Влияние копинг-стратегий и психологических защит на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными и тревожно-фобическими расстройствами

Среди поведенческих копинг-стратегий: «активное избегание», «отступление».

Относительно адаптивные варианты копинг-поведения. Их конструктивность зависит от значимости и выраженности ситуации преодоления.

Среди когнитивных копинг-стратегий к ним относятся: «относительность», «придача смысла», «религиозность».

Среди эмоциональных копинг-стратегий: «эмоциональная разрядка», «пассивная кооперация».

Среди поведенческих копинг-стратегий: «компенсация», «отвлечение», «конструктивная активность».

Для исследования внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья использовалась методика «Семантический дифференциал» (бланк методики вынесен в Приложение 4), впервые предложенная группой американских психологов, возглавляемой Ч. Е. Осгудом (1957). Сущность «Семантического дифференциала» заключается в количественном и качественном изучении понятий с помощью набора биполярных шкал (12 шкал) с определенным количеством делений на каждой, задаваемых парой антонимичных прилагательных или другими аналогичными оппозициями.

Испытуемым предъявлялись следующие пары антонимичных прилагательных, с позиций которых им предлагалось оценить понятия «болезнь» и «здоровье»: гладкое - шершавое; женственное - мужественное; горячее - холодное; смутное - ясное; сильное - слабое; тихое - громкое; хорошее - плохое; маленькое - большое; острое - тупое; кислое - сладкое; сложное - простое; пассивное - активное.

Обработка и интерпретация результатов.

Универсальными факторами, отражающими глобальные категории нашей классификации мира и проявляющимися при построении практически любого семантического пространства, являются факторы «Оценка», «Сила», «Активность».

Фактор «Оценка» болезни свидетельствует о сознательном отношении и значимости страдания в жизни пациента, чем ниже показатели по этой шкале, тем более адекватно индивидуум оценивает свои нарушения.

Фактор «Сила» болезни говорит о выраженности эмоциональных переживаний по поводу физического неблагополучия, чем выше значения по этому фактору, тем интенсивнее эмоциональная вовлеченность в болезнь.

Фактор «Активности» - об изменчивости, динамичности, проявленности болезненного состояния в различных жизненных сферах индивидуума, чем выше значения по этой шкале, тем большее влияние оказывает болезненное состояние на другие сферы и взаимоотношения и тем больше представление о болезни подвержено внешнему влиянию.

Наибольшую информацию об адекватности внутренней картины болезни и мотивации к преодолению болезни и к выздоровлению дает показатель семантического расстояния между понятиями «Болезнь» и «Здоровье» по всем 3-м факторам.

Максимальное семантическое расстояние свидетельствует в пользу адекватности отношения к болезни, минимальное или отсутствие разницы между этими понятиями о совпадении значимости болезни и здоровья в сознании субъекта.

Баллы по каждой из трех шкал суммируются. Максимальное число баллов по каждому из факторов равняется 12. Далее высчитывается среднее значение по каждой из шкал.

Вторая глава данной работы была посвящена организационному аспекту исследования, характеристике его участников, а также методам, которыми оно проводилось.

Организация исследования включала в себя три последовательных этапа, которые проходили в период 2017-2018 учебного года.

В исследовании приняли участие 50 человек, из которых основную группу составили 30 пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, контрольную - 20 здоровых испытуемых. Также в данной главе были сформулированы критерии включения в основную группу выборки.

Методами исследования явились «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», методика исследования копинг-стратегий Э. Хейма, методика исследования психологических защит Келлермана-Плутчека, методика «Семантический дифференциал» для изучения внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья.

3. Результаты экспериментального исследования внутренней картины болезни, психологических защит и копинг-стратегий пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами

3.1 Структура механизмов психологической защиты у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами

При анализе структуры механизмов психологической защиты (данные методики «Индекс жизненного стиля») у представителей основной (пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами) и контрольной (здоровые люди) групп были выявлены следующие различия.

Таблица 5. Результаты исследования структуры механизмов психологической защиты у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Согласно таблице 5 наиболее используемыми механизмами психологической защиты у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами являются «Замещение», «Компенсация», Проекция», наименее используемыми - «Регрессия», «Отрицание», «Интеллектуализация» и «Вытеснение». Выявлено, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами достоверно чаще, чем здоровые люди используют «Замещение» (Т=3,9; р?0,01).

Механизм «Замещение» трактуется как перенаправление негативных эмоций, прежде всего агрессии, враждебности. Однако допустимо, что у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами «Замещению» подвергаются эмоции тревоги, страха. З. Фрейд (1926) упоминал о возможности перенаправления тревожного аффекта на специфические объект или ситуацию, требующие избегания, объясняя этим формирование фобии. В случае же соматизированных тревожно-фобических расстройств тревожный аффект перенаправляется на внутреннюю телесную реальность, в область организма пациента, что объясняет высокую степень соматизированности данного невротического расстройства.

У пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами по сравнению со здоровыми людьми в отношении «Проекции» также были получены достоверно более высокие значения показателя индекса напряженности (Т=3,5; р?0,01), что говорит от более частом, в сравнении со здоровыми людьми, использовании этого механизма психологической защиты.

«Проекция» - это процесс, в результате которого внутреннее ошибочно воспринимается как приходящее извне: неосознаваемые человеком эмоции и мысли локализуются вовне, приписываются другим людям и фактом сознания становятся вторично. Действием этого механизма можно объяснить то, что у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами какие-либо чувства, мысли, к примеру, агрессия, проецируются на других людей, объекты или ситуации, что создает условия для восприятия внешнего мира, как враждебного, и обуславливает их тревогу.

«Реактивное образование» является механизмом психологической защиты, преобразующей неприемлемые для личности эмоции, мысли, тенденции на прямо противоположные. Установлено, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами достоверно чаще, чем здоровые люди, используют его (Т=2,5; р?0,05). Преобладающими эмоциями у данных лиц являются беспокойство, опасения, страхи, следовательно, существует вероятность того, что они и есть та самая противоположность более стеничных эмоций (например, гнева, негодования), необходимых для преодоления препятствий, встречающихся во внешнем мире.

Несмотря на то, что «Компенсация» является одним из наиболее используемых механизмов психологической защиты, различия показателей индекса напряженности данного механизма у представителей основной и контрольной групп не достигают уровня достоверно значимых (Т=2,1). Т. е., и пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровые люди в равной мере используют «Компенсацию».

«Компенсация» подразумевает попытку найти подходящую замену для реального или воображаемого физического или психического недостатка с помощью фантазирования или присвоения себе ценностей, поведения или черт других людей, а также преодоления чувства неполноценности в той или иной области путем дополнительных усилий, целью которых является достижение успеха. Использование «Компенсации» в равной мере представителями и основной и контрольной групп исследования может объясняться достаточно высокими адаптационными возможностями данного механизма.

Различия показателей индекса напряженности механизмов «Вытеснение» и «Регрессия» у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей также находятся вне зоны статистической значимости (Т=1,4 и Т=0,8 соответственно). Механизм психологической защиты «Вытеснение» отражает исключение из сознания желаний, мыслей, чувств, вызывающих беспокойство на когнитивном уровне, изолированно от аффекта. «Регрессия» характеризуется заменой решения субъективно более сложных задач на относительно более простые и доступные в сложившейся ситуации.

В силу того, что эти механизмы относятся к примитивным незрелым формам психологической защиты, было бы логично предположить, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами чаще, чем здоровые испытуемые, могли бы прибегать к их использованию. Однако, сопоставление всех механизмов психологической защиты по уровню зрелости показало, что и пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровые испытуемые в равной мере используют как первичные, так и вторичные психологические защиты.

Интересным моментом является то, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, значительно реже, чем здоровые люди используют такие механизмы психологической защиты, как «Интеллектуализация» и «Отрицание» (Т=2,8, Т=3,1; р?0,05).

«Интеллектуализация» представляет собой уход в интеллектуальный мир с целью избегания беспокоящих эмоций и создания неверных, но приемлемых для личности объяснений своего или чужого поведения с использованием вероятных причин для его оправдания. «Отрицание» - это игнорирование каких-либо фрустрирующих обстоятельств, либо внутреннего импульса или стороны самого себя.

Использование «Интеллектуализации» и «Отрицания» пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в меньшей мере, чем здоровыми людьми, предположительно связано с особенностями организации структуры механизмов психологической защиты, в которой когнитивный компонент представлен в меньшей мере. Если у здоровых людей применение «Интеллектуализации» в ситуации, насыщенной эмоциональным значением, помогает рационально действовать, то у пациентов в подобных же условиях действия, с большей вероятностью, могут носить импульсивный, необдуманный характер, обуславливаясь чрезмерным эмоциональным вовлечением в трудности. Опять же здоровые люди, для которых «Отрицание» является довольно распространенным механизмом психологической защиты, отказываются принять существование каких-либо проблем, утверждая, что, к примеру, «все в действительности замечательно», и в некоторых обстоятельствах это оказывается на самом деле эффективным. Пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, напротив, в силу более редкого использования этого механизма, могут сосредотачиваться, зацикливаться на негативных переживаниях, связанных к примеру с симптомами тревоги или соматовегетативных нарушений, тем самым оттягивая сроки своего выздоровления и снижая эффективность проводимого лечения.

Обобщая полученные результаты исследования, можно выделить следующие особенности структуры механизмов психологической защиты у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами. Механизмами психологической защиты, используемыми достоверно чаще, чем здоровыми людьми, являются «Замещение», «Проекция» и «Реактивное образование». Несмотря на высокую частоту использования механизма «Компенсации», и пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровые люди используют его в равной мере. Реже в сравнении со здоровыми людьми используются психологические защиты «Интеллектуализация» и «Отрицание».

3.2. Структура копинг-поведения у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами

Анализ структуры копинг-поведения (данные методики Э. Хейма) позволил выявить следующие особенности совладающего поведения у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Таблица 6. Процентные показатели эмоциональных, когнитивных, поведенческих копинг-стратегий у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Из таблицы 6 видно, что преобладающими копинг-стратегиями у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами являются формы поведенческого копинга - 82,8%. Они используют их достоверно чаще, чем здоровые люди (Т=3,1; р?0,01). Когнитивные копинг-стратегии пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами используются с частотой 59,9%. Исследование эмоциональных копинг-стратегий выявило, что они используют их в 57,1% случаев. При этом установлено, что различия в частоте использования эмоциональных и когнитивных копинг-стратегий у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей не достигают достоверно значимых (Т=1,2 и Т=1,9 соответственно).

Преобладание поведенческих вариантов копинг-стратегий и достоверно более частое их использование в сравнении со здоровыми людьми позволяет предположить, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами предпринимают большее количество сознательных действий и усилий для того, чтобы справиться с жизненными трудностями, в частности, со своим заболеванием.

Однако эффективность предпринимаемых мер, как в поведенческой, так и в когнитивной, эмоциональной сферах, прежде всего, зависит от адаптивности избираемой копинг-стратегии:

Таблица 7. Процентные показатели адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Так, согласно таблице 7 у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами наиболее используемыми являются неадаптивные формы копинга - 86,7%. Установлено, что они прибегают к их использованию достоверно чаще, чем здоровые испытуемые (Т=3,6; р?0,01). Вместе с этим, пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами значительно реже, чем здоровые, применяют адаптивные варианты копинг-поведения (для здоровых людей Т=3,5; р?0,01). Относительно адаптивные варианты используются пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровыми людьми в равной мере (Т=1,4).

Подавляющее количество неадаптивных вариантов копинг-стратегий в структуре копинг-поведения пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами может характеризоваться тем, что их действия в эмоциональном, когнитивном, поведенческом аспектах не адекватны ситуации болезни и оказывают скорее негативное влияние, способствуют усугублению соматизированного тревожно-фобического расстройства, снижают эффективность проводимого лечения. Значительно более редкое использование адаптивных вариантов копинг-стратегий пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в сравнении со здоровыми людьми говорит о том, что усилия, предпринимаемые ими, в меньшей степени ориентированы на эффективные действия, способствующие выздоровлению, когнитивной оценке и переоценке, эмоциональной переработке ситуации болезни. Преобладание неадаптивных форм копинга в сочетании с более редким использованием адаптивных и относительно адаптивных стратегий, конструктивность которых зависит от значимости и выраженности ситуации преодоления, обусловлено тем, что активность пациента, прежде всего, направлена на получение быстрого успокаивающего эффекта, отдаленные последствия которого всегда отрицательны.

Использование адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах отражено в таблице:

Таблица 8. Процентные показатели адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Из таблицы 8 следует, что наиболее используемыми у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами являются адаптивные поведенческие, неадаптивные поведенческие, когнитивные, эмоциональные , относительно адаптивные когнитивные копинг-стратегии. К наименее используемым относятся адаптивные когнитивные, эмоциональные, относительно адаптивные эмоциональные и поведенческие копинг-стратегии.

Таким образом, у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами наблюдается тенденция к доминированию неадаптивных копинг-стратегий в поведенческой, когнитивной и эмоциональной сферах. При этом, неадаптивные эмоциональные и поведенческие копинг-стратегии пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами использовали чаще, чем здоровые люди (Т=3,7; р?0,01 и Т=2,4; р?0,05). Это говорит о том, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами отличаются неуспешными способами сознательного урегулирования эмоциональных реакций в различных жизненных обстоятельствах, а также поведенческими приемами не конструктивными в данных условиях. В частности, можно говорить о подавленном эмоциональном состоянии, состоянии безнадежности, покорности, либо переживании злости, чувства вины, возложении ее на себя и других, зацикленности на своих эмоциях. Не конструктивность поведенческих приемов заключается в пассивности, отказе от решении проблем и созерцательном к ним отношении.

Однако в отношении адаптивных форм копинга в эмоциональной и когнитивной сферах установлено, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в значительно меньшей мере, чем здоровые люди прибегают к их использованию (Т=3,8; р?0,01 и Т=2,6; р?0,05).

Меньшее, в сравнении со здоровыми, количество адаптивных копинг-стратегий в эмоциональной и когнитивной сфере свидетельствует о неумении применять адекватные, сложившимся условиям, способы реагирования: активный протест по отношению к трудностям, уверенность в наличии выхода из любой, даже самой сложной ситуации.

Конкретные варианты адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами представлены в таблице:

Таблица 9. Варианты адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Согласно таблице 9 к наиболее используемым копинг-стратегиям у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами относятся «Активное избегание» (25,7%), «Обращение» (25,5%), «Диссимуляция» (17,3%), «Отступление» (17,2%) и «Относительность» (17,1%). Однако, достоверно чаще, чем здоровые люди, пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами используют «Активное избегание» (Т=2,9; р?0,05) и «Покорность» (Т=2,3; р?0,05).

«Активное избегание» является неадаптивной поведенческой копинг-стратегией. Для пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, использующих «Активное избегание», характерно избегание мыслей о неприятностях, действий, связанных с их преодолением, стремление уйти от активных межличностных контактов. У пациентов, применяющих «Покорность», - неадаптивную форму копинга в эмоциональной сфере - преобладает состояние безнадежности и смирения со сложившейся ситуацией, пассивная позиция в отношении собственного заболевания, заключающаяся не в уменьшении числа оздоровительных, лечебных мер, а в принятии болезни, как данности.

К наименее используемым копинг-стратегиям пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами относятся «Сохранение самообладания» (2,7%) и «Агрессивность» (2,9%). При этом копинг-стратегия «Сохранение самообладания», наряду с «Протестом», «Оптимизмом», «Сотрудничеством» и «Придачей смысла», является достоверно реже используемой по сравнению со здоровыми людьми (Т=2,7; р?0,05).

«Сохранение самообладания», «Протест», «Оптимизм» и «Сотрудничество» являются адаптивными вариантами когнитивных копинг-стратегий в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах. Достоверно редкое применение стратегии «Сохранение самообладания» пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами может объясняться чрезмерной эмоциональной вовлеченностью в трудности, низким уровнем самоконтроля и выражаться в отсутствии веры в собственные ресурсы здоровья для преодоления болезни, отсутствии анализа возможных путей выздоровления. Достоверно редкое применение копингов «Протест» (Т=2,4; р?0,05) и «Оптимизм» (Т=2,9; р?0,05) свидетельствует о том, что пациентам с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами свойственны пессимизм в отношении эффективности проводимого лечения и дальнейшего течения заболевания, отсутствие активного возмущения по отношению к ситуации болезни, ее принятие. Достоверно редкое использование стратегии «Сотрудничество» (Т=2,1; р?0,05) говорит о низком стремлении вступать в конструктивные взаимодействия со значимыми другими, которыми для пациентов являются участники лечебного процесса.

«Придача смысла» (Т=2,6; р?0,05) является относительно адаптивным вариантом когнитивных копинг-стратегий. Достоверно редкое применение данного копинга пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами свидетельствует об отсутствии придания особого смысла преодолению трудностей, что, в ситуации болезни, оказывается неблагоприятным в силу сужению круга внутренних ресурсов, к которым мог бы обратиться больной.

Основываясь на результатах изучения структуры копинг-поведения пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, можно выявить ее следующие особенности. Пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами достоверно чаще, чем здоровые люди используют неадаптивные копинг-стратегии и значительно реже - адаптивные. Более высокое использование неадаптивных форм копинга отмечается в поведенческой сфере - «Активное избегание», в эмоциональной сфере - «Покорность». Такие адаптивные копинг-стратегии, как «Сохранение самообладания» в когнитивной сфере, «Оптимизм» и «Протест» в эмоциональной и «Сотрудничество» в поведенческой используются пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами значительно реже, чем здоровыми людьми. Также выявлено достоверно более редкое в сравнении со здоровыми людьми применение относительно адаптивного копинга «Придача смысла» в когнитивной сфере.

3.4 Особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами

Результаты исследования внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами (по данным методики «Семантический дифференциал») по факторам «Оценка», «Сила», «Активность» представлены в виде:

Таблица 11. Результаты исследования внутренней картины болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

График 1. Показатели семантического расстояния по факторам «Оценка», «Сила», «Активность» у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Согласно таблице 11, графику 1 у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами показатели фактора «Оценка» болезни принимают отрицательные значения (-1,97), по факторам «Сила» и «Активность» болезни - положительные (1,8 и 1,34 соответственно), в то время как у здоровых лиц по всем трем факторам показатели - отрицательные (-2,3; -0,82; -1,4).

Отрицательные значения «Оценки» болезни свидетельствуют о том, что и пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровые люди негативно воспринимают ситуацию болезни. Семантическое расстояние по фактору «Оценка» у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами составило 3,24, что говорит об адекватности внутренней картины болезни в отношении негативной оценки собственного заболевания. Однако выявлены достоверные различия у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей в значениях показателей семантического расстояния, характеризующего адекватность внутренней картины болезни: отрицательная оценка ситуации болезни в целом достоверно выше у здоровых испытуемых (Т=2,1; р?0,01). Это, в свою очередь, связано с различным отношением к собственному здоровью. Так, у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в сравнении со здоровыми людьми ценность и значимость здоровья выражены в меньшей мере (фактор «Оценки» здоровья составляет 1,27 и 1,76 соответственно).

Положительные значения по факторам «Сила» и «Активность» болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами говорят о большей выраженности, как интенсивности эмоциональных переживаний по поводу заболевания, так и динамичности и проявленности болезненного состояния в различных жизненных сферах, в отличие от аналогичных характеристик здоровых испытуемых.

Яркую выраженность эмоциональных переживаний относительно имеющегося заболевания, чрезмерную эмоциональную вовлеченность в болезнь у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами подтверждают высокие значения фактора «Сила» болезни (1,8). Семантическое расстояние по фактору «Сила» составило -1,35. Следовательно, пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами оценивают интенсивность болезни выше собственных ресурсов здоровья и в данном аспекте их внутренняя картина болезни неадекватна. Это подтверждается и тем, что различия у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей в значениях показателей семантического расстояния, характеризующего адекватность внутренней картины болезни, являются достоверно значимыми: так, здоровые люди достоверно выше оценивают ресурсы собственного здоровья(Т=3,4; р?0,01).

Значения фактора «Активности» болезни (1,34) свидетельствуют о достаточно высокой динамике, изменчивости и проявленности болезненного состояния. Семантическое расстояние по фактору «Активность» составляет 0,64. Это характеризует отношение к болезни в плане субъективной оценки ее динамичности, изменчивости. Однако получены достоверные различия в значениях показателей семантического расстояния у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей: пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами значительно выше оценивают динамику собственного заболевания и степень его проявленности в различных жизненных сферах (Т=2,3; р?0,01). Вместе с этим, обращают на себя внимание противоположные значения показателей факторов «Активности» болезни и здоровья у представителей основной и контрольной групп. Если «Активность» болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами составляет 1,34, то у здоровых людей - -1,4. При «Активности» здоровья 1,98 у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, «Активность» здоровья здоровых испытуемых - 0,94. Т.е., характерным для пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами является сочетание достаточно высокой изменчивости, динамичности болезненного состояния с активной деятельностью по поддержанию здоровья, а для здоровых людей напротив - сочетание низкой изменчивости, динамичности болезни в сочетании с относительно низкой активностью здоровья.

Полученные результаты можно интерпретировать следующим образом. Чрезвычайная эмоциональная вовлеченность в болезнь (фактор «Силы») у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами обуславливается, прежде всего, симптомами тревоги и признаками соматического неблагополучия, которым больной человек начинает уделять все больше внимания и времени, прилагать больше усилий для их преодоления (фактор «Активности»), отодвигая тем самым ценность здоровья на второй план. Негативное отношение к заболеванию остается сохранным, но значимость здоровья, в силу сосредоточенности, фиксированности на заболевании, снижается (фактор «Оценка»). Это приводит к оценке интенсивности болезни выше, чем ресурсов собственного здоровья.

Таким образом, пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами имеют неадекватную внутреннюю картину болезни:

· они чрезмерно эмоционально вовлечены в болезнь и оценивают ее интенсивность выше собственных ресурсов здоровья;

· у них преобладает отрицательное отношение к заболеванию при недостаточной ценности и значимости здоровья;

· для них характерно сочетание достаточно высокой изменчивости, динамичности, проявленности заболевания в различных жизненных сферах в сочетании с активной деятельностью в отношении оздоровления.

3.5 Влияние психологических защит и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами

В ходе проводимого исследования установлены следующие особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами:

Таблица 12. Сравнительная характеристика особенностей внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами и здоровых людей.

Влияние психологических защит на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами отражено в таблице 13:

Таблица 13. Показатели коэффициента корреляции между значениями механизмов психологической защиты и факторами «Оценки», «Силы» и «Активности».

Из таблицы 13 следует, что на фактор «Оценка» болезни влияют такие механизмы психологической защиты, как «Реактивное образование» (r=0,54; р?0,01), «Регрессия» (r=0,45; р?0,01) и «Замещение» (r=-0,33; р?0,05).

Зависимости между «Оценкой» болезни и «Реактивным образованием» и «Регрессией» являются прямопропорциональными: чем интенсивнее пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами используют данные механизмы, тем более выраженным будет положительное отношение к болезни.

С учетом среднего значения индекса напряженности «Реактивного образования», равного 37,1%, можно судить о негативном отношении пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами к собственному заболеванию. Негативное отношение к заболеванию формируется в силу того, что механизм действия «Реактивного образования» заключается в преобразовании неприемлемых для личности эмоций, мыслей, тенденций о желательности болезни на прямопротивоположные. Следовательно, отрицательная оценка болезни может быть результатом преобразования отношения к болезни, как к вторичной выгоде.

Низкие значения индекса напряженности «Регрессии» (26,8%) позволяют судить об отрицательном отношении к болезни. Оно складывается по причине того, что пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в личностном плане переходят на более раннюю стадию развития, характеризующуюся инфантильной позицией по отношению к болезни, не позволяющей в полной мере оценить исходящую от нее угрозу для здоровья и негативное влияние на качество жизни.

Зависимость фактора «Оценки» болезни от «Замещения» является обратнопропорциональной: чем выше будут средние значения индекса напряженности механизма психологической защиты, тем меньше - значения «Оценки» болезни, т.е., отрицательнее отношение к болезни. Показатели «Замещения» у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами составили 63,9%. Следовательно, негативное отношение к расстройству обосновывается действием этого механизма, которое проявляется в склонности к разрядке подавленных эмоций: враждебности, гнева, которые направляются на объекты, более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства. К примеру, у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами негативные эмоции, мысли могут изначально вызваться ограничениями, связанными с лечебным процессом (как вариант, необходимость своевременного принятия лекарств), но позже они перенаправляются на саму болезнь, обуславливая отрицательное отношение к ней.

На фактор «Сила» болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами влияют такие механизмы психологической защиты, как «Реактивное образование» (r=0,75; р?0,01), «Замещение» (r=0,62; р?0,01) и «Отрицание» (r=-0,32; р?0,05).

Прямопропорциональными являются зависимости фактора «Силы» болезни от «Реактивного образования» и «Замещения».

В случае «Реактивного образования», чем более высокой будет вероятность предотвращения выражения неприятных или неприемлемых для личности мыслей, чувств или поступков путем преувеличенного развития противоположных стремлений, тем больше будет возрастать выраженность эмоциональных переживаний по поводу соматизированного тревожно-фобического расстройства. К тому же чрезмерная эмоциональная вовлеченность в болезнь, подчеркнутая озабоченность собственным заболеванием может обуславливаться существованием противоположных тенденций, характеризующихся чувством покорности, безысходности в связи с болезнью, что частично объясняет восприятие интенсивности болезни выше, чем ресурсов собственного здоровья.

Высокие показатели «Замещения» у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в сочетании с предположением, что тревога, беспокойство, страхи перенаправляются на внутреннюю телесную реальность, в область организма, с первоначального объекта, вызвавшего их, обеспечивают пристальное внимание к соматовегетативным нарушениям. Таким образом, это обуславливает яркую эмоциональную выраженность болезненных переживаний.

Обратнопропорциональная зависимость фактора «Силы» болезни и механизма психологической защиты «Отрицание» говорит о том, что чем меньше пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами используют данный механизм, тем выше интенсивность эмоциональных переживаний по поводу болезни. И в действительности, у пациентов среднее значение индекса напряженности «Отрицания» невелико (28,8%), а показатели фактора «Силы» болезни достаточно высоки (1,8). Подобная низкая способность пациента с соматизированным тревожно-фобическим расстройством игнорировать какие-либо фрустрирующие обстоятельства, внутренние импульсы, стороны самого себя, связанные с заболеванием, приводит развитию глубокой эмоциональной погруженности в болезнь.

На фактор «Активности» (1,34) болезни влияют такие механизмы психологической защиты, как «Проекция» (r=0,86; р?0,01) и «Интеллектуализация» (r=0,59; р?0,01).

Зависимости «Проекции» и «Интеллектуализации» и фактора «Активности» болезни являются прямопропорциональными, т.е., чем чаще пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами прибегают к использованию данных механизмов психологической защиты, тем больше изменчивость, динамичность болезни, ее проявленность в различных жизненных сферах человека. В отношении «Проекции» (среднее значение индекса напряженности равно 49,5%) высокая изменчивость заболевания связана с локализацией неосознаваемых эмоций, мыслей во вне, с их приписыванием другим людям, перемещением на другие сферы, только после которого они становятся фактом сознания как бы вторично. В этом случае, чем больше пациент склонен проецировать свои тревогу, опасения, страхи по поводу влияния соматизированных тревожно-фобических расстройств на различные сферы собственной жизни, тем выше будет выраженность болезни, ее изменчивости и динамики в них. В случае «Интеллектуализации», чем более низким является создание неверных, но приемлемых для личности объяснений своего или чужого поведения, действий или переживаний с использованием вероятных причин для их оправдания, тем меньшими будут характеристики активности заболевания.

Влияние копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами представлено в таблицах 14, 15.

Таблица 14. Показатели коэффициента корреляции между значениями эмоциональных, когнитивных и поведенческих копинг-стратегий и факторами «Оценки», «Силы» и «Активности».

В соответствии с таблицей 14 на фактор «Оценка» болезни влияют когнитивные копинг-стратегии (r=0,36; р?0,01). Коэффициент корреляции между этими показателями является прямопропорциональным: чем чаще пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами используют когнитивные копинг-стратегии (59,9%), тем негативнее формируется отношение к болезни (-1,97). Это можно объяснить таким образом: чем отрицательнее отношение к собственному заболеванию, тем адекватнее пациент оценивает имеющиеся при нем нарушения, а адекватность оценки, прежде всего, будет обеспечиваться когнитивной формами переработки информации.

На фактор «Сила» болезни влияют эмоциональные (r=0,38; р?0,05) и поведенческие (r=0,47; р?0,01) копинг-стратегии. Зависимость между этими показателями является прямопропорциональной: чем больше пациенты с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами применяют копинг-стратегии в эмоциональной (57,1%) и поведенческой (82,8%) сфере, тем интенсивнее будет эмоциональная вовлеченность в болезнь. Показатели фактора «Силы» болезни обусловлены и непосредственным переживанием болезни и вовлечением в активность, с ней связанную, что объясняется использованием форм эмоционального и поведенческого копинга.

Эмоциональные и поведенческие варианты копинг-стратегий оказывают влияние и на фактор «Активности» болезни. Если высокие показатели изменчивости, динамичности, проявленности болезни в различных жизненных сферах напрямую зависят от большого числа усилий в эмоциональной сфере (r=0,43; р?0,01), то в поведенческой сфере (r=-0,33; р?0,01), прежде всего, от эффективности предпринимаемых действий, которая зависит от адаптивности избираемых копинг-стратегий.

Таблица 15. Показатели коэффициента корреляции между значениями адаптивных, относительно адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий и факторами «Оценки», «Силы» и «Активности».

Согласно таблице 15 на внутреннюю картину болезни влияют адаптивные и неадаптивные копинг-стратегии. Адаптивные формы копинга связаны с фактором «Сила» (r=-0,32; р?0,05), неадаптивные с фактором «Активности» (r=0,54; р?0,01).

Зависимость неадаптивных копинг-стратегий и фактора «Силы» у пациентов оказалась обратнопропорциональной: чем меньше применение неадаптивных копинг-стратегий, тем выше выраженность эмоциональных переживания относительно соматизированного тревожно-фобического расстройства. Действительно, неадаптивные формы копинга являются наиболее используемыми (85,7%) у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами при достаточно высоких значениях эмоциональной вовлеченности в болезнь.

Зависимость адаптивных форм копинга и фактора «Активности» является прямопропорциональной: чем более часто использование адаптивных копинг-стратегий, тем более выражены изменчивость, динамичность и проявленность болезненного состояния. Применение адаптивных вариантов копинга является достоверно более редким, чем у здоровых людей, что объясняет характеристики активности болезни у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами.

Подытоживая все вышесказанное относительно влияния механизмов психологической защиты и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, можно прийти к следующим выводам.

На фактор «Оценки» болезни оказывают влияние такие механизмы психологической защиты, как «Реактивное образование», «Регрессия», и копинг-стратегии в когнитивной сфере.

На фактор «Силы» болезни - такие виды психологической защиты, как «Реактивное образование», «Замещение» и «Отрицание» и адаптивные копинг-стратегии в эмоциональной и поведенческой сферах.

На фактор «Активности» болезни влияют механизмы «Проекции» и «Интеллектуализации», а также неадаптивные копинг-стратегии в эмоциональной и поведенческой сферах.

1. Механизмами психологической защиты, используемыми пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами достоверно чаще, чем здоровыми людьми, являются «Замещение», «Проекция» и «Реактивное образование». Значительно реже в сравнении со здоровыми людьми используются психологические защиты «Интеллектуализация» и «Отрицание». Сверхнапряженно используются механизмы «Замещение», «Компенсация» и «Проекция». Общий индекс напряженности использования механизмов психологической защиты достоверно выше у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами в сравнении со здоровыми людьми.

2. Особенности структуры копинг-поведения пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами заключаются, прежде всего, в большем, чем здоровые люди, применении неадаптивных копинг-стратегий и меньшем - адаптивных. Частое использование неадаптивных форм копинга отмечается в поведенческой сфере - «Активное избегание», в эмоциональной сфере - «Покорность». Такие адаптивные копинг-стратегий, как «Сохранение самообладания» в когнитивной сфере, «Оптимизм» и «Протест» - в эмоциональной и «Сотрудничество» - в поведенческой используются достоверно реже, чем здоровыми люльми.

3. Внутренняя картина болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами характеризуется неадекватностью. Они чрезмерно эмоционально вовлечены в болезнь и оценивают ее интенсивность выше собственных ресурсов здоровья. У больных преобладает отрицательное отношение к заболеванию при недостаточной ценности и значимости здоровья. Наблюдается сочетание достаточно высокой изменчивости, динамичности, проявленности заболевания в различных жизненных сферах с активной, но малопродуктивной деятельностью в отношении выздоровления.

4. Влияние механизмов психологической защиты и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами заключается в том, что:

· негативное отношение к болезни связано с такими механизмами психологической защиты, как «Реактивное образование», «Регрессия», и копинг-стратегими в когнитивной сфере;

· чрезмерную эмоциональную вовлеченность в болезнь обуславливают такие виды психологической защиты, как «Реактивное образование», «Замещение» и «Отрицание» и адаптивные копинг-стратегии в эмоциональной и поведенческой сферах;

· высокая изменчивость, динамичность, проявленность болезненного состояния объясняется действием «Проекции» и «Интеллектуализации», а также неадаптивные копинг-стратегии в эмоциональной и поведенческой сферах.

Заключение

стратегия тревожный болезнь психологический

Целью нашего исследования являлось изучение влияния психологических защит и копинг-стратегий пациентов с тревожно-фобическими расстройствами на их внутреннюю картину болезни. В соответствии с поставленными задачами была проанализирована литература, касающаяся тревожно-фобических расстройств, проблематики механизмов психологической защиты, копинг-поведения, и внутренней картины болезни.

Под тревожно-фобическими расстройствами понимается ряд невротических расстройств (к которым, согласно МКБ-10, относятся агорафобия (F40.0), социальная фобия (F40.1), изолированная (специфическая) фобия (F40.2), паническое расстройство (F41.0), генерализованное тревожное расстройство (F41.1)), ведущими симптомами которых выступают тревога или страхи. Соотношение психических (собственно, тревога или страхи) и соматовегетативных симптомов определяет в каждом конкретном случае четко очерченную клиническую картину тревожно-фобического расстройства. При этом, в случае преобладания соматических эквивалентов тревоги, пациент уверен в наличии соматического заболевания. Восприятие пациентом собственного заболевания отражает понятие внутренней картины болезни, которая представляет собой целостное образование, отражающее особенности переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл. Необходимым условием поддержания оптимальной внутренней картины здоровья и формирования адекватной внутренней картины болезни являются механизмы психологической защиты и копинг-поведения. Несмотря на тождественность этих механизмов, их роль в процессе адаптации к соматизированному тревожно-фобическому расстройству неодинакова.

На основе этих теоретических данных было проведено исследование пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами (30 человек). В ходе исследования была подтверждена выдвинутая нами ранее гипотеза, что чело особенности внутренней картины болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами обуславливаются определенными видами психологической защиты и копинг-стратегий. Для подтверждения выдвинутой нами гипотезы применялись следующие экспериментально-психологические методы: «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», методика исследования копинг-стратегий Э. Хейма, методика исследования психологических защит Келлермана-Плутчека, методика «Семантический дифференциал» для изучения внутренней картины болезни. В результате исследования были определены следующие особенности структуры механизмов психологической защиты и копинг-поведения.

Механизмами психологической защиты, используемыми достоверно чаще, чем здоровыми людьми, являются «Замещение», «Проекция» и «Реактивное образование». Значительно реже в сравнении со здоровыми людьми используются «Интеллектуализация» и «Отрицание». Сверхнапряженным использованием отличаются механизмы «Замещение», «Компенсация» и «Проекция». Общий индекс напряженности использования механизмов психологической защиты достоверно выше у пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами, чем здоровых.

Значительно в большей мере, чем здоровыми людьми, пациентами с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами примененяются неадаптивные копинг-стратегии и в меньшей - адаптивные. Частое использование неадаптивных форм копинга в сравнении со здоровыми отмечается в поведенческой сфере - «Активное избегание», в эмоциональной сфере - «Покорность». Такие адаптивные копинг-стратегий, как «Сохранение самообладания» в когнитивной сфере, «Оптимизм» и «Протест» - в эмоциональной и «Сотрудничество» - в поведенческой используются достоверно реже, чем здоровыми люльми.

Выявлено, что внутренняя картина болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами характеризуется:

· Отрицательным отношением к имеющемуся заболеванию при недостаточной ценности и значимости собственного здоровья. Негативная оценка болезни достоверно ниже, чем у здоровых людей.

· Чрезмерной эмоциональной вовлеченностью в болезнь. Оценкой интенсивности болезни выше собственных ресурсов здоровья.

· Изменчивостью, динамичностью, проявленностью болезненного состояния в различных жизненных сферах достоверно более высокой в сравнении со здоровыми людьми. Высокой, но мало продуктивной активностью в отношении здоровья.

Таким образом, было установлено, что влияние механизмов психологической защиты и копинг-стратегий на внутреннюю картину болезни пациентов с соматизированными тревожно-фобическими расстройствами заключается в следующем:

· отрицательное отношение к болезни обуславливают такие механизмы психологической защиты, как «Реактивное образование», «Регрессия», и копинг-стратегии в когнитивной сфере;

· чрезмерная эмоциональная вовлеченность в соматизированное тревожно-фобическое расстройство объясняется использованием «Реактивного образования», «Замещения» и «Отрицания» и адаптивных копинг-стратегии в эмоциональной и поведенческой сферах;

· изменчивость, динамичность, выраженность болезненного состояния в различных жизненных сферах связана с механизмами «Проекции» и «Интеллектуализации», а также неадаптивными копинг-стратегиями в эмоциональной и поведенческой сферах.

Список литературы

1.Аведисова А. С., Панюшкин С. В., Коган Б. М., Даровская Н. Д. К вопросу о патогенетическом обсновании диффернцированной психофармакотерапии тревожных состояний // Социальная и клиническая психиатрия. 1995. - №3. - с.27-29.

2.Акарачкова Е. С. Афобазол - новые возможности терапии вегетативных проявлений тревоги у больных неврологической и общесоматической практики. // Фарматека. - 2006. - №13. - 112 с.

3.Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: ГЭОТАР. МЕД, 2004. - 236 с.

4.Баканова И. В., Зейгарник Б. В., Николаева В. В., Шефтелевич О. С. Отношение к болезни как условие формирования осознаваемых и неосознаваемых мотивов деятельности // Бессознательное, его природа, функции и методы исследования. - Изд-во: Тбилиси. - 1977. - 86 с.

5.Березин Ф. Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. - Л.: Наука. 1988. - 270 с.

6.Березин Ф. Б. Психопатология гипоталамических поражений (клиника, нейро-гуморальное регулирование, закономерности действия психотропных средств): автореф. дис. д-ра мед. наук. / Ф. Б. Березина. М.: 1971.

Приложение 1

Бланк методики «Госпитальная шкала тревоги и депрессии»

Инструкция: «Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний. Если Ваш доктор больше узнает о Ваших переживаниях, он сможет лучше помочь Вам. Этот oпросник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете. Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение, и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной».