Основы психотерапии

56. НЛП: понятие о методе, принципах психотерапии

Нейролингвистическое программирование. Модель человеческих коммуникаций и поведения, которая может быть эффективно использована для организации или описания взаимодействий в психотерапии, педагогике, менеджменте с целью их оптимизации. В психотерапии считается современным направлением постэриксоновской психотерапии (эриксоновский гипноз, позитивная психотерапия), разрабатываемой с начала 70-х годов американцами Гриндером и Бендлером (лингвистом и математиком по базисному образованию) и их последователями. Нейролингвистическое программирование (НЛП) базируется на ряде источников: 1) на изучении и анализе практики М. Эриксона, Сатир, Перлса и других представителей американской психотерапии; 2) на современных данных о межполушарной асимметрии -- различиях в переработке информации правым и левым полушариями; работах Бейтсона, посвященных одному из вариантов эпистемологии -- «экологии разума»; 3) на трансформационной грамматике Хомского, выделяющей глубинные структуры языка, правила организации и трансформации сообщения; 4) на исследованиях кибернетики 50--60-х годов, стирающих границы между искусственным и естественным интеллектом; на теории логических типов Рассела. Таким образом, НЛП является психотерапевтической концепцией необихевиористской ориентации. Базисные постулаты НЛП можно сформулировать следующим образом. 1. Человеческий организм, мозг подобны компьютеру, использующему для управления поведением специфические программы -- закономерности в описании и воспроизводстве опыта. Помимо генетического программирования, формирование «программ» -- стереотипов поведения и жизнедеятельности в целом осуществляется путем закрепления опыта проживания различных жизненных ситуаций, взаимодействия с другими людьми, самопрограммирования и преодоления стрессовых ситуаций и переживаний. В формировании программ большое значение имеют трансовые состояния сознания, которые понимаются просто как другие состояния сознания по сравнению с обычными. 2. Усвоение опыта и самопрограммирование осуществляется специальным способом с помощью различных по модальности образов (модальности связаны с различными органами и системами чувств и в соответствии с этим опыт может быть записан и воспроизведен в виде визуальных средств -- визуальные образы, аудиальных -- образы звуков, кинестетических -- различные телесные чувства и ощущения). 3. Большая часть «программы» не осознается, но предъявляется в речи, поскольку отражена в глубинных речевых структурах, а также в невербальных проявлениях -- в невербальном языке. Важную информацию «программы» подготовленный наблюдатель может считывать, задавая целенаправленно сформулированные вопросы и ориентируясь на специфические (формальные) языковые структуры и индивидуальные невербальные проявления в ответе человека. 4. Все поведенческие стереотипы (симптомы) имели в прошлом и, вероятно, имеют и в настоящем адаптивные функции. В этом смысле все человеческие проявления рассматриваются с позиции «утилизации», то есть все они отражают успешность каких-либо действий. Для устранения симптомов возможно «перепрограммирование» (точнее -- самоперепрограммирование) человека на новые, более адаптивные, в смысле более желательные для него стереотипы на основе учета особенностей переработки информации и трансовых состояний пациента. 5. НЛП акцентирует внимание на «подстройке» к пациенту и эффективных технологиях взаимодействия с ним (а не на концептуальных основаниях или эмпатических взаимоотношениях с пациентом, что характерно для психодинамического или гуманистического направления). Такая «технологическая» ориентация сочетается с бережным вниманием к самоценности человека и соблюдением принципов внутренней (все изменения не должны вступать в противоречия с другим внутренним опытом) и внешней (все изменения не должны вредить человеку при взаимодействии с другими людьми) экологии. В НЛП разработаны специфические методы диагностики и коррекции. При диагностике выявляются речевые искажения метамодели, ведущие репрезентативные системы переработки информации, проводится калибровка индивидуальных невербальных ответов «да -- нет», «конгруэнтность -- инконгруэнтность», «проблема -- ресурс» и поверхностных коррелятов глубинных речевых структур. Диагностика ведущей репрезентативной системы, позволяющая выбрать оптимальную форму присоединения к пациенту, проводится посредством анализа речевой продукции и калибровки поведенческих стереотипов, в том числе глазодвигательных сигналов. При калибровке невербальных проявлений особое значение уделяется индивидуальному языку конкретного человека. Психотерапевт, руководствуясь общими правилами наблюдения (учитываются типичные незначительные мимические реакции, ритмы дыхания, речи, пантомимика, цвет кожных покровов) составляет представление о том, как, например, в невербальном языке проявляются воспоминания о проблемной ситуации. При анализе глазодвигательных сигналов считается важным направление движения глаз во время коммуникации и считается, что у большинства людей (правое направление -- будущее, левое -- прошлое) направление глаз вверх означает генерирование визуальных образов, среднее положение -- аудиальных, а нижнее -- кинестетических образов. У каждого человека значение глазодвигательных реакций уточняется специально. Представленная схема отражает пространственную проекцию репрезентативных систем на поле зрения человека. Так, быстрые нистагмоидные движения глазных яблок влево -- вверх указывают на репрезентацию визуальных воспоминаний. Можно предположить, что подобная проекция глазодвигательных сигналов отражает и мозговую архитектонику. Помимо приведенной типичной пространственной структуры, могут встречаться и индивидуальные отличия. В любом случае в работе с пациентом рекомендуется калибровка индивидуальных проекций репрезентативных систем и стратегий переработки информации посредством целенаправленных команд-вопросов с последующим отслеживанием поведенческих и глазодвигательных реакций. Тест-вопрос, адресованный визуальной памяти, может быть сформулирован так: «Какого цвета были...?»; при уточнении аудиальной модальности вопрос формулируется так: «Как звучал ...?»; на выявление проекции внутреннего диалога: «Что вы себе обычно говорите, когда довольны собой?»; при уточнении кинестетических явлений: «Какие ощущения были, когда...?» и т. п. Калибровка индивидуальных невербальных ответов используется в приеме «разговор с подсознанием» и проводится с помощью тестовых вопросов с фиксацией микромимических, пантомимических и вегетативных реакций. При калибровке ответов «да -- нет» сначала задаются вопросы, предполагающие однозначные утвердительные ответы, затем -- отрицательные. Пациент может говорить или молчать, в любом случае внимание исследователя направлено на невербальные компоненты, стереотипно повторяющиеся при ответах «да» и «нет». Квалифицированный психотерапевт, владеющий НЛП (НЛП-программист, НЛП-коммуникатор), вставляет тестовые вопросы в обычное интервью и считывает до 3 десятков стандартных телесных ответов «да» и «нет» (расширение зрачков, учащение дыхания, подергивание щеки или стопы и др.). Аналогичным образом калиброваться могут многие семантические структуры, преимущественно дихотомического характера («мужчина -- женщина», «толстый -- тонкий»), что позволяет целенаправленно вмешиваться в переживания пациента, ориентируясь на выявленные невербальные сигналы. Привлечение в диагностику невербальных компонентов семантики позволяет с помощью НЛП в некоторых случаях проводить вмешательство, не интересуясь содержанием переживаний. Коррекционные техники НЛП преимущественно базируются на следующем алгоритме: 1. Присоединение и создание особого взаимодействия между пациентом и психотерапевтом -- «раппорта». 2. Выявление («идентификация») проблемного состояния, то есть такого опыта, который повторяется и воспринимается пациентом как проблема. 3. Выявление («идентификация») ресурса -- такого опыта самого пациента, который желателен в этой ситуации или этой группе ситуаций. 4. «Интеграция» проблема-ресурс, смысл которого не замена одного опыта другим, а создание дополнительного выбора поведения в проблемной ситуации и возможности пациента при желании поступать, вести и проявлять себя по-иному. В терапии часто используются трансовые техники. При планировании терапевтических изменений обязательно учитывается «уровень нарушений» -- «уровень проблемы». Выделяется несколько уровней от более простого -- типичная проблема в типичной ситуации, до наиболее сложного -- нарушение «самости». Каждому уровню нарушений соответствует уровень сложности терапевтических техник. Применяются и описаны простые методики способа интеграции ресурса и проблемы, якорные техники, методики «взмаха»; более сложными являются различные виды рефреминга, сложные техники, перестраивающие поведенческие паттерны с использованием аудиально-кинестетической и визуально-кинестетической диссоциации, изменения личной истории, изменения критерия значимости, работа с линиями времени и др.

57. Эриксоновский гипноз: понятие о методе, принципах и технике психотерапии. Основные отличия от классического гипноза

Эриксоновский гипноз. Новый подход в гипнотерапии, создателем которого явился американский психотерапевт М. Эриксон, получил в 80-е годы в мировой психотерапевтической практике широкое признание и известен как Эриксоновский гипноз. Его принципы и технические приемы, дополняя традиционный гипноз, расширили возможности лечебной тактики психотерапевта, особенно с трудными пациентами, неподатливыми к когнитивным и традиционным суггестивным методам. Приемлемым и полезным оказалось включение этого метода, прежде всего его принципов, в разрабатываемые в последние годы эклектические и интегративные модели краткосрочной психотерапии. Такие крупные исследователи и практики в гипнологии и психотерапии, как Вайценхоффер, Хейли, Росси и др. считают Эриксона отцом современного клинического гипноза и краткосрочной стратегической психотерапии. Подход Эриксона принципиально антитеоретичен и прагматичен. Его знание идет из практического опыта, а не из теоретических размышлений. Он никогда не формулировал единой теории гипноза и только в ответ на упорные расспросы его учеников и последователей выражал свое мнение о теоретических его аспектах. Его ученики Росси, Хейли, Зейг и многие другие провели большую работу по анализу, классификации и каталогизации эриксоновского подхода (статей и лекций, стенограмм и аудиозаписей, наблюдений за его работой и обсуждений ее с ним). Они выпустили в свет несколько книг, написанных совместно с Эриксоном или отдельно, где отражены и их собственные позиции в направлении дальнейшего углубления и развития этого перспективного подхода в гипнотерапии и психотерапии в целом. Эриксоновскому подходу свойственно расширенное понимание гипнотического состояния, представляющего собой разновидность измененного или трансового состояния сознания. Гипнотический транс, согласно Эриксону, это последовательность взаимодействий гипнотерапевт -- пациент, приводящая к поглощенности внутренними восприятиями и вызывающая такое измененное состояние сознания, когда Я пациента начинает проявляться автоматически, то есть без участия сознания. Эриксоновский гипнотерапевт действует в соответствии с принципом утилизации, согласно которому стереотипы самопроявления пациента рассматриваются как основа возникновения терапевтического транса. Это требует не стандартизованных воздействий, а приспособления гипнотерапевта к текущему поведению пациента, а затем руководства им. Транс возникает из межличностного взаимодействия на уровне ощущений, когда гипнотерапевт подстраивается к пациенту, тем самым позволяя обеим сторонам становиться все более восприимчивыми по отношению друг к другу. Микродинамика наведения гипнотического транса и внушения состоит из следующих стадий: 1) фиксация внимания; 2) депотенциализация установок сознания; 3) бессознательный поиск; 4) гипнотический отклик. В стадии фиксации внимания важно обеспечить и поддерживать его сосредоточение с помощью: 1) рассказов, которые интересуют, мотивируют, увлекают пациента; 2) стандартной фиксации взгляда; 3) пантомимы и невербального общения в целом; 4) воображения или визуализации; 5) левитации руки; 6) релаксации и др. способов. Вторая стадия -- депотенциализация установок сознания -- осуществляется, когда удается зафиксировать внимание и фокус внимания автоматически сужается до той степени, при которой обычные системы отсчета пациента становятся уязвимыми для депотенциализации. Для того, чтобы обойти и депотенциализировать сознательные процессы, используются: 1) шок, удивление; 2) отвлечение внимания; 3) диссоциация; 4) когнитивная перегрузка; 5) замешательство и др. способы. Эриксон часто использовал «сюрприз -- неожиданность», чтобы «встряхнуть» человека из его привычных паттернов ассоциаций, пытаясь развить его естественные способности к бессознательному творчеству. Можно привести пример, когда он неожиданно позволил пациенту реагировать на внушение левитации руки индивидуальным образом. Субъект, у которого после внушения поднялась и зависла рука, пытается сознательно её опустить, толкая её вниз все сильнее и сильнее. Эриксон сказал ему: «Это довольно интересно, по крайней мере для меня. Я думаю, что и Вам станет интересно, когда Вы откроете, что не можете перестать толкать руку вниз». Он вызвал шок и удивление, которые на мгновение затормозили систему представлений субъекта. Именно в этот момент Эриксон добавил внушение: «Вы обнаруживаете, что не можете перестать толкать руку вниз». Субъект думал, что он сопротивляется. Мысль, что он не сможет остановиться, оказалась для него абсолютно неожиданной, и к тому моменту, когда она до него дошла, то оказалась полностью сформировавшейся идеей. И он, к своему удивлению, обнаружил, что не может прекратить толкать руку вниз, и спросил: «Что произошло?» Эриксон сказал: «По крайней мере, Ваши руки вошли в транс. Вы можете встать?» Этот простой вопрос явился развитием фразы и распространился на ноги. Разумеется, он не мог встать. Прием замешательства явился одним из наиболее эффективных компонентов в техниках наведения транса и внушения. В то время как другие психотерапевты, так же как и большинство людей, обычно пытаются найти способ достичь максимальной ясности в общении, Эриксон намеренно развил в себе умение общаться так, чтобы это вызывало у людей замешательство. Основной момент здесь -- кажущееся случайным и непреднамеренным вмешательство, препятствующее спонтанному реагированию субъекта на реальную ситуацию. Это вызывает состояние неопределенности, фрустрированности и замешательства, в результате чего человек с готовностью принимает гипноз как средство разрешения ситуации. Метод создания замешательства утилизирует все, что бы не делал пациент с целью противодействия трансу, в качестве основы, позволяющей вызвать транс. Замешательство может быть осуществлено посредством прерывания какого-либо стереотипа. В частности, одной из такого рода процедур является наведение гипнотического транса рукопожатием. Суть её в неожиданности, которая разрывает обычные рамки существования субъекта, чтобы вызвать мгновенное замешательство. В письме к Вайценхофферу в1961 г. Эриксон описывал свой подход к наведению транса рукопожатием как способ вызывать каталепсию. Примером использования этой техники является описание им одного из своих «пантомимических наведений», где надо было обойти языковый барьер. К подготовленной для демонстрации субъекту-женщине Эриксон подошел и с улыбкой протянул ей правую руку, она протянула свою. Он медленно пожал руку, глядя ей прямо в глаза, как и она -- ему, и медленно перестал улыбаться. Отпуская её руку, он сделал это определенным необычным образом, выпуская её из своей руки понемногу и слегка, нажимая то большим пальцем, то мизинцем, то безымянным, все это -- неуверенно, неровно, как будто колеблясь и так мягко убирая свою руку, чтобы она не почувствовала, когда именно он её уберет и до какой части её руки дотронется в последний раз. Одновременно он медленно изменил фокусировку своего взгляда, дав ей минимальный, но ощутимый сигнал, что смотрит не на неё, а сквозь её глаза куда-то вдаль. Её зрачки медленно расширились, и тогда Эриксон мягко отпустил её руку совсем, оставив её висеть в положении каталепсии. Легкое давление на запястье, направленное вверх, заставило её руку немного подняться. Еще один прием замешательства, первоначально разработанный Эриксоном для возрастной регрессии, состоит в дезориентации во времени. В главных своих чертах метод «путаницы» состоит в том, что внимание пациента сосредоточивается с помощью беседы на каких-то нейтральных, повседневных действиях (например, еде), а затем постепенно выполняются различные маневры, создающие замешательство и вызывающие дезориентацию (например, быстрая смена точек отсчета времени, введение несуразностей, ускорение темпа речи). В качестве примера можно привести фрагмент текста начала наведения Эриксоном гипнотического транса: «...и Вы, возможно, ели сегодня что-то такое, что ели и раньше, может быть, на прошлой неделе или на позапрошлой неделе... и возможно, будете есть то же самое снова на следующей неделе или еще через неделю... и может быть, тот день на прошлой неделе, когда Вы ели то, что ели сегодня, был тогда сегодняшним днем точно так же, как этот день сейчас -- сегодняшний. Другими словами, то, что было тогда, возможно, совсем как то, что есть сейчас... может быть, это был понедельник, как сегодня, или вторник, не знаю... и, может быть, в будущем Вы будете есть то же самое снова в понедельник или во вторник, но нельзя исключить и среду, пусть даже это середина недели... И что на самом деле означает быть серединой недели? Я, по правде, не знаю, но я знаю, что в начале недели воскресенье идет перед понедельником, а понедельник перед вторником, а вторник после воскресенья, если не считать того, когда он за пять дней до него...» и так далее движение во времени, перепутывая и сменяя представления и события в настоящем, прошлом и будущем времени. В рамках недирективного (неавторитарного) гипнотического транса используются такие приемы, как импликация (подразумевание), связка и двойная связка, диссоциация, ратификация, идеомоторный сигналинг, составные внушения и многие другие способы косвенного внушения. Психологическая импликация -- это ключ, который автоматически устанавливает переключатели ассоциативных процессов пациента в предсказуемые паттерны без осознания того, как это происходит. Примеры импликаций: «Если Вы сядете в это кресло, можете затем войти в транс», «Разумеется, Ваша рука не онемеет, пока я не сосчитаю до пяти». Прием связки предлагает выбор из двух или более сравниваемых альтернатив, то есть какой бы выбор ни был сделан, это направит пациента в нужную сторону. Пример связки: «Какой транс Вы хотели бы испытать -- легкий, средний или глубокий?». Двойные связки, наоборот, предлагают возможности поведения, которые находятся вне обычного для пациента сознательного выбора и контроля. Пример двойной связки: «Какая рука, правая или левая, сначала непроизвольно шевельнется, двинется в сторону, поднимется вверх или надавит вниз?». Диссоциация между сознательным и бессознательным как наиболее существенный механизм развития гипнотического транса возникает как автоматически, так и с помощью определенных стимулов и заданий. Диссоциация может возникнуть при возложении одной из задач на сознательный уровень функционирования пациента, а другой -- на бессознательный. Использование разного тона голоса или различных уровней смысла нередко приводит к такому же результату. Примеры диссоциаций: «Ваше сознание может слушать мой голос, а Ваше подсознание может чувствовать комфорт...», «Ваше сознание может сомневаться и вести внутренние диалоги, а Ваше бессознательное может проявляться осмысленным, неоспоримым образом и погружать Вас в транс». Все позитивные изменения в структуре личности пациента, в его представлениях, эмоциях или поведении должны быть следствием обучения, возникающего во время гипноза, а не прямым результатом конкретного гипнотического внушения. Гипноз не столько создает для пациента новые возможности, сколько обеспечивает доступ к существующему у него опыту, способностям, знанию, потенциалу, помогая более эффективному их использованию. Гипноз позволяет проводить психотерапию на бессознательном уровне. Сам Эриксон называл свой терапевтический стиль натуралистическим или утилизационным подходом. Основной принцип данного подхода состоит в том, что необходимо использовать любые убеждения, ценности, установки, эмоции или формы поведения, проявляемые пациентом, чтобы вызвать у него переживания, способствующие психотерапевтическим изменениям Терапевтическое воздействие в значительной мере облегчается, если гипнотерапевт погружается в межличностный внешнеориентированный транс (этот аспект поведения гипнотерапевта подробно разработан Гиллигеном), в котором все его внимание поглощено пациентом. Использование в трансе идеомоторного сигналинга (непроизвольные движения пальцев, покачивание головы), а затем автоматического рисунка и автоматического письма по аналогии со сновидениями и фантазиями открывает прямой доступ к пониманию бессознательного. В процессе гипнотерапии пациент постепенно становится готовым к тому, чтобы произошел перенос психотерапевтически значимого обучения с бессознательного уровня на сознательный. Эриксоном разработан еще один из важных психотерапевтических подходов -- гипнотическая проекция пациента в воображаемое успешное будущее с последующим анализом его реакций и переживаний, приведших к такому результату. Затем следует постгипнотическое внушение бессознательному, с помощью которого пациент осуществляет все те конкретные вещи, которые, как бессознательное уже показало, приведут к успеху. Этот процесс и является наиболее существенным аспектом подхода Эриксона. Активно используется также возможность в гипнозе погружения в прошлые события. Это перемещение в пространстве и времени дает возможность пациенту повторно пережить в регрессии прошлое патогенное событие и отреагировать на него более конструктивным образом, чем было в исходном положении. При этом важно защитить пациента от боли воспоминания с помощью диссоциативной отстраненности от переживаемого или с помощью амнезии. Диссоциация, отстраненность или отделение субъективного от объективного -- еще одна из гипнотических форм, часто используемых Эриксоном. Диссоциативная стратегия полезна для успешности некоторых специфических форм обучения (например, анестезии или эмоциональной объективности), позволяет проводить психотерапевтические воздействия без участия сопротивления и мешающих субъективных реакций. Метод «рассеяния», или встроенных внушений, также широко применяется в эриксоновском гипнозе. Встроенные внушения (например, фраза «преодолей это»), недоступные сознательному восприятию с позиции отнесения к себе и запечатлеваемые в подсознании пациента, могут быть использованы не только в рамках формального гипноза, но и применены в ходе любого психотерапевтического общения. Легкое изменение громкости во время произнесения встроенного внушения, введение небольших пауз перед внушением и после него, упоминание имени пациента -- все это способствует усилению воздействия рассеянных внушений. Эриксон считается непревзойденным мастером использования метафорических историй в лечебных целях. Он совместно с Росси предположил, что поскольку симптомы эмоционального происхождения являются сообщениями на языке правого полушария, то использование метафор позволит напрямую общаться с правым полушарием, то есть с бессознательным на его собственном языке. События метафорической истории должны чем-то напоминать события актуальной проблемы пациента и иметь решения этой проблемы. Это могут быть истории о других пациентах, притчи и сказки, события из жизни, но могут быть и новые метафоры, сконструированные гипнотерапевтом для данного пациента и содержащие в себе скрытые от сознательного контроля намеки на способы решения его проблемы. Эффективное использование гипноза, как и психотерапии в целом, в эриксоновском подходе не ограничивается какими-то особыми техниками. Более важным является осознание и принятие реальности вместе с готовностью и способностью использовать все, что она предлагает для достижения желаемых результатов. При использовании эриксоновского гипноза происходят такие изменения, которые воспроизводят и поддерживают сами себя и приводят к дальнейшим изменениям. Это происходит прежде всего потому, что изменения были направлены на внутренний рост и самораскрытие пациента.

58. Суггестивная психотерапия: понятие о методе, принципах и технике психотерапии

Суггестивная психотерапия Внушение (от лат. suggestio) определяется как подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических и соматических процессов. Путем внушения вызываются ощущения, представления, эмоциональные состояния и действия, а также оказывается влияние на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого. Основным средством внушения является слово, речь суггестора (человека, производящего внушение). Неречевые факторы (жесты, мимика, действия) обычно оказывают дополнительное влияние. Предлагаются различные классификации внушения: внушение и самовнушение, внушение прямое или открытое, косвенное или закрытое; внушение контактное и дистантное. В медицинской практике используются соответствующие приемы внушения в бодрствующем состоянии и состоянии естественного, гипнотического и наркотического сна. Внушение в состоянии бодрствования присутствует в той или иной степени выраженности в каждой беседе врача с больным, но может выступать и в качестве самостоятельного психотерапевтического воздействия. Формулы внушения обычно произносятся повелительным тоном, с учетом состояния больного и характера клинических проявлений заболевания. Они могут быть направлены как на улучшение общего самочувствия (сна, аппетита, работоспособности и др.), так и на устранение отдельных невротических симптомов. Обычно внушению наяву предшествует разъяснительная беседа о сущности лечебного внушения и убеждение больного в его эффективности. Эффект внушения тем сильнее, чем выше в глазах пациента авторитет врача, производящего внушение. Степень реализации внушения определяется также особенностями личности больного, выраженностью «магического» настроя, веры в возможность влияния одних людей на других с помощью неизвестных науке средств и способов. Внушение в состоянии естественного сна путем нашептывания фраз спящему ребенку применяли Вяземский и др. Оно проводится тихим голосом, но внушающим тоном. Фразы, направленные на углубление сна, чередуются с лечебными внушениями, повторяемыми с паузами. За сеанс проводится до 6 серий таких внушений. Лечение этим методом трудноосуществимо, что может быть связано со слишком чутким, поверхностным сном, приводящим к легкому пробуждению, резко выраженной ориентировочной реакцией или слишком глубоким сном, при котором добиться суггестивного воздействия не удается. Наиболее широкое применение внушения во время естественного сна нашло при лечении фобий и истерических симптомов у детей. Однако нельзя исключить, что в этих условиях происходит общение со спящим по типу гипнотической коммуникации. Внушение в состоянии гипнотического сна в лечебных целях широко распространено. При использовании методики наркопсихотерапии лечебное действие внушения реализуется в условиях искусственно вызванного наркотического сна. К методам, близким к наркопсихотерапевтическим, относится применение с психотерапевтической целью газовой смеси кислорода и закиси азота. Косвенное внушение -- разновидность внушения, при котором его содержание подкрепляется строго определенными и конкретными условиями, при наличии которых оно будет реализовываться. В случае косвенного внушения используется дополнительный раздражитель, приобретающий новое информационное значение из-за произведенного прямого внушения. Эта форма внушения является основой опосредующей и потенцирующей психотерапии. Уверенность больного в лечебном эффекте является активным фактором, который играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским персоналом надежды больного на эффективность лечебной процедуры способны усилить ее действие. Механизм «вооруженного внушения», «чрезпредметного» внушения или косвенного психотерапевтического эффекта (Бехтерев) необходимо иметь в виду при использовании любых лечебных воздействий, в том числе биологической природы. Методика «маска» -- вариант косвенной (опосредованной) психотерапии. В этом случае медицинский персонал предварительно готовит больного к процедуре, заключающейся в ингаляции «нового, чрезвычайно эффективного» лекарства, которое «специально заказано для больного» и будет использовано в особых условиях. Пациента укладывают на стол, закрывают лицо наркозной маской, смоченной неизвестной ему пахучей жидкостью, и, когда он начинает ее вдыхать, осуществляют внушение, направленное на восстановление нарушенных функций, обычно истерической природы (мутизм, стойкие гиперкинезы, паралич и т. д.). Впервые об использовании методики «маски» упоминается в лекции выдающегося психоневролога Флексига, состоявшейся в Лейпциге в 1924 г.; демонстрировалась девушка, вообразившая, что у нее стеклянный зад. Боясь «разбить» его, она не садилась и не ложилась на спину. Флексиг пообещал пациентке удалить все стеклянные части оперативным путем. Больную в присутствии студентов уложили на стол, на лицо была наложена эфирная маска, один из ассистентов разбил над ее головой стеклянный сосуд, профессор произвел соответствующее внушение, после которого больная встала, спокойно села на предложенный ей стул и объявила, что она чувствует себя полностью выздоровевшей. Косвенное внушение с использованием «маски» чаще применяется при зафиксированных истерических нарушениях как завершающий этап личностно-ориентированной психотерапии, подготовившей пациента к «отказу» от симптома (выполнявшего приспособительные, адаптивные функции). Использование «маски» в подобных случаях убеждает в ценности симптомо-ориентированных методов, если применение их основывается на адекватном понимании механизмов развития невроза и включается в систему патогенетически обоснованной психотерапии. Психотерапевтическое опосредование и потенцирование биологической терапии. В широком понимании это усиление эффективности биологической терапии, к которой в первую очередь относятся фармакологические средства, физиотерапия, другие физико-химические факторы, например, имеющие целью непосредственное воздействие на мозговую ткань (электросудорожная терапия и др.) с помощью суггестивных приемов. Сложность вопросов психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии определяется степенью разрешения одной из труднейших проблем современной психотерапии и психологии в целом -- соотношения психологического и биологического в человеке. Как известно, современное состояние психологических, философских и медицинских наук однозначного ответа на этот вопрос не дает. В механизмах психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии представлены психологические явления различного уровня. К ним в первую очередь относятся макропсихологические процессы и процессы массовых коммуникаций. Это тенденции общественного сознания, культурные особенности, коллективные и групповые верования, а также такие явления, как мода и психологические аспекты действия средств массовой информации. В последнее время все активнее в процессы лечения вмешивается реклама, и ее воздействия нельзя не учитывать. Помимо макропсихологических, на психотерапевтическое опосредование и потенцирование биологической терапии влияют также микросоциальные процессы, относящиеся к малым группам, в первую очередь реальным, в которые включен пациент. На этом уровне особое значение приобретает характер взаимодействия в терапевтической диаде «врач--больной». Сложность и многоплановость процесса терапевтической коммуникации известна. Так, например, обсуждение с пациентом планируемого лечения в значительной мере повышает его эффективность и снижает частоту и выраженность негативных эффектов биологической терапии. Индивидуально-психологические эффекты психотерапевтического опосредования и потенцирования биологической терапии в современной психотерапии изучены в большей степени и описываются в первую очередь через процессы косвенного (опосредованного, вооруженного) внушения и плацебо-эффекты. Однако психотерапевтическое опосредование и потенцирование биологической терапии может рассматриваться и как самостоятельный психотерапевтический подход. Филатов указывает основные его принципы: учет оценочных суждений больного о том лечении, которое врач намерен ему назначить; учет мнения пациента о препарате; формирование эмоционального положительного отношения больного к предстоящему лечению; формирование реакции ожидания лечебного действия препарата; потенцирование лечебного эффекта как врачом, так и остальным медицинским персоналом, принимающим участие в лечении больного; дезактуализация возможных побочных явлений, связанных с приемом препарата; аксиологическая переориентация значимости для больного побочных действий препарата; коррекция эгротогении; формирование лечебной перспективы в связи с проводимой терапией. Плацебо-терапия (от лат. placebo -- понравлюсь, удовлетворю) -- один из вариантов психотерапии посредством косвенного внушения или процесса научения. Развитие психофармакологии и внедрение в медицинскую практику все новых психотропных средств способствовали увеличению числа случаев, когда применение тех или иных препаратов сопровождалось положительным или отрицательным эффектом, не соответствующим ожидаемому действию (Лапин). Поэтому при испытании новых медикаментозных препаратов стали широко использоваться лекарственные формы, получившие название «плацебо». При приеме «пустышки» (плацебо-препарат имитирует по цвету, вкусу, запаху исследуемый, но содержит вместо действующих компонентов индифферентные) одна треть как больных, так и здоровых испытуемых сообщают о результативности медикамента. Плацебо-тесты позволили выявить людей с положительным и отрицательным плацебо-эффектами и лиц, при исследовании которых сколько-нибудь существенный плацебо-эффект отсутствовал (плацебо-нонреакторы). Плацебо стали назначать и на длительное время для косвенной (вооруженной) психотерапии или так называемой плацебо-терапии (медикаментозной психотерапии). Составляющей плацебо-эффектов являются процессы научения (условно-рефлекторные механизмы и моделирование). Если условно-рефлекторное научение объясняет длительность плацебо-реакций (например, при приеме плацебо-транквилизаторов плацебо-реакций могут сохраняться в течение 2 -- 3 лет), то моделирование делает понятной их зависимость от личности врача и больного. Наиболее выраженные плацебо-реакций наблюдаются у внушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному сотрудничеству со специалистом. Личность психотерапевта, назначающего лекарство, всегда решающим образом отражается в плацебо-эффектах и тем самым на действии любого медикамента. Успех терапии с помощью плацебо у разных врачей различен, но у одного и того же -- повторяем. Результаты лечения зависят от способности специалиста к терапевтической коммуникации и его убежденности в действенности препарата также и тогда, когда речь идет о плацебо. На выраженность плацебо-эффекта влияет множество самых различных факторов. Перечислим лишь некоторые из них: степень новизны препарата, его доступность, упаковка, реклама, характер информации, содержащейся в аннотации к препарату, предшествующая эффективность лекарства у данного больного, его установка на психотерапию, физиотерапию или лекарственные средства, отношение пациента к специалисту, назначающему препарат, и отношение врача к лекарству, установка врача на психотерапию или биологическую терапию, репутация лекарства среди других больных, отношение к препарату членов семьи и т. д. Лапиным описан семейный, в частности родительский, плацебо-эффект, под которым понимается высокая положительная (или отрицательная) оценка родственниками изменений состояния больного, получающего плацебо, причем ни сам пациент, ни член семьи, оценивающий эти изменения, не знают, какой препарат назначен. Таким образом, необходимо учитывать, кто из близких наиболее авторитетен для больного в вопросах его лечения, их отношение к лечению последнего. Положительный родительский плацебо-эффект улучшает «терапевтическую» среду в семье, повышает чувство оптимизма, благоприятно сказывается на состоянии больного. Оценить эффективность медикаментозного лечения можно лишь с учетом плацебо. Шапиро утверждает, что плацебо-эффект -- это «фактор популярности и эффективности любого из многочисленных методов психотерапии». Ожидание больным пользы от лечения само по себе может иметь устойчивое и глубокое влияние на его физическое и психическое состояние. Эффективность психотерапии также в определенной мере зависит от способности врача сформировать у пациента надежду на улучшение, а это означает, что плацебо-эффект проявляется в каждом контакте «психотерапевт -- больной». Плацебо-эффект может быть носителем неосознаваемых элементов взаимоотношений между врачом и пациентом, например проявлений агрессии, сопротивления, защиты. Таким образом, ни один медикамент или какое-либо психотерапевтическое воздействие не лишено плацебо-суггестивного эффекта. Этот эффект может быть систематически использован как плацебо-терапия, интегрированная в комплексное лечение. Самовнушение, или аутосуггестия, -- это процесс внушения, адресованный самому себе. Самовнушение позволяет субъекту вызывать у себя те или иные ощущения, восприятия, управлять процессами внимания, памяти, эмоциональными и соматическими реакциями. Сущность самовнушения по Павлову заключается в концентрированном раздражении определенной области коры головного мозга, которое сопровождается сильнейшим затормаживанием остальных отделов коры, представляющих коренные интересы всего организма, его целости и существования. Действие самовнушения, согласно теории Ухтомского, объясняется концентрированным раздражением определенного участка коры, то есть возникновением доминанты на фоне сниженного коркового тонуса. При таком состоянии коры над реальным воздействием среды превалируют второсигнальные следовые процессы. Куликов отмечает, что самовнушение формируется в филогенетическом и онтогенетическом планах на базе внушения. Сначала в процессе интерпсихических отношений между людьми складывается гетеросуггестия, а затем способность индивида внушать другим людям интериоризуется, становится интрапсихической способностью личности. Это положение основывается на учении о происхождении психических функций Выготского. Высказывается предположение, что аутосуггестия базируется на механизмах обратной афферентации и опережающего отражения (Бернштейн, Анохин, и др.). В разработку метода лечебного самовнушения внесли вклад отечественные исследователи. В 1881 г. Тарханов опубликовал результаты одного из первых научно достоверных наблюдений о влиянии самовнушения на непроизвольные функции организма. Боткин в 1897 г. предложил обучать больных сознательному использованию самовнушения для предупреждения и преодоления невротической фиксации симптомов соматических заболеваний. Самовнушение является основой (или одним из существенных механизмов лечебного действия) различных методов психотерапии: аутогенной тренировки, биологически обратной связи, медитации, йоги, релаксации. Самовнушение по Бехтереву -- методика, описанная Бехтеревым в 1890 -- 1892 гг., представляет собой оригинальный прием самовнушения, производимого в состоянии легкого гипнотического сна (в начальных стадиях гипноза). Лечение проводится амбулаторно. Больной, погруженный в состояние легкого гипнотического сна, трижды произносит слова самовнушения, направленного на устранение основного симптома болезни. При последующих сеансах добавляются самовнушения, направленные на устранение других болезненных нарушений. В дни между сеансами больной должен систематически повторять формулу внушения, по возможности «воспроизведя в памяти ту обстановку, в которой производилось внушение». Позднее, в 1911 г., Бехтеревым была описана методика самовнушения, осуществляемого перед естественным сном или сразу после пробуждения. Для этой методики формула самовнушения вырабатывается соответственно конкретному случаю, произносится от первого лица, в утвердительной форме и в настоящем, а не в будущем времени. Этот прием автор рассматривал скорее как вспомогательный при лечении методом внушения, но в ряде случаев считал ого эффективным и при самостоятельном применении. Метод самовнушения на начальных стадиях гипноза оказался эффективным при неврастении, истерии, затяжных постинфекционных астенических состояниях. В. М. Бехтерев Бехтерев Владимир Михайлович родился в 1857 г. в Вятской губернии в семье деревенского полицейского. В 16 лет поступил в Медико-хирургическую академию в Санкт-Петербурге. После третьего курса в составе санитарного отряда отбыл на войну в Болгарию. Вернувшись, успешно закончил два последних курса и остался на кафедре психиатрии для подготовки к профессуре под руководством Мержеевского. В 1881 г. защитил диссертацию на тему «Опыт клинического исследования температуры тела при некоторых формах душевных болезней». В 1884 г. в Лейпцигской психиатрической клинике в Германии изучал анатомию нервной системы. В том же году проходил стажировку в парижском госпитале Сальпетриер у Шарко. В 26-летнем возрасте по рекомендации Мержеевского и Балинского возглавил кафедру психиатрии Казанского университета, где открыл психологическую лабораторию, основал психиатрическую клинику, учредил Общество невропатологов и психиатров, начал издавать журнал «Неврологический вестник». В 1893 г. Бехтерев возглавил кафедру нервных и душевных болезней Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге. В 1905 г. Советом профессоров был избран на непродолжительное время ее начальником. За книгу «Проводящие пути головного и спинного мозга» (1896 -- 1898) был удостоен Золотой медали Российской Академии Наук. В 1908 г. им основан Психоневрологический институт, ныне носящий его имя. Основные труды: «Объективная психология» (1907-1911), «Внушение и его роль в общественной жизни» (1908), «Гипноз, внушение и психотерапия и их лечебное значение» (1911), «Общие основы рефлексологии человека» (1918), «Коллективная рефлексология» (1921), «Мозг и его деятельность» (1928). Умер Бехтерев в 1927 г. Его внезапная кончина окружена тайнами и предположениями вплоть до сегодняшнего дня. Широкое распространение среди приемов самовнушения получила методика французского аптекаря Куэ. Нередко целебное действие разных лекарств, которые он продавал в своей аптеке, он не мог обосновать физиологически и объяснял «силой воображения» больных. Он стал учиться технике внушения и гипноза у Льебо и Бернгейма, а в 1910 г. открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по своей методике. Об этой методике он читал лекции на родине и в Англии, которые позднее издал небольшой книгой. Куэ заметил, что даже довольно внушаемый человек невосприимчив к внушению, если противится ему и не претворяет его в самовнушение. При всякой болезни, утром, сразу как проснулся, и вечером, в постели, с закрытыми глазами, Куэ рекомендовал внушать себе: «С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше, лучше». Внушать без усилия, без раздумья, по-детски, машинально, «как молитву». При этом хорошо перебирать узлы бечевки (сколько слов, столько узлов). Куэ лечил пациентов с самыми различными заболеваниями. Методику Куэ развил и аргументировал Бодуэн, исходивший из предположения, что поведением человека управляют воображение и подсознательные влечения. При мысленном повторении одних и тех же фраз автоматически возникает внутреннее сосредоточение, действующее на бессознательное. Практически Бодуэн рекомендовал, как считает Бурно, учить больных погружаться в самогипноз для того, чтобы проводить самовнушение именно в момент пробуждения или перед самым засыпанием. Погружению в самогипноз способствует сосредоточение внимания на каком-то объекте (пламя свечи в темноте), на какой-то мысли, достаточно яркой, чтобы не удерживать на ней внимание насильно, на монотонных звуках (тиканье часов), на коротких фразах, обобщающих цель самовнушения. Теоретически эффект внушения (самовнушения) Бодуэн объяснял, пользуясь специальной идеомоторной моделью -- «внедрением» терапевтического приказа в подсознательное, которому гораздо легче управлять телесными движениями, чем сознанию. Когда внимание утомляется долгим сосредоточением на чем-то (не видим больше то, на что смотрим, не слышим то, что слушаем), наступает релаксация (освобождение от умственного напряжения), могущая перейти в сон. Релаксация способствует «обнажению» подсознательного, и теперь легко «втолкнуть» в подсознательное терапевтический приказ. Куэ и Бодуэн расширяли роль самовнушения далеко за рамки медицинской практики, старались создать систему совершенствования общества, полагая, что самовнушение может изменить мировоззрение людей. Самовнушение по Куэ -- Бодуэну приобрело в 20-е годы широкую популярность. В нашей стране «куэизм» подвергался критике в связи с тем, что он игнорировал нозологические особенности заболевания и личность больного. Положительной стороной работ Куэ и его последователей была пропаганда активных методов психотерапии и корригирующего самовнушения. Куэ способствовал утверждению активной роли пациента в лечебном процессе и развитию идей тренировки и обучения в психотерапии. Он показал также целесообразность положительного самовнушения взамен отрицательного («Я здоров» вместо «Я не болен»). Благодаря этим положительным сторонам метод Куэ был одобрительно встречен Бехтеревым. Лечение самовнушением почти не имеет противопоказаний. Даже в тяжелых случаях истерии, когда разъяснение не помогает, а гипноз не дает достаточного эффекта и может сопровождаться осложнениями, больной в предчувствии надвигающегося припадка с помощью самовнушения («Не должно случиться припадка!») может «отодвинуть» или не допустить его.

59. Семейная психотерапия: понятие о методе, принципах и технике психотерапии

Семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Мягер, Мишина). Иными словами, это психотерапия пациента в семье и при помощи семьи. Сатир под семейной психотерапией понимала все вмешательства, изменяющие семейную систему. В настоящее время границы между различными методами семейной психотерапии стираются. Оставаясь в своей основе системной, за годы своего развития семейная психотерапия вобрала позитивные моменты структурной, стратегической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Например, в структурной терапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной терапии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого подхода. В основе нарративного (повествовательного) подхода в семейной психотерапии лежит работа с жизненными историями пациентов (анализ проблемных историй) и создание альтернативных повествований, открывающих новые перспективы для людей. Нарративный подход может служить стратегической линией для системных и психодинамических гипотез. Объектом семейной психотерапии является не только дисгармоничная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям и акцентировать внимание на решении актуальных проблем. Общие цели разных моделей семейной психотерапии можно представить следующим образом: изменение в семье ряда представлений (установок, предположений) о предъявляемой проблеме; трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-личностного к системному подходу; модификация проницаемости каналов и границ между подсистемами; создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство; уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов; коррекция различных форм иерархического несоответствия; прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из родительской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», открытие семейных секретов, улучшение коммуникативного стиля между членами семьи. Основные положения системного подхода. Семья -- открытая, развивающаяся система, в которой равновесие поддерживается благодаря постоянному переходу от гомеостаза к изменениям. Наша жизнь протекает в широкой иерархии взаимодействующих систем (от молекулярного уровня до систем космоса). Семейная система представляет собой открытую систему, где члены семьи взаимодействуют друг с другом и с окружающими системами (школа, производство). Семья -- постоянно развивающаяся система вследствие взаимодействия («обратных связей») с внешними системами (биологическими и социальными). Внешние силы могут оказывать положительное или отрицательное влияние на семью, в свою очередь последняя воздействует аналогичным образом на другие системы. Таким образом, семейная система стремится, с одной стороны, к сохранению сложившихся связей, с другой стороны -- к развитию и переходу на более высокий уровень функционирования. Эта система имеет следующие характеристики: 1) система как целое больше, чем сумма ее частей; 2) что-либо затрагивающее систему в целом влияет на каждую отдельную единицу внутри системы; 3) расстройство или изменение в состоянии одной части системы отражается в изменении других частей и системы в целом. Живая система характеризуется изменчивостью от хаоса (энтропия) до ригидности по отношению к большому комплексу устойчивых, повторяющихся картин взаимодействия. Здоровые и дисфункциональные члены семьи имеют шанс проявить множество способов реагирования на «обратную связь» из среды. Обратная связь, следовательно, может быть обозначена как системный ответ на требуемые изменения для адаптации. Она может проявляться отказами от изменений, поддерживая гомеостаз (например, оставить вещи такими, какие они есть). Члены гармоничной семьи быстро и адекватно реагируют на изменение внешней и внутренней ситуации. Реакцией на «обратную связь» является позитивное изменение в семье, рост и креативность ее членов. В таких семьях при возможности притяжение между родителями, супружеская, детская подсистемы имеют четкие границы. Здоровая семья основывается не на доминировании родителей над детьми, а на том, что сила первых обеспечивает безопасность для вторых. Семейные правила здесь открыты и служат позитивными ориентирами для роста каждого члена семьи. Отдельные признаки гармоничной семьи. 1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи. Здоровая семья -- это место проявления близости, любви, так же как и отрицательных эмоций. 2. Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами. 3. Ее члены поддерживают друг друга, умеют распределить и выполнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (командировка, болезнь). 4. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверяет другим. 5. Учат уважать других людей, их различия во вкусах; уважают вкусы, выбор друзей, времяпровождение подростка. 6. Ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права. 7. Существуют семейные традиции, дети знают своих предков, свои корни. 8. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы. Допускается смена одних внутрисемейных треугольников другими без возникновения при этом у членов семьи чувства ревности или ненадежности, что жизненно необходимо для установления личностно-социальных границ. 9. Ценится чувство юмора, воспитывается позитивное отношение к жизни. 10. Уделяется внимание духовной жизни. 11. Уделяется время развлечениям. 12. Поощряется совместный прием пищи. 13. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека, школы). 14. Ее члены создают условия для своего личностного роста. 15. Ее члены не стесняются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случае кризиса или появления проблем. Дисфункциональная семья -- семья, которая не обеспечивает личностного роста каждого из своих членов. Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи -- ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще -- ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (нервно-психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «коммуникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если семья рассматривается как саморегулирующая система, а симптом как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. С системной точки зрения изменение является не единственным решением единственной проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос семейной психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет; дискуссия переносится с обсуждения проблемы, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на проблему, как без него будет функционировать семья и какую цену ей придется заплатить за его исчезновение. Концепция гомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью. Полезно знать, до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть в результате последующей семейной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения. Системные нарушения могут проявляться в нескольких формах. «Нормативные временные сдвиги» или «горизонтальные (нормативные) стрессоры» отражают движение между стадиями жизненного цикла семьи. Они включают начало семейной жизни, рождение ребенка, смену профессии, уход детей из дома и др. Симптоматическое поведение возникает при «застревании», препятствиях или неадекватной адаптации при прохождении какого-либо этапа жизненного цикла семьи. «Системные сдвиги» включают менее выраженные изменения во внутреннем балансе взаимоотношений внутри системы. Они могут провоцироваться транзиторными стадиями или возникать независимо. Транзиторную стадию иллюстрирует факт решения домохозяйки вернуться на работу, когда дети выросли. Этот поступок может нарушить стабильность в супружеской подсистеме, приводя семью к кризису. Независимый сдвиг возможен и в случае смерти матери мужа, контролировавшей его, тогда супруг начнет эмоционально «выпадать» из брака, находя интересы во внебрачной среде. «Системная травма» -- непредсказуемые жизненные события, такие как смерть одного из членов семьи, физическая болезнь или внезапное завершение карьеры. Эффект подобных событий может быть разрушительным для семьи, несмотря на ее попытки к ним приспособиться. Накопление генетических и дисфункциональных стереотипов взаимодействия из поколения в поколение (патологизирующее семейное наследование) относится к вертикальным стрессорам. В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер, Юстицкис): 1) диагностический (семейный диагноз), 2) ликвидация семейного конфликта, 3) реконструктивный, 4) поддерживающий. Важно помнить, что этапность в проведении семейной психотерапии определяется конкретным дисфункциональным семейным контекстом и направлением психотерапии. Семейный диагноз, представляя собой клиническую основу семейной психотерапии, требует от клинициста знания системного подхода и умения собрать анамнестические сведения. Постановку семейного диагноза может облегчить приведенная ниже схема. Специалисту рекомендуется задать членам семьи и самому себе вопросы и получить информацию о следующих картинах взаимодействия (поведения) в семье. 1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование? 2. Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту? 3. Почему семья обратилась сейчас? 4. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хронический характер? Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы. 5. Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отражал» семейную систему? (Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме). 6. Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы? «Идентифицированный пациент» -- член семьи, отклоняющееся поведение и психологические проблемы которого являются непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту. «Идентифицированный пациент» или «носитель симптома» может возникнуть в семье как при попытке сохранения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и при разрешении конфликта неадекватным способом. Ряд семей пытаются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усилением ригидных картин взаимодействия («инконгруэнтная адаптация»). Сохранение или усиление негибких способов реагирования почти универсально в ситуациях страха, возникающего в результате болезни, миграции, расовой дискриминации и других факторов, связанных с потерей, но при длительном использовании этого механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики в семье. Симптом и система связаны между собой и служат для каких-то целей семьи. Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результате следующих обстоятельств: -- члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказываются разделять ответственность за симптом; -- закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают взаимодействие членов семьи с другими системами, не позволяют получить ресурс извне для решения проблем и тем самым блокируют рост и развитие самой семейной системы. Диффузные границы между подсистемами стимулируют процесс «хронической беспомощности» у всех членов семьи, но особенно у «идентифицированного пациента»; -- блокирование отрицательных эмоций между членами семьи в дисгармоничных семьях создает ситуацию перенапряжения, «носитель симптома» непроизвольно «оттягивает» энергию на себя; -- «идентифицированный пациент» помогает сохранять семейный гомеостаз, ребенок -- «носитель симптома» подкрепляет родительскую потребность в контроле (позитивная трактовка симптома). Позитивная трактовка симптома (переопределение) -- поиск позитивного значения симптома или поведения для семейной системы. В тех случаях, когда совершаются насилие, самоубийство, инцест или криминальные действия, положительно определяется мотивация, стоящая за такими поступками, а не сами поступки; -- нередко кризис, создаваемый подростком -- единственный способ испытать эмоции в семье. 7. Выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник. При исследовании коммуникаций в семье мы рекомендуем сосредоточить свое внимание на наблюдении за картинами отделения и связи по рассадке членов семьи на первом сеансе. Часто их способ взаимного размещения отражает и стиль коммуникации. Так в случае семьи Андрея Х.,16 лет, обратившейся по поводу употребления психоактивных веществ подростком («идентифицированный пациент»), двое разведенных родителей сели на одной линии за два рядом стоящих стола, отчим и мачеха впереди столов, а Андрей между двумя столами. Возникла гипотеза об отсутствии четких границ в семейных подсистемах. Кроме того, семейная ситуация соответствовала русской пословице: «Семь нянек, и дитя без глаза». В ходе интервью выяснилось, что как только мать, с которой чаще проживал Андрей, не справлялась с какой-либо сложной ситуацией, она звонила разведенному супругу, а тот порой отправлял подростка к своей матери. В ходе второго занятия у юноши возникла идея -- пожить в общежитии колледжа. Подхватив его мысль, психотерапевт предложил Андрею и отцу, проживавшему в общежитии, подписать контракт на месячное совместное проживание с соблюдением всех правил общежития (общение «Взрослый -- Взрослый»). 8. Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется. 9. Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки). 10. Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания. 11. Получить информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто первым заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из событий произвело наибольший эффект на семью? Получение информации о текущем поведении «идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся картины возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить попытки борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить симптом в определенный контекст и сформулировать первичные гипотезы. 12. Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие). Границы -- воображаемые вехи внутри и между системами, через которые информация переводится из модальности одной системы в другую, используют в описании взаимоотношений между семьей и микросоциальным окружением, а также различными подсистемами внутри семьи. Семейные границы могут быть выражены через правила, которые определяют, кто принадлежит данной системе или подсистеме и каким образом он ей принадлежит. Границы могут быть ясными, ригидными и диффузными. Ясные границы рассматриваются как здоровые и функциональные. При ригидных границах информация между семейными подсистемами проходит с трудом. Это ведет к эмоциональной отдаленности каждого члена семьи друг от друга (например, отец проводит все время на работе, дети на «молодежных тусовках», мать занимается дачей). Диффузные границы допускают легкое проникновение информации между подсистемами, которое ведет к «запутанному» клубку во внутрисемейных отношениях. Понятие «подсистема» может быть использовано для описания отдельных элементов системы, например, членов семьи. Семейные подсистемы определяются такими факторами, как поколение, пол, интересы. Очень часто подсистема охватывает подгруппу семьи: родительская подсистема, супружеская, детская или женская или мужская подсистемы в семье. Каждый индивид может принадлежать ко многим семейным подсистемам. Взаимодействия между подсистемами управляются определенными семейными правилами. Природа отношений подсистем -- центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями -- кто кого слушает, кто кого игнорирует и кто меняется в результате получения информации от другого. Границы могут быть значительно нарушены, например, излишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присвоение родительских функций детьми («перевернутая иерархия»). Специалисту также важно определять границы между семьей и супрасистемой (физической, экономической, интерперсональной и экологической), где семья является составной частью. Структурная теория утверждает, что дисфункцию системы создают крайние варианты. Если внешние границы слишком жесткие, то происходит мало обменов между семьей и окружением, наступает застой в системе. Если границы слишком слабые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало между собой. Внимание к центростремительным или центробежным импульсам помогает адекватно в сборе анамнеза. Центростремительная картина вытекает из «ригидной системы» Минухина, где «идентифицированный пациент» связан жесткими семейными границами. Положительное подкрепление чаще всего возникает внутри системы, чем снаружи, а личностный рост и отделение члена семьи воспринимается с высокой степенью амбивалентности. При центробежных картинах пациент (часто ребенок) рано и настойчиво изгоняется из семьи. Система имеет недостаток внутреннего сплочения и члены семьи находят положительное подкрепление вне семьи. Очень важно выявить такие картины рано, так как это будет способствовать предупреждению болезней. 13. Исследовать семейный треугольник. Вовлеченность в треугольники и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение. 14. Исследовать семейные секреты. Когда мы исследуем сильные стрессовые события в семье, необходимо определить, нет ли избытка неотреагированных потерь и дисстрессов, а также -- семейных секретов (табу). Секрет -- это информация, скрываемая от других людей. Многие семьи имеют секреты, касающиеся добрачной беременности, суицида родственника, криминальной деятельности деда и других событий. Клиническое значение секрета состоит в тайной власти его над каким-либо членом семьи. Определенные секреты могут усилить уязвимость одного члена, смущение другого, спровоцировать на неблаговидный поступок из-за нежелания огласки. Роль секрета -- стабилизировать или защищать семейную систему. Это не простая вещь -- хранить информацию и не раскрывать ее. Значительное количество энергии идет на ограничение и поддержание секрета. Секреты чаще всего представлены на сознательном уровне, но могут быть и неосознанными. Хотя все члены семьи знают о секрете, сам секрет редко упоминается внутри системы. Обнаружение семейных секретов требует от психотерапевта обладания определенными качествами: внимательным слушанием и улавливанием деталей, выявлением болезненных тем у семьи и «вытаскиванием» их путем вопросов; способностью внедриться в конфликтный разговор, делать логические скачки, менять стиль поведения (то быть серьезным, то использовать юмор) и применять другие приемы, которые могут «расшатать» правила семьи. Важно заподозрить секрет и найти безопасные пути для его обнаружения. В семье Ивана К., 19 лет, существовал секрет о смерти матери, умершей от интоксикации алкоголем, когда мальчику было б лет. Ему не дали проститься с матерью, о ее смерти сообщили через месяц в грубой форме. Лечение опийной наркомании, проведенной в стационаре, а также индивидуальная психотерапия не дали эффекта. Проработка этой проблемы в рамках семейной психотерапии с отцом и сыном, последующее включение юноши в групповую психотерапию, где психотравмирующая ситуация детства воспроизведена в психодраме, дала позитивные результаты в катамнезе. Появление «носителя симптома» может быть инконгруэнтной попыткой в необычной форме воздействовать на ригидную систему без нарушения ее законов, системы правил семьи. 15. Доступна ли семья, включая «носителя симптома», к изменениям? После того как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующим шагом ему необходимо составить терапевтический контракт с семьей, сформулировав условия курса терапии. Это осуществляется путем определения связи между симптомом и системой и постановки дилеммы изменений. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие попытки облегчить его, скорее всего, будут заранее обречены на неудачу. Психотерапевт в таком случае окажется в парадоксальном положении, когда семья будет просить его ликвидировать симптом у «идентифицированного пациента», но сопротивляться изменениям. 16. Определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапевтом, а кто будет сопротивляться изменениям. 17. Выяснить влияние на семью других систем (школы, работы, ровесников, семей родственников). 18. Убедиться в способностях и возможностях (физических, психологических) психотерапевта для работы с этой семьей. Обратите внимание на Ваш собственный эмоциональный ответ на внедрение в семейную систему. Есть ли ощущение закрытости, защищенности, диффузности или отсутствия границ. Эти реакции обычно дают ключи о внешних системных границах и предполагаемых стратегиях для дальнейшего вхождения в систему. Проверьте систему на ее относительную толерантность к отделению. Например, можно вовлечь пациента в диалог о будущем или о женитьбе, используя свой собственный стиль, возможно, в игровой манере, а затем наблюдать за резонансом системы на подобное вмешательство. Реконструкция семейных отношений. Хотя трудно отделить диагностическую и терапевтическую части при проведении семейной психотерапии, в системной семейной психотерапии условно выделяют следующие ее этапы: объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой ею структуре ролей; формулирование терапевтического запроса; реконструкция семейных отношений. Присоединение заключается в способности психотерапевта установить контакт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения. Существует 3 типа присоединения по Минухину: поддержка, следование, отражение. Поддержка заключается в сохранении семейной структуры и уважении семейных правил. Принято начинать опрос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать первым в интервью пациента не всегда рекомендуется, так как он может воспринять это как еще одну «родительскую» попытку вторжения в его границы. Некоторые психотерапевты начинают опрос с менее вовлеченных членов семьи. Каждый должен получить шанс высказаться о проблеме. Позиция психотерапевта нейтральна на первом этапе и заключается в минимизации комментариев на прямые и непрямые сообщения и невербальное поведение. Различные приемы используются для снижения уровня стресса в семье, поддержки обвиняемого члена семьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникальности симптоматики или нежелания семьи меняться часто используется прием «генерализации»: «В некоторых семьях типа Вашей...», «В подобных ситуациях в других семьях происходили следующие варианты...». Следование относится к умению отражать содержание семейной коммуникации и особенности языка. Психотерапевт входит в семью как человек, поддерживающий ее правила, но заставляет правила работать в своих целях для семьи. Отражение состоит в адаптации семейного стиля, эмоций, соответствующих потребностям семьи. Если в семье принято шутить, психотерапевт использует юмор. Если семья использует тактильные контакты, это может воспроизвести психотерапевт. Последний может присоединиться к изолированному отцу через сигарету или снимая галстук (если клиент пришел без него). Отражение часто происходит бессознательно. Эйдемиллер разработал технологию формулирования терапевтического запроса в следующей последовательности: XR -- UR -- ZR , где X -- уровень манипулятивного запроса, U -- уровень осознания себя как неэффективных родителей, Z -- уровень осознавания своей некомпетентности как супругов, R -- ресурсные состояния отдельных ее членов и семьи как системы. На этапе формулирования терапевтического запроса важным является исследование целей, которые поставлены каждым членом семьи и которых они хотят достичь в ходе психотерапии. Реконструкция осуществляется через техники, устраняющие дисфункциональность семейной системы, она также подразумевает изменение гомеостаза. Техника -- это прием, посредством которого решается та или иная задача. Минухин применение техник семейной психотерапии сводит к осуществлению трех основных задач: критике симптома, критике (вызову) семейной структуре и критике семейной реальности (установки, правила, законы, секреты, мифы и т. д.). Часто одно психотерапевтическое занятие использует множество комбинированных приемов. Остановимся на некоторых из них. Вызов семейной структуре. Эта техника направлена на изменение иерархических отношений членов семьи через изменение существующего распределения влияния внутри семейной системы. Описана следующая процедура применения данной методики. 1. Проблема, с которой приходит семья, подвергается сомнению. Психотерапевт подвергает сомнению точку зрения семьи о том, что существует лишь один определенный «идентифицированный пациент». Он наблюдает, как действуют члены семьи и как устроена семейная система. Занимая иерархическую позицию эксперта, терапевт может утверждать: «Я вижу нечто иное, происходящее в семье, что опровергает Ваше мнение о том, где кроется болезнь». Часто он оспаривает мнение о том, что семейная проблема заключена только в одном человеке: «У Вашей семьи проблема в том, как Вы общаетесь друг с другом». «Идентифицированный пациент» может быть представлен и как «спаситель семьи», так как концентрация на нем внимания семьи отвлекает ее от иных проблем, например, длительного супружеского конфликта. 2. Сомнение в контроле. Психотерапевт сомневается в том, что один из членов семьи в состоянии контролировать всю семейную систему. Например, психотерапевт характеризует поведение одного члена семьи и возлагает ответственность за него на других. Обращаясь к подростку, он говорит: «Ты ведешь себя так, будто тебе 4 года» -- и, повернувшись к родителям, спрашивает: «Как Вам удалось сохранить его столь юным?». Психотерапевт одновременно присоединяется к субъекту и атакует его поведение. При этом «идентифицированный пациент» не сопротивляется критике, так как ответственность за такое поведение возложена на родителей. 3. Сомнение во временной последовательности событий, которую предъявляет семья. Психотерапевт подвергает сомнению хронологию событий в семье, расширяя временную перспективу и, таким образом, рассматривая поведение индивида как часть какого-то большего целого. Он дает возможность увидеть семье стереотипы взаимоотношений, а не действия отдельного индивида. Психотерапевт может подчеркивать, что общение членов семьи подчиняется правилам, которые относятся не к отдельным индивидам, а к системе в целом. Например, в семье с запутанными границами субсистем ребенок чихает, а мать передает отцу носовой платок для него... Психотерапевт говорит: «Будьте здоровы, смотрите, как одно чихание привело в действие всех. Сразу видно, что в Вашей семье люди помогают друг другу». Психотерапевтический контракт. Целью этого приема является установление и закрепление обычно в письменной форме взаимного соглашения всех «договаривающихся сторон» на проведение конкретной работы. В контракте обговаривается ответственность каждой стороны, цели и задачи. Необходимо четкое и детальное описание целевого поведения партнеров, заключающих контракт, установление критериев достижения целей (временной, количественный и т. д.), описание позитивных и негативных последствий в случае выполнения и невыполнения условий контракта, определение специфики условий для каждого партнера. Согласно оперантному научению позитивные подкрепления должны следовать независимо от контракта. Первые контракты должны содержать быстрые и легко достижимые цели (принцип маленьких шагов). Контракт и цель рекомендуется формулировать в позитивных терминах. Как психотерапевтический прием он может использоваться на занятии, например, можно предложить двум членам семьи общаться только через психотерапевта. Эксперимент возникает на каждом занятии, так как психотерапевт присоединяется к системе и чувствует ее давление. Все психотерапевтические техники определяют упругость семьи и способность к изменениям. В результате использования этого приема предполагаются изменения семейного гомеостаза. Например, вовлеченную в проблемы сына мать «отключают» от него и дают задания провести вечер вместе с мужем вне дома или съездить с другим членом семьи в гости на несколько дней. В процессе проведения эксперимента могут возникнуть изменения гомеостаза и последующее напряжение. Иллюстрацией к этому выводу служит отказ от сотрудничества находящейся в сильно напряженном состоянии матери, что может еще больше дезорганизовать семью. Об этом следует помнить психотерапевту и заранее узнать, что может произойти в семье в случае исчезновения «симптома». Если не предупредить о возможном кризисе, семья может также прекратить лечение. Выявление семейных трансактных картин взаимодействия. Пациенты часто демонстрируют картины взаимодействия между членами семьи. Иногда их просят воспроизвести фрагмент диалога или спора, а не описывать их. Разыгрывание семейных ролей (особенно со сменой ролей) на психотерапевтическом сеансе также облегчает диагностику коммуникативного стиля. В идеале каждый член семьи учится смотреть на проблему глазами другого члена, видеть и чувствовать проблему из позиции другого. Проигрывание уменьшает ряд психологических защит, например, интеллектуализацию и дает возможность заменить однообразие интервью на активность и действие. Социометрические приемы и техники. Сама рассадка членов семьи уже многое говорит об альянсах, коалициях, лидерах и отверженных. Изменение рассадки меняет границы семьи. Попросив двух членов семьи, которые не общаются друг с другом, сесть рядом или друг напротив друга, используя приемы «семейная скульптура», «семейный танец», психотерапевт проясняет скрытые конфликты и дает возможность отреагировать эмоции. Преимущества социометрических техник и приемов заключаются в следующем: 1. Они дают возможность уменьшить монотонность семейной дискуссии, наглядно изображая семейные конфликты через «терапию действием». 2. Они помещают прошлое, настоящее и будущее в ситуацию «здесь и сейчас». 3. Они усиливают и кристаллизуют ролевое поведение членов семьи. 4. Они представляют собой своеобразную форму метакоммуникации. Пациенту легче бывает показать суть конфликта, чем рассказать о нем. Когда треугольники, альянсы и конфликты наглядно и символически изображены, появляются различные возможности для взаимодействия на основе чувств в их тончайших оттенках. 5. Они дают возможность психотерапевту прямого вмешательства в семейную систему. Это видно из следующего наблюдения. «Идентифицированный пациент», Лена, 18 лет. Диагноз: нервная анорексия. На одном из занятий, используя социометрический прием «семейная скульптура», расположила членов своей семьи в пространстве как бы стоящих к ней спиной, когда она здорова, и повернувшихся к ней лицом и протянувших руки, когда больна. Благодаря этой технике удалось быстро выяснить семейное правило дисфункциональной семьи: «Мы объединяемся только в болезни и горе» -- и перейти к реконструкции семейных отношений. Определение границ. Все вербальные и невербальные признаки нарушения границ между подсистемами, выявляемые на занятии, служат сигналом психотерапевту для проработки с семьей. Родительская подсистема должна быть защищена от вмешательства детей, а также от других взрослых внутри и вне семьи. Иной раз возникает ситуация, когда ребенок уверен, что он отвечает за действия одного из родителей, и пытается контролировать его во всем. «Расчерчивание границ» может начинаться с вопроса, кто за что отвечает или почему у других членов семьи нет подобной проблемы. В ходе психотерапии члены семьи должны определить собственные персональные границы и разделить ответственность. Проиллюстрируем это следующим примером. Надя К., 22 года, обратилась с жалобами на неумение справляться с проблемами, суицидные мысли, отсутствие аппетита и насыщения от еды. Наследственность психопатологически не отягощена. Старшая сестра матери страдала болезнями желудочно-кишечного тракта, у матери хронический панкреатит. Между супругами с 5-го дня их знакомства возникли ссоры. Когда мать забеременела, то ребенок был желанным для родителей, но мать сомневалась, женится ли на ней отец будущего ребенка. Отец при рождении дочери дал ей свою фамилию, а брак зарегистрировал только спустя год. Мать считала, что женился он на ней не по любви, а только по физическому влечению. Полагала, что муж требовал от нее соответствия придуманному им имиджу. Упреки мужа касались чаще всего неумения жены планировать хозяйство, неэкономной траты денег. Жене не нравилось, когда муж сравнивал ее с другими женщинами, воспринимая это как «Я -- плохая». Отец -- морской офицер, привык к распорядку дня как на корабле. Трудно переключаем. Испытывал дефицит общения, считал, что с ним обсуждалась только тема денег, еды. С подругами, с его слов, жена зато могла говорить часами на разные темы, к ним он супругу иногда ревновал. Когда жены нет дома, с дочерью также сложно было общаться, так как та занята уроками. В течение многих лет нарушены интимные отношения между супругами, из-за якобы периодически обостряющегося панкреатита и ночных болей у жены. Через 10 лет супружества отец Нади часто спал на раскладушке в проходной комнате. Еще через 5 лет у отца появилась любовница, по поводу которой жена устраивала ему сцепы. Через несколько лет они оформили официальный развод, и, по требованию дочери, отец был переселен в отдельную квартиру, так как часто не ночевал дома. Несмотря на развод, мать тесно поддерживала контакт со свекровью. Сама она рано осталась без родителей, а в семье мужа приняла правило «мать обижать нельзя». Сложности беременности начались с 12-й недели: первая госпитализация была обусловлена низким АД, затем -- повторная госпитализация перед родами в связи с гипертонусом матки. Роды длительные в срок. Закричала сразу. При рождении обнаружена гематома на лбу, которая в настоящее время становится заметной при волнении. Сразу приложили к груди, сосала молоко хорошо. В 4,5 мес у матери исчезло молоко -- ребенок переведен на искусственное вскармливание. Девочка рано начала ходить и говорить. Когда переехали в город С. в возрасте 1 год и 7 мес, сильно реагировала на световой день, вскоре перестала спать днем. При попытке определить ее в ясли заболела коньюктивитом, затем ОРВИ, осложнившейся пневмонией. Проведена пенициллинотерапия в стационаре. В 2 года 8 мес пошла в детский сад. Первое время плакала, затем адаптировалась и ходила туда с удовольствием. Росла активным, жизнерадостным ребенком. Охотно контактировала с детьми, рано начала читать. Проживая в коммунальной квартире, поддерживала теплые отношения с соседями. В старшей группе детского сада возникла следующая проблема: пожилой воспитательнице чем-то не понравилась мама, и она вымещала отрицательные эмоции на ее дочери: игнорировала при распределении ролей на утренники, порвала новогоднюю открытку от отца, приславшего ее из морского похода. Отец, возвращаясь из рейса, привозил шоколадки. Девочка их ела редко, чаще раздавала другим детям. В школу пошла подготовленной с 7 лет, со 2-го класса совмещала обучение в музыкальной школе. Все задания выполняла тщательно. До 7-го класса были подруги, затем в связи с очередным переездом растеряла их. В 14 лет у многих девочек уже были месячные, и мать хотела подготовить дочь к этому событию, но она отвергала ее «уроки». Месячные начались с 14,5 лет. После окончания 9-го класса начала обучение в музыкальном училище. Поступать туда не хотела, но своего мнения не было, поэтому положилась на волю родителей. Учиться было трудно, долго сидела за инструментом. Меньше стала общаться с подругами. На III курсе семья переехала на новую квартиру, девушка совсем отказалась гулять. Возник конфликт с педагогом, самолюбивой дамой, требовавшей много работы от учеников. Однажды в присутствии других ребят учительница бросила реплику девочке, что в ней нет яркости и души. Один раз ударила ученицу по рукам. Надя очень переживала эти инциденты, заявляла, что бросит училище. С трудом его закончила с твердым убеждением не быть педагогом. Устроилась на работу ассистентом звукорежиссера на телевидении в городе М. (родители в очередной раз переехали). Ей там правилось, но была скована при общении. Дружившие с ней девочки уговорили посещать шейпинг. Охотно согласилась, желая ликвидировать «толстые ноги». На шейпинге тренер сказала, что у нее лишние 8 кг. Начала соблюдать различные диеты, питалась по Брегу. Отец пытался протестовать, считая, что в 17 лет развивающейся девушке необходимо есть мясо. В этот же период во время родов умирает двоюродная сестра. Была на похоронах, там ей стало плохо, вызывали скорую помощь. Врач после осмотра сообщил матери, что у девочки уже два месяца отсутствуют месячные и ее необходимо показать гинекологу. Диагностирована анемия и гиперфункция щитовидной железы. Принимала йодистые таблетки, прошла курс инъекций прогестерона -- месячные не появились. Одновременно на УЗИ обнаружена зарубцевавшаяся язва желудка (со слов матери). Летом того же года была госпитализирована в клинику. Осталась впервые без родителей на 2 мес. После лечения месячные один раз появились, затем вновь исчезли. Продолжила работать на студии в городе М. Есть не хотелось совсем. «Съедаю немного пищи, а ощущение, что съела много, в желудке какой-то ужас, и пища царапает его стенки». Хотелось попробовать сладкого, пыталась съесть, по тут же возникала рвота. Однажды днем, когда осталась одна дома, разбила из-за сильного напряжения стеклянную дверь. Обратились к психотерапевту. Он сообщил, что ничего не находит у девочки, но предложил обследоваться в дневном стационаре. Девушка вела записки о рвотах и потере массы тела. В этот период она составляла 48 кг при росте 172 см. Впервые после осмотра психиатра прозвучал диагноз: «нервная анорексия». Для девушки это не оказалось новостью, она уже читала об этой болезни. В городе М. не смогли предложить адекватного лечения, поэтому родители договариваются о госпитализации в клинику неврозов. Находясь в стационаре, принимала антелепсин, трифтазин. Состояние было угнетенное. Возможности вызвать рвоту не было, хотя все время думала об этом. После выписки из клиники через 1 мес совершила попытку самоубийства, приняв 2 упаковки транквилизатора. Мотивы суицида объяснила проблемами еды и ссорами из-за нее родителей. Суициду предшествовал очередной скандал между родителями. Отцу звонили любовницы, мать упрекала его за это, а тот «опускался до уровня грузчика». После суицида была направлена в городскую психиатрическую больницу. При поступлении заявляла, что не любит отца, затем об этом пожалела, и при встрече его обняла. Сообщила, что когда выпишется, расспросит про морские походы. В больнице с удовольствием ухаживала за больными, помогала персоналу. Проблемы с едой сохранялись. Психолог, проводивший исследование в плане профориентации, рекомендовал ей выбрать специальность библиотекаря или медицинской сестры. Так как после переезда в другой город она осталась безработной, то предложение в центре занятости пойти на годичные курсы медицинской сестры восприняла положительно. Одновременно обратились к психотерапевту. Психический статус: при первой встрече напряжена, затем охотно отвечает на все вопросы. По характеру педантичная, склонная к перфекционизму. Свои потребности считает минимальными. Из отрицательных качеств характера указала жадность. Зависима от мнения матери. Бредово-галлюцинаторной продукции не обнаружено. Сообщила, что после смерти сестры полагала, что никогда не будет иметь собственных детей, но была на практике в роддоме и сказала отцу, что ей «это» понравилось. В момент осмотра суицидные мысли отрицает. При планировании объема психотерапевтических вмешательств мы исходили из того, что симптом существует уже несколько лет, имеют место нарушения личностного развития и микросоциального окружения -- это потребует сочетания индивидуальной и семейной психотерапии. Родители на данном этапе к семейной психотерапии не были готовы, фиксированы на проблемах «носителя симптома». Индивидуальная психотерапия по своей структуре была когнитивно-поведенческой, в ней предусматривалась серия домашних заданий. Приводим отрывки из домашнего сочинения пациентки: «Жила-была девочка. Очень она любила размышлять. Думала она, думала и надумала однажды, что жить ей незачем. Решила пойти к реке и утопиться. Собралась и пошла. Дорога была длинной, и, чтобы скоротать время, стала она размышлять, как же дошла до такого решения. И вот о чем она думала дорогой к реке. Хотелось ей быть хорошей, доброй, веселой, но не получалось. Нет, иногда получалось, но в такие минуты она вдруг задумывалась: «Что-то уж слишком хорошо получается, так долго не продлится; наверное, все испортится». Даже страшно становилось. И мысли ее подтверждались: настроение вдруг портилось, глаза тускнели. «Ну вот, так я и думала». А зачем тогда жить, если не получается так, как хочется. Проще тихонечко исчезнуть, и все будет просто. Вернее, ничего не будет. Не будет и страха, который очень часто посещал девочку». В ходе индивидуальной психотерапии была создана мотивация для участия в психотерапевтической группе, которая для нее служила и этапом семейной психотерапии, задачей которой было расчерчивание границ между подсистемами (вначале был категорический отказ). В психотерапевтической группе на первом занятии заявила о своей цели -- стать более независимой от чужого мнения. На втором занятии была выбрана в качестве «вспомогательного эго» другой пациенткой с нервной анорексией по имени Маша, 18 лет. Надя была очень взволнована, на следующем занятии работала над своей проблемой взаимоотношений с родителями. Становилось ясно, что дальнейшее ведение пациентки без подключения к индивидуальной работе семейной психотерапии бессмысленно. На первый сеанс пришел отец Нади, причем сам попросил его принять отдельно. С собой принес наброски некоторых воспоминаний, которые посчитал полезными психотерапевту. Из воспоминаний отца Нади. «С начала семейной жизни частые ссоры в присутствии дочери. Во всех ссорах звучала только оценка своего положения («я», «мне плохо»), ни про ребенка, ни тем белее о том, что мне тоже может быть плохо, речи не велось. Я всегда просил не выяснять отношения в присутствии дочери. Реакция нулевая. В этих поступках я видел преднамеренное желание отдалить от меня ребенка. Наталья в первые годы брака в моем присутствии молчалива, а с подругами и в гостях не умолкает, ведет себя подчеркнуто независимо. Меня это бесило, вызывало взрывы грубости с моей стороны. Очевидно, Наталья Александровна избегала меня (я ее чем-то подавлял, на все замечания -- реакция неадекватная). Жена была (на Севере отмечала частые головные боли) со мной и ребенком суха, сдержанна, мало эмоциональна. Только отрицательные установки -- все плохо. В наших отношениях никогда не было теплых, доверительных, искренних отношений. Не было воспоминаний о чем-то хорошем, задушевных разговоров, обсуждения прочитанного, увиденного. В доме царила гнетущая, мрачная атмосфера. Меня тяготило молчание, раздражительность и вечное недовольство. Дом не стал местом общения и теплоты. Я срывался, выпивал, несколько раз проводил беседы о наших отношениях (в том числе, интимных), влиянии их на ребенка, пытался выработать взаимную позицию. Не смогли. Возникла длительная конфликтная ситуация. Дочь росла пуританкой: с мамой о созревании отказалась говорить, ее возмущали разговоры о женщинах, мои ласки отвергала. В противовес маминому болезненному отношению к чистоте проявляла неряшливость, меня избегала, разговаривала лаконично: да -- нет -- не знаю (имитация маминого стереотипа). Я сяду к телевизору -- она уходит. Когда она лежала в больнице, ей поставили диагноз «тормозное развитие личности». Что меня волнует? -- поведенческие стереотипы (имитация моего и маминого поведения); -- страх повзросления, полового созревания, хотя хочет иметь детей; -- «Если любовь неудачная?»; -- неуверенность, доминанта с едой; -- боязливые черты характера; -- Надин распорядок; -- контроль с нашей стороны». На следующий сеанс пришли оба родителя, участвуют двое психотерапевтов Светлана и Сергей. Приводим отрывок из сеанса семейной психотерапии, проведенного через неделю после занятий Нади в психотерапевтической группе. С.: Какие изменения произошли за этот период? Н.: Только вчера рассказала о работе в группе маме. Неожиданно столкнулась с проблемой позднего возвращения. Тетушка сказала, что не пустила бы домой и высказала это маме. М.: Отношения тесно связаны в нашей семье. С.: Не связаны ли проблемы контроля в семье с контролем за едой? М.: Всю жизнь так было. Принято заставлять есть. Если я проголодалась -- выпью чашку кофе, и порядок, а в моей семье и семье мужа правило завтрак-обед-ужин -- это традиция. С.: Сможете перечислить правила семьи? Все члены семьи перечисляют правила: необходимо питаться 3 раза в день; в выходные обед есть дома всем вместе; обязательно чистить обувь; после еды вымыть посуду; ложиться спать в 23 часа; прежде выполнить все дела, а затем отдыхать; громко не включать телевизор; не приводить гостей, если нечем угощать; поздравлять родственников с праздниками; наносить визиты родственникам; днем поесть хорошо (отец); не расстраивать бабушку проблемами; о неприятностях другим не говорить (мама). Сергей еще раз зачитывает правила. Мать добавляет: «Слушаться старших, ежедневно звонить родственникам». С.: Надя, чтобы бы ты для себя хотела? Н.: Самостоятельно выбирать друзей и хоть раз сходить на ночную дискотеку. Еще не хочу ездить на день рождения к бабушке, так как слышу упреки матери о моем воспитании, не хочу отчитываться перед родственниками о проведенном дне, хочу одеваться как мне нравится. Св.: Что тебе мешает это осуществить? Н.: Когда я вижу, что человек нравится, я думаю, как на это посмотрит мама. С.: Почему Надя смотрит глазами матери? О.: После окончания военно-морского училища я отошел от семьи и жестко придерживался только одного правила: в Новый год поздравить мать и быть у нее дома. Наташа (жена) после переезда в другой город более тесно стала общаться с моей матерью и сестрами и сама приняла их правила. С.: Не получается ли, что Надя грубит бабушке, отстаивая свою территорию, а когда не ест -- наказывает мать за что-то? Н.: У нас семья «Тайны мадридского двора». Я хочу честности и искренности в отношениях. Находить решение проблемы, а не управлять чувствами другого. Мне надоел диктат: «Ты должна взять себя в руки». Родители молчат. Идет работа с семьей по реконструкции и модификации некоторых правил. Например, съездить поздравить бабушку, но долго не сидеть за столом, сославшись на необходимость подготовки к зачетам (приближается сдача экзаменов на курсах). Св.: В группе ты себя не воспринимала женщиной? О.: У нас табу на вопросы пола в семье. Св.: Об этих вопросах мы поговорим на следующем занятии. Чем ты можешь поддержать папу? Н.: У нас с ним нормальные отношения. Св.: А чем папа тебе может помочь? Н.: Встретить с ночной дискотеки. Отец улыбается. Мать сообщает, что ей в голову никогда не приходило, что может быть связь между правилами семьи и болезнью Нади. Окончание сеанса. В данной дисфункциональной семье симптом удерживался несколькими факторами: многообразными семейными правилами и запретами, контролем со стороны старших женщин за девочкой, нарушенной коммуникацией внутри семьи (нарушены границы между подсистемами, перепутаны роли в семье, длительный супружеский конфликт разрешался через дочь). Игнорирование «семейного диагноза» лечившими прежде девушку специалистами привело к хронизации заболевания, сочетанию нервной анорексии с личностным расстройством и потребовало в итоге около 20 сеансов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии. Катамнез: работает медсестрой в военном госпитале, ремиссия основного заболевания. Предоставление заданий. Задания могут даваться во время психотерапевтического занятия или в виде домашних заданий. Если обсудить какую-либо проблему в присутствии психотерапевта или попросить главу семьи помолчать 5 минут, а малоразговорчивого члена семьи рассказать о той или иной проблеме, то это может быстро привести к позитивным сдвигам за счет создания равенства позиций. Отцу, отказывающемуся от поездки, можно рекомендовать осуществить ее. Сыну, который чаще общается с матерью, предложить совместную деятельность с отцом. Родителям, давно нигде не проводившим время вдвоем, предложить сходить в театр или на концерт. Мужу -- сделать сюрприз жене, не сообщая ей об этом. Любой совместный эксперимент может оказаться полезным. Психотерапевт прямо не работает с симптомом. Если симптом другого члена семьи исчезает прежде, чем у «идентифицированного пациента», семья может прекратить лечение. Симптом может быть усилен с помощью парадоксальных приемов для лучшего осознания семьей его необходимости. Так в случае алкоголизма у мужа, жене, которая все годы супружества контролировала мужа, предлагается вести независимый образ жизни (например, поехать одной в туристическую поездку). Психотерапевтическая работа с одной подсистемой. Заслуги стратегической семейной психотерапии, специфика которой характеризуется активными попытками терапевта сделать членов семьи ответственными друг за друга, формированием терапевтических альянсов, более частыми по сравнению с другими подходами встречами с членами семьи по отдельности, иногда приводят к возможности работы с «идентифицированным пациентом» заочно. Такая ситуация нередко возникает в случае прихода одного из значимых членов семьи и отказа на встречу с психотерапевтом другого члена семьи. Исходя из принципов системной семейной терапии ставится следующая цель: при изменении поведения одного члена семейной системы, -- у другого есть шанс тоже измениться. Семейная психотерапия пациентов с алкоголизмом и наркоманией (аддиктивным поведением). Можно выделить общие цели, которых должна достичь семейная системная психотерапия в комплексной реабилитации подростков-наркоманов: 1) определить наркоманию как семейную проблему; 2) выявить, какие факторы в семье поддерживают злоупотребление психоактивными веществами подростком; 3) уменьшить сопротивление семьи к лечению; 4) прервать повторяющиеся конфликты между членами семьи; 6) восстановить влияние родителей на подростка (семейную иерархию); 7) найти ресурсы семьи и подростка, способные усилить сопротивляемость стрессу; 8) подобрать индивидуальные стратегии вмешательства для реконструкции семейных отношений; 9) разрешить личностные проблемы родителей, поддерживающие симптом (зависимость от психоактивных веществ). Каждое направление семейной психотерапии выработало определенные позитивные стратегии в работе с подростками, злоупотребляющими психоактивными веществами. Обобщая лучший зарубежный опыт психопрофилактики наркомании, отечественные психологи постепенно приобретают собственный, учитывающий особенности российских семей (Кулаков, Ваисов). Средовые (социальные) факторы наиболее сильные предикторы аддиктивного поведения. Наибольшее значение приобретают нарушения семейного контекста. При сборе семейного анамнеза следует обратить внимание на детальное описание семейного функционирования, включая прародительскую историю потребления психоактивных веществ, наличие текущего семейного кризиса, ранние детско-родительские конфликты. Наличие дисфункции семьи и тщательный анализ ее составляющих важен не только для лечения и психопрофилактики аддиктивного поведения, но также и прогноза результатов лечения. Семейная психотерапия аддиктивного поведения начинается с выдвижения гипотезы о том, что прием психоактивных веществ возник в результате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциального окружения, с которым пациент взаимодействует. Хотя бы раз следует собрать всю семью для проведения интервью и составления семейного диагноза -- «карты семьи». С началом интервью гипотеза проверяется реальной семейной ситуацией. Если семейная ситуация не изменится, у пациента возможен рецидив нарушения поведения, несмотря на предпринимаемые меры. Работа с семьей начинается с присоединения как к семейной системе, так и к каждому ее члену. Акцентируется внимание на вербальном и невербальном поведении участников встречи и «картине» их взаимодействия. Нейтральная позиция и сохранение статуса «эксперта» -- важная задача психотерапевта. Если последний отступает от этого правила и присоединяется к проблемному пациенту -- нередко происходит «срыв» психотерапии. В ходе диагностических сеансов полезным приемом может оказаться применение циркулярного метода опроса, заключающегося в том, что психотерапевт использует предыдущую информацию с целью постановки последующих вопросов членам семьи для выяснения отношения между ними. В отличие от прямых вопросов о внутрисемейных взаимоотношениях такая техника дает более существенную информацию как психотерапевту, так и семье. Интервью рекомендуется начинать с инициатора обращения, так как он несет большую ответственность за семью. Реакции одного члена семьи провоцируют то или иное поведение другого, что в свою очередь закрепляет поведение первого. Ярким примером подкрепляющего поведения является сверхвнимание, получаемое «носителем симптома» от других членов семьи. Попытка психотерапевта изменить сложившиеся стереотипы приводит к сопротивлению членов семьи, а также к усилению или хронизации симптоматического поведения. Гипотеза подтверждается, когда обнаружена связь между появлением симптома у его «носителя» и взаимоотношением в семейной системе. Во время консультирования психотерапевт создает условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи -- выход на «один уровень». Например, если семья приходит с установкой, где все обвиняют пациента в «плохом поведении», то вопросы типа: «Кто еще ведет себя подобным образом?» или «Почему брат ведет себя хорошо?» -- будут стимулировать принятие ответственности за создавшуюся ситуацию всеми членами семьи. Можно использовать гипотетические вопросы, начинающиеся с «если». Они помогают психотерапевту уменьшить сопротивление и раскрыть истинность обращения. Конфликты между другими членами семьи игнорируются и минимизируются, пока «идентифицированный пациент» не придет к «норме». Прекращая злоупотреблять психоактивными веществами, «носитель проблемного поведения» усиливает нестабильность семьи. Родители имеют шанс развестись или заболеть. Увеличение приема психоактивных веществ -- частая картина стабилизации семьи. Если психотерапевт объединяется с родителями против проблемы пациента, они становятся его союзниками, и пациенту нет необходимости их «спасать». Рекомендуется избегать обвинения родителей и искать подкрепляющие методы для последующего решения проблем. Следует стимулировать родителей говорить о своем проблемном родственнике в положительном ключе, искать его ресурсы. Исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в кризисе, и «носитель симптома» отражает его. Например, можно сообщить семье, что Таня злоупотребляет алкоголем для поддержания внимания к ней родителей, или Иван делает такие вещи, которые жена считает неприличными, но делает это для сохранения брака. Наличие множества собственных «нерешенных» проблем в «родительской подсистеме», проецируемых на «детскую подсистему» (особенно в случаях нарушения границ между подсистемами по типу «запутанного клубка» по Минухину), служат причиной рецидивов аддиктивного поведения. Следует рекомендовать таким родителям включиться в тренинг родительской компетентности, посещать группу поддержки родственников, имеющих в семье больного алкоголизмом или наркоманией, или получить любую другую доступную в данном регионе форму психологической помощи. Недоучет этих положений приводит к срыву психотерапии и рецидиву девиантного поведения, как показано в следующем наблюдении. Ростислав, 16 лет. Обратился с жалобами на эпизодическое (в течение последних полгода) злоупотребление наркотиками (героин). Перед посещением психотерапевта не принимал их уже 3 недели, хотя тяга сохранялась. Генеалогический и семейный анамнез. Бабка, 62 года, хорошо организованная, властная, стремящаяся всех держать под контролем, решать все проблемы за других, далее если в ее советах не нуждаются. Все дела пытается сделать на «отлично». Профессионально не реализовалась, что является болью ее жизни. На госэкзамене в педагогическом институте получила двойку и осталась без диплома. С тех пор хочет реализовать себя в детях. Больна сахарным диабетом, гипертонической болезнью, перенесла инсульт. Дед, 63 года, мир видит в черных красках, так как ему тяжело дышать из-за бронхиальной астмы с 30 лет. Требует к себе повышенного внимания. У него сформировалась установка: если его не обслуживают, значит обижают. К Ростиславу особенно придирчив, упрекает за мелочи, прогнозирует судьбу пессимистически, постоянно говоря, что он закончит жизнь в тюрьме. Мать, 41 год, всегда была послушной девочкой, отказывая себе в удовольствиях. Родители постоянно манипулировали ею и добивались своего, до сих пор идет им на уступки, спрашивает совета в ответственных ситуациях у своей матери. Когда у нее был инсульт, мать чувствовала себя потерянным ребенком. Отец, 40 лет, эгоцентричен, безответствен, ревнив, жесток. В подростковом возрасте участвовал в драках. Мать познакомилась с будущим мужем на курорте. Дважды сидел в тюрьме за спекуляцию и грабеж. Было конфисковано все имущество матери и ее родителей, им пришлось торговать клюквой, чтобы обеспечить свое существование. Родители развелись, когда сыну было 3 года. Окончательно отец исчез из поля зрения семьи, когда мальчику было 7 лет. В семье имеется табу на криминальное прошлое отца. Анамнез жизни. Беременность была незапланированной, но ребенок был желанным для матери. Протекала беременность с токсикозом, патологической прибавкой массы тела. Кроме того, вынашивать ребенка пришлось на фоне бессонных ночей в связи с окончанием вуза и постоянной ревностью мужа (он ревновал как к женщинам, так и к мужчинам). Роды в срок. До 3 мес Ростислав был очень беспокойным, плохо спал, особенно было нарушено засыпание, просыпался всегда с плачем. На первом месяце жизни срыгивал и запрокидывал голову. С засыпанием проблема остается до сих пор. Боялся темноты, разговаривал во сне, просыпался от кошмарных снов, которые утром не мог вспомнить. Развивался по возрасту. Говорить начал с 1,5 лет. В 2,5 года знал все буквы, читать начал в 4,5 года. Всегда отличался хорошей памятью. С 5 лет стал посещать музыкальную школу, в 6 лет -- класс скрипки. Справлялся с программой хорошо, но ходил на занятия без желания. Когда мальчику было 7 лет, вновь «объявился» отец, и мать «водила сына за руку», оберегая его от осуществления угрозы отца похитить ребенка. Во время учебы в младших классах мать и бабушка организовывали его время, чтобы мальчик везде успевал, иногда помогали делать уроки. На прогулки времени не оставалось. Он всегда завидовал ребятам, которые могли гулять. Постепенно в семье сложилась традиция: мальчик свое время сам никогда не распределяет, уроки делает, когда скажут (а если не сказали -- он их не делал). Оценки его не волновали, тем не менее с программой школы справлялся. В 8-м классе закончил музыкальную школу. До 13 лет был полным, но по этому поводу не «комплексовал», а когда похудел, -- долго не мог привыкнуть к новому состоянию. В подростковом возрасте стал очень привлекательным, обаятельным, пользовался вниманием девочек. Конфликтов не любил. В 14 лет стал увлекаться музыкой группы «Кино», появилось много знакомых «неформалов», стал посещать тусовки в «трубе» и проводил там много свободного времени. Сочинял стихи и музыку, любил петь. Бывал на рок-концертах, попробовал там покурить «травку», затем стал курить ее чаще, а летом курил постоянно. Резко ухудшилась память. Мать ничего этого не замечала, кроме появившейся раскованности, развязности. Телефон стал работать как «горячая линия», участились контакты с ровесниками, которые были быстротечными. До этого времени никогда не был лидером, но в 14 лет к его мнению стали прислушиваться. Мать пыталась его контролировать (старые стереотипы коммуникации), встречала с дискотек, ходила за ним в школу, отслеживала его звонки. Он внешне стойко сносил ее опеку, но пытался врать, прятаться, не приходить домой вовремя. О любви, доверии, близости в семье не было принято говорить. Мать поддерживала у мальчика уверенность, что отец любит его, выискивала хорошие светлые воспоминания, рассматривала с ним его фотографии. Иногда отец звонил, но с юношей разговаривать не хотел. Алиментов не платил. Когда Ростиславу исполнилось 16 лет, позвонил отец, сообщив, что он в Петербурге и хочет прийти к ним. Подросток долго готовился морально к этой встрече, плохо спал. Встреча состоялась. Отец говорил о своей новой семье и детях, а Ростислава ни о чем не спросил. Уходя сообщил матери, что раз она выписала его без проблем из квартиры 9 лет назад, она должна купить ему комнату в Петербурге, иначе он будет мстить ей через сына (сделает его наркоманом). Юноша переживал свое разочарование в отце (его угрозы от него вновь скрыли). У мальчика резко снизилась самооценка, поведенческие реакции в значительной степени усугубились, перестал ночевать дома, время проводил на тусовках, пробовал «грибы», «колеса», пока не остановился на героине, который он вдыхал вначале через нос, но несколько раз вводил внутривенно. Регулярно 1,5 мес потреблял героин, затем решил «завязать» в связи с появлением болей в кишечнике, жидкого стула и резкого снижения настроения. Перестал ходить в школу, лежал в постели, отвернувшись к стене. Сопутствующие заболевания и симптомы: беспокоят периодические мигренеподобные головные боли, усиливающиеся при утомлении. В 14 лет обнаружена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Инфекционный гепатит отрицает. Так как подросток обратился в период начала работы группы, ему было предложено пройти групповую психотерапию. Приводим выписку из протоколов групповой психотерапии. На первое занятие опоздал. Вел себя манерно, сидел в нарочито расслабленной позе, хотя лицо было напряжено. Изменил позу, когда стали говорить о нем, беспокойно задвигался. Представил себя как творческого человека, сообщив, что знаком с наркотиками, периодически появляется тяга к ним, хочет разобраться в причине этого, а во время рассказа следил за реакцией окружающих. Истории ребят слушал с видимым интересом. В игре «3-й лишний» сначала ходил не спеша, затем взял на себя роль ведущего и остался в числе выигравших. В дальнейшем сидел, покачиваясь на стуле, в новом упражнении быть первым отказался. В игре «Магазин старых игрушек» выбрал игрушку-обезьянку, назвав ее Мартиханом. В рассказе от имени мартышки прослеживалось 2 героя: отрицательный -- девочка Балбесиха и положительный -- 18-летний мальчик «сильный духовно». Ростислав отметил, что владелец игрушки должен быть «ищущим, не обывателем, не серым, выдающимся», добавил, что можно всех веселить, даже в ущерб себе. В конце дня сообщил, что начал себя жалеть, что «трудно раскрываться». Второй день начал с разговора о потерях. Рассказал про друга-наркомана: «Ярчайший пример, когда наркотик съел всю сущность человека, осталась только оболочка. Он для меня потерян». С большим интересом слушал рассказы других, при этом щипал руками губы. В игре на ассоциации назвал себя «адаптером». Другим ребятам задавал только закрытые вопросы со множеством перечислений, часто используя жаргонные слова. В конце дня сказал: «Я замыкался в себе, только сейчас это понял. Хочется вытащить пробку, чтобы все это рассосалось. Сначала не верил в полезность группы. Боюсь остаться с самим собой, чувствую себя зависимым от этой обстановки. Сейчас мистическое ощущение, что обстоятельства сложились в мою пользу». В течение 3-го дня уже явно прослеживалась лидерская позиция. Ребята обращались к нему за советом, ласково называя Ростиком. Последнее слово в группе оставалось за ним. По сравнению с первым днем выглядел гораздо менее напряженным, исчезла манерность в поведении. Был расстроен отсутствием Леши (другой лидер в группе). Сообщил, что закрылся, хотелось побыть одному. На приход Леши реагировал очень эмоционально, улыбался, много говорил. Во время игры в сказочное животное сначала выбрал роль подсознания животного, но потом стал его желудком. После игры жаловался, что ему не дали пищи, подчеркнул, что это напоминает его жизненную ситуацию. После обсуждения Димы был явно расстроен, нашел аналогию с собой: «Это похоже на меня, я тоже хотел плыть по течению. Не думал, что могу сам для себя что-то сделать. Мне стало обидно и я почувствовал в себе силы перейти на другую сторону». После того как одна из участниц группы отдалилась от него, сообщил: «Наверное, я боюсь затронуть то, о чем нельзя говорить». Очень четко помог сформулировать проблему другого участника группы, поддерживал его в постановке психодрамы. Следующий день Ростислав начал с рассказа о потере друга, который «сел на героин». «У нас был культ героина -- это порошок, имеющий силу небес, но сейчас мой друг принимает большие дозы, уплывает и не понимает, что может задохнуться». Согласился с психотерапевтом, что может помочь другу только, если сам разберется со своими проблемами. Сообщил, что он понял сегодня, что жизнь продолжается, ему стало легче. Согласился работать над своей проблемой. В качестве разогрева психотерапевт использовал метафорическое изображение его проблемы: шприц, вложенный в пластмассовую бутылку. Один из участников сказал, что это внутренняя проблема Ростислава. Была разыграна сцена, в которой психотерапевт играл роль джина-шприца, выпущенного из бутылки. Вначале Ростиславу было трудно включиться, говорил, что привык уходить от ответственности, страшно смотреть проблеме в глаза, жалел себя, чувствовал себя подавленным. Признался, что вчера «сорвался с травой». Обращаясь к шприцу, заметил: «Ты можешь унести меня от всех проблем, я не могу жить этой серой жизнью... ты унесешь меня в страну, где нет забот, где я лучше всех... с тобой я вдыхаю безответственность... Ты сильный, опытный, ты меня поддерживаешь. Если ты уйдешь, остается серость... Для чего я живу?! Чтобы быть как все...Я не хочу уйти бесследно, на меня давит реальность». Психотерапевт (в роли шприца), доводя ситуацию до абсурда, рисовал красоты своего сказочного мира, подчеркнул, что в награду за это он сделает его своим рабом. Ростислав напрягся, пытался оттолкнуть «джина», сопротивлялся призывам «джина-шприца» унести юношу в его царство. В качестве альтернативы второй психотерапевт предложил исследовать будущее подростка через 5 лет. Было предложено пройти несколькими дорогами: 1-я с наркотиками (Ростислав идет медленно, погружен в себя). «Через 3 года умрет душа, а через 5 лет и тело». 2-й путь без наркотиков (подросток идет по нему вяло, с грустным лицом, ссутулившись). «Дальше все отлично, как все. Без широты души... В 40 лет достигну чего-то, будут мысли о самоубийстве»... На вопрос о детях, лицо просветлело, плечи несколько выпрямились. Психотерапевт показал Ростиславу со стороны, что он может дать сыну другую жизнь, чем была у него. Ростислав не реагировал: «Я отключен, приду домой и буду видеть все тот же канал...». Ему предложили пройти еще по 3-му пути, но уже ближайшего будущего, предлагая альтернативы и выбор. Здесь подросток шел охотнее, легче, лицо ожило, появился интерес, плечи распрямились. Пройдя увереннее этой дорогой, он подобрал шприц и выбросил его в открытую форточку (в группе -- аплодисменты). Во время обсуждения сидел молча, ни на кого не глядя. На следующий день выглядел менее подавленным, сообщил, что ему понравилось, когда его не жалели. Но было обидно за себя, так как осталось ощущение, что «из него все вынули, а обратно не положили». Испытывал беспомощность, бессилие. Сомневался в выбранном пути. Это напомнило ему ситуацию, когда в семье за него решали проблемы и навязывали свое мнение. Психотерапевт предложил ему самому выбрать путь. Ростислав парировал, что он не готов, не понял свою проблему и роль в ней наркотиков. Участники группы рекомендовали ему начать составлять маршрутную карту своих дорог после окончания занятий, так как на это необходимо время. В процессе дальнейших ролевых игр юноша становился оживленнее, с удовольствием принимал в них участие, много и быстро говорил, находился в постоянном движении. В последний день опоздал на 40 мин, ребята встретили его радостными возгласами. Испытал удовольствие от встречи, улыбался, сидел в расслабленной позе. В конце занятий сообщил: «Теперь вижу свет в конце туннеля, правда без оттенков, слабый, но я его вижу! Вам огромное спасибо». После окончания занятий была продолжена индивидуальная и семейная психотерапия. Мать, вначале скрывшая данные семейного анамнеза (особенно криминальное прошлое отца), рассказала сыну всю правду. Ей было предложено также посещать группу «родители против наркотиков», но побывав там несколько раз, прекратила эти визиты (установку на передачу ответственности сыну она так и не приняла). У юноши вскоре наступил рецидив приема психоактивных веществ. Тренинг родительской компетентности. Разработка данного варианта семейной психотерапии, направленного на реконструкцию одной родительской подсистемы, очень важна, так как он используется в комплексной реабилитации родителей наркоманов. Родственники обычно эмоционально вовлечены в процесс наркотизации своего ребенка или супруга и находятся в психологической и социальной зависимости от него, ориентируясь на удовлетворение потребностей «носителя симптома», подавляя при этом собственные желания. Возникающее психологическое напряжение у здорового члена семьи приводит к появлению различных расстройств, превращая его таким образом во второго «носителя симптома» в семье. Симптом (наркомания) -- показатель наличия проблемы у всей семьи. Подросток с отклоняющимся поведением выполняет определенную функцию в семье («козла отпущения»). Реакция членов семьи (недоверие) может мешать борьбе подростка с зависимостью от психоактивных веществ. Родители составляют значительную часть микросоциального окружения подростка, поэтому изменения в поведении и образе жизни родителей оказывают влияние на его опыт и поведение. Кроме того, семья играет роль защитника психического развития ребенка, и эту ее способность оказывать поддержку можно использовать в психотерапевтических целях. Термин «тренинг родительской компетентности» соотносится с понятиями «семья как котерапевт» и «руководство родителями». Основы концепции родительского тренинга проистекают из когнитивно-поведенческой психотерапии. Позднее в его методическое обеспечение были включены элементы теории коммуникации, теории деятельности, разговорной терапии, семейной терапии, клинических ролевых игр. Родительский тренинг -- это особая систематическая форма работы с родителями. Как психотерапевтический метод родительский тренинг является опосредованным подходом к психотерапии детей и подростков и опирается на принципы системной терапии. Это означает, что психотерапия с родителями может проходить даже без непосредственного присутствия детей. При этом исходят не из «психотерапевтической одаренности» родителей, а просто учитывают тот факт, что и незначительные воздействия со стороны всей семьи в поддержку специальных психотерапевтических мероприятий по отношению к подростку существенно повышают эффективность психотерапии. Между тем, концепции родительского тренинга могут иметь более сложные целевые установки: совместная работа с родителями направлена на изменение систем ценностей, способности к переживаниям, а также поведения и образа жизни родителей. Они служат задаче психического оздоровления подростка и способствуют процессу его развития путем достижения взаимопонимания между ними, выработке адекватных форм воспитательного взаимодействия, снятия напряженности, улучшения настроения и обеспечения больших возможностей для преодоления проблем. Обоснованием для применения тренинга служит признание воспитательной компетентности родителей и их способности совместно влиять на приобретение подростком социального опыта в повседневной жизни, осуществлять задачи его развития и помогать в решении трудных проблем. В соответствии с их индивидуальными возможностями родители включаются в процесс психотерапии подростка как «помощники». Роль психотерапевта -- это роль тренера, который стремится содействовать выработке у родителей способности помогать развитию своего ребенка, имеющего психические отклонения. Родителям, которые ищут помощь в связи с наркоманией у их ребенка, требуется консультация психотерапевта, имеющего специализацию по семейной психотерапии. Они благодарны, если с самого начала чувствуют уважительное отношение к себе со стороны специалиста. Компетентность родителей в вопросах воспитания часто недостаточна, но они не должны уйти с первого приема с усилившимся чувством вины. Многие их них в состоянии научиться психотерапевтическим и педагогическим приемам и эффективно применять их на благо собственного ребенка. Взаимоотношения между психотерапевтом и родителями должны быть тактичными, уважительными и поддерживающими. Поддержка, оказываемая им, должна включать следующие аспекты: интерес к имеющимся в семье ресурсам, психодиагностика семейной системы, снижение эмоционального напряжения, уменьшение иррациональных установок. Семья должна быть включена в терапевтический процесс, а семейные ресурсы самопомощи с самого начала служат составной частью реабилитации. Форма и содержание работы с родителями и временные рамки сотрудничества должны соответствовать временным и собственным возможностям, способностям, потребностям, ценностным установкам и целям как семьи, так и психотерапевта. Присоединение психотерапевта к родителям означает объединение возможностей помощи со стороны семьи с компетентностью специалистов (кумулятивный эффект). При работе с семьей выделяется время для обсуждения индивидуальных целей каждого родителя. При этом анализируются аффективные, поведенческие и когнитивные ожидания каждого члена семьи. Родителей приглашают для участия в занятиях за две-три недели до их начала. Им излагают целевую установку тренинга, план и его методику. Выясняется наличие возможных препятствий для совместной работы, например, профессиональная деятельность (занятость) матери или отца, необходимость заботиться о других детях. Задача семейной диагностики состоит в изучении семейных и психосоциальных условий, имеющих значение для возникновения, поддержания или преодоления семейных конфликтов или психических нарушений. Подросток становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, повторяющихся поведенческих циклов, нарушенной коммуникации. Если семья рассматривается как саморегулирующаяся система, а наркотик -- как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. Основные проблемы родителей подростков, зависимых от психоактивных веществ (Кулаков): стремление выполнять большинство задач за детей с малых лет и требование самостоятельности в подростковом возрасте; страх передачи ответственности подростку, желание контролировать каждый его шаг; нарушение границ между «Я -- Другой»; требование уважения к себе и проявления неуважения к подростку; отрицательное программирование («Ты закончишь жизнь в тюрьме! Твоя сестра конченная наркоманка»); запрет на выражение ряда положительных и отрицательных эмоций; собственный эталон «взрослого поведения», навязываемый подросткам; проекция на него собственных нежелаемых качеств, сравнение его развития со своим жизненным путем; страх перед неизвестным; незнание основных прав личности, способствующих уверенности в себе, подкрепление агрессивного или пассивного способа поведения у подростка; стереотипное общение с подростком по типу «родитель -- ребенок» с частыми фразеологизмами типа «должен», «почему», стремление реализовать на подростке собственные недостигнутые цели; отсутствие системы правил в семье, приводящее к полной дезориентировке в выборе жизненного пути; создание чувства вины за принесенные жертвы подростку или обвинение его в болезни родственника. Выбирая родителей на тренинг, целесообразно объединять тех из них, кто имеет сходные проблемы. При этом лучше объединять не семейные пары, а отдельно отцов или матерей из разных семей. Впоследствии на занятия могут приходить оба партнера: это помогает следить за особенностями семейной динамики. В количественном отношении группа состоит из 6-8 родителей. Тематическая группа способствует обмену опытом между семьями, помогает снять напряжение у родителей, сплачивает их. На занятиях используются такие приемы, как дискуссия, «мозговой штурм», клинические ролевые игры. Тренингом обычно руководят совместно два психотерапевта. Вначале следует решить, кто из них будет осуществлять введение в тренинг, кто -- обслуживать видеоаппаратуру, давать инструкции, руководить ролевыми играми, проводить оценку наблюдаемого и анализировать происходящие процессы. Предметом родительского тренинга является изменение взаимодействий в процессе воспитания. Анализ интеракций (стереотипов поведенческих взаимодействий) -- важнейший принцип родительского тренинга. Особое внимание уделяется отделению родительской подсистемы от детской в семье, восстановлению внутрисемейных границ, формированию прав и обязанностей членов семьи, обучению адекватной коммуникации. Совместная работа начинается с представления участников друг другу. Задача психотерапевта -- быстро избавить родителей от страхов и создать доверие в группе, члены которой имеют общую проблему. Сообщаются правила совместной работы в процессе тренинга: каждому родителю будет предоставлена возможность «показать» свою проблему; в тренинге делается акцент на проигрывании ситуации, а не дискуссии по ее поводу; каждый может в любое время прервать ролевую игру; каждый может сказать, когда он хочет сделать паузу; каждый отвечает за выполнение правил и сохранение конфиденциальности. С самого начала необходимы четкие договоренности относительно помещения, времени, необходимости выполнения домашних заданий (родители нередко демонстрируют те же стереотипы, что и их дети!). Тренинг родительской компетентности состоит из шести обязательных и двух дополнительных занятий, проводимых с частотой два раза в неделю. Каждое занятие -- тематическое, и его название отражает наиболее часто задаваемые родителями наркозависимых подростков вопросы. Рассмотрим краткое содержание каждого занятия. Первое занятие носит название «Что это такое?». На нем родители информируются о природе возникновения наркомании. При этом внимание их акцентируется на биопсихосоциальной этиологии возникновения болезни. Родители получают практические навыки диагностики состояния интоксикации психоактивными веществами. Второе занятие называется «Что делать?» и направлено на формирование стратегии поведения родителей относительно своих «девиантных» детей. Основная задача -- разделение родительской и детской подсистем (при наличии симбиотической связи между родителем и ребенком), передача ответственности ребенку за те действия, которые направлены на удовлетворение его собственных потребностей. Главное в занятии: «Не делай за ребенка то, что он может сделать сам». Третье занятие посвящено правилам коммуникации в семье и называется «Как реагировать?». Родители обучаются адекватному выражению собственных эмоциональных переживаний через технику «Я-послание». Еще одной важной темой является заключение семейного договора. Главное: «Не обещай ребенку то, что не сможешь сделать». Четвертое занятие является продолжением третьего и посвящено возникающим в семье спорным и конфликтным ситуациям. Поэтому оно называется «Когда реагировать?». На занятии особое внимание уделяется выбору места и времени для ведения семейных споров и дается техника ведения конструктивного спора по Кратохвилу. Пятое занятие посвящено непосредственно семье как системе. Поэтому оно называется «Где это происходит?». Семья рассматривается как целостный организм. Основное внимание уделяется таким аспектам «модели Мак-Мастерса», как контроль поведения, семейные роли и права. Родители знакомятся с признаками гармоничной семьи и наиболее часто встречающимися нарушениями в семьях подростков, страдающих наркоманией. Шестое занятие посвящено подведению итогов тренинга и называется «Для чего это было нужно?». Основное внимание уделяется таким аспектам, как создание в семье условий, стимулирующих изменение ребенка, а также переориентации родителей от стремления к удовлетворению потребностей ребенка к реализации собственных потребностей (что наиболее актуально при наличии «симбиотической связи» между родителем и ребенком). Дополнительная программа: выработка возможных действий (два занятия). Она может осуществляться как в группе после обязательного проведения шести занятий, так и с отдельно взятой семьей после окончания курса. Для решения проблем продумываются и прорабатываются в упражнениях альтернативные воспитательные подходы. Накопление идей путем совместных размышлений («мозговой штурм»). С мотивированным родителем вначале определяется цель воспитательных усилий (например, устранение поведения, связанного с воровством денег). Затем группа родителей продумывает предложения возможных ситуативных изменений или изменений поведения. Накопление идей методом проб и ошибок (ролевая игра и видеонаблюдение). Предложение, которое родителю-участнику кажется удачным, проигрывается в ролевой игре. В процессе ролевой игры появляются новые возможности решения проблемы с помощью проб и ошибок, собственного опыта и видеонаблюдения. Решающий принцип состоит в том, что обсуждаются не ошибочные или неудачные попытки, а лишь те действия, которые позволили выявить персональные воспитательные способности или ситуативные возможности родителей, представляющиеся значимыми для преодоления проблемы. Родительский тренинг -- возможное и доступное психотерапевтическое средство во всех случаях, когда родители в состоянии использовать особенности ситуации и собственные воспитательные способности с целью стимулировать развитие своего ребенка. Следует учитывать нежелательные побочные эффекты. Изменение воспитательных подходов ведет в переходной фазе к неуверенности воспитателя. Это может привести к временному усилению симптоматики у подростка после родительского тренинга. Поэтому в некоторых случаях улучшение проявляется после определенной латентной фазы. Важно, чтобы родители были осведомлены о возможных критических периодах после проведенной психотерапии и чтобы в эти периоды с родителями и подростком проводились поддерживающие беседы. Перегрузка в результате семейной терапии в отдельных случаях приводит к возникновению чувства вины у родителей и прерыванию терапии. Сотрудничество продлевают психотерапевтические мероприятия: -- постоянная поддержка родителей; -- тщательная подготовка совместной психотерапевтической работы, чтобы влияние ошибочных решений было по возможности минимальным и мероприятия отвечали потребностям и возможностям семьи; -- учет интересов ребенка, потребностей родителей, жизненных условий и возможностей для совместной работы; -- соблюдение деонтологических принципов в отношении родителей (при сообщении им диагностических и терапевтических специальных знаний следует избегать излишнего теоретизирования и абстрактно-научного языка); -- обучение путем приобретения собственного опыта на основе действий, наблюдения, групповых бесед и ролевых игр; -- минимизация денежных и временных затрат на лечение; -- финансовая и социальная поддержка малоимущим семьям. Семьи подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, не осознают своей вины и ответственности за возникающую проблему и перекладывают ее на внешние системы и организации. Древняя мудрость гласит: кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит. Успешное осуществление реабилитации зависит от правильной постановки «семейного диагноза» и реалистических, достижимых целей каждой семьи. Таким образом, наркотизация подростка рассматривается как отражение существования в семье какого-либо серьезного нарушения. Поэтому одним из основных показателей эффективности реабилитации подростков, зависимых от психоактивных веществ, является установление благоприятного и спокойного климата в семье. Следует стремиться к гармонизации семейных отношений, а не ограничиваться работой только с подростком. Основная задача -- определить, какие нарушения жизнедеятельности семьи могут быть устранены. Психотерапия с родителями включает и помощь семье в тех случаях, когда специалисты не в состоянии вылечить ребенка или изменить течение заболевания, а также когда подросток отказывается от лечения. Наиболее трудной задачей является разрушение родительского мифа о наркомании как этапе возрастного развития или о влиянии на ее появление микросоциального окружения и отказ принимать равную ответственность за проблему наркозависимого. Результат тренинга считается положительным, если достигается контроль над подростком хотя бы в одной области его социального функционирования. С ответственными и заинтересованными в росте и развитии семьи родителями может продолжаться семейная или индивидуальная психотерапия. В семьях с родителями, злоупотребляющими наркотиками или алкоголем, с физическим или сексуальным насилием, где имеет место неприятие проблемы как семейной, отсутствует родительская поддержка, -- возможность использования семейных подходов в лечении наркомании у подростка уменьшается. Результативность психотерапии определяется появлением позитивных изменений в поведении пациента. Задачей психотерапии служит не решение всех семейных проблем, а только относящихся к проблемному пациенту. Если семья желает работать глубже, создаются условия для нового психотерапевтического контракта. Семейная психотерапия представляет собой наиболее сложный вид профессиональной деятельности, требующей от специалиста знаний и умений в области индивидуальной и групповой психотерапии, холистического мировосприятия. Усилия классиков семейной терапии были направлены на развитие личности в семейном окружении. Семейная психотерапия изменила область практической психологической помощи, противопоставляя образ психотерапевта образу гуру. Психотерапевт не может дать семье больше, чем члены семьи могут сделать друг для друга, он лишь открывает ресурсы семьи для помощи ее членам. Семейная психотерапия есть искусство и наука по реализации этого потенциала. Сам же семейный психотерапевт избежит «сгорания», если будет всерьез принимать во внимание свои собственные потребности, обладать высоким самоуважением. Техники и приемы, используемые психотерапевтом -- это психотерапевтическое вмешательство (интервенция). Поэтому нельзя забывать старую истину, что действие рождает противодействие, то есть всегда существует реальность разрушительного влияния семейной системы на психотерапевта. В психотерапии как ни в одной другой области медицины велика роль профессиональных сообществ. Обсуждение сложных случаев из практики на балинтовских группах, супервизия сеансов семейной психотерапии, поддержка коллег позволяет психотерапевту сохранять здоровье и профессиональное долголетие