Суицидальное поведение, тревожность и депрессия у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1

1.1 Туберкулез и его классификация

1.2 Туберкулез органов дыхания

1.3 Классификация туберкулеза органов дыхания

1.4 Место туберкулеза в психосоматической медицине

1.5 Особенности психологического и эмоционального статуса у больных туберкулезом легких и их динамика в процессе лечения

Глава 2

2.1 Тревожность, как проявление эмоциональной сферы

2.2 Депрессия, как особенность психоэмоциональной сферы человека

2.3 Суицид. Различные подходы к суицидальным явлениям

Глава 3. Экспериментальная часть

3.1 Описание методов и методик исследования

3.2 Результаты исследования

3.3 Анализ и обсуждение результатов

3.4 Рекомендации о возможном способе комплексной психологической коррекции тревожности, депрессии и суицидальности

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Актуальность проблемы. В последние годы в мире не удается добиться снижения темпов распространения туберкулеза и сокращения случаев смертности в результате этого заболевания. Об этом говорится в новом ежегодном докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), приуроченном к Всемирному дню борьбы с туберкулезом, который отмечался 24 марта.

12-й ежегодный доклад ВОЗ по туберкулезу был подготовлен на основе информации, полученной из 202 стран и территорий. В нем сообщается, что в 2006 году было зарегистрировано 9,2 миллионов новых случаев заражения туберкулезом. 700 тысяч из них выявлены среди ВИЧ - инфицированных. 500 тысячам поставили диагноз туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.

Если до 90-х годов туберкулез считался социальной болезнью, то к началу XXI века, перестал быть таковой. Рамки заболевания за последние 15 лет значительно расширились. Социально благополучные люди все чаще и чаще заболевают этой страшной болезнью. Также растет детская заболеваемость. По официальным данным, борьба с туберкулезом приносит свои плоды, но из неофициальных источников известно, что численность больных туберкулезом уже достигла эпидемиологической отметки и продолжает расти.

В России в 2007 году зарегистрировано 378 820 больных туберкулезом. Впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких составляет 54,7% от этой цифры. Эффективность лечения этих больных составляет не более 24%. У значительной части больных с неэффективным результатом лечения диагноз меняется на более сложный в лечении - фиброзно-кавернозный. В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в России, внедряется стандартизованная программа лечения туберкулеза, в которой в недостаточной степени учтены индивидуальные особенности течения болезни, а ключевым звеном в терапевтической стратегии по-прежнему остается совершенствование специфической антибактериальной терапии с использованием многочисленных патогенетических средств коррекции наблюдаемых патофизиологических нарушений. Самыми распространенными методами лечения являются химический и хирургический. Между тем, фтизиатры, даже при индивидуальном подходе к терапии, далеко не всегда принимают во внимание факт стрессогенного воздействия заболевания в ответ на сообщение больному о диагнозе "туберкулез", особенности эмоционального статуса больного, состояние его регуляторных систем и влияние совокупности этих факторов на течение и исход заболевания.

Вопросы противотуберкулезной терапии в России решают 5 федеральных институтов. Как отмечает Владислав Ерохин, директор Центрального НИИ туберкулеза РАМН, идет интенсивная подготовка фтизиатров и бактериологов, исследуется механизм формирования устойчивости микобактерии туберкулеза - палочки Коха - к лекарствам. "Заражение штаммами суперустойчивого туберкулеза представляет большую опасность, тут нужны препараты нового поколения", - комментирует профессор Ерохин. Разработкой таких вакцин и занимаются сейчас российские ученые.

В то же время, данные литературы последних лет позволяют считать, что одним из существенных факторов полноценного заживления туберкулезного воспаления является высокий индивидуальный биологический ресурс макроорганизма, особенности его эмоционального, нейровегетативного, иммунного и гормонального статусов [5;29], [13;24].

Лечение туберкулеза - сложный и длительный процесс. Чтобы больной комфортно себя чувствовал в эмоциональном плане, необходимы специальные условия, которые определяют его быт, его физическое здоровье, характер его общения с окружающими людьми, его личные успехи. К сожалению, почти во всех типах учреждений, где занимаются лечением данного заболевания, среда обитания, как правило, больничная, казарменная. Ни в одной больнице в штате сотрудников нет психолога, который бы наблюдал за психо-эмоциональным, состоянием больного, а врачи весьма скептически относятся к психосоматическому обоснованию болезни.

Удивительно, но первые работы в исследовании данной области медицины, появились совсем недавно. Но по результатам единичных исследований известно, что включение в комплекс лечения специальных нефармакологических методов коррекции психологического и эмоционального статуса пациентов (например, психотерапии) приводит к существенному повышению эффективности комплексной терапии. У пациентов отмечается редукция эмоционального стресса, депрессии и суицидальных тенденций, повышение эффективности когнитивного функционирования, нормализация психовегетативных взаимоотношений [5;30], [16; 928].

Целью нашего исследования является исследование Суицидального поведения, уровня тревожности и депрессии у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких.

В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

Сравнить степень выраженности алекситимии у экспериментальной и контрольной группы.

Cравнить степень выраженности депрессии у экспериментальной и контрольной группы.

Cравнить степень выраженности ситуативной и личностной тревожности у экспериментальной и контрольной группы.

Определить, существует ли зависимость между степенью выраженности депрессии и степенью выраженности алекситимии.

Объектом нашего исследования являются больные с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких.

Предметом данного исследования является суицидальное поведение, депрессия и тревожность у больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких.

Выборка:

Экспериментальная группа состоит из 25 человек различного пола (13 мужчин и 12 женщин).

В исследовании приняли участие больные впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких в возрасте от 19 до 32 лет

Контрольная группа состоит из 25 человек различного пола (13 мужчин и 12 женщин).

В исследовании приняли участие люди, не болеющие впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких в возрасте от 19 до 29 лет.

Базой нашего исследования явился научно-исследовательский институт туберкулеза города Новосибирска.

В своей работе мы выдвигаем следующую гипотезу: мы предполагаем, что больные с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких:

1. Имеют более высокий уровень тревожности по сравнению со здоровыми людьми.

2. Более склонны к депрессивному поведению по сравнению со здоровыми людьми.

3. Более склонны к суицидальному поведению по сравнению со здоровыми людьми.

Глава 1

1.1 Туберкулез и его классификация

А. Основные клинические формы

Группа I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Группа II. Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Кавернозный туберкулез легких

Фибринозно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми и профессиональными заболеваниями в легких.

Группа III. Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатическихузлов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых и половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез глаза

Туберкулез прочих органов.

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность: в легких по долям и сегментам, а в других системах по локализации поражения. Фаза:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление

Бацилловыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (ВК 4-);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (ВК -);

В. Осложнения

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза

а) органов дыхания; фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.;

б) других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательств.

1.2 Туберкулез органов дыхания

туберкулез тревожность депрессия психосоматика

Туберкулез органов дыхания - инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в пораженных тканях очагов специфического воспаления и выраженной общей реакцией организма.

Этиология. Возбудитель - микобактерия туберкулеза (МТ), главным образом человеческого, редко бычьего и в исключительных случаях птичьего типа. Основной источник заражения - больные люди или домашние животные, преимущественно коровы. Заражаются обычно аэрогенным путем при вдыхании с воздухом выделяемых больными мельчайших капелек мокроты, в которых содержатся МТ. Кроме того, возможно проникновение в организм инфекции при употреблении молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. В этих случаях микробы заносятся в легкие или из глоточных миндалин, или по лимфатическим и кровеносным путям из кишечника. У многих впервые заболевших в мокроте обнаруживают МТ, чувствительные к различным противотуберкулезным препаратам, но очень большой процент заболевших имеет устойчивые к различным противотуберкулезным препаратам (около 15-20%).

Микобактерии туберкулеза обладают значительной устойчивостью к различным физическим и химическим агентам, холоду, теплу, влаге и свету. В естественных условиях при отсутствии солнечного света они могут сохранять свою жизнеспособность в течении нескольких месяцев. В уличной пыли микобактерии сохраняются в течении 10 дней. На страницах книг они могут оставаться живыми в течении трех месяцев. В воде микобактерии сохраняются очень долго (в течении 150 дней). Микобактерии туберкулеза выдерживают процессы гниения и могут несколько месяцев сохраняться в погребенных трупах.

Впервые проникшие в организм МТ распространяются в нем различными путями - лимфогенным, гематогенным, бронхолегочным. При этом в различных органах, главным образом в лимфатических узлах и легких, могут образоваться отдельные или множественные туберкулезные бугорки или более крупные очаги, для которых характерно наличие эпителиоидных и гигантских клеток, а также элементов творожистого некроза. Одновременно появляется положительная реакция на туберкулин, так называемый туберкулиновый вираж, устанавливаемый по внутрикожной пробе Манту.

Все эти изменения часто остаются незамеченными или протекают под маской различных интеркуррентных заболеваний, ликвидируются спонтанно; они выявляются только при тщательном динамическом наблюдении за впервые инфицировавшимися детьми, подростками или взрослыми людьми.

При массивной инфекции, под влиянием других неблагоприятных факторов (нарушение питания, тяжелые заболевания, ведущие к снижению иммунобиологической устойчивости организма) развивается клинически выраженный первичный туберкулез, протекающий в виде бронхоаденита, первичного комплекса, более или менее обширных диссеминаций в легких и других органах, экссудативного плеврита, воспаления других серозных оболочек. Первичный туберкулез встречается преимущественно у детей, подростков, реже у молодых людей и крайне редко у лиц старшего и пожилого возраста, уже перенесших в прошлом первичное заражение, закончившееся биологическим излечением. Остающиеся в "заживших" туберкулезных очагах и рубцах в легких и лимфатических узлах МТ могут "пробуждаться" и размножаться. Этому способствуют те же условия, которые благоприятствуют развитию первичного туберкулеза, а кроме того, повторное заражение. Тогда вокруг старых очагов возникает перифокальное воспаление, нарушается целость их капсулы, расплавляются участки казеозного некроза и инфекция распространяется лимфогенным, бронхогенным или гематогенным путем. Так развивается вторичный туберкулез, т. е. болезнь людей, уже перенесших первичную инфекцию и обладающих известным, хотя и недостаточным, иммунитетом. У таких больных процесс протекает с многообразными патоморфологическими и клиническими изменениями, чаще хронически.

При отсутствии лечения смертность от активного туберкулеза доходит до 50% в течение первых двух лет. В остальных 50% случаев нелеченный туберкулез переходит в хроническую форму. Хронический больной может прожить некоторое время, продолжая выделять микобактерии туберкулеза и заражать окружающих.

1.3 Классификация туберкулеза органов дыхания

Согласно классификации, принятой в 1974г., различают следующие формы туберкулеза органов дыхания:

1) первичный туберкулезный комплекс;

2) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

3) диссеминированный туберкулез легких;

4) очаговый туберкулез легких;

5) инфильтративный туберкулез легких;

6) туберкулома легких;

7) кавернозный туберкулез легких;

8) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

9) цирротический туберкулез легких;

10) туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

11) туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов;

12) туберкулез органов дыхания, комбинированный с пневмокониозами.

Кроме того, процесс характеризуют по его локализации в тех или иных долях и сегментах легких, фазам развития (рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление, распад, инфильтрация, обсеменение), наличию бактериовыделения. Учитывают важнейшие осложнения (легочное кровотечение, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.), а также остаточные изменения в легких после излеченного туберкулеза (фиброзные, фиброзно-очаговые, плевропневмосклероз и т. д.).

Первичный туберкулезный комплекс - наиболее типичная ферма первичного туберкулеза - встречается в настоящее время сравнительно редко: в легких определяются очаги специфического воспаления (первичный аффект) и регионарный бронхоаденит. Иногда заболевание имеет скрытый характер, но чаще начинается остро и проявляется субфебрильной температурой тела, потливостью, утомляемостью, небольшим сухим кашлем. При остром начале болезнь на первых порах протекает под видом неспецифической пневмонии с высокой лихорадкой, кашлем, болью в груди, иногда одышкой. У некоторых больных нередко увеличиваются наружные лимфатические узлы.

Даже при благоприятном течении процесса и применении современных методов лечения первичный комплекс излечивается медленно. Только через несколько месяцев, иногда лишь спустя 1-2 года после выявления и начала лечения наступает рассасывание элементов первичного комплекса с образованием очага Гона. При осложненном течении болезни возможен распад первичного очага в легком и образование каверны.

Наиболее частая форма первичного туберкулеза - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Клинические проявления болезни зависят от реактивности организма, распространенности поражения лимфатических узлов. При таком туберкулезе отмечаются высокая лихорадка, общая слабость, потливость, снижается трудоспособность, повышается возбудимость. Частый симптом - сухой кашель. У детей грудного и раннего возраста вследствие сдавления крупных бронхов и органов средостения увеличенными лимфатическими узлами кашель бывает звонким, битональным или коклюшеподобным. У взрослых этот симптом наблюдается редко. При физическом исследовании, особенно взрослых больных, трудно или даже невозможно определить увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.

Диссеминированный туберкулез легких чаще гематогенного происхождения. Источником бактериемии являются недавно образовавшиеся, а также недостаточно зажившие или активировавшиеся туберкулезные очаги в лимфатических узлах или других органах. Процесс может развиться как форма первичного или вторичного туберкулеза. Проявляется сначала общим недомоганием, субфебрильной температурой тела, головной болью. Вскоре состояние больного резко ухудшается: лихорадка достигает 39-40 гр. С, одышка, тахикардия.

Очаговый туберкулез легких - наиболее частая форма (отмечается у 40-50% всех впервые выявленных больных) - может возникнуть в период первичного заражения в результате гематогенного или лимфогенного распространения инфекции; развивается также при обострении старых очагов и фиброзных рубцов, реже при экзогенной суперинфекции как проявление вторичного туберкулеза. Возможны явления интоксикации. Кашля нет или он редкий и сухой, иногда с выделением скудной слизисто-гнойной мокроты.

Инфильтративный туберкулез легких. Его удельный вес в общей заболеваемости туберкулезом органов дыхания у взрослых составляет 25-40%. Первым симптомом может быть кровохарканье или легочное кровотечение. Даже при значительных размерах воспалительного фокуса физические изменения в легких в начальной фазе болезни часто скудные. Начинается остро, лихорадка нередко гектического типа, озноб, одышка, боль в груди, кашель с выделением гнойной мокроты, тахикардия. Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессированию по типу так называемой скоротечной легочной чахотки. При своевременной терапии возможно излечение иногда с исходом в массивный цирроз легкого. При затихании инфильтративного туберкулеза легких фокусы постепенно уменьшаются или полностью рассасываются.

Туберкулома легких характеризуется наличием фокуса округлой формы, отграниченного от окружающей ткани, диаметром 2см и более. Может сформироваться при инволюции инфильтрата или в результате слияния нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или диссеминированного процесса. Если происходит слияние нескольких мелких очагов, объединяющихся общей широкой капсулой, образуется так называемая конгломератная туберкулома.

Туберкулома - часто стабильное образование, которое может сохраняться в течение многих лет. Но иногда туберкуломы, особенно большие, размягчаются, образуется деструкция и возникают бронхогенные очаги в различных отделах легких.

При стабильном состоянии болезненные симптомы отсутствуют. Они возникают при обострении процесса, когда фокус в легком увеличивается, а тем более размягчается с образованием каверны. Тогда появляются симптомы интоксикации, кашель с выделением мокроты, кровохарканье.

Если инфильтративное воспаление и очаги бронхогенного или гематогенного происхождения рассасываются, а полость распада легочной ткани сохраняется, то диагностируют кавернозный туберкулез легких. Он нередко наблюдается в связи с широким применением туберкулостатической терапии, под влиянием которой сравнительно быстро рассасываются свежие очаги и зоны перифокального воспаления, уменьшаются размеры каверны и истончаются ее стенки, но не наступает ее полное закрытие и рубцевание.

При прогрессировании различных форм туберкулеза легких развивается фиброзно-кавернозный туберкулез. Болезнь протекает длительно и волнообразно. При обострении выражены явления интоксикации, увеличиваются кашель и количество мокроты, появляются кровохарканье и легочные кровотечения. Больные выделяют с мокротой МТ. Эта форма туберкулеза наблюдается главным образом у неэффективно лечившихся больных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Наиболее частая причина смерти при фиброзно-кавернозном туберкулезе - его прогрессирование и легочно-сердечная недостаточность.

Цирротический туберкулез легких представляет собой исход инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза в связи с интенсивным образованием фиброзно-склеротических изменений в легких и затиханием активности процесса. Больные жалуются на значительную одышку, иногда астмоидного характера, кашель с выделением мокроты, часто гнойной, периодические кровохарканья. При обострении в мокроте появляются МТ.

Цирротический туберкулез легких - необратимый процесс, как правило, протекающий длительно, вяло, но с обострениями. Лечение дает лишь симптоматический эффект.

Туберкулезный плеврит - воспаление плевры в результате воздействия на нее токсических веществ, продуктов тканевого распада либо специфическое ее поражение с формированием бугорка, казеозных очагов при распространении процесса из легкого или из внутригрудных лимфатических узлов контактным, лимфогенным или гематогенным путем. Симптомы схожи с симптомами плеврита. [27; 482].

1.4 Место туберкулеза в психосоматической медицине

По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной - это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. По мере эволюции человека постепенно нарушался универсальный механизм приспособления его психики к окружающей среде, увеличились информационные нагрузки, от которых нет программ генетической защиты. В настоящее время приспособление к окружающей среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц или, например, скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме. Согласно современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям относятся расстройства, в основе которых первичная телесная реакция на конфликтное переживание в последующем ассоциируется с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется взаимодействием целого ряда факторов:

1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

2) наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;

3) нейродинамическими сдвигами (нарушениями) в деятельности центральной нервной системы;

4) личностными особенностями;

5) психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

6) фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

7) особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но повышают уязвимость индивида к психологическим и эмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений. Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-иммунно-эндокринных изменений и характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической, эмоциональной и соматической сферами. При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.

Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Первоначально были выделены такие психосоматозы как бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз. В последующем в эту же группу отнесли онкологические и инфекционные заболевания, включая туберкулез. Хорошо известно, что инфекционные болезни являются результатом взаимодействия микроорганизмов с организмом человека. Выраженность и характер течения инфекционной болезни зависят от особенностей возбудителя болезни (вид возбудителя, выделение экзотоксинов, инвазивные факторы, механизмы размножения и т.п.), с одной стороны, и состояния адаптационной системы организма человека - с другой. В данной связи туберкулез безусловно заслуживает внимания как болезнь психосоматического характера. Еще в начале столетия ведущие фтизиатры подчеркивали важность исследований в этой области. Известнейший фтизиатр Ф.Г. Яновский (1923) высказал в свое время мысль, которая до сих пор остается актуальной: "В области туберкулеза идет теперь бурная работа по изучению всех сторон его… и лишь одно остается как бы в стороне от разработки - это изучение психики туберкулезного больного. А между тем именно при этой болезни она оказывает такое могучее влияние и на соматические стороны заболевания". Наряду с возбудителем в патогенезе заболевания важнейшую роль играет ряд биологических факторов, в том числе общая резистентность, возраст, наследственность, психические факторы, так что вскоре, после инфицирования микобактериями туберкулеза, происходит либо подавление первичной инфекции, либо дальнейшее развитие болезни. Старые очаги первичного заболевания через много лет латентного состояния могут активизироваться, и после стадии раннего инфильтрата развивается хронический туберкулез. В развитии болезни играют роль гормональные (пубертат, беременность), психосоматические факторы и возрастное снижение толерантности. По мнению многих фтизиатров и специалистов в области психосоматической медицины, личность, социальные факторы и жизненная ситуация имеют значение как для развития первичного заболевания, так и для дальнейшего течения туберкулеза. Почти каждый взрослый подвергался контакту с бациллами туберкулеза, но клинически заболевает далеко не каждый из инфицированных патогенным возбудителем лиц. Что касается сопротивляемости организма, то имеется тесная связь между параметрами личности и стрессом с одной стороны, и реакцией иммунной системы - с другой [4; 376]. Уже в 1826 году французский интернист Laennec описал в качестве одной из причин легочной фтизы глубокое, настойчиво-потрясающее страдание. Здесь в первую очередь существенными для патогенеза являются не внезапные удары судьбы и тяжелые душевные травмы, а хронические состояния, возникающие, например, когда на длительное время затягивается выбор профессии или супружеского партнера. Постоянно изнуряющие напряжения и конфликты, разочарования, длительный страх или постоянные раздоры в большей мере могут повлиять на возникновение заболевания. Huebschmann (1952) указывает на истории болезни, которые убедительно свидетельствуют о том, что данное заболевание представляет собой эквивалент жизненно важного решения. Выздоровление наступает тогда, когда ситуация разрешается извне, в силу чего внутреннее решение заболеть становится излишним. Клинический опыт свидетельствует о том, что имеются трудные ситуации, характерные для разных возрастных групп, которые предшествуют туберкулезу легких. Изучение анамнеза пациентов обнаруживает связь сложных психосоциальных ситуаций с манифестацией туберкулеза. Еще до начала эры антибиотиков была описана личность больного с повышенной чувствительностью в сфере межличностных отношений, лабильной самооценкой. При туберкулезе в большей мере, чем при многих других психосоматических заболеваниях, до начала эры антибиотиков, встречались вторичные, связанные с болезнью, влияния на личность больного, которые были обусловлены хроническим течением болезни и частым смертельным исходом. Болезнь приводила к профессиональным и жизненным трудностям, связанным с многомесячным или даже многолетним пребыванием в стационаре [16; 932].

1.5 Особенности психологического и эмоционального статуса у больных туберкулезом легких и их динамика в процессе лечения

Больные туберкулезом отличаются от здоровых лиц особыми психологическими и эмоциональными характеристиками. В большинстве это высокотревожные индивиды с возбудимыми и эмоционально-лабильными типами акцентуаций характера, отличающиеся склонностью к накоплению отрицательных эмоций, выраженным внутренним напряжением, затрудненной социальной адаптацией, предсказуемостью типа реагирования на психотравмирующие ситуации. Это, вероятно, сужает поведенческий диапазон, приводит к высокой подверженности действию стрессирующих факторов, создает условия для срыва адаптации и повышает риск возникновения заболевания. Их анамнез нередко отягощен факторами социального неблагополучия (из неполных семей, обилие психогений детского периода, личная неустроенность, частая миграция). Среди причин, приводящих к возникновению туберкулеза, немаловажное место занимает психическая травма. Это отмечали как "старые" фтизиатры, так и исследователи более позднего времени. По данным современных отечественных и зарубежных исследователей, наличие психических травм, конфликтных или кризисных ситуаций в период, непосредственно предшествующий заболеванию, отмечено у 60-80% больных туберкулезом [15; 23].

Установлено, что пограничные нервно-психические расстройства встречаются у 66,3% впервые выявленных больных туберкулезом. Астенические расстройства занимают ведущее место по частоте встречаемости - 48%. Они проявляются повышенной раздражительностью и утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, несдержанностью, повышенной чувствительностью к громким звукам, яркому свету, гиперестезией, вегетативной симптоматикой в виде расстройств сна, головных болей, головокружений, сердцебиений, болей в области сердца при нормальной ЭКГ, колебаний артериального давления, тремора, и т.д. Второе место по частоте встречаемости принадлежит проявлениям депрессивного синдрома. Депрессивные нарушения представлены у более 1/3 больных впервые выявленным туберкулезом. Основными компонентами таких нарушений являются снижение настроения, угнетенность, тревога, идеи собственной неполноценности, плаксивость, пессимистическое отношение к своему состоянию, расстройства сна, в отдельных случаях - суицидальные тенденции. В соответствии с преобладающей симптоматикой выделены астено-депрессивный, депрессивный, депрессивно-ипохондрический и истеро-депрессивный синдромы. Астенические расстройства, как правило, имеют соматогенную природу или реже смешанное (сомато-психогенное) происхождение, в то время как депрессивные нарушения обычно развиваются как личностная реакция на заболевание [24; 19].

Среди соматических факторов наиболее значимыми в плане изменений психики оказались форма заболевания и степень выраженности интоксикации. Нарушения психической деятельности сопровождали очаговый туберкулез легких в 76,3%, инфильтративный в 69,9%, кавернозный и фиброзно-кавернозный в 60,0%, диссеминированный в 55,2%, реже всего наблюдались при туберкуломах - 36,4%. Полученные данные свидетельствуют о том, что ранние стадии болезни существенным образом дезадаптируют центральную нервную систему. В свою очередь вовлеченность нервной системы в патологический процесс является одним из факторов, способствующих более раннему выявлению болезни. Существенную роль играет выраженность интоксикации - частота психопатологических изменений возрастает с 49,4% в группе больных без признаков интоксикации до 84,4% при тяжелой ее степени. Из социальных факторов на частоту возникновения нервно-психических расстройств оказывает влияние профессиональная деятельность, связанная с постоянным напряжением высших психических функций. Пограничные нервно-психические нарушения при туберкулезе носят стабильный характер и сохраняются, в той или иной степени, к окончанию стационарного лечения у 79,5% пациентов с обнаруженными проявлениями их при поступлении. Психологическое исследование по методике СМИЛ через 6 мес. противотуберкулезной терапии подтверждают стойкий характер невротических расстройств, что выражается в стабильной конфигурации группового профиля, отсутствии существенной положительной динамики усредненных показателей основных клинических шкал, высокой частоте декомпенсированных реакций [24; 18].

Не менее важный интерес представляет и динамика психологических и эмоциональных нарушений в процессе терапии в зависимости от ее эффективности [1; 126]. Она эволюционирует пропорционально состоянию больных, наличию интоксикации, гипоксии и, беспокоящих пациента, клинических проявлений и состоит из нескольких этапов. Первый этап (1,5-2 недели от момента поступления) - стрессово-невротический. Установление диагноза "туберкулез" становится началом новой жизненной ситуации у всех больных, поскольку им пришлось неожиданно менять свои сформированные стереотипы. Это стрессовое состояние послужило причиной для развития у больных психогений и невротических расстройств. У 79,7% больных начинались признаки депрессии после сообщения им о том, что у них выявлено бактериовыделение и они являются контагиозными для семьи и окружающих. Второй этап - психической адаптации. Большинство больных в зависимости от типа нервной системы и благоприятности течения заболевания приходили в состояние нервно-психического равновесия. Наступление этого этапа затягивалось во времени у тех больных, у которых состояние не улучшалось, не уменьшались интоксикация и гипоксия. Они продолжали находиться в состоянии повышенной тревожности. Такие психологические реакции были предпосылкой к более позднему углублению психопатологических феноменов. Третий этап - динамических психоневротических расстройств. Эволюция психоневротических проявлений проходит в прямо пропорциональной зависимости от течения и эффективности лечения туберкулеза. При обострениях и прогрессировании процесса психоневротическая симптоматика становилась более яркой и выраженной, а после успешного терапевтического и хирургического лечения, и при неосложненном послеоперационном периоде у больных наступает регрессия невротической симптоматики. Последний, четвертый этап, характеризуется инволюцией или усилением психоневротических расстройств. При благоприятном исходе невротические изменения минимизировались, за исключением таких больных, у которых еще до заболевания туберкулезом отмечались неврозы и неврастении. При неблагоприятном исходе психоневротическая симптоматика у большинства больных усиливалась [1; 139].

Влияние болезни на психику человека

Наибольшее значение для практической деятельности специалистов представляет патогенное влияние соматического состояния на психику, под которым подразумевается не что иное, как нарушение психической деятельности человека при наличии соматической болезни.

На сегодняшний день является достаточно установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль при метастазах злокачественных опухолей в позвоночник. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином "самотогения". По своей структуре самотогении характеризуются полиморфизом проявлений - от нервозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационные воздействия на центральную нервную систему наблюдается лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием аутопластическая, или внутренняя картина болезни. Последняя характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах Мудрова М.Я., Боткина С.П., Захарьина Г.А., Пирогова Н.И. и др. В последующем этот клинико-личностный подход развивался на основе положений нервизма (Сеченов И.М., Павлов И.П.) и критико-висцеральной терапии (Быков К.М., Курцин И.Т.).

Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания которого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров Корсакова С.С., Бехтерева В.М., Ганнушкина П.Б., Гиляровского В.А. На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценки взаимоотношений организма и личности и роли личности в болезни указывали также Лебединский М.С. и Мясищев В.Н. (1966). [27; 572].

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни.

1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями.

2. Болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

Следует отметить, что в механизмах взаимоотношений психики и сомы большую роль играют так называемые механизмы замкнутого круга. Нарушения, первоначально возникающие в соматической (ровно и в психической) сфере, вызывают реакции в психике (соме), а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по "замкнутому кругу" развертывается целостная картина болезни. Особенно велика роль "замкнутого круга" в патогенезе психосоматических болезней и маскированной депрессии.

В научной литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1929) создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием ("сенситивный" уровень болезни базируется на ощущениях, а "интеллектуальный" уровень является результатом размышлений больного о своем физическом состоянии).

Конечный Р. и Боухал М. (1982) также используют понятие "аутопластическая картина болезни", подчеркивая не только "горизонтальное расчленение" картины болезни, но и "вертикальное" - в частности, рациональные компоненты во многом бессознательно управляется эмоциональными процессами; связь между субъективным и объективным сложна и не является прямолинейной.

Внутрянняя картина болезни в понимании терапевта Р.А. Лурия не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного; структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни, по Гольдшейну, находится в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

Переживание болезни (Шевелев Е.А., Ковалев В.В., 1972) - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. "Переживание болезни" тесно связано с понятием "сознание болезни", хотя и не идентично ему.

Отношение к болезни (Рохлин Л.Л., 1957, Скворцов К.А., 1958) - вытекает из понятия "сознание болезни", что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения намерений и действий [27; 46].

Внутренняя картина болезни

Углубление знаний о психологической стороне заболеваний в отечественной теории и практике медицины привело к появлению множества концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека. Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни, характерно как для отечественных, так и для зарубежных исследователей. Однако в большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных неврологических формах болезней в ее структуре выделятся несколько взаимосвязанных сторон (уровней).

Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) - локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.

Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия.

Интеллектуальная сторона болезни (рационально - информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.

Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимости изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет "масштаб переживаний" (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и "моделью болезни" больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться вплоть до полного отрицания болезни как таковой. [26; 215].

Медико-психологическая классификация типов личностной реакции больных на свое заболевание (Якубов Б.А., 1982):

Содружественная реакция. Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых дней заболевания становятся "ассистентами" врача. Демонстрируя не только послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безоговорочно доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь.

Спокойная реакция. Эта реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально - волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно - оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются "солидными" и "степенными", легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция. Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным прогнозом.

Следовая реакция. Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений в ожидании рецидива заболевания. После болезни они астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Несмотря на психическое здоровье, они демонстрируют подчас так называемую двойную ориентировку.

Паническая реакция. Больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных заведениях, как бы проверяя одного врача другим. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция. Больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции часто бывают неблагоприятными.

Психолого - психиатрическая классификация типов личностного отношения больных к своему заболеванию (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980):

Гармонический - правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

Эгопатический - "уход от болезни в работу", желание сохранить работоспособность.

Анизогнозический - активное отбрасывание мысли о болезни, "обойдется".

Тревожный - беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

Ипохондрический - крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

Неврастенический - поведение по типу "раздражительной слабости". Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем - слезы и раскаяние.

Меланхолический - неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (опасность суицида).

Апатический - полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

Сенситивный - чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

Эгоцентрический - "уход в болезнь" с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

Паранойяльный - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

Дисфорический - доминирует мрачно - озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождение во всем.

Социально - психологическая классификация типов личностных реакций больных на свое заболевание (Lipowski, 1983):

Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают именно социальные последствия заболевания. В частности, по мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании в первую очередь зависят от "значения болезни" для больного. При этом возможны следующие основные варианты:

Болезнь - угроза или взрыв, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба.

Болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций: депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима.

Болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом: безразличие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность по отношению к врачу.

Болезнь - наказание, при котором возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Реакции преодаления болезни дифференцируется по преобладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки "ухода" от болезни).

Таким образом, те или иные нарушения психологического и эмоционального статусов отмечаются у больных с различными формами туберкулеза легких достаточно часто. Эти нарушения развиваются и проявляются на различных стадиях специфического процесса - в периоды обследования, лечения и диспансерного наблюдения и, несомненно, могут оказывать серьезное влияние на течение и исходы заболевания туберкулезом [15; 25].

Глава 2

2.1 Тревожность, как проявление эмоциональной сферы

Эмоции и чувства представляют собой отражение реальной действительности в форме переживаний. Различные формы переживания чувств (эмоции, аффекты, настроения, стрессы, страсти и др.) образуют в совокупности эмоциональную сферу человека.

Выделяют такие виды чувств, как нравственные, интеллектуальные и эстетические. По классификации, предложенной К. Изардом, выделяются эмоции фундаментальные и производные. К фундаментальным относят: 1) интерес-волнение, 2) радость, 3) удивление, 4) горе-страдание, 5) гнев, 6) отвращение, 7) презрение, 8) страх, 9) стыд, 10) вину [12; 57].

Остальные - производные. Из соединения фундаментальных эмоций возникает такое комплексное эмоциональное состояние, как тревожность, которая может сочетать в себе и страх, и гнев, и вину, и интерес-возбуждение. [12; 66]

"Тревожность - это склонность индивида к переживанию тревоги, характеризующаяся низким порогом возникновения реакции тревоги: один из основных параметров индивидуальных различий"[7; 524].

Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной деятельности личности. У каждого человека существует свой оптимальный или желательный уровень тревожности - это так называемая полезная тревожность. [25; 234]. Оценка человеком своего состояния в этом отношении является для него существенным компонентом самоконтроля и самовоспитания. Однако, повышенный уровень тревожности является субъективным проявление неблагополучия личности.