Мовленнєвий розвиток дітей із ринолалією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Зміст

порушення звуковимова діти ринолалія

Вступ

Розділ 1. Наукові основи особливостей порушень звуковимови у дітей з ринолалією

1.1 Характеристика причин виникнення ринолалії

1.2 Особливості розвитку мовлення у дітей із ринолалією

Розділ 2. Особливості корекції звуковимови у дітей з ринолалією

2.1 Методика обстеження мовлення дітей з ринолалією

2.2 Стан сформованості звуковимови у дітей з ринолалією

2.3 Особливості логопедичної роботи з дітьми із ринолалією

Висновки

Список використаних джерел



Вступ

Мовленнєвий розвиток дітей із ринолалією залишається сьогодні однією з найбільш складних і недостатньо вирішених логопедичних проблем не лише в Україні. Народжуваність дітей із ринолалією за останні роки має стійку тенденцію до збільшення як в усьому світі, так і в Україні зокрема, де щорічно показник становить більше 500 осіб. За даними медичних досліджень Г.С. Волкової, А.В. Гулюк, С.В. Дьякової, А.А. Мамедова, Л.В. Харькова, J.W. Folkins, J.D. Clark, B.J. Williams та ін., прогнози щодо зменшення кількості народження дітей з цією патологією є вкрай несприятливими[10].

Тяжкість зазначеного дефекту визначається не лише зовнішньою аномалією, складними морфологічними та функціональними порушеннями, але й значними мовленнєвими дефектами, комунікативним дискомфортом, психологічною і соціальною напруженістю, труднощами у навчальній діяльності, проблемами особистісної та соціальної адаптації. З огляду на це, діти із ринолалією складають групу ризику не тільки у галузі хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії дитячого віку, а є досить складним об'єктом наукових досліджень у галузі дефектології і зокрема, логопедії [12].

Усунення порушень звукової сторони мови базується на ретельному логопедичної обстеженні дітей. Ефективність логопедичної роботи знаходиться в тісному зв'язку з анатомічним та функціональним станом мовленнєвого апарату. Велике значення надається також психофізичному стану дитини, її поведінці та особистості в цілому.

Мета дослідження: теоретично проаналізувати психолого-педагогічну літературу з теми дослідження та розробити методику корекції порушень звуковимови у дітей з ринолалією.

Для реалізації поставленої мети необхідно вирішити наступні завдання:

1. Проаналізувати психолого-педагогічну літературу з обраної проблеми дослідження;

2. Визначити особливості корекції порушень звуковимови у дітей з ринолалією в постопераційний період;

3. Розробити методику обстеження мовлення у дітей з ринолалією;

4. Виділити особливості корекції порушень звуковимови.

Об'єкт дослідження: формування звуковимови у дітей дошкільного віку.

Предмет дослідження: особливості подолання дефекту звуковимови у дітей із ринолалією.

Методи дослідження: У процесі дослідження були використані теоретичні й емпіричні методи: аналіз та узагальнення методики роботи з дітьми із ринолалією.



Розділ 1. Наукові основи особливостей порушень звуковимови у дітей з ринолалією

1.1 Характеристика причин виникнення ринолалії

Процес ембріогенезу є хорошою ілюстрацією певних етапів розвитку обличчя і піднебінної перегородки людини. Кожний з цих етапів служить наче б праобразом вроджених дефектів, що спостерігаються в клініці: від середніх розщілин нижньої щелепи, верхньої губи, косих лінійних розщілин обличчя до повного розщеплення(вовча паща) або тільки язичка. Вроджені дефекти обличчя і піднебіння є наслідком різноманітних зовнішніх і внутрішніх дій на ембріон, які супроводжуються затримкою розвитку жаб'ячого апарату, а саме тих його частин, із яких виникають зародкові бугри, що формують обличчя, ротову і носову порожнини, недостатню їх диференціацію на відростки або незрощенням останніх. Незрощення відростків верхньої щелепи із лобно-носовим супроводжується виникненням певних дефектів обличчя, верхньої губи, твердого і м'якого піднебіння. У літературі є багато суджень про причини вроджених дефектів обличчя, розщілин верхньої губи і піднебіння. Багато авторів підкреслюють спадковість по домінантній ознаці. Деякі вчені вважали, що немале значення має радіоактивне опромінення. Описані випадки аномалій у дітей, батьки яких отримали велику дозу опромінення (Ю.К. Кудрицький, Г.І. Лазюк). В експерименті на опромінення вагітних тварин також було отримано потомство, де у 93,4% випадків були зареєстровані розщілини в піднебінні (Е.А. Лотош). Причиною аномалій також може бути недостача або надлишок аліментарних факторів. Розщілини обличчя, губи і піднебіння були відмічені при дефіциті основних поживних речовин і ряду мікроелементів, наприклад міді, марганцю, магнію і особливо цинку. Особлива роль у виникненні аномалій розвитку надається лікувальним речовинам. Так, численними спостереженнями встановлена пошкоджуюча дія ряду жарознижуючих, проти судомних, антикоагулянтних, антипаразитичних, седативних засобів, деяких антибіотиків і вітамінів, а особливо гормональних препаратів і їх синтетичних аналогів [9]. У експерименті доведено, що розщілинам губ і піднебіння ушкоджується до 100% самок, які отримали вітамін «А» і кортізон у критичний період вагітності, при вживанні токсичних доз хініну із синестролом, при надлишку або недостачі введення у організм вагітних різноманітних вітамінів. Важливе значення у розвитку розщілин обличчя, верхньої губи і піднебіння надається біологічним факторам і, перш за все, вірусам краснухи, грипу, епідемічного паротиту, цитомегалії, цитоплазмону і малярії, бактеріям паратифу, тифозній і дизентерійній паличкам. Причинами також можуть вважатися багато хімічних речовин, які широко використовуються у побуті і промисловості: бензин, формальдегід, ядохімікати, кислоти, окис азоту, феноли [1]. Не виключенно - алкоголь і куріння. Останні можуть викликати гіпоксії, роль яких у розвитку розщілин губи і піднебіння. До причин розщілин також відносять різного роду психічні потрясіння, особливо в першому триместрі вагітності, гінекологічні патології, ендокринні захворювання, вік батьків, порядковість вагітності, загальний стан здоров'я матері, різного роду інтоксикації і шкідливість професій.

Також до причин виникнення ринолалії відносять:

- мозкові крововиливи, черепно-мозкові травми;

- укорочене м'яке піднебіння;

- відсутність маленького язичка, укорочений або роздвоєний м'який язичок;

- поліпи, аденоїди, пухлини, викривлення носової перегородки, гіпертрофія слизової носу, травми піднебіння, наслідки операцій і хвороб (рубці);

- розщелини піднебіння і губи;

- порушення процесів дихання, опущене м'яке піднебіння, наслідування гнусавого мовлення оточуючих, хвороби євстахієвої труби [8].

Таким чином, причинами виникнення ринолалії є різноманітні фактори. Розщілини обличчя, губи і піднебіння були відмічені при дефіциті основних поживних речовин і ряду мікроелементів, наприклад міді, марганцю, магнію і особливо цинку. Немале значення має радіоактивне опромінення. Важливе значення у розвитку розщілин обличчя, верхньої губи і піднебіння надається біологічним факторам і, перш за все, вірусам краснухи, грипу, епідемічного паротиту, цитомегалії, також різноманітні хімічні речовини. Немале значення має фізичний вплив на піднебіння (різноманітні травми, поліпи, аденоїди тощо) [13].

1.2 Особливості розвитку мовлення у дітей із ринолалією

Ринолалія - порушення тембру голосу та звуковимови, обумовлене анатомо-фізіологічними дефектами мовленнєвого апарату. При ринолалії артикуляція звуків відрізняється від норми. Так, при нормальній фонації у дитини під час вимови усіх (крім носових) звуків мовлення, відбувається відділення носоглоткової та носової порожнин від глоткової та ротової. Під час мовлення м'яке піднебіння безперервно опускається та піднімається на різну висоту в залежності від звуків, що вимовляються та швидкості мовлення [2]. При порушенні функцій піднебінно-глоткового зімкнення з'являється специфічний для ринолалії носовий відтінок мовлення. В залежності від характеру порушення функції піднебінно-глоткового зімкнення виділяють різні форми ринолалії: відкриту, закриту та змішану. Для нормальної фонації характерна наявність затвору між ротовою та носовою порожнинами, коли голосова вібрація проходить тільки через ротову порожнину. Якщо ж між ротовою та носовою порожниною розподіл неповний, тоді вібруючий звук проходить також і в носову порожнину. В результаті порушення перепони між ротовою та носовою порожниною збільшується голосовий резонанс. При цьому змінюється тембр звуків, особливо голосних. Найбільш помітно змінюється тембр голосних звуків [і] та [у], при артикуляції яких ротова порожнина більш вузька. Менш нозально звучать голосні звуки [е] та [о], ще менше порушений голосний [а]. Крім тембру голосних звуків, при відкритій ринолалії порушується тембр деяких приголосних. При вимові шиплячих звуків та фрикативних [ф], [в], [х] додається хриплуватий звук, що виникає у носовій порожнині. Вибухові звуки [п], [б], [д], [т], [к], [г], а також сонорні [л] та [р] звучать неясно, тому що у ротовій порожнині не може утворитися повітряний тиск, необхідний для їх чіткої вимови. Відкрита ринолалія може бути органічною та функціональною. Органічна ринолалія буває вродженою (розщілина м'якого та твердого піднебіння) та набутою (утворюється при травмі ротової та носової порожнини або в результаті набутого паралічу м'якого піднебіння). Одна з функціональних форм - звична відкрита ринолалія, яка спостерігається після великих аденоїдних розрощувань, виникає в результаті тривалого обмеження рухливості м'якого піднебіння [3].

Закрита ринолалія характеризується зниженим фізіологічним носовим резонатором під час вимови звуків мовлення. Найбільш сильний резонанс в нормі спостерігається при вимові носових [м], [м'], [н], [н']. В процесі артикуляції цих звуків носоглотковий затвор залишається відкритим та повітря проходить до носової порожнини. Якщо ж носовий резонанс відсутній, ці фонеми звучать як ротові [б], [б'], [д], [д']. Крім вимови носових приголосних звуків при закритій ринолалії порушується вимова голосних, вона набуває неприродного відтінку. Причинами закритої ринололії частіше за все є органічні порушення в носовому просторі або функціональні порушення піднебінно-глоткового зімкнення. Органічні порушення бувають викликані хворобливими явищами, в результаті яких зменшується прохідність носа та ускладнюється носове дихання. Передня закрита ринолалія виникає при хронічній гіпертрофії слизистої носа, головним чином задніх відділів нижніх раковин, при поліпах у носовій порожнині, при викривленні носової перегородки та при пухлинах носової порожнини. Задня закрита ринолалія у дітей частіше за все є наслідком великих аденоїдних розрощувань, іноді носоглоткових поліпів, фіброми або інших носоглоткових пухлин. Функціональна закрита ринолалія зустрічається у дітей часто, але не завжди правильно розпізнається. Вона характеризується тим, що виникає при нормальній прохідності носової порожнини та непорушеному носовому диханні. При функціональній закритій ринолалії тембр носових та голосних звуків може бути порушений більше, ніж при органічній. Причина в тому, що м'яке піднебіння при фонації та вимові носових звуків піднімається вище норми та закриває звуковим хвилям доступ до носоглотки. Коли спостерігається поєднання носової непрохідності з недостатністю піднебінно-глоткового зімкнення виникає змішана ринолалія [14].

При ринолалії мовлення розвивається із запізненням(перші слова з'являються в 2 роки і пізніше) і мають якісні особливості [8]. Імпресивне мовлення розвивається відносно нормально, а експресивне терпить деякі якісні зміни. В першу чергу слід відмітити незрозумілість мовлення хворих. Слова і фрази, які з'являються у них, мало зрозумілі оточуючим, тому що сформовані звуки своєрідні за артикуляцією і звучанням. В наслідок дефектного положення язика у ротовій порожнині приголосні звуки виникають головним чином за рахунок змін положення кінчика язика(при незначній участі кореня язика в артикуляції) і при надмірній активізації м'язів обличчя. Ці зміни положення кінчика язика відносно сталі і співвідносяться з артикуляцією певних звуків. Вимова деяких приголосних звуків представляє для хворих особливу складність. Вони не можуть здійснити необхідного опору біля верхніх зубів і альвеол для вимови звуків верхньої позиції [л], [т], [д], [ч], [ш], [щ], [ж], [р]; біля нижніх різців для вимови звуків [с], [з], [ц] з одночасним ротовим видихом; тому свистячі і шиплячі звуки у дітей із ринолалією набувають своєрідне звучання. Звуки [к], [г] або відсутні, або замінюються характерним вибухом, який виникає при з'єднанні незрощених частин стінок глотки. Голосні звуки вимовляються при відтягнутому назад язикові із видихом повітря через ніс і характеризуються в'ялою губною артикуляцією. Таким чином, голосні і приголосні звуки формуються із сильним носовим відтінком. Артикуляція їх часто значно змінена і звуки між собою нечітко диференційовані. Для самого хворого такі артикулами слугують кінемами, тобто руховими характеристиками певних звуків, і в його мовленні виконують смислорозрізнюючу функцію, що дозволяє використовувати їх для мовленнєвого спілкування. Всі звуки, що промовляє хворий на слух, сприймаються як дефектні. Загальна їх характеристика для слухача - хриплячі звуки із носовим відтінком. При цьому глухі звуки сприймаються як близькі звуку [х], дзвінкі - до [г] фрикативному; із них губні і губно-зубні - як близькі до звука [м], а передньоязикові - до звука [н] із незначною модифікацією звучання. Іноді артикуляція в мовленні дітей із ринолалією дуже близька до норми, а їх вимова, не дивлячись на це, на слух сприймається як дефектна (хриплячі), так як мовленнєве дихання порушене, і, крім того, виникає зайве напруження м'язів обличчя, що в свою чергу дуже впливає на артикуляцію і звуковий ефект. Таким чином, звуковимови при ринолалії пошкоджена тотально [3]. Самостійне розуміння дефекту мовлення у хворих відсутнє або критично до нього знижене. Прослуховування записів свого мовлення стимулюють хворих до серйозних логопедичних занять. Отже, у структурі мовленнєвої діяльності при ринолалії дефект фонетико-фонематичної сторони мовлення є головним чинником порушення, причому первинним, є порушення фонетичного оформлення мовлення. Цей первинний дефект накладає певний відбиток на формування лексико-граматичної сторони мовлення, але глибокі якісні її зміни зустрічаються зазвичай рідко, при ринолалії із іншими мовленнєвими дефектами. В літературі є вказівки на своєрідність формування письмового мовлення при ринолалії. Неповноцінність мовлення при цьому дефекті впливає на формування всіх психічних функцій хворого і в першу чергу - на становлення особистості. Своєрідність її розвитку обумовлена складністю становлення дитини з ринолалією у соціумі. Порушення мовлення як засобу комунікації утруднює положення хворих в колективі. Часто їх спілкування однобічне, а результат травмує дітей. У них розвиваються замкнутість, сором'язливість[11].

Розділ 2. Особливості корекції звуковимови у дітей з ринолалією

2.1 Методика обстеження мовлення дітей з ринолалією

Обстеження дітей із ринолалією проводиться комплексно логопедом і лікарями різних спеціальностей і дотримується ряд загальних цілей і задач.

Зупинимося на задачах логопедичного обстеження.

Перш за все, необхідно уявити загальну картину порушення мовлення, виділити первинний дефект і вторинне порушення. Відомо, що ринолалії може спостерігатися в чистому вигляді та виступати у комбінації з іншими мовленнєвими порушеннями. В логопедичній роботі при ринолалії важливо враховувати психічні особливості хворого. Обстеження дитини з ринолалією повинно виявити особливості його психічного розвитку і підкреслити можливості розвитку особистості. Дослідження симптоматики порушення мовлення та інших вищих кіркових функцій обстежуваного дозволяє правильно діагностувати порушення і отримати потенціальні можливості розвитку дитини і шляхи корекції його дефекту. Обстеження починається із докладного вивчення анамнезу (зі слів матері). Це відомості про сімейне положення і склад сім'ї, рівень розвитку і рід занять батьків та інших членів родини; відношення до дитини і в середньому відношення до власного дефекту дитиною [15].

У карті фіксуються наступні дані:

1) вік батьків;

2) від якої вагітності дитина, чим закінчилися попередні вагітності(якщо є діти: вік, рівень розвитку, доношені вагітності, передчасні пологи, стимуляції тощо);

3) не приймалися міри для ліквідації цієї вагітності;

4) протікання вагітності. (Відмічається стан матері с перших днів вагітності, особлива увага приділяється першим 2-3 місяцям. Запитуємо про захворювання матері, стреси, нервові потрясіння і т.д.);

5) пологи, їх характер (стрімкі, недоношеність, причини їх);

6) стан дитини при народженні(за шкалою Апгар);

7) ранній розвиток дитини:

- брав груди матері? (Яке годування? До якого віку отримував материнське молоко? З якого віку почали прикормлювати? Який фізичний розвиток?)

- коли почав тримати голівку? (сидіти? стояти? ходити?). В картці обстеження вказуються всі відхилення у фізичному розвитку дитини;

- які були захворювання на першому році життя? Чим хворів до момента обстеження? Запитуємо про наявність захворювання органів слуху;

8) розвиток мовлення. (Коли з'явився лепет, гуління, перші слова? Коли з'явилося фразове мовлення? Чи знає дитина віршики і казки? Які є труднощі розвитку мовлення дитини і як вона до цього ставиться?);

9) психічні особливості дитини (Як дитина орієнтується в оточуючому світі? Як виражає своє задоволення, чим і як виражається відношення до того чи іншого явища? Чим займається самостійно? В чому необхідна конкретна допомога дорослого?);

10) обстежуються навички самообслуговування (чи може самостійно вдягтися, їсти, як саме їсть дитина);

11) лікування дитини (виявляються строки хірургічного втручання(оперування губ, піднебіння), застосування медикаментозного лікування і логопедичної дії у всі періоди життя дитини; результати цих дій. (Необхідно ознайомитися із медико-педагогічною документацією) [4].

Такий докладний анамнез дає уявлення про характер порушення, його період і в деякій ступені показує можливість логопедичного втручання. Анамнестичні дані доповнюються обстеженням мовлення дитини. Воно починається з встановлення контакту під час бесіди на близьку для дитини тему. Під час бесіди дитині задають доступні запитання, які дають можливість почути його самостійне мовлення. Всі відомості фіксуються в карті обстеження:

1. Будова і рухомість артикуляційного апарату.

Відмічається наявність асиметрій обличчя і носо-губних складок при закритому роті, уточнюється її характер при відведенні кутиків рота в сторони і при закриванні рота. Відмічається форма губ і їх активність, наявність швів на губі. Цю частину обстеження краще проводити разом із лікарем.

Перевіряється стан зубно-щелепної системи. Одночасно оглядається м'яке піднебіння, положення і форма язика, щелепи і рухомість нижньої щелепи. Рухомість м'якого піднебіння або його фрагментів (до операції) спостерігається при вимові голосного звука [а]. В цей момент можна побачити під слизисту (субмукозну) розщілину. При субмукозній розщілині м'яке піднебіння западає і утворює характерний трикутник. Підслизисту розщілину можна виявити також при пальпації м'якого піднебіння[7].

Рухомість язика перевіряється при виконанні дитиною певних рухів, наприклад, часте висовування язика, відведення його в бік, піднімання вгору, переміщення кінчика за нижні різці; перевіряється вміння дитиною цокати язиком. Фіксується доступність і характер виконання рухів.

2. Тип і характер фізіологічного і мовленнєвого дихання (верхньоключичне або діафрагмальне; частота дихання, його ритмічність і сила). В картці обстеження пишеться причина порушення дихання).

3. Особливості голосу дитини. Його характер під час мовлення (крикливий, хриплий і т.д.).

4. Загальний характер дії мовленнєвого апарату в процесі мовлення (особливості читання віршів). Тут важливо відмітити чи добре дитина відкриває рот, виразна його артикуляція під час мовлення; відмічається активність губ в мовленнєвому процесі, активність язика, щік, м'язів лоба, наявність синкинезій.

5. Досліджується звуковимова. Обстеження починається із голосних і проходить у наступному порядку: а, е, о, и, у, я, є, ю, й.

Фіксуємо в картці обстеження положення язика при відтворенні кожного звука, наявність синкинезій лицевих і мімічних м'язів і крил носа під час артикуляції.

6. Обстежуємо артикуляцію приголосних звуків, при цьому спочатку відмічається вимова звука по типу: афа, ава і т.д. (положення приголосного між двома голосними допомагає спостерігати, які рухи виконує язик, а потім фіксується вимова ізольованих звуків, щоб краще прослідкувати, які мімічні м'язи приймають участь в реалізації заданої артикуляції і наскільки активні в цей час крила носу).

7. Дослідження розгорнутого мовлення: наявність у дитини розгорнутого мовлення і використання її, здійснення процесу комунікації (з допомогою окремих слів або фраз); вміння дитини користуватися діалогічним мовленням і відповідати на запитання. При характеристиці розгорнутого мовлення необхідно зупинитися на особливостях розвитку лексико-граматичної сторони мовлення і володіння контекстним мовленням. Ця частина дослідження важлива для характеристики ступеня загального мовленнєвого недорозвитку, яке може ускладнити ринолалію.

8. Дослідження слуху. У випадках скарг на стан слуху і при утрудненні виявленні його стану власними засобами логопед повинен направити дитину на спеціальне дослідження (аудіограму).

9. Дослідження стану психічних функцій (із участю психотерапевта або психолога): увага, пам'ять, мислення, емоційно-вольова сфера.

Результати обстеження постійно уточнюються в процесі роботи з дитиною. Процес обстеження довготривалий і, на мою думку, неперервний. Кожне заняття розширює уявлення дитини і вказує на нові можливості корекції його дефекту. Результати постійно фіксуються в карті. Під час першого запису відмічається реакція дитини на нове оточення і її поведінка, вказуються мовленнєві можливості і докладно описується характер мовлення (розмовляє дитина чи уникає мовлення, наскільки виражений носовий відтінок, наскільки зрозуміле мовлення). Ці записи створюють загальне враження про дитину і відображають характер обстежуваного. Подальші записи повинні відобразити динаміку спостереження і динаміку руху дитини на логопедичних заняттях. Порівнюючи первинні записи обстеження дитини відобразити з його досягненнями ефективність логопедичної роботи.

Таким чином, вивчення анамнезу та обстеження дає уявлення про характер порушення, його період і можливість спрогнозувати результативність логопедичного втручання.

2.2 Стан сформованості звуковимови у дітей з ринолалією

Сформованість звуковимови дітей із ринолалією має важливе значення для планування логопедичної роботи. Стан сформованості базується на ретельному логопедичному обстеженні. Встановлюється наявність та ступінь піднебінно-глоткової недостатності, рубцеві зміни твердого та м'якого піднебіння, його довжина; характер контакту із задньою стінкою глотки (пасивний, активний, функціональний); зубощелепні аномалії, особливості моторики артикуляційного апарату; наявність компенсаторних мімічних рухів, а основою обстеження є порівняння рівня сформованості основних мовленнєвих і психічних систем при ринолалії і у дітей з нормальним розвитком[6].

Ринолалія є мовленнєвим порушенням, при якому патологія зумовлена порушенням верхньої частини периферичного кінця мовнорухового аналізатора. Периферичний кінець цього аналізатора, як відомо, складається з трьох відділів.

1. Нижній відділ - дихальний (енергетичний): бронхи, легені, трахея і м'язові комплекси, які приводять у рух органи дихання (діафрагма, міжреберні і черевні м'язи). Ця система забезпечує подачу потоку повітря до органів фонації, регулює швидкість повітряного струменя і кількість повітря, що видихається, що визначає підзв'язковий і надзв'язковий тиск або енергетичний розрахунок при вимові складів і звуків мови. Одночасно нижній відділ є резонатором розмовної мови, яка виникає завдяки координації функції дихання, фонації і артикуляції.

2. Середній відділ - гортань, що складається з 9 хрящів: трьох непарних (щитовидного, перснеподібного, надгортанника) і трьох парних (черпакуватий хрящ, ріжкуватий та клиноподібний хрящ).

Всі хрящі пов'язані між собою суглобами, крім надгортанника, який має тільки прикріплення зв'язкою. Суглоби забезпечують рухливість гортані. У порожнині гортані розташовуються істинні і помилкові голосові складки.

Справжні голосові складки передніми кінцями прикріплені до задньої поверхні щитовидного хряща в кутку, утвореним його пластинками, а задні кінці - до голосового відростку правого і лівого черпакуватого хряща. Паралельно істинним голосовим складками лежать складки із слизової оболонки, які називаються помилковими голосовими зв'язками. Вони не беруть участі в фонації. (У випадках патології, при недостатньому коливанні істинних голосових складок або після екстирпації гортані помилкові голосові зв'язки включаються в роботу). Під впливом різниці тиску в підзв'язковому і надзв'язковому просторі голосові складки то розслабляються і розходяться, то натягаються і зближуються, внаслідок чого і утворюється голос. При голосоутворенні голосові зв'язки зімкнуті, напружені і при цьому відбувається висування щитовидного хряща, яке добре прощупується шляхом накладення вказівного пальця з зовнішньої сторони гортані в підщелепні області. При фізіологічному диханні і при вимові глухих звуків мовлення голосові складки розслаблені, розімкнуті, і щитовидний хрящ знаходиться в стані спокою, тобто не висувається вперед.

М'язи гортані функціонують комплексно:

1) роз'єднують істинні голосові складки під час вдиху і видиху;

2) зближують істинні голосові складки та забезпечують їх змикання під час фонації;

3) стабілізують гортань;

4) зміцнюють голосові складки;

5) натягують істинні голосові складки;

6) зміцнюють їх вільний край. Іннервація гортані здійснюється за допомогою гілок блукаючого нерва і гілочок, які відходять від верхнього шийного - симпатичного вузла.

Під час вимови положення гортані постійно змінюється: вона то піднімається вгору, то опускається вниз. Гортань рухається також вперед і назад, але ці рухи дуже незначні. Рухи гортані пов'язані з рухом язика, піднебіння і нижньої щелепи [8].

Коли язик переміщається вперед, гортань відсувається назад. При опусканні нижньої щелепи гортань також опускається; при переміщенні м'якого піднебіння вгору гортань просувається вперед. В області гортані відбувається первинна генерація звуку, що триває далі в щілинах і затворах порожнини рота. Це забезпечує диференціювання звуків на голосні і приголосні [5].

3. Верхній відділ - власне артикуляційний - органи порожнин глотки, рота, носа, лицьової і мімічної мускулатури. Верхній відділ артикуляційного апарату бере участь у генерації звуку щілинами і затворами в порожнині рота, що забезпечує тонку диференціацію голосних і приголосних звуків. Цей же відділ утворює резонаторну систему рота і глотки, що становлять разом єдиний механізм ротоглоткового резонатора. Наявність двох ланок резонування забезпечує у вимові набір постійних елементів (звуків) і складотворення (в результаті модуляцій глоткової трубки). У зв'язку з цим глоткових трубка є одночасно резонатором і складовим модулятором. Порожнину рота утворюється верхній і нижній щелепами. Вона змінюється за формою і обсягом в залежності від розташування язика і піднебіння в ротовій порожнині. На зміну форми і об'єм порожнини рота впливає ступінь участі лицьових, мімічних м'язів, а також кругового м'яза губ. Верхня щелепа нерухома. Рух нижньої щелепи (вгору до змикання з верхньою щелепою, опускання нижньої щелепи і відведення її в сторони) має значення для вимови. Всі ці рухи здійснюються великою кількістю м'язів лицьової і мімічної мускулатури, що працюють у тісній співдружності з м'язами середнього та нижнього відділів мовленнєвого апарату. Важлива роль у процесі вимови належить м'язам роту. Всі три відділи периферичного кінця мовнорухового аналізатора тісно пов'язані між собою. У патології (при ринолалії) цей взаємозв'язок порушується. При вроджених розщілинах анатомічні зміни відрізняються тільки в верхньому відділі периферичного кінця мовнорухового аналізатора (наявність самої розщілини, недорозвинення м'язового комплексу піднебіння, зміни в будові щелепи і зубних рядів). Однак ці нечисленні анатомічні зміни призводять до стійких функціональним дефектів у всіх трьох відділах мовного апарату і в зв'язку з цим - до своєрідного механізму вимови звуків. При ринолалії на периферичному кінці мовнорухового аналізатора формуються дефектні артикулеми, що на вищих рівнях управління мовним процесом (в корі мозку) фіксується у вигляді дефектних кінестезій. Таким чином, центральна ланка управління мовотворення виявляється вдруге порушеним. Відповідно до гіпотези Є.Н. Винарського: «Система кінестетичних сигналів становить просторову сітку, яка забезпечує правильний напрям еферентних сигналів до відповідних м'язових груп і яка разом з тим динамічно змінює напрямок цих сигналів у залежності від положення м'язово-суглобового апарату в просторі.» Без кінестетичних основ рух не здійснюється. При ринолалії в першу чергу страждає утворення артикулем, у зв'язку з чим в кору мозку надходить дефектний аферентних імпульс, і кінестезія або не створюється (при відсутності звуку у вимові), або стає дефектною (при спотворенні артикулеми). Однак складність механізму мовоутворення при ринолалії не обмежується причиною дефектності артикулем, обумовленої патологією будови верхнього відділу периферичного кінця мовнорухового аналізатора. При ринолалії виявляється дефект функціонування всіх трьох систем мовоутворення: енергетичної, генераторної і резонаторної. Наслідком цього і є та складна симптоматика ринолалії, яка відрізняє цей розлад від дислалії, з одного боку, і від ринофонії - з іншого.

В українській мові 6 голосних: а, о, у, е, и, і, що позначають 10 буквами: а, о, у, е, и, і, я, ю, є, ї та 32 приголосні звуки. З них 22 твердих(б, п, м, в, ф, д, т, з, с, ц, л, н, р, ж, ш, дж, дз, х, к, г, г) і 10 м'яких (д', т', з', с', ц', дз', л', н', р', й'), 12 пом'якшених(б', п', м', в', ф', г', к', х', ж', дж', ч', ш'). Для голосних характерні фонація, що зумовлена вібрацією голосових зв'язок, вільний прохід видихуваного струменя повітря через ротову порожнину, загальна напруженість м'язів артикуляційного апарату, слабкість повітряного струменя. У творенні голосних першорядну роль відіграють рухомі органи, зокрема язик, губи, нижня щелепа. Найактивнішим органом є язик, який рухається в горизонтальному та вертикальному напрямках і змінює форму та розмір резонатора. Місце артикуляції голосних визначається рухами язика в горизонтальному напрямку. Переміщення кінчика й спинки язика вперед (до передніх зубів) властиве звукам переднього ряду. В українській мові до голосних переднього ряду належать: і, и, е. Для голосних заднього ряду (а, о, у) властиве протилежне положення язика (кінчик язика відтягується від нижніх зубів, спинка язика спрямовується до задньої частини ротової порожнини). Голосні розглядаються як самостійні одиниці і в артикуляційні групи не об'єднуються. Класифікація голосних звуків будується з урахуванням:

1) участі або неучасті губ;

2) ступеня підняття язика;

3) місця підняття язика;

4) напруженості.

2.3 Особливості логопедичної роботи з дітьми з ринолалією

Зміст логопедичної робота містить адаптовані завдання:

1. Формування мовного дихання при диференціації вдиху і видиху.

2. Формування тривалого ротового видиху при реалізації артикуляції голосних звуків (без включення голосу) і фрикативних глухих приголосних.

3. Диференціація короткого і тривалого ротового і носового видиху при формуванні сонорних звуків і африкат.

4. Формування м'яких звуків.

Діти з ринолалією, які починають займатися з логопедом після пластики, за своїм складом неоднорідні. Це залежить від якості доопераційної підготовки на заняттях з логопедом і від результатів операції. Вони можуть бути різноманітні. У кращих випадках при пластиці повністю відновлюється м'яке піднебіння, тобто воно стає досить довгим і рухомим, так що при підйомі майже стикається із задньою стінкою глотки (з валиком Пассавана). Частіше ж м'яке піднебіння і після операції залишається укороченим, а зіткнення зі стінкою глотки не відбувається, внаслідок чого повного піднебінно-глоткового затвору не утворюється. Іноді після операції на піднебінні залишаються свищі (ділянки піднебіння, які не зрослися), і виникає питання про повторення операції.

На заняття можуть надходити хворі:

* які не проходили доопераційної логопедичної підготовки;

* проходили часткову підготовку до операції;

* пройшли повний курс доопераційних логопедичних занять по запропонованій методиці;

* отримали до операції логопедичну допомогу за іншими методиками.

Час надходження на логопедичні заняття після пластики також може бути різним.

Облік всіх цих факторів дозволяє в кожному окремому випадку визначати конкретні шляхи логопедичної роботи після операції. Перш за все - про значення результативності операції. З нашої точки зору, в тих випадках, коли новостворене піднебіння задовольняє і хірурга і пацієнта, повторна операція не потрібна. Можливості логопедичної роботи дозволяють компенсувати незначні дефекти і добиватися правильного мовлення в дитини без повторної операції.

Хірургічне втручання створює передумови до оволодіння дитиною правильної вимови. Логопед повинен допомогти дитині навчитися користуватися мовою в анатомічно нових умовах. Для всіх хворих (що пройшли або не проходили доопераційну підготовку) необхідні логопедичні заняття після пластики. Це пов'язано з тим, що анатомія м'язової тканини піднебіння після операції змінюється, що може відбитися на якості мови навіть у разі її повної нормалізації до операції [7].

Дозування занять та їх тривалість в таких випадках варіюються, хоча принципи та методика їх проведення залишаються однаковими.

Якщо доопераційний заняття проводилися за викладеної методикою, то дитина має повну можливість після операції говорити правильно. Іноді ж було потрібно лише 5-6 занять, щоб допомогти йому оволодіти нормальною вимовою в нових умовах. Для цього повторювалися артикуляції всіх голосних і приголосних звуків у зошиті дитини і при постійному контролі за діафрагмальним диханням і ротовим видихом, проводиться закріплення навику чистої вимови в повсякденній мові. Спочатку темп мови уповільнюється; поступово він нормалізується, і увага хворого спрямована на виразність мови. Постійний контроль за вимовою дитини спочатку здійснюється логопедом, а потім батьками та особами, що оточують дитину вдома і в школі. Періодично логопед консультує дитину.

Необхідно стежити за можливостями батьків у цьому плані і направляти їх роботу. Спочатку вони повинні контролювати лише відпрацьований з логопедом і завчений дитиною матеріал (за зошитом), поступово вони залучаються до контроля за повсякденною вимовою дитини. Пізніше виділяється спеціальний час для розмови з дитиною або заучування будь-яких текстів. Так поступово батьки переходять до систематичного контролю за вимовою дитини. Цей контроль повинен здійснюватися і вчителями в школі. Але, як було вже сказано, операція не завжди надає позитивний ефект на якість мовлення. Якщо дитина займалася до операції з логопедом, але повної чистоти мови домогтися не вдалося, а після операції носове звучання її не зникло, необхідно всю логопедичну роботу почати заново по описаній системі доопераційної логопедичної роботи. При наявності носового відтінку у вимові дитини не можна використовувати як опорного жодного звуку. Недотримання цього правила може призвести до того, що ефект логопедичної впливу позначиться тільки на якості артикуляції звуків, акустична ж їх характеристика так і залишиться дефектною. На логопедичних заняттях після пластики необхідно приділяти більшу увагу розвитку слухового контролю та фонематичного сприйняття. Для дошкільнят, які займалися до операції з логопедом за описаною методикою, можна ввести спеціальні заняття з підготовки до навчання грамоті. Це дозволить протягом більш тривалого часу автоматизувати навички правильного мовлення і попередити в майбутньому порушення письма. Велика увага в післяопераційній роботі слід приділяти участі мімічних м'язів у вимові, попередження появи їх зайвої напруженості в процесі мовлення і виникненню синкінезій.

Отже, хворі, які займалися з логопедом до операції по описаній методиці, після операції вдосконалюють свої мовні навички на більш широкому мовному матеріалі, поступово переходячи до правильного мовлення у всіх ситуаціях.

Діти з ринолалією, які до операції займалися за іншими методиками або зовсім не отримали логопедичної допомоги, повинні бути ретельно обстежені логопедом. При виборі шляху впливу враховуються їх можливості і особливості дефекту мови. Якщо у промові ринолаліка, що надійшов на логопедичні заняття після операції, немає носового відтінку, немає напруги в особових і мімічних м'язах, але відсутній ряд звуків, то з ним можна займатися як з дитиною, яка має дислалію, тобто використовувати способи викликання відсутніх звуків. При заняттях з хворими після пластики, що мають у вимові хоча б незначний носової відтінок, потрібно проводити роботу по описаній мною методиці доопераційної роботи.

Ця система дозволяє усунути назальність в досить короткі терміни і зовсім знімає неправильну участь в артикуляції мімічних і лицьових м'язів. На логопедичних заняттях з дітьми, які вперше отримують допомогу, потрібно розвивати слухову увагу до вимови, закріплювати нові кінестетичні і тактильні відчуття від викликаних звуків. При цьому старий речовий стереотип поступово замінюється новим. Автоматизація навичок правильного мовлення, здобутих ринолаліком на заняттях, проходить у кожного по-різному. Це може залежати від ряду причин.

Помилки, які припускаються дитиною при мовному спілкуванні, можуть бути викликані тим, що вона передчасно почала використовувати в побуті навички, придбані на логопедичних заняттях. При цьому стійкість придбаних навичок та їх автоматизація порушуються [8].

Іноді мовні помилки пов'язані з тим, що логопед занадто рано довірив контроль за вимовою дітей батькам. Батьки, відзначаючи неправильність мовлення дитини, не можуть вказати шляхи її виправлення. Виникає конфлікт. В окремих випадках дитина сама недбало контролює свою промову, тобто вона не впевнена у необхідності стежити за собою, а іноді просто сильно відволікається і стежить за собою тільки періодично.

Контакт логопеда і дитини триває тривалий час і після закінчення логопедичних занять. Це викликано низкою причин. Часто ринолаліки роблять косметичні операції для ліквідації залишків дефектів носа і верхньої губи. Зазвичай такі операції проводяться у віці 18-20 років. Іноді робиться трансплантація (пересадка) тканини на губі. Період включення в діяльність верхньої губи після трансплантації досить тривалий і поступовий.

У цей період у хворого може з'явитися носовий відтінок у промові, так як у верхньому відділі мовного апарату знову змінилися умови: порушилася звичний м'язовий взаємозв'язок. Після операції на губі для проходження повітряного струменя через ротовий отвір потрібно дещо більше розкриття рота, ніж раніше (до операції). Логопедичні консультації в даному випадку будуть корисні. Вони можуть зводитися до 3-5 бесідам, але це необхідно, щоб мова залишилася нормальною.

Операція носа і виправлення носових перегородок теж вимагають післяопераційного спостереження за вимовою. Логопедичні і психотерапевтичний втручання потрібне також і в період статевого дозрівання, коли у дітей змінюється голос. У силі фізіологічних змін в гортані та зміни дихання в період статевого дозрівання у підлітків знову може з'явитися носовий відтінок в мовленні. Цей відтінок поступово зникне, якщо він сам згадає про закономірності нормальної мови, але часто в цей момент йому потрібна допомога логопеда. Логопед з'ясовує його труднощі і регулює темп мови, артикулювання, вирівнює дихання.

У цей час в логопедичній роботі необхідно використовувати зорове сприйняття, кінестетичний і слуховий контроль. Широке використання різних аналізаторів дозволяє домогтися ефективних результатів у найкоротші терміни.

Отже, логопедична робота після пластики будується з урахуванням доопераційної роботи та ефективності операції. Методи роботи модифікуються залежно від особливостей мовлення пацієнта з урахуванням його психічного стану.

Система корекційної роботи з розвитку фонетично правильного мовлення включає наступні розділи: розвиток рухів м'якого піднебіння, усунення назального відтінку, постановка звуків і розвиток фонематичного сприйняття.

Зміст першого розділу змінюється в залежності від того, оперована чи ні дитина. Після операції велику увага приділяємо масажу м'якого піднебіння для згладжування і більшої еластичності післяопераційного рубця.

Для масажу використовується зонд для звуку [з], який обережно рухається вперед-назад по твердому піднебінні. При доторканні і розтиранні слизової оболонки на кордоні твердого та м'якого піднебіння в поперечному напрямку виникає рефлекторне скорочення м'язів глотки і м'якого піднебіння. Також ефективний масаж при вимові звука [а] - у цей час проводиться легкий натиск на м'яке піднебіння. Корисно робити точковий масаж пальцем.

Масаж повинен тривати 1,5-2 хвилини, тобто потрібно провести 40-60 швидких ритмічних рухів по піднебінню (2 рази на день протягом 6-12 місяців за 2 години до або після їжі).

Істотною в післяопераційний період є робота щодо активізації м'якого піднебіння. Для цього застосовуємо наступні вправи:

Гімнастика для піднебіння

Ковтання води маленькими порціями, що викликає найбільш високе підняття м'якого піднебіння. При наступних один за одним ковтальних рухах продовжується час утримання м'якого піднебіння в піднятому положенні. Дітям пропонується полити з маленького стаканчика. Можна капати на язик з піпетки по кілька крапель води. Також можемо використовувати завивання при відкритому роті; імітація завивання; полоскання горла теплою водою маленькими порціями; покашлювання, яке викликає енергійне скорочення м'язів валика Пассавана (на задній стінці глотки). Валик Пассавана може збільшуватися до 4-5 мм і в значній мірі відшкодовує піднебінно-глоткову недостатність. При покашлюванні відбувається повне зімкнення між носовою і ротовою порожнинами. Активні рухи піднебіння і задньої стінки глотки можуть відчуватися дітьми (рука торкається до м'язів шиї під підборіддям і «відчуває» підйом піднебіння).

Довільне покашлювання проводиться два-три рази або більше на одному видиху. У цей час зберігається контакт піднебіння із задньою стінкою глотки, а повітряний потік прямує через ротову порожнину. Перший час рекомендується робити покашлювання з висунутим язиком. Потім - покашлювання з довільними паузами, під час яких від дитини вимагають зберегти контакт піднебіння із задньою стінкою глотки. Поступово дитина привчається активно піднімати його і направляти повітряний струмінь через рот. Виробляється чітке енергійне вимовляння голосних звуків (на твердій атаці) високим тоном голосу. При цьому збільшується резонанс в ротовій порожнині і зменшується носової відтінок.

Перераховані вправи дають позитивні результати в доопераційному періоді і після операції. Систематичне їх проведення протягом тривалого часу в доопераційний період готує дитину до операцій та скорочує терміни подальшої корекційної роботи.

Робота над диханням є необхідною для виховання правильного мовлення. У дітей з ринолалією дуже короткий неекономний видих, відбуваються непотрібні витрати повітря через рот і носові ходи. Для виховання спрямованого ротового повітряного струменя використовуємо наступні вправи: вдих і видих носом; вдих носом, видих ротом; вдих ротом, видих носом; вдих і видих ротом.

При систематичному виконанні цих вправ дитина починає відчувати різницю в зміні фонації і вчиться правильно направляти видихуване повітря. Це сприяє також вихованню правильних кін естетичних відчуттів руху м'якого піднебіння. При виконанні вправ важливо постійно контролювати дитину, так як їй важко відчути вихід повітря через носові ходи. Використовуємо різні прийоми контролю: приставляємо до носових ходів дзеркало, ватку, смужка тонкого паперу і т. д. Вихованню правильного повітряного струменя сприяють вправи з дуттям на ватку, на смужку паперу, на паперові іграшки і т. п. Більш складною і не завжди виправданою вправою є гра на дитячих духових інструментах. Подібні вправи необхідно чергувати з більш легкими, так як вони викликають швидке втомлення.

Одночасно здійснюється цикл вправ, основна мета яких - нормалізація мовної моторики. Повсякденне їх застосування усуває високий підйом кореня язика, недостатню губну артикуляцію і збільшує рухливість кінчика язика. У зв'язку з цим зменшується надмірна участь кореня язика і гортані у вимові звуків.

Гімнастика для губ і щік

Використовуємо такі вправи, як надування обох щік одночасно; надування щік поперемінно; втягування щік в ротову порожнину між зубами. Смоктальні руху - зімкнуті губи витягуються вперед хоботком, потім повертаються в нормальне положення. Щелепи при цьому зімкнуті. Оскал: губи сильно розтягуються в бік, вгору, вниз, оголюючи обидва ряди зубів. «Хоботок», з подальшим оскалом при стиснутих щелепах. Оскал з розкриття і закриванням рота, з подальшим змиканням губ. Оскал при розкритому роті, з подальшим закриванням губами обох рядів зубів (п, б, м). Витягування губ широкої лійкою при розкритих щелепах. Витягування губ вузької лійкою (імітація свисту). При широко розкритих щелепах губи втягуються всередину рота, щільно притискаючись до зубів. Піднімання щільно стиснутих губ вгору і вниз при щільно стиснутих щелепах. Піднімання верхньої губи - оголюються верхні зуби. Відтягування вниз нижньої губи - оголюються нижні зуби. Імітація полоскання зубів (повітря сильно тисне на губи). Вібрація губ. Рухи губ хоботком вліво-вправо. Обертальні рухи губ хоботком. Сильне надування щік (губами утримується повітря в ротовій порожнині, збільшується внутрішньо ротовий тиск). Утримання губами олівця або гумовою трубочки.

Гімнастика для язика

Для язика використовуємо наступні вправи: висування язика лопатою, жалом. Почергове висування язика розпластаного і загостреного. Повертання сильно висунутого язика вправо-вліво. Піднімання й опускання задньої частини язика - кінчик язика упирається в нижні ясна, а корінь язика то піднімається вгору, то опускається вниз. Присмоктування спинки язика до піднебіння спочатку при закритих щелепах, а потім при відкритих. Висолоплений широкий язик змикається з верхньою губою, а потім втягується в рот, торкаючись спинкою верхніх зубів і піднебіння, загинаючись кінчиком вгору до м'якого піднебіння. Присмоктування язика до верхніх альвеол з розкриттям і закриванням рота. Проштовхування язика між зубами, так щоб верхні різці «шкребли» спинку язика. Кругове облизування кінчиком язика губ. Піднімання й опускання широко висунутого язика до верхньої і нижньої губи при розкритому роті. Почергове загинання кінчика язика жалом до носа й підборіддя, верхньої і нижньої губ, до верхніх і нижніх зубів, до твердого піднебіння і дна ротової порожнини. Кінчик язика доторкається верхніх і нижніх різців при широко відкритому роті. Висунутий язик утримують жолобком, човником, чашечкою. Язик у формі чашечки утримують всередині рота. Покусування зубами бічних країв язика. Впираючись бічними краями язика в бічні верхні зуби, при оскалі піднімають і опускають кінчик язика, торкаючись їм верхніх і нижніх ясен. При тому ж положенні язика багаторазово барабанять кінчиком язика за верхніми альвеол (т-т-т-т). Виконують рухи одні за іншими - язик жалом, чашкою, вгору і т. д. Таким чином виховуються рухи, необхідні для правильного вимовляння звуків. Проводяться голосові вправи на голосних звуках. Голосні звуки [а, о, у, е] ставляться в першу чергу і потім регулярно (щоденно) включаються до вправи. Голосні звуки спочатку артикулюються без голосу (беззвучно). Це особливо корисно для дітей, у яких виражені компенсаторні додаткові рухи (втягування крил носа). Ці діти повинні щодня займатися перед дзеркалом беззвучною артикуляцією голосних, а потім переходити до гучної вимови. Поступово збільшується кількість повторень голосних на одному видиху [6].

Наступний етап - уривчасте чітке вимовляння голосних за два і три звуки у різній послідовності. Крім артикуляційною тренування, це розвиває утримування послідовності звуків і оволодіння складовою структурою слова.

Потім дітей просимо вимовляти голосні з невеликими паузами, під час яких має зберігатися високе положення м'якого піднебіння. Паузи поступово збільшуються від однієї до трьох секунд.

Наприклад: а-; а--; а - - - і т. д.

Тривала злита вимова голосних звуків: а - е - а - у - і.

Виховання правильної звуковимови проводиться звичайними корекційними методами. Специфічним є постійний контроль за напрямком повітряного струменя. У важких випадках можна застосовувати тимчасове затягування носових ходів для більш виразної і звучної вимови звуку. Специфічним також є порядок постановки звуків. Першим виробляється звук [ф] - глухий звук фрикативних, до вимови якого легко перейти від вправ, пов'язаних з продукуванням повітряного струменя через рот. Дитина повинна здійснювати тривалий правильний видих, під час якого верхні зуби доторкаються до нижньої губи, виходить звук [ф]. Учні тренуються у вимові звуку ізольовано (ф-, ф-), у зворотних складах (аф, еф, іф), потім в прямих складах (фа, фу, АФА, АФУ). До артикуляції звуку [п] діти підготовлені вправами по надування щік, які вимагають гарного піднебінно-глоткового зімкнення. Далі діти повинні призвести вибух змички губ для звуку [п]. Якщо у них не виходить, тоді логопед розмикає щільно стиснуті губи дитини, відсуває нижню губу вниз. Достатній вибух може вийти лише за відсутності витоку повітря через носові ходи, тому надалі вимова звуку [п] може застосовуватися для тренувальних вправ з усунення назального.

При постановці звуку [т] увагу дитини, головним чином фіксується на правильності ротового видиху, під час здійснення якого кінчик язика притискається до верхніх зубів. Всі елементи артикуляції звуків повинні бути підготовлені і автоматизовані заздалегідь у артикуляційний вправах і автоматично включаються при наявності досить сильною повітряною ротової струменя.

Звук [д] представляє певну складність для дітей і не завжди виходить по наслідуванню, незважаючи на вправи в покашлюванні. Тому можемо використовувати механічний спосіб постановки від звуку [т].