По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них 3 монографии, 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронический простатит с эректильной дисфункцией - полисимптомное и полисиндромное заболевание, сопровождающееся нарушениями психо-эмоционального и вегетологического обеспечения организма, гемодинамики предстательной железы, полового члена и тестикул, соматической иннервации полового члена, нарушений в функциональной активности эрекционной, фрикционной и эякуляторной составляющих, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной, гемостазиологической и иммунологической систем, микционной функции мочевого пузыря, усугубляющиеся по мере длительности заболевания.

2. Гипофизарно-надпочечниково-тестикулярные нарушения у больных хроническим простатитом проявляются повышенной гонадотропной активностью, стероидогенной активностью коры надпочечников, гиперпролактинемией и гипоандрогенемией с дискорреляционными взаимоотношениями центральных и периферических механизмов гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы.

3. Выраженность клинической симптоматики эректильной дисфункции зависит от сочетанного поражения нейрогуморальной, психической, эрекционной, фрикционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла, длительности, частоты обострений хронического простатита, степени нарушения пенильной гемодинамики, микционной функции мочевого пузыря, повышения концентрации провоспалительных и снижения противовоспалительных цитокинов в периферической крови и эякуляте, сопутствующей урологической патологии мочевыводящих путей, оценки качества жизни, возрастного ценза больных.

4. Разработанные диагностические мероприятия, включающие стандартизированную оценку сексологических, андрологических симптомов хронического простатита, изучение психо-эмоционального и вегето-сосудистого статуса, уродинамическое, ультразвуковое исследование предстательной железы, допплерометрическое исследование гемодинамики предстательной железы, полового члена и тестикул, эрекционной, фрикционной и эякуляторной стадий копулятивного цикла, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной, гемостазиологической и иммунологической систем позволяет получить объективное представление о степени выраженности основных патофизиологических нарушений у больных эректильной дисфункции на фоне хронического простатита не в их противодействии, а во взаимовлиянии и взаимообусловленности как единое целое.

5. Эффективность акупунктуры и сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом достигается нормализацией вегетологического обеспечения организма, психо-эмоционального состояния, гемодинамики предстательной железы, полового члена и тестикул, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной функции, функциональной активности эрекционной, фрикционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла, микционной функции мочевого пузыря, гемостазиологической и иммунологической системы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методик исследования и лечения, материалов собственных исследований, сравнительной характеристики эффективности лечения, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 301 наименование, в том числе 177 отечественных и 124 зарубежных автора. Диссертация содержит 132 таблицы.

1. Обзор литературыГЛАВА 1

1.1 Современные представления об этиологии, патогенезе эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом

Хронический простатит (ХП) считается одним из наиболее распространенных инфекционных воспалительных процессов мочеполовых органов: им страдают от 30 до 58 % мужчин [29,111,122]. Однако B.D. Bennet и соавт. [205, 206], выполнившие патологоанатомическое исследование 150 мужчин, умерших в возрасте наивысшей половой активности (от 16 до 42 лет), которые не предъявляли при жизни жалоб, свидетельствовавших о ХП, выявили воспалительный инфильтрат в железистом эпителии предстательной железы (ПЖ) в 73 % случаях.

Проявлению патогенности банальных обитателей здорового мочеиспускательного канала до известной степени препятствует кислотная защита ее слизистой оболочки. Бактерицидными свойствами обладает и секрет ПЖ. В котором идентифицировали простатический антибактериальный фактор (ПАФ), являющийся солью цинка [148,251]. Установлено, что у больных ХП снижена или отсутствует активность ПАФ, а уровень цинка в секрете значительно ниже, чем должен быть в норме.

Блокировка патогенных микроорганизмов осуществляется не только за счет содержащегося в секрете железы и сперме цинкпептидного компонента, обладающего выраженной антибактериальной активностью по отношению к большинству кокков и бацилл (за исключением фекального стрептококка) [222], но и за счет протеаз (в первую очередь лизоцима), секреторных иммуноглобулинов и ряда других противомикробных факторов [122]. Активация протеолиза и гликолиза ведет к освобождению большого количества жирных органических кислот цикла Кребса, молочной кислоты, полипептидов, отдельных аминокислот, а также приводит к повышению концентрации водородных ионов [227].

Для оценки свободнорадикальных процессов перекисного окисления липидов в секрете ПЖ проводилось изучение антиокислительной активности (АОА) секрета ПЖ и сыворотки крови [120]. При этом АОА секрета у больных ХП была почти в два раза ниже, чем у здоровых мужчин, что согласуется с результатами других авторов, установивших у таких больных снижение содержания водорастворимых биоантиокислителей (цинк, лимонная кислота) в секрете железы [222]. АОА секрета со значением меньше нижней границы нормы отмечалась у 31,3 % здоровых мужчин.

Известно, что лейкоцитоз ПЖ является отражением происходящих в ней воспалительных процессов, а активация нейтрофильных лейкоцитов в очаге воспаления вызывает продукцию свободных радикалов кислорода, инициирующих липопероксидацию и обусловливающих тканевую альтерацию. Была выявлена обратная корреляция между содержанием лейкоцитов и АОА секрета ПЖ [234].

Инфицирование лимфогенным путем обычно происходит редко, при воспалительных процессах в органах, соседних с ПЖ (проктит, тромбоз геморроидальных вен и др.), а гематогенным путем - при тонзиллите, гайморите, кариозных зубах, пиодермии, холецистите и др. В таких случаях патогенные микроорганизмы попадают в центральную (краниальную) зону железы, находящуюся под влиянием эстрогенов [281]. В последние годы появились работы, авторы которых утверждают, что уретральная инфекция обычно не приводит к первично возникающему ХП, а скорее осложняет предшествующее хроническое воспаление ПЖ [29]. Среди патогенетических факторов, предрасполагающих к развитию ХП, выделяют, во-первых, врожденные факторы, обусловленные анатомическими и физиологическими особенностями организма, и, во-вторых, приобретенные, связанные с другими заболеваниями и нарушениями [30]

Другая анатомическая особенность - слабость жомов выводных протоков ацинусов, открывающихся в задней стенки задней части уретры, - способствует тому, что микроорганизмы из задней части уретры могут легко проникать в ПЖ, а через отверстия семявыбрасывающих протоков - в семенные пузырьки. Такой механизм развития ХП возможен при неосторожных лечебных манипуляциях, в частности при лечении острого уретрита инстилляциями уретры [35,36,149]. Врожденной особенностью ПЖ является также ее плотная фиброзная капсула, благодаря которой даже при начавшемся воспалении в железе увеличивается внутрипростатическое давление; в этих условиях доставка лекарств в железу по сдавленным артериолам весьма затрудняется.

Важную роль в развитии ХП у ряда пациентов играют врожденные особенности кровоснабжения ПЖ, а именно расположение концевых артериол в паренхиме органа, когда они заканчиваются не в железистой ткани, а соединительно-тканных прослойках между ацинусами. Поэтому всякое увеличение ПЖ вследствие начавшегося воспаления сдавливает эти артериолы и приводит к ишемии ацинусов [46].

Таким образом, причины хронизации воспалительного процесса в ПЖ сводятся к одной -- нарушению гемодинамики в ПЖ. При этом условии ХП развивается независимо от наличия или отсутствия инфекции. Нарушение гемодинамики в ПЖ способствует резкому снижению обменных процессов в ней, что сопровождается нарушением секреторной, инкреторной и моторной функций [122]. Нарушение кровоснабжения и затруднение дренирования простатических ацинусов приводят к увеличению объема ПЖ и усугубляют стаз в микроциркуляторном русле, что способствует появлению отека, экссудации и миграции форменных элементов через сосудистую стенку [137].

К развитию ХП предрасполагают также неоднородные анатомические особенности вен малого таза. В частности, рефлюкс крови и повышение гидростатического давления в левой семенниковой вене приводят к ухудшению оттока крови из яичка и предстательной железы, а также к расширению вен семенного канатика [159,227]. В связи с этим отмечается высокая частота левосторонней патологии органов мошонки, более частое (в 4 раза) поражение левой доли железы при ХП [252]. Эти особенности оказывают влияние и на течение ХП. Так, заболевание с преимущественно левосторонним поражением железы более торпидно по отношению к проводимой терапии [252].

Важное значение в развитии ХП придается генетически обусловленной эстрогенизации и гипоандрогении [212]. На фоне гормональных нарушений может развиться как конгестивный, так и инфекционный ХП. Не случайно экспериментальную модель бактериального простатита удалось создать только на эстрогенном фоне.

К приобретенным патогенетическим факторам, приводящим к ХП, О.Л. Тиктинский [158] относит стриктуры и другие заболевания уретры, затрудняющие мочеиспускание и приводящие к повышению внутриуретрального давления и забрасыванию инфицированной мочи в ПЖ. Такие последствия часто возникают при инфильтративном воспалении уретры, уретральных аденитах (литтреиты, морганиты). К хроническому застою секрета и возникновению ХП приводят также рубцовые изменения в железе, особенно в выводных протоках ацинусов.

К факторам, предрасполагающим к развитию стертых и скрыто протекающих форм ХП, относят образование конкрементов в паренхиме ПЖ [122]. Механизм их образования обычно связывают с находящимися в железистых ацинусах амилоидными тельцами, которые импрегнируются в основном солями кальция, становятся плотными и рентгеноконтрастными. Таким образом, задержка оттока секрета из ПЖ при половом воздержании, заболеваниях уретры, затрудняющие мочеиспускание и приводящие к рефлюксу мочи в железу, могут вызвать воспалительные реакции, которые нарушают бактерицидные свойства простатического секрета, облегчая тем самым внедрение инфекционных агентов [122]. По данным ряда исследований [31,36], важнейшим пусковым механизмом ХП независимо от характера этиологических факторов является повреждение ткани ПЖ вследствие нарушений ее гемодинамики.

О важной роли хронического стресса в развитии ХП у крыс, подвергшихся стандартизованному стрессу, свидетельствует обнаружение у них гистологических изменений в ПЖ, подобных тем, которые выявлялись у больных ХП [58]. В развитии ХП важная роль принадлежит нарушению иммунной защиты организма. Во всяком случае, поражение эпителия ПЖ у морских свинок вследствие инокуляции им С. psitaci удалось вызвать только после предварительного введения иммунодепрессантов [132]. Как местный, так и системный иммунный ответ на микробные агенты при бактериальном и абактериальном ХП был подтвержден многими исследователями [153,154]. При исследовании клеточного звена иммунитета было установлено снижение у больных ХП общего количества Т-лимфоцитов периферической крови с нарушением их функциональной активности и тенденцией к более вялому течению ХП [185]. Что касается гуморального звена иммунитета, то при ХП снижается содержание В-лимфоцитов крови [218], причем их функциональная активность повышается параллельно снижению общего количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности [185]. Некоторые авторы также отмечают при ХП выраженные нарушения местного иммунитета, в частности, угнетение функциональной активности уретральных нейтрофильных гранулоцитов [163]. Рядом исследователей [215,300] обнаружено, что у больных ХП в семенной плазме по сравнению со здоровыми отмечается значительное повышение концентрации IL-1в и ФНО-б.

Не исключено, что в патогенезе ХП существенную роль могут играть явления аутоагрессии. Реальность их участия в патогенезе заболевания доказывают обнаружение циркулирующих сывороточных аутоантител к ткани ПЖ и отложение иммунных комплексов в ее воспаленной ткани. В частности, Ю. Н. Ковалев [73] у 72,5 % больных ХП отметил высокий титр антипростатических антител в сыворотке крови, а в биоптате воспаленной ПЖ у 75 % больных - отложение иммунных комплексов.

Длительное течение ХП приводит к истощению симпатико-адреналовой системы, глюкокортикоидной функции надпочечников, раздражению и повреждению нервного аппарата, нарушению структурной целостности и функциональной активности ПЖ, которая обеспечивается единством нервного и гуморального механизма регуляции [82].

Ряду авторов удалось воспроизвести и изучить аутоиммунный простатит у экспериментальных животных. В частности, J. Cartledge соавт. [192] выделили специфические аутореактивные клетки с цитотоксической активностью против антигенов ПЖ у крыс с экспериментально воспроизведенным простатовезикулитом. Воспаление ПЖ, по-видимому, в части случаев сопровождается и поддерживается аутоагрессией - повреждением собственных тканей железы в результате иммунологической реакции аутоантиген-аутоантитело. Также косвенным подтверждением аутоиммунного генеза ХП могут служить сообщения о случаях его успешного комплексного лечения с применением иммуносупрессоров (метотрексат, кортикостероидные гормоны) и иммуномодулятора левамизола [243].

Образование аутоантител к ПЖ можно рассматривать либо как ответ на всасывание застойного секрета из закупоренных долек железы, либо как следствие трансформации белков ПЖ в чужеродный белок под влиянием микроорганизмов. Возможно, развитию аутоагрессии способствуют также возникновение иммунодефицита и фиксация иммуноглобулинов на лейкоцитах секрета ПЖ [153]. Длительное течение инфекционного процесса приводит к включению иммунологического механизма защиты, как местного, так и на системном уровне, а в последующем - к развитию аутоиммунных процессов. После этого значение инфекционных агентов уходит на второй план, и заболевание приобретает свойства вторичного асептического или аутоиммунного воспаления.

Активация механизмов иммунного аллергического воспаления при ХП сопровождается существенными нарушениями в системе гемостаза, что вызывает нарушение микроциркуляции [6]. С.А.Суворов [149] у больных ХП выявил латентную форму диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови. Гиперкоагуляционный сдвиг в системе свёртывания крови у больных ХП сопровождается снижением активности ингибиторов трипсиноподобных протеаз, повышением общей протеолитической активности и перекисного окисления липидов (ПОЛ), угнетением антиоксидантной защиты и пентозофосфатного цикла.

Н.И.Тарасов и соавт. [151] внесли существенное дополнение в патогенез ХП, проведя углублённое изучение процессов ПОЛ у больных ХП. Авторы полагают, что дисциркуляторные сдвиги в любом органе способствуют локальной активации ПОЛ, повышению расхода биоантиокислителей, что приводит к снижению способности регулирования липопероксидации и поддерживает тканевую альтерацию, а также является пусковым механизмов, обусловливающим расход биоантиоксидантов в начале заболевания.

Известно, что продукты ПОЛ обладают вазоактивными свойствами и чаще всего увеличивают тонус сосудов [246]. При ХП избыточная продукция свободнорадикальных форм кислорода фагоцитами и сопутствующая активация ПОЛ снижает антибактериальный потенциал фагоцитов и как следствие приводит к иммунодефициту и затяжному течению заболевания.

Воспаление характеризуется изменением эндотелиальных клеток микрососудов и клеточной ассоциацией экстраваскулярного пространства, вызывает нарушение микроциркуляции и проницаемости капиллярной стенки [264]. Установлено, что перекиси липидов оказывают модифицирующее влияние на структурно-функциональное состояния эритроцитов и тромбоцитов [265]. Продукты ПОЛ оказывают прямое повреждающее действие на мембраны клеток, нарушая их Ca²⁺-транспортирующую функцию, дают вазоконстрикторные эффекты, а в высоких концентрациях ингибируют образование эндотелием простациклина, индуцируя повышенный синтез тромбоксана и тромбообразования [51].

Продукты ПОЛ, накапливаясь в эритроцитах и тромбоцитах, оказывают дестабилизирующее влияние на клетки крови и способствуют их модификации, снижая способность к деформации, электрофоретической подвижности и повышая агрегационную активность [273]. Выраженная внутренняя агрегация эритроцитов и тромбоцитов приводит к повышению вязкости и депонированию крови в мелких сосудах микроциркуляторной системы. При повреждении мембраны эритроцитов также выделяется АДФ, способствующая повышению агрегационной функции тромбоцитов, что приводит к освобождению вазоактивных соединений, высокая концентрация которых на фоне повышенного вазоконстрикторного воздействия липоперекисей может индуцировать локальный спазм сосудов микроциркуляторного русла [287]. H. Brunner и соавт. [190] считает, что изменения системы гемостаза связаны с процессом ПОЛ и напряжённостью антиоксидантной системы.

ХП с частыми рецидивами приводит к атонии мышечного аппарата ПЖ, застою секрета, нарушению кровообращения, гипоксии и развитию склеротических процессов в органе, многообразию и полиморфизму синдромов (болевой, дизурический, копулятивный и др.) [229,234]. Застой секрета и венозный застой в сдавленной простате играет значительную роль в развитии асептического воспаления вследствие воздействия продуктов распада застойного секрета [222,227]. Взаимосвязь венозных сплетений подслизистого слоя уретры и простаты приводит к проникновению в нее инфекции посредством уретровенозного рефлюкса, возникающего в результате эндоуретральных инструментальных вмешательств, нарушающих целостность слизистой уретры [282]. Застойная гиперемия, возникающий отек перипростатической ткани и выраженный венозный стаз еще более уменьшают радиус предстательной части уретры, усугубляя дизурические явления [19].

Нарушение мочеиспускания является одним из частых клинических признаков ХП. По данным исследователей [92,111], частота их колеблется в больших пределах от 9 % до 78 %. Нарушение мочеиспускания при ХП в виде учащения позывов на мочеиспускания является следствием воспалительного процесса в ПЖ, ее увеличения и давления на шейку и сфинктер мочевого пузыря [92]. Большинство исследователей [282,111] объясняют микционные нарушения у больных склерозом ПЖ не только рубцовыми изменениями, но и распространением этого процесса на шейку мочевого пузыря и уретру.

Проанализировав 368 биоптатов простаты, полученных от 97 больных ХАП/СХТБ, обнаружено наличие воспаления значительной или умеренной степени выраженности лишь у 5% больных [274,280]. Таким образом, многие специалисты предполагают иной генез развития симптомов нарушения функции нижних мочевых путей и боли у этих пациентов. Ряд ученых предполагают, что боль и симптомы ирритативного или затрудненного мочеиспускания у больных ХАП/СХТБ могут быть обусловлены обструкцией нижних мочевыводящих путей, вызванной дисфункцией шейки мочевого пузыря, сфинктера или дисфункциональным мочеиспусканием с высоким уретральным давлением [92]. J. Svihra и соавт. [373] продемонстрировали результаты уродинамического исследования 38 больных ХП. Признаки функциональной деструкции шейки мочевого пузыря были отмечены у 47,3%, нарушение сократительной способности детрузора - у 52,6% больных.

Другие авторы [19,92,245] описали на фоне обструкции и связанного с ней турбулентного мочеиспускания возникновение интрапростатических рефлюксов, которые могут стимулировать вторичную стерильную воспалительную реакцию. Повышение максимального внутриуретрального давления и максимального давления закрытия уретры у больных ХП удалось подтвердить методом профилометрии. A.Mehik и соавт. [239] провели измерение интрапростатического, экстрапростатического и промежностного подкожного давления у 43 мужчин, среди которых были 24 пациента с ХАП, 10 - с ДГПЖ и 9 здоровых волонтеров. Исследование продемонстрировало достоверно более высокое давление в ПЖ в группе больных ХП по сравнению с пациентами с ДГПЖ и контролем. Кроме того, тщательное неврологическое обследование позволяет обнаружить более чем у половины пациентов с ХАП/СХТБ повышение мышечного тонуса тазового дна и у ј из них мышечный спазм, что может явиться причиной развития функциональной инфравезикальной обструкции [58].

Сексуальные нарушения, равно как и расстройства мочеиспускания и другие симптомы, являются характерными признаками длительно текущего ХП [4,266]. В последнее десятилетие стали активно изучать связь ХП с сексуальными расстройствами [7,10,195,201]. Авторы считают, что увеличение частоты выявления ХП и его осложнений в виде эректильной дисфункции (ЭД) связано не только с ростом инфекций, передающихся половым путём, изменением сексуального поведения, но и появлением более совершенных методов диагностики ХП. По рекомендации I-го Международного Консультационного Совета по эректильной дисфункции (Париж, 1999), под термином «эректильная дисфункция» понимается постоянная или периодическая нестабильность эрекции полового члена для проведения полового акта, расстройства эякуляции, либидо и оргазма [131].

В крупном популяционном исследовании, проведённом в Финляндии, установлено, что ЭД наблюдалась у 43% больных, снижение либидо - у 24% [239,240]. Показано, что сексуальные взаимоотношения ухудшаются или разрываются (у 67% больных), а новые связи образуются труднее или вообще не возникают (у 43%). Межличностные отношения в браке нарушаются в 17,1% случаев, с родственниками и друзьями - в 7,3% [241].

ЭД у больных ХП встречается до 80% в возрасте от 20 до 50 лет, причём у 60% из них старше 30 лет [97]. Ряд исследователей [276,284] выявили ЭД у 28,2% больных ХП, которая у 58% пациентов носила психогенный характер и у 42% - органический и утверждают о существовании прямой причинно-следственной связи между ЭД и ХП. М.И.Давидов и соавт. [40] выявили у 70,4% больных ХП снижение адекватных эрекций, у 29,6% - отсутствие эрекции, у 59,9% - преждевременную эякуляцию, у 50% - стёртый оргазм, у 29% - снижение либидо. Д.Ю.Пушкарь, А.С.Сегал [137] выявляли преждевременную эякуляцию у 26% больных ХП. Л.М.Гориловский [31] у всех больных ХП выявили психоэмоциональные расстройства и у 75% из них - снижение либидо. Нарушение всех составляющих копулятивного цикла наблюдалось у 58% больных ХП, причём у 80% пациентов неспецифическом и у 20% - конгестивном простатите.

К основным этиологическим факторам ЭД относятся: психогенные, нейрогенные, артериогенные, веногенные, гормональные, дисфункция кавернозной ткани (кавернозная недостаточность) и мультифакторные, т. е. вызванные системными заболеваниями, возрастными и другими причинами [97,102]. Е.Б.Мазо, С.И.Гамидов [102] классифицируют ЭД по патогенетическому фактору: психогенная, органическая и смешанная. Авторы разделяют органическую ЭД на гормональную, нейрогенную, васкулогенную и считают, что во всех случаях ЭД имеет место вторичный психогенный компонент, поэтому при терапии сексуальных расстройств необходимо проводить психотерапевтическую коррекцию [102].

Структура ЭД, ассоциированной с ХП, довольно полиморфна, при которой в разной степени изменяются все составляющие копулятивного цикла [139]. По современным представлениям ЭД представляет собой комплекс реакций, возникающих в результате сложных взаимодействий нервной, эндокринной, сосудистой систем и кавернозной ткани [272]. По данным Н.А.Лопаткина и соавт. [ 97], ЭД наблюдается у 39% мужчин в возрасте до 40 лет, у 48% - - в возрасте до 50 лет, у 57% - в возрасте до 60 лет и 67% - в возрасте старше 70 лет. По данным Массачусетского исследования пожилых мужчин (MMAS), ЭД встречается у 40% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 50% - в возрасте от 50-60 лет и у 70% старше 60 лет [268]. По данным ряда исследователей [284], психогенные факторы вызывают ЭД только в 20% случаев, остальные 80% выпадают на органический генез ЭД.

Психоэмоциональные расстройства выявляются примерно у 75% больных ХП [267]. У 60,2% больных невротическая симптоматика предшествует ЭД, а у 17,8% - возникает при длительном и неэффективном лечении ХП. В основе подобных нарушений лежат страх и тревога по поводу своего состояния, боязнь возможных последствий. Маскированная депрессия с преобладанием сексуальных расстройств сопровождается жалобами на ускоренную или замедленную эякуляцию в сочетании с ослаблением эрекции, снижением либидо и оргастических ощущений.

Первоначально сексуальные расстройства при неосложненном ХП проявляются относительным ускорением эякуляции и стертостью, болезненностью оргастических ощущений [60]. Изменение оргастических ощущений связано с тем, что примерно у 1/3 больных ХП сочетается с задним уретритом и колликулитом, а зоны семенного бугорка являются тем местом, где зарождается ощущение оргазма при выбросе семени через узкие семяизвергающие устья [102].

Генез ЭД при обострениях ХП с преобладанием болевого синдрома помимо психогенного фактора - боли, включает в себя и рефлексогенные механизмы. Сочетание алгического синдрома и ЭД встречается у 36%, ослабление кавернозного и бульбокавернозного рефлексов - у 21% больных ХП [135]. Патогенез болезненной эякуляции связывают с быстрым опорожнением ампулы семявыбрасывающего протока и семенных пузырьков при мощном сокращении мускулатуры ПЖ, везикул и тазовой диафрагмы, что наблюдается при везикулите и колликулите [113].

Нарушение сексуальной функции при ХП сопровождается дисфункцией вегетативной нервной системы. Ряд исследователей [122,140] отмечали, что причиной повышенного тонуса симпатической нервной системы могут быть не только длительно протекающий ХП, но и вовлечение в воспалительный процесс окружающей ПЖ клетчатки и других органов.

Такие работы [228,244] позволили установить, что патогенез изменений в ПЖ у больных с половыми расстройствами определяется сложным взаимодействием эндогенных и экзогенных факторов, ведущую роль среди которых играют нейроэндокринные нарушения. Ряд исследователей [68,217,258] у больных ХП выявили снижение концентрации Т, повышение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, глобулина, связывающего половые стероиды, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С). У больных ХП выявлено повышение концентрации дегидротестостерона (ДГТ) в простатических клетках, что проявляется ускоренной эякуляцией, однако, по мере прогрессирования фиброзных изменений в ПЖ, происходит снижение концентрации ДГТ, что проявляется задержанной эякуляцией. Ряд авторов [79,244] считают, что патогенетическими факторами ЭД при ХП являются усиление продукции эстрадиола в ответ на снижение в крови концентрации Т и повышение ЛГ, пролактина, ДГЭА-С как реакции на тестикулярную недостаточность.

Еще один общий фактор развития ЭД и ССЗ (не только и не столько этиологический, сколько патогенетический) - эндотелиальная дисфункция (ЭнД). Эндотелий синтезирует вазоактивные вещества, в том числе вазодилататоры (NO, простациклин), вазоконстрикторы (эндотелин-1, ангиотензин II, серотонин, простагландин и тромбоксан), а также гепарин, активаторы плазминогена, брадикинин и факторы роста, играющие важную роль в процессах микроциркуляции и гемостаза [141,224,230]. Многое зависит и от характера реакции эндотелия на изменения в организме: она может быть «патологической» (спастической) или «адаптивной» (вазодилатирующей). Релаксирующий ответ во втором случае опосредован выработкой эндотелием релаксирующего фактора, а также простациклина и NO. Патогенез ЭД связывают с нарушением метаболизма оксида азота (NO), необходимого для расслабления гладких мышц кавернозных тел полового члена.

NO -- один из важнейших биологических медиаторов в организме животных и человека. Это вещество образуется путем окисления атомом кислорода аминокислоты L-аргинина при участии стереоспецифических ферментов NO-синтаз (NOS). Донатором азота служит азотсодержащая боковая цепь L-аргинина. NOS обнаружены во многих клетках организма: эндотелии, нейронах, миоцитах сосудов, скелетных мышцах, миокарде; тромбоцитах, фибробластах, нейтрофилах и др. [230].

NO метаболизируется в организме тремя способами, наиболее интересными из которых с точки зрения связи NO и эректильной функции являются:

-- реакция с гемопротеинами, запускающая многочисленные клеточные эффекты NO (в том числе расслабление гладкомышечных клеток сосудов и кавернозных тел) при связывании NO гемсодержащим ферментом гуанилатциклазой [230].

-- реакция с супероксид-анионом, приводящая к образованию оксидантов пероксинитрита и гидроксилрадикала, повреждающе действующих на липиды, белки и нуклеиновые кислоты.

NO участвует во многих физиологических и патофизиологических процессах, в большинстве систем организма: дыхательной (бронхорасширяющее действие), нервной (возможный медиатор функции памяти и болевой рецепции), иммунной (регуляция воспаления и иммунной защиты), пищеварительной и мочеполовой [224,225].

Если функции эндотелия в норме, то преобладает сосудорасширяющее действие, в противном случае равновесие смещается в сторону вазоконстрикции. Этот дисбаланс между вазодилатацией и вазоконстрикцией и определяет состояние, которое называют ЭнД. Таким образом, можно рассматривать ЭнД как нарушение баланса между сосудорасширяющими (сосудопротективными) и сосудосуживающими (сосудоповреждающими) факторами, вызванное уменьшением выработки одних и увеличением синтеза других

Обнаружено, что с возрастом изменяется активность некоторых изоформ NOS [224]. Повышение активности eNOS в эндотелиальной ткани может быть компенсаторной реакцией на снижение синтеза NO эндотелием. Что касается эректильной функции, то существуют различные точки зрения на ее возможную связь с активностью eNOS. Повышение с возрастом активности iNOS может опосредованно приводить к ЭД, вызывая повреждение гладкомышечных клеток кавернозных тел [224], что связано со спецификой действия NO, образуемого iNOS. ЭД у пожилых мужчин также может быть обусловлена снижением функции и изменением трабекулярной структуры кавернозных тел в результате хронической ишемии структур полового члена, связанной с фиброзом гладкомышечных волокон и нарушениями в системе eNOS--nNOS/циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) [84].

Функциональное состояние ПЖ, как показывают работы последних десятилетий [228], определяется сложным гормональным контролем, в котором значительная роль принадлежит гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системе.

Патогенез васкулогенной ЭД (быстрой утечки крови из кавернозных тел) связывают с анатомическими особенностями мочеполового венозного сплетения, недостаточностью клапанного механизма вен [6]. При ХП эротическое возбуждение сопровождается перераспределением венозной крови в тазовые органы за счёт обилия анастомозов между венами таза, венами ПЖ, венами бедра, приводящим к изменению баланса стероидных, пептидных гормонов, к конгестиям в мочеполовом венозном сплетении и снижению либидо, эрекции, тусклости оргазма.

У пациентов с ХП и сексуальными нарушениями слабым соматическим звеном является половая система (слабая половая конституция, низкая тканевая чувствительность к Т, ослабленное неврологическое обеспечение половой функции, низкие резервы сосудистого обеспечения половых реакций и т. д.). Ряд исследователей [107,140,156] считают, что ЭД и синдром венозной дефицитарности кавернозных тел полового члена развиваются на фоне ослабленных вариантов половой конституции. Н.С.Горбунов и соавт. [30] выявили морфологическую предрасположенность возникновения ЭД, которая чаще возникает у мужчин грудного и мускульного соматотипов. Авторы считают, что возникновению ХП с ЭД у мужчин мускульного соматотипа способствует активная половая жизнь и частая смена сексуальных партнёров. У мужчин грудного соматотипа к развитию ЭД предрасполагают морфологические особенности полового члена: наименьшая выраженность сухожильного остова, коллагеновых волокон и мышечной ткани, повышенная эластичность полового члена.

К психологическим факторам относят повышенную фиксацию внимания на половой системе, сексуальные страхи, неуверенность в потенции, «синдром тревожного ожидания неудачи», которые обусловлены внутриличностными проблемами [140]. Именно психосоматическая модель позволяет глубже понять механизмы формиро вания ХП и половых нарушений [140].

Одним из первых симптомов сексуальных расстройств при ХП является преждевременная эякуляция, болезненный оргазм [165]. Screponi E. (2003) [275] выявил у 56,5% пациентов с преждевременной эякуляцией наличие ХП. Боль во время эякуляции при ХП определяется значительно чаще, чем у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы или ЭД [28,72]. Ряд исследователей [ 99,151] считают, что возникновение ЭД у некоторых больных с самыми умеренными изменениями в ПЖ во многом зависит от вовлечения в воспалительный процесс соседних органов (семенные пузырьки, семенной бугорок), нарушение которых может приводить к ускоренному семяизвержению, болезненной эякуляции.

Половые расстройства у больных ХП могут развиваться стадийно, по определенной схеме. Сначала появляется преждевременная эякуляция, затем присоединяется недостаточная адекватная эрекция, а потом может появляться и изменение либидо. В ряде случаев отмечается усиление ночных эрекций за счет повышенной гиперемии ПЖ [159]. У 36% больных ХП выявлена инфравезикальная обструкция лёгкой степени [173].

Установлено, что психоэмоциональные проблемы (тревога, депрессия, эмоциональная лабильность, слабая маскулинная идентификация) определялась у 80% пациентов ХП [140,219]. При ХП более чем в 70% случаев отмечаются расстройства психоэмоционального состояния в совокупности с неуверенностью, низкими самооценкой и уровнем жизненного тонуса, нарушением сна, ухудшением внимания, снижением толерантности к физической нагрузке [290]. Психопатологические состояния сопряжены с вегетативными нарушениями [58]. Фармакотерапия позволяет улучшить сексуальную функцию и психическую составляющую качества жизни больного ХП, но не влияет на вегетативный и иммунный статус, уровень половых гормонов, гемодинамику в области малого таза [40].