Рационально - эмотивная терапия - это подход, в котором делается упор на подходящие эмоции. Неподходящими эмоциями являются те, которые мешают достижению разумного баланса между краткосрочным и долгосрочным гедонизмом. Например, для людей уместно в чужом и трудном мире быть испуганными, осторожными или бдительными, чтобы они могли предпринимать любые необходимые шаги для реалистической защиты. Однако тревога и сверхозабоченность являются неподходящими эмоциями, коль скоро они основаны на иррациональном мышлении или на безумных верованиях и фактически могут мешать достижению целей или блокировать его. Точно так же враждебность может играть здравую и абсурдную роль. Здравая роль враждебности предполагает признание дискомфорта или раздражения в качестве основания для действия, предназначенного для преодоления или минимизации раздражения. Абсурдная роль враждебности может включать в себя обвинение других и мира таким способом, который блокирует эффективное действие и способен породить еще большее несчастье для данного человека и дальнейшую враждебность со стороны других [36].

Радостные и приятные эмоции могут также быть уместными или неуместными. Например, люди могут чувствовать чрезмерную гордость, когда их хвалят другие, потому что они обладают абсурдными верованиями относительно потребности в одобрении других. Разумный баланс между достижением краткосрочных и долгосрочных гедонистических целей предполагает баланс между достижением краткосрочных и долгосрочных уместных приятных эмоций.

Таким образом, эмоции являются уместными (подходящими), когда они сопровождаются рациональными или здравыми верованиями, которые являются функциональными в том, что они не блокируют возможность эффективного действия и достижения фундаментальных и первичных целей.

1.4 Терапия творческим самовыражением. Преимущества. Особенности

Несмотря на большое количество разработанных методов и методик психокоррекции далеко не все из них применимы в рамках клинической психологии. Клиническим психотерапевтическим методом, в частности, является терапия творческим самовыражением (ТТС), разработанная М.Е. Бурно [4]. ТТС - это метод, который существенно помогает пациентам и здоровым людям, испытывающим тягостное чувство неопределенности, нестабильности, аморфности своего "Я". Именно переживание душевной разлаженности часто лежит в основе горестного настроения, подогревая неопределенность, тоскливость, заостряя её содержание панически-черными красками или нагнетая беспричинное чувство тревоги [19]. Творчество как выполнение любого нравственного дела по-своему, сообразно своей духовной индивидуальности, помогает вернуться к себе самому, яснее, отчетливее почувствовать себя собою, смягчиться душевно, просветлеть, обрести желанное спокойствие. Такая содержательная встреча с самим собой в творчестве обнаруживается эмоциональным подъемом.

Главная идея ТТС состоит в том, что все художники (писатели), чьи произведения предъявляются пациентам, были чем-то ограничены (находились в состоянии стресса, депрессии, болезни); но при этом они находили потенциал, чтобы творить. Творчество смягчало их душевные и физические страдания, облегчало состояние, вот почему их полотна (произведения) имеют положительный эмоциональный заряд. Значимым здесь является ориентация ТТС на присущий человеку внутренний потенциал здоровья и силы, который есть, несомненно, у каждого, несмотря на временные ограничения, и который лишь нужно уметь актуализировать.

В своем краткосрочном варианте, который мы выбрали как максимально приемлемый в условиях госпиталя, терапия творческим самовыражением имеет вид "психотерапевтического курса-заряда", в течение которого происходит (пусть даже краткое) преподавание пациентам элементов художественной культуры и клинической характерологии с рассматриванием, изучением всего этого через особенности собственного характера, через собственные эмоциональные переживания.

Терапия творческим самовыражением даже в краткосрочном варианте обладает очевидными преимуществами перед другими психотерапевтическими методами:

1. ТТС - это метод, который отличается от внушения, гипноза, поведенческих и тренировочных приемов лечебно-серьезным способом преподавания основ характерологии, который помогает человеку глубоко осознать свою индивидуальность и неповторимость.

2. В Терапии творческим самовыражением, так же, как и в гуманистической психотерапии, человек личностно растет, обогащается, самоактуализируется, но в отличие от подходов Маслоу, Роджерса, обходящих стороной типы личности (характера) и клиническую картину, - здесь психотерапевт помогает расти духовно, обрести себя как человека именно аутистического или синтонного склада, обрести свойственный своему складу творческий стиль.

3. Когда страдающему удается сделать или почувствовать что-то творчески (по-своему, в соответствии со своей душевной индивидуальностью), неминуемо возникают положительные эмоции, просветление в душе, творческий подъем с надеждой на что-то хорошее для себя и с доброжелательным отношением к людям.

4. Групповая работа в уютной раскрепощающей обстановке совместно с психотерапевтом и товарищами, изучение элементов других характеров способствует пониманию, что "для каждого свое", что нужно уважать это "свое" другого, во всяком случае относиться к этому "своему" доброжелательно, если оно, конечно, не безнравственно.

5. ТТС помогая человеку почувствовать в себе целебное творческое движение, показывает, как возможно поучиться вызывать у себя это состояние самостоятельно.

Основные приемы Терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно:

создание творческих произведений (сочинение рассказов, рисование, фотографирование и др.);

творческое общение с природой, в процессе которого человек должен стараться почувствовать, осознать, что именно из окружающего (ландшафт, растения, птицы и др.) ему особенно близко и к чему он равнодушен;

коллекционирование предметов, соответствующих, или напротив, несоответствующих индивидуальности человека с целью познания им особенностей собственной личности;

погружение в прошлое путем общения с предметами своего детства, рассматривая фотографии своих родителей, предков, изучения истории своего народа или творчества в целом для более глубокого осознания собственной индивидуальности;

ведение дневника или иного рода записей с включением в них элементов творческого анализа тех или иных событий, произведений искусства и науки;

обучение творческому поиску, одухотворенного в повседневном, необычного в обычном;

реалистический терапевтический театр как возможность изучить свои особенности и особенности других людей в исполнительском творчестве;

творческое общение с литературой, искусством, наукой.

Перечисленные методики в процессе лечения часто переплетаются между собой в соответствующей индивидуальной и групповой разъяснительно-воспитательной работе психотерапевта.

Для курса краткосрочной ТТС мы выбрали за основу методику целебно-творческого общения с литературой и живописью. Речь идет об осознанных поисках среди различных произведений культуры близкого, созвучного человеку. Знакомясь ближе с произведениями Пушкина, Толстого, Тропинина, Модельяни, Ван Гога и т.д., человек начинает лучше понимать себя, свои переживания, конфликты, потому что он постоянно через работы художников и писателей обращается к себе, задается вопросом: "Близко ли мне это произведение? Созвучно ли мне это? Где здесь я?"

К противопоказаниям, которые выделяет Бурно М.Е [4], относятся: психотическая суицидальная депрессия, эпилептоидная, истерическая агрессивность, склонность к сверхценной или бредовой интерпретации в изучении характерологических радикалов.

Среди пациентов, которых рекомендовали врачи отделения, мы не выявили тех, которым бы была противопоказана ТТС.

Глава 2. Материалы, методы исследования и приемы работы

Исследование проводилось в Красноярском краевом госпитале для ветеранов войн. В исследовании приняли участие пациенты Центра медико-психологической реабилитации (ЦМПР).

Отбор пациентов для групповой работы проводился с помощью врачей отделения. Врачи, ознакомленные с показаниями и противопоказаниями для работы по методу ТТС, рекомендовали пациентов для занятий. Затем психологом с отобранной группой пациентов проводилась беседа, на которой он предлагал пациентам возможность участия в группе ТТС, кратко рассказывая о её сути и о том, как примерно будут строиться занятия, каких эффектов от данного вида терапии (и при каких условиях) можно ожидать. После первой встречи-знакомства психолог проводил диагностику с каждым участником индивидуально, во время которой еще раз уточнялись жалобы, круг насущных проблем пациента, особое внимание уделялось актуальному состоянию и эмоциональному настрою пациента.

Контингент испытуемых

Работа по программе терапии творческим самовыражением проводилась с двумя группами пациентов -- в первой группе было 7 человек, во второй 6 человек. Всего в эксперименте приняли участие 13 человек. Испытуемыми были мужчины, имеющие боевой опыт в Чечне. Распределение по возрастам: с 20 до 25 лет - 5 человек, с 26 до 39 лет -- 8 человек. 2 человека имели среднее образование, 3 человек -- среднее специальное, 8 человека -- высшее образование (из них 1-- незаконченное высшее). По роду занятий 3 человека были учащимися, студентами, 5 человека -- рабочие, 5 человека -- служащие. Все пациенты поступили в отделение медико-психологической реабилитации и находились на стационарном лечении.

Диагноз каждого пациента состоял из нескольких психоневрологических заболеваний, и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) присутствовало у всех больных.

Среди основных симптомов, свидетельствующих о снижении общего эмоционального фона, выделялись следующие:

· раздражительность,

· повышенная утомляемость,

· вспыльчивость

· нарушения сна

· снижение общего фона настроения

· неустойчивое (колебания) настроение,

· мысли суицидального характера.

Дополнительная информация о пациентах:

У 85% пациентов, участвующих в обследовании были мысли суицидального характера и у 65% - попытки суицида.

Условия проведения групповых занятий.

Коррекционная программа состояла из 9 занятий. Занятия рассчитаны на проведение в малой группе пациентов (6-7 человек). По характеру группы были закрытыми для обеспечения конфиденциальности информации, полученной в ходе работы.

Частота групповых занятий -3 раза в неделю.

Продолжительность одного занятия 1,5-2 часа, проводились преимущественно в вечернее время.

Продолжительность работы с одной группой 3 недели.

Мы провели работу по намеченной программе с двумя группами пациентов:

1. Первая группа с 8.02 по 28.02. 2005г. Участвовало 7 человек.

2. Вторая группа с 14.03 по 8.04. 2005г. Участвовало 6 человек.

Занятия проходили в специально оборудованной комнате -- гипнотарии -- где была создана уютная, раскрепощающая атмосфера. Занятия проводились с использованием компьютера (просмотр слайдов живописных, графических произведений).

С некоторыми пациентами, кроме групповых занятий, проводились индивидуальные встречи (по просьбам самих пациентов).

Основные формы работы: мини-лекции; групповая дискуссия.

Приемы работы. Основная цель работы состояла в том, чтобы показать участникам, как разные типы эмоциональности проявляются в разных характерах. Ознакомление с основами клинической характерологии происходило в обсуждении с этих позиций произведений мировой художественной культуры. Одним из способов побудить участников более активно включаться в ход занятия была постановка сложных, проблемных вопросов, информация для ответа на которые могла быть почерпнута из всего хода занятия; ведущий постоянно обращался к участникам с просьбой отмечать степень своего созвучия с обсуждаемым художником, поэтом, писателем. "Близки ли, созвучны ли мне его творения, есть ли в них часть меня? Как помогал себе этот писатель (поэт) своим творчеством смягчать болезненные состояния, как знание этого может помочь мне? Как можно расценить поступок главного героя повести с точки зрения знания о его характере, каково мое отношение к этому поступку, близко ли мне это? Какие эмоции преобладали у персонажа в той или иной ситуации, что он чувствовал, что бы почувствовал я? Чем отличается переживание радости (грусти) у разных персонажей? По каким признакам мы видим, что герой произведения находится именно в этом эмоциональном состоянии?" и т.п. Кроме того, ведущий группы побуждал к проявлению активности в работе по самопознанию собственным примером: отмечал, что ему близко и почему, какие эмоции вызывает у него то или иное художественное произведение.

Обоснования выбора диагностических методик:

В выборе конкретных способов исполнения задуманного исследования мы исходили из целей и задач исследования и индивидуальных особенностей пациентов.

Главным направлением нашей работы было изучение динамики в когнитивной и эмоциональной сфере пациентов. Так как мы обозначили связь эмоций и убеждений человека, то важно было, чтобы выбранные нами методики зафиксировали, действительно ли изменения эмоционального фона и изменения в когнитивной сфере два взаимосвязанных процесса. Предполагалось, что одним из таких методов может быть метод анализа самоотчетов пациентов. Для увеличения степени надежности и объективности исследования решено было использовать психологические тесты, в которых измеряемые ими феномены были бы выражены в цифровых показателях. Эти тесты должны быть простыми и короткими при их заполнении. На консультации с врачом - психотерапевтом мы выяснили, что при работе с военнослужащими необходимо учитывать следующие факторы. При поступлении в госпиталь у них, как правило, подавленное угнетенное состояние, нарушена концентрация внимания, высокий уровень недоверчивости и подозрительности, повышена утомляемость и тревожность. Таким образом, методики должны быть лаконичными, "чувствительными" даже к незначительным изменениям в психическом состоянии пациентов.

Основные методики, используемые для изучения эмоционально-когнитивной сферы пациентов:

a. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера (интерпретация данных тестирования проводилась на основании однократного выбора). Предназначен для изучения эмоционального и физиологического состояния человека [30].

b. Опросник депрессивности Бека (BDI). Предназначен для выявления депрессивной симптоматики и оценки степени её выраженности.

c. Опросник "Самочувствие - Активность - Настроение" (САН). Предназначен для диагностики основных параметров функционального состояния человека, к которым относят самочувствие, активность и настроение.

d. Шкала базовых убеждений Янофф-Бульмана. Позволяет выявить базисные убеждения человека относительно сущности внешнего мира. В теории Янофф-Бульмана выделено три группы убеждений (а) о доброжелательности окружающего мира; (б) о его справедливости и (в) о ценности и значимости собственного "Я", на основании которых большинство людей конструируют собственный опыт. Поэтому с помощью шкалы базовых убеждений можно определить ту "внутреннюю рабочую модель"(Bowlby, 1969), в опоре на которую человек выстраивает своё взаимоотношение с окружающим миром.

Метод анализа самоотчетов пациентов. На 9-м занятии пациентов просили заполнить самоотчет, описать конкретный субъективно переживаемый эффект психотерапии, личное мнения относительно занятий на момент окончания группы, свое эмоциональное состояние, возможные трудности, с которыми пациент могли столкнуться.

Диагностика проводилась до начала курса психотерапии и после его завершения с целью выявления исходных психологических показателей, динамического наблюдения и объективизации полученных результатов.

Данные психологического исследования позволили получить объективные сведения об уровне депрессии личности, эмоциональном состоянии, оценить уровень тревожности, определить тот набор убеждений пациента, который мог обуславливать снижение (угнетение) общего эмоционального фона, а также, проследить динамику психотерапевтического процесса.

На предварительном этапе работы были сформулированы базовые принципы психологического вмешательства, которые определили выбор конкретных психокоррекционных методов и техник:

1. При работе с комбатантами использование модели психотерапевтического альянса, предполагающей отношения эмпатии, терапевтической поддержки и партнерства с акцентом на формирование у клиента чувства ответственности за успех проводимого психологического вмешательства.

2. Принцип свободного выражения пациентами своих эмоций и мыслей.

3. Принцип медико-психологического альянса, достигаемый за счет сотрудничества психолога и лечащего врача, обмена мнениями, принятия во внимание диагноза и всего комплекса лечебных мероприятий психологом и результатов психологического диагностического обследования врачом.

Кроме того, мы предположили, что психотерапевтический процесс по формированию положительного эмоционального фона у пациентов ГВОВ можно представить в виде модели, которая включает в себя:

1. Формальный план занятий, т.е. программу в целом и ключевые точки рассмотрения материала.

2. Презентацию материала, которая предполагает расстановку акцентов на эмоционально значимых моментах при непосредственном предъявлении материала на занятиях.

3. Субъективное восприятие пациентом происходящего на занятиях, особенности его эмоционального реагирования, его мысли и суждения относительно предъявляемого материала.

Специфические особенности реализации программы были обусловлены особенностями контингента пациентов (половая принадлежность, наличие в картине болезни ПТСР), характеризовался высокой степенью активности ведущего. Поначалу (1-4 занятия) активность ведущего была максимальной. На последних занятиях цикла ТТС доля активности участников значительно возрастала, однако по-прежнему основная функция по структурированию, ведению занятия принадлежала ведущему. Другая особенность проведения групп с пациентами с ПТСР, учитывая предмет работы, состояла в том, что психолог должен был быть очень чутким и наблюдательным человеком, четко дифференцирующим эмоциональные проявления пациентов и свои собственные. Общение с этими людьми требовало от ведущего быть деликатным, внимательным, эмоционально лабильным и способным к эмпатии. Часто требовалась стимуляция пациентов, состоящая в эмоциональном одобрении.

Программа занятий по формированию положительного эмоционального фона при ПТСР.

Цели и задачи коррекционной работы.

Намечая основные очертания нашей коррекционной работы, мы не могли поставить перед собой ту же цель, которую имеет долгосрочная ТТС,-- добиться стойкого, заметного улучшения состояния у пациентов, поскольку средний срок госпитализации в отделении медико-психологической реабилитации -- всего 28 дней. При этом состав больных постоянно обновляется -- кто-то выписывается, на его место поступает новый больной. Поэтому фактически мы могли рассчитывать лишь на 3 недели групповой работы, в течение которых больные, отобранные для участия в группе, могли находиться в отделении (пока не наступал срок выписки). Поэтому наша коррекционная работа была спланирована в расчете на 9 занятий.

Учитывая достаточно короткий срок, отпущенный для подобной работы, мы сформулировали для себя следующие ее цели:

1. Способствовать формированию положительного (более светлого) эмоционального фона у пациентов.

2. Показать возможность нового оптимистичного взгляда на себя, окружающих людей, свое будущее -- с точки зрения осознания своих сильных сторон и необходимости для других людей.

3. Ближайшая цель, которую мы ставим, это буквально сменить когнитивно-эмоциональный режим (настрой) пациента, "выбить" его (в положительном смысле слова) из привычного ритма жизни. Наличие сдвига с фиксации на травме можно считать ожидаемым нами результатом.

4. В идеале -- помочь пациентам прийти к тому, чтобы они могли на себе прочувствовать «вкус» творчества, возможность оживления, освобождения от болезненных переживаний посредством творчества, чтобы участие в группе ТТС могло послужить началом, отправной точкой дальнейшего осознанного самовыражения с целью формирования творческого стиля жизни.

В соответствии с общими целями коррекционной работы были сформулированы и следующие ее задачи:

1. Сформировать (совместно с врачами отделения) группы пациентов, которые по своим особенностям (особенности выставляемого диагноза и актуального состояния) подходят для работы в группе ТТС.

2. Ознакомить пациентов с основами клинической характерологии.

3. Создать для каждого из пациентов (на основе теоретических сведений, творческих заданий в группе, построения и направления хода групповой дискуссии) возможность выйти на индивидуальные переживания через знания о характерах, которое в нашем случае является вспомогательным (у М.Е.Бурно знание собственного характера и характеров других - одна из основных целей психотерапии).

4. Дать пациентам возможность прочувствовать особенности своих характеров.

5. Ознакомить пациентов с идеей творческого стиля жизни, возможностей творчества в исцелении от душевных трудностей и страданий.

6. Способствовать получению пациентами опыта переживания положительных эмоций в безопасной, теплой, принимающей атмосфере.

При существующем дефиците времени и в соответствии с поставленными нами задачами, которые касаются специфики программы по формированию положительного эмоционального фона у пациентов ГВОВ, мы предположили, что по тематике занятия должны быть ориентированы на оживление положительных эмоций, то есть должны рассматриваться темы, которые попадают (хотя бы отчасти) в круг интересов пациентов и, как следствие, являются эмоционально насыщенными.

Таким образом, мы отступаем от оригинальной программы, разработанной М.Е. Бурно для дефензивных пациентов и пациентов, страдающих малопроградиентной шизофренией.

С первого же занятия приходилось ориентировать пациентов на выражение своих точек зрения и ощущений по поводу проводимой работы.

Обычно по мере работы группы у участников появлялись по собственной инициативе пожелания, относительно обсуждаемых тем, обнаруживались "наболевшие" вопросы, поэтому со стороны ведущего при планировании групповых занятий всегда было важно оставлять резерв времени для их обсуждения и некоторую степень свободы при составлении плана занятий в целом.

Этапы работы:

1. Ознакомительно-разъяснительный этап. Включает в себя знакомство с пациентами, отобранными в группу ТТС совместно с врачами отделения; установление контакта; выступление психолога. В нем коротко затрагивались особенности ПТСР, понимание хорошего и плохого самочувствия с точки зрения эмоционального настроя, особенности психотерапии как метода лечения апеллирующего к душевным ресурсам и возможностям человека, разъяснение основных принципов ТТС и целей предстоящей работы.

2. Диагностический этап, предполагает оценку психического статуса пациента и его эмоционального состояния. Для этого нами использовались вышеперечисленные методики.

3. Занятия в группе ТТС.

Темы занятий.

1. Как люди с разными характерами относятся к жизни и смерти на примере повести Л.Н. Толстого "Кавказский пленник" [F].

Наши занятия мы решили начать с литературного произведения. Этим мы преследовали несколько целей. Во-первых, пробудить интерес к занятиям, для этого нужно было начать обсуждение с близкой темы, мы выбрали военную тематику. Во-вторых, попытаться выработать новый взгляд, научить обращаться к художественным произведениям исходя из индивидуального душевного склада (по-своему). Так как эта повесть была известна большинству пациентов, то это дало нам возможность без лишних обращений к хронологическому содержанию, приступить к обсуждению двух главных героев (Жилина и Костылина). Мы просили сосредоточиться, и может быть впервые попытаться воспринять и отнестись к героям произведения в "целебно-творческом сравнении". То есть спросить себя: какой из героев мне ближе, как бы я поступил в этой ситуации. В-третьих, обратить внимание на эмоциональную составляющую произведения. На литературном произведении это было легче сделать, потому что некоторые эмоции и мысли героев были уже описаны, и мы для большей наглядности зачитывали эмоционально насыщенные эпизоды. Пациентов мы просили ответить на вопрос, какие эмоции преобладали у того или иного персонажа, как этот эмоциональный настрой помогал им (мешал). В-четвертых, показать пациентам, что у каждого человека есть ресурс (пусть даже скрытый) для преодоления сложных стрессовых критических ситуаций. Мы спрашивали: на что (внутри самого себя) опирался каждый герой в выборе, что ему помогло (помешало) преодолеть трудности плена и т.д.?

2. О характерологических радикалах. На мониторе парами демонстрируются картины известных художников. В каждой паре - картина сангвинического художника и картина аутистического. Показ картин сопровождается описанием ведущего отличительных особенностей каждого характера. Пациентов стимулируют на проявление активности вопросами: что мне ближе, созвучнее? В какой картине больше моего? Важно, чтобы пациенты избегали оценочных суждений, с которыми мы неизбежно столкивались при работе. Не просто - это мне нравится больше, потому что "нравиться может как раз чужое, недосягаемое, то, чего сам никогда не смогу" [16]. Самое необходимое, направить пациентов на то, чтобы они примерили свое мироощущением к мироощущению художника, чтобы каждый понял: "так ли я вижу мир"? Как бы я сам нарисовал, если бы умел? Необходимо сосредоточить внимание на тех эмоциях, которые переживает пациент, когда отмечает, что вот этот художник ему ближе! Спросить, что переживал художник, создавая ту или иную картину. В чем сила каждого характера? На трех занятиях, посвященным изучению характеров, пациенты глубже знакомятся с самими собой, в том числе сравнивая себя с товарищами по группе.

На втором занятии основная цель была, рассмотреть на примерах картин Тропинина и Модельяни как разные типы эмоциональности проявляются в разных типах характеров (аутистический (шизоид) - сангвинический (синтонный) характеры) [G].

3. 3 и 4 занятия. Основная цель, как и на втором занятии, только менялись типы характеров. Эмоциональные проявления напряженно-авторитарного и тревожно-сомневающегося характеров на примерах картин Сурикова, Крамской, Моне, Поленов [G]. На примерах картин Брюллова, Делакруа рассматривалось, каким образом эмоционально себя проявляет демонстративный характер (истерик) и застенчиво-раздражительный (астеник) [G].

4. Проблема нравственности на примере шотландской баллады Стивенсона "Вересковый мед" [E].

Это занятие начиналось с небольшого исторического экскурса, ведущий рассказывал о самом Р.Л. Стивенсоне и о том, что такое "баллада". Далее зачитывалось само произведение. Не лишним было показать фотографии вереска, рассказать про это вечнозеленое реликтовое растение, где оно произрастает и т.п. Вопросы были примерно такими, какие эмоции вызывает у меня баллада, как я думаю, нравственно ли поступил старик, распорядившись жизнью своего сына? Что такое нравственность вообще? Как бы я поступил в той обстановке? В чем ценность рецепта верескового меда по сравнению с человеческой жизнью? Какие эмоции и чувства переживал отец? Один из возможных разворотов в обсуждении - на одной чаше весов светлая идея спасения достояния всего рода, на другой - человеческая жизнь (жизнь близких людей). Кроме того, обсуждалась связь характера и нравственности, героизма и ответственности. Здесь важно было выявить те эмоции, которые сопровождают поступок, совершаемый человеком с принятием всей ответственности, или совершаемый согласно нравственным принципам.

5. Винсент Ван Гог [C]. На примере жизнеописания и картин В. Ван Гога показать способность к противостоянию жизненным трудностям за счет обращения к творчеству. Болезнь, душевные страдания представляются как факторы, обостряющие тягу к созиданию, которая в свою очередь помогает совладать с недугом. Болезнь (и это ярко видно в случае В. Ван Гога) помогает тем, что обостряет чувство опасности, усиливая тем самым чувство жизни. Особое внимание здесь уделялось биографии художника и связи периода жизни со спецификой созданных в этот период картин. При хорошей компоновке материала контраст художественных произведений на разных этапах жизни очевиден и не требует искусствоведческих познаний. Вопросы: каково отношение к творчеству ВГ? Каков характер, ВГ и как он отражен в творчестве? Можно ли говорить о больном творчестве? Гениальное мастерство ВГ благодаря или вопреки болезни? Как помогал себе ВГ и, как он себя при этом чувствовал? Как я могу себе помочь? В чем сила моего характера?

6. Тема "юмора" на примере рисунков Х. Бидструпа [A, B]. Юмор - оптимистический, позитивный взгляд на мир. Это особо подчеркивалось в начале занятия, неоднократно повторялось по ходу и подкреплялось рисунками-рассказами датского журналиста и художника Х. Бидструпа. Как достигается эффект комичного? Обычно это выделение какого-либо аспекта жизни, действия, черты характера и рассмотрение её как самой главной и решающей в той или иной ситуации. Это как бы "растягивание" какой-то одной черты на всю ситуацию, при этом смысл не искажается! Здесь важно выделить вместе с пациентами 3 аспекта юмора: создание, восприятие и использование для преодоления трудного или пугающего. Смех - своеобразное оружие, доступное любому человеку, способному воспринимать юмор. Мы просим пациентов вспомнить забавные происшествия из жизни с их непосредственным участием. Что стало тогда причиной смеха? Как одна и та же черта представляется и оценивается в разных ситуациях? Например, упорство-упрямство, твердолобие и упорство-усидчивость, настойчивость. На примере карикатуры "4 темперамента" рассматриваем, как люди с разными характерами реагируют на одну и ту же ситуацию? Спрашиваем, как бы поступил каждый пациент?

7. Тема любви на примере поэмы Пушкина А.С. "Евгений Онегин" [D]. Работа строится на сопоставлении характеров Онегина и Ленского их понимании и переживании чувства любви. Два разных характера - две любви, что дает героям это чувство, к чему оно, в конце концов, приводит? Ведущий по ходу обсуждения зачитывает отрывки из поэмы, где вырисовываются различия в характерах героев, в их переживаниях. Любовь может подвигнуть нас на великие поступки, толкает к безрассудству или тяготит?

8. Обратная связь в группе. Пациентам предлагается перечень вопросов с просьбой максимально развернуто на них ответить. Самоотчет включает вопросы об отношении пациентов к проделанной работе, их мнения относительно всего курса ТТС и оценку своего настроения после занятий, а также личные достижения.

4. Повторный этап диагностики. На данном этапе оценивается психическое состояние испытуемых после курса психотерапевтических занятий по программе с целью сравнения показателей с первоначальными для выявления динамики (для осуществления динамического наблюдения).

Глава 3. Результаты

Для определения эффективности проводимой психокоррекционной работы нами использовались объективные критерии - данные психологических диагностических методик и субъективные критерии - данные самоотчетов.

1. На первом этапе диагностики перед началом психотерапевтической работы по результатам опросника САН были выявлены следующие тенденции: средний показатель по шкале "самочувствие" в первой и во второй группах - 4,1 (см. рис. 1). Средний балл по шкале "активность" в первой и во второй группах равны соответственно 4,4 и 4,6 (см. рис. 2). Средний показатель по шкале "настроение" в первой группе - 3,1 (ниже среднего балла - 4 и не попадает в нормативный интервал 5,0 - 5,5), что свидетельствует о сниженном настроении (см. рис. 3). Средний показатель по шкале "настроение" во второй группе - 4,1 (выше среднего балла - 4, но не попадает в нормативный интервал 5,0 - 5,5).

На повторном этапе психодиагностики по окончании работы с помощью математической обработки данных было выявлено достоверное улучшение самочувствия (см. Приложение 1). В первой и во второй группах средние баллы по шкале "самочувствие" 5,0 и 5,4 соответственно. В первой и второй группах средние баллы по шкале "настроение" равны 5,2 и 5,1 соответственно и попадают в нормативный интервал. В первой и во второй группах средние баллы по шкале "активность" равен 3,9



Рис. 1. Динамика показателей по шкале "самочувствие" опросника САН у участников боевых действий с ПТСР в ходе проведения программы по формированию положительного эмоционального фона методом ТТС.

Рис. 2. Динамика показателей по шкале "активность" опросника САН у участников боевых действий с ПТСР в ходе проведения программы по формированию положительного эмоционального фона методом ТТС.



Рис. 3. Динамика показателей по шкале "настроение" опросника САН у участников боевых действий с ПТСР в ходе проведения программы по формированию положительного эмоционального фона методом ТТС.

2. По данным опросника депрессивности Бека перед началом работы у пациентов двух групп средний суммарный балл находился в пределах от 16,1 до 17,1, что характеризуется как "умеренно выраженная депрессия" (см. рис. 4). Причем, как видно из таблицы 1 (см. Приложение 4), у пяти пациентов наблюдается критический уровень депрессии - суммарный балл в пределах от 21 до 28, и у одного депрессивная симптоматика отсутствует.

По окончании работы с помощью математической обработки данных было выявлено достоверное снижение уровня депрессии (см. Приложение 2) в первой и второй группах средние суммарные баллы равны соответственно 10,5 и 11,5. Несмотря на то, что величина среднего суммарного балла свидетельствует об умеренно выраженной депрессии, есть тенденция к её уменьшению по сравнению с первоначальными результатами. Следует заметить, что только у двух пациентов уровень депрессии критический, у 7 пациентов депрессивные симптомы отсутствуют (см. Приложение 4).



Рис. 4. Динамика показателей уровня депрессии опросника депрессивности Бека у участников боевых действий с ПТСР в ходе проведения программы по формированию положительного эмоционального фона методом ТТС.

3. По данным теста Люшера в первой группе у 6 пациентов из 7 снижается показатель тревоги, а во второй - группе у 4 пациентов из 6. В первой группе у 5 пациентов из 7, а во второй группе у всех пациентов (6 человек) суммарное отклонение от аутогенной нормы уменьшается (см. Приложение 5). Таким образом, мы можем говорить о тенденции к уменьшению тревоги и об уменьшении числа испытуемых, чей показатель аутогенной нормы (СО), отклоняется от нормативного [27].

4. По данным шкалы базовых убеждений Янофф-Бульмана в двух группах наблюдается достоверное повышение (p?0,05) убежденности пациентов в доброте окружающего мира (см. рис.5) и в ценности и значимости собственного Я (см. рис.6). Также достоверно снижается (p?0,05) убежденность пациентов в контролируемости и справедливости событий (см. рис 7 и Приложение 3).



Рис. 5. Динамика показателей уровня убежденности в доброте окружающего мира по шкале базовых убеждений Янофф-Бульмана у участников боевых действий с ПТСР в ходе проведения программы по формированию положительного эмоционального фона методом ТТС.

Рис. 6. Динамика показателей уровня убежденности в контролируемости событий окружающего мира по шкале базовых убеждений Янофф-Бульмана у участников боевых действий с ПТСР в ходе проведения программы по формированию положительного эмоционального фона методом ТТС.



Рис. 7. Динамика показателей уровня убежденности в ценности собственной личности по шкале базовых убеждений Янофф-Бульмана у участников боевых действий с ПТСР в ходе проведения программы по формированию положительного эмоционального фона методом ТТС.

5. Субъективные критерии определялись по данным самоотчетов испытуемых об изменении субъективных переживаний и общего эмоционального фона. Мы выделили следующие критерии:

· переживание положительных эмоций (радости, интереса, удовлетворения) на занятиях.

· субъективное улучшение настроения.

· наличие успехов (неудач) по познанию особенностей собственного характера.

· переживание отрицательных эмоций "направленных на себя" (Леонтьев О.В.).

· переживание отрицательных эмоций "направленных на объект" (Леонтьев О.В.).

По окончанию проведения курса психотерапии по методу ТТС все пациенты отмечали улучшение настроения. Общей тенденцией было изменение эмоционального фона в сторону положительного, актуализация таких эмоций как радость, удовольствие, интерес. Переживания отрицательных эмоций пациентами сводились в большинстве случаев к таким, как злость ("эмоция, направленная на объект") по отношению к отступлению от темы других участников. В редких случаях пациенты нервничали и злились на себя, когда не могли выразить мысль, или вспомнить что-то важное по их мнению. В отношении успехов по познанию собственного характера пациенты отметили, что они скорее утвердились в выраженности у себя определенных черт и поняли, какие авторы им более созвучны, нежели узнали что-то новое о своем характере (см. Приложение 7).

3.1 Обсуждение результатов исследования

Полученные результаты в действительности, как и предполагалось при планировании настоящего исследования, подтвердили нашу основную гипотезу о том, что в краткосрочной терапии творческим самовыражением будет наблюдаться положительная динамика в когнитивно-эмоциональной сфере пациентов с ПТСР. Рассмотрим это подробно, по каждому из пунктов полученных результатов.

Улучшение самочувствия (данные теста САН) -- прямой показатель улучшения отношения к себе, точнее, его биологического аналога, организмической составляющей самоотношения, которая отражает «степень удовлетворенности потребностей организма в благополучии, целостности, функциональном состоянии» [19]. Это соотносится с повышением убежденности пациентов в ценности и значимости собственного "Я", выявленным по шкале базовых убеждений Янофф-Бульмана и уменьшением суммарного отклонения от аутогенной нормы. Аутогенная норма является эталонным показателем нервно-психического благополучия, и уменьшение отклонения от этого показателя говорит о снижение психической дезадаптации личности, её конфликтности.

Незначительное снижение уровня активности по результатам теста САН мы можем интерпретировать с одной стороны как эффект приема пациентами седативных препаратов, а с другой стороны, как повышение уровня интровертированности, которая появляется в результате обращения к себе, самопознания.

Обсудим изменение таких показателей, как «настроение» в методике САН, «уровень депрессии» в методике BDI вместе, т. к. они отражают одну и ту же тенденцию -- повышение уровня настроения, выход из депрессивного (субдепрессивного) состояния или значительное его облегчение. Как известно, тоскливое, подавленное, резко сниженное настроение обычно обнаруживается в депрессии. В то же время снижение настроения может быть и неглубоким, ситуационно обусловленным, обыкновенной «хандрой» здорового человека. Однако в нашем случае будет правильно понимать под показателями «настроения», «субдепрессии» в методиках САН и BDI именно наличие депрессивных проявлений в клиническом понимании этого термина. Основания так полагать дают следующие факты: 1) одной из основных жалоб у большинства пациентов были жалобы на стойкое, длительное, порою никак не связанное с конкретными обстоятельствами жизни снижение настроения. 2) у подавляющего большинства участников группы снижение общего фона настроения, неустойчивое настроение (колебания), мысли суицидального характера фиксировались клинически, в истории болезни, врачами отделения как важная характеристика психического статуса пациентов.

Исследованию феномена депрессии посвящено множество работ известных психиатров, психотерапевтов, психологов различных школ и направлений. Но все эти подходы объединяет понимание депрессии как состояния крайне выраженной нелюбви к себе, вплоть до попыток убить себя. Важные симптомы депрессии -- идеи самоуничижения, отсутствие самоуважения, не осознавание собственной значимости. Э. Фромм связывает депрессию с неспособностью любить себя [35].

Таким образом, повышение показателя «настроение» в методике САН и снижение уровня депрессии в методике BDI означали для нас изменение эмоционального фона испытуемых в сторону положительного. Принимая во внимание увеличение убежденности в значимости и ценности собственного Я, мы можем говорить, что одной из причин этого такого изменения стало увеличение принятия себя, уровня аутосимпатии и самоуважения.

Один из симптомов, тесно связанный с угнетенным эмоциональным состоянием и наличием депрессивной симптоматики,-- повышение уровня тревоги. Психологический смысл тревоги состоит в переживании ситуации как угрожающей, опасной, однако, в отличие от страха, когда точно известен угрожающий объект, при переживании тревоги источник опасности неясен. Действительно, по возвращению из "горячих точек" объект, вызывающий страх (неприятели, вооруженный обстрел и т.д.) исчезает, но мир продолжает казаться угрожающим без видимых на то причин. Это вполне соотносится с тем, что в начале исследования убежденность в доброте окружающего мира у пациентов меньше, чем после окончания психотерапии. Как полагает И. М. Фейгенберг (1986), тревога обусловлена неопределенностью дальнейшего развития событий, когда человек не знает еще, какие действия могут понадобиться. По нашему мнению высокий уровень тревоги у военнослужащих связан еще и со страхом потери самоконтроля, высокий уровень которого является профессионально важным качеством солдата и усиливается на войне, так как там постоянно требуется контроль над своими эмоциями. Кин,1984; Коретски и Пек,1990; Энгдахль,1991; Яхуда,1999 отмечают одной из личностно-психологических особенностей комбатантов - страх потери контроля над эмоциями [19]. Баразенко К.В. в своих исследованиях показал, что в горячих точках ситуационная тревожность повышается прежде всего у лиц эмоционально-неустойчивых с низким самоконтролем [2]. По возвращению комбатант продолжает нести ответственность за все происходящее. Снижение убежденности пациентов в контролируемости и справедливости событий окружающего мира наряду со снижением уровня тревоги и повышением убежденности в доброте окружающего мира, мы можем интерпретировать как факт того, что пациенты начинают допускать некоторую неопределенность, случайность происходящего. Мир при этом перестает быть остро угрожающим, и это выражается не увеличением тревоги, а попытками совладания нахождением творческих путей.

Поэтому снижение в наших исследованиях показателя тревоги (тест Люшера) и повышение убежденности в собственной ценности можно трактовать также и как показатель повышения самоуважения и самопринятия, интереса к себе -- у пациентов появляется вера в себя, в свои силы.

Коснемся теперь самоотчетов пациентов. Субъективное улучшение настроения качественно выражалось в состоянии спокойствия, душевного подъема, в познании чего-то нового, в прояснении некоторых черт собственного характера и характеров других людей. В 10 самоотчетах отмечено, что повысился уровень понимания себя ("я утвердился в том, что такие черты моего характера как общительность и вспыльчивость - очень выражены "), самоосознания. Самопознание же неразрывно связано с самоотношением, следовательно, изменения в самопознании неизбежно повлекут за собой изменения в отношении к себе. Самопознание в ходе ТТС изменяется в сторону осознания большей ценности, силы своего характера. Логично предположить, что и самоотношение изменится в ту же сторону (более позитивную).

Познание характеров позволяет также лучше понимать не только себя, но и других людей, что ведет к умению ладить с окружающими, эффективнее добиваться поставленной цели, улучшению адаптации в обществе.

Любовь к себе и любовь к другим людям взаимосвязаны, и, по сути, являются проявлением одного и того же внутреннего процесса [35]. Хотя в самоотчетах и не идет речь о любви к окружающим, зато выявляется увеличение убежденности пациентов в доброте окружающего мира (шкала Янофф-Бульмана), т.е. речь идет об одних и тех же психологических механизмах.

Выводы

1. В краткосрочной терапии творческим самовыражением наблюдается положительная динамика когнитивно-эмоциональной сферы участников боевых действий с посттравматическим стрессовым расстройством.

2. Проведенное исследование подтверждает возможность использования краткосрочного курса терапии творческим самовыражением для работы с эмоциональным фоном у участников боевых действий, в диагнозе которых присутствует посттравматическое стрессовое расстройство. Адаптация метода терапии творческим самовыражением заключается, во-первых, в том, что он применялся в области, для которой не был предназначен, во-вторых, в акценте на эмоциях и когнициях, в-третьих, в подборе, такого оптимального по количеству и спецмфического по содержанию материала занятий, который был необходим для получения эффекта психотерапевтической работы.

3. Была составлена программа групповых занятий, которая позволяет за короткий период времени опосредованно, через определение степени близости характера пациента характеру автора произведения, через идентификацию с персонажами, воздействовать на эмоциональный настрой пациентов и их убеждения.

4. Программа позволила провести серию психотерапевтических занятий, в процессе которых мы наблюдали изменения когнитивно-эмоциональной сферы. В результате пациент обретает возможность познать собственную индивидуальность, свои особенности эмоционального реагирования и способы видеть окружающий мир.

5. По результатам проведенной психокоррекционной работы по формированию положительного эмоционального фона при ПТСР в ТТС мы можем говорить о наличии положительных изменений в когнитивно-эмоциональной сфере, так как выявляется тенденция к улучшению следующих психологических показателей:

· Самочувствие по данным теста САН достоверно улучшается: в первой группе (p?0,01), во второй группе - (p?0,05).

· Активность по данным теста САН достоверно снижается (p?0,05): в первой и во второй группах.

· Настроение по данным теста САН достоверно улучшается: в первой группе (p?0,01), во второй группе - (p?0,05).

· Уровень депрессии по результатам опросника депрессивности Бека достоверно снижается: в первой группе (p?0,01), во второй группе - (p?0,05).

· Тревога по результатам теста Люшера снижается в 69,2% случаев (у 9 пациентов); показатель тревоги не изменяется в 23,0% случаев (у 3 пациентов); увеличение тревоги наблюдается у одного пациента. У 11 пациентов уменьшается отклонения от аутогенной нормы (т.е. повышается показатель нервно-психического благополучия).

· Убежденность пациентов в доброте окружающего мира и ценности и значимости собственного "Я" по результатам шкалы базовых убеждений Янофф-Бульмана достоверно усиливается в первой и второй группах (p?0,05).

· Убежденность пациентов в контролируемости и справедливости событий по результатам шкалы базовых убеждений Янофф-Бульмана достоверно снижается в первой и второй группах (p?0,05).

· В самоотчетах пациентами отмечалось субъективное улучшение настроения, ощущение бодрости, актуализация таких эмоций как радость, удовольствие, интерес на фоне общего спокойствия, душевного отдыха.

Таким образом, на момент завершения психотерапевтической программы диагностические показатели свидетельствуют о наличии эффекта.

Заключение

Таким образом, результаты исследования подтвердили возможности ТТС в формировании положительного эмоционального фона и более позитивного взгляда на мир у участников боевых действий, в диагнозе которых присутствует посттравматическое стрессовое расстройство.

Такая адаптация метода терапии творческим самовыражением к условиям госпиталя и в соответствии с заявленными требованиями свидетельствует о том, что программа может быть краткосрочным приемом изменения эмоционального настроя и убеждений участников боевых действий с ПТСР. Предложенную программу мы можем рекомендовать для включения в общий комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий госпиталя для ветеранов войн в качестве психокоррекции угнетенного эмоционального фона, а также в качестве основы для повышения эффективности медикаментозного лечения, реабилитационных мероприятий и социальной адаптации.

Преимущества программы заключаются в том, что она позволяет изменять когниции пациентов в сторону более позитивных и улучшать эмоциональный фон, делая его более светлым через участие в творческом процессе, который позволяет пациентам выявлять их индивидуальные характеристики и познавать себя.

Общение с художественными произведениями стимулирует не просто интерес на уровне любопытства, а состояние искренней творческой заинтересованности, которое с одной стороны сопровождается сильными позитивными эмоциями, а с другой стороны связано с интеллектуальной деятельностью и процессом познания. Помимо лечебного воздействия пациенты имеют возможность расширить свой общекультурный кругозор.

Ограничения метода мы видим в отстраненности пациентов на ранних этапах работы, затруднениях их включения в процесс терапии, но это является особенностью метода ТТС вообще. Следующим пунктом мы можем отметить фиксированность и постоянное соскальзывание на тему войны. Кроме того, возникали сложности с идентификацией пациентов с литературными персонажами, но это, опять же, наблюдалось в самом начале работы, по-видимому, из-за отсутствия опыта в соответствующей деятельности.

В целом мы можем сказать, что оттачивание технологии проведения психотерапевтической программы и более детальная проработка содержания каждого занятия позволят нам в дальнейшем избежать возникших трудностей.

Литература

1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М: Медицина, 2000. - 496с.

2. Баразенко К.В.Перспективы современной военной психофизиологии [http://www.psychology.spb.ru], 28.04.2005.

3. Бреслав Г.М. Эмоциональные процессы: Учебное пособие. Рига: ЛГУ им П. Стучки, 1984г. - 44с.

4. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. М., Академический проект, 2000г.

5. Веккер Л.М. Психика и реальность: единая теория психических процессов. М.: Смысл; Per Se, 2000.