Влияние копинг-стратегий и психологических защит на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными и тревожно-фобическими расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние копинг-стратегий и психологических защит на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными и тревожно-фобическими расстройствами

Введение

В данной работе «Влияние психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами» исследуется влияние механизмов психологической защиты и копинг-поведения на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

В первой главе представлены общая характеристика тревожно-фобических расстройств, концепция внутренней картины болезни и здоровья, анализ проблематики механизмов психологической защиты и копинг-поведения. Вторая глава включает в себя описание организации и методов исследования, характеристику участников исследования. Третья глава отражает результаты проведенного исследования - их анализ и интерпретацию. Также в работе даются рекомендации по оказанию психологической помощи пациентам с соматизированными и тревожно-фобическими расстройствами, основанные на полученных результатах.

Тревожно-фобические расстройства представляют собой группу расстройств невротического спектра, клиническую картину которых составляют тревоги или страхи. Актуальность проблемы тревожно-фобических расстройств заключается в двух аспектах - их высокая распространенность среди лиц молодого наиболее трудоспособного возраста (Ю. А. Александровский, 2004) и наличие тесной связи данного заболевания и фактора соматизации (И. В. Морковкина, Т. В. Серпуховитина, 1992).

Согласно современным представлениям соматизация при тревожно-фобических расстройствах - это патологический процесс, выражающийся вовлечением вегетативно-соматических, в том числе вегетативных, нейроэндокринных, иммунных, обменно-трофических дисфункций в общую клиническую картину заболевания (В. Н. Краснов, 1998; В. С. Собенников, Ф. И. Белялов, 2010). При этом в случае преобладания психических симптомов тревожно-фобического расстройства пациент фиксирован на «тяжелом психическом заболевании», а при большем проявлении соматических эквивалентов считает, что болен «телесным недугом». Даный факт коренным образом связан с восприятием субъективной стороны заболевания.

Вопросами субъективной стороны заболевания в различных аспектах занимались многие авторы (А. Гольдшейдер - «аутопластическая картина болезни», 1929; Л. Л. Рохлин - «отношение к болезни», 1957; Е. А. Шевалев - «переживание болезни», 1972; и др.). Наиболее общепринятым и интегральным понятием по отношению к субъективной стороне заболевания является термин «внутренняя картина болезни», впервые предложенный А. Р. Лурия (1944), продолжившего развитие идей А. Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания». На сегодняшний день внутренняя картина болезни считается частным случаем «внутренней картины здоровья» (В. Е. Каган, 1993).

Важнейшим условием подержания оптимальной внутренней картины здоровья и формирования адекватной внутренней картины болезни при столкновении с соматизированным тревожно-фобическим расстройством, являются механизмы психологических защит и копинг-поведения.

Объектом исследования являются пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Предметом исследования выступают психологические защиты, копинг-стратегии, внутренняя картина болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Целью исследования является изучение влияния психологических защит и копинг-стратегий пациентов с тревожно-фобическими расстройствами на внутреннюю картину определенного заболевания.

Из цели исследования вытекают задачи:

· Провести анализ теоретических источников по изучаемой теме, сделать выводы о состоянии проблемы исследования внутренней картины болезни, внутренней картины здоровья, психологических защит, копинг-стратегий у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

· Определить репертуар психологических защит и стратегий копинг-поведения пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

· Изучить структуру внутренней картины болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

· Установить характер влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Основной гипотезой исследования является утверждение о том, что особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами обуславливаются определенными видами психологической защиты и копинг-стратегий.

Для подтверждения выдвинутой нами гипотезы применялись такие методы исследования:

· Клинико-психологический метод включал в себя наблюдение и беседу с пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами;

· Экспериментально-психологический метод был представлен набором методик - «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», методика исследования копинг-стратегий Э. Хейма, методика исследования психологических защит Келлермана-Плутчека, методика «Семантический дифференциал» для изучения внутренней картины болезни.

· Математико-статистический метод (Т-критерий Стьюдента и коэффициент корреляции Пирсона).

Научная новизна заключается в том, что в исследовании описаны структура механизмов психологических защит и копинг-поведения, особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, изучался характер влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни.

Практическая значимость исследования определяется востребованностью знаний об особенностях соматизированных тревожно-фобических расстройств, которым присущи высокая распространенность среди лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста и поиск медицинской помощи. С этих позиций результаты проведенного исследования можно использовать для выработки максимально эффективных стратегий психокоррекционного и психотерапевтического воздействия на психологические защиты, копинг-стратегии, внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

1. Теоретические основы изучения внутренней картины болезни и здоровья, психологических защит и копинг-стратегий в рамках соматизированных тревожно-фобических расстройств

1.1 Общая характеристика тревожно-фобических расстройств. Понятие соматизации

стратегия тревожный болезнь психологический

Под тревожно-фобическими расстройствами понимают группу расстройств невротического спектра, клиническую картину которых определяют тревога или страхи. Свое место в клинике невротических расстройств тревожно-фобические расстройства заняли благодаря исследованиям З. Фрейда (1895). Далее К. Бонгеффер (1908) выделил тревогу в отдельный психопатологический синдром. В качестве самостоятельной диагностической единицы тревожно-фобические расстройства стали рассматриваться сравнительно недавно в МКБ-10 ВОЗ (1992).

Поскольку тревога является универсальным психофизиологическим механизмом, важно проводить различие между нормальной и патологической тревогой (Ф. Б. Березин, 1971, 1988). Нормальная тревога связана с угрожающей ситуацией, Она непродолжительна и достигает только той силы, которая способствует мобилизации организма для преодоления опасности. Выполняет адаптивную функцию. Психологически нормальная тревога является состоянием, которое вызвано возможными или вероятными неприятностями, неопределенностью, изменениями в привычной обстановке и деятельности, задержкой приятного, желательного и выражается в специфических переживаниях (опасения, волнения, нарушения покоя) и реакциях (Н. Д. Левитов, 1969; Ю. В. Ковалев, 2009). При тревожно-фобических расстройствах тревога является патологической. Для нее характерно отсутствие связи с реальной опасностью и неадекватность значимости ситуации. Отличительной особенностью патологической тревоги считается ее сильная выраженность, приводящая, в конечном итоге, к снижению продуктивности и адаптационных возможностей. Также в качестве одной из определяющих характеристик патологической тревоги выступает ее длительность. В некоторых случаях она может провоцироваться внешними обстоятельствами, однако ее возникновение в большей мере определяется внутренними причинами. Таким образом, патологическая тревога представляет собой субъективно тяжелые переживания, связанные с ожиданием неблагополучия, предчувствием грозящей опасности, нарушающие нормальную жизнедеятельность человека.

Проявления патологической тревоги при тревожно-фобических расстройствах могут носить приступообразный или постоянный характер (Ф. Б. Березин, 1971.). Приступообразная тревога переживается как чувство непосредственной угрозы существования, высокой степени интенсивности (ужас), и сопровождается многочисленными соматовегетативными нарушениями и неприятными телесными ощущениями. Поведение больных на момент приступа характеризуется заторможенностью, либо нескоординированным двигательным возбуждением. Следовательно, основными чертами приступообразной тревоги являются интенсивность и эпизодичность возникновения. Отличительной чертой постоянной тревоги является ее наличие на протяжении длительного времени. Она переживается как волнение или беспокойство в связи с предстоящими событиями или их последствиями. Постоянная тревога также тесно связана с соматовегетативными нарушениями, однако эта симптоматика в клинической картине необязательно занимает большое место.

Страхи при тревожно-фобических расстройствах - это направленные, «опредмеченные», когнитивно переработанные формы тревоги, выражающиеся в различного рода фобиях, не представляющих реальной опасности. Страх при фобиях кондиционален - т. е. появляется лишь при определенных условиях и вне этих условий не возникает (В. П. Самохвалов, 2002). Практически всегда он сопровождается вегетативными дисфункциями. Наиболее распространенными фобиями являются агорафобия (страх открытых пространств и толпы), клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств), социофобия (боязнь публичных выступлений) и др. (И. И. Сергеев, 2009). Для фобий характерна навязчивость, т.е. непроизвольность и насильственность возникновения, критическое к ним отношение и безрезультатные попытки избавления от них.

Клиническая картина тревожно-фобических расстройств наряду с психическими симптомами тревоги или фобий (беспокойством, скованностью, внутренним напряжением, раздражительностью, пугливостью, плаксивостью и др.) сопровождается соматовегетативными нарушениями. К ним относят: одышку, сухость во рту, ощущение комка в горле, учащенное сердцебиение, стеснение в груди, потливость, холодные и влажные ладони, головокружение, головную боль, дрожь, тошноту, жидкий стул, учащенное мочеиспускание, трудности засыпания, раннее пробуждение, кошмары или беспокойный сон, не приносящий отдыха. Выступающие в тесном единстве психические и соматовегетативные нарушения обуславливают состояние конкретного человека. При этом, по мнению А. С. Аведисовой (1995, 2003), облигатной чертой симптомов при тревожно-фобических расстройствах является их полисистемность.

Понятие соматизации впервые было предложено W. Steckel (1943) как дополнительное обозначение истероформных соматических нарушений. Позднее произошло расширение этого понятия, и оно стало применяться для обозначения соматических заболеваний, в происхождении которых большая роль отводится психологическим факторам (психосоматические расстройства).

Согласно концепции соматизации аффективной продукции соматизация представляет собой механизм, направленный на предотвращение осознания тревожного аффекта (В. С. Собенников, Ф. И. Белялов, 2010). На клиническом уровне это выражается формированием картины соматических эквивалентов тревоги. Часто эти симптомы замещают у пациента ощущение тревоги как таковой (Е. Г. Старостина, 2001). Соматические эквиваленты тревоги при тревожно-фобических расстройствах имеют ряд признаков, на основании которых возможна их дифференциация с симптомами, имеющими органическую природу (Я. Б. Бикшаева, И. А. Марценковский, 2008):

· несоответствие жалоб данным объективного исследования;

· многочисленность предъявляемых симптомов;

· яркая эмоциональная окраска симптоматики;

· необычность характера жалоб;

· «летучесть» или выраженная стойкость симптоматики;

· неэффективность проводимого соматотропного лечения;

· отсутствие связи расстройства с традиционными для данной органной патологии провоцирующими факторами.

Согласно современной точке зрения, соматизация - это патологический процесс, выражающийся вовлечением вегетативно-соматических, в том числе вегетативных, нейроэндокринных, иммунных, обменно-трофических дисфункций в общую клиническую картину того или иного психического заболевания (В. Н. Краснов, 1998; В. С. Собенников, Ф. И. Белялов, 2010).

Женщины страдают тревожно-фобическими расстройствами в два раза чаще мужчин, и у них более вероятна их хронизация (Е. С. Акарачкова, 2006). В целом распространенность среди населения составляет от 6 до 13,6% (А. Е. Бобров, 2001).

В МКБ-10 тревожно-фобические расстройства располагаются в разделе F4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Агорафобия - страх открытых пространств, толпы и публичных мест. Фабула страха может включать опасения плохого самочувствия и невозможности получить своевременную медицинскую помощь. Иногда больные жалуются на соматические симптомы - затруднение дыхания, сердцебиения и др. Таким образом, агорафобия включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающих страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах.

Социальные фобии - сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сочетании с боязнью покраснеть, испытать тошноту, позыв на мочеиспускание и др. Это приводит к избеганию общественных ситуаций, в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции (т.е., симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак). При этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой.

Изолированные (специфические) фобии - страх предметов или ситуаций (страх закрытых пространств, крови, пауков и др.). Не включаются страхи заболеваний (нозофобия) и дисморфофобия. Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии.

Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и, могут сохраняться десятилетиями.

Панические атаки (пароксизмальная эпизодическая тревога) - возникающие спонтанно чрезвычайный страх и чувство надвигающейся смерти, сопровождающиеся тахикардией, ощущением нехватки воздуха, тошнотой, головокружением, потливостью. Также их называют эмоционально-вегетативными кризами. Помимо витального страха смерти могут отмечаться деперсонализационные (отчуждение собственного тела) и дереализационные (чувство нереальности происходящего) явления, лисофобия (страх сумасшествия) и боязнь потерять контроль над своим поведением. Длительность приступа от нескольких минут до часа, между приступами может наблюдаться тревожное ожидание повторения.

Пациенты чаще жалуются на соматические симптомы (например, боль в груди, сердцебиения, головокружение, затруднение дыхания), сопровождающиеся выраженным страхом. Также панический приступ приводит к тревожному ожиданию его повторения, а также к избеганию тех мест, где произошел приступ.

Генерализованное тревожное расстройство - стойкое внутреннее напряжение, повышенная озабоченность и различные опасения, не ограниченные какими-либо конкретными обстоятельствами, различные вегетативные проявления, мышечное напряжение, острые или хронические мышечные боли, суетливость. Может протекать с паническими состояниями или без них.

Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронизации.

Первоначальные жалобы пациентов чаще всего связаны с соматическими симптомами напряжения (например, головная боль или сердцебиения) или с нарушением сна (трудностями засыпания, ранними пробуждениями, поверхностностью сна). Выраженную тревогу выявляют иногда лишь при подробной беседе.

В последнее время считается, что отличительной чертой пациентов с генерализованным тревожным расстройством является то, что они абсолютно не могут переносить неопределенность (Е. Г. Старостина, 2001). Из всех возможных вариантов развития событий больные заранее предполагают наиболее неблагоприятный, хотя и возможный. Будучи повышено раздражительными, они проявляют обидчивость, плаксивость, готовность «взорваться по пустякам».

Таким образом, тревожно-фобические расстройства - это ряд невротических расстройств (к которым, согласно МКБ-10, относятся агорафобия (F40.0), социальная фобия (F40.1), изолированная (специфическая) фобия (F40.2), паническое расстройство (F41.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1)), ведущими симптомами которых выступают тревога или страхи. Тревога при этом является патологической и может сопровождаться соматовегетативными нарушениями. Наличие соматовегетативных нарушений объясняется механизмом соматизации аффективной продукции, что на клиническом уровне выражается формированием картины соматических эквивалентов тревоги. Именно соотношение психических (собственно, тревога или страхи) и соматовегетативных симптомов определяет в каждом конкретном случае четко очерченную клиническую картину тревожно-фобического расстройства. При этом, в случае преобладания соматических эквивалентов тревоги, пациент уверен в наличии соматического заболевания.

1.2 Концепция внутренней картины болезни и здоровья

Соотношение психических и соматовегетативных симптомов тревожно-фобических расстройств, как упоминалось выше, определяет восприятие пациентом собственного заболевания, что коренным образом, связано с понятием субъективной стороны заболевания.

Вопросами субъективной стороны заболевания в различных аспектах занимались многие авторы. А. Гольдшейдером (1929) было введено понятие «аутопластическая картина болезни»; А.Р.Лурия (1944) - «внутренняя картина болезни»; Л. Л. Рохлиным (1957) - «сознание болезни», «отношение к болезни»; Е. К. Краснушкиным (1960) - «чувство болезни»; Я. П. Фрумкиным, И. А. Мизрухиным (1970) - «позиция к болезни»; Е. А. Шевалевым, В. В. Ковалевым (1972) - «переживание болезни; В. Н. Мясищевым, С. С. Либихом (1979) - «концепция болезни», «масштаб переживания болезни» и др.

Наиболее распространенным для описания субъективной стороны заболевания, а также наиболее общим и интегративным, в отечественных медицинских и психологических исследованиях является понятие внутренней картины болезни, впервые предложенное А. Р. Лурия (1944), продолжившего развитие идей А. Гольдшейдера об «аутопластической картине заболевания» (1929). Под внутренней картиной болезни он понимал «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (А. Р. Лурия, 1944).

Первоначальное представление о структуре внутренней картины болезни, включающей два компонента (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех (В. В. Николаева, 1987):

1. чувственный - характеризует комплекс болезненных ощущений, их локализацию, интенсивность и т.п.;

2. эмоциональный - связан с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

3. интеллектуальный - связан с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4. мотивационный - связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Отдельные ее компоненты внутренней картины болезни могут быть представлены в сознании неодинаково в зависимости от заболевания. Вместе с этим наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее компонентов на разных этапах заболевания. При некоторых заболеваниях преобладающие вначале чувственные элементы внутренней картины болезни могут полностью исчезать, их место могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни.

Для рассмотрения внутренней картины болезни в динамике принято выделять следующие фазы, характеризующие изменения в переживаниях и отношении человека к своему заболеванию (Сидоров, 1992):

1. Предмедицинская фаза - длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа - переход в такую стадию болезни, когда больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни, когда снижается чувство напряженности и безысходности, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» - больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения и понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические и чрезвычайно важные условия развития перестройки личности больного. Так, перестройка иерархии потребностей и мотивов, и, как следствие, изменение всей личности больного, является результатом неадекватного отношения больного к своему заболеванию (И. В. Баканова, Б. В. Зейгарник, В. В. Николаева, О. С. Шефтелевич, 1977).

Степень адекватности реагирования на заболевание определяется типом отношений к болезни (А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, 1980), её проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений:

· нормосоматонозогнозия (адекватная оценка больным своего состояния и перспектив выздоровления);

· гиперсоматонозогнозия (переоценка значимости как отдельных симптомов, так и болезни в целом);

· гипосоматонозогнозия (недооценка тяжести и серьезности своего заболевания и его отдельных признаков);

· диссоматонозогнозия (искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий);

· патологические реакции на свою болезнь, не поддающиеся коррекции (депрессивная, тревожно-депрессивная, фобическая, истерическая, ипохондрическая, анозогнозия).

Несмотря на структурирование внутренней картины болезни, выделение ее отдельных компонентов, их динамики она всегда выступает как целостное, нерасчлененное образование. Следовательно, внутренняя картина болезни - целостный, структурно сложный и многомерный психологический феномен, отражающий особенности глубинных переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл (Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, В. Л. Федорова, 2008).

Болезнь затрагивает основы существования больного как личности, она приобретает для него личностный смысл. Именно он делает доступным сознанию субъективное значение болезни. Личностный смысл болезни - это жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности (Л. И. Вассерман, Е. А. Трифонова, В. Л. Федорова, 2008). Личностный смысл заболевания может быть негативным, позитивным или конфликтным (А. Ш. Тхостов, 2002).

Негативный личностный смысл заключается в том, что болезнь препятствует нормальному функционированию человека, реализации его потребностей (Н. А. Сирота, М. А. Ярославская, 2001). При этом возможно развитие дезадаптивного поведения по типу патологического отрицания болезни, препятствующего получению своевременной медицинской помощи (А. Б. Смулевич, А. Л. Сыркин, 2005).

Позитивный личностный смысл характеризуется стремлением больного извлекать «выгоду» из своего состояния; позитивный смысл имеет именно болезнь, а не его симптоматика (Н. А. Сирота, М. А. Ярославская, 2001).

Конфликтный смысл возникает в ситуации, когда болезнь способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению других (А. Ш. Тхостов, 2002).

В настоящее время внутренняя картина болезни признается частным случаем внутренней картины здоровья (В. Е. Каган, 1986). Впервые понятие внутренней картины здоровья было введено А. Б. Орловым (1991), как альтернатива патоцентрической медицинской модели, базирующейся на понятии «болезнь». Под внутренней картиной здоровья понимают личностное, представленное в сознании образование, которое содержит представления о собственном здоровье, отношение индивида к нему, осознание ценности здоровья и стремление к его усовершенствованию, что проявляется в индивидуальном стиле поведения (А. В. Кукуруза, Е. А. Кирилова, Е. Э. Беляева, 2011).

В структуре внутренней картины здоровья по аналогии с внутренней картиной болезни вслед за Лурией А. Р. (1944) можно выделить сензитивную и интеллектуальную составляющие, а в соответствии с современной трактовкой - ее чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационный компоненты (В. В. Николаева, 1987).

Для поддержания оптимальной для себя внутренней картины здоровья личность вынуждена совершать те или иные действия в направлении поддержания своего здоровья, использовать свои ресурсы (Н. Д. Творогова, 1998). Однако в ситуации болезни в процессе социально-психологической адаптации внутренняя картина здоровья, как элемент самосознания, трансформируется во внутреннюю картину болезни (М. М. Орлова, 2010).

Подводя итог вышеизложенному, необходимо отметить, что внутренняя картина болезни - это понятие, охватывающее совокупность переживаний, возникающих в связи с заболеванием. Она является частным случаем внутренней картины здоровья, которая в ситуации болезни трансформируется во внутреннюю картину болезни.

В клинической практике механизмы психологической защиты, наряду с копинг-поведением, рассматриваются в контексте совладания с тем или иным заболеванием, при этом признается их значение в подержании оптимальной внутренней картины здоровья и формировании адекватной внутренней картины болезни. Однако, несмотря на тождественность этих механизмов, их роль в процессе адаптации к невротическому расстройству неодинакова и трактуется неоднозначно.

Традиционно тревожно-фобические расстройства рассматриваются в контексте невротических расстройств.

Согласно современному определению, невроз - это психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Б. Д. Карвасарский, 1980, 1990). Следовательно, основой тревожно-фобических расстройств является внутриличностный конфликт между неудовлетворенными побуждениями и внешней опасностью, возникающей при попытках их удовлетворения. В результате развертываются защитные механизмы, направленные на сдерживание этих побуждений, однако при условии высокой угрозы осознания неприемлемых импульсов формируется невротическая тревога (З. Фрейд, 1926).

Впервые термин «психологическая защита» появился в работах З. Фрейда (1894) для обозначения всех приемов, используемых Эго для примирения конфликтных импульсов. Невозможность ослабления или устранения противоборствующих тенденций, согласно З. Фрейду, приводит к внутриличностному конфликту и как следствие развитию невроза. Таким образом, цель психологической защиты состоит в редукции напряжения, обусловленного противоречием между инстинктивными импульсами бессознательного (Ид) и интериоризированными требованиями внешней среды, представленными Супер-Эго.

Согласно первоначальным представлениям, психологические защиты являлись врожденными. А. Фрейд (1946) внесла определенные коррективы в это утверждение: механизмы психологической защиты ею рассматривались как продукты развития и научения. Изменилось и понимание функций психологической защиты. Так, помимо предохранения Эго от напряжения, обусловленного инстинктами и требованиями Супер-Эго, психологические защиты ограждают его от напряжения, вызванного и реальной опасностью. Следовательно, защитные механизмы стали рассматриваться не только как элемент психики людей, склонных к невротическим реакциям или страдающих неврозами, но и как функции Эго - сознательной части личности любого человека.

Другая точка зрения представлена в работах Б. Д. Карвасарского и многих отечественных исследователей (Ф. Е.Василюк, 1984; В. А. Ташлыков, 1984; Э. И. Киршбаум, 1986; И .Д. Стойков, 1986; и др.). Механизмы психологической защиты представляют собой процесс, происходящий на бессознательном уровне при помощи ряда психологических защит, одни из которых действуют на уровне восприятия, другие - на уровне трансформации информации. Такие характеристики психологических защит, как частота использования, устойчивость, ригидность, тесная связь с неконструктивными стереотипами мышления, переживаний и поведения, включение в систему сил противодействия целям саморазвития, ограничивают оптимальное развитие личности, ее так называемую «собственную активность», «активный поиск», тенденцию к «персонализации», «выход на новый уровень регуляции и взаимодействия с миром». Таким образом, общей чертой механизмов психологической защиты, по мнению этих авторов, является отказ личности от деятельности, предназначенной для продуктивного разрешения ситуации или проблемы.

А. Фрейд (1946) было выделено несколько критериев классификации защитных механизмов, таких как: локализация угрозы Эго, время образования в онтогенезе, уровень конструктивности. Последний критерий нашел дальнейшее развитие в современном делении механизмов защиты по степени зрелости на первичные и вторичные, примитивные, незрелые и более развитые.

В связи с этим необходимо отметить позитивные аспекты использования психологических защит. Во-первых, психологическая защита личности оберегает психику от травматизации. Во-вторых, способствуют сохранению личностной устойчивости на фоне дестабилизирующих факторов. И, в-третьих, позволяет добиться более или менее успешной адаптации личности, хотя и ценой искажения, фальсификации реальности.

Большой вклад в изучение психологической защиты и в разработку методов ее тестирования внес Р. Плутчик и Г. Келлерман (Plutchik, 1970, 1980, 1983, 1984, 1989; Plutchik, Kellerman & Conte 1979). В настоящее время экспериментально-психологическая методика «Индекс жизненного стиля» широко используется при диагностике механизмов психологической защиты. Основная идея их исследований заключается в том, что механизмы психологической защиты являются производными эмоций, а эмоции определяются как базисные средства адаптации. Они выделяли восемь эмоций (принятие, отвращение, удивление, печаль, страх, гнев, ожидание, радость), которые взаимодействуют с восемью механизмами психологической защиты, к которым относятся: отрицание, проекция, регрессия, компенсация, вытеснение, замещение, интеллектуализация и реактивное образование. При этом личность может использовать любую комбинацию механизмов психологической защиты.

В дальнейшем проблема механизмов психологической защиты нашла отражение в понятии копинг-поведения (L. B. Murphy, 1962; R. Lazarus, 1966, 1991).

В последующем понимание копинг-механизмов было тесно связано с исследованиями психологического стресса. R. Lazarus (1966) определял их как стратегии действий, предпринимаемые человеком в ситуациях психологической угрозы, в частности в условиях приспособления к болезни как угрозе (в разной мере, в зависимости от вида и тяжести заболевания) физическому, личностному и социальному благополучию.

В данной главе рассматривались общая характеристика тревожно-фобических расстройств и понятие соматизации.

Тревожно-фобические расстройства - это ряд расстройств невротического спектра (к которым, согласно МКБ-10, относятся агорафобия (F40.0), социальная фобия (F40.1), изолированная (специфическая) фобия (F40.2), паническое расстройство (F41.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1)), ведущими симптомами которых выступают тревога или страхи. Отличительными особенностями тревожного аффекта при тревожно-фобических расстройствах являются его патологичность и сопутствующие соматовегетативные нарушения. Наличие соматовегетативных нарушений объясняется соматизацией аффективной продукции, что на клиническом уровне выражается формированием картины соматических эквивалентов тревоги. Именно соотношение психических (собственно, тревога или страхи) и соматовегетативных симптомов коренным образом связано с восприятием собственного заболевания. При этом, в случае преобладания соматических эквивалентов тревоги, пациент уверен в наличии соматического заболевания.

Восприятие пациентом собственного заболевания отражает понятие внутренней картины болезни, которая представляет собой целостное образование, отражающее особенности глубинных переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл. Внутренняя картина болезни признана частным случаем внутренней картины здоровья, из которой она формируется в ситуации болезни, в частности соматизированного тревожно-фобического расстройства, в процессе социально-психологической адаптации.

Необходимым условием поддержания оптимальной внутренней картины здоровья и формирования адекватной внутренней картины болезни являются механизмы психологической защиты и копинг-поведения. Несмотря на тождественность этих механизмов, их роль в процессе адаптации к невротическому расстройству неодинакова. Различны и механизмы действия психологических защит и копинг-стратегий. Подчеркиваются их следующие отличия: бессознательный характер психологических защит и сознательнй - копинг-стратегий; искажение восприятия действительности при использовании психологических защит и реалистическое восприятие при использовании копинг-стратегий; ригидность механизмов психологических защит и пластичность копинг-стратегий; мгновенное снижение эмоционального напряжения при использовании психологических защит и последовательное копинг-поведение, рассчитанное на перспективу; ангедонистический характер копинг-поведения.

2. Описание организации, объекта и методов исследования

2.1 Организация исследования

стратегия тревожный болезнь психологический

Данное исследование проводилось на базе ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» г. Гомеля. Наличие в ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» стационарных отделений терапевтического, хирургического, гематологического профилей, а также кабинетов терапевтов, гематологов и психотерапевта, дало возможность полной экспериментально-психологической диагностики пациентов и, таким образом, способствовало наиболее информативному исследованию внутренней картины болезни, внутренней картины здоровья, психологических защит, копинг-стратегий у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Организация исследования включала в себя несколько последовательных этапов, которые проходили в период 2017-2018 года.

На первом этапе проводилось изучение внутренней картины болезни, внутренней картины здоровья, психологических защит, копинг-стратегий - пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами (основная группа), условно здоровых лиц (контрольная группа). Этому этапу предшествовала скрининг-диагностика тревожности представителей основной группы при помощи «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии», по результатам которой произошел отбор пациентов (50 человек) для дальнейшего исследования.

Второй этап исследования включал в себя обработку и последующую интерпретацию, полученных результатов, которая проводилась в направлении:

· выявления особенностей внутренней картины болезни психологических защит, копинг-стратегий в основной группе участников исследования (у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами);

· получения достоверных различий в характере изучаемых явлений у пациентов основной и контрольной групп исследования;

· оценки влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами).

На третьем, заключительном этапе исследования формулировались выводы в отношении влияния психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, основанные на проделанной работе

2.2 Участники исследования и критерии включения

Всего в исследовании приняли участие 80 человек, из которых основную группу составили 50 пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, контрольную - 30 здоровых испытуемых.

В соответствии с целью и поставленными задачами исследования использовались следующие критерии включения в основную группу:

· возраст пациентов от 18 до 60 лет;

· наличие диагноза тревожно-фобического расстройства;

· отсутствие признаков соматической патологии либо несоответствие жалоб объективно выявляемым органическим изменениям;

· отсутствие признаков выраженного поражения центральной нервной системы, которые бы объясняли соматические дисфункции;

· отсутствие эндогенных аффективных расстройств и шизофрении.

Основная группа участников исследования представлена пациентами с нарушениями в следующих сферах:

Таблица 1. Сферы нарушений у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Из таблицы 1 видно, что нарушения сердечно-сосудистой системы имеются у 18 человек (36 %); нарушения органов дыхания у- 12 человека (24%); нарушения желудочно-кишечного тракта наблюдаются в большинстве случаев - у 20 человек (40%).

В таблице 2 представлены данные о выявленных разновидностях соматизированных тревожно-фобических расстройствах в количественном и процентном соотношении, в соответствии с принятой международной классификацией МКБ-10:

Таблица 2. Диагностические категории тревожно-фобических расстройств по МКБ-10.

Согласно таблице 2 у подавляющего большинство представителей основной группы (52%) имеют диагноз F41.3 Генерализованные тревожные расстройства. Затем следуют F41.0 Панические расстройства - 22%, F40.1 Социальные фобии - 18% и F40.0 Агорафобии - 8%.

Распределение пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами по возрастному признаку отражено в таблице 3:

Таблица 3. Возрастные категории пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Согласно таблице 3 большинство пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами относятся к возрастной категории 35-39 лет, что составляет 52% от общего количества исследуемых. Далее располагается возрастная группа 25-34, в которых число пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами равняется 20% соответственно. Возрастная категория 40-49 лет представлена 12% больных. К возрастным группам 18-24 лет и 50-60 лет относятся наименьшее количество участников исследования, которые составляют 14% и 2% от их общего числа соответственно.

Социально-психологические особенности пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами представлены в таблице 4:

Таблица 4. Распределение пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами по социальным и половым признакам.

Из таблицы 4 можно сделать вывод о том, что большинство пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами - женщины (70%); мужчины представлены в меньшей мере - 30%.

Отличия по уровню образования у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами также имеют значительные различия. Высшее образование есть всего лишь у 28% пациентов, среднее - у 72%.

По семейному положению преобладают пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, состоящие в браке. - 52%. Не состоящие в браке составляют 48%.

2.3 Методы исследования

Уровень тревоги определялся при помощи «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)»(бланк шкалы вынесен в Приложение 1), которая разработана А. С. Цигмондом и Р. П. Снэйтом (1983) для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для скрининга тревоги и депрессии у пациентов.

«Госпитальная шкала тревоги и депрессии» состоит из двух субшкал (тревоги и депрессии). В общей сложности она содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики.

Обработка результатов осуществляется в соответствии с двумя субшкалами. Так субшкале «тревога» соответствуют нечетные пункты опросника - 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13; субшкале «депрессия» - четные (2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Четыре варианта ответа, отражающие градации выраженности признака, кодируются по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).

При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений:

0-7 - норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии);

8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия;

11 и выше - клинически выраженная тревога/депрессия.

Методика исследования психологических защит «Индекс жизненного стиля» (бланк методики вынесен в Приложение 2) впервые описана и использована Г. Келлерман и Р. Плутчек (1979). Затем она была адаптирована на российской выборке в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, под руководством д.м.н. профессора Л. И. Вассермана (1999).

Опросник направлен на измерение 8 видов защитных механизмов: вытеснение, отрицание, замещение, компенсация, реактивное образование, проекция, интеллектуализация, регрессия. Каждому из этих защитных механизмов соответствуют от 10 до 14 утверждений, описывающих личностные реакции индивидуума, возникающие в различных ситуациях. Всего в опросник включено 97 утверждений.

Обработка и интерпретация результатов данной методики.

Подсчитывается количество положительных ответов по каждой из 8 шкал, в соответствии с ключом. Затем сырые баллы переводятся в проценты. На основе процентных показателей составляется профиль эго-защит.

К шкалам опросника относятся:

Отрицание. Механизм психологической защиты, посредством которого личность либо отрицает некоторые вызывающие тревогу обстоятельства, либо какой-либо внутренний импульс. Как правило, действие этого механизма проявляется в отрицании тех аспектов внешней реальности, которые, будучи очевидными для окружающих, тем не менее не принимаются, не признаются самой личностью.

Вытеснение. Это механизм защиты, посредством которого неприемлемые для личности импульсы: желания, мысли, чувства, вызывающие тревогу, становятся бессознательными. В опроснике в эту шкалу авторы включили и вопросы, относящиеся к менее известному механизму психологической защиты - изоляции. При изоляции психотравмирующий и эмоционально подкрепленный опыт индивида может быть осознан, но на когнитивном уровне, изолированно от аффекта тревоги.

Регрессия. В классических представлениях регрессия рассматривается как механизм психологической защиты, посредством которого личность в своих поведенческих реакциях стремится избежать тревоги путем перехода на более ранние стадии развития либидо. При этой форме защитной реакции личность, подвергающаяся действию фрустрирующих факторов, заменяет решение субъективно более сложных задач на относительно более простые и доступные в сложившихся ситуациях.

Компенсация. Этот механизм психологической защиты нередко объединяют с идентификацией. Он проявляется в попытках найти подходящую замену реального или воображаемого недостатка, дефекта нестерпимого чувства другим качеством, чаще всего с помощью фантазирования или присвоения себе свойств, достоинств, ценностей, поведенческих характеристик другой личности.

Проекция. В основе проекции лежит процесс, посредством которого неосознаваемые и неприемлемые для личности чувства и мысли локализуются вовне, приписывается другим людям и таким образом становятся как бы вторичными.

Замещение. Действие этого защитного механизма проявляется в разрядке подавленных эмоций (как правило, враждебности, гнева), которые направляются на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства.

Интеллектуализация. Действие интеллектуализации проявляется в основанном на фактах чрезмерно «умственном» способе преодоления конфликтной или фрустрирующей ситуации без переживаний. Иными словами, личность пресекает переживания, вызванные неприятной или субъективно неприемлемой ситуацией при помощи логических установок и манипуляций даже при наличии убедительных доказательств в пользу противоположного.

Реактивные образования. Этот вид психологической защиты нередко отождествляют с гиперкомпенсацией. Личность предотвращает выражение неприятных или неприемлемых для нее мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Иными словами, происходит как бы трансформация внутренних импульсов в субъективно понимаемую их противоположность.

Копинг-стратегии исследовались при помощи методики, предложенной Э. Хеймом (1988) (бланк методики вынесен в Приложение 3). Это скрининговая методика, позволяющая исследовать 26 ситуационно-специфических вариантов копинга, распределенных в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности:

· когнитивный;

· эмоциональный;

· поведенческий.

Ценность использования методики Хейма в клинике соматических болезней, заключается прежде всего в высокой информативности при предъявлении простого теста, пациентам сконцентрированным на своих соматических недугах.

Методика адаптирована в лаборатории клинической психологии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, под руководством д.м.н. профессора Л.И. Вассермана (1999).

Обработка и интерпретация результатов.

Варианты копинг-поведения по методике Э. Хейма подразделяют на когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии.

А. Когнитивные копинг-стратегии:

· Игнорирование - «Говорю себе: в данный момент есть что-то важнее, чем трудности»;

· Смирение - «Говорю себе: это судьба, нужно с этим смириться»;

· Диссимуляция - «Это несущественные трудности, не все так плохо, в основном все хорошо»;

· Сохранение самообладания - «Я не теряю самообладания и контроля над собой в тяжелые минуты и стараюсь никому не показывать своего состояния»;

· Проблемный анализ - «Я стараюсь проанализировать, все взвесить и объяснить себе, что же случилось»;

· Относительность - «Я говорю себе: по сравнению с проблемами Других людей мои - это пустяк»;

· Религиозность - «Если что-то случилось, то так угодно Богу»;

· Растерянность - «Я не знаю что делать и мне временами кажется, что мне не выпутаться из этих трудностей»;

· Придача смысла - «Я придаю своим трудностям особый смысл, преодолевая их, я совершенствуюсь сам»;

· Установка собственной ценности - «В данное время я полностью не могу справиться с этими трудностями, но со временем смогу справиться и с ними, и с более сложными».

Б. Эмоциональные копинг-стратегии:

· Протест - «Я всегда глубоко возмущен несправедливостью судьбы ко мне и протестую»;

· Эмоциональная разрядка - «Я впадаю в отчаяние, я рыдаю и плачу»;

· Подавление эмоций - «Я подавляю эмоции в себе»;

· Оптимизм - «Я всегда уверен, что есть выход из трудной ситуации»;

· Пассивная кооперация - «Я доверяю преодоление своих трудностей другим людям, которые готовы помочь мне»;

· Покорность - «Я впадаю в состояние безнадежности»;

· Самообвинение - «Я считаю себя виноватым и получаю по заслугам»;

· Агрессивность - «Я впадаю в бешенство, становлюсь агрессивным»;

В. Поведенческие копинг-стратегии:

· Отвлечение - «Я погружаюсь в любимое дело, стараясь забыть о трудностях»;

· Альтруизм - «Я стараюсь помочь людям и в заботах о них забываю о своих горестях»;

· Активное избегание - «Стараюсь не думать, всячески избегаю сосредотачиваться на своих неприятностях»;

· Компенсация - «Стараюсь отвлечься и расслабиться (с помощью алкоголя, успокоительных средств, вкусной еды и т. п.)»;

· Конструктивная активность - «Чтобы пережить трудности, я берусь за осуществление давней мечты (еду путешествовать, поступаю на курсы иностранного языка и т. п.);

· Отступление - «Я изолируюсь, стараюсь остаться наедине с собой»;

· Сотрудничество - «Я использую сотрудничество со значимыми мне людьми для преодоления трудностей»;

· Обращение - «Я обычно ищу людей, способных помочь мне советом».

Виды копинг-поведения были также распределены на три группы по степени их адаптивных возможностей: адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные.

Адаптивные варианты копинг-поведения.

Среди когнитивных копинг-стратегий к ним относятся: «проблемный анализ», «установка собственной ценности», «сохранение самообладания».

Среди эмоциональных копинг-стратегий: «протест», «оптимизм».

Среди поведенческих копинг-стратегий: «сотрудничество», «обращение», «альтруизм».

Неадаптивные варианты копинг-поведения.

Среди когнитивных копинг-стратегий к ним относятся: «смирение», «растерянность», «диссимуляция», «игнорирование».

Среди эмоциональных копинг-стратегий: «подавление эмоций», «покорность», «самообвинение», «агрессивность».