Основы психотерапии

45. Личностно-ориентированная психотерапия: история становления метода, принципы и методы психотерапии, техника психотерапии

психотерапевтическое направление, представляющее собой дальнейшее развитие учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии. По основным своим теоретическим положениям ЛОРП может быть отнесена к психодинамическому направлению в психотерапии. Разрабатывается в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева (Карвасарский Б. Д., 1982,1985,1990; Исурина Г. Л., 1983, 1992, 1994; Ташлыков В. А., 1984, 1994, и др.).Становление ЛОРП как самостоятельного направления в психотерапии может быть отнесено к началу 70-х годов и включает в себя: 1) концепцию личности как систему отношений индивида с окружающей средой; 2) биопсихосоциальную концепцию невротических расстройств, в рамках которой невроз понимается прежде всего как психогенное заболевание, обусловленное нарушением значимых для личности отношений; 3) систему личностно-ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии, основной целью которой является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.

Основные задачи психотерапии:

Изучение личности пациента, особенностей формирования и развития его системы отношений.

Выявление и изучение этногенетических механизмов невротического состояния.

Осознание причинно-следственных связей между особенностями нарушения системы отношений и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств.

Коррекция нарушений системы отношений больного неврозом, неадекватных форм эмоционального и поведенческого реагирования.

На базе этой психотерапии возникла личностно-ориентированная (реконструктированная) психотерапия (Карвасарский) - современный этап психотерапии Мясищева.

Задачи ее локализуются:

в сфере интеллектуального осознания -

осознание взаимосвязей между ситуацией личностью и болезнью

осознание исторического плана собственной личности (как я такой возник)

осознание интерперсонального плана собственной личности (как проявляю себя в общении с другими)

эмоциональная сфера - эмоциональная коррекция нарушенных отношений

поведенческая сфера - формирование адекватного поведения на основе достижений в когнитивной и эмоциональной сферах

Механизмы лечебного действия ЛОРП лежат в трех основных плоскостях - когнитивной, эмоциональной и поведенческой - и могут быть обозначены как конфронтация, корригирующий эмоциональный опыт и научение.

Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом лечебного действия психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Конфронтация, понимаемая как столкновение пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, отношениями и установками, с характерными эмоциональными и поведенческими стереотипами, осуществляется в основном за счет обратной связи между участниками психотерапевтического процесса.

Корригирующий эмоциональный опыт (или корригирующее эмоциональное переживание) включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта (прошлого, в том числе относящегося к родительской семье, и актуального, связанного собственно с процессом психотерапии) и эмоциональную поддержку.

Научение в рамках ЛОРП осуществляется как прямо, так и косвенно. Групповая психотерапия более благоприятствует реализации поведенческих механизмов в сравнении с индивидуальной. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, выявляя в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания, и для выработки навыков полноценного общения. Пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят ему удовлетворение и позитивно воспринимаются другими. Все это создает благоприятные предпосылки для генерализации достигнутых поведенческих изменений и на другие ситуации, в реальной жизни.

46. Гештальт-терапия Ф. Перлза: принципы и методы психотерапии, техника психотерапии

ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИЯ. Метод, созданный американским психологом и психотерапевтом Перлзом (Perls F. S.) под влиянием идей гештальт-психологии, экзистенциализма, психоанализа и, в частности, теории Райха (Reich W.) о физиологических проявлениях вытесненного психологического материала. Г.-т. возникла в русле феноменологического подхода, подчеркивающего необходимость осознания пациентом настоящего и важность непосредственного эмоционального переживания. Информацию, необходимую для терапевтического изменения, получают из непосредственного поведения пациента. Феноменологический подход Г.-т. противопоставляется каузальному -- традиционному -- подходу, при котором усилия психотерапевта направлены на поиски причин расстройств у пациента в его прошлом. Перлс перенес закономерности образования фигуры, установленные гештальт-психологией в сфере восприятия, в область мотивации человеческого поведения. Возникновение и удовлетворение потребностей он рассматривал как ритм формирования и завершения гештальтов. Функционирование мотивационной сферы осуществляется по принципу саморегуляции организма. Человек находится в равновесии с самим собой и окружающим его миром. Для сохранения гармонии нужно лишь довериться «мудрости тела», прислушиваться к потребностям организма и не мешать их реализации. Быть самим собою, осуществлять свое «Я», реализовывать свои потребности, наклонности, способности -- это путь гармоничной, здоровой личности. Больным неврозом, согласно экзистенциально-гуманистической психологии, является человек, хронически препятствующий удовлетворению собственных потребностей, отказывающийся от реализации своего «Я», направляющий все свои усилия на реализацию «Я»-концепции, создаваемой для него другими людьми -- прежде всего близкими -- и которую он со временем начинает принимать за свое истинное «Я». Отказ от собственных потребностей и следование ценностям, навязанным извне, приводит к нарушению процесса саморегуляции организма. В Г.-т. различают 5 механизмов нарушения процесса саморегуляции: интроекция, проекция, ретрофлексия, дефлексия, конфлуенция. При интроекции человек усваивает чувства, взгляды, убеждения, оценки, нормы, образцы поведения других людей, которые, однако, вступая в противоречие с собственным опытом, не ассимилируются его личностью. Этот неассимилированный опыт -- интроект -- является чуждой для человека частью его личности. Наиболее ранними интроектами являются родительские поучения, которые усваиваются ребенком без критического осмысления. Со временем становится трудно различить интроекты и свои собственные убеждения. Проекция -- прямая противоположность интроекции, причем, как правило, эти два механизма дополняют друг друга. При проекции человек отчуждает присущие ему качества, поскольку они не соответствуют его «Я»-концепции. Образующиеся в результате проекции «дыры» заполняются интроектами. Ретрофлексия -- «поворот на себя» -- наблюдается в тех случаях, когда какие-либо потребности не могут быть удовлетворены из-за их блокирования социальной средой, и тогда энергия, предназначенная для манипулирования во внешней среде, направляется на самого себя. Такими неудовлетворенными потребностями, или незавершенными гештальтами, часто являются агрессивные чувства. Ретрофлексия при этом проявляется в мышечных зажимах. Первоначальный конфликт между «Я» и другими превращается во внутриличностный конфликт. Показателем ретрофлексии является использование в речи возвратных местоимений и частиц, например: «Я должен заставить себя сделать это». Дефлексия -- это уклонение от реального контакта. Человек, для которого характерна дефлексия, избегает непосредственного контакта с другими людьми, проблемами и ситуациями. Дефлексия выражается в форме салонных разговоров, болтливости, шутовства, ритуальности и условности поведения, тенденции «сглаживания» конфликтных ситуаций и т. п. Конфлуенция, или слияние, выражается в стирании границ между «Я» и окружением. Такие люди с трудом отличают свои мысли, чувства или желания от чужих. Слияние хорошо выявляется на занятиях групповой психотерапией у пациентов, полностью идентифицирующих себя с группой; для них характерно при описании собственного поведения употребление местоимения «мы» вместо «я». Описанные варианты нарушений процесса саморегуляции представляют собой невротические защитные механизмы, прибегая к которым индивид отказывается от своего подлинного «Я». В результате действия перечисленных механизмов нарушается целостность личности, которая оказывается фрагментированной, разделенной на отдельные части. Такими фрагментами, или частями, чаще выступают дихотомии: мужское--женское, активное--пассивное, зависимость--отчужденность, рациональность--эмоциональность, эгоистичность--бескорыстие. Большое значение придается в Г.-т. описанному Перлсом конфликту между «нападающим» (top-dog) и «защищающимся» (under-dog). «Нападающий» -- это интроект родительских поучений и ожиданий, диктующих человеку, что и как он должен делать («Родитель» в терминологии трансактного анализа). «Защищающийся» -- зависимая, неуверенная в себе часть личности, отбивающаяся различными хитростями, проволочками типа «сделаю завтра», «обещаю», «да, но...», «постараюсь» («Ребенок» в трансактном анализе). Основная цель Г.-т. состоит в интеграции фрагментированных частей личности. В процессе Г.-т. на пути к раскрытию своей истинной индивидуальности пациент проходит через пять уровней, которые Перлс называет уровнями невроза. Первый уровень -- уровень фальшивых отношений, уровень игр и ролей. Невротическая личность отказывается от реализации своего «Я». Больной неврозом живет согласно ожиданиям других людей. В результате собственные цели и потребности человека оказываются неудовлетворенными, он испытывает фрустрацию, разочарование и бессмысленность своего существования. Перлсу принадлежит следующий афоризм: «Сумасшедший говорит: "Я Авраам Линкольн", а больной неврозом: "Я хочу быть Авраамом Линкольном", здоровый человек говорит: "Я -- это я, а ты -- это ты"». Отказываясь от самого себя, больной неврозом стремится быть кем-то другим. Второй уровень -- фобический, связан с осознанием фальшивого поведения и манипуляций. Но когда пациент представляет себе, какие последствия могут возникнуть, если он начнет вести себя искренно, его охватывает чувство страха. Человек боится быть тем, кем является, боится, что общество подвергнет его остракизму. Третий уровень -- тупик. Характеризуется тем, что человек не знает, что делать, куда двигаться. Он переживает утрату поддержки извне, но еще не готов или не хочет использовать свои собственные ресурсы, обрести внутреннюю точку опоры. В результате человек придерживается статус-кво, боясь пройти через тупик. Четвертый уровень -- имплозия. Это состояние внутреннего смятения, отчаяния, отвращения к самому себе, обусловленное полным осознанием того, как человек ограничил и подавил себя. На этом уровне индивид может испытывать страх смерти. Эти моменты связаны с вовлечением огромного количества энергии в столкновение противоборствующих сил внутри человека; возникающее вследствие этого давление, как ему кажется, грозит его уничтожить. Пятый уровень -- эксплозия (взрыв). Достижение этого уровня означает сформирование аутентичной личности, которая обретает способность к переживанию и выражению своих эмоций. Эксплозия -- это глубокое и интенсивное эмоциональное переживание. Перлс описывает четыре типа эксплозии: скорбь, гнев, радость, оргазм. Эксплозия истинной скорби является результатом работы, связанной с утратой или смертью близкого человека. Оргазм -- результат работы с лицами, сексуально заблокированными. Гнев и радость связаны с раскрытием аутентичной личности и подлинной индивидуальности. Основным теоретическим принципом Г.-т. является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Поскольку саморегуляция осуществляется в настоящем, гештальт возникает в «данный момент», то психотерапевтическая работа проводится сугубо в ситуации «сейчас». Психотерапевт внимательно следит за изменением в функционировании организма пациента, побуждает его к расширению осознания того, что происходит с ним в данный момент, с тем чтобы замечать, как он препятствует процессу саморегуляции организма, какие блоки он использует для избегания конфронтации со своим настоящим, для «ускользания из настоящего». Большое внимание психотерапевт уделяет «языку тела», являющемуся более информативным, чем вербальный язык, которым часто пользуются для рационализации, самооправданий и уклонения от решения проблем. Психотерапевта интересует, что делает пациент в данный момент и как он это делает, например, сжимает ли кулаки, совершает мелкие стереотипные движения, отводит в сторону взгляд, задерживает дыхание. Таким образом, в Г.-т. акцент смещается с вопроса «почему?» на вопрос «что и как?». Фрагментирование личности часто устанавливается по рассогласованию между вербальным и невербальным проявлениями. Феноменологический подход диктует принципы и технические процедуры в Г.-т.: и те и другие связаны с настоящим. Основными принципами являются следующие. 1. Принцип «сейчас». «Сейчас» -- это функциональная концепция того, что и как делает индивид в данный момент. Например, акт воспоминания далекого прошлого является частью «сейчас», а то, что происходило несколько минут назад, не является «сейчас». 2. Принцип «я -- ты». Выражает стремление к открытому и непосредственному контакту между людьми. Часто свои высказывания члены психотерапевтической группы направляют не по адресу -- конкретному участнику, а в сторону или в воздух, что обнаруживает их опасения и нежелание говорить прямо и однозначно. Психотерапевт побуждает участников группы к непосредственному общению, просит адресовать конкретные высказывания конкретным лицам. Прямая конфронтация мобилизует аффект и живость переживания. 3. Принцип субъективизации высказываний. Связан с семантическими аспектами ответственности пациента. Психотерапевт предлагает пациенту заменять объективизированные формы (типа «что-то давит в груди») на субъективизированные («я подавляю себя»). Это помогает пациенту рассматривать себя как активного субъекта, а не как пассивный объект, с которым «делаются» разные вещи. 4. Континуум сознания. Является неотъемлемой частью всех технических процедур, но может использоваться и в качестве отдельного метода. Это концентрация на спонтанном потоке содержания переживаний, метод подведения индивида к непосредственному переживанию и отказу от вербализаций и интерпретаций, одно из центральных понятий Г.-т. Пациент должен постоянно осознавать или отдавать себе отчет в том, что происходит с ним в данный момент, он должен замечать малейшие изменения в функционировании организма. Осознание чувств, телесных ощущений и наблюдение за движениями тела (понимание «языка тела») способствуют ориентации человека в самом себе и в своих связях с окружением. Технические процедуры в Г.-т. называются играми. Это разнообразные действия, выполняемые пациентами по предложению психотерапевта, которые способствуют более непосредственной конфронтации со значимым содержанием и переживаниями. Эти игры предоставляют возможность экспериментирования с самим собой и другими участниками группы. В процессе игр пациенты «примеряют» различные роли, входят в разные образы, отождествляются со значимыми чувствами и переживаниями, отчужденными частями личности и интроектами. Цель игр-экспериментов -- достижение эмоционального и интеллектуального прояснения, приводящего к интеграции личности. Эмоциональное осознание («ага-переживание») -- это такой момент самопостижения, когда человек говорит: «Ага!» По Перлсу, «ага» -- это то, что происходит, когда что-нибудь защелкивается, попадая на свое место; каждый раз, когда «закрывается» гештальт, «звучит» этот щелчок. По мере накопления фактов эмоционального прояснения приходит прояснение интеллектуальное. Число игр не ограничено, так как каждый психотерапевт, пользуясь принципами Г.-т., может создавать новые игры или модифицировать уже известные. Наиболее известными являются следующие игры. 1. Диалог между частями собственной личности. Когда у пациента наблюдается фрагментация личности, психотерапевт предлагает эксперимент: провести диалог между значимыми фрагментами личности -- между агрессивным и пассивным, «нападающим» и «защищающимся». Это может быть диалог и с собственным чувством (например, с тревогой, страхом), и с отдельными частями или органами собственного тела, и с воображаемым значимым для пациента человеком. Техника игры такова: напротив стула, который занимает пациент («горячий стул»), располагается пустой стул, на который «сажают» воображаемого «собеседника». Пациент поочередно меняет стулья, проигрывая диалог, пытаясь максимально отождествлять себя с различными частями своей личности. 2. Совершение кругов. Пациенту предлагается пройти по кругу и обратиться к каждому участнику с волнующим его вопросом, например выяснить, как его оценивают другие, что о нем думают, или выразить собственные чувства по отношению к членам группы. 3. Незаконченное дело. Любой незавершенный гештальт есть незаконченное дело, требующее завершения. По существу, вся Г.-т. сводится к завершению незаконченных дел. У большинства людей есть немало неулаженных вопросов, связанных с их родственниками, родителями и т. п. Чаще всего это невысказанные жалобы и претензии. Пациенту предлагается с помощью приема пустого стула высказать свои чувства воображаемому собеседнику или обратиться непосредственно к тому участнику психотерапевтической группы, который имеет отношение к незаконченному делу. Гештальт-психотерапевтами замечено, что наиболее частое и значимое невыраженное чувство -- чувство обиды. Именно с этим чувством работают в игре, которая начинается со слов: «Я обижен...» 4. Проективная игра. Когда пациент заявляет, что другой человек имеет некое чувство или черту характера, его просят проверить, не является ли это его проекцией. Пациенту предлагается «разыграть проекцию», т. е. примерить на самого себя это чувство или черту. Так, пациента, который заявляет: «Я испытываю к тебе жалость», просят разыграть роль человека, вызывающего жалость, подходя к каждому из участников группы и вступая с ним во взаимодействие. Постепенно входя в роль, человек раскрывает себя, при этом может произойти интеграция прежде отвергаемых сторон личности. 5. Выявление противоположного (реверсия). Явное поведение пациента часто носит характер защиты, скрывающей противоположные тенденции. Для осознания пациентом скрытых желаний и противоречивых потребностей ему предлагается разыграть роль, противоположную той, которую он демонстрирует в группе. Например, пациентке с манерами «душечки» предлагается разыграть роль агрессивной, высокомерной, задевающей других женщины. Такой прием позволяет достичь более полного соприкосновения с теми сторонами своей личности, которые прежде были скрыты. 6. Упражнения на воображение. Иллюстрируют процесс проекции и помогают участникам группы идентифицироваться с отвергаемыми аспектами личности. Среди таких упражнений наиболее популярна игра «Старый, заброшенный магазин». Пациенту предлагают закрыть глаза, расслабиться, затем представить, что поздно ночью он проходит по маленькой улочке мимо старого, заброшенного магазина. Его окна грязные, но если заглянуть, можно заметить какой-то предмет. Пациенту предлагают тщательно его рассмотреть, затем отойти от заброшенного магазина и описать предмет, обнаруженный за окном. Далее ему предлагается вообразить себя этим предметом и, говоря от первого лица, описать свои чувства, ответить на вопрос, почему он оставлен в магазине, на что похоже его существование в качестве этого предмета. Идентифицируясь с предметами, пациенты проецируют на них какие-то свои личностные аспекты. Большое внимание уделяется в Г.-т. работе со сновидениями пациентов. Перефразируя Фрейда (Freud S.), Перлс говорил, что «сон -- это королевская дорога к интеграции личности». В отличие от психоанализа, в Г.-т. не интерпретируются сны, они используются для интеграции личности. Автор считал, что различные части сна являются фрагментами нашей личности. Для того чтобы достичь интеграции, необходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные, отчужденные части нашей личности и признать своими скрытые тенденции, которые проявляются во сне. С помощью проигрывания объектов сна, отдельных его фрагментов может быть обнаружено скрытое содержание сновидения через его переживание, а не посредством его анализа. Перлс сначала применял свой метод в виде индивидуальной психотерапии, но впоследствии полностью перешел на групповую форму, находя ее более эффективной и экономичной. Групповая психотерапия проводится как центрированная на пациенте, группа же при этом используется лишь инструментально по типу хора, который, подобно греческому, на заднем плане провозглашает свое мнение по поводу действия протагониста. Во время работы одного из участников группы, который занимает «горячий стул» рядом со стулом психотерапевта, другие члены группы идентифицируются с ним и проделывают большую молчаливую аутотерапию, осознавая фрагментированные части своего «Я» и завершая незаконченные ситуации.

Широко известным в лечебной практике методом гуманистической психотерапии является гештальт-терапия, созданная Перлсом под влиянием идей гештальт-психологии, экзистенциализма, психоанализа и, в частности, теории Райха о физиологических проявлениях вытесненного психологического материала. Гештальт-терапия возникла в русле феноменологического подхода, подчеркивающего необходимость осознания пациентом настоящего и важность непосредственного эмоционального переживания. Информацию, необходимую для терапевтического изменения, получают из непосредственного поведения пациента. Феноменологический подход гештальт-терапии противопоставляется каузальному -- традиционному -- подходу, при котором усилия психотерапевта направлены на поиски причин расстройств у пациента в его прошлом. Перлс перенес закономерности образования фигуры, установленные гештальт-психологией в сфере восприятия, в область мотивации человеческого поведения. Возникновение и удовлетворение потребностей он рассматривал как ритм формирования и завершения гештальтов. Функционирование мотивационной сферы осуществляется по принципу саморегуляции организма. Человек находится в равновесии с самим собой и окружающим его миром. Для сохранения гармонии нужно лишь довериться «мудрости тела», прислушиваться к потребностям организма и не мешать их реализации. Быть самим собою, осуществлять свое Я, реализовывать свои потребности, наклонности, способности -- это путь гармоничной, здоровой личности. Больным неврозом, согласно экзистенциально-гуманистической психологии, является человек, хронически препятствующий удовлетворению собственных потребностей, отказывающийся от реализации своего Я, направляющий все свои усилия на реализацию Я-концепции, создаваемой для пего другими людьми, прежде всего близкими -- и которую он со временем начинает принимать за свое истинное Я. Отказ от собственных потребностей и следование ценностям, навязанным извне, приводит к нарушению процесса саморегуляции организма. В гештальт-терапии различают 5 механизмов нарушения процесса саморегуляции: интроекция, проекция, ретрофлексия, дефлексия, конфлуенция. При интроекции человек усваивает чувства, взгляды, убеждения, оценки, нормы, образцы поведения других людей, которые, однако, вступая в противоречие с собственным опытом, не ассимилируются его личностью. Этот неассимилированный опыт -- интроект -- является чуждой для человека частью ею личности. Наиболее ранними интроектами являются родительские поучения, которые усваиваются ребенком без критического осмысления. Со временем становится трудно различить интроекты и свои собственные убеждения. Проекция -- прямая противоположность интроекции, причем, как правило, эти два механизма дополняют друг друга. При проекции человек отчуждает присущие ему качества, поскольку они не соответствуют его Я-концепции. Образующиеся в результате проекции «дыры» заполняются интроектами. Ретрофлексия -- «поворот на себя» -- наблюдается в тех случаях, когда какие-либо потребности не могут быть удовлетворены из-за их блокирования социальной средой, и тогда энергия, предназначенная для манипулирования во внешней среде, направляется на самого себя. Такими неудовлетворенными потребностями, или незавершенными гештальтами, часто являются агрессивные чувства. Ретрофлексия при этом проявляется в мышечных зажимах. Первоначальный конфликт между Я и другими превращается во внутриличностный конфликт. Показателем ретрофлексии является использование в речи возвратных местоимений и частиц, например: «Я должен заставить себя сделать это». Дефлексия -- это уклонение от реального контакта. Человек, для которого характерна дефлексия, избегает непосредственного контакта с другими людьми, проблемами и ситуациями. Дефлексия выражается в форме салонных разговоров, болтливости, шутовства, ритуальности и условности поведения, тенденции «сглаживания» конфликтных ситуаций и т. п. Конфлуенция, или слияние, выражается в стирании границ между Я и окружением. Такие люди с трудом отличают свои мысли, чувства или желания от чужих. Слияние хорошо выявляется на занятиях групповой психотерапии у пациентов, полностью идентифицирующих себя с группой; для них характерно при описании собственного поведения употребление местоимения «мы» вместо «я». Описанные варианты нарушений процесса саморегуляции представляют собой невротические защитные механизмы, прибегая к которым индивид отказывается от своего подлинного Я. В результате действия перечисленных механизмов нарушается целостность личности, которая оказывается фрагментированной, разделенной на отдельные части. Такими фрагментами, или частями, чаще выступают дихотомии: мужское -- женское, активное -- пассивное, зависимость -- отчужденность, рациональность -- эмоциональность, эгоистичность -- бескорыстие. Большое значение придается в гештальт-терапии описанному Перлсом конфликту между «нападающим» (top-dog) и «защищающимся» (under-dog). «Нападающий» -- это интроект родительских поучений и ожиданий, диктующих человеку, что и как он должен делать («Родитель» в терминологии трансактного анализа). «Защищающийся» -- зависимая, неуверенная в себе часть личности, отбивающаяся различными хитростями, проволочками типа «сделаю завтра», «обещаю», «да, но...», «постараюсь» («Ребенок» в трансактном анализе). Основная цель гештальт-терапии состоит в интеграции фрагментированных частей личности. В процессе гештальт-терапии на пути к раскрытию своей истинной индивидуальности пациент проходит через пять уровней, которые Перлс называет уровнями невроза. Первый уровень -- уровень фальшивых отношений, уровень игр и ролей. Невротическая личность отказывается от реализации своего Я. Больной неврозом живет согласно ожиданиям других людей. В результате собственные цели и потребности человека оказываются неудовлетворенными, он испытывает фрустрацию, разочарование и бессмысленность своего существования. Перлсу принадлежит следующий афоризм: «Сумасшедший говорит: "Я Авраам Линкольн", а больной неврозом: "Я хочу быть Авраамом Линкольном", здоровый человек говорит: "Я -- это я, а ты -- это ты"». Отказываясь от самого себя, больной неврозом стремится быть кем-то другим. Второй уровень -- фобический, связан с осознанием фальшивого поведения и манипуляций. Но когда пациент представляет себе, какие последствия могут возникнуть, если он начнет вести себя искренно, его охватывает чувство страха. Человек боится быть тем, кем является, боится, что общество подвергнет его остракизму. Третий уровень -- тупик. Характеризуется тем, что человек не знает, что делать, куда двигаться. Он переживает утрату поддержки извне, но еще не готов или не хочет использовать свои собственные ресурсы, обрести внутреннюю точку опоры. В результате человек придерживается статуса кво, боясь пройти через тупик. Четвертый уровень -- имплозия. Это состояние внутреннего смятения, отчаяния, отвращения к самому себе, обусловленное полным осознанием того, как человек ограничил и подавил себя. На этом уровне индивид может испытывать страх смерти. Эти моменты связаны с вовлечением огромного количества энергии в столкновение противоборствующих сил внутри человека; возникающее вследствие этого давление, как ему кажется, грозит его уничтожить. Пятый уровень -- эксплозия (взрыв). Достижение этого уровня означает сформирование аутентичной личности, которая обретает способность к переживанию и выражению своих эмоций. Эксплозия -- это глубокое и интенсивное эмоциональное переживание. Перлс описывает четыре типа эксплозии: скорбь, гнев, радость, оргазм. Эксплозия истинной скорби является результатом работы, связанной с утратой или смертью близкого человека. Оргазм -- результат работы с лицами, сексуально заблокированными. Гнев и радость связаны с раскрытием аутентичной личности и подлинной индивидуальности. Основным теоретическим принципом гештальт-терапии является убеждение, что способность индивида к саморегуляции ничем не может быть адекватно заменена. Поэтому особое внимание уделяется развитию у пациента готовности принимать решения и делать выбор. Поскольку саморегуляция осуществляется в настоящем, гештальт возникает в «данный момент», то психотерапевтическая работа проводится сугубо в ситуации «сейчас». Психотерапевт внимательно следит за изменением в функционировании организма пациента, побуждает его к расширению осознания того, что происходит с ним в данный момент, с тем чтобы замечать, как он препятствует процессу саморегуляции организма, какие блоки он использует для избегания конфронтации со своим настоящим, для «ускользания из настоящего». Большое внимание психотерапевт уделяет «языку тела», являющемуся более информативным, чем вербальный язык, которым часто пользуются для рационализации, самооправданий и уклонения от решения проблем. Психотерапевта интересует, что делает пациент в данный момент и как он это делает, например, сжимает ли кулаки, совершает мелкие стереотипные движения, отводит в сторону взгляд, задерживает дыхание. Таким образом, в гештальт-терапии акцент смещается с вопроса «почему?» на вопрос «что и как?». Фрагментирование личности часто устанавливается по рассогласованию между вербальным и невербальным проявлениями. Феноменологический подход диктует принципы и технические процедуры в гештальт-терапии: и те и другие связаны с настоящим. Основными принципами являются следующие. 1. Принцип «сейчас». «Сейчас» -- это функциональная концепция того, что и как делает индивид в данный момент. Например, акт воспоминания далекого прошлого является частью «сейчас», а то, что происходило несколько минут назад, не является «сейчас». 2. Принцип «я -- ты». Выражает стремление к открытому и непосредственному контакту между людьми. Часто свои высказывания члены психотерапевтической группы направляют не по адресу -- конкретному участнику, а в сторону или в воздух, что обнаруживает их опасения и нежелание говорить прямо и однозначно. Психотерапевт побуждает участников группы к непосредственному общению, просит адресовать конкретные высказывания конкретным лицам. Прямая конфронтация мобилизует аффект и живость переживания. 3. Принцип субъективизации высказываний. Связан с семантическими аспектами ответственности пациента. Психотерапевт предлагает пациенту заменять объективизированные формы (типа «что-то давит в груди») на субъективизированные («я подавляю себя»). Это помогает пациенту рассматривать себя как активного субъекта, а не пассивный объект, с которым «делаются» разные вещи. 4. Континуум сознания. Является неотъемлемой частью всех технических процедур, но может использоваться и в качестве отдельного метода. Это концентрация на спонтанном потоке содержания переживаний, метод подведения индивида к непосредственному переживанию и отказу от вербализаций и интерпретаций, одно из центральных понятий гештальт-терапии. Пациент должен постоянно осознавать или отдавать себе отчет в том, что происходит с ним в данный момент, он должен замечать малейшие изменения в функционировании организма. Осознание чувств, телесных ощущений и наблюдение за движениями тела (понимание «языка тела») способствуют ориентации человека в самом себе и в своих связях с окружением. Технические процедуры в гештальт-терапии называются играми. Это разнообразные действия, выполняемые пациентами по предложению психотерапевта, которые способствуют более непосредственной конфронтации со значимым содержанием и переживаниями. Эти игры предоставляют возможность экспериментирования с самим собой и другими участниками группы. В процессе игр пациенты «примеряют» различные роли, входят в разные образы, отождествляются со значимыми чувствами и переживаниями, отчужденными частями личности и интроектами. Цель игр-экспериментов -- достижение эмоционального и интеллектуального прояснения, приводящего к интеграции личности. Эмоциональное осознание («ага-переживание») -- это такой момент самопостижения, когда человек говорит: «Ага!» По Перлсу, «ага» -- это то, что происходит, когда что-нибудь защелкивается, попадая на свое место; каждый раз, когда «закрывается» гештальт, «звучит» этот щелчок. По мере накопления фактов эмоционального прояснения приходит прояснение интеллектуальное. Число игр не ограничено, так как каждый психотерапевт, пользуясь принципами гештальт-терапии, может создавать новые игры или модифицировать уже известные. Наиболее известными являются следующие игры. 1. Диалог между частями собственной личности. Когда у пациента наблюдается фрагментация личности, психотерапевт предлагает эксперимент: провести диалог между значимыми фрагментами личности -- между агрессивным и пассивным, «нападающим» и «защищающимся». Это может быть диалог и с собственным чувством (например, с тревогой, страхом), и с отдельными частями или органами собственного тела, и с воображаемым значимым для пациента человеком. Техника игры такова: напротив стула, который занимает пациент («горячий стул»), располагается пустой стул, на который «сажают» воображаемого «собеседника». Пациент поочередно меняет стулья, проигрывая диалог, пытаясь максимально отождествлять себя с различными частями своей личности. 2. Совершение кругов. Пациенту предлагается пройти по кругу и обратиться к каждому участнику с волнующим его вопросом, например, выяснить, как его оценивают другие, что о нем думают, или выразить собственные чувства по отношению к членам группы. 3. Незаконченное дело. Любой незавершенный гештальт есть незаконченное дело, требующее завершения. По существу, вся гештальт-терапия сводится к завершению незаконченных дел. У большинства людей есть немало неулаженных вопросов, связанных с их родственниками, родителями и т. п. Чаще всего это невысказанные жалобы и претензии. Пациенту предлагается с помощью приема пустого стула высказать свои чувства воображаемому собеседнику или обратиться непосредственно к тому участнику психотерапевтической группы, который имеет отношение к незаконченному делу. Гештальт-психотерапевтами замечено, что наиболее частое и значимое невыраженное чувство -- чувство обиды. Именно с этим чувством работают в игре, которая начинается со слов: «Я обижен...» 4. Проективная игра. Когда пациент заявляет, что другой человек имеет некое чувство или черту характера, его просят проверить, не является ли это его проекцией. Пациенту предлагается «разыграть проекцию», то есть примерить на самого себя это чувство или черту. Так, пациента, который заявляет: «Я испытываю к тебе жалость», просят разыграть роль человека, вызывающего жалость, подходя к каждому из участников группы и вступая с ним во взаимодействие. Постепенно входя в роль, человек раскрывает себя, при этом может произойти интеграция прежде отвергаемых сторон личности. 5. Выявление противоположного (реверсия). Явное поведение пациента часто носит характер защиты, скрывающей противоположные тенденции. Для осознания пациентом скрытых желаний и противоречивых потребностей ему предлагается разыграть роль противоположную той, которую он демонстрирует в группе. Например, пациентке с манерами «душечки» предлагается разыграть роль агрессивной, высокомерной, задевающей других женщины. Такой прием позволяет достичь более полного соприкосновения с теми сторонами своей личности, которые прежде были скрыты. 6. Упражнения на воображение. Иллюстрируют процесс проекции и помогают участникам группы идентифицироваться с отвергаемыми аспектами личности. Среди таких упражнений наиболее популярна игра «Старый, заброшенный магазин». Пациенту предлагают закрыть глаза, расслабиться, затем представить, что поздно ночью он проходит по маленькой улочке мимо старого, заброшенного магазина. Его окна грязные, но если заглянуть, можно заметить какой-то предмет. Пациенту предлагают тщательно его рассмотреть, затем отойти от заброшенного магазина и описать предмет, обнаруженный за окном. Далее ему предлагается вообразить себя этим предметом и, говоря от первого лица, описать свои чувства, ответить на вопрос, почему он оставлен в магазине, на что похоже его существование в качестве этого предмета. Идентифицируясь с предметами, пациенты проецируют на них какие-то свои личностные аспекты. Большое внимание уделяется в гештальт-терапии работе со сновидениями пациентов. Перефразируя Фрейда, Перлс говорит, что «сон -- это королевская дорога к интеграции личности». В отличие от психоанализа, в гештальт-терапии не интерпретируются сны, они используются для интеграции личности. Автор считал, что различные части сна являются фрагментами нашей личности. Для того чтобы достичь интеграции, необходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные, отчужденные части нашей личности и признать своими скрытые тенденции, которые проявляются во сне. С помощью проигрывания объектов сна, отдельных его фрагментов может быть обнаружено скрытое содержание сновидения через его переживание, а не посредством его анализа. Перлс сначала применял свой метод в виде индивидуальной психотерапии, но впоследствии полностью перешел на групповую форму, находя ее более эффективной и экономичной. Групповая психотерапия проводится как центрированная на пациенте, группа же при этом используется лишь инструментально по типу хора, который, подобно греческому, на заднем плане провозглашает свое мнение по поводу действия протагониста. Во время работы одного из участников группы, который занимает «горячий стул» рядом со стулом психотерапевта, другие члены группы идентифицируются с ним и проделывают большую молчаливую аутотерапию, осознавая фрагментированные части своего Я и завершая незаконченные ситуации. В последние годы отмечается явная тенденция отхода от ортодоксальной модели гештальт-терапии с ее непримиримостью к каузальности, полному отказу от анализа и интерпретаций к использованию гештальт-экспериментов в сочетании с каузальными методами психотерапии, чаще с трансактным анализом. Гештальт-терапия наиболее эффективна при лечении неврозов. При работе с психотическими пациентами ее рекомендуют проводить достаточно длительно и осторожно. Резюмируя, можно сослаться на Карасу, который, рассматривая экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии, характеризует его следующими основными категориями: -- концепция патологии (основывается на признании существования экзистенциального отчаяния как следствия утраты человеком возможностей, расщепления Я, рассогласования с собственными знаниями); -- здоровье (связано с реализацией потенциала человека -- развитием Я, достижением подлинности, непосредственности); -- желательные изменения (непосредственность переживаний, восприятие и выражение ощущений или чувств в данный момент); -- временной подход (внеисторический, фокусируется на феноменологическом моменте); -- лечение (кратковременное и интенсивное); -- задача психотерапевта (сводится к взаимодействию в атмосфере взаимного принятия, способствующего самовыражению -- от соматического до духовного); -- основной психотерапевтический метод (встречи с равноправным участием в диалоге, проведение экспериментов, игр, инсценировок или «разыгрывание» чувств); -- лечебная модель (экзистенциальна: диада равных людей или «Взрослый -- Взрослый», то есть человеческий союз); -- характер отношения пациента к лечению (считается реальным, в отличие, например, от признания существования переноса в динамическом направлении, и представляет первостепенную важность); -- позиция психотерапевта (взаимодействующая и принимающая; он выступает во взаиморазрешающей или удовлетворяющей роли).

47. ТОП: бионергентика Лоуэна, тонатотерапия В. Баскакова, понятие о методе, принципах, технике психотерапии

Биоэнергетический анализ Лоуэна

На Лоуэна большое влияние оказал Райх, у которого он был учеником. Биоэнергетика берет свое начало в предложенной Райхом системе оргонотерапии, которой Лоуэн занимался в 1945-1953 гг., и непосредственно связана с ней. В 1953 г. он стал одним из основателей Института биоэнергетического анализа. На протяжении ряда лет Лоуэн руководил семинарами в Эсалене (Калифорния), читал лекции, вел группы и семинары в Америке и Европе. Он является автором нескольких книг, наиболее известные из них - “Физическая динамика структуры характера”, “Биоэнергетика” и др.

Основное внимание в телесно-ориентированной технике Лоуэна уделяется исследованию функций тела в их отношении к психике. По мнению Лоуэна, личность и характер отражаются в физическом строении, неврозы проявляются в телесном облике - в строении тела и движениях. Предпосылкой биоэнергетического анализа является положение о том, что ощущения, которые испытывает человек от собственного тела и которые проявляются в движениях, служат ключом к пониманию эмоционального состояния. Движение рассматривается с точки зрения основных физических законов. Единая энергия, заключенная в теле, проявляется и в психических феноменах, и в движениях; эта энергия и есть биоэнергия. Целью биоэнерготерапии является воссоединение сознания и тела, для чего необходимо избавиться от помех, препятствующих спонтанному освобождению тела от напряжения.

Система психотерапии, предложенная Лоуэном, способствует освобождению тела от напряжения, появляющегося в результате его неправильного положения. Согласно Лоуэну, закрепощенность тела препятствует свободной циркуляции энергии. В основе биоэнергетической концепции лежит утверждение, что люди являются в первую очередь телами, хранящими в себе напряжение и освобождающимися от него. Здоровый человек имеет “контакт с почвой” и получает удовольствие от жизни. В больном организме не происходит свободной циркуляции энергии, чему препятствует телесная ригидность, которая проявляется в виде мускульной зажатости и образует зоны напряжения в теле. Терапия обеспечивает снятие напряжения с помощью физических упражнений и определенных поз, направленных на разблокирование этих зон, на расслабление мускульной брони.

Важным элементом биоэнергетической терапии является обучение тому, как стать “заземленным” и слиться с природой. Биоэнергетика подчеркивает необходимость “заземления” или укоренения в физических, эмоциональных и интеллектуальных процессах человека. Биоэнергетическая работа часто концентрируется на ногах и тазе, чтобы установить лучшую, более укорененную связь с землей. Лоуэн учёл ошибки Райха и употреблял более приемлемые термины: биоэнергия вместо оргона (который воспринимался научной общественностью в штыки), поэтому его работа встречала меньшее сопротивление. Биоэнергетика в США распространена больше, чем метод Райха.

48. Психосинтез Р. Ассаджиоли: понятие о методе, принципах, технике психотерапии

Итальянский психиатр и психотерапевт Роберто Ассаджиоли (1888-1974) был последовательным учеником Фрейда и не под вергал критике его классический психоанализ. Однако он спра ведливо считал, что если есть анализ (разъединение), то должен быть и синтез (соединение). Это и есть некоторая попытка прими рения Фрейда и Юнга: с одной стороны, Ассаджиоли принимает классический психоанализ Фрейда, а с другой стороны, дополняет его терапевтическим подходом Юнга, который предусматривает две стадии: сначала аналитическую, а затем синтетическую.

Возникает вопрос: внес ли Ассаджиоли что-то новое в идеи Фрейда и Юнга и можно ли психосинтез считать самостоятель ным направлением?

Практика чрезвычайной популярности психосинтеза ответила положительно на оба эти вопроса.

Несмотря на творческое заимствование идей своих знаменитых предшественников, Ассаджиоли создал свою теорию структуры личности (кстати, внеся в нее идею Альфреда Адлера о врожден ном бессознательном стремлении к самосовершенствованию), ввел целый ряд новых понятий, а также разработал четкую практику психотерапевтических упражнений.

В настоящее время психосинтез широко применяется в раз личных областях. В психотерапии (как в медицинской, так и в немедицинской) он используется для лечения психосоматических заболеваний, выявления и коррекции пограничных нервно-психических состояний, уточнения и преодоления неврозов и дру гих личностных проблем.

Психосинтез и его отдельные элементы и упражнения приме няются в различных системах педагогики и воспитания.

В связи с широкой популяризацией идей и приемов психосин теза в многочисленных научных и популярных изданиях, на семи нарах и тренингах, он стал все более распространяться как метод самопознания и самосовершенствования личности.

Мы уже говорили о том, что психосинтез опирается на психо анализ Фрейда. Сам Ассаджиоли считал, что где классический психоанализ заканчивается (найдя причину невроза), психосинтез только начинается, помогая сложить разложенные части лично сти в более совершенную комбинацию, при этом напоминая, что сложить «новую» личность можно лишь в пределах резервов ее личностного роста, но не более того.

Основные подходы психосинтеза Ассаджиоли лучше всего по нять, рассматривая предложенную им структуру личности.

Структура личности по Ассаджиоли включает:

- низшее бессознательное;

- среднее бессознательное (предсознание);

- высшее бессознательное (супербессознательное);

- поле сознания;

- сознательное Я;

- высшее Я;

- коллективное бессознательное.

Низшее бессознательное

Низшее бессознательное близко к «фрейдовскому» Оно и за ключает в себе наиболее простые животные (и одновременно жизненно необходимые) инстинкты. Оно содержит сильные энер гетические ресурсы, эмоционально заряжено. Одновременно Ас саджиоли считает, что здесь условно локализуются неконтроли руемые парапсихические процессы и фантазии, которые могут быть источниками как кошмаров, так и творчества.

Среднее бессознательное (предсознание)

Это промежуточная зона перехода бессознательного в соз нание и наоборот. Здесь наши бессознательные ощущения, вос приятия и впечатления оформляются в осознаваемые (в раз личной степени) психические состояния и навыки. Именно здесь, считает Ассаджиоли, «зреют плоды нашего ума» путем все более четкого осознавания потребностей, эмоций, интуи тивных озарений.

Высшее бессознательное (супербессознательное)

Если два предыдущих раздела личности выходили (влияли) на наше сознательное Я как бы снизу, то высшее бессознательное влияет на него сверху. Это интересное принципиальное добавле ние к структуре личности по Фрейду, отводившему бессознатель ному лишь «нижний этаж» примитивных эмоций, с которыми с разной степенью успеха борется сознательное Я с позиции созна тельного Сверх-Я(Супер-Эго).

То есть можно сказать, что по Ассаджиоли человек изначально выглядит «попривлекательней», чем у Фрейда, так как даже бес сознательное имеет у него не только низшую, но и высшую фор му, включая такие врожденные (а не навязанные Сверх-Я) ценно сти, как альтруизм, потребность в красоте и в творческом само выражении, героизм (вплоть до самопожертвования) и другие вы сокие чувства и потребности.

Разумеется, нельзя говорить о том, что низшее бессознатель ное хуже высшего, - каждое из них играет свою важную роль. Просто если ту же тягу к творчеству Фрейд объяснял сублима цией низших инстинктов, то Ассаджиоли считал самостоятель ным высшим инстинктом.

Образно можно представить, что по Фрейду Сверх- Я тяжело вытягивает «за волосы» наше сознательное Я из болота бессозна тельных инстинктов в цивилизованное состояние. А по Ассад жиоли бессознательные инстинкты тянут человека не только вниз, но и вверх, к реализации высших потребностей. Ясно, что такой вывод позволяет более оптимистично взглянуть на процессы пси хотерапии, воспитания и даже перевоспитания.

Здесь вы можете увидеть некоторую аналогию со взглядами Альфреда Адлера (нашедшими дальнейшее развитие в гуманисти ческой психологии), который считал, что в человеке изначально заложено стремление к самосовершенствованию.

Ассаджиоли считал, что в высшем бессознательном локализу ются и высшие парапсихические процессы.

Поле сознания

В этот раздел Ассаджиоли включает осознаваемую, анализи руемую индивидом часть личности, ощущений и восприятии. При этом он, как и все психоаналитики, не утверждает, что это осоз нание объективно.

Сознательное Я (или собственно Эго)

Этот раздел находится в центре сознания. Если поле сознания охватывает различные ощущения и восприятия, то его центр - это рефлексивное Я, то есть целостное Я, «видящее себя со сто роны». Ассаджиоли наглядно сравнивает поле сознания с осве щенным экраном, а сознательное Я с проецируемым на этот эк ран изображением.

Высшее Я

Этот раздел наиболее ярко показывает собственные достиже ния психосинтеза. Ассаджиоли считает высшее Я - истинной сущ ностью человека, к которой он неизменно возвращается после различных отклонений в другие состояния сознания (сон, обмо рок, состояние аффекта, наркоз, опьянение, бред, гипноз и т.п.). Именно осознание своего личного высшего Я Ассаджиоли счита ет условием психического здоровья.

Коллективное бессознательное

Ассаджиоли согласен с Юнгом в том, что индивидуальное бес сознательное существует не изолированно, а множеством незри мых нитей связано с коллективным бессознательным как в про странстве (бессознательная связь с психикой современников), так и во времени (связь с памятью предков, поколений, опытом всего человечества).