Основы психотерапии

установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации в психотерапии

прояснение причин и механизмов в формировании симптомов и развития эмоциональных и поведенческих нарушений - понимания пациента и терапевта должны быть одинаковы

определение психотерапевтических мишеней

применение определенных методов и техник, направленных на изменения

закрепление достигнутых результатов

окончание курса психотерапии (зависимость пациента от психотерапевта)

5. Раскройте содержание понятия «психотерапевтический контракт». Каково его значение для психотерапевтического процесса

Психотерапевтический контракт -- это соглашение, чаще всего устное, между клиентом и консультантом (психотерапевтом) о совместной работе, целью которой является избавление клиента от психологических затруднений.

Психотерапевт и его пациент вступают в определенные отношения для решения проблемы или лечения болезни. Для успешного решения поставленной цели процесс психотерапии нуждается в информированности, структурировании и достижении определенных договоренностей о том:

· Кто такой психотерапевт

· Суть проблемы пациента

· Действия психотерапевта

· Действия пациента

· Предполагаемый результат

· Где будет проходить психотерапия

· Продолжительность встречи

· Частота встреч и их общее количество

· Отмена встречи

· Величина гонорара

· Санкции при невыполнении обязанностей сторон

То есть речь идет о контракте между врачом и пациентом. Контракт может быть устным, когда подробно проговорены все имеющиеся пункты или письменным по желанию пациента.

Соглашение по этим вопросам достигается в течение первой консультативной встречи, а в дальнейшем, при необходимости, может быть скорректировано.

6. Каковы этапы заключения психотерапевтического контракта, основные задачи, решаемые на каждом этапе?

По своей сути психотерапевтический контракт - это договоренность, которая касается трех основных вопросов.

Во-первых, в контракте оговаривается согласие клиента на консультирование или психотерапию, во-вторых, клиент и консультант обсуждают цели консультирования, и в третьих - они договариваются по поводу организационных вопросов (времени и места консультирования, частоты встреч и оплаты).

Соглашение по этим вопросам достигается в течение первой консультативной встречи, а в дальнейшем, при необходимости, может быть скорректировано.

Рекомендация консультирования, получение согласия клиента на консультирование.

Проведя первичную диагностическую беседу с обратившимся за помощью человеком, консультант должен обобщить сложившиеся у него впечатления и предложить некоторые рекомендации.

После формулирования заключения и согласия с ним клиента консультант рекомендует использование определенной формы терапии. Консультант должен порекомендовать оптимальный с его точки зрения вариант и ответить на вопросы клиента.

Во время обсуждения взаимодействия в консультативном процессе, клиент также может получить ответы на вопросы, касающиеся уровня профессиональной квалификации консультанта, например, о том, какова специализация консультанта, где он проходил обучение и практическую подготовку.

Согласование целей консультирования

Результаты консультирования во многом зависят от прочности союза между консультантом и клиентом. Для достижения надежного терапевтического альянса консультант и клиент должны одинаково понимать цели и процедуры совместной работы.

Для этого в процессе обсуждения психотерапевтического контракта стороны должны эти цели проговорить.

Организационные вопросы

Далее, клиент и консультант, принявшие решение о совместной работе и определившие цели консультирования оговаривают время, частоту, место проведения сеансов и оплату консультаций.

7. Условия психотерапевтического контракта, каково его значение для психотерапевтического процесса

Психотерапевтический контракт -- согласованный набор ожиданий в отношении процесса и результатов терапии, который вырабатывается совместно психотерапевтом и клиентом.

В условиях платной психологической помощи для оптимального решения проблемы индивидуализации психотерапии возможно заключение П. к. или выработка "контрактной (договорной)" модели взаимоотношений "психотерапевт -- клиент". П. к. позволяет структурировать и контролировать терапевтический процесс обоими его участниками. Это соглашение определяется и оформляется нередко уже в течение первой встречи, хотя, может появиться и в неявной форме. В контракте можно оговорить степень подчинения клиента психотерапевту (какой объем ответственности за ход и результаты лечения каждый из них будет нести), характер эмоциональной дистанции между ними. Клиент обычно полагает, что заключение контракта гарантирует ему квалифицированную помощь, удобство и доступность (четкое расписание посещений), право прервать курс лечения и найти другого психотерапевта, и ожидает, что психотерапевт будет согласовывать с ним важнейшие шаги в ходе своей работы. П. к. требует согласования с клиентом лечебного плана, обсуждения и принятия общего понимания проблемы клиента, целей терапии, ее методов, частоты посещений, длительности и предполагаемых результатов лечения. Психотерапевт, исходя из своих возможностей, прогноза успешности терапии, приходит к решению начинать ли ему работать с данным клиентом, он может предложить клиенту заключить контракт на 3--5 сессий, после которых при наличии взаимной удовлетворенности ходом работы контракт продлевается. Терапевт предъявляет клиенту требование сотрудничать в процессе терапии, выполнять соответствующие рекомендации, правила, задания. Поскольку некоторые клиенты могут прямо или косвенно заявить психотерапевту в конце терапии о несоответствии затраченных денежных средств ее результатам, вопросы оплаты, также как и меру ответственности каждой из сторон за результаты терапии следует оговаривать в П. к.

П. к. может быть рассмотрен и с позиций оценки его психотерапевтической полезности. В когнитивной сфере важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательного и активного его участия в терапии.

Пациент нередко нуждается не только в конкретной помощи, но и в своеобразном дружеском отношении. Психотерапевт в процессе заключения и последующего обсуждения П. к. регулирует взаимоотношения таким образом, чтобы они были эмоционально теплыми, но не приобретали свойств симбиозного или фамильярного характера. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет влиять на его мотивацию к лечению.

8. Организация психотерапевтического процесса. Показания и противопоказания для психотерапии, основные группы клиентов, приходящих на психотерапию

Процесс.

установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации в психотерапии

прояснение причин и механизмов в формировании симптомов и развития эмоциональных и поведенческих нарушений - понимания пациента и терапевта должны быть одинаковы

определение психотерапевтических мишеней

применение определенных методов и техник, направленных на изменения

закрепление достигнутых результатов

окончание курса психотерапии (зависимость пациента от психотерапевта)

Показания: любая проблема или заболевание человека, желание осуществить поставленную задачу.

Противопоказания:

? Когда по жизненным показаниям необходимо иное, не психотерапевтическое воздействие. Например, нужна срочная операция или лечение антибиотиками.

? Тяжелые психические заболевания, когда человек просто не понимает психотерапевтическое воздействие.

Психотерапия необходима пациентам с неврозами, с психогенной депрессией, фобиями, алкоголизмом, психосоматическими заболеваниями, людям, имеющим психологические проблемы в семейно-сексуальной и в других областях жизни

9. Задачи психотерапевта. Должен ли терапевт оставаться нейтральным или поддерживать планы пациента. Возможности использования убеждения или авторитета

Основные задачи психотерапии Самопознание. В процессе лечения пациент узнает больше о себе, лучше осознает свои мысли, чувства, мотивы своих поступков. Человек с психологическими проблемами похож на заблудившегося в лесу. Заблудился он сам, он сам шел не в том направлении, но он не знает - как он шел, и он не хотел придти туда, куда пришел. Чем лучше человек узнает себя, тем лучше он понимает - что он сделал не так, как попал в эту ситуацию и соответственно - что надо сделать, чтобы получалось так, как хочется. Чем лучше человек узнает себя, тем более полноправным хозяином себя он становится. Отреагирование «негативных» эмоций. Многие люди, а в особенности, страдающие неврозами и психосоматическими заболеваниями, стремятся держать свои «негативные» эмоции внутри. В результате они накапливаются, не находя выхода наружу, обращаются внутрь, «разъедая» самого пациента. Во время психотерапии пациент имеет возможность осознать и отреагировать свои «негативные» эмоции. Обучение новому поведению. Во время проведения психотерапии пациент может «поставить эксперимент», попробовать новые формы поведения, которые в жизни не рисковал применять. «Поставив эксперимент» в «лабораторных условиях» во время психотерапии, человек может оказаться довольным или недовольным его результатами, и взять или не взять новое поведение с собой в жизнь. В любом случае, пробовать новое поведение во время психотерапии значительно безопаснее, чем в жизни.

Основная задача психотерапевта -- помочь пациенту убедиться в ложности своих патогенных убеждений и таким образом открыть ему дорогу к целям, которые являются запретными с точки зрения этих убеждений. Таким образом, в отличие от традиционной теории, данная теория считает, что психотерапевт и пациент имеют одну цель -- опровергнуть патогенные убеждения пациента. На самом деле эта цель настолько важна, что психотерапевт может оценивать техники по простому критерию: помогает ли данная техника -- прямо или косвенно -- пациенту опровергнуть свои патогенные убеждения.

Пациент, увидевший, что психотерапевт симпатизирует его планам, почти всегда немедленно реагирует на это, становясь менее тревожным, чувствуя себя в большей безопасности и больше доверяя психотерапевту. То, что пациенты немедленно реагируют таким образом на прохождение психотерапевтом их тестов и на “проплановые” интерпретации последнего, продемонстрировано формальными количественными исследованиями. Пациент может проявлять возросшее ощущение безопасности в присутствии психотерапевта прямо, став смелее, проницательнее и обнаруживая больше доверия к психотерапевту.

Или же он может, после короткой передышки, проявить это в более тщательном и интенсивном тестировании психотерапевта. В случаях, когда пациент считает, что психотерапевт противодействует его планам, он чувствует себя в большей опасности, становится более тревожным и занимает оборонительную позицию.

Подход психотерапевта должен быть специфическим для каждого случая: психотерапевт должен помогать пациенту чувствовать себя достаточно безопасно, чтобы встретиться с опасностями -- каковы бы они ни были, -- предсказываемыми специфическими патогенными убеждениями пациента, и достичь целей, эффективному преследованию которых препятствуют эти убеждения.

10. Проведение клинической беседы с пациентом как одно из важных условий построения хорошего терапевтического альянса (по Ж. Бержере, П. Дюбору)

В рамках психологической встречи нас не интересуют ни сами по себе симптомы, ни их соматическое проявление. Пациент не ограничен ролью пассивного объекта, как в обычном расспросе или техническом обследовании; с самого начала он занимает место активного субъекта, реального организатора своего собственного способа общения с психологом, выступающим в роли «реципиента» и «свидетеля». Это чисто интерсубъективная позиция.

Психолог должен остерегаться интерпретировать с первого же момента речь пациента до полного понимания целостной организации дискурса. Не стоит ничего воображать от себя или заранее.

Первая часть беседы

Это не расспрос, а слушание. Субъект должен быть, насколько это возможно, удобно размещен. Длительность беседы может быть от нескольких минут до часа, но никогда не стоит переходить эти границы.

Вторая часть беседы

Эта часть включает в себя то, что не было высказано спонтанно и что следует, однако, выяснить. Иногда желательно, если не необходимо (особенно, что касается данной второй части), увеличить количество диалогических сеансов, не превращая это тем неменее в психотерапию (сужая с этой целью зону интереса до точечных моментов, а не расширяя до случайного «расскажите мне о вашей жизни»).

Осмысление

То, что происходит во время беседы - это срез жизни. Во время этой беседы (или этих нескольких последовательных бесед) наступает момент, когда субъект не может более разыгрывать ситуацию так, чтобы скрывать свою глубинную личность. Если психологом выдерживаются все требуемые меры предосторожности, субъект вскоре последовательно и автоматически привнесет сюда свой живой способ отношений со своими страхами и фрустрациями, гневом и притязаниями. Глубинной структуре не остается ничего иного, кроме как медленно проявиться перед тем, кто умеет слышать, слушать, ни к чему не принуждая и принимая все, не делая выбора. Психолог не должен проявлять ни страха, ни раздражения, ему следует найти для каждого естественный и спокойный стиль, пусть несколько лукавый, но реально и глубоко аффективно искренний, что прекрасно и сразу же ощущается любым собеседником.

Не следует быть ни слишком амбициозным, ни слишком торопливым или слишком «давящим»; следует также тщательно избегать часто встречающейся «корриды» бесед, проводимых излишне усердными «следователями», как неприемлемо и стремление быстро достичь «цели» (как если бы речь шла о казни); слушание поневоле остается неполным, фрагментарным, имеющим тенденцию к продолжению со временем. Нужно уметь останавливаться до того, как у пациента появится досадное чувство опустошенности, «выпотрошенное».

Проблема молчания редко упоминается авторами, однако следует уметь выдерживать его без нетерпения, но и без потворства. Пациент вполне имеет право молчать, но цель беседы предполагает, что он здесь для того, чтобы говорить. «Слушание молчания» не должно вызывать у психолога ни гнева, ни желания пособничать.

Следует тщательно избегать отвечать на садистические либо мазохистские провокации субъекта, уклоняться от соблазна доминировать над ним (будь то желание «все знать» о нем).

«Окончание беседы» -- это выражение, не отражающее способа отделения двух собеседников: психологическая беседа на самом деле не имеет «окончания»; даже если психолог не должен впоследствии встречаться с субъектом, беседа может остаться открытой. Ее цель -- поставить перед пациентом проблемы, более подлинные и глубокие, чем те, с которыми он к нам пришел. Пациент должен понять, что нет никакого смысла имитировать немедленное (здесь и сейчас) разрешение его проблем, реальных, но поверхностных, которые он чувствует и которые он выставляет на первый план.

11. Особенности выводов психотерапевта о планах пациента по нескольким первым психотерапевтическим сессиям. Какова оценка утверждений пациента о своих целях на протяжении процесса психотерапии

За первые несколько сессий психотерапевт должен попытаться сформулировать рабочую гипотезу относительно данного пациента. При этом психотерапевт полагается на информацию из разных источников, в том числе на:

1) утверждения самого пациента о своих проблемах и целях;

2) данные о детских травмах пациента;

3) его эмоциональные реакции на пациента;

4) реакции пациента на подход и интервенции психотерапевта.

Психотерапевт может начать формировать свои представления о пациенте, используя один из этих источников информации, а затем проверять и уточнять по другим источникам. Психотерапевт не должен удовлетворяться своими представлениями до тех пор, пока они не смогут объяснить все или по крайней мере большую часть того, что он знает о пациенте.

Оценка утверждений пациента о своих целях

Пытаясь вывести истинные бессознательные цели пациента из его утверждений о своих целях, психотерапевт должен считать, что эти цели нормальны и разумны. Если пациент высказывает нелепые или неблаговидные цели, он, вероятно, делает это, подчиняясь своим мощным бессознательным патогенным убеждениям.

В некоторых случаях пациент на начальных этапах психотерапии не способен прямо формулировать свои цели. В течение всего лечения, но особенно в начале, его желание открыть свои истинные цели находится в бессознательном конфликте со страхом сделать это. С одной стороны, он хочет открыть свои истинные цели психотерапевту, чтобы тот помог ему в их достижении. С другой -- бессознательно боится открыться психотерапевту из опасения, что тот согласится с его патогенными убеждениями, которые мешают ему в достижении его целей.

Иногда кажется, что в начале терапии пациент неожиданно хорошо понимает свои настоящие цели, но вскоре утрачивает это понимание. Это объясняется тем, что на первых порах он настолько сильно мотивирован дать психотерапевту правильное представление о своих проблемах, что пренебрегает своими патогенными убеждениями. В других случаях пациент в начале терапии находит тот или иной компромисс между желанием открыть психотерапевту свои истинные цели и страхом сделать это.

Бывают также случаи, когда пациент настолько боится высказать свои цели, что не делает этого вообще или высказывает противоположное своим настоящим желаниям. Но даже в таких случаях пациент, как правило, дает некоторые ключи к своим истинным целям.

12. Какова оценка отношений пациента с родителями в детстве в процессе психотерапии: в случаях острых травм, согласия ребенка с неадекватной оценкой родителями, идентификации ребенка с неадекватными родителями, в случае факта «вины выжившего»

Делая заключения о патогенных убеждениях пациента, психотерапевт должен постоянно иметь в виду, что ребенок склонен брать на себя ответственность за все несчастья, которые случаются с ним и с его семьей. Эти последние включают в себя, во-первых, катастрофические события, причиняющие ребенку “острые” травмы и, во-вторых, длительные напряженные нездоровые отношения с родителями, выливающиеся в “травмы напряжения”.

Острые травмы

Пациент, на которого в детстве обрушилась внезапная беда, склонен считать ее наказанием за какие-то совершенные им проступки. Поскольку он рассматривает это как наказание, то может чувствовать свою вину за случившееся и вывести отсюда представление о своем всемогуществе. Чем серьезнее катастрофа, тем более виноватым и всемогущим будет чувствовать себя ребенок. Кроме того, из внезапности несчастного поворота своей судьбы он может заключить, что беда может разразиться в любой момент. Поэтому он должен быть всегда начеку в ожидании следующих ударов судьбы.Перед лицом продолжительной тяжелой травмы ребенок может счесть, что ему неоткуда ждать помощи. Тогда он может попытаться облегчить свою боль, уйдя в себя.

Согласие ребенка с неадекватной оценкой родителей

Делая выводы о проблемах пациента из того, что он сообщает о своем детстве, психотерапевт должен иметь в виду, что ребенок считает своих родителей высшими авторитетами, с которыми он должен ладить почти любой ценой. Он старается всячески укреплять связи с ними. Пытается соответствовать их ожиданиям и полагает, что то, как они обходятся с ним -- это то, как следует к нему относиться. Например, из того, что родители отвергают его, он делает вывод, что он заслуживает отвержения; его самооценка падает, и он утверждается во мнении, что никто не может любить его -- не только родители, но и другие.

Идентификация ребенка с неадекватными родителями

Пытаясь понять, какие чувства испытывал пациент к родителям, психотерапевт должен помнить, что ребенок использует своих родителей как модели своего ролевого поведения. Именно от родителей ребенок перенимает характер отношения к окружающим. Для ребенка чрезвычайно трудно обрести способности, которых не имеют его родители.

Вина выжившего

Составляя впечатление о патогенных убеждениях пациента, психотерапевт должен также учитывать широкую распространенность чувства вины выжившего. Большинство людей испытывает это чувство. Они считают, что в некоторых случаях судьба была к ним более милостива, чем к их родителям, братьям и сестрам, причем за счет последних. Человек, страдающий от чувства вины выжившего, часто упускает благоприятные возможности, предоставляемые ему жизнью, а если пользуется ими, то находит какой-нибудь способ наказать себя за это.

Вина, связанная с отделением, также весьма распространенное, если не всеобщее, чувство. Испытывающий его пациент полагает, что огорчит своих родителей, братьев и сестер, если станет независимым от них. В крайних случаях пациент может чувствовать, что не имеет права на какую бы то ни было личную жизнь. При этом он может, вследствие бессознательного убеждения, что он не достоин быть самостоятельным, независимым человеком, обвинять себя в том, что ему нравится быть зависимым.

13. Значение корректирующего эмоционального опыта в процессе психотерапии

Корригирующий эмоциональный опыт включает: переживание и анализ своего эмоционального опыта и эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его психотерапевтом (или группой), признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из его отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагает принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не согласуется с собственными представлениями. Низкая самооценка, эмоционально неблагоприятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и производит корригирующее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отношение к себе, практически всегда неадекватное в структуре отношений невротической личности. Изменение отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой -- в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента психотерапевтом (или группой) способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом психотерапевтических норм, повышает его активность и ответственность в психотерапевтическом процессе, создает условия для самораскрытия. Аналогом принятия в индивидуальной психотерапии является групповая сплоченность в групповом психотерапевтическом процессе, которая обеспечивает еще более высокий и многоплановый уровень эмоциональной поддержки. Корригирующее эмоциональное переживание связано также с переживанием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) опыта. Возникновение в ходе психотерапии различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент не мог справиться в реальной жизни, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать их, пережить заново, переосмыслить и выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией эмоционального опыта, полученного в родительской семье, на психотерапевтическую ситуацию. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической ситуации позволяет пациенту в значительной степени переработать эмоциональные проблемы, уходящие корнями в родительскую семью.

14. Значение аффективной реакции психотерапевта на пациента? В чем состоит важность реакции пациента на психотерапевта

Аффективная реакция психотерапевта на пациента

Делая заключения о проблемах пациента из его поведения, психотерапевт использует свои аффективные реакции как сигналы. По ним он понимает, как пациент воздействует на него, каких опасностей боится и каким образом тестирует его.

Если, выслушивая пациента, психотерапевт испытывает неприятные чувства -- смущение, отверженность, чувство вины или унижения, -- он имеет основания предполагать, что пациент действует методом смены пассивной позиции на активную.

Иногда в течение нескольких первых психотерапевтических сессий пациент может казаться совершенно “непроницаемым”, так что психотерапевт не в состоянии сделать разумные предположения о его проблемах. В таких случаях часто бывает, что пациент скрывает какую-нибудь постыдную тайну. Пациент боится, что, узнав ее, психотерапевт будет стыдить его, и в связи с этим занимает оборонительную позицию. Он старается не дать психотерапевту никаких ключей к своим проблемам из опасения, что тот разгадает его тайну и будет плохо к нему относиться.

Реакция пациента на психотерапевта

Психотерапевт может проверять правильность своих представлений о целях и планах пациента по тому, как пациент реагирует на него. Если психотерапевт проходит тесты пациента или предлагает “проплановые” интерпретации, пациент рано или поздно обязательно станет смелее, почувствует большее доверие к психотерапевту и станет более способным к инсайтам. Если пациент устойчиво реагирует таким образом, психотерапевт вправе предположить, что он на верном пути и основывает свое поведение с пациентом на правильных убеждениях. Если же вместо этого пациент становится все более подавленным и беспокойным, психотерапевт, вероятно, в чем-то ошибается.

В некоторых случаях пациент может убедиться в правильности своего подхода по одному пройденному тесту пациента или по реакции пациента на одну “проплановую” интерпретацию.

15. Анализ сопротивления в процессе психотерапии. Каковы рекомендации Кохута к «феномену переноса» в психотерапии? Каковы рекомендации О. Кернберга в психотерапии пограничных пациентов

Проявлением сопротивления может быть молчание пациента, его поза, аффекты (злоба, упрямство, стыд и т.п.), избегание тем, пропуски сеансов, утверждение, что у него «нет сновидений» или «есть темы, о которых не хочется говорить». Сопротивление может быть сознательным, предсознательным и бессознательным. Техника анализа сопротивления складывается из следующих основных процедур. 1. Процесс осознания сопротивления. 2. Демонстрация факта сопротивления пациенту: * позволить сопротивлению стать демонстративным; * способствовать усилению сопротивления. 3. Прояснение мотивов и форм сопротивления: * какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; * какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта в момент анализа; * какую конкретную форму и метод использует пациент для выражения своего сопротивления. 4. Интерпретация сопротивления: * выяснить, какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектов и побуждений; * объяснить истоки и бессознательные объекты выявленных аффектов, побуждений или событий. 5. Интерпретация формы сопротивления: * объяснить данную и сходные формы деятельности во время анализа и вне анализа; * проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента.

Переномс (или Трансфемр от англ. transference) -- психологический феномен, заключающийся в бессознательном переносе ранее пережитых (особенно в детстве) чувств и отношений, проявляемых к одному лицу совсем на другое лицо.

Кохут отмечает два основных типа переноса, с которыми ему приходилось сталкиваться, анализируя пациентов, страдающих нарциссическими расстройствами: зеркальный перенос и идеализирующий перенос.

Рекомендации Кохута группируются вокруг того, что он называет “феноменом переноса или трансфер-подобным феноменом” (“transference or transference-like phenomena”), или, конкретно, “идеализирующим переносом” (“the idealizing transference”) и “зеркальным переносом” (“mirror transference”) (Kohut, 1971). При зеркальном переносе пациент хочет, чтобы психотерапевт слушал его и восхищался им; при идеализирующем пациент идеализирует самого психотерапевта. В каждом из двух случаев психотерапевту, согласно Кохуту (Kohut, 1984), следует принять роль, отводимую ему пациентом. В случае идеализирующего переноса психотерапевт должен позволить пациенту идеализировать себя, в случае зеркального -- не возражать против эгоцентризма и эксгибиционизма пациента. Если пациент склонен проявлять гордость, психотерапевт должен тактично принимать его эксгибиционистскую грандиозность и интерпретировать его сопротивление в ключе, подтверждающем его значительность.

Американский психиатр и психоаналитик Отто Ф. Кернберг (1975) защищал то, что ПЛР - это нарушение в развитии Эго. Он предложил, что одной из центральных характеристик этого расстройства является характерная слабость в развитии тех функций, которые заставляют пациента возвращаться на «примитивные» формы защиты, в частности расщепляющие и отрицающие. Это сопровождается интернализированным паттерном таких отношений с объектом, в которых и сам человек и объект воспринимается исключительно плохо, без каких-либо оттенков серого. В результате пограничный пациент колеблется между идеализацией и принижением себя и других, и оказывается жертвой диких крыльев настроения. Сверх того они страдают от двух чувств: сильная злость и депрессия.

Кернберг датирует появление этого нарушения эго на втором или третьем году жизни, когда избыточно высокий, как он считает, часто врожденный уровень агрессивности, не дает самости и объектам интроецировать из-за потери их точного деления на хороших и плохих и стать интегрированными как смесь того и другого. Раскол строго продолжает избегать всего, что может «загрязнить» хорошую самость и отвергает плохую самость. Пограничные пациенты, согласно Кернбергу, считают свои агрессивные импульсы такими подавляющими и деструктивными, что они предполагают, что ни могут лишь защищать свои хорошие объекты и те объекты, которые спасают им жизнь, защищаясь от этого гнева. Так что проявление с которым мы чаще всего сталкиваемся, когда лечим пограничных пациентов, - это их интенсивные нестабильные отношения с другими людьми, включая терапевта, что отражается в их усилии избежать чувство злости, возвращаясь к таким механизмам как расщепление и отрицание.

Несмотря на различные объяснения того, как появляются пограничные расстройства, есть общее соглашение относительно того, чего старается достичь терапия. Поэтому как клиентцентрированные терапевты мы можем придерживаться вглядов Кернберга, когда он описывает основную цель следующим образом:

терапия должна повышать умение пограничных пациентов проживать то, что касается себя и других (мы скажем конгруэнтность), будучи интегрированными и осознающими личностями. В тоже время она должна снижать потребность возвращаться к защитным механизмам (мы скажем определенный вид неконгруэнтности), который ослабляет их структуру Эго (мы скажем показывает, что концепция себя не стабильна), ограничивая число способов возможных реакций. Поэтому человек может принять то, что пациент улучшает свое умение держать импульсы под контролем, обходиться с тревогой, регулировать аффекты, сублимировать драйвы и в тоже время развивать стабильные и удовлетворяющие межличностные отношения, испытывать интимность и любовь(1989,1993 стр.17).

16. Каково содержание понятия феномена «Тестирования пациентом терапевта», его значение в процессе психотерапии? Каковы выводы о способах тестирования пациента

Тестирование -- одна из основных форм деятельности человека, занимающая значительное место как в обычной жизни, так и в психотерапии. Это проявление усилий человека адаптироваться к окружающему миру. Путем тестирования человек исследует окружающий мир на предмет выявления его опасностей и предоставляемых им благоприятных возможностей, чтобы защититься от первых и воспользоваться вторыми.

В ходе психотерапии пациент тестирует психотерапевта от начала до конца лечения. Он жизненно заинтересован в том, чтобы узнать, как психотерапевт будет реагировать на его планы. Будет ли психотерапевт препятствовать ему в достижении своих целей или поможет в этом? Способность психотерапевта распознать тесты пациента и пройти их чрезвычайно важна для успеха психотерапии. Можно сказать, что успех или неудача лечения полностью зависят от этого.

Выводы о способах тестирования пациента

Делая выводы о способах тестирования пациента, психотерапевт, использует все известные ему сведения о пациенте. На основании этой информации он разрабатывает специфическую для каждого пациента теорию, включающую представления о патогенных убеждениях и целях пациента, от которых пациент отказывается из-за этих убеждений. Построив хорошую теорию, психотерапевт может испытать ее, объяснив обычное поведение пациента. Психотерапевт может видеть, проходит ли он тесты пациента, наблюдая его реакцию на свое поведение. Если психотерапевт успешно выдерживает тесты, пациент должен демонстрировать большее доверие к психотерапевту и скорее двигаться к своим целям. Кроме того, пациент может вспоминать новые важные сведения о самом себе.

Свидетельством правильности гипотезы психотерапевта о планах и тестах пациента служит согласованность в понимании поведения пациента. Психотерапевт, понимающий патогенные убеждения, тесты и цели пациента, видит в его поведении связность и последовательность, которая не заметна другим.

17. Каковы характеристики тестов и способы тестирования пациентом психотерапевта

Характеристики тестов

Какое именно поведение пациента следует считать тестированием, определяется в известной степени произвольно, поскольку тестирование может отличаться от других форм поведения лишь интенсивностью. Поскольку пациент живо интересуется реакцией психотерапевта на все, что он делает, в некотором смысле он всегда тестирует психотерапевта. Кроме того, пациент редко просто тестирует психотерапевта; поведение пациента при тестировании всегда выполняет множество других адаптивных функций. Тестируя психотерапевта, пациент использует события своей повседневной жизни. Предположим, что пациент, который боится быть отвергнутым, тестирует психотерапевта, угрожая прекратить лечение, и надеется при этом, что психотерапевт убедит его продолжать лечение. Такой пациент может не воспользоваться своей угрозой до тех пор, пока у него не появится серьезной причины сделать это -- как, например, предложенная ему работа в другом городе. Как говорилось выше, поведение пациента при тестировании психотерапевта может быть неотличимо от его обычного поведения.

Психотерапевт имеет основания предполагать тестирование в следующих случаях.

1. Пациент ведет себя таким образом, чтобы вызвать у психотерапевта сильные чувства -- провокационно надоедливо, пренебрежительно или соблазнительно.

2. Пациент толкает психотерапевта на вмешательство. Для этого пациент может долгое время сохранять молчание, делать лживые или абсурдные заявления, забывать заплатить за отдельные сессии, чувствовать себя глубоко оскорбленным очевидно невинными словами психотерапевта, внезапно приходить в гнев и угрожать прервать лечение, настойчиво требовать от психотерапевта выхода за пределы своей роли, и т.д.

3. Пациент использует провокационные преувеличения.

4. Пациент демонстрирует поведение, не согласующееся с обычным для него, например, явно более глупое или саморазрушительное.

18. Каковы особенности «тестирования отношением» пациента психотерапевта

Тестирование отношением

В некоторых случаях пациенты предлагают психотерапевту точно определенные, мощные тесты. Бывают и другие случаи, в которых пациент, вместо того чтобы пытаться опровергнуть свои патогенные убеждения при помощи отдельных тестов, пытается опровергнуть их, показывая устойчивое отношение к психотерапевту и к другим людям, служащее тем же целям тестирования. Например, пациент стремится опровергнуть свое патогенное убеждение, что если он будет вести себя дружелюбно, его отвергнут. Он может проверять это убеждение, проявляя или отдельные вспышки привязанности к окружающим, или устойчивое дружественное отношение. При лечении такого пациента психотерапевт должен вести себя так, чтобы помочь ему расстаться с его патогенным убеждением. В частности, в психотерапии пациента, проявляющего к нему устойчивое дружественное отношение (для проверки убеждения, что его отвергнут) психотерапевт должен относиться к нему столь же дружественно.

Леонард И.

Леонард И. чувствовал себя отвергнутым своими родителями и думал, что заслуживает этого. Во время терапии он работал над развенчанием своего патогенного убеждения, будучи исключительно дружелюбным. Терапевт отвечал ему тем же. В течение нескольких сеансов пациент и терапевт запросто болтали в небрежной, расслабленной манере о различных эпизодах и проблемах в жизни пациента. Однако каждый раз Леонард вспоминал те моменты из своего детства, в которых он чувствовал себя отвергнутым. Например, он несколько раз вспоминал случаи, когда его мать предпочла ему его младшего брата, а отец в ответ на попытки Томаса поговорить о своих проблемах читал ему лекции.

В нескольких интерпретациях терапевт тщательно поработал над комментариями пациента. Он помог пациенту понять, что тот чувствовал себя отвергнутым родителями, и поэтому поверил, что заслужил их отвержение, и что это убеждение ложно. В течение четырех лет Томас получал огромную пользу от терапии. Ему стало приятнее проводить время с друзьями, он осмелился назначать свидания и даже установил длительные успешные взаимоотношения с женщиной.

Леонард работал в терапии, развив некие определенные устойчивые трансферентные отношения. Он научился в детстве тому, что если быть дружелюбным с родителями, то можно стать отвергнутым, и протестировал это убеждение, будучи дружелюбным с терапевтом. В следующем примере Стефан К. тестировал патогенные убеждения не с помощью трансферентных отношений, но с помощью отношения со сменой пассивной позиции на активную: он относился к терапевту так, как его родители относились к нему.

19. Как различить трансферентные тесты и тесты со сменой пассивной позиции на активную

Психотерапевт может иногда отличить преимущественно трансферентный тест (трансференция - в психоанализе процесс, при котором пациент начинает чувствовать и действовать в соответствии с желаниями врача, считая его кем-либо, с кем он уже встречался ранее в жизни ) от теста преимущественно со сменой пассивной позиции на активную по своему эмоциональному отклику на тестирующее поведение пациента. Когда пациент использует для тестирования перенос, он наделяет психотерапевта авторитетом родителя, и психотерапевт чувствует себя относительно безопасно. При смене пассивной позиции на активную пациент, наоборот, принимает на себя роль причиняющего страдания родителя, в связи с чем психотерапевт может чувствовать заметное неудобство. Таким образом, если поведение пациента воспринимается психотерапевтом как смущающее, беспокоящее, оскорбительное, угрожающее или непереносимое или если психотерапевт испытывает чувство вины перед пациентом, можно с заметной долей уверенности предположить, что пациент применяет тест со сменой пассивной позиции на активную. (Он может параллельно использовать и перенос.)