Качество жизни больных при лечении гемодиализом: биологические и психосоциальные факторы, методы оценки и подходы к коррекции

Таблица 2. Средние значения, показатели вариабельности и надежности шкал KDQOL-SF™ 1.3, предназначенных для диализных больных (n=91)

Примечания.

1. Для шкалы «удовлетворенность медицинской помощью» показатель альфа Кронбаха не рассчитывался, т. к. эта шкала состоит из одного вопроса.

2. Данные по надежности-согласованности исходной англоязычной версии получены R.D. Hays et al., 1997.

При определении конструктивной валидности рассчитывались корреляции между специфическими для диализа шкалами опросника KDQOL-SF™ и шкалами общего опросника SF-36. Практически для всех основных специфических для диализа шкал корреляции со шкалами SF-36 были статистически значимы (p<0,05), а в большинстве случаев уровень значимости коэффициентов корреляции достигал значения p<0,001.

Таким образом, российская версия опросника KDQOL-SF™ 1.3 продемонстрировала по большинству показателей хорошие и лишь по некоторым параметрам - приемлемые психометрические свойства. Разработанная нами с соблюдением международных требований, предъявляемых к процедуре адаптации теста, она может быть использована для измерения КЖ диализных пациентов.

В пятой главе «Качество жизни и выживаемость больных, находящихся на лечении ГД» рассматривается соотношение этих двух показателей эффективности лечения.

Выживаемость и КЖ больных являются в настоящее время важными критериями оценки качества медицинской помощи (Mingardi G., 1998a; Valderrabano F., 2000). По выражению D. Schatell с соавторами, для больных с хронической почечной недостаточностью реабилитация означает «жить долго и жить хорошо, несмотря на тяжкое бремя заболевания почек» (Schatell D. et al., 1999, p. 24).

Нами было проведено два исследования связи КЖ пациентов ГД с выживаемостью. В первом исследовании осуществлялось проспективное наблюдение в течение 30 месяцев за больными молодого и среднего возраста (n=83). Выбор пациентов в возрасте до 45 лет в качестве объекта изучения обусловлен тем обстоятельством, что в российской диализной популяции преобладают больные молодого и среднего возраста (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2004), по отношению к которым вопросы продления жизни и её качества, медицинской и социальной реабилитации на фоне заместительной почечной терапии приобретают особую актуальность. Работы же, посвященные соотношению КЖ и выживаемости пациентов данной возрастной категории, отсутствуют. В дальнейшем нас заинтересовало, можно ли экстраполировать выводы, сформулированные нами при изучении больных молодого и среднего возраста, на пациентов других возрастных групп. В связи с этим было также проведено исследование выживаемости больных в возрасте от 19 до 71 года, получавших лечение ГД (n=125). В этом исследовании анализ выживаемости был ретроспективным.

Определялось прогностическое значение показателей КЖ больных в отношении выживаемости на фоне действия других факторов биологического и социально-демографического характера. В анализ было включено несколько десятков клинико-лабораторных и социально-демографических показателей.

Если в большинстве литературных источников содержатся сведения лишь об одно-двухгодичной выживаемости ГД пациентов (DeOreo P.B., 1997; de Jonge P. et al., 2003; Knight E.L. et al., 2003; Morsch C.M. et al., 2006), то в нашем исследовании представлены данные и о долгосрочной выживаемости: катамнез 58% больных в ретроспективной части исследования был прослежен на протяжении более чем трех лет (в отдельных случаях до 9 лет).

Начальной временной точкой анализа выживаемости считалось проведение исследования КЖ по SF-36. Одновременно с исследованием КЖ регистрировались клинико-лабораторные и социально-демографические показатели.

Выживаемость больных рассчитывали по методу Каплана-Мейера как временной интервал от момента исследования КЖ и клинико-лабораторного обследования до даты исхода. Исход регистрировался в момент смерти больного, выбывания пациента из исследования (в связи со сменой места жительства, переводом в другой диализный центр), при проведении операции трансплантации почки, в случае продолжения лечения в том же диализном центре на момент окончания исследования. Влияние независимых переменных на выживаемость определяли, используя регрессионный анализ в моделях пропорциональных рисков Кокса.

Проведенный по материалам проспективной части исследования многофакторный пошаговый регрессионный анализ с одновременным включением в модель параметров КЖ, клинических и социально-демографических переменных продемонстрировал, что такой показатель КЖ, как суммарный индекс физического здоровья (СФЗ) является одним из независимых предикторов риска смерти пациентов молодого и среднего возраста (относительный риск - ОР=0,99; 95% доверительный интервал относительного риска - ДИ 0,98-1,0; р=0,023). Другими показателями, достоверно влиявшими на выживаемость, были средний объем ультрафильтрации (ОР=0,36; 95% ДИ 0,20-0,67; р=0,001), диаметр левого предсердия (ОР=3,27; 95% ДИ 1,08-9,93; р=0,037), кальций-фосфатное произведение (ОР=1,55; 95% ДИ 1,02-2,36; р=0,040). Таким образом, увеличение суммарного показателя физического здоровья и объема ультрафильтрации снижало риск смерти больных. Рост уровня кальций-фосфатного произведения и увеличение левого предсердия повышали риск смерти.

Результаты ретроспективного анализа выживаемости в значительной степени совпадают с данными проспективного наблюдения. По результатам многофакторного регрессионного анализа данных ретроспективной части исследования, показатель физического функционирования (ФФ) и суммарный индекс физического здоровья (СФЗ) имеют четкую положительную связь с благоприятным прогнозом. Они являются предикторами выживаемости, действующими независимо от других факторов - среднего уровня альбумина, объема ультрафильтрации, кальций-фосфатного произведения.

На рисунке 2 представлены кривые кумулятивной выживаемости в зависимости от показателя физического функционирования (ФФ). Среднее значение показателя физического функционирования для всей группы больных составило 61,4 балла (95% ДИ - от 56,8 до 66,0). Анализ кривых кумулятивной выживаемости продемонстрировал, что при показателе физического функционирования более 56,8 балла выживаемость больных существенно лучше, чем в группе с более низкими значениями этого показателя КЖ (рис. 2).

Аналогичные данные получены и в отношении суммарного показателя физического здоровья (СФЗ) (рис. 3). Среднее значение этого показателя - 36,3 (95% ДИ - от 34,6 до 38,0). У больных со значениями суммарного показателя физического здоровья выше нижней границы доверительного интервала выживаемость значительно лучше, чем у пациентов с более низкими значениями этого показателя.

Итак, полученные нами данные свидетельствуют о том, что показатель физического функционирования (ФФ) и суммарный индекс физического здоровья (СФЗ) обладают значительной прогностической силой в отношении выживаемости ГД больных. Например, пятилетняя выживаемость составляет 69% в группе больных со значениями показателя физического функционирования (ФФ), превышающими 56,8, и только 31% в группе со значениями этого показателя КЖ не выше 56,8 (рис. 2). При увеличении показателя физического функционирования на 1 балл риск смерти снижается в среднем на 2%. А в группе больных со значениями суммарного показателя физического здоровья (СФЗ) не выше 34,6 спустя 6 лет не остается в живых ни одного больного, в то время как при более высоких значениях этого показателя КЖ шестилетняя выживаемость составляет 54% (рис. 3). По материалам ретроспективного анализа выживаемости, при увеличении этого интегрального показателя КЖ на 1 балл риск смерти снижается на 5%. Сходство данных ретроспективного и проспективного исследований указывает на высокую достоверность полученных результатов и, кроме того, свидетельствует о том, что закономерности, установленные нами в отношении больных молодого и среднего возраста, справедливы и в отношении пациентов других возрастных групп.

Рис. 2. Выживаемость больных в зависимости от показателя физического функционирования ФФ (группа 1 - больные с показателем физического функционирования ФФ>56,8, группа 2 - ФФ< 56,8). P=0,0007 (logrank-test).

Рис. 3. Выживаемость больных в зависимости от суммарного показателя физического здоровья СФЗ (группа 1 - больные с суммарным показателем физического здоровья СФЗ >34,6, группа 2 - больные с СФЗ < 34,6). P=0,031 (logrank-test).

По результатам проведенных нами исследований, показатели психосоциальной составляющей КЖ не обладали прогностической силой в отношении выживаемости пациентов ГД.

Шестая глава «Факторы, связанные с качеством жизни пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на лечении ГД» посвящена подробному анализу и систематизации факторов КЖ рассматриваемой категории больных.

Нас интересовал вопрос, с какими психологическими, биологическими и социально-демографическими параметрами связано КЖ пациентов ГД. Были изучены копинг-стратегии, присущие данной категории больных, типы отношения к болезни, феномен нонкомплайенса, связь КЖ с особенностями личности и психическим состоянием, с клинико-биохимическими переменными, занятиями ЛФК, белковой диетой, полом, возрастом, трудовой занятостью, образованием и семейным положением больного.

При изучении стратегий совладающего поведения, свойственных пациентам ГД, получены новые факты, свидетельствующие о достаточно высоком адаптационном потенциале этих больных. По результатам оценки копинг-стратегий при помощи опросника «Способы копинга», разработанного S. Folkman, R.S. Lazarus, преобладающими стратегиями преодоления трудностей у ГД больных являются «планирование решения проблемы» и «самоконтроль», предполагающий, в частности, управление своими эмоциями, предварительное обдумывание стратегии поведения (частота применения - 67% и 70% соответственно). Относительно редко встречается пассивный и неконструктивный способ стресс-преодолевающего поведения - «бегство-избегание» (38%). По данным методики E. Хейма, среди наиболее часто встречающихся у больных на ГД копинг-механизмов - оптимизм, уверенность в разрешимости сложной ситуации (45% больных). 31,5% больных отдает предпочтение копинг-стилю «активное избегание», близкому по своему психологическому содержанию к психологической защите по типу вытеснения.

По данным наших исследований (конца 1980-х гг.), среди характерных для пациентов хронического ГД защитных механизмов - вытеснение субъективно значимых тягостных переживаний и переключение внимания и активности на доступные сферы жизни; эти механизмы психологической защиты связаны с низкой частотой психогенных расстройств у больных на ГД (Лебедев Б.А. и др., 1991; Васильева И.А., 1992; Петрова Н.Н. и др., 1992). Вытеснение является значимым фактором, положительно влияющим на интегральный показатель успешности психической адаптации к лечению ГД (Васильева И.А., 1992). Следует отметить, что в тот период исследования стратегий совладающего поведения в нашей стране еще не проводились. При анализе проблемы приспособления личности к различного рода стрессогенным ситуациям основное внимание уделялось широко понимаемым механизмам психологической защиты, к которым относили самые различные варианты приспособления - и адаптивные, и дезадаптивные. В настоящее время механизмы психологической защиты в целом принято считать негибкими и неконструктивными способами преодоления трудных ситуаций, позволяющими лишь временно снять психическое напряжение, а не разрешить проблему кардинально. Тем не менее в условиях хронической стрессогенной ситуации лечения ГД и они могут играть положительную роль.

Обобщая результаты проведенных нами исследований защитных механизмов и стратегий совладающего поведения больных на ГД, можно высказать предположение о существовании единого комплекса защитно-совладающего поведения этих больных, который позволяет им успешно адаптироваться к травматичному с психологической точки зрения лечению и обеспечивает сохранность психического здоровья этих больных. В литературе имеются указания на существование такого защитно-совладающего стиля у больных других нозологических групп (Ялов А.М., 1996; Штрахова А.В., 1997; Исаева Е.Р., Зуйкова Н.В., 2002).

Анализ связи копинг-стратегий с параметрами КЖ продемонстрировал, что такие традиционно считающиеся эффективными способы копинга, как «оптимизм» и «проблемный анализ», сочетаются с высокими оценками удовлетворенности жизнью (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «оптимизм» методики Е. Хейма.

Примечания.

1. Здесь и в последующих таблицах и рисунках: СФЗ - интегральный показатель физического здоровья; СПЗ - интегральный показатель психического здоровья.

2. Здесь и на последующих рисунках: *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001.

Пассивные копинг-механизмы «отступление», «смирение», «религиозность» (под которой по сути имеется в виду фаталистическая установка больного) сопряжены с низкими показателями КЖ (рис. 6-8). «Отвлечение» от существующей проблемы, а также «диссимуляция» (преуменьшение тяжести ситуации и ее последствий) связаны с достаточно высокими оценками КЖ (рис. 9 и 10). Очевидно, в ситуации неизлечимого заболевания и длительного стрессогенного лечения умение отстраниться от проблемы и переключиться на доступные сферы деятельности способствует успешной адаптации и поддержанию высокого КЖ.

Рис. 5. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «проблемный анализ» методики Е. Хейма.

Рис. 6. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «отступление» методики Е. Хейма.

Рис. 7. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «смирение» методики Е. Хейма.

Рис. 8. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «религиозность» методики E. Хейма.

Рис. 9. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «отвлечение» методики Е. Хейма.

Рис. 10. Показатели КЖ ГД больных в зависимости от наличия или отсутствия копинг-стратегии «диссимуляция» методики Е. Хейма.

Понятия «КЖ, связанное со здоровьем» и «внутренняя картина болезни», которую, в частности, принято оценивать на основании анализа системы отношений больного к различным сферам жизни, имеют немало общих черт. Оба отражают субъективную сторону заболевания и были введены в научный оборот с целью создания противовеса доминированию объективных показателей в оценке состояния больного, эффективности лечения и т. д. В то же время в этих понятиях фиксируется разный подход к проблеме болезни, разные ракурсы, в которых она рассматривается.

В случае КЖ точкой отсчета является «здоровье», «жизненное благополучие здорового человека». Попробуем представить связанное со здоровьем КЖ в виде рисунка (рис. 11). Границы восьмигранника - это КЖ абсолютно здорового человека. Оно принимается за 100%. (Понятно, что абсолютное здоровье - некая условность, так что у людей, которых можно считать практически здоровыми, КЖ несколько ниже.) Тогда внутри восьмигранника сплошная линия показывает КЖ «среднестатистического» ГД больного из России, а пунктир - связанное со здоровьем КЖ практически здоровых жителей Санкт-Петербурга (рисунок составлен на основании данных табл. 1). Таким образом, оценка связанного со здоровьем КЖ показывает, насколько КЖ реального человека отстает от «абсолютного здоровья», насколько оно урезано и снижено по сравнению с ним. Меры КЖ - это меры удовлетворенности (жизнью в целом и отдельными её сферами). В некоторых опросниках максимальной оценке жизненного благополучия соответствует 0, а не 100% (например, Sickness Impact Profile). Иногда КЖ оценивается в баллах без трансформации в проценты (Gastrointestinal Symptom Rating Scale, Dermatology Life Quality Index и др.). Но и в этом случае уровень жизненного благополучия больного человека сравнивается с аналогичным показателем «совершенно здорового» и оценивается степень снижения.

Что касается внутренней картины болезни, то при её оценке точкой отсчета являются «болезнь» и «больной человек». Психологический анализ внутренней картины болезни и отношения к болезни предполагает изучение ощущений больного человека, восприятия болезни и представлений о ней, мыслей, чувств и переживаний пациента и, наконец, мотивации и поведения. Но поскольку и КЖ, и внутренняя картина болезни дают психологический автопортрет больного человека («автопортрет болезни»), можно предположить наличие взаимосвязей между этими двумя психологическими реальностями.

Было установлено значительное число корреляций отношения к болезни с показателями удовлетворенности жизнью. Так, суммарный индекс психического здоровья (СПЗ) и все его составляющие (общая активность, социальное функционирование, влияние эмоциональных проблем на повседневную активность, психическое здоровье) значимо коррелируют со шкальными оценками всех типов отношения к болезни, кроме сенситивного (p<0,05 для всех коэффициентов корреляции). При этом типы отношения первого блока, характеризующиеся отсутствием выраженной дезадаптации в связи с болезнью, коррелируют с показателями психосоциальной составляющей КЖ положительно, а дезадаптивные типы второго и третьего блоков - отрицательно. Таким образом, более адаптивным типам отношения к болезни соответствуют более высокие оценки удовлетворенности жизнью. Из показателей, входящих в состав физической составляющей КЖ, наиболее тесные связи с параметрами отношения к болезни обнаружил показатель общего состояния здоровья (ОЗ). Этот показатель отражает степень удовлетворенности состоянием своего здоровья в целом, сравнение с другими людьми по состоянию здоровья, а также ожидания больного в отношении перспектив развития болезни. Отмечены позитивные корреляции этого показателя с типами первого блока и негативные - со всеми типами второго блока и с паранойяльным типом (p<0,05 во всех случаях). Зарегистрированы также взаимосвязи других показателей физического здоровья (ФФ, РФФ, Б и СФЗ) с оценками типов отношения к болезни. Итак, значительное число значимых корреляций шкальных оценок типов отношения к болезни с показателями КЖ больных указывает на взаимосвязь между отношением пациента к заболеванию и удовлетворенностью жизнью. Адекватное, гармоничное отношение к заболеванию и лечению сочетается с удовлетворенностью своей жизнью в ситуации тяжелой болезни. А дезадаптивные типы отношения к болезни сопряжены с низким КЖ. Показатели психосоциальной составляющей КЖ обнаружили более тесную связь с оценками отношения к болезни, чем параметры физической составляющей связанного со здоровьем КЖ.

Рис. 11. Качество жизни, связанное со здоровьем качество жизни «абсолютно здорового» человека, которое принимается за 100%

______ качество жизни «среднестатистического»

ГД больного из России (данные собственного исследования)

- - - - - - - связанное со здоровьем качество жизни «среднестатистического» жителя Санкт-Петербурга (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002)

Примечания.

1. ФФ - физическое функционирование, способность выдерживать физические нагрузки; РФФ - влияние физического состояния на повседневную деятельность; Б - интенсивность боли и влияние боли на повседневную деятельность; ОЗ - общее состояние здоровья; Э - общая активность, энергичность; СФ - социальное функционирование; РЭФ - влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность; ПЗ - психическое здоровье.

2. Рисунок составлен на основании данных таблицы 1.

Чрезвычайно актуальной представляется проблема недисциплинированности пациентов и невыполнения ими врачебных рекомендаций (термин «нонкомплайенс» в англоязычной литературе). Если зависимость выживаемости больных от соблюдения ими режима ГД признается большинством авторов (Kimmel P.L. et al., 1998; Leggat J.E. et al., 1998; Bleyer A.J. et al., 1999), то вопрос о том, существует ли связь между невыполнением врачебных рекомендаций, с одной стороны, и психологическими характеристиками пациента - с другой (иными словами, имеется ли психологическая предрасположенность к несоблюдению режима ГД), остается мало изученным.

В проведенном нами исследовании психологических и социально-демографических коррелятов нарушений лечебного режима ГД показано, что нонкомплайенс чаще встречается среди молодых пациентов. Средний возраст больных в группе нарушавших режим составил 36,9±9,5 лет, в группе дисциплинированных - 46,3±11,2 (p<0,01). На основании сравнения групп недисциплинированных и дисциплинированных пациентов, корреляционного анализа и построения логистической регрессии данных, полученных при помощи личностных опросников 16 PF и СЖО, была установлена совокупность черт характера, связанных с несоблюдением лечебного режима ГД: недоверчивость, склонность к несоблюдению социальных норм, независимость, экстернальный локус контроля.

Нарушения лечебного режима больными отчётливо коррелируют с зависимостями от табака и алкоголя. Эти зависимости тесно связаны между собой и со всеми индикаторами несоблюдения режима при лечении ГД. Будучи свидетельствами небрежного отношения к своему здоровью и предписаниям врачей, они должны рассматриваться в одном ряду с традиционными показателями нонкомплайенса.

В нашем исследовании не зарегистрирована связь нонкомплайенса с показателями КЖ, что, на первый взгляд, неожиданно. Можно было бы ожидать, что у пациента, выполняющего врачебные рекомендации, должны быть лучше объективные показатели соматического состояния и соответственно выше удовлетворенность жизнью. Однако при анализе этих взаимосвязей следует принимать во внимание зависимость соматического состояния пациента от возраста. Полученные данные свидетельствуют о том, что больные, склонные к несоблюдению лечебного режима, существенно моложе, чем дисциплинированные. Более молодой возраст дает им определенный запас прочности в плане здоровья. Несмотря на многолетнее несоблюдение режима, их объективные клинико-биохимические показатели и КЖ, по полученным нами данным, не хуже, чем у дисциплинированных больных. Недисциплинированные пациенты молодого возраста стремятся жить полноценной жизнью, не всегда учитывая фактор болезни. Они не вполне осознают, что их хорошее соматическое состояние - результат успешного лечения. Такая позиция в отношении заболевания и лечения приводит к нонкомплайенсу. Можно предположить, что, если бы недисциплинированные больные более тщательно подходили к выполнению рекомендаций медиков, их объективные медицинские показатели и КЖ были бы лучше, чем в группе дисциплинированных, но старших по возрасту. Таким образом, связь комплайенса и КЖ опосредована влиянием факторов возраста и соматического состояния больного.

КЖ больных, находящихся на лечении ГД, тесно связано с характеристиками их психического состояния. Показатели депрессии, тревоги и астении на высоком уровне статистической значимости коррелируют со всеми без исключения параметрами КЖ (для всех коэффициентов корреляции p<0,01, а в большинстстве случаев p<0,001). Чем более выражены депрессия, тревога и астения, тем ниже удовлетворенность всеми сферами жизни.

Немаловажную роль играют и особенности личности. Связь КЖ с личностными чертами пациентов хронического ГД ранее не была объектом психологического анализа. В нашей работе установлено значительное число корреляций оценок КЖ с показателями личностных опросников 16 PF и СЖО, а также шкалой личностной тревожности методики STAI. Из числа изученных личностных переменных безусловным лидером по количеству и силе связей с показателями КЖ является личностная тревожность: её рост негативно отражается на всех без исключения параметрах КЖ (табл. 3).

Таблица 3. Коэффициенты корреляции Пирсона (r) показателя личностной тревожности с оценками качества жизни (n=301)

Примечание. Здесь и в таблице 4: *** - p<0,001, ** - p<0,01, * - p<0,05.

Среди параметров КЖ наибольшее количество тесных связей с личностной тревожностью, жизненными целями и ценностями больных зарегистрировано в отношении показателя психического здоровья (ПЗ) и суммарного индекса психического здоровья (СПЗ) (табл. 3 и 4). Эти показатели КЖ улучшаются при снижении личностной тревожности и росте общего показателя осмысленности жизни и его отдельных составляющих. Интересно, что наличие целей в жизни, удовлетворенность ее эмоциональной насыщенностью и результатами, а также интернальный локус контроля положительно коррелируют с большинством параметров КЖ, в особенности с теми, которые входят в состав психосоциальной компоненты КЖ (табл. 4).

Таблица 4. Коэффициенты корреляции Спирмена (r_s) показателей теста смысложизненных ориентаций (СЖО) с оценками качества жизни (n=117)

Диализные пациенты - только часть общей популяции больных с ХБП. Между тем публикации, посвященные КЖ больных с ХБП на додиализном этапе лечения, немногочисленны (Kusek J.W. et al., 2002; Perlman R.L. et al., 2005). В имеющихся работах как правило анализируется КЖ пациентов с выраженными нарушениями функции почек, в то время как КЖ больных, находящихся на ранних стадиях заболевания, не изучено. В связи с этим был проведен сравнительный анализ КЖ больных с ХБП при консервативном лечении и при лечении ГД (табл. 5).

Таблица 5. Показатели качества жизни больных с ХБП при консервативном лечении и при лечении ГД MSD Медиана (min-max)

Примечания.

1. Для сравнения трех групп при нормальном распределении переменных использован однофакторный дисперсионный анализ (в этом случае приведены значения F и p). При отличии распределения от нормального применялся H-тест Краскала-Уоллиса (приведены значения H и p).

2. Для попарного сравнения при нормальном распределении переменных использован t-критерий (приведено значение p'), при отличии распределения от нормального применялся критерий U Манна-Уитни (приведено значение p^Ч).

Установлено, что у больных на додиализном этапе лечения прогрессирование ХБП сопровождается снижением показателей физической составляющей КЖ. Ухудшения показателей психосоциальной составляющей КЖ по мере снижения скорости клубочковой фильтрации не отмечено; это свидетельствует о том, что скорость клубочковой фильтрации (которая, как известно, лежит в основе деления ХБП на стадии) не относится к числу основных детерминант психосоциальной компоненты КЖ у больных с ХБП. Переход на лечение ГД связан с дальнейшим ухудшением параметров физической активности при сохранности показателей психического здоровья и социальной активности. Ранее нами были получены данные об отсутствии прямого параллелизма частоты психических расстройств и тяжести соматического состояния у больных на ГД, о том, что зависимость выраженности приобретаемых в ходе заболевания особенностей личности, нарушений интеллекта, успешности трудовой реабилитации от клинических показателей весьма неоднозначна (Васильева И.А., 1992). В настоящей работе получены новые подтверждения сложности соматопсихических взаимоотношений: лишь в отношении отдельных клинико-биохимических параметров удалось продемонстрировать отчетливую связь с показателями психосоциальной составляющей КЖ.

По вопросу о том, какой вид диализа предпочтителен с точки зрения КЖ пациентов, мнения различных авторов расходятся (Blake P.G., 2001; Valderrabano F. et al., 2001; Baiardi F. et al., 2002; Damigos D. et al., 2002; Collins J., Metcalf P., 2003; Loos-Ayav C. et al., 2005; Frimat L. et al., 2006). В проведенном нами сравнительном исследовании не были установлены различия по КЖ, психическому состоянию, жизненным ценностям, стратегиям совладания с трудностями между больными на ГД и на перитонеальном диализе. Таким образом, технические различия в процедуре проведения диализа, в психотравмирующих факторах, сопровождающих лечение ГД и перитонеальным диализом, не сказывались на КЖ больных и других психологических переменных.

Весьма интересные результаты получены в процессе анализа соотношения КЖ больных на хроническом ГД с клинико-биохимическими параметрами. Показано, что объективные показатели состояния здоровья вносят существенный вклад в формирование КЖ пациентов. Так, коморбидность (общее число сопутствующих заболеваний) отрицательно отражается на показателях КЖ (табл. 6). Наличие сердечно-сосудистых заболеваний, осложнений связаны с ухудшением КЖ. Если диагностированы остеопороз и ишемическая болезнь сердца, выявлены признаки кальцификации и уплотнения аорты (по результатам ультразвукового исследования), большинство показателей КЖ, характеризующих удовлетворенность больных своим физическим здоровьем, значительно ниже, чем при отсутствии этих изменений (p<0,05). Клинико-лабораторные переменные, в отношении которых установлены значимые корреляции с показателями КЖ (табл. 6), были включены в множественный пошаговый регрессионный анализ в качестве независимых переменных. Зависимыми переменными были показатели КЖ. По данным регрессионного моделирования, значимыми независимыми предикторами суммарного показателя физического здоровья (СФЗ) являются уровень альбумина, длительность ГД и коморбидность (R² модели=0,182; p<0,00001). С повышением содержания альбумина в крови КЖ больных улучшается; увеличение продолжительности ГД терапии, рост общего числа сопутствующих заболеваний сопряжены с ухудшением этого показателя КЖ. Прогностически значимыми по отношению к показателю, отражающему влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность (РЭФ), являются уровень гемоглобина и длительность ХБП (R² модели=0,041; p<0,00086). При этом повышение содержания гемоглобина в крови способствует снижению выраженности ограничений в повседневной деятельности из-за эмоционального состояния, длительность ХБП сопряжена с ростом ограничений. Уровень гемоглобина оказывает положительное влияние и на интегральный показатель психического здоровья (СПЗ); имеется тенденция к снижению этого показателя удовлетворенности жизнью по мере увеличения длительности ХБП (R² модели=0,071; p<0,00199). В целом клинико-биохимические параметры оказывают несколько большее влияние на оценки физической составляющей КЖ, чем на показатели психического здоровья и социальной активности.

Таблица 6. Коэффициенты корреляции Пирсона (r) между показателями КЖ и клинико-лабораторными переменными

Примечания.

1. Жирным шрифтом представлены статистически значимые коэффициенты коpреляции (p<0,05);

2. n - число пар сравнения.

Существенное влияние на КЖ больных на хроническом ГД оказывает фактор возраста. Наиболее отчетливое возрастное снижение отмечается по всем показателям физической составляющей КЖ, как по парциальным, так и по суммарному индексу физического здоровья (p<0,01 по отношению ко всем показателям физической составляющей КЖ). По результатам множественного регрессионного анализа, возраст является значимым независимым предиктором большинства показателей КЖ (см. результаты финального регрессионного анализа на с. 32-34).

На вопрос о существовании и характере гендерных различий по КЖ ГД пациентов имеющиеся в литературе экспериментальные данные однозначного ответа не дают. В связи с этим был проведен сравнительный анализ показателей КЖ больных мужчин и женщин и поставлена задача установить, оказывает ли фактор пола независимое влияние на показатели КЖ рассматриваемой категории больных.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что мужчин отличают более высокие оценки по подавляющему большинству параметров КЖ (p<0,05). Исключение составил лишь показатель общего состояния здоровья (ОЗ), гендерные различия по которому не достигли уровня статистической значимости. Множественный регрессионный анализ показал, что фактор пола оказывает значимое независимое влияние на ряд показателей КЖ ГД пациентов: физическое и социальное функционирование (ФФ и СФ), свободу от боли (Б), психическое здоровье (ПЗ) и суммарный показатель физического здоровья (СФЗ). Все эти показатели КЖ выше у лиц мужского пола.

Анализировалась связь КЖ с образовательным уровнем больных, находящихся на лечении ГД. Литературные сведения по этому вопросу неоднозначны. Большинство авторов приводят данные о существовании положительной связи между уровнем образования пациентов ГД и их удовлетворенностью жизнью (Di Corrado D. et al., 2000; Rebollo P. et al., 2000; Valderrabano F., 2000; Manns B. et al., 2003; Chiang C.K. et al., 2004; Oh S.H., Yoo E.K., 2006; Lopes A.A. et al., 2007). Имеются, однако, данные, что уровень образования негативно сказывается на некоторых показателях КЖ этих больных (Morsch C.M. et al., 2006) или что он вообще не оказывает влияния (Mittal S.K. et al., 2001; Jiang M.M., Li L., 2004).

В проведенном нами исследовании достоверное различие между группами больных с высшим и средним образованием (включая среднее специальное) наблюдалось только по одному показателю КЖ: ограничивающее влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность менее выражено у лиц с высшим образованием. Таким образом, прямая зависимость КЖ больных на ГД от уровня их образования не обнаружена. Мы предположили, что образовательный уровень больного сказывается на КЖ опосредованно - через влияние образования на трудовую занятость пациента. В наших исследованиях были установлены высоко значимая положительная взаимосвязь КЖ и трудовой занятости больных, получающих ГД терапию, и факт зависимости трудовой занятости этих пациентов от уровня образования и квалификации (Васильева И.А. и др., 2004д; Vasilieva I. et al., 2004).

Мнения исследователей по вопросу о зависимости КЖ больного на ГД от его семейного статуса и наличия социальной поддержки расходятся (Julius M. et al., 1989; Kimmel P.L. et al., 1995; Tell J.S. et al., 1995; Parkerson G.R., Gutman R.A., 2000; Mittal S.K. et al., 2001; Tovbin D. et al., 2003; Jiang M.M., Li L., 2004). В настоящем исследовании связь между семейным положением больного и его КЖ не выявлена. Мы разделяем точку зрения тех авторов, которые считают, что для КЖ больных, получающих ГД терапию, имеет значение не семейное положение, а наличие контроля со стороны пациента за процессом лечения (Mittal S.K. et al., 2001; Tovbin D. et al., 2003; Boaretti C. et al., 2006). В случае если пациент стремится действовать самостоятельно, уровень его КЖ выше, чем у тех, кто привык полагаться на поддержку со стороны родственников. Эти факты до известной степени перекликаются с нашими данными о наличии положительной связи КЖ с интернальным локусом контроля.

Трудовая занятость и высокое КЖ - важные критерии успешности психосоциальной реабилитации больных с хроническими соматическими заболеваниями. В нашем исследовании выявлены значимые различия по всем без исключения параметрам КЖ между работающими и неработающими пациентами (табл. 7). Причем наиболее существенные различия отмечаются по основным показателям психосоциальной составляющей КЖ. По результатам множественного регрессионного анализа, трудовая занятость пациента является значимым независимым предиктором показателя психического здоровья (ПЗ) (коэффициент регрессии и стандартная ошибка: B=4,5±1,6, p=0,007).

Изучение связи между КЖ пациента хронического ГД и уровнем материального благосостояния его семьи выходит за рамки медико-психологического исследования. Однако, по данным большинства литературных источников, социально-экономический статус больного, и прежде всего доход, приходящийся на члена семьи, оказывают влияние на КЖ больного на ГД: при высоком доходе показатели КЖ выше (Valderrabano F., 2000; Sesso R. et al., 2003; Valdes C. et al., 2003).

Установлена связь между регулярными занятиями ЛФК с одной стороны и эмоциональным состоянием, копинг-стратегиями и КЖ ГД пациентов - с другой. Показано, что именно психологические характеристики создают предпосылки для формирования установки на занятия физкультурой - независимо, а иногда и вопреки соматическому состоянию больных. Нерегулярность занятий ЛФК связана с наличием у больного симптомов депрессии и тревоги, неконструктивных способов преодоления трудностей. В процессе регулярных физических тренировок в течение 6 месяцев у больных улучшились показатели физической работоспособности, легочного газообмена и вентиляции (p<0,05 во всех случаях), уменьшилась степень выраженности депрессии, астении и тревоги, выросла удовлетворенность пациентов своими физическими возможностями, общей активностью и психическим здоровьем (p<0,05 во всех случаях). Таким образом, существует кольцевая зависимость физических и психологических переменных в процессе занятий ЛФК: регулярные физические тренировки улучшают эмоциональное состояние больных и повышают удовлетворенность жизнью в условиях лечения ГД, а наличие эффективных способов преодоления трудностей, отсутствие симптомов депрессии и тревоги способствуют формированию мотивации на физическую активность.

Таблица 7. Показатели качества жизни работающих и неработающих пациентов трудоспособного возраста MSD Медиана (min-max)

Примечания

1. К пациентам в трудоспособном возрасте были отнесены мужчины в возрасте от 18 до 59 лет и женщины в возрасте от 18 до 54 лет.

2. p'- оценка значимости различий в двух независимых выборках при нормальном распределении параметров по t-критерию, p^Ч - оценка значимости различий в двух независимых выборках при отличии распределения от нормального при помощи критерия U Манна-Уитни.

В нашей работе продемонстрировано, что белковая диета с использованием соевого изолята Supro-760 в целом благоприятно сказывается на КЖ ГД больных, улучшает их эмоциональное состояние. Спустя 12 месяцев применения белковой диеты выросла удовлетворенность больных своей социальной активностью (СФ) (p<0,05), улучшился интегральный показатель психического здоровья (СПЗ) (p<0,05), отмечена тенденция к снижению депрессии и улучшению интегрального показателя физического функционирования (СФЗ).

После того, как был проведен подробный анализ различных переменных, достоверно связанных с КЖ больных на ГД (психологических, социально-демографических, биологических), мы попытались систематизировать полученные нами данные о факторах, влияющих на КЖ ГД пациентов, и выявить переменные, оказывающие независимое влияние на КЖ. Для решения этих задач проводился финальный пошаговый множественный регрессионный анализ. Были построены регрессионные модели, зависимыми переменными в которых служили показатели КЖ.

Рассмотрим результаты множественного регрессионного моделирования применительно к зависимой переменной СФЗ (суммарный показатель физического здоровья). В качестве независимых переменных в модель были включены основные характеристики психического состояния и личности, в отношении которых в предыдущих разделах была продемонстрирована достоверная связь с показателями КЖ (уровень депрессии по В. Зунгу, реактивной и личностной тревожности по STAI, оценка астении по УНА). По результатам анализа, значимым независимым предиктором суммарного показателя физического здоровья является уровень депрессии (R² модели=0,189; p<0,00001). Чем выше уровень депрессии, тем ниже этот интегральный показатель физической составляющей КЖ. Затем была построена ещё одна модель. В качестве зависимой переменной - тот же суммарный показатель физического здоровья. В качестве независимых переменных - возраст, выраженность депрессии, уровень альбумина, длительность лечения ГД и коморбидность. Три последних показателя продемонстрировали достоверное влияние на интегральный показатель физического здоровья при включении в анализ только клинических и биохимических переменных, характеризующих соматическое состояние больного (с. 29). А уровень депрессии явился значимым независимым предиктором рассматриваемого показателя КЖ при включении в модель только психологических переменных (см. предыдущую модель). При таком сочетании независимых переменных прогностически значимыми являются выраженность депрессии, возраст и уровень альбумина (R² модели=0,284; p<0,00001). Уровень альбумина сыворотки крови оказывает положительное влияние на суммарный показатель физического здоровья, в то время как выраженность депрессии и увеличение возраста - отрицательное.

Уровень депрессии и возраст являются прогностически значимыми и по отношению к показателю выраженности ограничений в повседневной деятельности из-за физического состояния (РФФ); наряду с этими параметрами статистически значимое влияние на этот показатель КЖ оказывает реактивная ситуативная тревожность (R² модели=0,211; p<0,00001). Увеличение возраста пациента, усиление депрессии и тревоги достоверно связаны с ростом ограничений повседневной активности из-за физического состояния.

Результаты множественного регрессионного моделирования применительно к зависимой переменной ПЗ (показатель психического здоровья) выглядят следующим образом. При включении в анализ в качестве независимых переменных только характеристик психического состояния и личности значимое негативное влияние на рассматриваемый показатель КЖ оказывают выраженность личностной и реактивной ситуативной тревожности, в то время как рост общего показателя осмысленности жизни (по тесту СЖО) сказывается позитивно (R² модели=0,547; p<0,00001). В двух других моделях независимыми переменными были уровни депрессии, реактивной и личностной тревожности, пол, возраст и трудовая занятость. Причем в анализ были включены только пациенты трудоспособного возраста (мужчины в возрасте от 18 до 59 лет, женщины в возрасте от 18 до 54 лет). Наряду с выраженностью депрессии значимым независимым предиктором показателя психического здоровья (ПЗ) является уровень реактивной ситуативной тревожности, так же, как и депрессия, негативно сказывающийся на этом показателе КЖ (R² модели=0,568; p<0,00001). В вышеописанных моделях применялся вариант множественного регрессионного анализа с попарным исключением пропущенных значений из анализа. В третью модель включены те же независимые переменные, что и во вторую, однако использован вариант множественного регрессионного анализа с заменой пропущенных значений средним. При таком методе анализа результаты совпадают с полученными во второй модели с тем дополнением, что перечень факторов, оказывающих значимое независимое влияние на показатель психического здоровья, пополнился показателем трудоустройства (R² модели=0,281; p<0,00001). Трудовая занятость является фактором, положительно влияющим на психическое здоровье этих больных.

Результаты множественного регрессионного анализа переменных, влияющих на суммарный показатель психического здоровья (СПЗ), таковы. В качестве независимых переменных в анализ были включены уровни депрессии, астении, реактивной и личностной тревожности, общий показатель осмысленности жизни, возраст и уровень гемоглобина. Последний является наиболее значимым клинико-биохимическим предиктором суммарного показателя психического здоровья (с. 29). Достоверное влияние на интегральный показатель психосоциальной составляющей КЖ оказывают оценка астении и общий показатель осмысленности жизни (R² модели=0,455; p<0,00001). Рост степени выраженности астении негативно сказывается на рассматриваемом показателе КЖ, а повышение показателя осмысленности жизни оказывает положительное влияние. В то же время при включении в анализ в качестве независимых переменных показателей депрессии, астении, реактивной и личностной тревожности, возраста, уровня гемоглобина и проведении анализа с заменой пропущенных значений средним перечень независимых предикторов суммарного показателя психического здоровья расширяется. В него вошли уровни депрессии, астении, тревоги и личностной тревожности, гемоглобина и возраст (R² модели=0,214; p<0,00001). Повышение уровня гемоглобина оказывает положительное влияние на интегральный показатель психического здоровья, увеличение выраженности депрессии, астении, тревоги и личностной тревожности, а также возраст сказываются отрицательно.

По полученным нами данным, показатели физической составляющей КЖ связаны с параметрами соматического состояния больного и социально-демографическими переменными. Среди них - продолжительность лечения ГД, общее количество сопутствующих заболеваний, альбумин сыворотки крови, возраст.

При анализе факторов, влияющих на КЖ ГД пациентов, в поле зрения исследователей редко попадали психологические переменные. Мы стремились как можно более полно охватить различные переменные, оказывающие влияние на КЖ. Рассмотрены психологические, биологические, социально-демографические параметры. По полученным данным, все показатели КЖ ГД больных существенно зависят от наличия или отсутствия расстройств депрессивного спектра и от степени выраженности депрессии.

Что касается оценок психосоциальной составляющей КЖ, они определяется главным образом характеристиками эмоционального состояния и свойствами личности - выраженностью депрессии, тревоги и личностной тревожности, астении, жизненными целями и ценностями. Из числа включенных в анализ клинических и биохимических параметров, характеризующих соматическое состояние пациента, только гемоглобин сыворотки крови явился независимым предиктором суммарного показателя психического здоровья.

Таким образом, среди основных предикторов физической составляющей КЖ - уровень депрессии в сочетании с общеклиническими и социально-демографическими показателями. Оценки психосоциальной компоненты КЖ зависят в первую очередь от характеристик эмоционального состояния и личности.

Психологическая картина болезни лишь частично отражает медицинскую. Факторы соматического характера объясняют от 4 до 18% изменчивости показателей КЖ (см. результаты множественного регрессионного анализа на с. 29). Более значимыми предикторами КЖ изученной категории больных являются характеристики психического состояния и личности, которые описывают от 19 до 57% вариабельности параметров КЖ (см. результаты финального пошагового множественного регрессионного анализа, представленные выше).

Полученные результаты подтвердили предварительные предположения о том, что ощущение благополучия и удовлетворенность жизнью в ситуации тяжелого хронического заболевания связаны в первую очередь с факторами психологического характера (характеристиками психического состояния, особенностями личности).

В нашей работе не только получены новые данные о КЖ пациентов хронического ГД, о факторах, его определяющих, разработаны корректные способы оценки КЖ этих больных, но и предложена программа реабилитации данной категории больных.