Современный взгляд на применение оптико-тактильного метода при восстановлении речи больных с моторной афазией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современный взгляд на применение оптико-тактильного метода при восстановлении речи больных с моторной афазией

Рассматривается проблемы использования терминологии и методов логопедической работы по преодолению нарушений речи у взрослых больных с моторной афазией в результате очаговых поражений головного мозга, в историческом контексте описан и проанализирован «оптико-тактильный метод».

Отмечается неправомерность традиционного применения данного метода на современном этапе развития медицинской реабилитации в России. Основной акцент делается на недопустимости использования методов и приемов детской логопедии при восстановлении речи у взрослых пациентов, необходимости решать коммуникативные проблемы больных, а не отработке технической стороны речевого акта. Обращается внимание на то, что содержанием оптико-тактильного метода являются актуализация, реконструкция и уточнение звуков, а не их постановка с использованием зеркал, зондов и шпателей. Подчеркивается, что содержание и методы работы при афазии должны основываться на результатах выявления особенностей социально-коммуникативной сферы пациентов, оценки их социально-коммуникативного потенциала на основе параметров Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Авторами предлагается алгоритм логопедической работы при грубой моторной афазии, который апробирован в процессе логопедических занятий более чем с 1500 пациентами с грубой моторной афазией и внедрён в практику логопедов.

За последние годы в связи c развитием медицинской реабилитации в России увеличилось количество специалистов, осуществляющих дефектологическую помощь пациентам разного возраста с ограничениями жизнедеятельности, нарушением функций и структур организма человека.

К настоящему времени произошло переосмысление практического опыта, что потребовало создания единого методического пространства во всех медицинских реабилитационных учреждениях, единого методологического подхода к пониманию и толкованию терминов, традиционно применяющихся в восстановительном обучении. Одной из наиболее значимых терминологических дефиниций является «оптико-тактильный метод» (ОТМ).

До начала ХХ века не существовало стройной системы восстановительной работы по преодолению нарушений речи у данной категории больных. Имелись лишь единичные описания приемов и методов работы с крайне ограниченным контингентом больных. Логопедия как наука «выросла» из сурдо- и олигофренопедагогики, во многом позаимствовав приемы работы из этих областей дефектологии.

Первыми дефектологами можно считать врачей, занимающихся лечением и научным изучением больных с локальными поражениями головного мозга. Неврологи, стремясь вернуть речь больным, обращались к опыту формирования речи у глухонемых (Вrоса (1901), Gutzmann(1901, 1924), Kussmaul (1910), Froschels (1919, 1928), применяя оптико-тактильный метод постановки и автоматизации звуков с использованием зеркал, шпателей, графических артикуляционных профилей и т.п.

В годы после Первой мировой войны, когда возросло число раненых, потерявших речь, появились попытки расширить методы ее восстановления. Так Reichmann и Reichau(1919) использовали автоматизированные речевые ряды наряду с ОТМ, и отмечали, что восстановительный процесс становится эффективнее. Eliasberg (1922) предлагал восстанавливать речь у пациентов с моторной афазией с использованием «погружения слова в различные ряды понятий»[22, с. 6], активизируя смысловые связи слова.

В середине ХХ века стала признаваться приоритетность коммуникативной функции речи и необходимость создания методов восстановления речи, отличающихся от методов ее формирования.

Goldstein (1948), оставаясь приверженцем ОТМ, предлагал использовать «тренировку мускулов в неречевой деятельности и подражание движениям губ, языка, нёба педагога», при этом отмечая, что «вначале гораздо важнее использовать речь для общения, добиться какой-то степени понимания больным чужой речи, нежели восстановить четкое произношение» [22, с. 7].

Ж. Вэпман в статье «Концептуальная модель процессов, участвующих в восстановлении при афазии» (1953)предложил общие принципы восстановительного обучения больных с афазией. Проанализировав практический опыт работы с пациентами после ранений, он заметил, что при всем разнообразии используемых методов в действительности с больными с афазией имеет место процесс стимуляции, а не обучения, который не должен приводить к появлению новых навыков и нового словаря. Вслед за Ж. Вэпманом нам хочется подчеркнуть, что «Восстановление при афазии становится по своей концептуальной структуре процессом обеспечения терапевтом (логопедом - прим. авторов) стимулирующего материала в области наибольших потребностей больного в то время, когда его нервная система способна использовать этот материал для фацилитации корковой интеграции в речевой сфере» [7, с. 203].

Ф.Лермитт отмечал: «Восстановление речи при афазии отличается от преподавания иностранного языка здоровым. Афазик когда-то уже умел говорить. Восстановительное обучение должно быть направлено на вызывание, спонтанную и произвольную актуализацию нарушенной или утраченной психолингвистической активности, а не на обучение элементам языка. Преодоление расстройств артикуляции при афазии отличается от тех приемов, которые применяются к ребенку с функциональными расстройствам речи. У афазика эти способы неэффективны» [12, с. 190]. Он описал приемы восстановления артикулированной речи у больных с моторной афазией. Мы тоже считаем, что в грубых случаях моторной афазии и орально-артикуляционной апраксии восстановление необходимо начинать с беззвучных упражнений на оральный праксис. Как показывает наш опыт, не следует долго останавливаться на одном удавшемся движении, чтобы избежать персеверации. Необходимо одномоментно ассоциировать звуки не только с артикуляторными движениями, но и смысловыми контекстами. При вызывании первых звуков для облегчения артикулирования логопеду лучше сопровождать произнесение жестами руки, специфичными для каждой фонемы и способа ее произнесения. Например, для произнесения звука «а» логопед может развести руки (пальцы, показать раскрытую ладонь), изобразить мимику приятного удивления или зевка, при которой рот открыт, а язык опущен. При этом не следует употреблять в инструкции слова «скажите, произнесите, говорите», правильнее предлагать больному «сделайте вместе со мной, сделайте также», изображать ситуацию, подражать неречевым звукам - явлениям природы и шумам [см. 8].

В 20-30-е годы ХХ века в СССР началось бурное развитие логопедии. ОТМ, широко использовавшийся в сурдопедагогике, стал применяться при коррекции речевых нарушений у детей и взрослых.

Ю. А. Флоренской (1934) была разработана методика логотерапевтической помощи больным с речевыми нарушениями, в основном, в условиях детских поликлиник, а для взрослых - психоневрологических диспансерах и логопедических кабинетах больниц.

В годы Второй мировой войны отечественными логопедами и психологами был накоплен значительный опыт диагностической и восстановительной работы с больными с афазией, что привело к модификации ОТМ, были созданы и апробированы новые методики по восстановлению речи у больных с моторной афазией.

Развитие логопедии шло параллельно с образованием новой науки - нейропсихологии. А.Р. Лурия предложил структурно-функциональную модель работы мозга, разработал теорию системной динамической локализации ВПФ, ввел синдромный анализ последствий локальных поражений головного мозга, разработал новую классификацию нарушений речи (афазий), что сделало возможным осуществлять не только эмпирический, но и научно обоснованный анализ методов, применяемых в отечественной дефектологии и логопедии.

Т.М. Мохова(1948), критикуя использование ОТМ, писала, что «в лечебно-педагогической работе с моторными афазиками более целесообразными являются такие приёмы, которые не фиксируют внимания больного на артикуляционных движениях. Принципиально важным представляется выработка таких методов, которые направлены на развитие побуждений к речи при полном и последовательном отказе от любых приёмов, отвлекающих внимание больного от значения и смысла произносимых им слов и фраз» [14, с. 132].

Ю. А. Флоренская (1949), обобщая опыт практической работы с больными и признавая приоритет, особенно на первых этапах, растормаживания речи больного, писала: «У некоторых больных, страдающих моторной афазией, в начальном периоде заболевания настолько затруднено звукообразование, что, прежде чем применить указанные выше приемы (по растормаживанию), оказывается необходимым проделать большую и длительную работу по формированию речевых звуков». «Однако, - подчёркивала Юлия Александровна - эту работу нельзя отождествлять с постановкой звуков, принятой при различных формах косноязычия. Больной с афазией не может произнести нужное ему слово, а не тот или иной отдельный звук. Появляющаяся возможность произнесения начального звука иногда сразу позволяет произнести простое слово»[18].

Орфинская В. К. (1960), сравнивая методы работы с афатиками и алаликами, предлагала методику восстановительной терапии, при которой работают«не над воспитанием новых навыков, а над восстановлением функции методом активации сохранных ее компонентов… Таким путем оживляются речевые стереотипы и функция восстанавливается в целом. При афазии… проводится систематическая работа над восстановлением языковых систем методом растормаживания, при алалии -- методом воспитания навыков» [16 с. 207--208].

В. М. Коган предложил (вслед за Eliasberg) принципиально иной подход к восстановительному обучению, который отличался от обычной в то время логопедической практики тем, что в нем отсутствовала поэлементная постановка и автоматизация звуков и слогов, а внимание обращалось на осознанное отношение больного к смысловому содержанию слова в связи с предметом. В своей книге «Восстановление речи при афазии»(1962) он писал, что «для проторения слова в экспрессивной речи необходимо стремиться к созданию большего соответствия между потребностью и готовностью, для чего обычные средства артикуляционной подготовки необходимы, но недостаточны. Намерение больного никогда не выражается в стремлении произнести звук, слог или даже слово--оно всегда содержит некоторый замысел, а, значит, хотя бы небольшой, но все же контекст».[11]

Все ученые, занимающиеся изучением речи, подчеркивали и подчеркивают до сих пор, что требование выполнения определённого артикуляционного уклада (положения губ, языка, щек) предполагает доступность для пациента произвольных актов поведения, которыеони осуществить не могут, в особенности на первых этапах восстановительного обучения. Поэтому такая деятельность не можетявляться проявлением его собственной активности, необходимой для коммуникации.

Л.С.Цветкова (1975) разработала научные основы восстановительного обучения, предложила методы его реализации, и ввела термин «нейропсихологическая реабилитация». Любовь Семеновна отмечала, что традиционный ОТМ привнесен в афазиологию из дефектологии и не соответствует механизмам нарушения речи при афферентной моторной афазии. Объясняя свою точку зрения, она писала: «Ведущим звеном в этой методике является организация осознанной артикуляторной деятельности больного: все внимание его направлено на освоение и применение движений губ и языка в процессе речевого общения. Поэтому работа с афферентными моторными афазиками и начинается (после предварительной стадии) с восстановления произнесения целого слова без специальной работы над четкой его артикуляцией. Достигается это путем переключения внимания больного с артикуляторной стороны речи на общую смысловую и звуковую структуру слова» [19, с. 102]. Мы, как и огромное число логопедов, работающих с больными с афазиями, всецело разделяем эту точку зрения.

В.В. Оппель (1963) считала, что использование ОТМ «сводит на нет весь речевой опыт больного и ведет больного по очень трудному пути построения новой речевой системы, исходящей не из смысловых словесных единиц, а из звуков. До сих пор мы наблюдаем, как при таком методе работы у больных как бы сосуществуют две речевые системы: одна - формируемая заново, искусственная система активно осознаваемой артикуляции и вторая, старая, больше или меньше пострадавшая в результате органического поражения головного мозга. В результате настойчивых требований логопеда произносить только «поставленные» звуки и слова больной остается с несколькими тяжело артикулируемыми, поставленными словами, которые практически никак не могут заменить ему речь»[15, с. 10].

Э.С. Бейн (1962) отмечала, что «…простое перенесение в работу со взрослыми больными приемов, разработанных для исправления и развития речи у детей, недопустимо. При выборе или разработке методик необходимо учитывать, что при афазиях приходится иметь дело с тем или другим видом распада уже сложившейся речевой функции» [4, с. 47].Она писала, и здесь мы являемся ее последователями, что «…надо прежде всего восстанавливать прямыми методами растормаживания и стимулирования временно заторможенные функции пострадавшего участка, так как только этим путем можно достичь подлинного восстановления» (1964) [3, с. 118]. При невозможности растормаживания речи Эсфирь Соломоновна считала возможным использовать ОТМ, называя этот процесс «постановкой звуков». Но методы, описанные ею в книге «Афазия и пути ее преодоления», отличаются от классической постановки звуков у детей. Как и Ф.Лермитт она предлагала больному подражать действиям логопеда, например, при актуализации звука «А» - послушать звук, широко открыть рот, подкрепляя действие опорой на графическое изображение большого круга и изображением буквы и т.п.). Это, конечно же,вызов (актуализация) звука, а не его постановка. Вызванные звуки сразу же вводились в коммуникативно значимуюситуацию (У девочки разбилась чашка: - Ах.), что подробно описала, работавшая вместе с ней долгие годы М.К. Шохор-Троцкая (Бурлакова). Марианна Константиновна предложила (1991) систему надстрочных знаков, кодирующих фонему при переводе ее в артикулему, а затем в графему, что значительно упрощает процесс восстановленияречи как устной, так и письменной, особенно у больных с моторной афазией. Используя название «оптико-тактильный метод», М.К.Шохор-Троцкая вкладывала совершенно другое наполнение в его содержание. В своей монографии (1972) она писала: «…что касается больных, у которых невозможно использовать для растормаживания речи пение и автоматизированные речевые ряды из-за наличия амузии, речевой аритмии или стойкого речевого эмбола..., все звуки вводятся в речь с опорой на зрительное и слуховое восприятие (отраженная и сопряженная речь), но без логопедических приемов постановки (как это делается в работе при дислалии и дизартрии), без использования шпателей, графических звуковых схем, слоговых упражнений»[22, с. 39].Она подчеркивала, что еще А. Н. Соколов в работе 1941 года писал, что лишь иногда артикуляция уточняется с помощью показа положения языка и губ логопедом при произнесении того или иного звука, так как задача восстановления заключается не в том, чтобы заставить больного «сознательно координировать какими бы то ни было мышечными группами, а в том, чтобы создать такие условия, при которых бы нужная координация естественно функционировала».

Описывая свою методику восстановления устной речи у больных, Марианна Константиновна предложила закрепление звуков осуществлять не в бессмысленных слогах и словах-существительных, а в словах предикативного характера. Следуя ее методике, мы еще раз подчеркиваем, что при грубой моторной афазии и апраксии артикуляционного аппарата (при отсутствии дизартрии) нет необходимости в постановке и автоматизации актуализированных звуков. Отработка их произнесения в слоговых упражнениях вызывает стойкие персеверации, невозможность их введения в речь и вызывает стойкий негативизм вплоть до отказа от продолжения логопедических занятий. Сама «постановка звуков» у больных с моторной афазией носит характер «оживления» артикуляционных стереотипов, уже имевшихся артикуляционных навыков и проходит довольно быстро при введении их в смысловой и коммуникативный контекст с опорой на оптическое восприятие («считывание» с губ, мануальное и графическое изображение), тактильное подкрепление и стимулирование слухового внимания.

Т.Г. Визель (2016), описывая методы и приемы логопедической работы при грубой моторной афазии, использовала термин «спонтанное артикулирование», обращая внимание на то, что необходимо привлекать «обходные способы артикулирования с привлечением разномодальностных опор: 1) акустических образов звуков речи и слов; 2) особенностей слого-ритмической структуры слов; 3) оптических образов артикуляционных укладов (оптико-тактильный метод); 4) возвращение артикулемам их смысловой роли путем возвратной выработки артикулемно-фонемных ассоциаций».[6, с. 269-270]

Как показал опыт работы логопедов учреждений здравоохранения, в первую очередь Центра патологии речи и нейрореабилитации, особое значение на этом этапе имеет «стимуляция речи на слух». Это целая система заданий с опорой на пиктограмму, жесты, глобальное письмо и чтение, позволяющая больным схватывать на слух предложения и слова различной длины, сложности и содержания. Больной начинает улавливать общий смысл фразы (часто парадоксальные вопросы бывают крайне эффективны и эмоциональны), и задача логопеда состоит в том, чтобы, преодолевая нарушения понимания ситуативно-бытовой речи, вызвать непроизвольные ответы адекватные вопросу без фиксации на звукопроизношении.

XXI век продолжает традиции своих предшественников, еще и еще раз подтверждая неправомерность применения ОТМ с классической постановкой звуков в нейрореабилитации больных с моторной афазией.

М.К. Шохор-Троцкая (2001), Т.В. Ахутина и Н.М. Пылаева (2004), Л.С. Цветкова (2012), Ж.М. Глозман (2016), М.Е.Баулина (2018) обращают внимание специалистов на недопустимость использования методов и приемов детской логопедии при восстановлении речи у взрослых пациентов, призывают не отрабатывать техническую сторону речевого акта, а предлагают решать их коммуникативные проблемы.

Таким образом, в настоящее время возникла острая необходимость модернизации и изменения содержания «оптико-тактильного метода» для применения всовременной нейрореабилитации. Необходимо отметить, что в процессе логопедической реабилитации пациентов с последствиями локального органического повреждения мозга, содержанием ОТМ являются актуализация, реконструкция и уточнение звуков, а не их постановка.

В соответствии с формирующейся современной концепцией медицинской реабилитации, содержание и методы работы при афазии должны основываться на результатах выявления особенностей социально-коммуникативной сферы пациентов, оценки их социально-коммуникативного потенциала на основе параметров Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

Мы предлагаем следующий алгоритм работы при грубой моторной афазии:

Начинать работу с активизации слухового внимания при одновременном побуждении к речевой деятельности, для чего стимулировать как вербальные, так и невербальные ответы в простом диалоге (с опорой на пиктограммы «да», «нет», простые символические и указательный жесты). Возможно проведение процедуры «массажа» (для стимулирования проприоцептивных ощущений) в ходе выполнения упражнений с целью преодоления орально-артикуляторной диспраксии и предупреждения персевераций (без контроля в зеркале) и вызову звукоподражаний в неречевых ситуациях.

Вызывать вербальные ответы (вне зависимости от качества произнесения), в процессе неречевой деятельности, экстериоризации слого-ритмической структуры слова и фразы, растормаживания (автоматизированные ряды, но не алфавит, сверхжесткие контексты, ситуативно-бытовой диалог); одновременно с этим проводить работу по предупреждению аграмматизма с опорой на глобальные чтение и письмо, параллельно осуществлять подготовку к восстановлению аналитического письма.

Как только в собственной речи появляются отдельные слова и короткие фразы (фрагменты фраз) начинается работа по уточнению артикулирования звуков с опорой на письменную речь и слуховой контроль. Для дифференциации артикулем рекомендуем вводить слова в смысловые контексты, эмоционально и преморбидно близкие пациенту.

Логопедическая работа по восстановлению речи более чем с 1500 пациентов с грубой моторной афазией доказала эффективность предлагаемого подхода. В заключении хочется отметить, что использование термина «ОТМ» в значении «постановка звуков» является неприемлемым при описании методик восстановительной работы с больными с афазией. Это вводит в заблуждение специалистов, провоцируя их автоматически применять приемы и методы логопедической работы, применяющиеся при дизартрии или дислалии.

Список литературы

логопедический афазия моторный

1.Ахутина, Т. В. Восстановительное обучение при грубой сенсомоторной афазии / Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева. // Актуальные проблемы логопедической практики / Центральные механизмы речи -- СПб, 2004

2.Баулина, М. Е Нейропсихология / М. Е. Баулина. -- М. :ВЛАДОС, 2018

3.Бейн, Э. С. Афазия и пути ее преодоления / Э. С. Бейн. -- Ленинград. :Медицина, 1964

4.Бейн, Э. С. Пособие по восстановлению речи у больных с афазией / Э. С. Бейн. -- М. :Медгиз, 1962

5.Бурлакова (Шохор-Троцкая) М. К. Еще раз о преодолении апраксии артикуляционного аппарата у больных с афферентной моторной афазией / М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая). // Проблемы патологии развития и распада речевой функции / Центральные механизмы речи - СПб, 2001

6.Визель, Т. Г. Приобретение и распад речи / Т. Г. Визель. -- Барнаул. :АлтГПУ, 2016

7.Вэпман, Ж. Концептуальная модель процессов, участвующих в восстановлении при афазии / Ж. Вэпман. // Афазия и восстановительное обучение / Тексты -- М. :МГУ, 1983

8.Гераськина, Г. К. Об особенностях восстановительного обучения при грубой афферентной афазии / Г. К. Гераськина. // Современные подходы к диагностике и коррекции речевых расстройств / Центральные механизмы речи - СПб, 2001

9.Глозман, Ж. М. Общение и здоровье личности / Ж. М. Глозман. -- М. :Юрайт, 2018.

Размещено на Allbest.ru