Логопедическая работа в России

Основными задачами работы являются: пробуждение интереса к звукам окружающей жизни, к речевым звукам, развитие потребности, желания и возможности подражать им, дифференциации неречевых и речевых звуков.

Общепедагогическая работа направлена на формирование психофизиологической основы речи, ведущих основных видов деятельности, развитие произвольного внимания, зрительных и акустических установок и дифференцировок. Начинается работа не с речевых звуков, а с различения шумов, звуков неречевого характера. Для развития направленного внимания и работоспособности используют различные пособия: вкладки, разрезные картинки (простые и усложненные), палочки (выкладывание узоров, геометрических фигур из счетных палочек), мозаика -- и действия с ними: сортировка, классификация раздаточного материала по цвету, форме, величине и т. д. Уделяется внимание развитию деятельности на основе зрительной подражательности, сложность заданий постепенно возрастает. Речевое комментирование заданий исключается, так как ребенок обращенную речь на данном этапе развития не понимает.

На фоне воспитания деятельности и контроля за ней проводится работа по направленному формированию речевой деятельности: развитие потребности общения, его мотивационной основы. Ребенка учат фиксировать внимание на речи, расширяют и уточняют фонематическое восприятие.

При достаточном развитии внимания, подражательности и работоспособности ребенка переходят к обучению различению ряда неорганизованных звуков разного характера, начиная с более яркого, сильно выраженного звучания, с выработки более грубых дифференцировок: звон монет в кошельке, стук карандашей в стакане, звук от соприкосновения металлических предметов и т. д. Постепенно переходят к различению и более тихих, менее интенсивных звуков, более близких между собой: шум сминаемой бумаги, шуршание спичек в коробке и т. д. То есть постепенно переходят к выработке более тонких акустических дифференцировок.

Постепенно звуковой, шумовой ряд усложняется и разнообразится, в него включаются новые звуки, сначала далекие и непохожие, затем все более близкие, требующие тонкой акустической работы. Так расширяется и упорядочивается поле слышимости ребенка. По мере успешности этой работы в шумовой ряд вводится сильный речевой звук (а, р, у и др.), который связывается с предметом или явлением. Параллельно с этой работой продолжается воспитательное воздействие, направленное на нормализацию поведения, работоспособности, деятельности ребенка: его учат правильно сидеть, смотреть, копировать, подчиняться неречевым инструкциям, учитывать реакцию (одобрения или неодобрения) педагога на выполнение им инструкций, доводить начатую работу до конца и т. д. Акустическое внимание и восприятие улучшаются по мере развития усидчивости, памяти, предметно-практической деятельности.

Каждый речевой звук, который ребенок начинает воспринимать, выделять, дифференцировать от неречевых, а затем и от других речевых звуков, связывается с предметом, картинкой, действием, с конкретной ситуацией, становится их обозначением. После дифференциации некоторого количества звуков переходят к различению слогов, опять-таки в связи с конкретным предметом или действием, и простых слов со строгой предметной соотнесенностью. Проводится дифференциация изолированных гласных, затем гласных в начале слов. Слова, которые ребенок учится различать первыми, должны быть далекими, не похожими ни по смыслу, ни по структуре, ни по звучанию. Каждое слово при его восприятии получает двигательное, зрительное или тактильное подкрепление. Широко используются зрительный, зеркальный контроль, чтение с лица. Первые слова, воспринимаемые ребенком, произносятся с неизменной интонацией. Подчеркнутая интонация, опора на нее помогает ребенку ориентироваться в общении, интонационная окраска является ведущей опорой при определении смысла обращений к ребенку. Проводится планомерная работа по накоплению пассивного словаря, одновременно идет и развитие собственной речи.

По называнию ребенок показывает картинки, имитирует выполнение движений. Разучивается комплекс движений, которые ребенок постепенно привыкает выполнять сначала по заученному порядку при речевом сопровождении педагога, а позднее вразбивку по словесной инструкции: «Руки вверх, в стороны» и т. д.

На эмоционально-игровом фоне воспитывается интерес к звукам. Ребенок не только учится определять характер звука, показывая на соответствующий источник звучания, но и локализовывать его в пространстве, определять место, где спрятана звучащая игрушка. В играх ребенок постепенно приучается различать силу, длительность и интенсивность звукового сигнала, избирательно реагируя на определенные звуки.

При накоплении понимаемых ребенком слов важно, чтобы он одновременно слышал слово, видел, трогал предмет, произносил с ним какое-то действие.

Постепенно уточняются слуховые и двигательные дифференцировки, воспитывается понимание и собственная речь ребенка. Первыми исчезают акустические неточности, позднее изживаются ошибки собственной речи. Формирование собственной речи становится возможным по мере развития фонематического восприятия, тонких акустических дифференцировок.

Основной акцент на протяжении всей работы делается на воспитании у ребенка сознательного анализа и синтеза речи.

У ребенка формируется понимание логических, грамматических и тематических групп слов: посуда; мебель; мытье рук, мыло, полотенце, вода, мыть, вытирать; летит -- летят и т. д. Ведется работа над пониманием постепенно усложняющихся фраз, детализированных заданий, инструкций, над сознательным анализом и синтезом состава собственной речи и речи окружающих. Ребенка учат дослушивать фразу до конца, вникать в ее содержание, а не действовать импульсивно, по первому, часто ошибочному впечатлению. От обобщений в работе идут с конкретизации: цвет -- красный, синий; вкус -- кислый, сладкий и т. д. Выработка четких акустических дифференцировок (слушай-покажи) обеспечивает понимание грамматических конструкций, преодоление отчуждения смысла слов, различение близких по звучанию.

Слова и предложения закрепляются через их употребление ребенком в ходе создания соответствующих ситуаций общения. Используются различные тренировочные упражнения, направленные на совершенствование восприятия и дифференциацию звуков на слух и в собственном проговаривании.

Дети с сенсорной алалией способны к овладению грамотой, хотя чтение и письмо их оказываются нарушенными. Грамоте начинают обучать детей по возможности раньше. Через грамоту у ребенка расширяется и уточняется понимание, проводится работа по развитию собственных лексико-грамматических и фонетических возможностей. При обучении грамоте детей с сенсорной алалией эффективным оказывается глобальное чтение, овладев которым он расширяет свои артикуляционные и акустические возможности, а затем уже продолжается углубленная аналитико-синтетическая работа с воспринимаемой и произносимой речью.

Вопрос № 43

Патогенез и симптоматика экспрессивной (моторной) алалии

Моторная алалия -- это системное недоразвитие экспрессивной речи центрального органического характера, обусловленное несформированностью языковых операций процесса порождения речевых высказываний при относительной сохранности смысловых и сенсомоторных операций.

Моторная алалия представляет собой сложный синдром, комплекс речевых и неречевых симптомов, отношения между которыми являются неоднозначными. В структуре речевого дефекта при моторной алалии ведущими являются языковые нарушения.

Речевая симптоматика. Недоразвитие речи при моторной алалии носит системный характер, охватывая все ее компоненты: фонетико-фонематическую и лексико-грамматическую стороны. Предполагается, что первая из групп обусловлена ведущим поражением нижних отделов в центральной моторной области коры доминантного полушария, где концентрируются раздражения от мышц, связок, возникающие при выполнении артикуляционных движений, или в общей мускулатуре (при выполнении прочих движений). Вторая группа обусловлена поражением передних отделов моторной области коры мозга (нижние отделы моторно-премоторной зоны и активная речевая зона, располагающаяся в задних отделах нижней лобной извилины).

При алалии ребенок не может найти правильную последовательность звуков в слове, слов во фразе, не может переключиться от одного слова к другому, Это ведет к обилию парафразий, перестановок, персеверации и свидетельствует о нарушении подвижности основных нервных процессов, о застойных очагах возбуждения или торможения в речедвигательном анализаторе. Как следствие этого, у ребенка с моторной алалией при хорошем слухе и достаточном понимании речи, при отсутствии параличей и грубых парезов артикуляционной мускулатуры не развивается самостоятельная речь, долгое время она остается на уровне отдельных звуков, слов.

Чем больше степень недоразвития коры мозга, тем более глубокой, грубой оказывается несформированность речевой функции. При алалии нарушена фонематическая реализация слов и высказываний, не формируются языковые оформления речи -- звукослоговой и морфемный строй. Нарушение ритмической организации слова проявляется в замедленности речевого потока, в послоговом произнесении слов с паузированием между слогами и словами, с равно- и разноударностью. Речь носит характер скандированности (между одинаковыми по величине речевыми отрезками есть равной длительности паузы) или фрагментарности (разные речевые отрезки разрываются разновеликими интервалами). Несформированность ритмической структуры и слова, и фразы сопровождаются нарушением мелодики, темпа, ритма речи. Дети не улавливают ритм и не могут воспроизвести предложенный ритмический рисунок выстукиванием, похлопыванием.

Словарный запас у детей с моторной алалией развивается медленно, искаженно, используется в речевой практике неправильно. Бедность Дети не умеют пользоваться синонимами, антонимами, обобщающими словами. Узок и однообразен у них запас прилагательных, наречий. Словарный запас детей ограничен рамками обиходно-бытовой тематики, ребенок не может объяснить значение слов, не умеет пользоваться средствами словообразования. Дети затрудняются при именном и глагольном управлении, при согласовании, не используют предлоги и союзы, в их речи нет четкости родовых и числовых окончаний и т. д. Неправильно используются смыслоразличительные приставки. Преобладают корневые слова, лишенные флексий, отмечается морфологическая неоформленность высказывания. Отмечаются разные виды аграмматизма (экспрессивный аграмматизм -- нарушение грамматического строя собственной речи, импрессивный -- затруднения при понимании грамматических конструкций): структурный аграмматизм, семантический аграмматизм и аграмматизм, связанный с неправильным оформлением связей слов в предложении.

Несформированность структуры предложения является при алалии следствием незрелости внутренних речевых операций -- операций выбора слов и построения плана высказывания. Кроме того, ребенка затрудняет и сам процесс реализации отдельных слов и их сочетаний. Несформированность речевых операций (замысел, программирование, отбор и синтез речевого материала) выражается в том, что ребенок не умеет лексически и грамматически правильно оформить мысль Из-за ограничения возможностей овладения системой языковых знаков и дефицита самого инвентаря языковых средств различных уровней при моторной алалии страдают и номинативная, и предикативная функции речи, нарушается в целом коммуникативная деятельность, а также регулирующая и познавательная (когнитивная) функции. Речь при алалии не является полноценным средством коммуникации, организации поведения и индивидуального развития.

Возможной причиной нарушения последовательности рассказа является эмоциональный фактор: на первое место в ситуации выдвигается наиболее яркий элемент, связанный с прошлым опытом ребенка.

Неречевая симптоматика моторной алалии. У детей с алалией выявляется несформированность не только речевой деятельности, но и ряда моторных и психических функций. При моторной алалии наблюдается неврологическая симптоматика различной степени выраженности: от стертых проявлений мозговой дисфункции и единичных знаков повреждения центральной нервной системы до выраженных неврологических расстройств (парезы), особенно пирамидной и экстрапирамидной систем. Выявляется общая моторная неловкость детей, неуклюжесть, дискоординация движений, замедленность или расторможенность движений. Отмечается понижение моторной активности, недостаточная ритмичность, нарушение динамического и статического равновесия (не могут стоять и прыгать на одной ноге, ходить на носках и на пятках, бросать и ловить мяч, ходить по бревну и т. д.). Особенно затруднена мелкая моторика пальцев рук. Одни дети расторможены, импульсивны, хаотичны в деятельности, гиперактивны, другие, наоборот, вялые, заторможенные, инертные, аспонтанные.

У детей отмечается недоразвитие многих высших психических функций (памяти, внимания, мышления и др.), особенно на уровне произвольности и осознанности.

При алалии имеются особенности памяти: сужение ее объема, быстрое угасание возникших следов, ограниченность удержания словесных раздражителей и т. д. Особенно страдает вербальная память -- произвольная, опосредованная, включающая память на слова, фразы, целостные тексты. При зрительном подкреплении дети запоминают материал легче, речезрительная память оказывается более развитой. Трудности в подборе слов вместе с забыванием слов и затруднениями в воспроизведении их структуры резко ограничивают возможности произвольного высказывания ребенка. Отмечается снижение активной направленности в процессе припоминания сюжетной линии, последовательности событий, недостаточная активность наблюдательности, дети как бы скользят взором по картинке, не видя, не улавливая существенных деталей.

В ряде случаев у них развиваются патологические качества личности, невротические черты характера. Как реакция на речевую недостаточность у детей отмечаются замкнутость, негативизм, неуверенность в себе, напряженное состояние, повышенная раздражительность, обидчивость, склонность к слезам и т. д. Иногда дети пользуются речью только в эмоционально окрашенных ситуациях. Боязнь ошибиться и вызвать насмешку приводит к тому, что они стараются обойти речевую трудность, отказываются от общения речью, охотнее используют жесты.

При алалии своеобразно формируется речевое мышление, для которого необходимы полноценные языковые обобщения.

У детей с алалией отмечается бедность логических операций, снижение способности к символизации, обобщению и абстракции, нарушение орального и динамического праксиса, акустического гнозиса, т. е. у них снижены интеллектуальные операции, требующие участия речи. Снижение уровня обобщений проявляется в игровых действиях, несформированности ролевого поведения, навыков совместной (особенно сюжетно-ролевой) игры детей.

Неполноценность речи или ее отсутствие при алалии обусловливает ряд особенностей психического развития ребенка, оказывает влияние на протекание психических процессов, вызывая их своеобразие. У детей с алалией речь не является ведущим средством познания окружающей действительноети, поэтому в ряде случаев не обеспечивается и нормальное развитие интеллекта. Недоразвитие речи тормозит полноценное развитие познавательной деятельности.

Вопрос № 44

Методика логопедической работы по развитию речи у детей с экспрессивной (моторной) алалией

Комплексный подход к формированию речи при алалии направляет внимание на становление всех функций речи, способствующих ее развитию и улучшению познавательной деятельности.

Ведется комплексная системная работа над речью и личностью в целом, при этом учитываются закономерности развития речевой функции в онтогенезе и закономерности строения языка.

Систематическая логопедическая работа направляется на восполнение пробелов в речевом развитии и подготовку к дальнейшему школьному обучению по специальным программам, или она ведется параллельно со школьным обучением в дополнение к нему. Преодоление речевого недоразвития строится так, чтобы в ходе работы возникла готовность к усвоению школьных знаний. Эффективной логопедическая работа может быть только в том случае, если она проводится комплексно на фоне активного медикаментозного и психотерапевтического лечения, проводимого врачом-психоневрологом (невропатологом, психиатром).

Работа направляется в первую очередь на создание механизмов речевой деятельности: формируется мотив, коммуникативное намерение, внутренняя программа высказывания, его лексическая разверстка, отбор лексико-грамматических средств, грамматическое структурирование. Для обогащения речевой практики развиваются умения в сознательном использовании знаний, вырабатывается овладение моделированием речевых операций.

Учитывается не только специфика речевого недоразвития, но и особенности личности каждого ребенка, его интересы, компенсаторные возможности. Устраняются воспитательным воздействием невротические наслоения в характере ребенка, ведется работа по воспитанию сознательной целенаправленной личности. Устраняется травмирующее ребенка воздействие окружающей среды, вырабатывается правильное отношение ребенка к речевому недоразвитию и к работе по его преодолению. Речь совершенствуется в комплексе с развитием сенсорных и общедвигательных возможностей.

Обращается внимание на развитие мелкой моторики: детей учат линовать, раскрашивать, штриховать, завязывать узелки, выкладывать узоры из мозаики и геометрического материала и т. д. На начальных этапах работы формируется психофизиологическая основа речи, вырабатываются установки на деятельность и коммуникацию, ребенок подводится к необходимости общения, развивается потребность в нем. Воспитание мотива деятельности и организация программы высказывания создают необходимую базу, ключевые звенья для развития речи, которые сами у ребенка с алалией не формируются. Основными из этих звеньев являются развитие предикативной системы и овладение элементами грамматического строя.

Преодолеваются не только речевые, но и неречевые нарушения; развиваются процессы анализа, синтеза, внимания, восприятия, обобщения, противопоставления, которые в совокупности составляют необходимый фундамент для речевого развития. Ребенка учат различать, называть и систематизировать предметы по форме, величине, цвету, для этого используются различные игры. Ведется обучение выделению и называнию положения предмета по отношению к окружающим (вверху, посередине и т. д.). При преодолении несформированности зрительного восприятия и пространственного сличения, формировании временных и пространственных представлений используют игры с активным перемещением ребенка в пространстве, перестраивания, направленную ходьбу и т.д. Ведется работа по различению деталей фигур и их целостного облика, анализируются сложные фигуры с большим количеством элементов, развивается осмысление конструкций и способность конструировать. Операции анализа, синтеза, обобщения неречевого материала (сравнение, сопоставление, противопоставление, выявление сходства и различия предметов, сравнение по признакам -- цвет, величина, форма), установление причинно-следственных взаимоотношений создают необходимые предпосылки для формирования речи.

Работа над речью связана с предметно-практической деятельностью ребенка и опирается на нее. Воспитывая активное внимание, понимание, логопед приучает ребенка внимательно дослушивать фразу до конца, понимать оттенки лексико-грамматических форм, вопросы, в которых скрыты разнообразные предметные отношения (Чем едят? Что едят? Из чего едят? Кто моет руки? У кого будут чистые руки? Зачем моют руки? Чем моют? и т. д.). У детей вырабатывается сознательная наблюдательность над употреблением лексико-грамматических форм, интонаций, закрепляется понимание флективных отношений, связи слов в разнообразных сочетаниях, последовательности словесных и грамматических структур.

Важным считается привлечение разных анализаторов -- слухового, зрительного, тактильного. Ребенок должен пронаблюдать, прослушать название предмета или действия, изобразить жестом обозначения или назначения, назвать сам и т. д. В результате этого в сознании ребенка возникают дополнительные связи, материал закрепляется прочнее.

На первом этапе работы основным является воспитание речевой активности, формирование пассивного и активного словаря, доступного пониманию и воспроизведению. Ведется работа над диалогом, небольшим простым рассказом, нераспространенными, затем распространенными предложениями, формируются психофизиологические предпосылки речевой деятельности и первоначальные навыки в ситуации общения.

На втором этапе формируется фразовая речь на фоне усложнения словаря и структуры фразы. Ведется работа над распространением предложений, их грамматическим оформлением, над диалогом и рассказом описательного характера, формируются высказывания как основные единицы речевого действия.

На третьем этапе основным является формирование связной речи -- особо сложной коммуникативной деятельности, коммуникативных умений, автоматизация грамматических структур. На каждом из этапов формируются все стороны речевой деятельности.

Путем практических упражнений дети подводятся к пониманию связи слов в предложении и учатся правильно отражать их в речи. При формировании речевых умений -- морфологических, грамматических и фонематических обобщений и противопоставлений -- важно, не допуская механических тренировок, для осознания связей, смысла больше внимания уделять анализу, учить наблюдать, анализировать и обобщать языковой материал разного уровня. Постепенно повышается уровень интеллектуализации речевых высказываний путем обозначения в речи действий, качеств, свойств предметов и их элементов, отношений и связей. Из наглядной ситуации ребенком выделяются предметы, действия и на этой основе сравниваются формы слов, конструируются различные предложения. Сначала сравниваются резко контрастные признаки предметов, а затем -- более сходные.

Используются различные приемы словарной работы: натуральные (демонстрация предметов, действий, картинок, ситуации), словесные (соотнесение слова с известными словами по сходству, противоположности) и др. Накапливается словарь разных частей речи. Виды работы над словарем: подбор предметов к действию (кто летает, бегает), называние частей целого (колесо, фара), подбор однокоренных слов (лес -- лесник), отгадывание предмета по описанию, подбор синонимов, антонимов, составление уменьшительно-ласкательных слов и т. д. Параллельно с усвоением словаря по темам (игрушки, овощи, семья и т. д.) вырабатывается умение употреблять определенную грамматическую форму слов (единственное и множественное число, падежные формы и др.).

При работе над предложением выделяется главная мысль, логическое ударение, используется изменение его места, задания предусматривают ответы на вопросы, распространение и реконструирование предложений. Используя прием синонимизации, предлагают сказать по-другому, выразить ту же мысль, но иными языковыми средствами. Подобные упражнения вырабатывают у ребенка чувство языка, обеспечивают активизацию лексического запаса, закрепляют грамматико-синтаксические модели.

Работа над связной речью начинается с формирования мотива деятельности и организации развернутой программы высказывания. В качестве плана высказывания используются серии сюжетных картин, символика, подстановочные картинки с изображением отдельных эпизодов или отдельных предметов. Дети раскладывают картинки в нужной последовательности, отвечают на вопросы по отдельным эпизодам, составляют рассказ по опорным словам, сначала с помощью логопеда, затем самостоятельно. При формировании связной монологической речи закрепляется умение детей строить и отдельные предложения и целостный текст.

Мощным источником речевого развития таких детей является их общение с нормально говорящими людьми. Хотя общение и не считается единственным фактором, определяющим уровень развития речи и познавательной активности, наиболее эффективным оказывается формирование речи в процессе коммуникации на основе максимального развития активности общения и познавательных возможностей детей.

Работа производится преимущественно в группе, при этом используется детская подражательность, создается эмоциональный фон, эффект соревнования, у детей формируется навык коллективной работы, что важно для предстоящего школьного обучения и социальной адаптации.

Работа строится индивидуализированно в зависимости от речевых и личностных особенностей детей. Дифференцированные приемы работы делают коррекционное воздействие наиболее результативным.

Дети овладевают речевыми навыками неравномерно даже при относительно одинаковых условиях обучения и воспитания.

Вопрос № 45

История учения об афазии. Классическое и поэтическое направления в изучении афазии. Современное представления о патогенезе афазии

Афазия -- полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболии, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно-мозговых травм. Афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста.

У детей афазия возникает реже, как результат черепно-мозговой травмы, опухолевого образования или осложнения после инфекционной болезни.

Афазия -- одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения, величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности. В основе любой фонемы афазии лежит та или иная первично нарушенная нейрофизиологическая и нейропсихологическая предпосылка. В 1861 г. французский врач П. Брока продемонстрировал мозг больного афазией с обширным размягчением в области левой средней мозговой артерии, захватывающим задние отделы третьей лобной извилины. Брока считал, что получил доказательство локализации центра устной речи в лобных отделах мозга. В 1874 г. Вернике описал 10 больных с поражением височных отделов коры головного мозга слева с нарушением понимания речи и своеобразными расстройствами экспрессивной речи, письма и чтения. Это дало ему основание связать развитие сенсорной афазии с локализацией патологического очага в задней трети верхней височной извилины.

Открытия Брока и Вернике положили начало дискуссии ученых двух направлений: «локализационистов» и «антилокализационистов». Дискуссия длилась в течение пятидесяти лет. Первые привязывали сложные психические функции к определенным участкам мозга (Лихтгейм, 1855; Либманн, 1905). Они стояли на прогрессивных позициях. Однако среди «локализационистов» были и парадоксальные узколокализационистские направления. Так, Клейст локализовал не толь ко целые функции -- счет, письмо, чтение -- в отдельных областях мозга, но и «личное и общественное Я», «любовь к Родине» и т. п. Несомненно, что ранние работы Клейста и других узких «локализационистов» породили бурные выступления «антилокализационистов», ряд которых также высказывал рациональные возражения. Но среди них, в свою очередь, были и ортодоксальные взгляды, например, П. Мари считал больных с афазией дементными, душевнобольными. Крупнейший афазиолог Гольдштейн считал, что нарушения сложных функций нельзя соотносить с отдельными участками коры и что мозг человека работает как единое целое. Он связывал нарушение сложных психических функций при заболеваниях головного мозга с изменениями интеллектуальной деятельности, с поражением глубинных «инстинктов», с нарушением «абстрактной установки» и «категориального поведения».

Особый вклад в понимание сложных психических функций был внесен Джексоном, который еще в 1863 г. показал, что каждая функция имеет сложную «вертикальную» организацию, и утверждал, что можно локализовать симптом, но нельзя локализовать функцию, так как она имеет сложное иерархическое строение от низшего звена к высшему.

В основу современной нейропсихологии и нейролингвистики легло учение о роли внутренней речи и мышления. Под парадигматическими единицами речи подразумеваются все признаки языка: фонемы, слоговая система, лексика, приставки, суффиксы, определенные словосочетания, т. е. то, что характеризует тот или иной язык.

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон, входящий во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются «задними» формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигматические отношения. Афазии, возникающие при поражении зад-нелобных отделов мозга, входящих в третий функциональный блок называются «передними» афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения.

При поражении речевых зон происходит нарушение так называемой первичной предпосылки, осуществляющей специфическую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной системы языка и речи, т. е. возникает нарушение всех видов речевой деятельности: понимания речи, устной и письменной речи, счета и т. д. Характер и степень нарушения понимания речи, ее экспрессивной формы, чтения и письма зависят прежде всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических (кинестетической, акустической или оптической) предпосылок, которые по-разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых процессов.

Вопрос № 46

Классификации афазии. Основные формы афазии, выделенные в классификации А.Р. Лурии, и их характеристика

Существуют различные классификации афазий: классическая, неврологическая классификация Вернике--Лихтгейма, лингвистические классификации X. Хэда и других, каждая из которых отражает уровень развития неврологической, психологической, физиологической и лингвистической наук, характерный для того или иного исторического периода развития учения о речи. В настоящее время общепринятой является нейропсихологическая классификация афазий А. Р. Лурия.

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий:

· акустико-гностическая сенсорная афазия (возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария .Отличительной чертой этой формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. в основе речевой акустической агнозии лежит нарушение фонематического слуха. Нарушение понимания. На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Они могут быть возбуждены, подвижны, многоречивы. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи. Нарушение экспрессивной речи. В связи с нарушением фонематического восприятия слышимой речи при акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль за своей речью. В результате этого в речи возникает множество литеральных и вербальных парафазии. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих. Нарушение чтения и письма. При чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазии, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля. Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.)

· акустико-мнестическая афазии (возникает при поражении средних и задних отделов височной области. Нарушение слухоречевой памяти наблюдается и при других формах афазий, однако при акустико-мнестической афазии это нарушение речевой памяти является основным дефектом, так как оказываются сохранными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая активность, компенсирующая трудности коммуникации. Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормозимость приводят к трудностям понимания при этой форме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из пяти -- семи слов. При этой форме афазии экспрессивная речь характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации высказывания. Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете, слабостью оптико-гностического компонента. Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазии, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно. При акустико-мнестической афазии в письменной речи больше, чем в устной, выступают явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, так как больные имеют больше времени для подбора слов, выбора синонимов, а также фразеологизмов, способствующих «всплыванию в памяти» нужных слов, изредка наблюдаются литеральные парафразии по акустическому типу. При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности в понимании читаемого текста. Это объясняется тем, что печатный текст состоит из предложений значительной длины, и тем, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевой памяти.)

· семантическая афазия (возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного по речи полушария. Наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольном назывании предмета, когда больные при трудностях нахождения лексической парадигмы обращаются к описанию функций и качеств этого предмета синтагматическими средствами, т. е. не заменяют одно слово другим , а заменяют слово целой фразой, При семантической афазии сохраняется понимание обычных фраз, передающих «коммуникацию событий». Больные хорошо понимают значение отдельно предлогов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку справа от вилки, но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции. При семантической афазии утрачивается понимание метафор, пословиц, поговорок, крылатых слов, не обнаруживается в них переносный смысл. Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амнестические трудности, подсказке первого слога или звука слова помогает больному. Слова заменяются описанием функции предмета. При этой форме афазии письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, сокращается употребление прилагательных. )

· афферентная моторная афазия (при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды. существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афазии Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способа артикуляций и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово. Для афферентной кинестетической моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Длительное время у больных наблюдаются специфические особенности нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха. При афферентной кинестетической моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции, наблюдаются трудности понимания лексических средств языка. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением.)

· эфферентная моторная афазия (возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии. Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность речевых стереотипов, приводящих к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверации, повторам. Персеверации, непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой,затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение. При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь, проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. Длительные паузы, вызванные инертностью протекания речевых процессов, внешне напоминают амнестические трудности, характерные для семантической афазии, но в их основе лежит инертность выбора лексических средств. Нарушение регуляции выбора слов приводит и к вербальным парафразиям, которые обусловлены инертностью переключения при их извлечении из разных «семантических полей». При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги. В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувства языка» и предикативной функции внутренней речи, на слух не различаются грамматически правильно построенные высказывания и неправильные.)

· динамическая афазия (при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария. Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечается не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, вопросы, но и движения. При поражении премоторных систем нарушается не только процесс развертывания речевого замысла, но и свертывания речевых структур, необходимых для понимания смысла текста. При динамической афазии чтение и письмо остаются сохранными)

Афазии, возникающие при поражении верхневисочных и нижнетеменных зон, входящий во второй функциональный блок (А. Р. Лурия, 1979), называются «задними» формами афазии. Это афазии, при которых нарушаются парадигматические отношения. Афазии, возникающие при поражении зад-нелобных отделов мозга, входящих в третий функциональный блок называются «передними» афазиями. При этих формах афазии нарушаются синтагматические соотношения.

При поражении речевых зон происходит нарушение так называемой первичной предпосылки, осуществляющей специфическую деятельность соответствующей анализаторной системы. На основе первичного анализаторного нарушения возникает вторичный, также специфический, распад всей функциональной системы языка и речи, т. е. возникает нарушение всех видов речевой деятельности: понимания речи, устной и письменной речи, счета и т. д. Характер и степень нарушения понимания речи, ее экспрессивной формы, чтения и письма зависят прежде всего не от величины очага поражения в коре головного мозга, а от тех гностических (кинестетической, акустической или оптической) предпосылок, которые по-разному вносят свой вклад в реализацию различных речевых процессов.

Вопрос № 47

Логопедическая работа при афазии на разных этапах восстановления речевои функции

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку, либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции.

4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии -- схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5--6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах -- 30--40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три -- пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45--50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

Вопрос № 48

Психофизиология процесса чтения. Этапы овладения навыком чтения. Определение дислексии, ее механизмы и симптоматика

Дислексия -- частичное специфическое нарушение процесса чтения, обусловленное несформированностъю (нарушением) высших психических функций и проявляющееся в повторяющихся ошибках стойкого характера.

Современный анализ проблемы нарушения чтения основывается на понимании сложной психофизиологической структуры процесса чтения в норме и особенностей усвоения этого навыка детьми.

Чтение представляет собой сложный психофизиологический процесс, в котором участвуют различные анализаторы: зрительный, речедвигательный, речеслуховой. По своим психофизиологическим механизмам чтение является более сложным процессом, чем устная речь.

Процесс чтения начинается со зрительного восприятия, различения и узнавания букв. В дальнейшем происходит соотнесение букв с соответствующими звуками и осуществляется воспроизведение звукопроизносительного образа слова, его прочитывание. И наконец, вследствие соотнесения звуковой формы слова с его значением осуществляется понимание читаемого. Таким образом, в этом процессе можно условно выделить две стороны: техническую (соотнесение зрительного образа написанного слова с его произношением) и смысловую, которая является основной целью чтения. Между ними существует тесная связь. Понимание читаемого определяется характером восприятия.

При чтении взрослый человек осознает лишь задачу, смысл читаемого, а те психофизиологические операции, которые предшествуют этому, осуществляются как бы сами собой, неосознанно, автоматизированно. Однако эти автоматизировавшиеся при овладении чтением операции являются разносторонними и сложными.

Т. Г. Егоров выделяет следующие ступени формирования навыка чтения: 1) овладение звуко-буквенными обозначениями; 2) послоговое чтение; 3) становление синтетических приемов чтения; 4) синтетическое чтение.

Основными условиями успешного овладения навыком чтения являются: сформированность устной речи, фонетико-фонематической ее стороны (произношения, слуховой дифференциации фонем, фонематического анализа и синтеза), лексико-грамматического анализа и синтеза, лексико-грамматического строя, достаточное развитие пространственных представлений, зрительного анализа, синтеза и мнезиса.

Дислексия вызывается несформированностью психических функций, осуществляющих процесс чтения в норме (зрительного анализа и синтеза, пространственных представлений, фонематического восприятия, фонематического анализа и синтеза, недоразвития лексико-грамматичского строя речи).

Дислексия и нарушения пространственных представлений

У детей с нарушениями чтения наблюдаются трудности ориентировки в пространственных направлениях, затруднения в определении правого и левого, верха и низа. Отмечается неточность в определении формы, величины. Несформированность оптико-пространственных представлений проявляется в рисовании, при составлении целого из частей при конструировании, в неспособности воспроизведения заданной формы.

Дислексия и нарушения устной речи

У детей с дислексией наблюдаются нарушения звукопроизношения, бедность словаря, неточность употребления слов. Они неправильно оформляют свою речь, избегают сложных фраз, ограничиваются короткими предложениями, у них часто встречаются нарушения связной речи.