3-4 міс. доза може становити 25-30 % від початкової. Якщо ефективність зменшується, то необхідно змінити препарат. При успішних результатах препарат відміняють поступово, краще з використанням переривчастих курсів (1 тиждень - приймання, 1 тиждень - перерва).

У дітей старше 15 років за наявності тривожно-фобічних розладів, вегетативних розладів із помірно вираженим страхом, апатією, зниженою активністю доцільно застосовувати етифоксин гідрохлорид (стрезам, «Biocodex», Франція), який має анксіолітичні властивості, не впливає на швидкість психомоторних реакцій і може використовуватися як денний транквілізатор дозою 1 капсула до їди 2-3 рази на добу. Максимальний курс лікування становить 12 тижнів.

Головною мішенню дії нейролептиків і анксіолітиків є структури лімбіко-ретикулярного комплексу, в яких зосереджені вищі вегетативні й емоційні центри.

Нейролептики показані дітям із гострою і хронічною тривогою, при руховому неспокої, наявності тиків, іпохондрії, страхів, стійкому больовому синдромі.

Нейролептики мають вегетотропну властивість, антипсихотичну антифобічну активність, зменшують реакцію на зовнішні подразники. У дітей із ВД застосовують нейролептики «м'якої дії», що, як правило, добре переносяться хворими, за неефективності транквілізаторів: френолон - по 5-15 мг/добу, сонапакс дітям дошкільного віку - по 10-20 мг/добу, школярам - по 20-30 мг/добу, терилен - по 5-15 мг/добу. Можлива комбінація седуксену, амізилу із сонапаксом. Необхідно зазначити деяку перевагу нейролептиків перед транквілізаторами в лікуванні кардіалгії (френолон, сонапакс) і важливі антигістамінні та антидепресивні властивості тералену. Якщо потрібно, нейролептики можна поєднувати з транквілізаторами.

При поєднанні ВД із неврозами і неврозоподібними станами за показаннями і після консультації з психоневрологом призначають антидепресанти. Вони знімають невротичні прояви у вигляді астенії, депресії, зменшують тугу, покращують настрій. Застосовують імізин (меліпрамін) у дозі 12,5-50 мг/добу, амітриптилін -по 25-50 мг/добу, азафен - до 100 мг/добу та їх комбінації. Необхідно пам'ятати, що перевищення доз може призвести до побічних ефектів, зокрема до значного холіноблокувального ефекту. Комбінація антидепресантів із транквілізаторами і нейролептиками показана при підвищеній дратівливості, гарячкуватості, порушенні сну. Більшість антидепресантів знижує тонус парасимпатичної нервової системи, оскільки переважання ваготонії супроводжує формування багатьох порушень психоемоційної сфери. Застосування антидепресантів у дітей із вираженою симпатикотонією повинно бути обережним.

Транквілізатори, антидепресанти і нейролептики використовують з урахуванням віку, бажано в мінімальних дозах (за відсутності ефекту від інших методів лікування).

Засоби, що стимулюють ЦНС (психостимулятори), мають адреноміметичну дію і призначаються при ВД за ваготонічним типом. Перевагу віддають препаратам із рослинної сировини, які можна комбінувати із сиднокарбом, ін'єкціями дуплекса. Використовують настоянку плодів лимоннику китайського (1 крапля на 1 рік життя), кореня женьшеню (1 крапля на 1 рік життя), заманихи (2 краплі на 1 рік життя), аралії маньчжурської (2 краплі на 1 рік життя), родіоли рожевої (2 краплі на 1 рік життя), екстракту елеутерококу ( по Ѕ - 1 чайній ложці). Усі препарати дають 3 рази на день за 30 хвилин до вживання їжі, 1-2 місяці, чергуючи їх між собою, з перервами по 2-3 тижні. Сиднокарб призначають по 5-10 мг/добу в першу половину дня впродовж 2-4 міс., добре поєднувати з амізилом. При дратівливості, слабості, ваготонії з гіперсимпатикотонічною реактивністю можна чергувати мікстуру Павлова, валеріану із собачою кропивою і давати стимулювальні препарати.

Стимулювальний ефект мають також невеликі дози седуксену, френолону, які доцільно використовувати враховуючи їх основну, анксіолітичну, дію.

У разі переважання тонусу парасимпатичної нервової системи можуть бути використані препарати, що стимулюють симпатичну активність (кальцію лактат, кальцію глюконат 2-3 рази на день по 0,5-1 г, аскорбінова кислота по 0,05-0,1 г 2-3 рази на день, глютамінова кислота по 0,25-0,5 г 2-3 рази на день, метіонін по 0,25- 0,5 г 3 рази на день, настоянка лимоннику, екстракт елеутерококу - по 1 краплі на 1 рік життя). Курси лікування становлять 20-30 днів.

З метою зниження тонусу парасимпатичної нервової системи призначають антигістамінні засоби (димедрол, дипразин по 0,005-0,025 г 2-3 рази на день упродовж 1- 3 тижнів, супрастин тощо), вітамін В6 у дозі 0,002-0,004 г всередину або внутрішньом'язово - 1-5 % розчин по 0,5- 1 мл. Для підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи можна призначати препарати калію: 10 % розчин калію хлориду по 1 чайній або по 1 столовій ложці 2- 3 рази на день після їди впродовж 1-2 тижнів, аспаркам по 1/3 таблетки 2-3 рази на день після їди впродовж 2- 4 тижнів, калію оротат по 0,2-0,5 г 2-3 рази на день за 1 год до їди впродовж 2-4 тижнів.

При значних порушеннях симпатичної нервової системи, які супроводжуються тривогою, напруженістю, безсонням, страхом, призначають хлозепід (еленіум) по 0,0025-0,005 г, мепротан по 0,05-0,2 г, феназепам по 0,005 г, седуксен по 0,001-0,005 г 2-3 рази на день. Курс лікування - від 3 до 6 тижнів. Хворим, схильним до депресії, рекомендують приймання амітриптиліну по 0,005-0,025 г. Широко застосовують препарати, що діють на периферичні відділи ВНС: беллоїд, беллатамінал, белласпон (по 1 таблетці 2-3 рази на день після їди впродовж 1-2 місяців, повторюючи курси лікування 2- 3 рази на рік).

Хворим зі значними проявами нейроциркуляторної дисфункції, функціональною соматичною патологією, резидуально-органічними змінами в ЦНС показані нейрометаболічні стимулятори (церебропротектори). Призначають препарати, що поліпшують мозковий метаболізм і мають стимулювальний ефект: пірацетам по 0,1-0,4 г 2-3 рази на день, піридитол по 0,05-0,2 г 2-3 рази на день після їди (курси лікування - від 4 до 8 тижнів).

Дітям із гіпертензивним типом ВД призначають «м'які» гіпотензивні засоби. Перш за все призначають седативні препарати (краща фітотерапія - настойка валеріани, собачої кропиви, ново-пассит тощо). При значних невротичних проявах показані транквілізатори (седуксен, діазепам тощо).

Як гіпотензивний препарат при ВД можна використовувати резерпін і його аналоги (раунатин, раувазан та ін.), які поступово знижують артеріальний тиск, усувають гіперкінетичний синдром і надають заспокійливої дії. Призначення резерпіну можна комбінувати з тіазидовими діуретиками, але дози їх зменшують, оскільки відмічаються явища синергізму. Лише за відсутності ефекту від зазначених препаратів використовують бета-адреноблокатори, бажано - обзидан, анаприлін.

При тахікардії, лабільній артеріальній гіпертензії, болях у серці застосовують альпразолам (1-2 мг/добу). При псевдоангінозних болях, особливо якщо вони поєднуються з мігренню і синдромом Рейно, показані антагоністи кальцію (верапаміл).

Дітям із ВД у поєднанні з функціональною кардіопатією і без неї показані препарати калію і кальцію: при слабості парасимпатичного відділу (симпатикотонії) застосовують препарати калію (панангін, калію хлорид), при зниженні тонусу симпатичного відділу нервової системи (ваготонія) - препарати кальцію (гліцерофосфат, глюконат). Хорошої дії при ваготонії надають аскорбінова кислота, вітамін В6, при симпатикотонії - вітаміни В1, Є.

При синдромі внутрішньочерепної гіпертензії у дітей із ВД поліпшує стан легка дегідратаційна терапія. У стаціонарі з цією метою застосовують діакарб у віковій дозі 1 раз на день за схемою (3 дні дають, 1 день - перерва), фуросемід (лазикс, гіпотіазид) по 2-4 мг на 1 кг маси тіла на добу у поєднанні з препаратами калію, гліцерин 0,5 г на 1 кг маси тіла з фруктовим соком. Залежно від ефекту курси лікування можна повторювати 2-3 рази на рік. У домашніх умовах рекомендується тривале приймання сечогінних трав (мучниця, кропива, ялівець, петрушка, брусниця тощо). З метою зменшення секреції спинномозкової рідини дітям із ваготонією призначають амізил. Хороший ефект дають гліцерин, мікстура з розчинів сульфату магнію і цитралю. Така терапія повинна проводитися тривало впродовж 6- 12 місяців і більше.

Для поліпшення мікроциркуляції призначають стугерон (цинаризин) 0,012-0,025 г 3 рази на добу - курс 1 місяць, кавінтон (вінпоцетин) 2,5-5 мг 3 рази на добу - курс 1 місяць, трентал (пентоксифілін) 5-10 мг/кг на добу - курс 1 місяць.

При поєднанні ВД із порушеннями в ліпідному обміні, згортальній системі показано застосування нікотинової кислоти (вітамін В3, або РР) по 0,005-0,05 г/добу.

Ураховуючи порушення венозної ланки кровотоку, хворим із нейроциркуляторною дисфункцією показані препарати, що підвищують тонус венозних судин і зменшують проникність капілярів (ескузан, репарил, інстенон тощо).

При лікуванні вегетативних розладів із порушеннями мікроциркуляції у дітей з перенесеною перинатальною патологією ЦНС гіпоксично-травматичного генезу в анамнезі рекомендується застосування б-ліпоєвої кислоти (Берлітіон), 1 ампула 24 мл розчину якої містить 755 мг б-ліпоєвої кислоти етилендіамінової солі, що відповідає 600 мг б-ліпоєвої кислоти. Таким дітям також доцільні курси терапії із застосуванням препаратів розсмоктувальної дії: лідаза (вміст ампули - 64 ОД розчинити в 1 мл 5 % розчину новокаїну, вводити підшкірно залежно від віку від 32 до 64 ОД через 1 день, 10-15 ін'єкцій на курс), бійохінол, ФіБС по 0,5-1 мл. Залежно від ефективності курси лікування можна повторювати 2- 3 рази на рік.

У ряді випадків поєднання ВД зі зниженням пам'яті, інтелекту, головним болем показані препарати, що покращують обмінні процеси в ЦНС: глутамінова кислота (по 0,5-1 г 2-3 рази на добу за 30 хв до або після їди, тривалість курсу від 1-2 міс. до 1 року), метіонін (по 0,25-0,5 г 3 рази на день за 30 хв до їди), аміналон у наростаючих дозах (0,25-0,5 г 2-3 рази на день упродовж 1-2 міс.), ноотропіл, або пірацетам, по 0,4-1,2 г/добу, енцефабол по 0,05-0,3 г/добу.

До класу вазоактивних і нейрометаболічних препаратів із широким спектром терапевтичного впливу можна віднести комбінований препарат інстенон, який вміщує три компоненти - нейротропний (гексобендин), судинний (етофілін), а також активатор ретикулярної формації (етаміван). Застосування його дозволяє впливати на основні ланки патогенезу ВД шляхом оптимізації церебральної геодинаміки та її регуляції, активізації метаболізму речовин у головному мозку та міокарді, стимуляції лімбіко-ретикулярного комплексу та підкіркових утворів.

У випадках стійкої брадикардії і дискінезії кишечнику застосовують препарати беладони. Як додатковий засіб іноді корисні комбіновані препарати беладони з алкалоїдами ріжків (беллоїд, беллатамінал).

Необхідно звертати постійну увагу на регулярність випорожнення кишечнику. Запори негативно позначаються як на діяльності всього організму, так і на серцево-судинній системі зокрема. Рекомендується корекція випорожнення за допомогою дієти (буряк, чорнослив), рослинних проносних і свічок.

Вітамінно-мінеральні комплекси

Серед багатьох мультивітамінних препаратів, представлених на ринку України, добре зарекомендував себе препарат Нейровітан, який є збалансованим комплексом вітамінів групи В: октотіаміну (субстанція вітаміну B1 і тіоктової кислоти) - 25 мг, піридоксину гідрохлориду (вітамін B6) - 40 мг, рибофлавіну (вітамін B2) - 2,5 мг і ціанокобаламіну (вітаміну B12) - 0,25 мг. До переваг препарату відносять особливість дії октотіаміну, який міститься в Нейровітані і є речовиною, що має властивості тіаміну і ліпоєвої (тіоктової) кислоти. б-Ліпоєва (тіоктова) кислота є коензимом, який активізує мітохондріальні ферменти, гальмує глюконеогенез і кетогенез, блокує утворення вільних радикалів, що призводить до антиоксидантного ефекту. Октотіамін виявляє більш пролонговану дію, вищу кислотостійкість, всмоктуваність і ефективність порівняно з тіамінгідрохлоридом. Завдяки раціональному поєднанню в складі Нейровітану вітамінів, які доповнюють один одного, виявляється найбільш виражений терапевтичний ефект.

Ефективний у терапії ВД є комбінований препарат, що містить магній і вітамін B6 (Магне B6). Піридоксин бере участь в обміні білків, вуглеводів, жирних кислот, синтезі нейромедіаторів і багатьох ферментів, має нейро-, кардіо-, гепатотропний і гемопоетичний вплив, сприяє поповненню енергетичних ресурсів. Висока активність комбінованого препарату обумовлена синергізмом дії компонентів: піридоксин збільшує концентрацію магнію у плазмі та еритроцитах і знижує кількість магнію, що виводиться з організму, покращує всмоктування магнію в ШКТ, його проникнення в клітини, а також фіксацію. Магній, у свою чергу, активізує процес трансформації піридоксину в його активний метаболіт піридоксаль-5-фосфат у печінці. Магній і піридоксин потенціюють дію один одного, що дозволяє успішно використовувати їх комбінацію для нормалізації магнієвого балансу і профілактики нестачі магнію.

Магній є фізіологічним регулятором збудливості клітини, виявляє мембраностабілізувальну дію. Магнієвмісні ферменти й іони магнію регулюють нейрохімічні процеси, зокрема синтез нейропептидів у головному мозку, синтез і деградацію катехоламінів і ацетилхоліну. Магній як кофактор бере участь у багатьох ферментативних процесах, зокрема в гліколізі, гідролітичному розщепленні АТФ. Перебуваючи в комплексах з АТФ, іони магнію забезпечують вивільнення енергії через активність магнійзалежних АТФаз та необхідні для всіх енергоспоживаючих процесів у організмі. Як кофактор піруватдегідрогеназного комплексу іони магнію забезпечують надходження продуктів гліколізу до циклу Кребса і перешкоджають накопиченню лактату. Крім того, магній активно бере участь в анаболічних процесах: синтезі і розпаді нуклеїнових кислот, синтезі білків, жирних кислот і ліпідів. Застосування препаратів магнію необхідне з метою активації ферментів, утворення високоенергетичних зв'язків, накопичення в клітинах організму енергії - біохімічних процесів, що забезпечують поліпшення переносимості фізичних і психологічних навантажень, підвищення витривалості, припинення спазмів і болю в м'язах, зниження рівня неспокою, нервозності, дратівливості.

Як фізичні, так і психічні стреси збільшують потребу організму в магнії. Підвищений викид катехоламінів в умовах стресу призводить до гіперзбудливості клітинних мембран та їх енергодефіциту, а також до посиленого виходу магнію з клітин і його виведення з організму. У результаті внутрішньоклітинні запаси магнію виснажуються, і розвивається внутрішньоклітинна магнієва недостатність. Тому дефіцит магнію в організмі - поширене явище для дітей, які зазнають хронічних стресів, страждають тривожними розладами. Пацієнти з ВД, для яких характерні психоемоційні порушення і низька стресостійкість, схильні до формування дефіциту магнію. Стрес і дефіцит магнію є взаємно посилювальними процесами. Препарати магнію сприяють значному зниженню збудливості нервової тканини і, як наслідок, поліпшенню регуляції функцій внутрішніх органів. Тому препарати магнію широко використовують як лікарський засіб при різних захворюваннях і, перш за все, при патології ССС.

Перевагою препарату Магне В6 є його випуск у двох лікарських формах: таблетках і розчині для перорального застосування. Таблетки призначаються пацієнтам від 6 років, розчин для перорального застосування - пацієнтам усіх вікових груп, починаючи з дітей масою від 10 кг. Розчин в ампулах має запах карамелі, добова доза становить від 1 до 4 ампул на добу з розподілом дози на 2-3 прийоми під час їжі. Вміст ампули розчинити у половині склянки води. Вміст магнію в кожній ампулі еквівалентний вмісту 100 мг Mg++, вміст магнію в кожній таблетці Магне В6 еквівалентний 48 мг Mg ++, вміст магнію у кожній таблетці Магне В6 преміум (містить 618,43 мг магнію цитрату) еквівалентний вмісту 100 мг Mg ++. Більший вміст Mg ++ у препараті Магне В6 преміум дозволяє приймати удвічі менше таблеток, ніж при застосуванні Магне В6.

Препарат Магне В6 можна використовувати для лікування дефіциту магнію в організмі як ізольованого, так і асоційованого з іншими дефіцитними станами.

Використання енерготропної терапії

У лікуванні будь-яких форм ВД використовують вітаміноподібні речовини (коензим Q10, L-карнітин), мікроелементи (цинк, селен та ін.). Основною метою застосування цих засобів є корекція частих, хоча й різних за ступенем прояву метаболічних змін у дітей із ВД.

20 % водний розчин L-карнітину як засіб енерготропної метаболічної корекції може призначатися дозою 50 мг/кг упродовж 1 місяця у першій половині дня дітям різних вікових груп, починаючи з періоду новонародженості. В 1 мл препарату міститься 200 мг левокарнітину.

Водорозчинна форма коензиму Q10 (кудесан) застосовується у добовій дозі 1 мг/кг маси тіла одноразово у другій половині дня впродовж 3 тижнів.

Збільшення надлишкової вегетативної забезпеченості може мати тимчасовий компенсаторний характер і диктує необхідність збільшення термінів метаболічної корекції - до 1,5-2 місяців. Більш значна стабільність вегетативного тонусу в дітей старше 5 років корелює з більшою лабільністю у них вегетативної реактивності. Ці особливості повинні бути взяті до уваги при виборі термінів. У той самий час у дітей молодше 5 років вегетативний статус досить пластичний і відповідає на терапію швидше і значніше, набуваючи деякої, очевидно компенсаторної, надмірності регуляції, що також доцільно враховувати при метаболічній корекції.

Метаболічні, ноотропні препарати

Деякі автори вважають, що дітям зі значними проявами ВД, функціональною соматичною патологією, резидуально-органічними змінами ЦНС показані нейрометаболічні стимулятори: ноотропіл (пірацетам), енцефабол (піридитол), пантогам тощо, що позитивно впливають на обмінні процеси та кровопостачання мозку, стимулюють окисно-відновні процеси, посилюють утилізацію глюкози, підвищують енергетичний потенціал і стійкість тканини мозку до гіпоксії та інтоксикації, полегшують виведення із мозку токсичних продуктів обміну. Метаболічні, ноотропні препарати дозволяють не лише купірувати значні клінічні прояви ВД, а й поліпшують довгостроковий прогноз за рахунок оптимізації обмінних процесів у надсегментарних структурах: пантогам (гопантенова кислота) 0,25 г 2-3 рази на добу - курс 1 місяць, ноотропіл (пірацетам) 0,4 г 2-3 рази на добу - курс 1 місяць, фенібут (гамма-аміно-бета-фенілмасляної кислоти гідрохлорид) 0,25 г 2-3 рази на добу - курс 1 місяць. З метою профілактичної метаболічної терапії можна використовувати препарат Кардонат виробництва фармакологічного підприємства «Сперко Україна» (Вінниця) згідно з віковими рекомендаціями: 1 капсула двічі на добу після їди, тривалість курсу - 3 тижні.

Також використовують кортексин, глутамінову кислоту, церебролізин. Лікування цими препаратами проводять 2-3 рази на рік.

Фітотерапія та гомеопатична терапія

Останнім часом поряд із традиційними методами все більшого поширення набувають фітотерапія та гомеопатія, які мають менше побічних проявів і краще переносяться дитячим організмом.

При розладах за симпатикотонічним і змішаним типами основу збору повинні становити заспокійливі трави (собача кропива, валеріана, півонія, глід, липа, плакун, буркун, зніт, хміль, чебрець, гадючник, лаванда, синюха, шоломниця), спазмолітичні (м'ята, меліса, ромашка, кріп, коріандр, материнка), загальнозміцнювальні трави (зелений овес, лепеха, оман, звіробій, шипшина, горобина, кропива, корінь півонії).

У разі постійної збудливості з плаксивістю у складі збору збільшують частку плакуну, лаванди і звіробою. Як тільки з'являється страх, сором'язливість, призначають левзею. Вона виділяється з-поміж усіх адаптогенів тим, що її можна давати навіть увечері. Ще одна рослина, яка дає змогу успішно боротися зі страхами, - це миколайчики. Вона сприяє гармонізації емоцій, зокрема у разі афектної лабільності та коливань настрою.

При недостатньому заспокійливому ефекті фітопрепаратів до комплексного лікування дітей із ВД можна додати комбінований снодійний та заспокійливий рослинний препарат «Трипсидан» по 1/2 чайної ложки тричі на день упродовж 4 тижнів.

При розладах за парасимпатикотонічним типом застосовують рослинні стимулятори: елеутерокок, женьшень, заманиху, аралію, левзею, різні сечогінні трави і збори (мучниця, ялівець, брусниця).

Курси лікування, як правило, є тривалими (3-12 місяців). Препарати необхідно змінювати кожні 2-4 тижні (із двотижневою перервою між курсами).

Одним із комплексних препаратів, створених на основі рослинної сировини і компонента з метаболічною дією, є вітчизняний препарат «Кратал для дітей», розроблений фахівцями ПАТ НВЦ "Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод".

Одна таблетка «Краталу для дітей» містить екстракт плодів глоду (Сrataegiae fructus extractum spissum) - 21,5 мг, екстракт кропиви собачої (Leonuriae herba extractum spissum) - 43,5 мг і таурин - 433,5 мг. Завдяки унікальному поєднанню біологічно активних компонентів препарат виявляє помірно виражену кардіотонічну дію, антиангінальний, антиаритмічний, антиагрегантний і седативний ефекти. Саме комплекс біологічно активних речовин у складі препарату приводить до синергізму терапевтичної дії окремих його компонентів, що обумовлює широкі можливості для застосування «Краталу для дітей» під час лікування вегетативних дисфункцій.

Важливим компонентом препарату «Кратал для дітей» є таурин - небілкова сірковмісна в-амінокислота, що бере безпосередню участь у метаболічних процесах вуглеводного й білкового обмінів, регуляції клітинного обміну, стабілізації клітинної мембрани, нейромодуляції, вазодилятації, серцевій діяльності, процесах навчання і пам'яті, чинить антиатерогенну та гіпотензивну дії.

Таурин захищає різні органи від ушкоджень, зокрема при психологічному й окисному стресі, чинить кардіопротекторну дію. Нейропротекторна дія його проявляється в поліпшенні мозкового кровообігу, когнітивних функцій, усунення невротичної симптоматики та соматовегетативних порушень.

Таурин є потужним цитопротектором, регулює метаболізм фосфоліпідів і прямо впливає на стабільність мембрани.

Не менш важливими є гіпохолестеринемічні властивості таурину. Він підсилює біотрансформацію холестерину в жовчні кислоти, і, як наслідок, збільшена кількість жовчних кислот може підсилити виведення холестерину з організму.

Другий компонент препарату - глід - вважається одним із найкращих кардіотоніків: розширює периферичні й коронарні судини, поліпшує кровопостачання й метаболізм міокарда, у зв'язку із чим має кардіопротекторну, гіпотензивну і гіпохолестеринемічну властивості, усуває біль і відчуття тяжкості в серці, заспокоює нервову систему.

Третім компонентом «Краталу для дітей» є кропива собача, яка має заспокійливу дію на ЦНС і чинить протисудомну, антиангінальну, гіпотензивну, спазмолітичну, сечогінну дії.

Таким чином, препарат «Кратал для дітей» у комплексному лікуванні дітей з вегетативною дисфункцією поліпшує їхній клінічний стан: зменшуються прояви нейроваскулярного синдрому (головний біль, запаморочення), значно знижуються прояви кардіального синдрому (відчуття серцебиття), регресують прояви дезадаптації (нормалізується сон, зникають метеочутливість, дратівливість, емоційна лабільність, втомлюваність) і абдомінальний синдром.

Препарат «Кратал для дітей» застосовують внутрішньо, перед прийманням їжі, запиваючи достатньою кількістю води. Дітям від 6 до 11 років - по 1 таблетці тричі на добу, дітям від 12 до 18 років - по 2 таблетки тричі на добу. Тривалість курсу лікування становить 3- 4 тижні.

Таблетки «Кратал для дітей» добре переносяться, не викликають токсичного впливу та алергічних реакцій. «Кратал для дітей» може застосовуватися як лікувально-профілактичний засіб у дітей різних вікових груп із діагнозом вегетативної дисфункції.

У літературі є дані про використання рослинного препарату танакану - екстракту сухого листя Гінкго Білоба. Цей препарат має холінергічну активність, унаслідок чого збільшується виділення ацетилхоліну, що сприяє розширенню судин. Танакан не впливає на гемодинамічні показники (артеріальний тиск і пульс не змінюються). Однак цей препарат за рахунок властивості інактивувати вільні радикали сприяє біосинтезу простоноїдів - речовин, що розширюють кровоносні судини, і завдяки цьому запобігає високому артеріальному тиску. Водночас є дані, що у людей, які видужували після коронарного тромбозу, використання танакану викликало зниження артеріального тиску і розширення периферичних кровоносних судин, зокрема капілярів. Установлено, що введення цього препарату сприяє не лише збільшенню припливу крові до мозку, а й підвищує синтез допаміну - нейротрансмітера, що відіграє надзвичайно важливу роль у функціонуванні головного мозку, а також впливає на залози внутрішньої секреції, м'язи, кровоносні судини. Припускають, що танакан впливає на системи: ендокринну, серцево-судинну та нервову. Доведено також позитивний вплив танакану в разі астенічних та психогенних порушень.

Останнім часом у літературі з'явилися повідомлення про застосування у хворих із порушеним венозним мозковим кровотоком рослинного препарату ескузану - (екстракту кінського каштана). Його біологічно активною речовиною є есцин, що поліпшує реологічні властивості крові та коригує венозний кровотік.

Привертають увагу дані щодо комплексного гомеопатичного препарату тонгінал, до складу якого входять п'ять складових частин: камфора, чемериця біла, нікотинова кислота, нітрогліцерин та гідроціаниста кислота.

Показанням до призначення тонгіналу є нейроциркуляторні порушення зі схильністю до гіпотонії. Доведена ефективність цього лікарського засобу в разі ангіодилатації в артеріальному руслі та при порушенні венозної церебральної гемодинаміки. Під впливом комплексного лікування з призначенням тонгіналу відзначено підвищення як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску, врівноваження тонусу ВНС, купірування вегетативних пароксизмів. Препарат призначають терміном на один місяць у дозах, зазначених в інструкції: хворим віком до 12 років по 5-7 крапель на одну столову ложку води за 30 хвилин до приймання їжі або через 1 годину після їди тричі на добу. Дітям, старшим 12 років, - по 10 крапель відповідно.

Застосування гомеопатичного препарату пумпану в дітей пубертатного періоду нормалізує судинний тонус, кровонаповнення мозку при всіх типах ВД, особливо при гіпертонічному та змішаному. Відзначено, що цей препарат може купірувати симпатоадреналові кризи без застосування седуксену, анаприліну, піроксану.

При вестибулярних порушеннях показані цинаризин, торекан, меклізин (бонін). При неінфекційній гіпертермії призначають бета- або альфа-адреноблокатори (анаприлін по 30-120 мг/добу, піроксан по 15 мг тричі на день), загальнозміцнювальне лікування, загартовування.

Лікування пароксизмальної вегетативної недостатності

Лікувати вегетативні пароксизми дуже складно; вони часто пов'язані з порушенням циркадної організації функції ВНС і у 80 % випадків виникають у певний для кожного хворого час доби, місяця. Важливе не стільки лікування саме кризу, скільки проведення комплексної і тривалої терапії у період між нападами, що має профілактичну спрямованість. Лікувальні заходи під час вегетативного кризу визначаються його структурою, а також вегетативним тонусом поза нападом. Переважання того чи іншого відділу ВНС у нападі може бути компенсаторним і, пригнічуючи цей відділ, можна посилити криз.

Під час лікування симпатико-адреналових кризів у дітей із симпатикотонією використовують психотерапію, транквілізатори, по можливості парентерально, седативні препарати, -адреноблокатори (обзидан, анаприлін, разова доза 1 мг/кг), нейролептики. При високому АТ і гіпертермії призначають -адреноблокатор піроксан. Якщо відомо час виникнення кризу, то препарати потрібно давати за кілька годин або днів, або в певний сезон і т. д. Аналогічної тактики необхідно дотримуватися при зв'язку нападу з емоційними, розумовими та фізичними перевантаженнями (профілактичне приймання транквілізаторів, седативних препаратів перед іспитами, змаганнями).

Лікування вегетативних пароксизмів проводять із використанням мінімальних вікових дозувань препаратів, бажано у комплексі із психотерапевтичними методами. Найбільш ефективні у попередженні пароксизмів трициклічні антидепресанти (амітриптилін, триптизол та ін.), бензодіазепіни (клоназепам, антелепсин). Доцільне застосування бета- й альфа-адреноблокаторів. При значних гіпервентиляційних розладах рекомендується дихання в мішок із метою зменшення гіпокапнії та купірування симптомів, обумовлених респіраторним алкалозом.

Таблиця 11 - Терапія дітей із гіпертензивним типом вегетативної дисфункції

При купіруванні вегетативного кризу головне завдання полягає в нормалізації емоційного стану, що особливо важливо у хворих із симпатико-адреналовим кризом, який супроводжується страхом, тривогою, відчуттям внутрішнього неспокою. Хворій дитині необхідно забезпечити постільний режим; установити правильний ритм дихання; надати зручного положення, що сприяє м'язовій релаксації; провести заспокійливу психотерапевтичну бесіду. У тих випадках, коли зазначені заходи виявляються недостатніми, призначають симптоматичну терапію. А саме: корвалол (по 1 краплі на 1 рік життя) або настоянку валеріани (по 1 краплі на 1 рік життя всередину), а за необхідності - транквілізатори: седуксен (по 0,1 мл на 1 рік життя внутрішньом'язово або 0,4 мг на 1 кг усередину), тазепам (10-20 мг/добу всередину). За наявності у хворого високого артеріального тиску показані судинорозширювальні засоби: внутрішньом'язово 0,5-1 % розчин дибазолу по 0,5-2 мл, по 0,5-2 мл 1-2 % розчину папаверину внутрішньом'язово, 24 % розчин еуфіліну по 0,5-1 мл внутрішньом'язово, діуретики. При значній тахікардії призначають в-адреноблокатори - індерал (обзидан) по 1 мг/кг маси тіла на добу всередину (або анаприлін по 0,0025-0,02 г), а також панангін (по 1-4 таблетки на добу).

При вагоінсулярному кризі необхідно покласти дитину в горизонтальне положення, забезпечити приплив свіжого повітря, обкласти грілками, розтерти тіло, призначити заспокійливі препарати (настоянка валеріани, женьшеню, заманихи). З метою збудження серцево-судинної і дихальної діяльності, підвищення АТ необхідно ввести 10 % розчин кофеїну (0,1 мл на 1 рік життя підшкірно); кордіамін (0,1 мл на 1 рік життя), 1 % розчин мезатону (0,1 мл на 1 рік життя підшкірно, не більше 1 мл). Застосовують антидепресанти, препарати беладони, можна ввести підшкірно атропін, внутрішньом'язово - димедрол або піпольфен. У випадках різноспрямованості вегетативного кризу і вихідного вегетативного тонусу (наприклад, симпатико-адреналовий криз у ваготоніків, для його купірування призначають -адреноблокатор, седуксен, валеріану, симпатолітики в невеликих дозах (сонапакс), а далі залежно від перебудови ВНС вирішують питання про призначення холінолітиків (якщо напад можна вважати наслідком гіперкомпенсації симпатико-адреналової системи при вираженій ваготонії). До терапії вегетативних пароксизмів епілептогенної природи додають протисудомні препарати (фенобарбітал, дифенін, фінлепсин), транквілізатори (фенозепам, мепробамат, седуксен), які обов'язково продовжують давати і між нападами.