Качество жизни больных при лечении гемодиализом: биологические и психосоциальные факторы, методы оценки и подходы к коррекции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-петербургский государственный университет

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Качество жизни больных при лечении гемодиализом: биологические и психосоциальные факторы, методы оценки и подходы к коррекции

Специальность: 19.00.04 - медицинская психология

доктора психологических наук

Васильева Ирина Андреевна

Cанкт-Петербург - 2010

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нефрологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор, член-корреспондент РАО Каменская Валентина Георгиевна

доктор психологических наук, профессор Дозорцева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Борис Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «____» _____________ 2010 г. в ____ часов на заседании совета Д 212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, 6, факультет психологии, ауд. 227.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/ 9.

Автореферат разослан «____» _____________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор психологических наук, профессор Балин В. Д.

Общая характеристика работы

качество жизнь гемодиализ стрессогенный

Актуальность темы исследования. Проблема качества жизни (КЖ) больных с терминальной почечной недостаточностью приобретает все большую актуальность в последние десятилетия (Gudex C.M., 1995; Klang B. et al., 1996; Valderrabano F. et al., 2001; Niu S.F., Li I.C., 2005; Perlman R.L. et al., 2005). Терминальная почечная недостаточность является заключительной стадией хронической болезни почек (ХБП). На этом этапе заболевания только применение методов заместительной почечной терапии - гемодиализа (ГД), перитонеального диализа, трансплантации почки - позволяет сохранить жизнь больному. В конце прошлого столетия на заместительной почечной терапии в мире находилось около полутора миллионов человек и большая часть их (69%) - на ГД (Moeller S. et al., 2002).

Применение современных методов диализной терапии позволяет увеличить продолжительность жизни некогда обреченных больных в среднем на 10-12 лет даже без проведения трансплантации почки (Спиридонов В.Н. и др. 2005). ХБП в её терминальной стадии, будучи типичным хроническим заболеванием, вместе с тем уникальна в силу специфики лечения. Можно сказать, что формируется новая, «искусственная» форма жизни (Feichtenberger K., 1992), поддерживаемая очищением крови больного от токсических продуктов обмена веществ во время сеансов ГД. Есть пациенты, у которых продолжительность жизни на диализе превышает продолжительность жизни до диализа. Однако терминальная почечная недостаточность и лечение ГД сопряжены с витальной угрозой, приводят к серьезным изменениям в физической, психологической и социальной сферах. Пожизненный характер терапии, зависимость от аппарата «искусственная почка», необходимость проводить много времени на сеансах ГД, ограничение свободы передвижения, строгая диета, необходимость резко сократить потребление жидкости, инвалидизация, дефицит общения, изменение внешности - все это мощные стрессогенные факторы, сопровождающие лечение ГД (Васильева И.А., 1992; Gurklis J.A., Menke E.M., 1995; Yeh S.C., Chou H.C., 2007; Rahimi A. et al., 2008).

Если задачу существенного продления жизни больных с терминальной почечной недостаточностью можно в значительной степени считать решенной, то вопрос о качественном содержании этой необычной, «искусственной» жизни, протекающей в условиях лечения ГД, требует более углубленного изучения и систематической проработки. Хотя имеется немало зарубежных публикаций на эту тему (Evans R.V. et al., 1985; Fukuhara S. et al., 2003; Mapes D.L. et al., 2004; Kimmel P.L., Patel S.S., 2006; Morsch C.M. et al., 2006), ряд вопросов остается нерешенным. Так, отсутствует общепринятое определение КЖ, связанного со здоровьем, в связи с чем недостаточно четко разработана методология его исследования. Нет специальных опросников на русском языке, предназначенных для изучения КЖ нефрологических больных. Противоречивы данные о факторах, влияющих на удовлетворенность жизнью больных, находящихся на лечении ГД (Mingardi G. et al., 1999; Valderrabano F., 2000; Mittal S.K. et al., 2001a; Kirmizis D. et al., 2004; Lee S.-Y. et al., 2004; Tьrk S. et al., 2004; Vazquez I. et al., 2005). Не решена задача прогнозирования КЖ этих пациентов. Отечественные разработки проблемы малочисленны (Горин А.А. и др., 2001; Ткалич Л.М. и др., 2006).

Цель работы. Многомерное исследование и систематизация биологических и психосоциальных факторов КЖ больных с ХБП, находящихся на лечении ГД, разработка методов оценки и путей улучшения КЖ этой категории больных.

Задачи исследования.

1. Разработать психодиагностический инструментарий, предназначенный для изучения КЖ больных на диализе. Провести культурную адаптацию специализированного опросника - Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) («Краткий опросник для оценки качества жизни при заболеваниях почек») и валидизацию его российской версии.

2. Выявить специфику КЖ больных, находящихся на лечении ГД, по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с ХБП при других видах лечения (консервативная терапия, перитонеальный диализ). Провести сравнение КЖ ГД пациентов из разных стран.

3. Оценить соотношение КЖ и социально-демографических характеристик пациентов ГД.

4. Изучить механизмы совладания со стрессогенными ситуациями у больных на ГД и связь этих механизмов с КЖ.

5. Проанализировать типологию отношения к болезни пациентов ГД в связи с клиническими и социально-демографическими характеристиками и КЖ больных.

6. Проанализировать связь между показателями КЖ, с одной стороны, и особенностями личности и психическим состоянием пациентов - с другой.

7. Определить психосоциальные факторы нонкомплайенса у больных на ГД, препятствующие адаптации к режиму лечения.

8. Оценить связь КЖ с данными, характеризующими тяжесть соматического состояния пациента и эффективность проводимого лечения; проанализировать роль параметров КЖ в прогнозе выживаемости больных на хроническом ГД.

9. Проанализировать соотношение параметров КЖ и психического состояния, с одной стороны, и показателей физической работоспособности, с другой, в процессе регулярных занятий лечебной физкультурой (ЛФК).

10. Систематизировать факторы КЖ больных, находящихся на лечении ГД; определить факторы прогноза КЖ.

11. Разработать рекомендации по улучшению КЖ больных с ХБП при лечении ГД, создать «Школу пациента ГД» и проанализировать ее эффективность.

Объект исследования - качество жизни, связанное со здоровьем.

Предмет исследования - особенности качества жизни больных с ХБП, находящихся на лечении ГД, методы оценки, направления и способы коррекции КЖ пациентов, получающих диализную терапию.

Гипотезы исследования

1. КЖ пациента ГД не является одномерной проекцией его соматического состояния. Это комплексное явление, в котором физическая составляющая дополняется, а то и корректируется психосоциальной. Факторы психологического, социального и биологического характера вносят различный вклад в формирование КЖ пациентов ГД. При этом роль индивидуально-психологических свойств может быть ведущей.

2. Факторы КЖ пациентов ГД можно ранжировать по степени податливости терапевтическому и психокоррекционному вмешательству. Коррекция модифицируемых и частично модифицируемых факторов способствует улучшению КЖ пациентов ГД.

3. Существует связь между копинг-стратегиями и КЖ больных, находящихся на лечении ГД. Для больных с конструктивными копинг-стратегиями характерны более высокие показатели удовлетворенности жизнью.

4. Интернальный локус контроля положительно коррелирует со степенью удовлетворенности ГД пациента качеством своей жизни. Такой больной исходит из предположения, что его судьба в значительной мере в его руках. Направленность на активность, несовместимая с ощущением безнадежности, позитивно сказывается на оценке КЖ.

5. Чем выше уровень информированности пациента о его заболевании и специфике лечения и чем более реалистичны (то есть сконцентрированы на терапевтически перспективных направлениях) его усилия по овладению ситуацией, тем ниже риск снижения КЖ. Участие в «Школе пациента ГД», базирующейся на мультидисциплинарном подходе и сочетающей элементы информационного воздействия и группового психологического тренинга, позволит существенно улучшить КЖ больных.

6. Разработка в рамках настоящего исследования русскоязычной версии опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form, предназначенного для измерения КЖ больных, получающих диализную терапию, существенно расширит возможности оценки КЖ российских диализных пациентов и проведения международных сравнений.

7. При оценке перспектив выживаемости пациентов ГД показатели КЖ обладают значительным прогностическим потенциалом, дополняющим клинические основания прогноза.

Теоретико-методологическую основу исследования составили системный и комплексный подходы к изучению человека (К.А. Абульханова, Б.Г. Ананьев, П.К. Анохин, В.А. Барабанщиков, В.А. Ганзен, А.Н. Леонтьев, Б.Ф. Ломов, В.С. Мерлин и др.), биопсихосоциальная модель болезни и лечения (G. Engel, G. Gabbard, Z. Lipowsky, D. Mechanic, M. Perrez, Ю.А. Александровский, В.А. Ананьев, И.Я. Гурович, Д.Н. Исаев, М.М. Кабанов, Б.Д. Карвасарский, В.Н. Краснов, Н.Г. Незнанов, В.А. Ташлыков, А.Б. Холмогорова и др.), индивидуальный и личностный подходы в психологии и гуманистическая традиция в медицине (Гиппократ, Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, М.Я. Мудров, В.Н. Мясищев, А.В. Петровский, В.А. Петровский, К.К. Платонов, С.Л. Рубинштейн, V.R. Potter), интегративный подход к лечению и реабилитации больных (В.М. Воловик, В.П. Зинченко, М.М. Кабанов, Б.Д. Карвасарский, А.В. Карпов, В.В. Козлов, В.А. Мазилов, Н.П. Фетискин), методы поведенческой психотерапии и тренинга умений (N.Н. Azrin, Т. Ау11оn, A. Bandura, T.J. D'Zurilla, M.R. Goldfried, F.H. Kanfer, D. Meichenbaum, B.F. Skinner, А.П. Федоров и др.), международные рекомендации по проведению культурной адаптации методик, направленных на оценку КЖ больных (N. Aaronson, C. Acquadro, J. Alonso, G. Apolone, D. Beaton, P. Bech, C. Bombardier, M. Bullinger, D. Ellis, S. Fukuhara, B. Gandek, F. Guillemin, B. Jambon, S. Kaasa, A. Leplege, P. Marquis, M. Sullivan, A. Wagner, J.E. Ware, S. Wood-Dauphinee, А.А. Новик, Т.И. Ионова).

Научная новизна и теоретическое значение работы. Разработана концептуальная модель изучения КЖ больных с ХБП при лечении ГД. Получены новые данные о факторах, оказывающих влияние на КЖ таких пациентов. Сведения о переменных, связанных с КЖ данной категории больных, приведены в систему; впервые выделены модифицируемые, частично модифицируемые и немодифицируемые факторы, что позволяет наметить пути дальнейшего коррекционного воздействия. В рамках биопсихосоциальной парадигмы осуществлена системная оценка взаимосвязей соматических, психологических и социально-средовых факторов КЖ. Расширены представления о соматопсихических взаимоотношениях, продемонстрирована связь КЖ с клинико-биохимическими параметрами, стадией заболевания, спецификой проводимого лечения. Установлена связь КЖ с выживаемостью больных на ГД; выявлено, что показатели физической составляющей КЖ являются независимыми предикторами выживаемости этих больных. Показано, как КЖ связано с личностью и реальной жизненной ситуацией, со стратегиями совладающего поведения. В контексте КЖ проанализированы ценностное сознание больных, своеобразие внутренней картины болезни при лечении ГД. Выявлены причины и психологические корреляты нарушений лечебного режима ГД. Системное исследование с использованием методов многомерной психологической диагностики в сочетании с клиническими данными и социально-демографическими параметрами, проведенное на материале очень большой выборки ГД пациентов (1054 больных), позволило построить интегративную модель факторов риска снижения КЖ и определить независимые предикторы показателей КЖ. Предлагаемый подход к изучению КЖ больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих ГД терапию, может применяться и по отношению к пациентам с другой тяжелой хронической соматопатологией.

Создана и апробирована русскоязычная версия опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™, версия 1.3). Разработка опросника проведена с соблюдением международных требований, предъявляемых к процедуре культурной адаптации. Это первый опросник на русском языке, предназначенный специально для оценки КЖ больных на диализе.

Исследование большой группы российских ГД больных позволило провести кросскультуральное сравнение. Впервые сопоставлены оценки КЖ ГД пациентов из России и других стран. Выявлены как общие черты, так и специфические особенности КЖ российских ГД пациентов.

Разработан новый способ психологической реабилитации больных, находящихся на лечении ГД, - «Школа пациента ГД», продемонстрирована её эффективность. Эта реабилитационная программа явилась первым опытом такого рода работы с пациентами данной категории. По результатам работы «Школы пациента ГД» оформлен патент на изобретение (№ 2301688 Рос. Федерация, заявл. 07.10.05; опубл. 27.06.07, Бюл. № 18).

Практическая значимость. Результаты исследования позволили разработать и реализовать на практике конкретные рекомендации по улучшению психологической реабилитации и повышению КЖ больных, находящихся на лечении ГД. Созданная нами «Школа пациента ГД» имеет большое практическое значение и рентабельна с экономической точки зрения. Проводящаяся групповым способом, она позволяет эффективно и в сжатые сроки оказывать психологическую помощь значительному количеству пациентов без привлечения большого штата психологов и психотерапевтов. Представляется перспективным распространение этого опыта на все диализные отделения страны.

В исследовании аргументирована целесообразность использования показателей КЖ больных при оценке эффективности терапии (наряду с показателями времени выживаемости, наличия осложнений и др.). Продемонстрирована роль показателей КЖ в прогнозе выживаемости больных на ГД. Снижение показателей КЖ больного сигнализирует о неблагополучии и побуждает лечащего врача-нефролога проводить ревизию оценки соматического состояния и своевременную коррекцию терапии.

Знание модифицируемых и частично модифицируемых факторов, влияющих на КЖ ГД пациентов, позволяет определить пути для профилактики снижения КЖ, а также «мишени» для психокоррекционной работы.

Данные об особенностях личности и отношения к болезни, копинг-механизмах, психотравмирующих факторах, связанных с болезнью и лечением ГД, дают возможность осуществлять профилактику и коррекцию нарушений лечебного режима ГД.

Большое практическое значение имеет создание русскоязычной версии опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™): эта психодиагностическая методика позволяет давать корректную и всестороннюю оценку КЖ больных на диализе.

Результаты исследования представляют интерес для клинических психологов и психиатров, работающих в области нефрологии. Наши рекомендации легли в основу лекций для врачей и медицинских сестер, специализирующихся в области нефрологии и диализа. Сформулированные положения, выводы и практические рекомендации могут быть использованы в работе отделений хронического гемодиализа, а также при преподавании курсов медицинской психологии и внутренних болезней в психологических и медицинских учебных заведениях.

Положения, выносимые на защиту.

1. КЖ больных, находящихся на лечении ГД, может рассматриваться как комплексное, системное образование, включающее физическую и психосоциальную составляющие и имеющее многофакторную, биопсихосоциальную детерминацию. У ГД пациентов наблюдается существенное снижение параметров физической составляющей КЖ: ниже нормы устойчивость к физическим нагрузкам и общая оценка состояния здоровья, выражены болевой синдром и ограничения повседневной активности из-за физического состояния и боли. Параметры психосоциальной составляющей КЖ отличаются от нормативных данных не столь значительно, как можно было бы ожидать, имея в виду тяжелую хроническую стрессогенную ситуацию, в которой оказывается больной, получающий лечение ГД. По данным международного сравнения (с включением полученных нами сведений о КЖ российских ГД пациентов), достаточно высокий показатель психического здоровья, близкий к его значению в общей популяции, - характерная черта ГД пациентов в разных странах. Относительная сохранность психического здоровья ГД пациентов, отражающая их удовлетворенность своим эмоциональным состоянием, психологическим настроем, свидетельствует о хороших адаптационных возможностях, обеспечиваемых функционированием механизмов психологической защиты по типу вытеснения значимых отрицательных переживаний, использованием конструктивных способов совладания с трудностями («оптимизм», «планирование решения проблемы»).

2. Для корректной оценки КЖ больных с определенным заболеванием целесообразно использовать такую психодиагностическую методику, которая сочетала бы черты общего и специального опросника для изучения КЖ. Применительно к пациентам с ХБП, получающим диализную терапию, такой методикой является опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™). В процессе создания и апробации русскоязычной версии опросника KDQOL-SF™ 1.3, проведенных с соблюдением международных требований, предъявляемых к процедуре культурной адаптации теста, продемонстрированы по большинству показателей хорошие и лишь по некоторым параметрам - приемлемые психометрические свойства методики. Первый опросник на русском языке, предназначенный для всесторонней оценки КЖ больных на диализе, может применяться в сравнительных исследованиях эффективности различных видов терапии больных с терминальной почечной недостаточностью, при проведении кросскультуральных сравнений, а также индивидуального мониторинга КЖ.

3. Факторы, влияющие на КЖ больных на ГД, можно подразделить на модифицируемые (характеристики психического состояния - депрессия, тревога, астения, а также занятия лечебной физкультурой, белковая диета), частично модифицируемые (наличие сопутствующей патологии и осложнений, уровень альбумина и гемоглобина, особенности личности, социальные характеристики - наличие работы, образование, доход) и немодифицируемые (пол, возраст, длительность заболевания и лечения ГД). Коррекция модифицируемых и частично модифицируемых факторов способствует улучшению КЖ больных, позволяя достигнуть оптимальной медицинской и психологической реабилитации.

4. Такие показатели КЖ, как физическое функционирование и суммарный показатель физического здоровья, позволяют прогнозировать риск смерти больных на ГД. Эти показатели КЖ, основанные на самооценке больных, являются не менее важными предикторами выживаемости ГД пациентов, чем объективные клинико-лабораторные параметры, характеризующие тяжесть соматического состояния.

5. Программа психологической реабилитации «Школа пациента ГД» позволяет повысить уровень знаний больных о заболевании и лечении, частоту применения адаптивных способов преодоления трудностей, улучшить показатели КЖ, формирует направленность на сотрудничество с медперсоналом в процессе лечения. Участие в программе способствует снижению уровня невротизации и частоты применения неэффективных копинг-механизмов.

Апробация и внедрение полученных результатов. По материалам диссертации опубликованы 84 научные и учебно-методические работы, в том числе 39 статей в журналах, входящих в перечень ВАК, монография, главы в двух монографиях, методические рекомендации и пособие. Оформлен (как отмечено выше) патент на изобретение.

Результаты диссертационного исследования были представлены и обсуждались на российских и международных конгрессах и конференциях: 2-й (Псков, 1989), 3-й (Новгород, 1991), 4-й (Иматра, Финляндия, 1995) и 5-й (Санкт-Петербург, 1997) конференциях нефрологов Северо-Запада России, 1-м (Казань, 1994), 2-м (Москва, 1999) и 6-м (Москва, 2005) съездах нефрологов России, 3-м (Санкт-Петербург, 1995) и 11-м (Санкт-Петербург, 2003) ежегодных санкт-петербургских нефрологических семинарах, 2-м конгрессе Международного общества по изучению качества жизни (ISOQOL) (Монреаль, 1995), Рабочем совещании нефрологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 1996), 2-м съезде Российского психологического общества (Ярославль, 1998), Научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000), 38-м (Вена, 2001) и 41-м (Лиссабон, 2004) конгрессах Европейской нефрологической ассоциации и Европейской ассоциации диализа и трансплантации, 1-й конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Кемер, Турция, 2003), конференциях «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2004, 2006, 2007), научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005), 4-й конференции Российского диализного общества (Санкт-Петербург, 2005), международной 26-й Ежегодной диализной конференции (Сан-Франциско, 2006), 15-м Всемирном конгрессе Всемирной ассоциации динамической психиатрии (WADP) (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском конгрессе нефрологов и 3-м международном семинаре «Актуальные вопросы нефрологии и диализа» (Санкт-Петербург, 2009).

Полученные результаты используются в работе отделений гемодиализа Санкт-Петербурга (клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова, городских больниц №26 и №31), а также Областной клинической больницы г. Омска и Республиканской больницы имени В.А. Баранова г. Петрозаводска. Русскоязычная версия опросника KDQOL-SF™ применяется как отечественными специалистами в области нефрологии и медицинской психологии, так и зарубежными исследователями.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 401 странице и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 551 работу отечественных и зарубежных авторов, и приложения. Работа иллюстрирована 75 таблицами, 18 рисунками и 2 схемами.

Основное содержание работы

Во введении обосновывается актуальность проблемы, определяются объект, предмет, цель и задачи исследования, формулируются гипотезы и основные положения, выносимые на защиту, раскрывается научная новизна работы, приводятся данные о практической значимости, апробации и внедрении результатов.

Первая глава «Состояние проблемы: аналитический обзор» посвящена теоретическому осмыслению проблемы качества жизни, связанного со здоровьем.

Термин «качество жизни» - междисциплинарное понятие, сфера интересов исследователей, представляющих различные гуманитарные и естественные науки. Оно вошло в научный оборот в 60-е годы 20 века как реакция на преобладание объективных индикаторов в оценке полноценности жизни - таких, как уровень доходов, заболеваемость, частота самоубийств и т. д. В дополнение к объективным критериям предлагается ввести субъективные индикаторы благополучия.

Надо полагать, не случайно проблема КЖ стала исследоваться в те самые годы, когда в психологической науке набирало силу новое направление - гуманистическая (экзистенциальная, феноменологическая) психология, возникшая из неудовлетворённости доминированием бихевиоризма и психоанализа. Установка на исследование личностных значений, всего феноменального мира индивида, благодаря которой «появляются целые новые области исследуемых проблем, измеряемых переменных», открывающих «личность, постоянно создающую себя» (Роджерс К., 1986, с. 215, 228), сосредоточение внимания на иерархии потребностей и путях самоактуализации как осуществления индивидом своих возможностей (Маслоу А., 1982), представление о патогенности экзистенциальной фрустрации, возникающей, если не реализуется «стремление к смыслу» (Франкл В., 1990), - эти и многие другие идеи пионеров гуманистической психологии и близких к этому направлению авторов стимулировали постановку проблемы КЖ во всём её многообразии.

Начиная с 70-х годов, «воспринимаемое качество жизни» становится одним из ключевых направлений социологических исследований. Категория эта отражает степень удовлетворения потребностей людей и основные факторы, с ней связанные (уровень притязаний, ценности, компенсаторные механизмы и т. д.).

В медицине и клинической психологии в центре внимания исследователей - качество жизни, связанное со здоровьем. В медицинской литературе термин «качество жизни» был впервые использован J.R. Elkinton в 1966 году в журнале «Annals of the Internal Medicine» при обсуждении проблемы трансплантации органов (Elkinton J.R., 1966). Основным критерием эффективности терапии в те годы служила продолжительность жизни больных, или, пользуясь медицинской терминологией, время выживаемости. Однако становление гуманистического подхода выдвигает на первый план потребность дополнить традиционный способ оценки результатов лечения, сфокусированный на продлении жизни и объективных показателях лечения, то есть, другими словами, на «количестве жизни», точкой зрения самого больного, мерой его удовлетворенности самочувствием и «качеством жизни» (Slevin M.L. et al., 1988; Golinelli G., 1998; Nord E. et al., 2001).

В развитых странах, в том числе в России, рост интереса к КЖ является показателем стремления к развитию целостного взгляда на человека, становления биопсихосоциального подхода в медицине, психологии и социальных науках. Из этого исходят и наиболее часто встречающиеся в литературе определения связанного со здоровьем КЖ, под которым подразумевается в конечном счете степень удовлетворенности больного своим физическим, психическим состоянием и социальным функционированием. Это определение КЖ в значительной степени перекликается с понятием здоровья по определению Всемирной организации здравоохранения: «Здоровье - это не только отсутствие физических дефектов и болезней, но также и состояние физического, психического и социального благополучия» (World Health Organization, 1948).

Выделяют субъективную и объективную оценку КЖ, дополняющие друг друга. При этом необходимо дифференцировать эти оценочные подходы и то, что раньше называли объективными и субъективными показателями КЖ. Под объективной оценкой подразумевается экспертная - врачом, психологом, социальным работником, микросоциальным окружением. H. Katschnig (1997) предлагает использовать более точное, на его взгляд, понятие «внешняя оценка», имея в виду, что она отражает точку зрения эксперта и является по сути субъективной. Способ же оценки КЖ, обычно называемый субъективным, отражает самооценку больного. Следует отметить, что в последние годы, когда говорят об оценке связанного со здоровьем КЖ, имеют в виду как правило точку зрения больного, выявленную при помощи специальных опросников. Именно в связи с необходимостью учитывать специфический взгляд больного на жизненную ситуацию, отличный от мнения других пациентов с тем же заболеванием и от оценки медиков, возникло понятие связанного со здоровьем КЖ. Экспертная же оценка КЖ отошла на второй план.

Объективные показатели КЖ больного человека включают параметры его материального благосостояния и физической активности, трудоспособность. Так называемые субъективные показатели КЖ отражают эмоциональный статус больного: удовлетворенность жизнью, благополучие, индекс психологического аффекта (Evans R.V. et al., 1985; Kutner N.G. et al., 1986).

Таким образом, выделяют разные аспекты связанного со здоровьем КЖ. Во-первых, это оценка удовлетворенности больного (ощущение благополучия или неблагополучия), во-вторых, оценка функционального статуса (повседневная физическая, трудовая и социальная активность, успешность функционирования в различных социальных ролях) (Katschnig H., 1997; Kimmel P.L., 2000b; Unruh M.L. et al., 2005a). E. Nord с соавторами (2001) считают, что термин КЖ должен относиться только к субъективным соображениям людей по поводу их жизни в ситуации болезни, а не к объективным симптомам и функциональному статусу.

Первая глава содержит также литературный обзор исследований КЖ больных с терминальной почечной недостаточностью. Показано, что несмотря на немалый интерес к проблеме КЖ больных, получающих заместительную почечную терапию, со стороны зарубежных исследователей, ряд вопросов остается нерешенным. Так, практически отсутствуют лонгитюдные исследования КЖ больных при длительных сроках лечения ГД (свыше двух лет). Нередко сопоставление результатов, полученных различными авторами, затруднено вследствие использования нестандартизированного инструментария, не вполне корректного дизайна эксперимента. Лишь в отдельных исследованиях данные, полученные с помощью общих опросников для изучения КЖ, дополняются результатами тестирования по специальным опросникам, предназначенным для оценки КЖ больных с ХБП. Данные о факторах, влияющих на удовлетворенность жизнью этой категории больных, весьма противоречивы.

Во второй главе «Материал и методы исследования» дана характеристика пациентов и методов исследования. В целом обследовано 1214 человек. Основную группу составили 1054 больных, находившихся на лечении ГД. Группы сравнения включали 127 нефрологических больных на этапе консервативного лечения (в том числе 56 пациентов с ХБП 1-2 стадий и 71 больной с ХБП 3-5 стадий) и 33 больных на перитонеальном диализе.

В исследование были включены больные в возрасте от 16 до 73 лет, находившиеся на ГД терапии. Средний возраст составил 43,512,6 лет (здесь и далее при характеристике групп приведены среднее значение показателя и стандартное отклонение - MSD). Среди изученных больных 55% составили мужчины. У большинства пациентов первичная почечная патология была представлена хроническим гломерулонефритом (67,7%). Поликистоз почек был у 7,1%, хронический пиелонефрит - у 6,7%, сахарный диабет - у 3,9%, прочие заболевания (включая аномалии развития мочевых путей, амилоидоз, васкулиты, гипертоническую болезнь) - у 14,5%. Длительность хронической болезни почек у ГД пациентов составила в среднем 16,710,7 года, продолжительность лечения ГД - 53,345,6 месяцев. Основная группа больных получала сеансы стандартного ГД 3 раза в неделю по 4-5 часов (с использованием полисульфоновых диализаторов). Среди исследованных ГД пациентов преобладали лица с высшим образованием (39,2%). 30,8% закончили среднюю школу. 28,7% имели среднее специальное образование и 1,3% - неполное среднее. 30,7% больных на ГД работали или учились, 14,2% находились на пенсии по возрасту, 55,0% не работали и не учились. 69,3% больных состояли в браке.

В группе больных на перитонеальном диализе средний возраст составил 49,710,7 года, длительность ХБП - 15,89,8 года, продолжительность терапии перитонеальным диализом - 25,618,2 месяца.

Средний возраст больных с ХБП 1-2 стадий составил 42,114,2 года, длительность ХБП в этой группе больных - 10,89,8 года. В группе с ХБП 3-5 стадий, находившихся на додиализном этапе, средний возраст - 45,811,4 года, длительность ХБП - 14,110,8 года.

Методика исследования включала одномоментное исследование большой группы больных, находившихся на лечении ГД (n=1054), и групп сравнения (n=160), а также проспективное наблюдение за больными на ГД (n=258) и ретроспективный анализ выживаемости и КЖ пациентов ГД (n=125).

Основу общей методологии многомерного исследования составили системный и комплексный подходы к изучению человека, биопсихосоциальная модель болезни и лечения. Для решения поставленных задач использовались клинико-психологический метод, экспериментально-психологические методики, сведения о социально-демографических параметрах, данные, отражающие тяжесть соматического состояния пациента и эффективность проводимого лечения.

Для оценки связанного со здоровьем КЖ использована русскоязычная версия методики SF-36 Health Survey (SF-36), разработанная в рамках проекта International Quality of Life Assessment - IQOLA (Aaronson N.K. et al., 1992; Varshavsky S. et al., 1995; Ware J.E., 2000, Ware J.E., Kosinski M., 2001). Эта методика относится к группе общих опросников для изучения КЖ, пригодных для измерения КЖ больных с различными заболеваниями и здоровых лиц. Результаты оцениваются по восьми основным шкалам. Разброс баллов по каждой шкале - от 0 до 100. Чем выше балл, тем лучше КЖ. Предлагается также рассчитывать два интегральных показателя КЖ. Поскольку суммарный показатель физического здоровья (СФЗ) складывается главным образом из оценок шкал физического состояния, мы в дальнейшем будем называть его также физической составляющей КЖ. Суммарный показатель психического здоровья (СПЗ), интегрирующий оценки шкал психического здоровья, общей активности, социального функционирования и ограничивающего влияния эмоционального состояния на повседневную деятельность, будем также именовать психосоциальной составляющей КЖ.

В рамках настоящего исследования была разработана русскоязычная версия опросника, предназначенного для всесторонней оценки КЖ диализных пациентов, - Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™). Описанию процедуры создания опросника посвящена четвертая глава.

Для оценки различных психологических факторов, связанных с КЖ пациентов ГД, в работе использован комплекс психодиагностических методик. Применялись шкала самооценки депрессии В. Зунга, шкала реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера (STAI), адаптированная Ю.Л. Ханиным, интегративный тест тревожности (ИТТ), методика «Уровень невротической астении» (УНА), шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации (УН), методика «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), разработанные в Санкт-Петербургском психоневрологическом научно-исследовательском институте им. В.М. Бехтерева. Для характеристики личности использовались шестнадцатифакторный опросник Р. Кеттелла (16 PF, форма А) и тест смысложизненных ориентаций (СЖО) (Леонтьев Д.А., 1992). Копинг-стратегии оценивались с помощью опросников E. Хейма (Карвасарский Б.Д. и др., 1999; Heim E., 1988) и «Способы копинга» (S. Folkman, R.S. Lazarus, 1988).

Оценка факторов, ассоциированных с КЖ пациентов ГД, была бы неполной без включения показателей, характеризующих соматическое состояние пациента. Анализировались данные анамнеза (длительность ХБП, продолжительность наблюдения нефрологом до начала лечения ГД, факт планового или экстренного начала ГД, длительность лечения ГД, количество госпитализаций), учитывались концентрация креатинина и мочевины до и после процедуры ГД, степень снижения мочевины, объем ультрафильтрации, показатель адекватности ГД Кt/V (Daugirdas J.T., 1995), количество часов ГД в неделю. Регистрировали уровень гемоглобина и альбумина, общего холестерина, общего кальция, неорганического фосфата, кальций-фосфатное произведение, активность щелочной фосфатазы, наличие сопутствующей патологии и осложнений, общее количество сопутствующих заболеваний, индекс массы тела. Оценивали уровень систолического и диастолического артериального давления, использовали данные, полученные при ультразвуковом исследовании сердца. Показатели нонкомплайенса включали прибавку веса в междиализный период (абсолютную и относительную), наличие пропусков и сокращений сеансов ГД. Для всех динамически изменяющихся клинико-лабораторных показателей анализировали их средний уровень за год, предшествовавший началу исследования.

Комплексное исследование переменных, связанных с КЖ пациентов ГД, включало также сведения о социально-демографических параметрах (пол, возраст, образование, семейное положение, трудовая занятость, наличие привычки к курению и употреблению алкоголя).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Характеристики выборок представлены в виде частот, средних величин, стандартных отклонений, медианы, минимума и максимума. Для оценки межгрупповых различий применялись: при сравнении двух групп - t-критерий Стьюдента, U-тест Манна-Уитни, а в случаях множественных сопоставлений групп - однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), H-тест Краскала-Уоллиса. Для сравнения парных (сопряженных) выборок использовался парный Ud-критерий Вилкоксона, для сравнения частотных величин - ²-критерий Пирсона и точный метод Фишера, для выявления взаимосвязей между показателями - методы корреляционного анализа (r-критерий Пирсона, r_s-критерий Спирмена, - критерий Кендела), для оценки степени влияния различных факторов на зависимые переменные - множественный линейный пошаговый регрессионный анализ, логистическая регрессия и факторный анализ. При оценке надежности русскоязычной версии опросника KDQOL-SF рассчитывались коэффициент альфа Кронбаха и split-half коэффициенты Спирмена-Брауна и Гуттмана. Анализ выживаемости проводился с использованием метода Каплана-Мейера и модели пропорциональных рисков Кокса. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладных статистических программ SPSS v. 12.0 и Statistica for Windows v. 6.0.

Третья глава «Качество жизни пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на лечении ГД: сравнение со здоровыми лицами и больными из других стран» посвящена сравнительному анализу КЖ пациентов ГД и здоровых лиц и международному сопоставлению.

Насколько нам известно, данная работа является первым большим комплексным исследованием КЖ больных на ГД в России. Большинство показателей КЖ у них ниже, чем у здоровых. Наиболее значительное ухудшение отмечается по показателям физической составляющей КЖ (табл. 1). Так, резко снижены способность к выполнению видов деятельности, связанных с физическими нагрузками (ходьба, подъем по лестнице, поднятие тяжестей и др.) (ФФ), и оценка общего состояния здоровья (ОЗ). Физическое состояние сильно ограничивает повседневную деятельность (РФФ). Выражен болевой синдром (Б).

Таблица 1. Показатели качества жизни больных, находившихся на лечении ГД, в сравнении со здоровыми лицами (MSD)

Примечания.

1. Здесь и в последующих таблицах и рисунках: ФФ - физическое функционирование, способность выдерживать физические нагрузки; РФФ - ролевое физическое функционирование (характеризует влияние физического состояния на повседневную деятельность); Б - интенсивность боли и влияние боли на повседневную деятельность; ОЗ - общее состояние здоровья; Э - общая активность, энергичность; СФ - социальное функционирование; РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование (характеризует влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность); ПЗ - психическое здоровье.

2. * Репрезентативная выборка населения Санкт-Петербурга (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

Параметры психосоциальной компоненты КЖ в меньшей степени подвержены снижению. Оценки общей активности (Э), социального функционирования (СФ), выраженности ограничений в повседневной деятельности из-за эмоционального состояния (РЭФ) находятся в диапазоне от 80 до 95% от нормативного уровня, в то время как показатели шкал физической активности составляют от 51 до 84% от уровня здоровых лиц. Интересно отметить, что баллы по шкале психического здоровья (ПЗ) превышают нормативные данные, то есть удовлетворенность ГД больных своим психическим здоровьем даже выше, чем у здоровых петербуржцев (табл. 1). Складывается парадоксальная, на первый взгляд, ситуация. С одной стороны, тяжелое, неизлечимое заболевание, жизнь, поддерживаемая за счет сеансов ГД. С другой стороны, вполне сопоставимые со здоровой популяцией показатели психического здоровья. Полученные данные свидетельствуют о том, что в такого рода стрессогенной ситуации можно не просто выживать, а жить достаточно полноценной жизнью. Вопрос о том, какие механизмы обеспечивают сохранность психического здоровья этих больных, анализируется в главах 6 и 8.

При сравнении полученных нами данных о КЖ пациентов ГД в России с результатами исследований, проведенных в ряде европейских стран, а также в США, Канаде и Японии (John R. et al., 2002; Groothoff J.W. et al., 2003; Iliescu E.A. et al., 2003; Unruh M.L. et al., 2004a), установлено, что достаточно высокий показатель психического здоровья, близкий к его значению в общей популяции, - характерная черта ГД пациентов в разных странах. Возможно, это отражает не только хорошие адаптационные возможности ГД больных, но и адекватность и качество медицинской помощи, оказываемой им. Можно предложить и еще одно объяснение установленного феномена: в основе достаточно высокой оценки больными своего психического здоровья лежит снижение уровня притязаний, отсутствие завышенных ожиданий от будущего, готовность к ухудшениям.

Cравнение с пациентами ГД из других стран показало, что интегральные показатели КЖ российских больных на ГД сопоставимы с международными данными (рис. 1). У пациентов ГД из разных стран отмечается более высокая удовлетворенность своим психическим здоровьем и социальной активностью, чем физическими возможностями. Различия между странами касаются того, насколько суммарный показатель психического здоровья превышает интегральный показатель физического здоровья. В США этот отрыв максимален: от 13,5 до 14,2 балла, по данным различных исследований (Fukuhara S. et al., 2003; Unruh M.L. et al., 2004a; Perlman R.L. et al., 2005), в Японии минимален (Fukuhara S. et al., 2003). Мы предположили, что в основе различий по КЖ между больными из разных стран лежат как причины медицинского характера (частота диабета и нонкомплайенса), так и культуральные особенности.

Рис. 1. Интегральные показатели физического и психического здоровья (СФЗ и СПЗ) пациентов гемодиализа из разных стран.

Четвертая глава. «Культурная адаптация опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) и валидизация его российской версии».

Корректная оценка КЖ важна при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий и научных исследований. Общие опросники для изучения связанного со здоровьем КЖ позволяют составить представление об основных аспектах КЖ пациентов определенной нозологии, проводить сравнения со здоровой популяцией и с различными группами больных. Специальные опросники, предназначенные только для пациентов с конкретным заболеванием или для группы болезней, позволяют уловить специфическое влияние определенного заболевания на КЖ пациентов, полнее охарактеризовать проблемные сферы жизни больных, сопоставить эффективность различных видов терапии. Наиболее полезным для практического применения представляется такой инструмент для измерения КЖ, который бы включал и общие для различных болезней характеристики КЖ, и специфические для конкретного заболевания параметры (Rebollo P. et al., 2003). Потребность в таком инструменте для оценки КЖ нефрологических больных ощущается давно. До настоящего времени не существовало психодиагностической методики на русском языке, которая была бы предназначена специально для оценки КЖ больных с ХБП.

Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) («Краткий опросник для оценки качества жизни при заболеваниях почек») позволяет дать всестороннюю оценку КЖ больных, получающих диализную терапию. Методика создана в США R. Hays с соавторами (Hays R.D. et al., 1994, 1997). В рамках настоящего исследования разработана русскоязычная версия опросника.

KDQOL-SF™, версия 1.3, включает 36 вопросов из SF-36 (общие вопросы для измерения КЖ независимо от вида заболевания), 43 вопроса, отражающие специфику диализной терапии, и один вопрос, позволяющий дать оценку состояния здоровья в целом. Методика включает следующие восемь основных шкал, предназначенных специально для больных на диализе: «симптомы/проблемы», «влияние заболевания почек на повседневную деятельность», «бремя заболевания почек», «трудовой статус», «когнитивные функции», «качество социального взаимодействия», «сексуальные функции», «сон». Четыре дополнительные шкалы направлены на оценку удовлетворенности социальной поддержкой, поддержкой со стороны диализного персонала, удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи и самооценку состояния здоровья в целом. «Сырые» оценки по каждой шкале опросника KDQOL-SF™ переводятся в стандартные, так что оценка каждой сферы жизни производится в баллах от 0 до 100: чем выше балл, тем лучше КЖ.

Процесс работы над российской версией координировался авторами методики (KDQOL™ Working Group) и выполнялся в соответствии с международными рекомендациями (Guillemin F. et al., 1993; Bullinger M. et al., 1998). Автор диссертации была руководителем группы разработчиков русскоязычной версии. На первом этапе два опытных переводчика (для которых родной - русский язык), работавшие независимо друг от друга, перевели опросник на русский язык. Были сопоставлены два варианта перевода и выработана единая версия. После этого был произведен обратный перевод предварительной русскоязычной версии на английский язык двумя другими опытными переводчиками (для которых родной - английский язык). Переводчики сравнили свои варианты перевода и разработали общую версию обратного перевода. Затем эксперты оценили степень соответствия полученной англоязычной версии исходному авторскому варианту опросника на английском языке. Сравнение двух англоязычных версий (исходной и обратной) позволяет увидеть, что было переведено неверно или неточно. Оценка степени соответствия двух версий производилась по шкале от 0 (неэквивалентно) до 100 (абсолютно точно). Фраз с оценкой эквивалентности ниже 75 не было. По каждому этапу адаптации опросника составлялся отчет, который направлялся авторам оригинальной версии методики.

Получив одобрение со стороны KDQOL™ Working Group, мы приступили к пилотному тестированию. В ходе пилотного тестирования двадцати четырех ГД больных было установлено, что пациенты хорошо понимают смысл всех вопросов и заполнение опросника не представляет для них сложности. По-видимому, значительное количество согласований текста с авторами методики, дискуссии между переводчиками, экспертами и координатором проекта, неоднократные беседы с больными - всё это привело к тому, что к началу пилотного тестирования формулировки опросника были откорректированы и звучали естественно и органично для русскоязычных пациентов.

На заключительном этапе производилась оценка психометрических характеристик разработанной российской версии опросника KDQOL-SF™ 1.3. Окончательная версия была предъявлена для заполнения пациентам ГД. Был обследован 91 больной, получавший лечение на отделении хронического ГД клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Средний возраст - 50,2±12,8 лет (от 20 до 72 лет); 58% от общего числа обследованных составили мужчины. В исследование были включены пациенты, находившиеся на лечении ГД не менее 3 месяцев.

Оценка надежности-согласованности шкал российской версии производилась путем расчета коэффициента альфа Кронбаха (Chronbach L.J., 1951). Альфа Кронбаха семи из восьми основных специфических для диализа шкал превысила значение 0,70, что соответствует достаточно высокой согласованности пунктов опросника, входящих в состав этих шкал (табл. 2). В их числе - шкалы, оценивающие сферы жизни, традиционно считающиеся наиболее проблемными для диализных пациентов (сон, сексуальные функции, когнитивные функции, трудовой статус), шкала «симптомы/проблемы», отражающая главным образом жалобы соматического характера (на одышку, кожный зуд, мышечные боли и т. д.). Вошли в эту группу и шкалы, направленные на оценку психотравмирующего влияния заболевания почек и лечения диализом: «бремя заболевания почек», «влияние заболевания почек на повседневную деятельность». Для шкалы «качество социального взаимодействия» и дополнительных шкал «поддержка со стороны диализного персонала» и «социальная поддержка» коэффициент альфа Кронбаха был ниже 0,70. Что касается «качества социального взаимодействия», то вопросы этой шкалы находятся в одном разделе с вопросами шкалы «когнитивные функции», тогда как для вопросов, входящих в состав других шкал опросника, имеются свои отдельные разделы. Вероятно, поэтому ответы на вопросы шкалы «качество социального взаимодействия» значимо коррелировали с ответами на вопросы шкалы «когнитивные функции». Кроме того, вопрос «Как часто за последние 4 недели Вы ладили с людьми?» является единственным обратным вопросом в шкале. Удаление его из обработки приводит к повышению коэффициента Кронбаха с 0,50 до 0,58. Шкалы «поддержка со стороны диализного персонала» и «социальная поддержка» включают только по два вопроса. Число вариантов ответа на них невелико. Возможно, это обстоятельство сказалось на не слишком высоком показателе надежности-согласованности. Таким образом, оценки, полученные по трем вышеназванным шкалам, следует интерпретировать с осторожностью. При разработке исходной американской, а также голландской и японской версий опросника альфа Кронбаха для шкал «качество социального взаимодействия» и «социальная поддержка» также была ниже 0,70 (табл. 2; Green J. et al., 2001; Korevaar J.S. et al., 2002).

Для оценки ретестовой надёжности было проведено повторное тестирование 52 ГД пациентов. Интервал между двумя тестированиями составил 10-16 дней. Рассчитывались коэффициент корреляции Пирсона между результатами первого и второго тестирований и split-half коэффициенты Спирмена-Брауна и Гуттмана. Коэффициенты корреляции между оценками первичного и повторного тестирований находились в диапазоне от 0,65 до 0,98. Для большинства шкал коэффициенты корреляции превысили значение 0,80.