Главная Коллекция "Otherreferats" Психология Возможности формирования положительного эмоционального фона при посттравматическом стрессовом расстройстве в краткосрочной терапии творческим самовыражением у участников боевых действий

Возможности формирования положительного эмоционального фона при посттравматическом стрессовом расстройстве в краткосрочной терапии творческим самовыражением у участников боевых действий

История возникновения посттравматического стрессового расстройства, типы стрессов и понятие психической травмы. Диагностические критерии и особенности клинической картины пациентов, программа занятий по формированию положительного эмоционального фона.

Рубрика Психология
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 29.04.2011
Размер файла 178,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возможности формирования положительного эмоционального фона при посттравматическом стрессовом расстройстве в краткосрочной терапии творческим самовыражением у участников боевых действий

Дипломная работа

Содержание

  • Введение: 4
  • Глава 1. Литературный обзор. 9
    • 1.1 Посттравматическое стрессовое расстройство - отдельная нозологическая единица (история возникновения). 9
      • 1.1.1 Современное понимание стресса. Типы стрессоров. 10
      • 1.1.2 Травматический стресс в картине посттравматического стрессового расстройства. Понятие психической травмы. 12
      • 1.1.3 Экстремальная (травматическая) ситуация и её типы. 15
      • 1.1.4 Диагностические критерии и особенности клинической картины пациентов с ПТСР. 19
    • 1.2 Когнитивный компонент в картине ПТСР. 22
      • 1.2.1 Когнитивная концепция психической травмы Янофф-Бульмана. 23
    • 1.3 Эмоции в картине ПТСР. 25
      • 1.3.1 Многоуровневая классификация эмоций. 28
      • 1.3.2 Взаимосвязь эмоций и когниций (убеждений). 31
    • 1.4 Терапия творческим самовыражением. Преимущества. Особенности. 33
  • Глава 2 Материалы, методы исследования и приемы работы: 37
    • Программа занятий по формированию положительного эмоционального фона при ПТСР. 42
  • Глава 3. Результаты 50
    • 3.1 Обсуждение результатов исследования. 56
  • Выводы 60
  • Заключение 62
  • Литература 64
  • Приложение 1 68
  • Приложение 2 69
  • Приложение 3 76
  • Приложение 4 79
  • Приложение 5 86
  • Приложение 6 87
  • Приложение 7 88
  • "Хотя в армию привлекается наиболее здоровый элемент населения и притом в рассвете его сил, каждая война приводит к значительному количеству душевных заболеваний" (Бехтерев В.М., 1914).

стресс психический посттравматический эмоциональный

Введение

В связи с тем, что в современной социальной ситуации угроза психотравмирующих воздействий неуклонно возрастает, повышаются социальные требования к психической устойчивости индивида. Чрезвычайные (экстремальные) ситуации характеризуются, прежде всего, сверхсильным воздействием на психику человека, что вызывает у него травматический стресс. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это крайнее проявление психологических последствий травматического стресса, возникающее как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой для жизни или здоровья. В ряду травматических событий, способных спровоцировать развитие ПТСР, особое место занимают травматические факторы боевой обстановки. [16].

Вероятность возникновения ПТСР детерминируется, с одной стороны, тяжестью травматического события (а также его неожиданностью, неконтролируемостью), с другой стороны - психологическими и психосоциальными характеристиками лиц, перенесших травматизацию (преморбидные черты, возраст, социальные условия жизни и т.п.) [7].

Однако интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связанных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Конечно, их наличие может способствовать развитию, отражаться в течение или клинической картине ПТСР, однако последнее может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности.

Военная служба неизбежно сопровождается значительными физическими и психическими нагрузками. В нашей работе мы сосредоточились на особенностях эмоциональной сферы военнослужащих. Учитывая специфику военной обстановки, которая сопровождается постоянной угрозой жизни, изменениями жизненных стереотипов, регламентированным режимом поведения, повышенной ответственностью, непривычной средой обитания, можно смело утверждать, что все это предъявляет повышенные требования к состоянию психического здоровья военнослужащих и оказывает тяжелые эмоциогенные влияния, что следует подчеркнуть особо.

Тот факт, что за последние 4 года с 2001 по 2004гг. число военнослужащих, проходивших лечение и реабилитацию в Краевом госпитале ветеранов войн увеличилось со 167 до 255 человек, подтверждает необходимость разработки программ по оптимизации состояния участников боевых действий [18].

На сегодняшний день существует много реабилитационных программ, нацеленных на коррекцию и адаптацию прибывших из мест дислокации войск, в основе которых лежат психодинамические, когнитивные, мультифакторные модели ПТСР. В данной работе предполагается, что в условиях кратковременного пребывания пациентов в госпитале, а также с учетом разницы в диагнозах и психологическом статусе пациентов, эти методы, требующие глубокой проработки проблем, не оказали бы должного влияния. Более оптимальным для формирования положительного эмоционального фона и оптимистичного взгляда на жизнь является метод терапии творческим самовыражением, который не требует продолжительного и трудоемкого анализа и тренировок пациентов. В самой психотерапевтической основе метода ТТС заложена идея, что в творческом процессе познания человеком своей индивидуальности неизбежно возникает эмоциональный отклик, душевный подъем с надеждой на что-то хорошее для себя и с доброжелательным отношением к людям. ТТС опирается на присущий человеку внутренний потенциал здоровья и силы, который есть, несомненно, у каждого, несмотря на временные ограничения, и который лишь нужно уметь актуализировать.

ТТС не требует от человека наличия каких-либо специальных творческих способностей, потому что в ТТС творчество понимается как выполнение любого дела по-своему, в соответствии со своей душевной индивидуальностью. В отличие от просто "самовыражения" творчество не может провоцировать агрессивное поведение, не может быть реакционным, безнравственным, оно всегда - созидание, несущее индивидуальность автора. Вот почему творческое общение с литературой и живописью, лежащее в основе наших занятий, способствует не просто оживлению положительных эмоций, но и заставляет человека осмыслять и переживать-преломлять все увиденное через особенности своего характера.

Цель далее ставили - сменить когнитивно-эмоциональный настрой пациента на позитивный. Наличие сдвига с фиксации на травме, эмоциональный подъем, оптимистичный взгляд на жизнь и будет являться ожидаемым результатом.

Таким образом, принципиально важно свести эмоции и когниции в один блок, рассматривать их далее как определяющее звено при формировании у пациентов положительного эмоционального фона и убеждений, которые бы заключались в позитивном мировосприятии.

Во всех моделях, описывающих ПТСР, когнитивно-эмоциональная сфера является предметом работы, но при этом эмоции и когниции рассматриваются отдельно. То есть, определенные когниции (чувство опасения, мысли о суициде) представляются как производные ПТСР, его вторичные признаки, а эмоции (страх, раздражение, беспокойство) в свою очередь - симптоматически, как проявления тревожности, депрессии, враждебности и т. д. в общей структуре посттравматического стрессового расстройства. В работе (когниции) - эмоции - творческий контекст, объединенные в единый предмет изучения. Таким образом, работа по формированию положительного эмоционального фона должна проводиться опосредованно через выявление тех убеждений комбатанта, которые касаются представлений об окружающем мире и о самом себе.

Кроме того, должны учитываться следующие условия. Во-первых, ограниченность во времени, что влияет на объем вмешательства. Во-вторых, специфика боевого стресса, которая заключается, с одной стороны, в особенностях патогенеза и, с другой - со стремлением пациентов к независимым и недоверчивым отношением к каким-либо изменениям и к окружающим людям в целом и к психологам в частности, что влияет на стратегию психотерапевтической работы.

Цель: исследовать возможности краткосрочной терапии творческим самовыражением для позитивных изменений в когнитивно-эмоциональной сфере пациентов госпиталя для ветеранов войн.

Задачи:

1. Адаптировать метод психотерапии основанный на принципах терапии творческим самовыражением для работы с участниками боевых действий.

2. Составить программу групповых занятий в соответствии с основными требованиями: программа должна быть краткосрочной и ориентированной на участников боевых действий с диагнозом ПТСР.

3. Провести серию психотерапевтических занятий по составленной программе.

4. Изучить динамику когнитивно-эмоциональной сферы пациентов в ходе проведения психотерапевтической программы.

5. Определить преимущества и ограничения психотерапевтической программы методом терапии творческим самовыражением по формированию положительного эмоционального фона в условиях отделения медико-психологической реабилитации.

Объект: когнитивно-эмоциональная сфера участников боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством.

Предмет: положительная динамика когнитивно-эмоциональной сферы участников боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством.

Гипотеза: В краткосрочной терапии творческим самовыражением будет наблюдаться положительная динамика когнитивно-эмоциональной сферы участников боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством.

Новизна и практическая значимость: во-первых, метод терапии творческим самовыражением в краткосрочном варианте применялся в общем лечебно-реабилитационном цикле Красноярского краевого госпиталя для ветеранов войн впервые. Во-вторых, психокоррекционная программа была ориентирована на работы именно с военнослужащими, в диагнозе которых присутствует посттравматическое стрессовое расстройство. В-третьих, акцент стоял на изменении угнетенного эмоционального состояния пациентов в положительную сторону, на формировании более светлого, оптимистичного мировосприятия. Мы считаем, что наша программа, основанная на принципах ТТС, может быть встроена в реабилитационную программу госпиталя ВОВ с целью её дополнения и улучшения общего эффекта лечения.

Глава 1. Литературный обзор

1.1 Посттравматическое стрессовое расстройство - отдельная нозологическая единица (история возникновения)

Понятие ПТСР обязано своим появлением клиническим наблюдениям последствий влияния на человека экстремальных факторов, боевого стресса, последствий воздействия антропогенных и стихийных катастроф [34].

Анализ накопленного в течение многих лет огромного клинического опыта по психологическим расстройствам после выраженного стресса (боевые действия, природные и транспортные катастрофы, пытки, физическое и сексуальное насилие, и др.) позволил установить, что у пострадавших отмечается ряд общих и повторяющихся симптомов психических расстройств с выраженной очерченностью и специфическими чертами.

Учитывая то, что ни одной из принятых нозологических форм эти расстройства не соответствовали, было предложено выделить их в качестве самостоятельного синдрома под названием "Посттравматическое стрессовое расстройство" (ПТСР).

Этот термин PTSD (Posttraumatic Stress Disorder) активно внедряется в медицинскую практику в 1980 году.

Он включен в официальную американскую номенклатуру психических заболеваний DSM-/// (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder). Дальнейшие клинические, эпидемиологические, клинико-психологические исследования позволили уточнить и дополнить классификацию, что отражено в DSM-///R (1987), а также DSM-/V (1994). В 1995 году это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введены в десятую редакцию Международного классификатора болезней (МКБ-10), основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию. В МКБ-10 ПТСР шифруется в рубрике F43 ('Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации') под кодом F43.1[12].

В России своеобразным толчком к развитию исследований в области ПТСР послужило окончание боевых действий в Афганистане и те реальные сложности, которые испытывали при возвращении к условиям мирной жизни "афганцы" и их близкие.

К сожалению, в связи с событиями в Чечне актуальность подобных исследований еще больше возросла, и теперь уже идет речь о психологической помощи участникам Чеченской войны [9].

1.1.1 Современное понимание стресса. Типы стрессоров

Исследования в области посттравматического стресса развивались независимо от исследований стресса, и до настоящего времени эти две области имеют мало общего.

Само понятие стресса Селье Г. определял, как неспецифический (состоящий в адаптации) ответ организма на любое предъявленное ему требование [26]. В отличие от него американский ученый Лазарус А. считает, что центральной характеристикой стрессогенной ситуации является осознаваемая угроза, в особенности, если этой угрозе подвергаются самые важные для человека ценности и цели [16].

Согласно современным представлениям эмоциональный стресс можно определить как феномен, возникающий при сравнении требований, предъявляемых к личности, с ее способностью справиться с этим требованием. В случае недостатка у человека стратегий совладания со стрессовой ситуацией (coping-стратегии) возникает напряженное состояние, которое вкупе с первичными гормональными изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомеостаза. Эта ответная реакция представляет собой попытку справиться с источником стресса. Преодоление стресса включает психологические (сюда входят когнитивная, то есть познавательная, и поведенческая стратегии) и физиологические механизмы. Если попытки справиться с ситуацией оказываются неэффективными, стресс продолжается и может привести к появлению патологических реакций и органических повреждений [30].

При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма на преодоление трудностей стресс может стать причиной серьезных расстройств [16]. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стабильную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает, а наоборот, постоянно активизирует центральные образования нервной вегетативной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания. Первичные расстройства, возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы [31].

Стрессоры обычно подразделяют на:

а) физиологические (боль, голод, жажда, чрезмерная физическая нагрузка, высокая и низкая температура и т.п.)

б) психологические (опасность, угроза, утрата, обман, обида, информационная перегрузка и т.п.). Последние, в свою очередь, подразделяются на эмоциональные и информационные.

Вероятность того, что стрессор вызовет расстройство, зависит от его внезапности, непредсказуемости, длительности, повторяемости и умышленности (т.е. травма намеренно нанесена другими людьми), от физического ущерба, который он наносит жертве или ее близким, от того, насколько он угрожает жизни, способствует изоляции, вступает в конфликт с представлением о своем Я, физически или психологически унижает достоинство или наносит ущерб сообществу, к которому принадлежит жертва, или его системе поддержки.

1.1.2 Травматический стресс в картине посттравматического стрессового расстройства. Понятие психической травмы

Стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае, согласно существующим концепциям, нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляющие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травматические события -- экстремальные кризисные ситуации.

Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Данные многочисленных исследований говорят о том, что ПТСР возникает приблизительно у 20% лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физической травмы, ранения) [9].

Посттравматическое стрессовое расстройство - это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека. Были выделены следующие четыре характеристики травмы, способной вызвать травматический стресс [25]:

1. Происшедшее событие осознается, то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние;

2. Это состояние обусловлено внешними причинами;

3. Пережитое разрушает привычный образ жизни;

4. Происшедшее событие вызывает ужас и ощущение беспомощности, бессилия что-либо предпринять.

Травматический стресс -- это переживание особого рода, результат особого взаимодействия человека и окружающего мира. Это особая форма общей стрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает его защиту, он становится травматическим.

Травматический стресс - это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.

В основе этиологии ПТСР лежит тяжелая ("экстраординарная") психическая травма, наряду с которой существенное значение в этиологии играют особенности характера, биологическая предрасположенность, а также возраст. Плюс - наличие личностных расстройств и серьезных психических нарушений в анамнезе [24].

Специалисты различают несколько стратегий поведения людей, переживших психическую травму.

Первоначально в ходе биологической эволюции сформировались две основные реакции на стресс - "борьба и бегство". Если эти реакции закрепляются (например, у участников боевых действий), то человек старается либо предупредить гипотетическую опасность (и становится возбужденным и взвинченным) либо ускользнуть от нее (и тогда появляются сверхосторожность, иррациональные страхи, мнительность).

Кроме реакции "борьба-бегство", существует, и другой вид поведенческой реакции - замирание или можно сказать оцепенение. Это защитный процесс эмоционального отстранения, когда человек, бессильный что-либо предпринять, теряет чувствительность, отбрасывает от себя ощущение угрозы.

Имеются и другие стратегии борьбы с пережитой травмой - это попытка избавить от нее других. Некоторые выбирают противоположный путь - найти себе защитника. Для защиты можно избрать и другой путь - кооперацию, то есть объединиться с такими же, как ты (общества ветеранов и т.п.). Наиболее опасное внутреннее решение, которое может принять человек, переживший угрозу собственной жизни, это самому стать источником опасности [30].

В целом же, ПТСР представляет собой комплекс реакций человека на травму, где травма определяется как переживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, беспомощность. Это, в первую очередь, ситуации, когда человек сам пережил угрозу собственной жизни, смерть или ранение другого человека. Предполагается, что симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации, а могут возникнуть спустя много лет внезапно на фоне общего внешнего благополучия человека -- в этом особая каверзность посттравматического стрессового расстройства. Описаны случаи, когда у ветеранов Второй мировой войны симптомы ПТСР проявились спустя сорок лет после окончания военных действий [25]. Также исследователями подчеркивается такая особенность посттравматического стрессового состояния, - оно имеет тенденцию не только не исчезать со временем, но становиться более отчетливым, выраженным [32].

В соответствии с особенностями проявления и течения различают три подвида посттравматических стрессовых расстройств:

1. Острое, которое развивается в сроки до трех месяцев (его не следует смешивать с острым стрессовым расстройством, которое развивается в течение одного месяца после критического инцидента);

2. Хроническое, имеющее продолжительность более трех месяцев;

3. Отсроченное, когда расстройство возникло спустя шесть и более месяцев после травматизации.

Схематически взаимосвязь различных по времени возникновения, продолжительности и глубине стадий формирования постстрессовых нарушений представлена на следующей схеме [25]:

Травматический стресс

(во время критического инцидента и сразу после него -- до 2 суток)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Острое стрессовое расстройство

(в течение I месяца после критического инцидента)

от 2 суток до 4 недель

Размещено на http://www.allbest.ru/

Посттравматическое стрессовое расстройство

(спустя более месяца после критического инцидента)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Посттравматическое расстройство личности

(на протяжении последующей жизни человека, пережившего травму)

1.1.3 Экстремальная (травматическая) ситуация и её типы

Так как для диагноза ПТСР необходимо наличие тяжелой психотравмы, которая может вызвать стресс практически у любого человека, то первостепенную роль при диагностике играет выявление травматического события.

Травматические ситуации -- это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.

Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы для жизни или здоровья, как самого индивида, так и его значимых близких, и коренным образом нарушают чувство безопасности. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися.

Прежде всего - это резкое ограничение витальных потребностей (в безопасности, защищенности), это потрясающие, не сопоставимые с прежним индивидуальным опытом впечатления, ощущение уязвимости, страх быть убитым, это постоянная угроза повторения события, неопределенность, дефицит информации, необходимость убивать - поэтому травматическую ситуацию можно назвать обладающей мощным полифакторным стрессорным воздействием. Психическое перенапряжение усугубляется множеством экзогенных причин.

Боевые стрессовые расстройства могут возникать независимо от преморбидных качеств. У каждого существует индивидуальный "барьер психической адаптации" [1], по достижении которого компенсаторные механизмы уже не выдерживают стрессорной нагрузки и психоэмоциональное перенапряжение приводит к срыву психической деятельности.

Более долговременными и более патогенными оказываются последствия хронического боевого стресса. Хотя опасности войны опытные бойцы воспринимают менее остро, длительное истощающее эмоциогенное и физическое перенапряжение способствует нарастанию у них астенизации и депрессивно - апатического фона.

Типы травматических ситуаций:

Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие.

Примеры: сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба.

1. Единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания.

2. Изолированное, довольно редкое травматическое переживание.

3. Неожиданное, внезапное событие.

4. Событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2.

5. Такое событие с большой степенью вероятности приводит к возникновению типичных симптомов ПТС, к навязчивой мыслительной деятельности, связанной с событием, к симптомам избегания и высокой физиологической реактивности.

6. При таком событии с большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта.

7. Быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора -- серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие.

Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.

1. Вариативность, множественность, пролонгированный характер, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость.

2. Более вероятно, что ситуация носит умышленный характер.

3. Сначала переживается как травма типа I, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы.

4. Чувство беспомощности в предотвращении травмы.

5. Для воспоминаний о такого рода событии характерна неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией.

6. Результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение Я-концепции и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки.

7. Высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта.

8. Диссоциация, отрицание, «онемение», отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами как попытка защититься.

9. Такая ситуация приводит к так называемому комплексному ПТСР, или расстройству, обусловленному воздействием экстремального стрессора [16].

Д.В. Ольшанский в своей статье следующим образом описывает травматические факторы боевой обстановки. "В первый период действует несколько стрессовых факторов, важнейший из которых: новизна внешней обстановки (климат, пейзаж и т.д.); новизна окружающих людей и отношений между ними (включая изменения уже знакомых людей); новизна собственных ощущений и переживаний (нельзя заранее научиться тем переживаниям, которые появляются на войне); "заряженность на боевой стресс", причем это появляется независимо от того, сталкивался ли человек с боевой ситуациями или просто напряженно ожидал их. В целом это был стресс адаптации к новизне, включавший напряженную, мучительную работу по выработке соответствующей картины мира и способов поведения.

Главная проблема - в том, чтобы "переварить" колоссальные информационные потоки, а также пережить гигантскую эмоциональную нагрузку, связанную с переживанием и осмыслением поступающей информации" [17].

Итак, травматическая способность той или иной ситуации во многом зависит от вышеперечисленных характеристик стрессора. Тем не менее, ни один из стрессоров не способен вызывать ПТСР у всех людей поголовно, и наоборот, некоторые, на первый взгляд -- умеренно травматичные события. В настоящее время, например, неизвестно, как определить травмирующую способность небольшого стрессора, если он длится в течение нескольких недель, и оценить, будет ли она иной, если его воздействие продолжается в течение нескольких месяцев или лет [32]. Точно так же восприятие травматичного события очень индивидуально и подчас целиком зависит от какой-то мелкой подробности, к которой данный человек имеет идиосинкразию. В настоящее время единственным бесспорным выводом, к которому приходят все исследователи в этой области, является то, что в некоторых случаях для развития симптомов ПТСР индивидуальное восприятие стрессора как травмирующего фактора не менее важно, чем его «объективная» стрессогенность [16].

1.1.4 Диагностические критерии и особенности клинической картины пациентов с ПТСР

Больной с ПТСР не обязательно первично обращается к врачу с жалобами на вышеописанную симптоматику.

Даже если это и происходит, ему не свойственно находить связь между своей симптоматикой и предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувство стыда, вины, или недопонимание их важности. Одним из основных побудительных мотивов избегания уцелевшим психологической реабилитации является страх потери самоконтроля. Другой важный мотив определяется собственно избегательной тенденцией, входящей в критерии ПТСР.

При подозрении на наличие ПТСР врачу целесообразно тактично и сочувственно расспросить пациента об имевших место в прошлом травмирующих событиях.

При первом же затрагивании этой темы больной может дать аффективную реакцию, которая скажет, по меньшей мере, столько же, сколько можно сказать словами. Эта реакция может состоять в нарастающей слезливости, дополняться избеганием контакта глазами, возбуждением, проявлениями враждебности [30].

Для того, чтобы определить, было или нет это травматическое событие, существует специальная технология расспроса, которая выявляет наличие или отсутствие симптомов ПТСР. Кроме того, для выставления диагноза и уточнения типа ПТСР (острое, хроническое) необходимо точно согласовывать результаты наблюдений и расспросов с диагностическими критериями DSM-/V (всего 6 критериев).

A. - больной находился под воздействием травмирующего события.

B. - травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких проявлений.

C. - постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы).

D. - устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы).

E. - продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев B, C, D) более 1 месяца.

F. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности [12].

В рамках каждого критерия выделяются определенные симптомы, которые мы не будем приводить в нашей работе за исключением симптоматики избегания (критерий C), которая отражает особенности эмоциональной сферы комбатантов (предмет нашего исследования).

В своих исследованиях Зеленова М.Е., Лазебная Е.О, Тарабрина Н.В. выяснили, что наиболее часто встречающимся симптомом является стремление избавиться от любых размышлений и переживаний о травме. Чтобы заглушить болезненные переживания и преодолеть эмоциональное напряжение комбатанты чаще всего используют алкоголь и наркотики. Следующий по частоте встречаемости симптом - потеря интереса к личностно важным занятиям, которые были предметом активной деятельности до травмы.

Не являясь клиническим симптомом ПТСР, уровень суицидального риска среди участников боевых действий, дополнительно характеризует их состояние.

Следующий по рейтингу симптом - отсутствие жизненной перспективы. Наличие психической травмы в анамнезе влияет как на эмоциональное отношение к будущему, так и на способность индивида планировать его [9].

По данным исследования Миско Е. А. "в случае военной травмы наиболее измененным оказался эмоциональный компонент восприятия будущей перспективы. Ветераны с ПТСР испытывают острое чувство неопределенности, дискомфорта, разочарования, однако сохраняют надежды и способность представлять и планировать свое будущее" [34].

То есть, нельзя однозначно утверждать неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу согласно диагностическим критериям ПТСР по DSM-4. Необходимо учитывать эмоциональную оценку будущего. Мы можем понимать это таким образом, человек видит свое будущее, но оно окрашено в столь темные тона, что перспектива при такой негативной эмоциональной оценке подразумевает ограниченность.

Итак, симптомокомплекс при ПТСР согласно критерию С включает следующие типичные симптомы: навязчивые переживания, чувство отчуждения (эмоциональная черствость, что связано с иррациональным страхом перед сильной привязанностью), эмоциональный уход в себя и потерю интереса к жизни. Состояние пострадавших характеризуется также избыточной физиологической возбудимостью нервной системы и проявляется нарушением сна или бессонницей, ночными кошмарами (для кошмарных снов при ПТСР характерна фотографическая точность воспроизведения событий), повышенной раздражительностью, гневливостью, неспособностью сфокусировать свое внимание на длительный период времени [8]. Отмечаются гиперчувствительность, нервность, агрессивность, а также злоупотребление алкоголем, антисоциальное поведение, суицидные мысли или попытки самоубийства.

1.2 Когнитивный компонент в картине ПТСР

В предыдущей главе мы рассмотрели основные симптомы ПТСР, характеризующие критерий избегания (критерий С по DSM-/V). Теперь нам предстоит более детально описать те причины, которые вызывают подобные симптомы. Для этого вновь обратимся к замечанию Ольшанского Д.В., который говорит, что первая проблема, с которой сталкивается комбатант - проблема новизны и соответственно требуется мучительная работа по выработке соответствующей (новой) картины мира и способов поведения.

Главная проблема - в том, чтобы "переварить" колоссальные информационные потоки, а также пережить гигантскую эмоциональную нагрузку, связанную с переживанием и осмыслением поступающей информации [17]".

В настоящее время "энергетическое" понимание психической травмы, как воздействие чрезмерной силы стимула, пробивающего стимульный барьер, предложенное З. Фрейдом, все чаще заменяется "информационным". Понятие "информация" обозначает как когнитивные, так и эмоциональные переживания и элементы восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу (M.Horowitz, 1986; R.Lazarus, 1966) [16]. Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока информация не пройдет соответствующую переработку. При этом информация, подверженная влиянию психологических защитных механизмов, навязчивым образом воспроизводится в памяти (flash-back); эмоции, которым в постстрессовом состоянии принадлежит важная роль, являются по существу реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совладающего поведения.

Вследствие травматического опыта у индивида актуализируется конфликт между старым и новым образами "Я", который порождает сильные негативные эмоции; чтобы избавиться от них, человек пытается перестать думать о травме и ее реальных и возможных последствиях, в результате чего травматические восприятия оказываются недостаточно переработанными. Тем не менее, вся информация сохраняется в памяти, причем в достаточно активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоминания; однако как только переработка этой информации будет завершена, представления о травматическом событии стираются из активной памяти.

1.2.1 Когнитивная концепция психической травмы Янофф-Бульмана

В концепции психической травмы Р. Яноф-Бульман, принадлежащей к семейству когнитивных, предполагается, что основой внутреннего мира человека являются базисные убеждения относительно сущности внешнего мира. Согласно данной теории, большинство людей конструируют собственный опыт через призму внутренних убеждений (а) о доброжелательности окружающего мира; (б) о его справедливости и (в) о ценности и значимости собственного Я.

Результаты исследований показали, что базисные убеждения значимо различаются по выборкам респондентов "с травмой" и "без травмы" в анамнезе, причем травмирующие события по-разному влияют на различные убеждения.

То есть, опыт, полученный во время пребывания в зонах вооруженных конфликтов, способствует переоценке ценностей, приобретению новых представлений о мире и своем месте в нем.

Становление базисных убеждений происходит в раннем детстве через взаимодействие со значимым взрослым. Первые впечатления ребенка о мире и о себе складываются еще на довербальном уровне. Опираясь на теорию объектных отношений, Янофф-Бульман утверждает, что наиболее важным моментом в становлении базисных убеждений является реакция взрослого на крик ребенка. Уже в возрасте около семи месяцев ребенок начинает структурировать собственный опыт, создавая глубинные убеждения о доброжелательности, справедливости окружающего мира, а также о собственном Я, как достойном любви и заботы.

Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем - ощущением собственной неуязвимости. Имплицитная концепция большинства взрослых здоровых людей приблизительно такова: "В этом мире хорошего гораздо больше, чем плохого. Если что-то плохое и случается, то это бывает, в основном, с теми людьми, которые делают что-то не так. Я хороший человек, следовательно, я могу чувствовать себя защищенным от бед. Ничего плохого со мной не может случиться". Речь идет о так называемых позитивных иллюзиях (иллюзия неуязвимости, иллюзия контроля, нереалистический оптимизм), которые показывают, что хорошо адаптированным людям свойственно переоценивать вероятность возникновения положительных ситуаций в жизни и недооценивать вероятность отрицательных. Данное утверждение легко подтверждается тем, что очень часто из уст жертв психических травм можно услышать признание: "Я никогда не мог подумать, что это может случиться со мной".

Базисные убеждения, касающиеся позитивного Я-образа, доброжелательности окружающего мира и справедливых отношений между "Я" и окружающим миром, наиболее сильно подвергаются влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым окружающим миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью. Здесь Янофф-Бульман проводит аналогию с теорией Т.Куна о структуре научных революций. Подобно тому, как главенствующая на данный момент в науке теория находит множественные подтверждения эмпирическими данными, базисные убеждения, существующие у индивида в относительно благоприятной жизненной ситуации, подкрепляются реальными событиями. В определенный момент в науке происходит революция (смена парадигмы), - в этот период вдруг начинают появляться факты, не укладывающиеся в рамки существующей теории, - происходит "взрыв", старая теория рушится и на ее месте возникает новая. По сходной схеме происходит разрушение базисных убеждений: существовавшая ранее уверенность в собственной защищенности и неуязвимости оказывается иллюзией, повергающей личность в состояние дезинтеграции (Janoff-Bulman, 1998) [11].

В случае успешного совладания с травмой базисные убеждения качественно отличаются от "дотравматических". Их восстановление происходит не полностью, а только до определенного уровня, на котором человек свободен от иллюзии неуязвимости. Картина мира индивида, пережившего психическую травму и успешно совладавшего с ней, примерно такова: "Мир доброжелателен и справедлив ко мне. Я обладаю правом выбора. Но так бывает не всегда". Индивид начинает воспринимать действительность в форме, максимально приближенной к реальной, по-новому оценивая собственную жизнь и окружающий мир [11].

Принимая во внимание идею Янофф-Бульмана о том, что качественный пересмотр базовых убеждений вследствие психической травмы ведет первоначально к формированию чувства незащищенности у человека и далее к необходимости выстраивать новый образ себя и окружающего мира, можно заключить, что подобные личностные изменения становятся причиной переживания негативных эмоций.

1.3 Эмоции в картине ПТСР

Поскольку эмоции вовлекаются в структуру любого целенаправленного поведенческого акта, то именно эмоциональный аппарат первым включается в стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов [23].

Психологическая реакция на травму включает в себя три относительно самостоятельные фазы, что позволяет охарактеризовать ее как развернутый во времени процесс.

Первая фаза -- фаза психологического шока -- содержит два основных компонента:

1. Угнетение активности, нарушение ориентировки в окружающей среде, дезорганизация деятельности;

2. Отрицание происшедшего (своеобразная охранительная реакция психики). В норме эта фаза достаточно кратковременна.

Вторая фаза -- воздействие -- характеризуется выраженными эмоциональными реакциями на событие и его последствия. Это могут быть сильный страх, ужас, тревога, гнев, плач, обвинение -- эмоции, отличающиеся непосредственностью проявления и крайней интенсивностью. Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнения в себе. Она протекает по типу «что было бы, если бы...» и сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием. Характерный пример - это описанное в литературе чувство «вины выжившего», нередко доходящее до уровня глубокой депрессии.

Рассматриваемая фаза является критической в том отношении, что после нее начинается либо процесс выздоровления (отреагирование, принятие реальности, адаптация к вновь возникшим обстоятельствам), то есть третья фаза нормального реагирования, либо происходит фиксация на травме и последующий переход постстрессового состояния в хроническую форму [21].

Опираясь на клинический диагноз наличия ПТСР, мы можем в соответствии с диагностическими критериями согласно МКБ-10 утверждать, что у пациентов наблюдается "феномен аффективного сужения сознания" [3].

Американский психотерапевт Б. Колодзин, работающий с ветеранами, воевавшими во Вьетнаме, так описывает эмоциональную составляющую клинической картины ПТСР: "Притупленность эмоций. Бывает, что человек полностью или частично утратил способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, ему недоступны радость, любовь, творческий подъем, игривость и спонтанность. Многие пациенты жалуются, что со времени поразивших их тяжелых событий им стало намного труднее испытывать эти чувства" [13].

По МКБ-10 этот критерий (критерий С) формулируется следующим образом:

"Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и 'numbing'- блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы), о которых свидетельствуют, по меньшей мере, три симптома из следующих.

1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

3. Неспособность вспомнить какой-либо важный аспект травматического события (психогенная амнезия).

4. Заметное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них.

5. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих людей.

6. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь).

7. Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь). Пессимизм (будущего нет), ожидание короткой по продолжительности жизни, ожидание несчастья в будущем" [12].

Учитывая цель нашей работы, мы при составлении психотерапевтической программы будем в большей степени ориентироваться на симптомы под номером 4, 5, 6 и 7, поскольку они имеют самое прямое отношение к оскудению эмоциональной сферы к, так называемому, посттравматическому аффективному сужению мира вокруг пациента.

Следует отметить, что в условиях пребывания в "горячих точках" такое аффективное сужение сознания является вполне обоснованным целью самосохранения и выживания в нетипичных (военных) условиях. Как отмечает А. Н. Леонтьев, эмоции составляют особый класс явлений, относящихся к процессам внутреннего регулирования деятельности [14]. Действительно, если реагировать на происходящее вокруг всем арсеналом эмоций, то психоэмоциональное напряжение наступит значительно раньше из-за избытка эмоциогенных стимулов-ситуаций, характеризующихся прежде всего новизной и неожиданностью, как уже отмечалось выше.

При этом тот оптимальный диапазон эмоций, который переживается участником боевых действий (комбатантом), является в большей мере негативным по своей окраске в силу того, что опасности подвергаются базовые человеческие ценности (жизнь, здоровье).

По данным психологов, эмоциональная память -- самая прочная, особенно память об отрицательных эмоциях. Негативный эмоциональный фон имеет тенденцию быстро закрепляться, он наиболее долго сохраняется и переживается даже, когда человек перестает подвергаться опасности (по возвращению домой).

1.3.1 Многоуровневая классификация эмоций

Многоуровневая классификация эмоций была впервые предложена О.В. Леонтьев [15]. Она объясняет, чем эмоции отличаются друг от друга, причем это объяснение сделано с помощью небольшого числа признаков, а также позволяет избежать путаницы в понимании, что же такое положительные и отрицательные эмоции.

В понимании О. В. Леонтьева, "собственно эмоции - осознанные состояния, возникающие в результате оценки человеком некоторого события или явления относительно возможности применения этого явления в каких-то своих целях или удовлетворения своих потребностей".

Из многообразия признаков выделяется сначала 3 бинарных признака.

1. Знак эмоции положительный (+) или отрицательный (-). Этот термин используется со времен Вундта. Под ним подразумевается гедонистический тон эмоции или субъективное ощущение приятное или неприятное. Изард К. утверждает, что такие эмоции как гнев, страх стыд не могут быть однозначно отнесены к положительным или отрицательным. В одних ситуациях они могут ощущаться как полезные и, следовательно, как положительные, в других как вредные и, следовательно, как отрицательные. Е.П. Ильин [10], еще более категорично утверждает, что понятие знака эмоции бессмысленно и вводит в заблуждение. Чтобы избавиться от такой неоднозначности, в соответствии с принятым здесь определением эмоции как состояния возникающего в связи с оценкой возможности достижения - недостижения цели, будем называть эмоцию положительной, если она возникает в связи с удовлетворением потребности или достижением цели, соответственно, отрицательной в связи с неудовлетворением или не достижением. Это определение знака эмоции предлагает Веккер Л.М. [5]. Такое определение положительности-отрицательности, будучи очень близким к общепринятому, тем не менее отличается от него и дает возможность однозначно определять знак эмоций. При этом знак может иметь только два значения плюс или минус.

2. Время возникновения эмоции относительно события. По этому признаку эмоции делятся на предвосхищающие и констатирующие. Предвосхищающие эмоции возникают до события связанного с достижением - не достижением цели, предшествуют ему и являются результатом оценки вероятности успеха-неуспеха, в соответствии со структурной формулой Симонова П.В. [28].

Констатирующие эмоции возникают после события связанного с достижением - не достижением успеха.

3. Направленность эмоций. По этому признаку выделяются эмоции направленные на себя и направленные на внешние объекты, на других людей.

Для того чтобы более точно сформулировать этот признак, нужно еще раз рассмотреть упрощающую функцию эмоций. Эта функция заключается в том, что эмоции подготавливают организм к определенному действию в возникшей ситуации. Эмоции предназначены для разрешения универсальных жизненных затруднений, адаптационных задач. П.Экман говорит о том, что первичная функция эмоций заключается в мобилизации организма для быстрой реакции на ситуацию наиболее адекватным в прошлом способом.

Таким образом, каждая эмоция готовит человека к некоторому действию. Это действие может совершаться с внешним объектом или с самим человеком. Например, гнев нацеливает на устранение препятствия к достижению цели и, таким образом, направлен на внешний объект. Печаль подготавливает человека обходиться без той цели, которой не удалось достигнуть, и направлена на себя.

4-й признак, который бинарным не является, описывает группы эмоций по источнику их происхождения.

Леонтьев О.В. выделяет 6 групп таких эмоций, но в нашей работе будет рассмотрена только первая группа, которую составляют эмоции, связанные с удовлетворением-неудовлетворением личных потребностей человека.

Для наглядности, классифицируемые эмоции будем располагать в вершинах куба. Куб соответствует различным источникам эмоций (4-й признак). Вертикальное ребро куба соответствует знаку эмоции. На верхней грани располагаются положительные эмоции, на нижней грани отрицательные эмоции (1-й признак). Горизонтальные ребра куба, параллельные плоскости рисунка, соответствуют времени возникновения эмоции (2-й признак). На левой грани располагаются предвосхищающие, на правой грани констатирующие эмоции. Ребра куба перпендикулярные плоскости рисунка соответствуют направленности эмоции (3-й признак). На передней грани находятся эмоции направленные на себя, на задней грани направленные на объект. (см. Приложение 1)

Максимально упрощая то многообразие эмоций, которое переживается участниками боевых действий с ПТСР, мы можем сказать, что в момент поступления в госпиталь они находятся по своему эмоциональному состоянию "на нижней грани куба". Наша цель - это насколько возможно, открыть для них "верхнюю грань", помочь почувствовать, пережить, возродить в себе положительные эмоции.

Следует также особо отметить тот факт, что эмоции осознаются, обобщаются и, вследствие этого, поразительным образом коммуницируются, то есть передаются [14]. Внешне проявления эмоций мы наблюдаем по выразительным движениям, пантомимике человека, которая включает в себя мимические проявления, жестикуляцию, изменение осанки, позы и т.д. В совокупности с характером звучания, тембром голоса, выразительными компонентами в речи получается та необходимая внешняя картина, ориентировка на которую и дает возможность сонастраивания, то есть обеспечения синтонности в общении.

1.3.2 Взаимосвязь эмоций и когниций (убеждений)

Когниция вызывает эмоции, так как она эмоциогенна, а эмоции влияют на когницию, так как они вмешиваются во все уровни когнитивных процессов, пишет Данеш Фр. [36].

Шахтер и Зингер определили эмоцию как состояние физиологического возбуждения и когниции, связанные с этим возбуждением. В этом определении выделено два аспекта эмоций: активизационный (энергетический) и информационный [6].

В теории А. Н. Леонтьева эмоции рассматриваются как регулирующий механизм в структуре деятельности, связанный с порождением важной единицы сознания -- личностного смысла [14].

В ранней научной статье о “рациональной психотерапии” А.Эллис [37] предложил три фундаментальных гипотезы. Во-первых, мышление и эмоции близко связаны. Во-вторых, мышление и эмоции так тесно связаны, что они обычно сопровождают друг друга, действуя в круговороте отношений "причина и следствие", и в некоторых (хотя едва ли во всех) отношениях являются, по существу, одним и тем же, так что мышление превращается в эмоцию, а эмоция становится мыслью. В-третьих, и мышление, и эмоции имеют тенденцию принимать форму саморазговора или внутренних предложений, и для всех практических целей предложения, которые люди проговаривают про себя, являются или становятся их мыслями и эмоциями. Таким образом, внутренние самовысказывания людей способны и генерировать, и изменять их эмоции.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены