Вегетативні дисфункції у дітей

У дітей раннього віку не завжди можна за допомогою існуючих опитувальників чітко визначити вихідний вегетативний тонус. Оскільки функціонування симпатичного та парасимпатичного відділів ВНС відбувається у тісному взаємозв'язку, у дитини цієї вікової категорії не завжди вдається визначити переважання того чи іншого відділу.

Тому особливе значення для оцінки вихідного вегетативного тонусу (ВВТ) у дітей раннього віку приділяють дослідженню дермографізму та забарвлення шкіри, стану піломоторних рефлексів, зіниць, характеру терморегуляції.

Відомо, що особливістю розвитку вегетативних функцій у дітей раннього віку, зокрема у недоношених новонароджених, є високий ризик виникнення порушень ритму серця та провідності на першому році життя. З 2 міс. до 1 року зростають усі показники ВНС, знижується частота серцевих скорочень та посилюється розкид показників. Вплив перинатальної гіпоксії шляхом порушення нейровегетативної регуляції та морфофункціональна незрілість ЦНС характеризуються у недоношених дітей в ранньому віці вегетативним дисбалансом у вигляді зниження симпатичної активності та підвищення вагусного впливу на ритм. У здорових дітей у віці 2-4 місяці відмічають транзиторне зниження симпатичних і підвищення парасимпатичних впливів на ритм серця. У другому півріччі 1-го року життя ці показники повертаються до норми.

Відомо, що у дітей 1-го року життя вплив вагуса незначний, це пов'язано з його морфофункціональною незрілістю. Дозрівання вагуса закінчується до 3-го року життя, що підтверджує поява дихальної аритмії. У дітей раннього віку провідну роль відіграє симпатична система, що сприяє появі високої частоти ригідності ритму серця у дітей 1-го року життя.

Отже, у цілому, у здорових дітей раннього віку ВНС характеризується переважанням симпатичної ланки, але стан вегетативного гомеостазу у дітей цього віку залишається найменш вивченим.

Визначення вегетативної реактивності у дітей раннього віку проводиться за даними КІГ із застосуванням кліно-ортостатичної проби, але можливе й використання фармакологічних проб, фізичної дії (теплова і холодова проби), хоча ці методи не завжди прийнятні через складність технічного виконання.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

Диференціальний діагноз проводять, по-перше, між ВД і органічними ураженнями серця (наприклад, при екстрасистолії - з міокардитом, кардіоміопатією тощо), по-друге, за етіологією ВД, зі встановленням основного захворювання. При цьому потрібне ретельне виключення органічної патології нервової та ендокринної систем. Так, пароксизмальні прояви ВД у формі "вегетативної бурі" завжди свідчать про патогенетичну участь гіпоталамічних розладів, які можуть бути проявом як неврозу, так і органічного ураження ЦНС із формуванням діенцефального синдрому; при адренергічних кризах необхідне виключення феохромоцитоми.

Найчастіше доводиться диференціювати вегетативно-судинну дисфункцію за кардіальним типом (синдром порушення провідності, міокардіодистрофічний синдром) із ревматичними (ревматизм) і неревматичними міокардитами.

Для неревматичного міокардиту характерний зв'язок із ГРВІ, ревматичного - зв'язок зі стрептококовою інфекцією, в обох випадках кардіальні зміни мають органічний характер, провідною є міокардіальна недостатність. При лабораторному обстеженні виявляються підвищеними гострофазові показники (С-реактивний білок, ШОЕ), формуються клапанні вади, частіше бувають порушення ритму серця - екстрасистоли.

Диференціальний діагноз вегетативно-судинної дисфункції за гіпертонічним типом проводиться з первинною артеріальною гіпертонією і симптоматичною гіпертонією при ниркових та ендокринних захворюваннях.

Гіпертонічна хвороба супроводжується стійким підвищенням артеріального тиску зі збільшенням не лише систолічного, діастолічного, але й середнього тиску. Симптоматичні гіпертонії розвиваються на тлі захворювань, які мають свою характерну клінічну картину.

Для диференціальної діагностики первинної артеріальної гіпертензії (ПАГ) та гіпертензивного типу ВД використовують такі ознаки (табл. 10).

Таблиця 10 - Диференціально-діагностичні ознаки вегетативно-судинної дисфункції з гіпертензією та первинною артеріальною гіпертензією

Вегетативно-судинну дисфункцію за гіпотонічним типом необхідно диференціювати із симптоматичними гіпотоніями у хворих із виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, з інфекціями, міокардитом, вадами серця, при цьому на перший план виходять характерні симптоми основного захворювання.

При диференціальній діагностиці ВД з органічними процесами головного мозку проводять дослідження очного дна, оцінку рентгенограми черепа, показників реоенцефалографії, електроенцефалографії, одно- та двовимірної ехоенцефалографії. Для визначення ВВТ використовують кардіоінтервалографію. Застосовують також медикаментозні проби.

Велике значення має диференціальна діагностика вегетативних пароксизмів від скроневих пароксизмів епілептичної природи. Основна відмінність полягає в тому, що при вегетативних пароксизмах домінують порушення вегетативних функцій, причому вегетативні розлади представлені масивно, у різних поєднаннях, більш тривалі - 5-20 хв. Скроневі пароксизми характеризуються більш вираженою абдомінальною або кардіальною аурою, локальними вегетативними порушеннями, короткочасністю (секунди). Напад проходить в основному на тлі вимкненої свідомості. Вісцеральні розлади поєднуються з психосенсорними порушеннями.

Вегетативні кризи необхідно диференціювати від епілептичних нападів, які характеризуються раптовістю, відсутністю симптомів, характерних для пресинкопе. У хворого при виході зі стану непритомності не спостерігаються сплутаність свідомості, оглушення. Велике значення в діагностиці вегетативних та епілептичних нападів має ЕЕГ-дослідження.

Дихальні порушення (задишка і особливо напади ядухи), що виникають при кризових реакціях у дітей із ВД, у ряді випадків диференціюють із бронхіальною астмою.

За наявності високої температури у хворих дітей необхідно виключити гостре інфекційне захворювання, сепсис, інфекційний ендокардит, а також онкологічну патологію, а за наявності значної психовегетативної симптоматики - психічні розлади.

Cучасні підходи до терапії вегетативних дисфункцій у дітей

Лікування дітей та підлітків із вегетативними розладами є складною проблемою і повинне бути своєчасним, адекватним, комплексним (етіотропним і патогенетичним) з урахуванням характеру ВД та тривалим - лише це гарантує його ефективність.

Усі методи терапії можна поділити на немедикаментозні та медикаментозні. Перевагу, при можливості, необхідно віддавати немедикаментозним методам терапії. До них належать: режим дня, фізкультура (плавання, катання на лижах, ранкова гімнастика, туризм), нормалізація сімейно-побутових умов, оптимізація психоемоційних навантажень, рефлексотерапія, лікувальна фізкультура, масаж, фізіо- і фітотерапія, санаторно-курортне лікування.

Необхідно розглянути два підходи у лікуванні: етіотропне - лікування загальних порушень, яке проводиться в рамках лікування ВД, та патогенетичне лікування конкретних синдромів.

Етіотропне лікування повинне розпочинатися якомога раніше. У разі переважання психогенних впливів на хворого необхідно, по можливості, усунути вплив психоемоційних та психосоціальних стресових ситуацій (нормалізація сімейно-побутових відносин, профілактика та усунення емоційних перенапружень).

Патогенетична терапія полягає в нормалізації порушених функціональних взаємовідношень лімбічної зони мозку, гіпоталамуса і внутрішніх органів:

- приймання трав валеріани, собачої кропиви упродовж 3-4 тижнів надає "стовбурового ефекту";

- транквілізатори знімають почуття тривоги, страху, емоційної та психічної напруженості, мають потужний вплив на серцево-судинну систему і здатні давати антиаритмічний, гіпотензивний, знеболювальний ефект, купірувати перманентні вегетативні порушення (тривалість терапії - 2-3 тижні);

- "вегетативні коректори" нормалізують функцію обох відділів вегетативної нервової системи: антидепресанти (амітриптилін, азафен, коаксил) зменшують відчуття тривоги і депресії;

- ноотропи, нейрометаболіти покращують енергетичні процеси і кровопостачання мозку;

цереброкоректори нормалізують мозковий кровообіг;

- в-адреноблокатори знижують підвищену активність симпатоадреналової системи.

Крім того, можуть застосовуватися фізіолікування, бальнеотерапія, масаж, голкорефлексотерапія, електросон, електрофорез із бромом, анаприліном, новокаїном, седуксеном, водні процедури (душі, ванни), аероіонотерапія, точковий і загальний масаж.

Режим дня. Обов'язковий достатній нічний (у багатьох випадках і денний) сон. Тривалість сну може індивідуально варіювати, але в середньому вона повинна становити не менше 8-9 годин на день. Хронічне недосипання вже само собою може бути причиною різних розладів у роботі нервової та ендокринної систем або може викликати появу і посилення симптомів уже існуючої ВД.

У спальному приміщенні не повинно бути жарко і душно. Не рекомендується відпочивати на дуже м'яких або жорстких матрацах і подушках. Краще спати на ортопедичних матрацах і подушках, які сприяють найбільш фізіологічному положенню тіла і голови.

Оптимізація праці та відпочинку. Важливою ланкою у комплексній терапії ВД є оптимізація праці та відпочинку. Рекомендується чергувати розумову і фізичну діяльність, застосовувати різні методи психологічного розвантаження, аутотренінг. По можливості зменшити час перегляду телепередач, роботи за комп'ютером. За відсутності такої можливості - обов'язкові перерви під час роботи з комп'ютером, вправи для очей тощо.

При ВД на тлі фізичного перенапруження - виключення надмірних фізичних навантажень із подальшим поступовим розширенням фізичної активності на тлі хронічних вогнищ інфекції - санація порожнини рота, тонзилектомії тощо.

Дитина повинна робити ранкову гімнастику, займатися загартовуванням організму з використанням водних процедур.

Дихальна гімнастика, яка зменшує прояви гіпервентиляції, базується на тренуванні діафрагмального (черевного) дихання, формуванні визначеного співвідношення між тривалістю вдиху і видиху (1 : 2), поглибленні і тим самим зменшенні частоти дихання.

Заняття фізкультурою. Оптимальними при ВД є плавання, аквааеробіка, ходьба, катання на лижах, заміські прогулянки, туризм. При таких видах навантажень відбувається тренування серцевого м'яза, судин, стабілізується артеріальний тиск. Дитина стає менш залежною від зміни погоди, краще переносить фізичне навантаження, підвищується адаптація організму до навколишнього середовища, зовнішніх подразників. Ігрові види спорту хороші, якщо проводяться на свіжому повітрі, не для результату, а заради задоволення. Вони сприяють психоемоційному розвантаженню, сприяють загальнозміцнювальному ефекту на організм. Серед тренажерів краще за все використовувати велоергометр, бігову доріжку, степер, гребний тренажер. Протипоказані вправи на тренажерах, де голова виявляється нижче рівня грудей і виконуються вправи догори ногами у зв'язку з небезпекою розвитку непритомності, погіршення самопочуття.

Небажані (зокрема дітям із симпатикотонією) заняття спортом із штовхоподібними рухами (стрибки, вправи на брусах, боротьба, карате).

Заняття східними єдиноборствами, силовою гімнастикою, бодібілдингом, аеробікою з високими стрибками, сальто, сприяють значному навантаженню на серцево-судинну систему. Необхідно уникати вправ із великою амплітудою руху голови і тулуба, різко і швидковиконуваних рухів, вправ із тривалим статичним зусиллям. Якщо дитина з вегетативними розладами все-таки займається цими видами спорту при вегетативних розладах, необхідно максимально зменшити інтенсивність навантаження, відмовитися від спарингів, контролювати частоту дихання і пульсу під час виконання вправ. Ні в яких серйозних змаганнях брати участь не рекомендується. Крім того, під час занять у дитини не повинно бути неприємних відчуттів, надмірної втоми, дратівливості. Основний критерій контролю - самопочуття дитини. Фізкультура повинна сприяти лише позитивним емоціям і задоволенню від фізичного руху.

Нерідко дітей із ВД та функціональною кардіопатією необґрунтовано звільняють від занять фізкультурою. У таких дітей можуть виникати гіподинамія, психологічний стрес, ожиріння, які ще більше посилюють ВД.

Важливе місце в лікуванні та профілактиці ВД займає харчування.

Загальні вимоги до дієтотерапії при ВД:

· введення згідно з віком основних харчових інгредієнтів: білків, жирів, вуглеводів та мінеральних речовин;

· виключення переїдання (їсти часто і невеликими порціями, не зловживати гіперкалорійними продуктами, обмежувати екстрактивні речовини, жири тваринного походження);

· помірне споживання солі та рідини;

· обмеження вживання кави та міцного чаю.

Отже, дитина із ВД повинна отримувати повноцінне раціональне харчування, яке містить достатню кількість харчових інгредієнтів, мінеральних речовин і вітамінів. За даними дієтологів, особливо корисним є збільшене надходження в організм солей калію і магнію. Ці речовини беруть участь у проведенні нервових імпульсів, поліпшують роботу судин і серця, сприяють відновленню порушеного балансу між відділами ВНС. Калій і магній містяться в гречаній, вівсяній, пшоняній кашах, сої, квасолі, горосі, абрикосах, персиках, шипшині, куразі, родзинках, моркві, баклажанах, кабачках, цибулі, салаті, петрушці, горіхах.

Крім того, дієтотерапія визначається формою ВД і повинна бути диференційованою залежно від переважання симпатичної чи парасимпатичної нервової системи.

Симпатичний тонус зменшується при призначенні дієти з обмеженням білків і жирів. Дітям із підвищеною симпатоадреналовою активністю необхідно виключити з раціону копчені, гострі страви, шоколад, помірно обмежити вживання екстрактивних речовин, солі, чаю, кави та інших напоїв, що тонізують. У той самий час доцільно включити до раціону продукти харчування, що знижують судинний тонус і активність вегетативної іннервації, такі, як ячна каша, квасоля, салати, шпинат, молоко, сир.

Парасимпатична активність знижується при застосуванні малокалорійної та багатої білками дієти. Дітям із підвищеною парасимпатичною активністю, артеріальною гіпотонією рекомендують їжу, що містить достатню кількість рідини, маринади, чай, каву (краще з молоком), шоколад і шоколадні цукерки, кефір, гречану кашу, горох, тобто ті продукти, які могли б стимулювати активність ВНС і адренорецепторів, що відповідають за стан судинного тонусу. Якщо немає алергії, при всіх варіантах ВД доцільно приймати на ніч мед (тривалим курсом не менше 2-3 місяців), а також різні соки, настої, компоти (з обліпихи, калини, шипшини, горобини, моркви, брусниці, чорноплідної горобини, родзинок, урюку, кураги) і мінеральну воду.

При нормотонічному типі ВД дієта повинна містити продукти, що покращують кровотік і зменшують спазм судин: рослинну олію, цитрусові, помірну кількість спецій.

Лікувальний масаж

За даними літератури, не менш важливим у лікуванні цієї патології є масаж. При парасимпатикотонічному типі ВД - поверхневий масаж у швидкому темпі, розтирання, вібраційний масаж, а в разі гіпотонії - масаж нижніх кінцівок і тулуба сухими щітками на курс 15-20 процедур.

При симпатикотонічному типі - заспокійливий масаж у повільному темпі, розминання комірцевої зони. При змішаному типі вегетативних розладів - поєднання даних технік масажу.

Проте ці методи, як правило, істотно не впливають на артеріальний тиск і мозковий кровотік, що потребує додаткової медикаментозної корекції лікування.

Масаж хребта (шийного та поперекового відділів) і масаж комірцевої зони голови у дітей із ВД ще не зайняли гідного місця.

Фізіотерапевтичні методи в комплексному лікуванні ВД у дітей та підлітків

Фізичні методи лікування широко використовуються у комплексному патогенетичному лікуванні та профілактиці непароксизмальних форм ВД разом із загальногігієнічними заходами, медикаментозною терапією, фітотерапією та психотерапією. Фізіотерапевтичні процедури безболісні, нетоксичні, прості та доступні, тому займають значне місце в терапії ВД у дітей та підлітків в умовах поліклініки та денного стаціонару.

Використання фізичних факторів повинне бути своєчасним, патогенетично обґрунтованим, а їх призначення проводитися після ретельного обстеження пацієнта.

Спектр фізіотерапевтичних процедур широкий і до них можна віднести гальванізацію, діатермію синокаротидної зони, електрофорез на шийний відділ хребта з лікарськими розчинами; синусоїдальні модульовані струми, аплікації парафіну й озокериту на шийно-потиличну ділянку, загальне ультрафіолетове опромінювання, електросон, змінне магнітне поле тощо. Ці процедури спрямовані на відновлення балансу в діяльності основних відділів ВНС, нормалізацію роботи судин і нервової провідності, поліпшення обміну речовин і кровообігу в органах і тканинах. Останнім часом для лікування пацієнтів із ВД використовують червоне й інфрачервоне лазерне випромінювання у поєднанні з магнітотерапією. Це поліпшує обмін речовин у клітинах, кровотік, зменшує біль у ділянці серця, проте такий вид впливу краще не застосовувати в разі гіпотонічного типу СВД, оскільки він може провокувати розвиток непритомності, запаморочення.

При ваготонії рекомендується застосовувати електрофорез 5 % розчину хлориду кальцію, 1 % розчину кофеїну, ефедрину, мезатону за комірцевим методом або за методикою Щербака. Показані також ультрафіолетові опромінювання з поступовим збільшенням біодози від 1/4 до 2. Для стимуляції кори надниркових залоз використовують ДМХ-терапію на ділянки надниркових залоз. Дітям із симпатикотонією рекомендують гальванізацію, діатермію каротидної зони, електрофорез за Вермелем із 5 % розчином натрію броміду, 4 % розчином сульфату магнію. Необхідно відзначити, що деякі препарати для нормалізації мозкового кровообігу використовують під час електро- та ультрафорезу. Так, еуфілін рекомендують застосовувати інтраназально, на комірцеву зону і ділянку соскоподібних відростків, магній - на комірцеву зону, платифілін - на ділянку шийного відділу хребта і 0,5 % розчин стугерону - при трансцеребральному електрофорезі.

Методику електросну за очноямково-потиличною методикою з тривалістю процедури 20-40 хвилин призначають щодня або 2 дні підряд і 1 день перерва на курс лікування - 10-14 процедур. При симпатикотонічній спрямованості тонусу застосовують частоту імпульсів 10 Гц, при переважанні ваготонії - 100 Гц.

Ураховуючи гальмівний вплив магнітного поля на ЦНС, значну антиаритмічну та гіпотензивну дію, застосовують змінне магнітне поле на комірцеву ділянку.

Як приклад наводимо використання фізіотерапевтичних методів при найбільш поширених формах ВД.

Вегетативна дисфункція із симпатикотонією (за гіпертонічним типом)

Завдання фізіотерапії: посилити гальмівні процеси, нормалізувати функціональний стан нервової системи, знизити тонус периферичних судин та покращити кровообіг.

Використовують такі фізіотерапевтичні методи:

- гальванізацію за методикою іонних рефлексів Щербака;

- електрофорез засобів місцевоанестезувальної (новокаїн), спазмолітичної (магнію сульфат, еуфілін, папаверин, но-шпа), заспокійливої (бром) дій на комірцеву зону № 10-12;

- електрофорез магнію, брому загальний за Вермелем № 10;

- ампліпульс - терапія паравертебрально на шийно- комірцеву зону № 10;

- дарсонвалізацію комірцевої зони або волосистої частини голови № 8-10;

- магнітотерапію на шийно-комірцеву зону № 10;

- масаж шийно-комірцевої ділянки № 10;

- лікувальну фізкультуру;

- рефлексотерапію, електропунктуру шляхом впливу на біологічно активні точки (МРТ), точковий масаж;

- у домашніх умовах ванни хвойні, морські або хлоридно-натрієві та духмяні з відварами валеріани, шавлії № 8-10 кожного дня або через день.

Вегетативна дисфункція з ваготонією (за гіпотонічним типом)

Завдання фізіотерапії: здійснити загальнозміцнювальну дію, підвищити тонус усього організму, нормалізувати порушену рівновагу ЦНС, підвищити артеріальний тиск.

Рекомендуються такі фізіотерапевтичні методи:

- електрофорез кальцію загальний за Вермелем № 10 через 1 день;

- електрофорез брому та кальцію на комірцеву зону через 1 день з електрофорезом кофеїну на ту саму ділянку № 12 (можливо роздвоєним електродом одночасно бром та кофеїн на комірцеву ділянку);

- електрофорез мезатону на комірцеву зону № 8- 10 через 1 день;

- електрофорез вітаміну В1 ендоназально за схемою № 10-12;

- масаж комірцевої зони та самомасаж рук і ніг;

- лікувальна фізкультура (без навантажень);

- у домашніх умовах ванни хвойні, хлоридно-натрієві та обтирання водою, температура якої поступово знижується (із 37 до 25 єС).

При кардіальному типі ВД застосовують:

- електрофорез магнію, брому, калію на комірцеву зону;

а при аритмічному синдромі:

- електрофорез панангіну за рефлекторно-сегментарною методикою (зовнішня поверхня лівого плеча та ділянка лівої лопатки);

- дарсонвалізацію ділянки серця (за відсутності підвищеної збудливості пацієнта).

Важливе значення має санація хронічних вогнищ інфекції з використанням фізіотерапевтичних методів лікування.

Своєчасне, адекватне та комплексне застосування фізіотерапевтичних методів сприяє швидкій регресії симптомів ВД, дозволяє підвищити ефективність лікування, попередити виникнення ускладнень, вони добре переносяться, та при цьому значно зменшується необхідне фармакологічне навантаження на організм дитини.

Водні процедури мають загальнозміцнювальний вплив на організм, тому при всіх типах ВД рекомендовані контрастні ванни, віяловий і циркулярний душ, гідромасаж, плавання. Крім того, при парасимпатикотонічному типі ВД застосовують солоно-хвойні (100 г морської солі на 10 л води з хвойним екстрактом) і радонові ванни (35 єС), а при симпатикотонічному - вуглекислі, хлоридні та сульфідні.

Температура води при гідротерапії повинна бути ненабагато нижчою від температури тіла, її поступово знижують, після чого енергійно розтирають жорстким рушником і зігрівають дитину.

Голкорефлексотерапія на цей час широко використовується у дітей із нейроциркуляторною дисфункцією за гіпер- і гіпотонічним типами, при аритміях як ізольовано, так і у поєднанні з психо- і гіпнотерапією, аутотренінгом, седативними препаратами. У дітей цей метод застосовують обмежено при енурезі, бронхіальній астмі, нейродерміті. Метод практично нешкідливий, порівняно простий у руках фахівця і може успішно доповнювати або замінювати інші, зокрема фармакологічне лікування.

Психотерапія

Зважаючи на те, що у процесі еволюції з єдиної примітивної нервової трубки виділилися два відділи - вегетативний і анімальний (система органів чуттів), - їх взаємодія відбувається за типом соматовісцеральних рефлексів: при зміні функції внутрішніх органів порушується стан органів чуттів, емоційних реакцій, що реалізується в ідеї цілеспрямованих поведінкових реакцій людини, ось чому така важлива у лікуванні ВД участь психолога.

У лікуванні ВД особлива увага приділяється психотерапії (аутотренінг, релаксація тощо), яку лікар повинен проводити як із дитиною, так і з батьками з метою вироблення адекватної реакції на захворювання (повідомити хворому про відсутність у нього загрозливого для життя захворювання і пояснити суть його стану). Нехтування психотерапією у кінцевому підсумку призведе до непоправних соціальних та економічних втрат, до зростання витрат на підтримання психічного здоров'я тих, кому в дитинстві своєчасно не допомогли. У процесі бесіди лікар виявляє характерологічні особливості хворого, обставини в сім'ї, по можливості уточнює психотравмуючі чинники, тому що особистісний чинник відіграє одну з головних ролей у розвитку і перебігу ВД. Сангвінік, наприклад, є найбільш стійким до виникнення ВД. Він найменше схильний до стресів, легше переносить хворобу, швидше одужує. Меланхоліки і холерики найуразливіші відносно розвитку вегетативних порушень. Таким пацієнтам необхідно по можливості уникати надмірних емоційних навантажень, правильно реагувати на стресові ситуації. Їм допоможуть заспокійливі трави, аутотренінг, методи релаксації, психотренінги, вирішення психологічних проблем.

Іноді потрібна сімейна психотерапія, мета якої - нормалізація відносин членів сім'ї з оточуючими, зняття психологічного напруження.

Дітям і батькам необхідно роз'яснити суть захворювання, безпеку для життя змін серцево-судинної системи (ССС) і в той самий час підготувати їх до тривалого лікування. Результати терапії дітей із ВД багато у чому визначаються глибиною контакту з лікарем. Педіатр, призначаючи лікування дитині з психовегетативним синдромом, повинен показати свою віру в його ефективність і корисність.

Приватна психотерапія у дітей може бути індивідуальною, груповою, сімейною. Вона повинна по можливості перебудувати особистість дитини, змінити і гармонізувати її відносини із соціальним мікросередовищем. Необхідна співбесіда з батьками («психотерапія середовища»), оскільки аналогічні відхилення виявляються в одного з них (частіше у матері). Психотравматичний вплив матері на дитину називають «материнський невроз». Неправильна поведінка рідних підтримує і посилює психоемоційні розлади в дітей, а формування оптимального настрою батьків на лікування, зміна їх поглядів на виховання і залучення до співпраці з лікарем у вирішенні ряду сімейних проблем створюють передумови для психотерапії дітей.

У разі ваготонії необхідно віддавати перевагу сугестивним напрямам психотерапії, а при симпатикотонії - аналітичним. При цьому релаксаційну гімнастику і сугестивну психотерапію проводять згідно з алгоритмом, ураховуючи тип особистості, вегетативного гомеостазу і стать дитини. У той самий час Н. В. Нагорна для профілактики ВД запропонувала оригінальну програму психоемоційного тренінгу, основою якої є комплексна дія мови, музики та ароматів рослин, гармонійно поєднаних у сюжетний ланцюжок сеансів, спеціально розроблених для дитячого віку.

Велике значення має психотерапія, спрямована на корекцію тривожності та навчання адекватного емоційного реагування у дітей із високим нейротизмом та інтравертованістю, а також купірувальну підвищену збудливість у екстравертів.

Показанням до психотерапії ВД у дітей є наявність психовегетативного синдрому, який вміщує тріаду симптомокомплексів:

1) порушення самопочуття: афективна нестійкість, підвищена дратівливість, пригніченість настрою, гіперестезії і сенестопатії;

2) порушення поведінки: зниження апетиту, непереносимість навантажень, підвищена стомлюваність, розлади сну, метеопатії, підвищена больова чутливість;

3) порушення функції органів: шум у вухах, моргання, порушення вісцеральних систем організму.

Крім того, навіть за відсутності ознак психовегетативного синдрому психотерапія повинна бути призначена за наявності симпатикотонії, гіперсимпатикотонічної реактивності, спазмів артеріол, для зняття прихованого емоційного напруження.

Особливості впливу різних психотерапевтичних методик на вегетативний гомеостаз дитини з ВД

Автогенне тренування і катарсис підвищують тонус симпатичного відділу ВНС, знижують вплив підвищеного центрального контуру регуляції серцевої діяльності, покращують стан адаптаційно-пристосувальних механізмів, зменшують гіперсимпатикотонічну вегетативну реактивність.

Відзначено значно більший нормалізуючий вплив катарсису, порівняно з автогенним тренуванням, на гіперсимпатикотонічну реактивність. Виявлено, що застосування двох послідовних сеансів - спочатку автогенного тренування, а потім катарсису - потенціює дію на вегетативний гомеостаз. Автогенне тренування дещо краще підвищує адаптаційно-пристосувальні механізми в дітей із ваготонією, але катарсис ефективніше знижує їх напруження. Автогенне тренування може спричинити небажані вегетативні зрушення у дітей із симпатикотонією у вихідному тонусі, що поєднується з гіперсимпатикотонічною реактивністю і свідчить про необхідність застосування у цих дітей лише індивідуальних катартичних методів психотерапії. Ефективність катарсису при гіперсимпатикотонічній реактивності пояснюється розрядкою прихованого емоційного напруження у хворих із неврозом, а отже, і полегшенням адаптації до факторів середовища. Неусвідомлене стає усвідомленим і зменшується непередбачуваність ситуації.

Автогенне тренування підвищує можливості адаптації за рахунок розслаблення м'язів, зняття емоційного напруження під час відпочинку - потенціює можливості організму швидше відновити сили за рахунок значної дії на симпатико-адреналову активність, що, ймовірно, можна пояснити зміною ферментативної активності, починаючи зі стадії ДОФА-декарбоксилази. Автогенне тренування знижує вихідний систолічний тиск у дітей з артеріальною гіпертензією на 15-20 мм рт. ст., призводить до посилення кровообігу і трофіки уражених органів, дозволяє зняти не лише загальну збудливість нервової системи, а й підвищену збудливість функції серця.

Сугестивні методики допомагають відпочинку, а психоаналітичні - виробляють адекватну вегетативну та емоційну реакцію на різні психотравмуючі ситуації за рахунок усвідомлення та розрядки прихованих викидів катехоламінів у ситуаціях, що асоціативно нагадують ту, коли ця гіперсимпатикотонічна реактивність була адаптивною.

Психотерапевтичний вплив призводить до зниження вихідної симпатикотонії, підвищеного центрального контуру регуляції, гіперсимпатикотонічної реактивності (особливо катарсис), підвищення знижених адаптаційно-пристосувальних механізмів (автогенне тренування), нормалізації мікроциркуляторного русла у вигляді гемодинамічних змін стінок судин і спазму артеріол. Меншою мірою психотерапія ефективна (в основному у вигляді сугестивних методик) при ваготонії і дегенеративних змінах мікроциркуляторного русла, оскільки ці зміни найчастіше виникають у хворих із наявністю хронічної соматогенної інтоксикації, що зумовлює застосування у них медикаментозної терапії.

Якщо провідними етіологічними є психогенні чинники, показана як раціональна, так і групова психотерапія; обидва види лікування спрямовані на корекцію особливостей особистості, зміщення акцентів у системі відносин у бік максимальної соціалізації, виховання адекватних реакцій.

Рекомендується такий алгоритм застосування різних методик психотерапії у дітей із ВД залежно від статі, особливостей типу вищої нервової діяльності, стану вегетативного гомеостазу, порушень психоемоційної сфери.

Психотерапія вегетативних дисфункцій проводиться в три етапи. Необхідна інформація для індивідуального призначення різних психотерапевтичних методик: діагноз, функціональний стан вегетативного гомеостазу, тип вищої нервової діяльності, стать.

Перший етап. З'ясовується зв'язок симптомів захворювання з психоемоційним статусом дитини, визначаються вегетативний гомеостаз, тип вищої нервової діяльності дитини, проводяться клінічна діагностика та лікування.

При ваготонії призначається лише базисна терапія, що включає режим дня, дієту, медикаментозну (ноотропи, вітаміни, судинні засоби), фізіо- та фітотерапію, сімейну психотерапію, ЛФК, що передбачає релаксаційну гімнастику і заняття на велотренажері. При симпатикотонії, крім базисної терапії, з першого дня госпіталізації дитини під наглядом проводиться психоаналіз.

Діти з високим нейротизмом повинні перебувати у тихій, спокійній обстановці, по двоє - троє у палаті. З ними не можна проводити гучні ігри.

Інтравертам призначаються заняття на велотренажері, а екстравертам - ні. Комплекс релаксаційної гімнастики для них проводиться окремо, тривалість для екстравертів - 30 хв, а для інтравертів - 20 хв, що досягається більш тривалим перебуванням екстравертів в асанах (до 10-15 с) і більш тривалим розслабленням після закінчення вправ (10 хв), тоді як для перебування в асанах інтраверту достатньо 5-10 с, а для розслаблення після вправ - 5-8 хв.

Другий етап. З урахуванням особливостей порушення психоемоційної сфери дитини призначаються основна і допоміжні методики психотерапії.

Так, діти з неврозом повинні проходити психоаналітичну терапію, хоча за необхідності можливе призначення інших психотерапевтичних методик (групової або сугестивної); на дітей з акцентуацією особистості чи психопатією найбільший ефект справляє групова психотерапія, але може застосовуватися сугестивна або аналітична. При астеніях соматогенних або резидуально-органічних найбільш показана сугестивна психотерапія у вигляді гіпнотерапії для дівчаток та автогенного тренування для хлопчиків, а після зменшення явищ астенії може проводитися групова психотерапія.

Третій етап. Проводиться підтримувальна терапія. Призначаються індивідуальний режим дня, лікувальна фізкультура, контрастні водні процедури, визначається можливість навчання у спеціалізованих школах залежно від здібностей дитини та її інтересів (екзистенціонально-гуманістична психотерапія). За необхідності продовжується психоаналіз або групова психотерапія. Усвідомлення підлітком своїх життєвих інтересів може суперечити можливостям їх реалізації. Діти з правопівсферним типом мислення (так звані «лівші») навряд чи будуть хорошими математиками, так само, як «лівопівсферні», - художниками або гуманітаріями. Навчання у школах і класах відповідно до індивідуальних нахилів дитини не буде викликати напруження і астенізації від подолання нерозмірних зі здібностями труднощів.

При цьому сімейна, раціональна і непряма психотерапія триває упродовж усього курсу лікування.

Крім того, враховуючи, що в дитини невроз може бути на фоні резидуально-органічних змін ЦНС, на тлі соматогенної астенії, що невроз може виявлятися у акцентуйованої особистості та у дитини з психопатією, психоаналітичне лікування може доповнюватися груповою або сугестивною психотерапією. Якщо необхідно, при лікуванні хлопчика може використовуватися гіпнотерапія, а при лікуванні дівчинки - автогенне тренування. Підходи: «один психотерапевт - один метод», «один хворий - один метод» замінено сьогодні на такий підхід: «один хворий - один психотерапевт», при якому лікарем використовуються всі необхідні для лікування даного хворого методи з урахуванням його статі, темпераменту, особливостей вегетативного гомеостазу і порушень психоемоційної сфери.

Лікування повинно проводитися педіатром разом із психіатрами і психотерапевтами.

У літературі з'явилися також поодинокі повідомлення про використання гіпербаричної оксигенації (ГБО) у комплексному лікуванні дітей із ВД. Установлено, що ГБО нормалізує регуляторну діяльність структур заднього відділу гіпоталамуса, дисфункція яких призводить до порушення регуляції судинного тонусу, а та, у свою чергу, - до зниження артеріального тиску.

Наявні також дані про застосування при ВД фототерапії - яскравого білого світла. Так, А. Д. Соловйовою установлено, що світлотерапія ефективна в лікуванні хворих із психовегетативними розладами невротичної природи, у яких тривалість захворювання невелика та незначно виражена дисфункція гіпоталамічної ділянки, а у пацієнтів із грубою гіпоталамічною дисфункцією, судинним головним болем - значний позитивний ефект.

В. А. Поляковим та Г. К. Цверіанішвілі для лікування хворих із ВД та гіпервентиляційним синдромом, який супроводжується зниженням церебрального кровообігу та гіпоксією мозку, розроблена методика, що передбачає спеціальні дихальні вправи з використанням принципу біологічного зворотного зв'язку.

Терапія мистецтвом у лікуванні дітей з вегетативними дисфункціями

Терапія мистецтвом (ТМ), від англ. creative arts therapies, - напрям холістичної медицини та психотерапії, орієнтований на застосування певних видів мистецтв та/або їх поєднань із лікувальною метою.

У 1991 році Національним інститутом здоров'я США ТМ була зарахована до методів альтернативної медицини, які складають групу втручань психосоматичного чи ментально-фізичного лікування поряд із методикою біологічного зворотного зв'язку, медитацією тощо.

Як сучасний міждисциплінарний, парамедичний напрям психофізичної та соціальної реабілітації ТМ є, з одного боку, поєднанням наукових здобутків медицини, психології, культурології, соціології, з іншого - потенціалу мистецтв. Її методи універсальні і можуть бути адаптовані до різноманітних завдань. З іншого боку, цей вид практики є найбільш давньою та водночас природною формою відновлення психосоматичної гармонії особистості. Тому ТМ набуває успішного застосування насамперед у педіатричній практиці як одна з основних чи комплементарних психотерапевтичних технік. Окремим показанням може бути потреба корекції психовегетативного синдрому в комплексному лікуванні ВД.

Класифікація

Згідно з діючою класифікацією (American Art Therapy Association, 1998) ТМ об'єднує такі напрями: арт-терапію (АТ) - терапію засобами пластичних та візуальних мистецтв; музикотерапію; танцювально-рухову терапію; драматерапію - терапію за допомогою драматичних вистав та слів; інтермодальну терапію - синтез декількох видів мистецтв (малюнок, музика, образ, театралізація та ін.), у разі якщо всі вони сприяють подоланню психоемоційної кризи, покращанню фізичного стану тощо.

Крім того, виділяють такі форми ТМ: рецептивну, активну та змішану. Рецептивна форма проведення сеансів передбачає те, що пацієнт (клієнт) використовує вже наявні твори мистецтва: розглядає картини, читає книжки, слухає музику тощо. Активна форма полягає в активному включенні пацієнта (клієнта) в процес творчості - малює, ліпить, пише вірші, історії, казки, танцює, імпровізує на музичному інструменті, співає та ін. При змішаній формі занять ТМ пацієнт (клієнт) використовує завершені композиції інших авторів (музику, живопис, літературу тощо) для власної творчої імпровізації.

Механізми гармонізуючого впливу

ТМ насамперед розглядається як психотерапевтичний процес (індивідуальний чи в групі), пов'язаний із застосуванням різних видів мистецтв у просторі творчості. Однак цей вид психосоматичного відновлення має і свої особливості, які дозволяють ТМ поєднувати в собі можливості самотерапії та методу психотерапії в контексті психотерапевтичних відносин.

Так, порівняно з іншими різновидами психотерапевтичних практик ТМ орієнтована на притаманний кожному внутрішній потенціал здоров'я та актуалізує резервні можливості організму. Її акценти - на природному вияві думок, почуттів та настроїв у творчості, сприйняття особистості такою, якою вона є разом із властивими їй способами самовираження та гармонізації. Важливою відмінністю від деяких форм психотерапії є відсутність акценту «нав'язування» зовнішніх, «механістичних» засобів лікування чи розв'язання проблем.

Теоретичною базою ТМ є аналітична психологія К. Г. Юнга. Її важливі положення: уявлення про цілісну особистість, гармонію між свідомим та несвідомим як основу психічного здоров'я, про роль експресивної діяльності, зокрема «експресивного» малювання, у знаходженні цієї гармонії, про символічну роль колективного несвідомого.

Крім того, безпосереднім та самостійним чинником відновлення психосоматичної цілісності, тригером трансформації та особистісного розвитку в ТМ є власне мистецтво із властивими йому регулятивною, комунікативною та катарсичною функціями.

Регулятивна та комунікативна функції мистецтва реалізуються в процесі формування цінних соціальних навичок, які допомагають розкрити логіку раніше неусвідомлюваних вчинків, відхилень у своїй поведінці, впливів власної особистості на оточуючих тощо. Катартична функція полягає, з одного боку, у вивільненні надмірних почуттів, а з іншого - в тому, що ТМ - це, перш за все, збирання цілісності особистості, оскільки результатом творчості є завершений витвір мистецтва, продукт творчості, в якому людина відтворює власну структуру - саму себе та оточуючий її світ.

Творча фантазія - одна з найважливіших внутрішніх здібностей. Фантазія відіграє важливу роль у житті як дітей, так і дорослих. У фантазії людина знаходить сили для подолання всього, що є, та - за допомогою власної діяльності - всього, що буде.

Однак у дітей на відміну від дорослих існує найтісніший зв'язок тілесного та духовного. Доросла людина постійно контролює свої афекти. Дитина ж миттєво демонструє власні почуття. Тому і в своїй творчості діти, не замислюючись, створюють те, що відчувають, не намагаючись аналізувати з погляду естетично-етичних норм.

Творчість є природною складовою життя дитини, невід'ємною частиною її розвитку. У творчості вона відображає те, що її хвилює, те, що для неї важливо. У світі дитини мистецтво, творчість та гра тісно пов'язані між собою. Для малюка гра - звичний спосіб розповіді про себе, свої почуття та відчуття, думки, досвід. У грі діти легко відкривають свої справжні почуття та переживання. Все, що турбує їх як у психологічному, так і фізичному плані, вони можуть відобразити у грі. Поряд із цим гра не спрямована на досягнення будь-якої конкретної мети, діти насолоджуються власне процесом гри і, подвоюючи реальність та відтворюючи різні життєві ситуації у грі, отримують задоволення.

Отже, дитина, не замислюючись про кінцевий результат, отримує задоволення, і тому цей процес такий цілющий для неї. Таким чином, уся творча діяльність дитини є важливим елементом її розвитку, а гра як робота з уявою і фантазією постає дивовижним різновидом творчості та основою лікування в ТМ.

Особливості терапевтичного ведення дітей із ВД

Серед переліку показань до призначення ТМ як варіанта психотерапевтичного ведення в комплексі лікувальних заходів відзначають психосоматичні розлади (ПСР). До останніх відносять такі соматичні захворювання, у виникненні та перебігу яких істотну роль відіграють психосоціальні чинники. Однак як центральний дизрегуляторний стан у розвитку широкого спектра ПСР розглядаються ВД дитячого та підліткового віку.

ТМ - «м'який» та природний спосіб психосоматичної гармонізації особистості - вважається істотним елементом комплексного лікування ВД. У дітей, які страждають вегетативними розладами, як правило, утруднена здатність до вивільнення емоційного напруження. Застосування ж ТМ у формах, найбільш близьких дитині (малюнок, музика, танець, театралізація та інше, а також їх поєднання в ігровому сюжетному взаємозв'язку), полегшує відреагування переживань та фантазій, сприяє змінам у поведінці та покращує стан здоров'я через формування внутрішньої картини здоров'я. При цьому важливим також уявляється і бачення внутрішньої картини хвороби, тобто динаміка власного сприйняття дитиною свого захворювання впродовж лікування, тому що самовідстежування змін, які відбуваються, має потужний терапевтичний вплив.