7

Специальность 13.00.03 - коррекционная педагогика (логопедия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора педагогических наук

Инновационная модель комплексного сопровождения развития детей с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями

На правах рукописи

АРХИПОВА ЕЛЕНА ФИЛИППОВНА

Москва 2009

Работа выполнена на кафедре логопедии дефектологического факультета государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова"

Научный консультант: доктор психологических наук, профессор И.Ю. Левченко

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор Т.Г. Визель

доктор педагогических наук, профессор Р.И. Лалаева

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Левченкова

Ведущая организация: Московский педагогический государственный университет

Защита диссертации состоится "24" июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.212.136.06 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора педагогических наук при ГОУ ВПО "Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова" по адресу: 109240, г. Москва, ул. Верхняя Радищевская, д.16-18, ауд. 200.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "МГГУ им. М.А. Шолохова" по адресу: 109240, г. Москва, ул. Верхняя Радищевская, д.16-18.

Автореферат разослан " " мая 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат педагогических наук, доцент Н.В. Геворгян

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Проблема перинатальной энцефалопатии (ПЭП) у детей с ранними органическими поражениями мозга приобрела особую актуальность в последние десятилетия в связи с увеличением числа таких детей до 60-70% в общей детской популяции (А.А. Баранов, Е.П. Бомбардирова, Б.Ф. Гликштейн, Н.А. Урядницкая, Г.В. Яцык и др.).

Обычно диагноз ПЭП к концу первого года жизни снимается, т.к. в результате медицинского воздействия выраженные нарушения компенсируются. Но наши длительные наблюдения показывают, что развитие этих детей к возрасту 4-5 лет характеризуется различными речевыми нарушениями: общее недоразвитие речи, дизартрические расстройства (ДР.) и др.

Особенно прогностически неблагоприятным признаком является недоношенность, осложненная ПЭП (около 10%). Как следствие ПЭП у недоношенных детей к концу первого года жизни часто диагностируется тяжелое поражение центральной нервной системы, детский церебральный паралич - ДЦП (М.Л. Дунайкин, К.А. Семенова).

Обследования детей раннего возраста с последствиями ПЭП показывают, что наиболее частыми являются речевые расстройства - 50,5%, расстройства эмоционально-волевой сферы - 29,2%. Все чаще встречается ранний детский аутизм (РДА) - 12,3%; нарушения поведения и внимания - 7,7%; повышенная утомляемость и истощаемость нервных процессов - 9,2% (З.М. Дунаева, Л.И. Ростягайлова, и др.).

Первые подходы к решению проблемы ранней помощи детям с ПЭП связаны с именами ученых К.А. Семеновой, Е.М. Мастюковой, Л.Т. Журбы и др. Они в 70-х годах XXв. заложили основы разработки в теоретико-методологическом и методическом плане проблемы ранней коррекционно-логопедической и психолого-педагогической помощи детям с ПЭП с первых месяцев жизни. Научные положения ранней диагностики и путей коррекционного психолого-педагогического и логопедического воздействия разработаны и являются базовыми. В апробации инновационных на тот период идей принимали непосредственное участие И.Ю. Левченко, Е.Ф. Архипова.

В настоящее время разрабатывается федеральная система ранней помощи детям с особыми образовательными потребностями. На базе ИКП РАО создан "Центр ранней диагностики и специальной помощи детям с выявленными отклонениями в развитии". Определены направления деятельности Центра.

Таким образом, в государственном масштабе поставлена задача осуществить программу ранней помощи детям. Создан проект программы единой государственной системы раннего выявления и ранней специальной помощи детям с отклонениями в развитии. Опорными элементами создаваемой системы в регионах могут быть областные, городские и муниципальные психолого-медико-социальные центры, реабилитационные центры, психолого-медико-педагогические комиссии, группы кратковременного пребывания при общеобразовательных и специальных (коррекционных) дошкольных учреждениях (Н.Н. Малофеев, Ю.А. Разенкова и др.).

В настоящее время помощь детям раннего возраста находится в ведении двух министерств: Министерства образования и науки Российской Федерации и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в связи с чем наряду с позитивными процессами в этой сфере отмечаются и недочеты: недостаточность взаимодействия этих структур; отсутствие нормативно-правовой базы интеграции, недостаточность обеспечения методической и нормативной литературой; недостаточное развитие информационной базы для населения в социальных институтах, оказывающих помощь детям с ограниченными возможностями здоровья; отсутствие связующего звена в системе взаимодействия семьи и различных ведомств. (Волосовец Т. В.)

Существующий порядок пока не обеспечивает детям раннего возраста комплексной помощи, так как сосредотачивает свое внимание в основном на детях дошкольного и младшего школьного возраста. Дети младенческого возраста с ПЭП не получают квалифицированной психологической и логопедической помощи.

Предлагаемая реконструкция отечественной системы специального образования и создание нового структурного элемента потребует существенного увеличения финансирования, что безусловно может задержать реализацию оказания ранней помощи детям с ПЭП. Нам представляется возможным оказание ранней логопедической и психолого-педагогической помощи в условиях детских поликлиник, где есть все необходимые специалисты: невролог, психолог, логопед, методист комнаты здорового ребенка, педиатр и другие. Организационные вопросы могут быть решены за счет подготовки и переподготовки кадров и расширения их функциональных обязанностей.

В литературе крайне мало представлена проблема изучения детей с ПЭП, не раскрыты методические и организационные аспекты. В связи с этим наше исследование является актуальным и помогает раскрыть некоторые сенсомоторные особенности детей с ПЭП, начиная с младенческого возраста, проследить проявления их в раннем и дошкольном возрасте. В диссертационном исследовании раскрывается организация и содержание комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения (ЛМППс) детей младенческого, раннего и дошкольного возраста.

Проблема исследования обусловлена наличием следующих противоречий:

- между ростом количества новорожденных с признаками раннего органического поражения головного мозга и недостаточностью психолого-педагогической помощи этим детям и их родителям;

- между поставленной на государственном уровне задачей ранней диагностики и коррекции отклонений в развитии у детей и отсутствием научно обоснованной системы психолого-педагогического сопровождения этих детей с первых лет жизни;

- между потребностью практики в технологиях коррекционно-педагогической, в частности, логопедической работы, с детьми с органическим поражением головного мозга первых лет жизни и недостаточной разработкой этого направления в коррекционной педагогике.

Концепция исследования

1. Педагогическая концепция комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями базируется на культурно-историческом подходе Л.С. Выготского, согласно которому высшие психические функции возникают первоначально как формы коллективного поведения и становятся впоследствии внутренними функциями самого ребенка; нарушение развития отдельных психических функций приводит к вторичной задержке других функций. Развитие познания ребенка происходит не спонтанно, путем развертывания заложенных в нем возможностей, а в ходе присвоения им общественного опыта;

2. Важное значение в разработке концепции комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями имели концепция ранней диагностики и коррекции, разработанная ИКП РАО (Н.Н. Малофеев, Е.Л. Гончарова, Е.А. Стребелева, Н.Д. Шматко и др.); концепция о ведущей деятельности возраста (А.Н. Леонтьев, Д.Б. Эльконин); концепция о генезисе общения (М.И. Лисина); теоретические взгляды о ведущей роли обучения и воспитания в психическом развитии ребенка; положения о ведущей роли в развитии ребенка активного воспитательного воздействия взрослого (Н.М. Аксарина, Л.С. Выготский, А.В. Запорожец, Н.И. Касаткина, С.Н. Кривщина, Н.Ф. Ладыгина, А.П. Леонтьев, Г.М. Лямина, Л.Н. Фигурина, Н.М. Щелованов, Д.Б. Эльконин).

3. Разработка концептуального подхода к комплексному логопедическому и медико-психолого-педагогическому сопровождению развития детей с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями опиралась на теорию уровневой организации движений (Н.А. Бернштейн), на положение о корреляционной зависимости между тонкой моторикой рук и степенью сформированности произносительной стороны речи (Кольцова М. М.); а также на методологические работы К.А. Семеновой, Л.О. Бадаляна, Е.М. Мастюковой о мозговых механизмах перинатальной энцефалопатии.

4. Пролонгированное логопедическое и медико-психолого-педагогическое сопровождение развития детей с перинатальной энцефалопатией является важнейшим условием организации адекватной помощи, направленной на предупреждение и коррекцию речевых нарушений, подготовку детей к школьному обучению.

5. Организация комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения в условиях детской поликлиники в рамках обязательного медицинского страхования обеспечивает доступность адекватной помощи всем детям с перинатальной энцефалопатией в условиях наиболее приближённых к их месту проживания.

6. Модель комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями предусматривает квалифицированную диагностику на всех этапах, раннее начало и непрерывность дифференцированной помощи, преемственность с существующими коррекционно-диагностическими центрами и службами, а также с дошкольными образовательными учреждениями всех видов.

7. Оптимизация сотрудничества специалистов детской поликлиники: врачей, логопеда, психолога, методиста кабинета здорового ребёнка и родителей ребёнка, методическая поддержка родителей, способствуют созданию коррекционно-развивающей среды и закреплению знаний, умений и навыков правильного речевого поведения детей.

8. Содержание комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями предполагает наличие звеньев, ориентированных на возрастные показатели (три звена модели), связанных преемственностью целей и задач, направленных на пролонгированное комплексное развитие ребёнка младенческого, раннего и дошкольного возраста в условиях детской поликлиники, в дошкольных и др. учреждениях.

Цель исследования:

Теоретико-методологическое обоснование и разработка инновационной модели комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями, обеспечивающей коррекционно-развивающую помощь с первых дней жизни ребенка.

Объект исследования - процесс комплексного сопровождения развития детей младенческого, раннего и дошкольного возраста с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями.

Предмет исследования - педагогические условия, обеспечивающие оптимизацию логопедической работы по преодолению дизартрических расстройств у детей младенческого, раннего и дошкольного возраста с признаками органического поражения центральной нервной системы.

Гипотеза исследования. В качестве гипотезы исследования выступает предположение о том, что дизонтогенез речевой деятельности у детей с ПЭП проявляется с младенческого возраста, вследствие неблагоприятного влияния перинатального поражения центральной нервной системы. Симптомы дизонтогенеза могут варьировать и иметь различную степень выраженности в различных сферах (двигательной, сенсорной, довербальной: гуление, лепет, предметно - манипулятивной, эмоционально-коммуникативной). Эти показатели служат предпосылками для торможения или искажения формирования импрессивной и экспрессивной речи в раннем возрасте. В последующем у детей с ПЭП выявляются различные речевые нарушения, в том числе дизартрия разной степени выраженности.

Профилактика и преодоление нарушений довербального и вербального развития детей с ПЭП будут эффективными при условии реализации интегративной модели медико-психолого-педагогического и логопедического сопровождения развития детей с ПЭП в условиях медицинских и образовательных учреждений.

Важнейшими педагогическими условиями, обеспечивающими функционирование модели комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения, являются:

- скрининговое обследование в младенческий период и углубленное обследование в раннем возрасте с целью уточнения структуры речевого дефекта детей с ПЭП;

- объединение усилий специалистов, работающих в детских поликлиниках: невролога, логопеда, психолога, отоларинголога, педиатра, окулиста, инструктора кабинета здорового ребенка для выработки адекватного медико-психолого-педагогического маршрута в выравнивании или нивелировании искаженных линий развития ребенка;

- обеспечение адекватной психолого-педагогической и логопедической помощи с применением инновационных технологий;

- вовлечение матери в коррекционно-педагогический процесс с постепенным усилением ее роли в нем. Обеспечение с этой целью консультативно-методической помощи;

- лонгитюдинальное наблюдение за ходом психомоторного и речевого развития.

В соответствии с целью, объектом, предметом и гипотезой исследования были определены его задачи:

1. Дать теоретико-методологическое обоснование содержания комплексного медико-психолого-педагогического и логопедического сопровождения развития детей с ПЭП.

2. Разработать технологии скринингового и углубленного изучения детей с ПЭП в разные возрастные периоды и апробировать их.

3. Определить структуру нарушений развития детей с ПЭП, а также выявить наиболее сохранные функции.

4. Определить и теоретически обосновать направления и содержание психолого-педагогического и коррекционно-логопедического воздействия в младенческий, ранний и дошкольный возраст, обеспечивающее лонгитюдное сопровождение детей с ПЭП и ее последствиями.

5. Разработать и апробировать инновационную интегрированную модель ЛМППс - логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения речевого развития детей с ПЭП в условиях медицинских и образовательных учреждений.

6. Разработать методические рекомендации для родителей детей младенческого и раннего возраста для проведения стимулирующих и коррекционных занятий с детьми в домашних условиях.

Теоретико-методологические основы исследования составили:

- положения о том, что изучение детей раннего возраста основывается на культурно-исторической теории развития психики; о сензитивных периодах в психическом развитии ребенка, где каждая сторона психики имеет свой оптимальный период развития; положении о взаимодействии ребенка и матери как психологического условия развития ребенка; о зонах актуального и ближайшего развития, означающих, что в ходе коррекционной работы необходимо опираться не только на созревшие психической функции, но и на те, которые находятся в стадии становления; о ведущей роли обучения, обеспечивающего опережающее развитие (Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, М.И. Лисина и др.);

- концепции ранней диагностики и коррекции нарушений развития в детском возрасте (Н.Н. Малофеев, Е.Л. Гончарова, Е.А. Стребелева, Н.Д. Шматко, Ю.А. Разенкова, Е.М. Мастюкова и др.); психического дизонтогенеза (В.В. Ковалев, В.В. Лебединский, К.А. Семенова и др.)

- современные представления о возрастных этапах, критических периодах, о закономерностях и условиях развития ребенка в онтогенезе, закономерностях довербального и вербального развития ребенка в онтогенезе, о сензитивных сроках созревания функциональной речевой системы, определяющимися первыми годами жизни ребенка (Н.М. Аксарина, А.Н. Гвоздев, Н.М. Щелованов, Г.М. Лямина).

- положения о единстве законов развития речи в онтогенезе и дизонтогенезе (Е.М. Мастюкова); о роли двигательно-кинестетической импульсации, как фактора мощной стимуляции развития мозга у детей, условия закрепления при образовании динамических временных связей, представляющих физиологический фундамент второй сигнальной системы (И.П. Павлов, Е.И. Бойко, Т.Н. Ушакова); о роли двигательно-кинестетического анализатора в развитии речи и мышления (И.М. Сеченов, А.А. Ухтомский, В.М. Бехтерев, М.М. Кольцова, Н.И. Жинкин, А.Н. Соколов).

- теория функциональных систем, понятие об обратной связи при эфферентной и афферентной организации движений (П.К. Анохин).

- учение о пластичности и универсальной способности мозга к компенсации нарушенных функций (А.Р. Лурия, К.А. Семенова, Е.М. Мастюкова).

В процессе исследования использовались следующие методы:

теоретические: анализ данных смежных дисциплин (физиологии, нейропсихологии, нейрофизиологии, психологии, педагогики, специальной педагогики и др.);

организационные: сравнительный анализ данных о довербальном и вербальном развитии детей в норме и при ПЭП; лонгитюдинальное изучение особенностей структуры нарушенного развития детей с ПЭП в динамике (младенческий, ранний, дошкольный возраст); комплексное медико-психолого-педагогическое и логопедическое исследование детей с ПЭП; метод логопедического и психолого-педагогического консультирования;

эмпирические: динамическое наблюдение спонтанной деятельности ребенка с ПЭП; экспериментальное исследование в ходе констатирующего, формирующего и контрольного этапов исследования; психолого-педагогическое и логопедическое сопровождение развития детей с ПЭП в младенческий и ранний период; методы диагностики; биографические: сбор и анализ анамнестических и катамнестических данных, изучение документации, представленной в ходе исследования;

аналитико-интерпретационные: количественно-качественный анализ результатов исследования, выявление корреляционных взаимосвязей полученных данных.

Этапы исследования. Исследование осуществлялось в течение 1976-2008 г. г. на базе медицинских и образовательных учреждений и включало 4 этапа:

I этап (1976-1983) - подготовительно-аналитический и экспериментально-формирующий. Осуществлялось экспериментальное исследование детей младенческого и раннего возраста с перинатальным повреждением мозга (ПЭП) в условиях КБ №68 г. Москвы. Разрабатывались направления и содержания диагностическо-коррекционного исследования, определялся концептуальный подход к решению проблемы ранней логопедической помощи детям с ПЭП с 0 до 2 лет жизни.

II этап (1984-2000) - экспериментально-аналитический, в ходе которого осуществлялось экспериментально-диагностическое изучение детей с ПЭП в возрасте от 1 до 3 лет в условиях поликлиники №24, ДОУ №425 г. Москвы и были определены предпосылки построения инновационной модели раннего логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения (ЛМППс) развития детей в условиях поликлиники.

III этап (2001-2006) - экспериментально-формирующий. Осуществлялось внедрение модели ЛМППс в ДОУ №425, №774, №1017, №1245, №1595, №1729, №1804, №1830 и др. г. Москвы В ходе ЛМППс была разработана и апробирована инновационная технология преодоление у детей дизартрических расстройств, основанная на тактильно-кинестетической стимуляции и активизации проприоцептивной и кинестетической афферентации разной модальности.

IV этап (2007-2008) - заключительно-обобщающий. По завершении экспериментального исследования проводился теоретический анализ, систематизация и обобщение результатов исследования.

Научная новизна исследования заключается:

- в определении и теоретическом обосновании методологических предпосылок и принципов построения раннего, комплексного, пролонгированного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения (ЛМППс) развития детей с ПЭП с младенческого периода;

- в раскрытии концептуальных подходов к построению раннего, комплексного, пролонгированного ЛМПП сопровождения, являющегося средством раннего коррекционного вмешательства и условием предупреждения и своевременного устранения речевых нарушений и подготовки детей с ПЭП к обучению в школе;

- в разработке, обосновании и внедрении инновационной модели ЛМППс, включающего три структурных звена (I - младенческий, II - ранний, III - дошкольный); алгоритма взаимодействия участников ЛМППс;

- в определении положений и условий, обеспечивающих функционирование инновационной модели ЛМПП сопровождения детей с младенческого возраста в оптимальных условиях детской поликлиники;

- в апробации скрининговой методики обследования детей с ПЭП в младенческом и раннем возрасте;

- в определении прогностически значимых критериев довербального развития для последующего вербального развития;

- в определении схемы взаимодействия специалистов - участников логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с ПЭП;

- в разработке научно обоснованных методических рекомендаций для родителей детей с ПЭП с целью активизации их участия в коррекционном - педагогическом процессе;

- в развитии информационно-просветительской базы для населения в социальных институтах, оказывающих помощь детям с особыми образовательными потребностями;

- в осуществлении раннего логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения в рамках обязательного медицинского страхования в детской поликлинике по месту жительства ребёнка с ПЭП;

- в разработке методики логопедической работы с детьми с ПЭП младенческого, раннего и дошкольного возраста.

Теоретическая значимость исследования обусловлена следующими положениями: дополнены и уточнены научные представления о нарушениях довербального и вербального развития детей с ПЭП и ее последствиями, характере патологической симптоматики и особенностях ее течения в разные возрастные периоды; выявлены прогностически значимые критерии, определяющие особенности последующего вербального развития; определены теоретические положения создания модели комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с ПЭП с 0 до 7 лет, призванного предупредить речевые нарушения, нивелировать выраженность дефекта; оптимизировать логопедическую работу в рамках инновационного подхода, основанного на тактильно-кинестетической стимуляции различной модальности; обоснованы теоретические положения и педагогические условия функционирования службы ранней помощи детям с ПЭП.

Практическая значимость исследования заключается: в разработке методики изучения сенсомоторного развития детей младенческого возраста и определении структуры дефекта довербального развития детей с ПЭП; в определении направлений и содержания логопедической работы в младенческий и ранний период развития детей с ПЭП и ДЦП; разработке и внедрении углублённой системы психолого-логопедического обследования детей с ПЭП раннего возраста; в создании прецедента организации комплексной помощи детям с ПЭП в рамках инновационной модели ЛМППс; в создании системного подхода к дифференциальной диагностике дизартрических расстройств, позволяющего количественно-качественно оценивать все линии речевого развития ребёнка; в разработке инновационных подходов к оптимизации логопедической по коррекции дизартрических расстройств (дифференциация логопедического массажа, системы упражнений с функциональной нагрузкой, системы автоматизации звуков на основе тактильно-кинестетической стимуляции с учетом имеющейся у детей симптоматики); в разработке методических рекомендаций для родителей детей с ПЭП для вовлечения их в процесс ЛМППс и создания специального коррекционно-развивающего пространства в домашних условиях; в разработке методических рекомендаций, учебных пособий, курсов лекций, практикумов для студентов, логопедов, слушателей курсов повышения квалификации и других специалистов системы образования.

На защиту выносятся следующие положения:

- признаки речевого дизонтогенеза у детей с ПЭП, выявленные в младенческом возрасте, сохраняются длительно, в дошкольном возрасте они проявляются в виде дизартрических расстройств, т.е. могут рассматриваться как прогностически значимые критерии. Превентивное логопедическое и психологическое воздействие должно начинаться с момента выявления патологической симптоматики (младенческий возраст) и проводиться в комплексе с медицинским воздействием. Оптимальным вариантом для комплексного медико-психолого-логопедического воздействия являются условия детской поликлиники;

- важнейшим условием предупреждения речевых нарушений у детей с ПЭП является ранняя дифференциальная диагностика факторов дизонтогенеза, организация лонгитюдинального наблюдения за развитием и реализация комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с младенческого периода в условиях детской поликлиники в рамках обязательного медицинского страхования;

- пролонгированное раннее логопедическое и медико-психолого-педагогическое сопровождение рассматривается как комплексное, многоаспектное, системное коррекционно-педагогическое воздействие, осуществляемое специалистами и родителями ребёнка, успешность которого определяется согласованностью и последовательностью взаимодействия всех участников ЛМППс;

- теоретическое обоснование и определение направлений и этапов оказания комплексной помощи детям с ПЭП позволяет успешно реализовать инновационную модель ЛМППс развития детей, в том числе предупредить и нивелировать проявления речевых расстройств;

- инновационная модель комплексного ЛМПП сопровождения детей с ПЭП в структуре детской поликлиники обеспечивает непосредственное взаимодействие всех специалистов и родителей (адекватное лечение, клинические исследования, психолого-логопедическую диагностику и коррекцию, направления на дополнительные исследования и консультации, направления на госпитализацию и в специализированные ДОУ и школы и т.д.), осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования, позволяет обеспечить каждого ребёнка с ПЭП квалифицированной, своевременной, бесплатной помощью, необходимой для подготовки детей к обучению в школе;

- использование в рамках ЛМППс инновационной экспериментально апробированной методики, оптимизирующей коррекционный процесс устранения дизартрических расстройств, в значительной мере повышает эффективность логопедической работы по нормализации фонетической и интонационно-выразительной стороны речи у детей с дизартрическими расстройствами, в анамнезе которых перинатальная энцефалопатия.

Достоверность и обоснованность результатов исследования определяется разработанными теоретическими положениями, обосновывающими концепцию исследования и инновационную модель ЛМППс, эффективность которой подтверждена результатами контрольного эксперимента, а также использованием разнообразных методов, адекватных цели и задачам исследования.

Апробация результатов исследования осуществлялась на всех этапах исследования: в учреждениях системы здравоохранения и образования (младенческий возраст: областная больница г. Воронежа, больница №18 г. Москвы, дома ребенка №9,№2 г. Москвы, поликлиники №7, №10, №105 г. Москвы; ранний возраст: поликлиника №24 г. Москвы, ДОУ №29 г. Сходня, №425 г. Москвы,; дошкольный возраст поликлиника №40 г. Москвы, ДОУ №774, №795, №983, №1017, №1245, №1541, №1595, №1669, №1729, №1804, №1830, №1876, №2246, №2380 г. Москвы, №2346 г. Сходня, №12 г. Лыткарино Московской области и др.); в центрах психолого-медико-социальной реабилитации г. Москвы, московской области и регионов РФ; на лекционных и практических занятиях, в ходе руководства научно-исследовательской работы студентов и аспирантов (60 ВКР, два защищенных диссертационных исследования), на курсах повышения квалификации учителей-логопедов, на курсах подготовки и переподготовки специалистов (МГГУ им. М.А. Шолохова, ФГОУ Академия повышения квалификации и переподготовки работников образования г. Москвы, центры повышения квалификации г. Вологды, г. Воронежа, г. Кирова, г. Нижневартовска, г. Новокузнецка, г. Рязани, г. Сыктывкар, г. Уфы, и др.); на заседаниях кафедры логопедии МГГУ им. М.А. Шолохова, на международных научно-практических конференциях (2002, 2004, 2007, 2008); материалы исследования представлены в монографиях, в учебных и учебно-методических пособиях, методических рекомендациях, научных статьях, в книгах "Хрестоматия по логопедии", "Методическое наследие", "Великая Россия. Наследие. Закон и порядок", в интернет-изданиях и др.

Всего в исследовании участвовало 588 детей с ПЭП.

Публикации. Основные результаты диссертационного исследования изложены в 52 публикациях общим объемом 127,4 п. л.

Структура и объём работы. Диссертация представляет собой рукопись объёмом 452 страницы, которая состоит из введения 6 глав, заключения, библиографического списка, 44 таблиц, 61 диаграммы, 22 графиков, 7 схем.

Основное содержание работы

Во введении: обосновывается актуальность темы исследования, определяется цель, объект, предмет, формируется гипотеза и задачи исследования, раскрываются теоретико-методологические основы исследования, характеризуются методы и этапы исследования, определяются научная новизна, теоретическая и практическая значимость, формируются положения, выносимые на защиту.

В первой главе "Современные представления о проблеме организации и содержания ранней диагностики и коррекции отклонений в развитии детей с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями" представлен теоретический анализ сведений по изучаемой проблеме, определены предпосылки организации пролонгированного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с перинатальной энцефалопатией в младенческий, ранний и дошкольный возраст.

Педагогическая концепция воспитания детей раннего и дошкольного возраста была разработана в к. XIX - н. XX вв. отечественными представителями экспериментальной педагогики И.А. Сикорским, В.М. Бехтеревым, А.П. Нечаевым. Она была направлена на индивидуализацию педагогического процесса, что представляется актуальным и ценным для современной науки. Были заложены основы отечественной научной дошкольной педагогики путем создания целостной концепции непрерывного воспитания, были разработаны основы комплексной медико-психолого-педагогической диагностики нервно-психического развития ребенка. Они послужили базой для дальнейших исследований в этой области, и нашли свое продолжение и развитие в трудах основоположников отечественной педагогики раннего возраста Н.М. Щелованова, Н.М. Аксариной и др.

В 70-х годах XX века в России началась разработка в теоретико-методологическом и методическом плане проблемы коррекционно-логопедической и психолого-педагогической помощи детям с перинатальной энцефалопатией с первых месяцев жизни. Научные положения ранней диагностики и путей коррекционного психолого-педагогического и логопедического воздействия разработаны учеными К.А. Семеновой, Е.М. Мастюковой.

Проблема ранней помощи детям в настоящее время является чрезвычайно актуальной, так как доля здоровых новорожденных в период с 1991 по 1998 гг. снизилась с 48,3% до 36,5%. Сегодня до 80% новорожденных являются физиологически незрелыми, около 70% - имеют перинатальную патологию (Т.В. Волосовец, Б.Ф. Гликштейн и др.).

Ученые института коррекционной педагогики РАО (О.Л. Гончарова, Н.Н. Малофеев, Ю.А. Разенкова, Е.А. Стребелева, и др.), разрабатывая концепцию раннего вмешательства, выдвинули следующую стратегию комплексного подхода к проблеме диагностики и ранней коррекционной помощи. Предлагается модель системы раннего выявления и коррекции отклонений в развитии, включающая четыре блока (скрининговое обследование детей первого года жизни, дифференциальная диагностика, медико-психолого-педагогическая коррекция отклонений в развитии, подготовка и переподготовка специалистов для системы раннего выявления и коррекционной помощи детям с отклонениями в развитии в младенческом и раннем периодах).

Для реализации поставленных задач в концепции необходима реконструкция отечественной системы специального образования и создание нового структурного элемента - службы ранней помощи детям с различными отклонениями в развитии. Служба ранней помощи должна предусматривать оказание помощи всей семье, воспитывающей проблемного ребенка.

В отечественной литературе дается анализ программы "раннего вмешательства", принятой конгрессом США в 1986 году законом PL-99-457, освещается опыт реализации этой программы в условиях США, Швеции, Норвегии, Финляндии и др.

В 1992 году в России и Санкт-Петербурге был создан институт раннего вмешательства ИРАВ, в котором разрабатывается программа "Абилитации младенцев". Программа "Абилитации младенцев" (Е.В. Кожевникова и др.) включает три раздела: первый - организация скрининга младенцев; второй - определение уровня развития; третий - создание (в рамках города) условий для стимуляции и развития детей с отставаниями или риском отставания в развитии.

Необходимость мер по ранней диагностике и коррекции в развитии детей связана с наличием в стране тревожной демографической ситуации, характеризующейся увеличением доли рождения нездоровых, физиологически незрелых детей. (Н.А. Урядницкая и др.)

Важное значение в диагностике нарушенного развития в раннем детстве имеют стандартизированные шкалы обследования младенцев (О.В. Баженова, А. Гезелл, А.В. Горюнова Л.Т. Журба, Г.В. Козловская, Е.М. Мастюкова, Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт, N. Bayley, P. Catell, J. B. Dodds, W. K. Frankenburg, A. Gezell и др.). Выделяется группа методик для быстрой оценки психомоторного развития младенцев ("скрининг-методики") (А.М. Казьмин и Л.В. Дайхина, 1990; Е.В. Кожевникова с соавт., 1995; Г.В. Козловская, А.В. Горюнова и др., 1997; В.В. Юрьев и др., 1998; N. P. Dick, 1973 и др.). Широко известна Денверская шкала развития, а также Мюнхенская функциональная диагностика детей первого года жизни. Для оценки характера, степени нарушений и прогноза, определения коррекционных мер требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития, на котором основаны методики Л.Т. Журбы, Е.М. Мастюковой, Е.Д. Айнгорн (1981) и О.В. Баженовой (1986). Определенный интерес для исследования недоношенных и доношенных детей имеет методика Н. Бэйли (1993). Этот тест стандартизирован, валиден, надежен и удобен для проведения лонгитюдных исследований. Он позволяет сравнивать полученные ребенком баллы как с его собственными в различном возрасте, так и с результатами сверстников. Однако обследование детей первых лет жизни представляет существенные трудности.

Так в своих работах Ю.В. Герасименко отмечает, что в последнее время появились исследования, свидетельствующие о многообразии вариантов онтогенеза речи. Эти сведения в еще большей степени затрудняют выработку диагностических критериев оценки нормального речевого развития детей.

В последнее десятилетие в системе образования сложились условия для обеспечения психолого-педагогической и медико-социальной помощью детей с особыми потребностями и их семей. (Волосовец Т. В.). В России действуют более 850 государственных и муниципальных образовательных учреждений для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи (ППМС-центры), которые ориентированы на возраст детей с трех лет. Получила развитие сеть медико-психолого-педагогических комиссий и консультаций, осуществляющих комплексное, целостное и системное изучение ребенка.

Однако дети младенческого возраста находятся вне поля зрения ППМС-центров и ПМПК, т.к. преимущественно наблюдаются в детских поликлиниках, где в настоящее время не предусмотрена психолого-педагогическая диагностика и коррекционно-логопедическая работа в младенческом и раннем возрасте, и, следовательно, упускается самый важный сенситивный период в формировании психомоторных и речевых функций.

На базе ИКП РАО создан "Центр диагностики и специальной помощи детям с выявленными отклонениями в развитии". Определены направления деятельности "Центра". Создан проект Программы единой государственной системы раннего выявления и ранней специальной помощи детям с отклонениями в развитии.

Проведенное обсуждение "Программы" и мониторинг действующих служб ранней помощи в России показали необходимость дальнейшей проработки данной проблемы.

Наиболее успешным признан опыт Санкт-Петербургской социальной программы "Абилитация младенцев" и "Лонгитюд". В Москве реализация государственной "Программы" проходит в консультативно-диагностическом центре ИКП РАО; в "Центре ранней диагностики и специальной помощи"; в Центре "Малыш"; в "Центре лечебной педагогики" и некоторых других. Общим выводом в результате анализа данного опыта является признание необходимости и экономической целесообразности встраивания системы ранней помощи в имеющеюся образовательную систему путем расширения функций образовательных учреждений. (Разенкова Ю.А.)

Наше исследование и многолетний практический опыт работы позволяет дополнить данный вывод некоторыми предложениями. Нам представляется, что более приближенными к месту жительства для детей младенческого возраста являются детские поликлиники, которые посещаются регулярно. Эта служба четко организована и проходит в рамках обязательного медицинского страхования. Наличие в детских поликлиниках таких специалистов как невролог, логопед, психолог, окулист, отоларинголог, методист кабинета здорового ребенка могут обеспечить проведение скрининговых исследований и динамических наблюдений за ребенком с ПЭП, а также принимать участие в медико-психолого-педагогического и логопедическом сопровождении развития детей младенческого, раннего и дошкольного возраста.

В главе приводятся литературные данные об онтогенетических особенностях развития детей в младенческий, ранний и дошкольный период, раскрывается роль двигательного анализатора в развитии речевой деятельности, анализируются немногочисленные данные об особенностях онтогенеза детей с ПЭП.

Во второй главе "Концепция комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями" дано теоретическое обоснование модели комплексного ЛМППс развития детей раннего возраста с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями, представлены основные концептуальные положения исследования, описана инновационная модель комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с ПЭП.

Коррекционно-логопедическая работа и психолого-педагогическое сопровождение развития ребенка с ПЭП младенческого, раннего и дошкольного возраста должны основываться на научных принципах и подходах. В основу разрабатываемой модели ЛМППс легли следующие методологические принципы:

Принцип научности. Для правильной оценки психомоторного уровня развития ребенка и составления индивидуальной программы сопровождения ребенка с ПЭП важно опираться на знание общих закономерностей развития детей, поэтапного развития психических функций в онтогенезе.

Принцип онтогенетически-последовательного подхода и поэтапного развития всех нарушенных функций у детей с ПЭП. При работе учитывается не только возраст ребенка, но и тот уровень доречевого развития, на котором находится ребенок. Коррекционно-логопедическая работа строится исходя из структуры дефекта с использованием сохранных функций. Дифференцированный подход во время занятий предусматривает учет возможностей ребенка, его "зоны ближайшего развития", клинических проявлений заболевания. При построении программы обучения необходимо учитывать ведущий тип деятельности возраста, соблюдать онтогенетическую последовательность при стимуляции психомоторного развития ребенка первых лет жизни. Эти научные знания позволяют специалисту, работающему по программе ранней коррекции, своевременно оказывать необходимую помощь ребенку и в доступной форме формулировать основные направления и задачи психолого-педагогической работы в условиях семейного воспитания.

Принцип комплексного подхода в логопедическом и медико-психолого-педагогическом сопровождении развития детей с ПЭП. Предусматривается развитие всех нарушенных функций доречевого периода. Необходимым условием является обучение родителей приемам коррекционного воспитания ребенка с ПЭП в домашних условиях.

Принцип системности, последовательности и этапности логопедического и медико-психолого-педагогического воздействия. Реализация принципа для становления соответствующему возрасту уровня психомоторного развития означает необходимость так организовать обучающий процесс, чтобы на первом году жизни ребенок с перинатальной энцефалопатией был включен в регулярную работу по коррекции и формированию всех возрастных навыков с учетом постепенного усложнения заданий.

Принцип раннего выявления нарушений и раннего начала коррекционной работы в рамках реализации модели ЛМППс. Это обеспечивает возможность устранения и предотвращения патологических состояний, обусловленных органическим поражением центральной нервной системы, коррекцию их психофизического развития, а также предотвращение их инвалидизации. Раннее начало коррекционно-логопедической работы предупреждает появление вторичной задержки развития других функций и педагогической запущенности.

Принцип индивидуального и дифференцированного подхода. Реализация этого принципа осуществляется путем подбора упражнений с учетом индивидуальных возможностей ребенка и сложности дефекта, а также с учетом возрастных и типологических особенностей.

Принцип воспитательной и развивающей направленности работы с детьми. Принцип ведущей роли в развитии ребенка активного воспитательного воздействия взрослого.

Принцип использования двигательно-кинестетической стимуляции в развитии моторики артикуляционного аппарата, сенсорных и речевых функций. Одним из важных факторов, объединяющих патогенез моторных и речевых расстройств, в той или иной мере является патология кинестезий. Одним из типов нарушений кинестезий является недостаточность или отсутствие следового образа движения артикуляционных мышц.

Принцип активного привлечения ближайшего социального окружения к реализации психолого-педагогических мероприятий в рамках ЛМППс. Наиболее высокие результаты достигаются при сочетании семейного воспитания и помощи специалистов. Опыт показывает, что эффективность коррекционных мероприятий выше там, где родители больше знают, умеют и сами систематически, регулярно работают с детьми дома.

Инновационная модель комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с перинатальной энцефалопатией.

Построение модели комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями (рис.1) предполагает выделение хронологических звеньев, направленных на пролонгированное комплексное развитие ребенка с ПЭП с младенческого возраста в условиях детской поликлиники, а с переходом в дошкольный возраст в дошкольном образовательном учреждении.

Определено содержание структурных элементов модели, выстроенных по вертикали: медицинская клинико-диагностическая служба, пролонгированная в соответствии с возрастом (I звено - младенческий возраст, II звено - ранний возраст, III звено - дошкольный возраст), коррекционно-логопедическая, психолого-диагностическая и психолого-терапевтическая помощь. Также определено взаимодействие всех служб с родителями ребенка для создания и поддерживания коррекционно-воспитательной среды в семье.

Основными целями построения модели комплексного ЛМППс развития детей с младенческого и раннего возраста выступает необходимость нивелирования дизонтогенеза, развития сенсомоторной базы детей с ПЭП, необходимой для их полноценного речевого развития.

Системообразующим фактором ЛМППс являются цели и задачи, которые необходимо реализовать последовательно от I звена ко II и затем к III звену модели ЛМППс. Признаками ЛМППс являются: системность, комплексность, содержательная насыщенность, целостность, взаимосвязанность, пролонгированность и преемственность.

Определены участники ЛМППс и их роль в действующей модели. Одна из центральных ролей возлагается на родителей ребенка, реализующих коррекционно-воспитательный режим в семье.

Таким образом, модель пролонгированного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с ПЭП предусматривает квалифицированную диагностику и лечение на всех этапах, раннее начало и непрерывность коррекционно-воспитательных мероприятий, преемственность с существующими в настоящее время коррекционно-диагностическими центрами и службами, а также с дошкольными образовательными учреждениями. Важным преимуществом действия модели ЛМППс в условиях поликлиники является ее функционирование в рамках обязательного медицинского страхования. Детские поликлиники обеспечены необходимыми для ЛМППс: квалифицированными специалистами, необходимым оборудованием медицинских кабинетов, взаимодействуют со всеми ППМСц, МПК, ПМПК, ПНД и другими службами города. Значимым фактором, кроме перечисленных преимуществ, является приближенность к месту жительства ребенка и доверие родителей к специалистам детской поликлиники.

Рис.1. Инновационная модель ЛМППс

В третьей главе "Программа экспериментальной апробации модели комплексного логопедического и медико-психолого-педагогического сопровождения развития детей с перинатальной энцефалопатией" определены организация и методы исследования, методика проведения констатирующего эксперимента, технология обработки результатов экспериментального исследования, а также представлены результаты скринингового и углубленного изучения детей с перинатальной энцефалопатией.

В исследовании участвовало 588 детей с ПЭП, из них: в возрасте от рождения до года 432 ребенка, 72 ребенка в возрасте от 1 до 3 лет, и 84 ребенка в возрасте от 3 до 7 лет.155 детям в разные возрастные периоды был поставлен диагноз детский церебральный паралич (ДЦП). Дети составили две группы: экспериментальную и контрольную. В состав экспериментальной группы было включено 242 ребенка в возрасте от рождения до года, 53 ребенка в возрасте от 1 до 3 лет, 61 ребенок в возрасте от 3 до 7 лет. В состав контрольной группы вошло 190 детей в возрасте от рождения до года,19 детей в возрасте от 1 до 3 лет, 23 ребенка в возрасте от 3 до 7 лет. По клиническим проявлениям и выраженности признаков органического поражения центральной нервной системы группы были идентичны. Дети экспериментальной группы участвовали в апробации инновационной модели комплексного ЛМППс. Дети контрольной группы, в основном проживающие за пределами Москвы и Московской области, состояли на учете у невролога, получали необходимое лечение и эпизодические консультации специалистов психолого-педагогического профиля.

Исходя из целей исследования была разработана система углубленного обследования детей с ПЭП младенческого и раннего возраста, а также апробирована скрининговая методика Гриффитс.

Все пробы методики углубленного обследования детей младенческого и раннего возраста оценивались по балльной системе. Для анализа состояния психических процессов, динамики их развития и интерпретации все индивидуальные данные представлялись графически.

После проведения исследования был осуществлен количественный анализ результатов каждого ребенка и группы в целом. Определялся Sgⁿ - средний показатель группы в каждом задании, полученный путем вычисления среднего арифметического результатов всех детей группы в конкретном задании. Высчитывался Sm - средний показатель группы по всем заданиям, полученный путем сложения среднего арифметического показателя Sgⁿ по каждому заданию, где ⁿ номер задания.

С учетом общего количества баллов в каждой группе подсчитывался средний показатель группы по каждому заданию отдельно. Этот средний показатель позволил судить о степени сформированности обследуемых параметров речи каждой группы испытуемых. По этим показателям составлены сводные диаграммы, которые демонстрируют уровни сформированности отдельных сторон речи у детей. Аналогичный механизм расчета применялся при оценке эффективности формирующего эксперимента.

Результаты исследования представлены в диссертации в виде диаграмм, таблиц и графиков.

Также в данной главе анализируются результаты экспериментального исследования детей с ПЭП:

Анализ результатов углубленного обследования детей младенческого возраста (212 чел) ЭГ в стационаре показал выраженность нарушения психомоторного развития.

Следующая группа детей (30 чел.) исследовалась по скрининговой методике в условиях Дома ребенка и детской поликлиники. В дальнейшем они были участниками экспериментального ЛМПП сопровождения. При изучении анамнестических данных у всех детей были выявлены признаки раннего органического поражения центральной нервной системы.

Данные исследования помогли наиболее четко представить патологический путь развития ребенка с ПЭП в младенческий период и выявить те особенности, которые мешают своевременному и правильному развитию ребенка. Одновременно с выявлением нарушенных функций определялись и наиболее сохранные стороны развития ребенка, с опорой на которые и составлялся план коррекционно-логопедической работы.