Вегетативні дисфункції у дітей

Динаміка показників КІГ випереджає зміни клініко-лабораторних, рентгенологічних, ЕКГ та інших даних, обґрунтовуючи в одних випадках стриману, а в інших - активну тактику ведення хворих.

За даними Г. Г. Осокіної, при оцінці ВВТ за результатами кардіоінтервалографії серед здорових дітей від 7 до 15 років близько 40 % мають ваготонію, 10 % - симпатикотонію і 50 % - ейтонію. Згідно з фізіологічною доцільністю більшість дітей повинні бути початково ей- або ваготоніками. Суперечливі дані з цього питання пов'язані з тим, що за ВВТ помилково береться реактивність або забезпечення.

Інтегральні показники

1. Вегетативний індекс (ВІ) Кердо

ВІ = (1 - ДАТ : ЧСС) х 100.

При ВІ = 0 - ейтонія, при ВІ > 0 - симпатикотонія, при ВІ < 0 - ваготонія.

2. Коефіцієнт Хільденбрандта

К = ЧСС : ЧД.

У нормі К = 2,8-4,9.

При К > 4,9 - симпатикотонія, при К < 2,8 - ваготонія.

Крім того, можна проводити дослідження хвилинного об'єму крові непрямим методом.

Величина хвилинного об'єму крові (ХОК, л/хв) визначається за формулою

ХОК = СОК х ЧСС,

де СОК - величина систолічного об'єму крові, визначеного за допомогою методу тетраполярної реографії, мл, ЧСС - частота серцевих скорочень, уд./хв.

Під вегетативною реактивністю розуміють характер розвитку вегетативних реакцій, що виникають у відповідь на зовнішні і внутрішні впливи.

У зв'язку з цим вона в основному характеризує функціональний стан центрального контуру регуляції. Для оцінки ВР на даний час найбільш часто використовують КІГ, зареєстровану в горизонтальному і вертикальному положеннях.

Кардіоінтервалографія - це метод дослідження, який характеризується послідовним записом 100 кардіоциклів у ІІ стандартному ЕКГ-відведенні в реальному масштабі часу зі швидкістю 50 мм/с, інтервал R-R є одиницею вимірювання КІГ.

Метод базується на здатності синусового вузла реагувати на щонайменші вегетативні порушення з боку серцево-судинної системи. Це зумовлено не лише особливостями іннервації синусового вузла, але й його зв'язками з корою головного мозку і підкірковими утворами ЦНС.

Ступінь напруження адаптаційно-пристосувальних реакцій оцінюється за даними індексу напруження Р. М. Баєвського (ІН), який найбільш повно інформує про напруження компенсаторних механізмів організму, стан функціонування центрального контуру регуляції ритму серця і дає можливість робити висновок про вихідний вегетативний тонус:

ІН = АМо/(2Мо Ч ?Х)

?Х - варіаційний розмах - різниця між найбільшим та найменшим значеннями інтервалу R-R. Цей показник відображає рівень активності парасимпатичної ланки ВНС.

Показники КІГ у здорових дітей у стандартних умовах реєстрації мають довірчу сталість, а отже, можуть характеризувати вегетативний гомеостаз залежно від віку.

За норму беруть показники КІГ у здорових дітей, запропоновані О. А. Соболевою (1984) (табл. 7).

Таблиця 7 - Показники КІГ у здорових дітей (М ± m)

Запис кардіоінтервалографії у горизонтальному і вертикальному положеннях дає можливість робити висновок про ВР, характер і тип якої визначаються за відношенням ІН2 (індекс напруження в ортокліноположенні) до ІН1 (індекс напруження у спокої) (табл. 8).

Таблиця 8 - Оцінка вегетативної реактивності за показником ІН2/ІН1 при КОП

Примітка. ІН1 - рівень функціонування центрального контуру регуляції ритму серця у спокої; ІН2 - рівень функціонування центрального контуру регуляції ритму серця в ортоположенні

За допомогою КІГ також визначаються вегетативний показник ритму, який дає змогу робити висновок про стан автономного контуру регуляції; індекс вегетативної рівноваги, що характеризує баланс симпатичних та парасимпатичних впливів на серце; показник адекватності процесів регуляції, який визначає співвідношення між активністю симпатичного відділу ВНС та провідним рівнем функціонування синусового вузла, а також свідчить про шлях реалізації центрального стимулювання (нервовий чи гуморальний).

Наявність гіперсимпатикотонічної ВР здебільшого свідчить про напружену адаптацію, зниження резервних можливостей вегетативної регуляції. Виявлення асимпатикотонічної ВР свідчить про незадовільну адаптацію. У дітей з асимпатикотонічною ВР у стресових ситуаціях, як правило, відзначаються синкопальні стани, запаморочення, погана переносимість транспорту. За даними літератури, цим дітям загрожує розвиток недостатності кори надниркових залоз, колапсу, що необхідно враховувати при їх оперативному лікуванні.

У виявленні ВД у дітей велику роль відіграє ЕКГ.

Електрокардіографія (ЕКГ) - згідно з даними Центру вегетативних дисфункцій у дітей із вегетативними розладами порушення ритму серця виявляються у 30 % хворих.

При виконанні ЕКГ можлива поява екстрасистолії, атріовентрикулярної блокади, пароксизмальних і непароксизмальних тахікардій. Розлади ритму і автоматизму, неспецифічні зміни сегмента S-T і зубця T, укорочення інтервалу Р-Q, негативний зубець T більш значні після фізичного навантаження. Можливі вегетативні кризи у вигляді симпатико-адреналового пароксизму. При цьому характер порушень функції збудливості багато в чому визначається віком і статтю дитини, що свідчить на користь функціонального характеру цих порушень, тоді як порушення функції провідності здебільшого мають органічну природу. Можливо, що за даними ЕКГ у хворих на ВД взагалі не буде патологічних змін.

При симпатикотонії на ЕКГ з'являються прискорений синусовий ритм, високі зубці Р, укорочення інтервалу Р-Q, зниження процесів реполяризації (сплощення зубця Т); при гіперсимпатикотонії - негативні зубці Т, зміщення донизу сегмента S-Т. При ваготонії на ЕКГ реєструються уповільнений синусовий ритм, сплощені зубці Р, подовження інтервалу Р-Q (атріовентрикулярна блокада I ступеня), високі і загострені зубці Т. Однак аналогічні зміни ЕКГ визначаються у дітей не лише при ВД, але й при серйозних ураженнях серця (міокардитах, кардіоміопатіях). Для диференціації цих порушень велике значення мають електрокардіографічні функціональні проби, які допомагають практичному лікарю правильно розцінити виявлені зміни і намітити тактику лікування пацієнта. У дитячій кардіологічній практиці найчастіше використовують такі ЕКГ-проби: ортостатичну, з фізичним навантаженням, з адреноблокаторами і з атропіном.

Ортостатична проба. Спочатку в дитини реєструють ЕКГ у горизонтальному положенні (після 5-10- хвилинного відпочинку) у 12 загальноприйнятих відведеннях, потім - у вертикальному положенні (після 5-10 хвилин стояння). У нормі у вертикальному положенні тіла спостерігаються на ЕКГ невелике укорочення інтервалів R-R, Р-Q і Q-Т, а також деяке сплощення зубця Т. Значне вкорочення інтервалів R-R (прискорення ритму) у 1,5-2 рази у вертикальному положенні супроводжується інверсією зубця Т у деяких відведеннях (III, аVF, V4-6), може свідчити про наявність у дитини гіперсимпатикотонічної вегетативної реактивності. Значне подовження інтервалів R-R (уповільнення ритму) у вертикальному положенні і збільшення при цьому зубців Т свідчать про асимпатикотонічний тип вегетативної реактивності. Проба може бути корисною при виявленні вагозалежних і симпатозалежних екстрасистол. Так, вагозалежні екстрасистоли фіксуються на ЕКГ у стані лежачи і зникають у вертикальному положенні, а симпатозалежні, - навпаки, з'являються у положенні стоячи. Ортостатична проба також допомагає виявити вагусну атріовентрикулярну блокаду I ступеня: у вертикальному положенні пацієнта вона зникає.

Проба з фізичним навантаженням. Проводиться на велоергометрі (45 об/хв, 1 Вт/кг маси тіла, упродовж 3 хв) або шляхом присідань (20-30 присідань у швидкому темпі). ЕКГ фіксується до і після навантаження. При нормальній реакції на навантаження виявляється лише невелике прискорення ритму. При вегетативних порушеннях з'являються зрушення, аналогічні описаним під час проведення ортостатичної проби. Проба допомагає виявленню вагозалежних і симпатозалежних екстрасистол більш показово, ніж ортостатична проба.

Таблиця 9 - Результати дослідження ЧСС у пробах у здорових осіб

За даними І. І. Русецького (1958), W. Birkmayer (1976), виділяється кілька типів реакції:

1) рефлекс відсутній або інвертований (пульс недостатньо сповільнений або прискорений) - симпатичний тип реакції;

2) рефлекс позитивний (уповільнення понад 12 ударів за 1 хв) - парасимпатичний тип;

3) уповільнення на 4-12 ударів за 1 хв - нормальний тип.

При пробах на реактивність можна розраховувати коефіцієнти, зазначені під час дослідження вегетативного тонусу. Результати, отримані при пробах, дають уявлення про силу, характер, тривалість вегетативних реакцій, тобто про реактивність симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС.

Синокаротидний рефлекс (Чермака-Герінга). Техніка проведення проби: після 15-хвилинної адаптації (спокою) у положенні лежачи підраховують ЧСС за 1 хв (запис ЕКГ - 1 хв) - вихідний фон. Далі поперемінно (через 1,5-2 с) пальцями рук (вказівним і великим) натискають на ділянку верхньої третини m. sternoclaidomastoideus трохи нижче кута нижньої щелепи до відчуття пульсації сонної артерії. Рекомендується починати натискування із правого боку, оскільки ефект роздратування праворуч сильніший, ніж зліва. Натискання повинне бути легким, що не викликає больових відчуттів, упродовж 15-20 с; із 15-ї секунди починають реєструвати ЧСС за допомогою ЕКГ упродовж 10-15 с. Потім натискання припиняють і за частотою зубців R на ЕКГ підраховують частоту серцевих скорочень за 1 хвилину. Можна розрахунок проводити за величиною інтервалу R-R так само, як і при дослідженні окосерцевого рефлексу. Можна реєструвати і стан післядії на 3-й і 5-й хвилинах після припинення натискання. Іноді реєструють артеріальний тиск, частоту дихання.

За нормальні зміни ЧСС беруть значення, отримані у здорових обстежуваних, тобто нормальну вегетативну реактивність.

Значення вище цього свідчать про підвищену вегетативну реактивність, тобто посилення парасимпатичної або недостатності симпатичної активності, нижче - про зниження вегетативної реактивності. Посилення ЧСС свідчить про змінену реакцію. За даними інших авторів [Русецький І. І., 1958; Birkmayer W., 1976 та ін.], за норму беруться уповільнення ЧСС через 10 с до 12 ударів за 1 хв, зниження артеріального тиску до 10 мм, уповільнення частоти дихання, іноді підняття зубця Т на ЕКГ мінімум на 1 мм.

Патологічні відхилення: раптове й істотне уповільнення ЧСС без зниження артеріального тиску (вагокардіальний тип); сильне зниження АТ (більше 10 мм рт. ст.) без уповільнення пульсу (депресорний тип); запаморочення, непритомний стан без зміни артеріального тиску або пульсу або зі змінами цих показників (церебральний тип) - підвищення АТ [Birkmayer W., 1976]. Тому доцільний розрахунок значень М ± m.

Загальновідомо, що важливим показником узгодженості регуляторних систем організму є вегетативне забезпечення (ВЗ) організму, під яким розуміють підтримку оптимального рівня функціонування ВНС внаслідок дії різних навантажень (фізичних, психічних, емоційних, розумових тощо). При цьому необхідно враховувати фізичну тренованість, стать, психоемоційні особливості пацієнта.

Найбільш доступно і зручно в повсякденній практиці визначення ВЗ діяльності за кліноортостатичною пробою.

Кліноортопроба - це експериментальне виявлення реакції організму на перехід із горизонтального у вертикальне положення. У КОП об'єднані два позо-вегетативних рефлекси: кліностатичний Даніелопуло (зниження ЧСС на 4-6 за 1 хвилину при переході з вертикального положення в горизонтальне) і ортостатичний рефлекс Превелі (підвищення ЧСС на 6-24 за 1 хвилину при переході з горизонтального положення у вертикальне).

При переході дитини у вертикальне положення змінюється напрям земного тяжіння. Внаслідок градієнта гідростатичного тиску відбувається перерозподіл маси крові з депонуванням її певної кількості в основному в ємнісних судинах нижніх кінцівок. Кровопостачання органів, розміщених вище рівня серця, зменшується. При цьому знижується венозне повернення до серця, що призводить до зменшення серцевого викиду в середньому на 30-40 %. При переході в ортоположення активується симпатичний відділ ВНС. На тлі зменшеного серцевого викиду збільшується ЧСС, однак хронотропна реакція не повністю забезпечує гемодинаміку. Переважна роль системної реакції на ортостатичний вплив належить судинному компоненту. Відбувається вазоконстрикція резистентних судин, звужуються судини внутрішніх органів (нирок, печінки, селезінки), допоміжне нагнітання крові забезпечує активність скелетних м'язів. Таким чином, для забезпечення стійкості гемодинаміки при кліноортопробі має значення взаємодія серцевого і судинного факторів, що визначають у кінцевому підсумку рівень артеріального тиску.

ВЗ оцінюється під час підрахунку частоти серцевих скорочень (ЧСС) та вимірювання артеріального тиску (АТ) при виконанні активної кліноортостатичної проби (КОП), дані якої є достатньо інформативними для визначення адекватності функціонування нейрогуморальних механізмів регуляції кровообігу.

Методика проведення проби полягає в такому: упродовж 10-15 хвилин дитина спокійно лежить, після чого в неї визначаються ЧСС і АТ. Потім вона встає і стоїть у зручному положенні 10 хвилин. При цьому щохвилини визначаються ЧСС і АТ, після чого вона знову лягає і впродовж 4 хвилин рахують ЧСС і АТ. За отриманими даними будують графік кліноортопроби. На осі абсцис відкладають хвилини проби, на осі ординат - ЧСС, систолічний артеріальний тиск (САТ), діастолічний артеріальний тиск (ДАТ). Залежно від вихідних значень ЧСС і АТ виділені нормальний і патологічні варіанти КОП.

Нормальна реакція на КОП визначається відсутністю скарг, підвищенням ЧСС на 20-40 % від початкової, збільшенням систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) АТ не більше ніж на 5-15 % (залежно від початкового). Зниження пульсового тиску в процесі ортостатичної проби не перевищує 50 %. На 3-4-й хвилині дослідження показники у практично здорових дітей повертаються до вихідних цифр.

Виділяють 5 патологічних варіантів реакції гемодинаміки на проведення КОП: із надмірним включенням симпатоадреналової системи (гіперсимпатикотонічний), із недостатнім включенням симпатоадреналової системи (асимпатикотонічний, гіпердіастолічний), змішані варіанти (симпатоастенічний, астеносимпатичний).

Гіперсимпатикотонічний варіант - більш різке підвищення САТ, ДАТ і пульсу, серцевий індекс також зростає, обличчя червоніє, хворий скаржиться на відчуття жару в голові (відображення гіперадаптації, пов'язаної з порушенням нервової регуляції).

Гіпердіастолічний варіант - ізольоване надмірне підвищення ДАТ при САТ, що не змінюється чи навіть зменшується, значно зменшується пульсовий тиск і компенсаторно збільшується ЧСС (найбільш дезадаптивний варіант КОП).

Асимпатикотонічний варіант - знижується серцевий індекс, САТ і ДАТ не змінюються або різко знижуються, ЧСС може залишатися нормальною або при зниженні пульсового тиску більше ніж на 50 % компенсаторно збільшуватися (при значному зниженні САТ можлива непритомність).

Симпатоастенічний варіант - відразу після переходу у вертикальне положення відзначається нормальна або навіть гіперсимпатикотонічна реакція, потім на 3-6-й хвилині спостерігається значне зниження САТ і ДАТ, ЧСС зростає до 100 %, при цьому часто відзначаються різка блідість, холодний піт, запаморочення, колапс.

Астеносимпатичний варіант - у перші хвилини ортостазу відзначають різке зниження САТ і ДАТ, різке підвищення ЧСС, потім виникає гіперсимпатикотонічна реакція, внаслідок якої АТ повертається до початкового рівня або вище (такий варіант відзначений у 23 % дітей із пролапсом мітрального клапана).

За показниками хвилинного об'єму гіперсимпатико-тонічний і частково астеносимпатичний варіанти КОП відповідають надмірному, а інші - недостатньому ВЗ.

Простота і доступність КОП, її висока інформативність у виявленні прихованої ВД, судинної гіперреактивності роблять її найбільш зручною для використання у педіатричній практиці.

Зміни вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності в дитини не завжди односпрямовані. Протилежні ВВТ, реактивність і забезпечення пов'язують із компенсаторними реакціями, що клінічно формує ВД за змішаним типом.

Інші методи дослідження вегетативної нервової системи

Допплерографія. При ВД спостерігається збільшення швидкісних показників, переважно швидкості руху міокарда в період систоли і прискорення руху в період вигнання крові з лівого шлуночка.

Ехоенцефалографія. За відсутності явних клінічних мозкових порушень часто свідчить про порушення гемоліквородинаміки. У багатьох хворих на ВД виявляється внутрішня гідроцефалія із субкомпенсованим гіпертензійним синдромом. Спостерігаються зміни амплітуди сигналу, закруглення кутів, розщеплення вершини сигналу.

Електроенцефалографія виявляє десинхронний б-ритм, який чергується з пароксизмами Q-діапазону, його асиметрію, погіршення в-ритму. Дає змогу диференціювати епілептичні та неепілептичні вегетативні пароксизми.

Реоенцефалографія дає змогу оцінити тонус та еластичність судин, їх дистонію, виявити зони утруднення венозного відтоку, півкульну асиметрію тонусу, діагностувати судинні порушення з боку ЦНС.

Під час проведення фонокардіографії (ФКГ) виявляється систолічний шум на верхівці серця середньої амплітуди.

У біохімічних аналізах при ВД виявляють диспротеїнемію, електролітні порушення, зміни кількості катехоламінів і ацетилхоліну, гіпер- і гіпокоагуляцію.

У разі підозри на органічні зміни з боку ЦНС допомогу в диференціальній діагностиці ВД надають такі методи дослідження головного мозку, як комп'ютерна томографія і ядерно-магнітний резонанс.

На цей час у педіатрії для характеристики вегетативного тонусу використовують і математичні моделі оцінки вегетативних показників: індекс Кердо, аналіз варіабельності ритму серця з розрахунком статистичних показників (індекс напруження за Р. М. Баєвським). Згідно зі стандартами, розробленими на спільному засіданні Європейської та Північноамериканської кардіологічних асоціацій у 1996 р., для клінічних досліджень варіабельність ритму серця рекомендується оцінювати за чотирма основними показниками:

- SDNN (standard deviation of the NN interval) - стандартне відхилення тривалості нормальних R-R за 24 години запису ЕКГ;

- SDANN (standard deviation of the average NN interval) - показник стабільності варіабельності ритму серця;

HRV-index - триангулярний індекс варіабельності ритму серця;

- RMSSD (the square root of the mean squared differences of successive NN intervals) - обчислюється як корінь квадратний із суми квадратів різниць послідовних пар інтервалів R-R, включаючи й аномальні.

Важливо зазначити, що найбільш інформативним неінвазивним методом кількісної оцінки вегетативної регуляції на сьогодні визнано аналіз варіабельності серцевого ритму (ВСР) за допомогою холтерівського моніторингу .

Аналіз ВСР є методом оцінки стану механізмів регуляції фізіологічних функцій в організмі людини і тварин, зокрема загальної активності регуляторних механізмів, нейрогуморальної регуляції серця, співвідношення між симпатичним і парасимпатичним відділами ВНС.

Аналіз ВСР складається з трьох етапів:

1. Вимірювання тривалості R-R-інтервалів і подання динамічних рядів кардіоінтервалів у вигляді кардіоінтервалограми.

2. Аналіз динамічних рядів кардіоінтервалів.

3. Оцінка результатів аналізу ВСР.

Оцінку ВСР проводять у режимах часового (time-domain) і частотного (frequence-domain) аналізів відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства з електростимуляції та електрофізіології.

Математичні методи аналізу можна поділити на три великі класи:

· дослідження загальної варіабельності (статистичні методи або часовий аналіз);

· дослідження періодичних складових ВСР (частотний аналіз);

· дослідження внутрішньої організації динамічного ряду кардіоінтервалів (автокореляційний аналіз, кореляційна ритмографія, методи нелінійної динаміки).

Показники статистичного аналізу (часовий аналіз)

1. Показник mR-R - середній R-R-інтервал.

2. Середньоквадратичне відхилення інтервалу R-R (СКВ). Значення СКВ виражаються в мілісекундах (мс). Нормальні значення СКВ знаходяться в межах 40-80 мс. Проте ці значення мають віково-статеві особливості, які необхідно враховувати при оцінці результатів дослідження.

Зростання або зменшення СКВ можуть бути пов'язані як з автономним контуром регуляції, так і з центральним (як із симпатичними, так і з парасимпатичними впливами на ритм серця). Зменшення СКВ пов'язане з посиленням симпатичної регуляції, яка пригнічує активність автономного контуру. Різке зниження СКВ зумовлене значним напруженням регуляторних систем, коли в процес регуляції включаються вищі рівні управління, що призводить до майже повного пригнічення активності автономного контуру.

3. RMSSD - показник активності парасимпатичної ланки вегетативної регуляції. Цей показник обчислюється за динамічним рядом різниць значень послідовних пар кардіоінтервалів і не містить повільнохвильових складових серцевого ритму. Він відображає активність автономного контуру регуляції. Чим вище значення RMSSD, тим активніша ланка парасимпатичної регуляції. У нормі значення цього показника знаходяться в межах 20-50 мс.

4. Аналогічну інформацію можна отримати за показником pNN50, що виражає у відсотках частку пар послідовних інтервалів NN, які відрізняються більше ніж на 50 мс.

5. HRVTi (триангулярний індекс) - відношення загального числа NN-інтервалів до кількості інтервалів із найбільш частою тривалістю (амплітуда моди). Відображає парасимпатичну активність.

6. ІН регуляторних систем характеризує активність механізмів симпатичної регуляції, стан центрального контуру регуляції. Цей показник обчислюється на підставі аналізу графіка розподілу кардіоінтервалів - варіаційної пульсограми. Активація центрального контуру, посилення симпатичної регуляції під час психічних або фізичних навантажень проявляються стабілізацією ритму, зменшенням розкиду тривалості кардіоінтервалів, збільшенням кількості однотипних за тривалістю інтервалів (зростання АМо).

У нормі ІН коливається в межах 80-150 ум. од. Цей показник надзвичайно чутливий до посилення тонусу симпатичної нервової системи (СНС). Невелике навантаження (фізичне або емоційне) збільшує ІН в 1,5- 2 рази. При значних навантаженнях він зростає у 5-10 разів. У хворих із постійним напруженням регуляторних систем ІН у спокої дорівнює 400-600 ум. од.

Останніми роками можливості математичної оцінки варіабельності серцевого ритму розширилися за рахунок застосування спектрального аналізу з виділенням певних складових: дуже низькочастотної (Very Low Frequency - VLF), що відображає ступінь активації церебральних ерготропних систем, низькочастотної (Low Frequency), яка характерна для симпатичних впливів, і високочастотної (High Frequency), за допомогою якої описують вагусний вплив.

Показники спектрального аналізу (частотний аналіз)

Total P (TotP) - показник загальної потужності спектра, що відображає сумарну активність вегетативних впливів на серцевий ритм.

Потужність високочастотної складової спектра (HF - так звані дихальні хвилі, спектральна складова серцевого ритму в діапазоні 0,15-0,4 Гц). Активність симпатичного відділу ВНС як одного з компонентів вегетативного балансу можна оцінити за ступенем гальмування активності автономного контуру регуляції, за який відповідає парасимпатичний відділ. Як правило, HF становить 15-25 % сумарної потужності спектра. Зниження цієї частки до 8-10 % свідчить про зсув вегетативного балансу в бік переважання симпатичного відділу. Якщо ж величина HF дорівнює 2-3 %, то можна говорити про різке переважання симпатичної активності.

Потужність низькочастотної складової спектра (LF - повільні хвилі 1-го порядку або вазомоторні хвилі в діапазоні 0,04-0,15 Гц). Цей показник характеризує стан симпатичного відділу ВНС, зокрема системи регуляції судинного тонусу, і становить 20-35 % від загальної потужності спектра.

Потужність дуже низькочастотної складової спектра (VLF - повільні хвилі 2-го порядку). Спектральна складова серцевого ритму в діапазоні 0,0033-0,04 Гц, що характеризує активність симпатичного відділу ВНС. Крім того, амплітуда VLF тісно пов'язана з психоемоційним напруженням і функціональним станом кори головного мозку. У нормі потужність VLF становить 15-30 % сумарної потужності спектра.

Дослідження А. Н. Флейшмана (1999 р.) продемонстрували важливе значення аналізу ВСР у VLF-діапазоні. Було показано, що потужність VLF-коливань ВСР є чутливим індикатором управління метаболічними процесами і добре відображає енергодефіцитні стани. Високий, порівняно з нормою, рівень VLF можна трактувати як гіперадаптивний стан, знижений рівень VLF свідчить про енергодефіцитний стан. Мобілізація енергетичних і метаболічних резервів у разі функціональних дій може відбуватися зі змінами потужності спектра в VLF-діапазоні. За умови збільшення потужності VLF у відповідь на навантаження можна говорити про гіперадаптивну реакцію, у разі її зниження - про післянавантажувальний енергодефіцит.

LF/HF - відношення потужностей низьких частот до потужності високих, значення якого характеризує баланс симпатичних і парасимпатичних впливів.

Крім того, у процесі аналізу ВСР можна визначати індекс централізації (IЦ) та індекс активації підкіркових центрів (ІАП) за формулами:

IЦ = (LF % + VLF %) / HF %

ІАП = VLF % / LF %

При цьому IЦ показує, наскільки більш потужною є активність центрального контуру регуляції серцевого ритму стосовно автономного, а ІАП свідчить про активність внутрішньосистемного рівня щодо більш високих рівнів регуляції ритму серця.

Комплексна оцінка варіабельності серцевого ритму передбачає діагностику функціональних станів (але не захворювань). Зміни вегетативного балансу у вигляді активації симпатичної ланки розглядаються як неспецифічний компонент адаптаційної реакції у відповідь на різні стресорні дії. За останні роки збільшилася кількість дітей зі зниженими пристосувальними можливостями організму - з дизадаптацією регуляції функціональних систем, що призводить до зриву відповідних механізмів. Одним із методів оцінки таких реакцій є обчислення показника активності регуляторних систем (ПАРС). Запропонований ще на початку 80-х років минулого сторіччя інтегральний критерій ПАРС зарекомендував себе ефективним в оцінці адаптаційних можливостей організму та дав змогу диференціювати різні ступені напруження регуляторних систем.

Обчислення ПАРС здійснювалося за алгоритмом, що враховує такі 5 критеріїв:

· сумарний ефект регуляції за показниками ЧСС;

· сумарну активність регуляторних механізмів за сумарною потужністю спектра (Total P);

· сумарну активність симпатичного відділу ВНС (ІН);

· активність симпатичного вазомоторного центру, який регулює судинний тонус, за потужністю спектра повільних хвиль 1-го порядку (LF);

· активність надсегментарних рівнів регуляції за потужністю спектра повільних хвиль 2-го порядку (VLF).

Для кожного з використовуваних показників на підставі показників контрольної групи виділяють зону норми в межах помилки середнього значення (М ± m) (0 балів). У межах М ± SD (стандартне відхилення) виділяють зону помірних відхилень («+1» або «-1» бал). Якщо значення показника виходить за межі М ± 2 SD, діагностують виражені відхилення від норми («+2» або «-2» бали). За сумою балів (абсолютних значень, без урахування знака) визначають величину ПАРС і формулюють висновок про стан регуляторних механізмів. Значення ПАРС виражають у балах від 1 до 10. Ступінь напруження регуляторних систем оцінюють за значеннями ПАРС:

- стан норми або задовільної адаптації (1-3 бали);

- стан функціонального напруження (4-5 балів);

- стан перенапруження або незадовільної адаптації (6- 7 балів);

- стан виснаження регуляторних систем або зриву адаптації (8-10 балів).

Значно розширює можливості об'єктивної оцінки вегетативної дисфункції застосування навантажувальних проб, що дозволяють охарактеризувати вегетативну реактивність і вегетативне забезпечення діяльності (фізичної - при застосуванні проби з дозованим фізичним навантаженням, проб положення - ортостатичної проби, розумової та емоційної). Для реєстрації вегетативних зрушень використовують параметри серцево-судинної та дихальної систем: частоту серцевих скорочень, варіабельність ритму серця, величину артеріального тиску (АТ), частоту дихання. Досліджувані показники реєструють у спокої (вегетативний тонус) і при здійсненні діяльності (вегетативне забезпечення, яке може бути нормальним, надмірним або недостатнім і відображає стан ерготропних апаратів). Упровадження 24-годинного моніторування артеріального тиску в педіатричну практику, оцінка добового ритму АТ дозволили відкрити нову сторінку в об'єктивізації оцінки вегетативної регуляції судинного тонусу.

Таким чином, застосування комплексного клініко-експериментального підходу з використанням функціонально-динамічного дослідження вегетативного статусу, тонусу, вегетативної реактивності і вегетативного забезпечення діяльності дозволить лікареві виявити зрушення в гомеостатичних параметрах організму і оцінити стан його адаптаційних механізмів при ВД.

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ВЕГЕТАТИВНИХ ДИСФУНКЦІЙ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

На сьогодні відсутні єдина думка та єдиний підхід із приводу оцінки показників ВНС у дітей раннього віку. Існуючі нормативні показники для здорових дітей переважно розраховані на КІГ, тобто представлені лише стандартні статистичні показники: мода, амплітуда моди, ДХ, індекс напруження, що є недостатнім для комплексної оцінки стану ВНС у цих дітей.