Обследование больного по пропедевтической терапии с заболеваниями мочевыделительной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Учебно-методическое пособие

Обследование больного по пропедевтической терапии с заболеваниями мочевыделительной системы

Составители: Л.Г. Чибыева, А.П. Карелин, Н.В. Аввакумова, Л.В. Дайбанырова, С.С. Сосина, Е.К. Попова

Утверждено учебно-методическим советом университета

Составители:

Л.Г. Чибыева, д.м.н., профессор МИ СВФУ

А.П. Карелин, доцент МИ СВФУ,

Н.В. Аввакумова, доцент МИ СВФУ,

Л.В. Дайбанырова, доцент МИ СВФУ,

С.С. Сосина, доцент МИ СВФУ,

Е.К.Попова, доцент МИ СВФУ

Рецензенты:

Маркова С.В., к.м.н., доцент;

Николаев А.В., заведующий отделением хронического гемодиализа и нефрологии ГАУ РС(Я) "РБ№1-НЦМ"

почка мочекаменный болезнь пиелонефрит

Обследование больного по пропедевтической терапии с заболеваниями мочевыделительной системы: учебно-методическое пособие/ Сост: Л.Г. Чибыева, д.м.н., профессор МИ СВФУ, А.П. Карелин, доцент МИ СВФУ, Н.В. Аввакумова, доцент МИ СВФУ, Л.В. Дайбанырова, доцент МИ СВФУ, С.С. Сосина, доцент МИ СВФУ, Е.К. Попова, доцент МИ СВФУ - Якутск: Изд-полиграфический центр "Сайдыы", 2021-107 с.

Учебно-методическое пособие составлено с учетом значительных изменений в учебной программе, предусматривающих сокращение времени, отведенного на аудиторные занятия, при увеличении учебных часов самостоятельной работы студентов у постели больного. Включены ситуационные задачи, позволяющие осуществить контроль за усвоением знаний и практических навыков.

Предназначено для студентов II-III курсов лечебного, педиатрического факультетов и медико-профилактического отделения медицинского института.

Северо-Восточный федеральный университет, 2021

1. Анатомия и физиология почек

Почки расположены забрюшинно (ретроперитонеально) по обе стороны от позвоночника. Прилегают к задней брюшной стенке в проекции XI-го грудного -- нижний полюс правой почки III поясничного позвонка, причем правая почка в норме расположена несколько ниже, поскольку сверху она граничит с печенью (у взрослого верхний полюс правой почки обычно достигает уровня XI-го межреберья, верхний полюс левой -- уровень XI-го ребра).

Почка, rеn (греч. nephros), представляет парный экскреторный орган, образующий и выводящий мочу.

Расположены почки по бокам позвоночного столба на уровне последнего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит немного ниже левой, в среднем на 1-1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени). Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра, нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 3-5 см. Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариациям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края XI грудного позвонка, нижняя граница может опускаться на 1-1/2 позвонка.

Почка имеет бобовидную форму. Вещество ее с поверхности гладкое, темно-красного цвета. В почке различают верхний и нижний концы, extremitas superior и inferior, края латеральный и медиальный, margo lateralis и medialis и поверхности, facies anterior и posterior.

Латеральный край почки выпуклый, медиальный же посередине вогнутый, обращен не только медиально, но несколько вниз и вперед.

Средняя вогнутая часть медиального края содержит в себе ворота, hilus renalis, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота открываются в узкое пространство, вдающееся в вещество почки, которое называется sinus renalis; его продольная ось соответствует продольной оси почки. Передняя поверхность почек более выпуклая, чем задняя.

Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regiones epigastrica, umbilicalis et abdominalis lat. dext., левая - в reg. epigastrica et abdominalis lat. sin. Правая почка соприкасается небольшим участком поверхности с надпочечником; далее книзу большая часть ее передней поверхности прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к flexura coli dextra; вдоль медиального края спускается нисходящая часть duodeni; в обоих последних участках брюшины нет. Самый нижний конец правой почки имеет серозный покров.

Близ верхнего конца левой почки, так же как и правой, часть передней поверхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на протяжении своей верхней трети к желудку, а средней трети - к pancreas, латеральный край передней поверхности в верхней части прилежит к селезенке. Нижний конец передней поверхности левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, а латерально - с flexura coli sinistra или с начальной частью нисходящей ободочной кишки. Задней своей поверхностью каждая почка в верхнем своем отделе прилежит к диафрагме, которая отделяет почку от плевры, а ниже XII ребра - к mm. psoas major et quadratus lumborum, образующими почечное ложе.

Оболочки почки. Почка окружена собственной фиброзной оболочкой, capsula fibrosa, в виде тонкой гладкой пластинки, непосредственно прилегающей к веществу почки. В норме она довольно легко может быть отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной оболочки, в особенности в области hilum и на задней поверхности, находится слой рыхлой жировой ткани, составляющий жировую капсулу почки, capsula adiposa; на передней поверхности жир нередко отсутствует. Кнаружи от жировой капсулы располагается соединительнотканная фасция почки, fascia renalis, которая связана волокнами с фиброзной капсулой и расщепляется на два листка: один идет спереди почек, другой - сзади.



Рисунок 1. Вид спереди на заднюю брюшную стенку. Правая почка рассечена. На левой видны слои почечной фасции.

По латеральному краю почек оба листка соединяются вместе и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани, из которой они и развились. По медиальному краю почки оба листка не соединяются вместе, а продолжаются дальше к средней линии порознь: передний листок идет впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, задний же листок проходит кпереди от тел позвонков, прикрепляясь к последним. У верхних концов почек, охватывая также надпочечники, оба листка соединяются вместе, ограничивая подвижность почек в этом направлении.

У нижних концов подобного слияния листков обычно не заметно. Фиксацию почки на своем месте осуществляют главным образом внутрибрюшное давление, обусловленное сокращением мышц брюшного пресса; в меньшей степени fascia renalis, срастающаяся с оболочками почки; мышечное ложе почки, образованное mm. psoas major et quadratus lumborum, и почечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены. При слабости этого фиксирующего аппарата почки она может опуститься (блуждающая почка), что требует оперативного подшивания ее. В норме длинные оси обеих почек, направленные косо вверх и медиально, сходятся выше почек под углом, открытым книзу. При опущении почки, будучи фиксированы у средней линии сосудами, смещаются вниз и медиально. Вследствие этого длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым кверху.

Строение. На продольном разрезе, проведенном через почку, видно, что почка в целом слагается, во-первых, из полости, sinus renalis, в которой расположены почечные чашки и верхняя часть лоханки, и, во-вторых, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех сторон, за исключением ворот.

В почке различают корковое вещество, cortex renis, и мозговое вещество, medulla renis. Корковое вещество занимает периферический слой органа, имеет толщину около 4 мм. Мозговое вещество слагается из образований конической формы, носящих название почечных пирамид, pyramides renales. Широкими основаниями пирамиды обращены к поверхности органа, а верхушками - в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в закругленные возвышения, носящие название сосочков, papillae renales; реже одной верхушке соответствует отдельный сосочек. Всего сосочков имеется в среднем около 12. Каждый сосочек усеян маленькими отверстиями, foramina papillaria; через foramina papillaria моча выделяется в начальные части мочевых путей (чашки). Корковое вещество проникает между пирамидами, отделяя их друг от друга; эти части коркового вещества носят название columnae renales. Благодаря расположенным в них в прямом направлении мочевым канальцам и сосудам пирамиды имеют полосатый вид. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки, характерное для большинства животных.

У взрослого почка становится гладкой снаружи, но внутри, хотя несколько пирамид сливаются в один сосочек (чем объясняется меньшее число сосочков, нежели число пирамид), остается разделенной на дольки - пирамиды. Полоски медуллярного вещества продолжаются также и в корковое вещество, хотя они заметны здесь менее отчетливо; они составляют pars radiata коркового вещества, промежутки же между ними - pars convoluta (convolutum - сверток). Pars radiata и pars convolute объединяют под названием lobulus corticalis.

Почка представляет собой сложный экскреторный (выделительный) орган. Он содержит трубочки, которые называются почечными канальцами, tubuli renales. Слепые концы этих трубочек в виде двустенной капсулы охватывают клубочки кровеносных капилляров. Каждый клубочек, glomerulus, лежит в глубокой чашеобразной капсуле, capsula glomeruli; промежуток между двумя листками капсулы составляет полость этой последней, являясь началом мочевого канальца. Glomerulus вместе с охватывающей его капсулой составляет почечное тельце, corpus culumrenis. Почечные тельца расположены в pars convoluta коркового вещества, где они могут быть видимы невооруженным глазом в виде красных точек. От почечного тельца отходит извитой каналец - tubulus renalis contortus, который находится уже в pars radiata коркового вещества. Затем каналец спускается в пирамиду, поворачивает там обратно, делая петлю нефрона, и возвращается в корковое вещество. Конечная часть почечного канальца - вставочный отдел - впадает в собирательную трубочку, которая принимает несколько канальцев и идет по прямому направлению (tubulus renalis rectus) через pars radiata коркового вещества и через пирамиду.

Прямые трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде 15-20 коротких протоков, ductus papillares, открываются foramina papillaria в области area cribrosa на вершине сосочка. Почечное тельце и относящиеся к нему канальцы составляют структурно-функциональную единицу почки - нефрон, nephron. В нефроне образуется моча. Этот процесс совершается в два этапа: в почечном тельце из капиллярного клубочка в полость капсулы фильтруется жидкая часть крови, составляя первичную мочу, а в почечных канальцах происходит реабсорбция - всасывание большей части воды, глюкозы, аминокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча.

В каждой почке находится до миллиона нефронов, совокупность которых составляет главную массу почечного вещества. Для понимания строения почки и ее нефрона надо иметь в виду ее кровеносную систему. Почечная артерия берет начало от аорты и имеет весьма значительный калибр, что соответствует мочеотделительной функции органа, связанной с «фильтрацией» крови. У ворот почки почечная артерия делится соответственно отделам почки на артерии для верхнего полюса, аа. polares superiores, для нижнего, аа. polares inferiores, и для центральной части почек, аа. centrales. В паренхиме почки эти артерии идут между пирамидами, т. е. между долями почки, и потому называются аа. inter lobares renis.

У основания пирамид на границе мозгового и коркового вещества они образуют дуги, аа. arcuatae, от которых отходят в толщу коркового вещества аа. inter lobulares. От каждой a. inter lobularis отходит приносящий сосуд vas. afferens, который распадается на клубок извитых капилляров, glomerulus, охваченный началом почечного канальца, капсулой клубочка. Выходящая из клубочка выносящая артерия, vas. efferens, вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Последние сопровождают одноименные артерии и выходят из ворот почки одиночным стволом, v. renalis, впадающим в v. cava inferior.

Венозная кровь из коркового вещества оттекает сначала в звездчатые вены, venulae stellatae, затем в vv. inter lobulares, сопровождающие одноименные артерии, и в vv. arcuatae. Из мозгового вещества выходят venulae rectae. Из крупных притоков v. renalis складывается ствол почечной вены. В области sinus renalis вены располагаются спереди от артерий.

Таким образом, в почке содержатся две системы капилляров; одна соединяет артерии с венами, другая - специального характера, в виде сосудистого клубочка, в котором кровь отделена от полости капсулы только двумя слоями плоских клеток: эндотелием капилляров и эпителием капсулы. Это создает благоприятные условия для выделения из крови воды и продуктов обмена.

Лимфатические сосуды почки делятся на поверхностные, возникающие из капиллярных сетей оболочек почки и покрывающей ее брюшины, и глубокие, идущие между дольками почки. Внутри долек почки и в клубочках лимфатических сосудов нет. Обе системы сосудов в большей своей части сливаются у почечного синуса, идут далее по ходу почечных кровеносных сосудов к регионарным узлам nodilym phatici lumbales.

Нервы почки идут из парного почечного сплетения, образованного чревными нервами, ветвями симпатических узлов, ветвями чревного сплетения с находящимися в них волокнами блуждающих нервов, афферентными волокнами нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

Функции почек:

- дезинтоксикационная (выделительная):

- удаление продуктов обмена белков: мочевины и креатинина;

- удаление продуктов обмена пуринов - мочевая кислота;

- реализация этой функции осуществляется путём фильтрации, реабсорбции (концентрации) и секреции.

- регуляция кроветворения (эритропоэтин);

- регуляция уровня АД (ренин-ангиотензин-альдостероновая система);

- регуляция уровня электролитов, жидкости, белков.

Основная функция почек -- выделительная -- достигается процессами фильтрации и секреции. В почечном тельце из капиллярного клубочка под высоким давлением содержимое крови вместе с плазмой (кроме клеток крови и некоторых белков) процеживается в капсулу Шумлянского-Боумэна.

Образовавшаяся жидкость - первичная моча продолжает свой путь по извитым канальцам нефрона, в которых происходит обратное всасывание питательных веществ (таких как глюкоза, вода, электролиты и др.) в кровь, при этом в первичной моче остаются мочевина, мочевая кислота и креатин. В результате этого образуется вторичная моча, которая из извитых канальцев идет в почечную лоханку, затем в мочеточник и мочевой пузырь. В норме за день через почки проходит 1700-2000 литров крови, образуется 120-150 литров первичной мочи и 1,5-2 литра вторичной мочи.

Скорость ультрафильтрации определяется несколькими факторами:

Разницей давлений в приносящей и отводящей артериоле почечного клубочка. Разницей онкотического давления между кровью в капиллярной сети клубочка и просветом боуменовой капсулы. Свойствами базальной мембраны почечного клубочка. Вода и электролиты свободно проходят через базальную мембрану, тогда как вещества с более высокой молекулярной массой фильтруются избирательно. Определяющим фактором для фильтрации средне- и высокомолекулярных веществ является размер пор и заряд базальной мембраны клубочка.

Почки играют существенную роль в системе поддержания кислотно-щелочного равновесия плазмы крови. Почки также обеспечивают постоянство концентрации осмотически активных веществ в крови при различном водном режиме для поддержания водно-солевого равновесия.

Через почки из организма выводятся конечные продукты азотистого обмена, чужеродные и токсические соединения (включая многие лекарства), избыток органических и неорганических веществ, они участвуют в обмене углеводов и белков, в образовании биологически активных веществ (в частности -- ренина, играющего ключевую роль в регуляции системного артериального давления и скорость секреции альдостерона надпочечниками, эритропоэтина -- регулирующего скорость образования эритроцитов).

При уменьшении числа функционирующих нефронов развивается хроническая почечная недостаточность, при прогрессировании которой до терминальной почечной недостаточности необходимо лечение гемодиализом, перитонеальным диализом или выполнение трансплантации почки. Трансплантация почки является наиболее эффективным видом заместительной почечной терапии, в том числе и потому, что она замещает все функции почки, тогда как диализ отчасти компенсирует только выделительную функцию почек, а для замещения других функций почки необходимо применение лекарственных средств (эритропоэтина, метаболитов витамина Д и т. д.).

2. Обследование больного с заболеваниями органов мочевыделения

Цель занятия: научить студентов методике расспроса и осмотра больных, методике проведения симптома Пастернацкого.

I. Проведите расспрос больного и выявите жалобы, характерные для заболеваний органов мочеотделения.

Симптомы при поражении почек и мочевого пузыря

Наиболее часто пациенты с заболеваниями органов мочевыделительной системы жалуются на боли, нарушения мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение. Также могут быть нарушения зрения, боли в области сердца, одышка, потеря аппетита, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Боли чаще всего беспокоят в области поясницы (поражения почки), по ходу мочеточников (соответственно поражения мочеточников), над лобком (заболевания мочевого пузыря), при мочекаменной болезни характерна иррадиации болей вниз, в область промежности.

Тупые ноющие боли в пояснице наблюдаются при остром гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите и реже при хроническом гломерулонефрите. Резкие, остро возникающие односторонние боли в области поясницы могут быть признаком инфаркта почки и длятся от нескольких часов до нескольких дней. При остром пиелонефрите они постоянные.

У некоторых больных могут быть чрезвычайно острые односторонние боли в пояснице или ниже, которые, то усиливаются, то ослабевают - почечная колика, при мочекаменной болезни или перегибе мочеточника.

Почти при всех заболеваниях почек или мочевого пузыря имеет место быть нарушение мочеотделения. Выделение мочи за некоторый промежуток времени называется диурезом. Он может быть положительным (выделение больше мочи, чем потребление жидкости при схождении отеков, после приема мочегонных) и отрицательным (выделение мочи меньше, чем потребление жидкости, в период нарастания почечных или сердечных отеков). Нормальный суточный диурез у взрослого составляет 0,5 - 1,5 л.

Полиурия (polyuria) (увеличение суточного количества мочи, более 2 литров) бывает при схождении отеков, длительная полиурия характерна для сахарного и несахарного диабетов. Стойкая полиурия с выделением мочи с низкой плотностью (гипостенурия) обычно наблюдается при хроническом нефрите, хроническом пиелонефрите.

Уменьшение количества мочи за сутки называется олигурией (oliguria) (уменьшение суточного количества мочи, менее 500 мл). Может быть физиологической, при уменьшении потребления жидкости, при нахождении в жарком помещении, при сильной рвоте, или поносе, так и патологической, как при остром гломерулонефрите, при отравлении сулемой.

Полное прекращение выделения мочи называется анурия (anuria), развивается при тяжелой форме гломерулонефрита, закупорке камнем, прорастании злокачественной опухоли.

Иногда наблюдается учащенное мочеиспускание - поллакиурия (pollakiuria). В норме мочеиспускание в течение дня происходит 4 - 7 раз, разовое количество мочи при этом 200 - 300 мл. Учащенные позывы на мочеиспускание с выделением каждый раз незначительного количества мочи обычно являются признаками цистита. Никтурия (nycturia), - преобладание ночного диуреза над дневным, бывает при хроническом гломерулонефрите.

Задержка мочеиспускания (ишурия) (ischuria)- патологическое состояние, характеризующееся нарушением или невозможностью нормального опорожнения мочевого пузыря, может быть острой и хронической. Характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него и наличием мочи в мочевом пузыре. Ишурия связана с атонией мочевого пузыря (постельный режим), наличием препятствия для оттока мочи (опухоли простаты, сужение уретры, камни). Симптомами являются боли в лобковой области и внизу живота, очень сильные настойчивые позывы к мочеиспусканию и обусловленное этим психомоторное возбуждение больного, заметное ослабление выделения мочи или ее отсутствие.

Отеки наблюдаются при остром гломерулонефрите, амилоидозе. Головная боль, головокружение, боль в области сердца могут сопровождать острый и хронический гломерулонефрит, сосудистый нефросклероз. Также ещё могут быть слабость, недомогание, снижение памяти и работоспособности, плохой сон, ухудшение зрения, зуд кожи - это всё может быть признаком почечной недостаточности.

При воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы вызванной инфекциями пациенты ещё будут жаловаться на лихорадку. При осмотре выявляются отеки, они характерны для острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, амилоидоза почек при этом лицо бледное, одутловатое, с припухшими и отечными веками и суженными глазными щелями. В более выраженных случаях есть отеки и на руках, и туловище.

Кожа пациента бледная при хроническом нефрите, а при амилоидозе имеет восковую бледность, что связано с нарушением синтеза эритропоэтина в почках, в результате чего развиваются анемия, а также спазм почечных сосудов. При пальпации почки в норме не обнаруживаются. Пропальпировать их можно только в случае сильного увеличения (киста почки, опухоль) или при смещении. Двустороннее увеличение почек обычно бывает при поликистозе.

Дизурические расстройства (dysuria) -- это нарушения акта мочеиспускания, которые включают боль и рези при мочеиспускании, учащение или урежение мочеиспусканий, ночное и дневное неудержание и недержание мочи, энурез (enuresis) - недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание). Болезненность при мочеиспускании с усилением рези в конце его, поллакиурия, императивные позывы, неудержание мочи, энурез, возможна частичная или полная задержка мочи, странгурия (stranguria) - болезненное, затрудненное мочеиспускание вследствие спазма мышечного слоя мочевого пузыря в области его шейки.

II. Соберите анамнез заболевания

Следует обратить внимание на предполагаемую больным причину заболевания, время появления этих симптомов, их динамику, частоту и длительность обострений и сезонность.

III. Соберите анамнез жизни у больных с заболеваниями мочевыделительной системы

Перенесенные заболевания: при сборе анамнеза заболевания следует ознакомиться с перенесенными ранее заболеваниями почек - частые ангины, хирургические вмешательства.

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, наркотическими препаратами может спровоцировать развитие токсической почки.

Прием лекарственных препаратов: длительный прием лекарственных препаратов может спровоцировать заболевания почек.

IV. Проведите общий осмотр больного и выясните

При осмотре отмечаются почечные отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках, и интенсивно выражены по утрам, лицо бледное. Больные почечными заболеваниями нередко имеют бледные кожные покровы, что связано с нарушением синтеза эритропоэтина в почках, в результате чего развиваются анемия, а также спазм почечных сосудов. Состояние больных при заболеваниях почек различно. Так, при осмотре больной с уремией терминальной стадией почечной недостаточности больная лежит в постели. Отмечается характерный запах мочевины, исходящий от больного. Это связано с тем, что почки неспособны осуществлять выделительную функцию, и тогда ее начинают осуществлять другие органы -- кожа, органы дыхательной системы. Выделение токсинов кожей приводит к тому, что она становится покрытой белым налетом, на коже видны следы расчесов, поскольку выделяющиеся вещества вызывают зуд.

Больные мочекаменной болезнью в момент приступа не находят себе места, мечутся в кровати, кричат, не могут найти положение, в котором боли стали бы слабее.

Осмотр области почек и мочевого пузыря, как правило, дает мало информации, за исключением появления визуально определяющихся односторонних увеличений в области крупных опухолей, особенно у истощенных субъектов.

Положение больного: может быть активным, пассивным - при хронической почечной недостаточности, вынужденным.

Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области, болезненность при ощупывании и своеобразное ощущение зыбления (флюктуации). Эти признаки характерны для нагноения околопочечной клетчатки (паранефрита).

Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области, которое свидетельствует об увеличении размеров мочевого пузыря.

V. Проведите пальпацию почек

Почки пальпируют двумя руками (бимануально) в положении больного лежа на спине, а также в вертикальном положении.

I момент пальпации: ладонь левой руки врача накладывают на поясничную область так, чтобы указательный палец находился чуть ниже XII ребра. Согнутые пальцы правой руки устанавливают под реберной дугой латеральнее наружного края прямых мышц живота.

II момент пальпации: во время вдоха сдвигают правой рукой кожу вниз и создают кожную складку.

III момент пальпации: во время выдоха правую руку погружают вглубь живота, а левой рукой стремятся приблизить кпереди область соответствующего фланка.

IV момент пальпации: во время глубокого вдоха, когда почка опускается вниз, стремятся захватить почку между двумя сближаемыми руками и если это удается, соскальзывают правой пальпирующей рукой вниз. При этом удается составить представление о консистенции органа, характере поверхности почки и о ее болезненности.

VI. Проведите перкуссию области почек

Симптом Пастернацкого - диагностический метод, применяемый для выявления патологии почек, выражающийся в виде болезненных ощущений в поясничной области и кратковременном появлении эритроцитурии. Положительный симптом характеризуется болевым синдромом и позволяет диагностировать хронические и острые стадии заболеваний.

Нередко этот диагностический метод носит название "симптома поколачивания". Но существует отличие: при выполнении симптома Пастернацкого после постукивания по поясничной области пациенту предлагают помочиться, чтобы оценить наличие или отсутствие крови в моче (гематурии). Диагностика при помощи простого поколачивания такого дополнения не требует, достаточно сведений о присутствии или усилении болевых ощущений.

Перкуссия области почек проводиться в вертикальном положении больного. Ребром ладони правой руки наносят отрывистые удары по тыльной поверхности ладони левой руки, располагающейся на поясничной области. Если больной отмечает болезненность, говорят о положительном симптоме Пастернацкого.

Рис. 1

Положительный симптом Пастернацкого может быть обусловлен:

1. сотрясением растянутой и напряженной почечной капсулы, при заболеваниях почек, сопровождающихся значительным воспалительным или застойным выбуханием почечной ткани (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, застойная почка);

2. сотрясением воспаленной или растянутой и напряженной почечной лоханки, при пиелите, гидронефрозе);

3. сотрясением конкрементов, находящихся в почечной лоханке и раздражающих ее слизистую;

4. при нагноении околопочечной клетчатки (паранефрите).

Перкуссия мочевого пузыря: проводится после его опорожнения. Перкутируют обычно по передней срединной линии сверху (от уровня пупка или выше) вниз (до лобка). В норме после опорожнения мочевого пузыря при перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. При увеличении размеров мочевого пузыря (при экскреторной анурии или опухоли пузыря) в надлобковой области появляется тимпанический звук.

3. Исследование функционального состояния почек

Цель занятия: научить студентов методикам проведения исследований мочи, оценивать полученные результаты, давать клиническую оценку результатам исследований мочи.

I. Анализ мочи

Моча является конечным продуктом работы почки, реализуемый посредством ультрафильтрации крови в почечных клубочках, транспортных процессов в почечной паренхиме (канальцевой секреции), канальцевой реабсорбции, процессов концентрирования и разведения мочи, синтеза почкой биологически активных веществ и метаболической ее функции. В норме человек выделяет около 1500 мл мочи в сутки.

Именно по данным анализа мочи в первую очередь можно заподозрить то или иное заболевание почек. Для исследования желательно собирать утреннюю концентрированную мочу. Мочу исследуют первые 30-60 мин после сбора, при низкой относительной плотности (<1010) микроскопию следует производить непосредственно после сбора. Осадок центрифугируют 5 мин при 3000 об/мин.

Общие свойства мочи

Реакция мочи - зависит от количества свободных ионов Н+, выделяемых при диссоциации органических кислот и кислых солей. Меняется в зависимости от характера питания, приема лекарственных препаратов и др.

Слабокислая - норма. Реакция мочи обычно слабокислая, но в зависимости от характера питания, приёма лекарств и ряда патологических состояний изменяется в широком диапазоне (рН от 4,5 - 8,5).

Щелочная - появляется при употреблении растительной пищи, при мочевой инфекции, почечном канальцевом ацидозе. Щелочная реакция также возникает при тяжёлой инфекции мочевыводящих путей, многократной рвоте, при проведении ощелачивающей терапии, при диете бедной мясом.

Кислая - определяется при употреблении пищи, богатой белками, при голодании, тяжелых поносах, приеме лекарственных подкисляющих веществ.

Кислотность мочи имеет значение для образования тех или иных мочевых камней (уратные камни чаще образуются в кислой моче; оксалатно-кальциевые и фосфатные - в щелочной).

Цвет мочи

Соломенно-желтый - определяется содержанием в ней пигментов (преимущественно урохрома).

Желто-коричневый - при наличии уробилина (гепатит), при состояниях, вызывающих повышенный распад белков (лихорадка, гипертиреоз и тд.), при приеме ряде лекарственных препаратов ( 5- NOK, фурагин).

Беловатая окраска - при большом содержании липидов или фосфорнокислых солей.

Красноватый - при употреблении в пищу свеклу, выделении уратов.

«Мясных помоев» - гематурия.

От темно-бурого до черного - гемаглобинурии, метгемоглобинурии, при меланосаркоме, отравлении фенолом, фенилгидролазином.

Зеленовато-коричневая - при наличие в моче биливердина, отравлении карболовой кислотой.

Прозрачность мочи

Свежевыпущенная моча здорового человека прозрачна. Мутность свежей мочи связана с наличием слизи, большого количества бактерий, солей и клеточных элементов.

Помутнение мочи при стоянии связано с присутствием солей, которые также могут выпадать в осадок и клинического значения не имеют.

Цвет мочевого осадка:

Кирпично-красный - ураты (натриевая соль мочевой кислоты);

В виде жёлтого песка - мочевая кислота;

Плотный белый осадок - фосфаты;

Студнеобразный - слизь;

Сливкообразный с зеленоватым цветом - лейкоциты (гной).

Относительная плотность мочи

Относительная плотность мочи у здорового человека зависит от количества выпитой жидкости (диуреза). При обычном питьевом режиме она колеблется от 1015 до 1025.

Повышение относительной плотности (Hypersthenuria) встречается при наличии в моче большого количества сахара, солей, белка, а также при выделении рентгеноконтрастных веществ, осмотических диуретиков. Ограничение водного режима, нарастание отеков, большие внепочечные потери жидкости повышают относительную плотность мочи.

Снижение относительной плотности (Hyposthenuria) наступает при почечной недостаточности, при заболеваниях почек с преимущественным поражением канальцев (тубуло-интерстициальный нефрит, пиелонефрит).

При умеренном снижении относительной плотности мочи в сочетании с нормальными показателями азотистого обмена целесообразно провести пробу с депривацией.

Протеинурия

Выделение белка с мочой является крайне важным признаком поражения почек. У здоровых людей суточная потеря белка колеблется от 50 до 200 мг. Качественная реакция на белок становится положительной при концентрации белка ?0,033 г/л.

Преренальная - за счет повышенной концентрации нормальных или патологических белков (миеломная болезнь) в плазме крови.

Ренальная - обусловлена патологией почек и имеет 3 основных механизма:

1. увеличение количества фильтрующих белков, связанное с изменением проницаемости клубочковых капилляров;

2. снижение канальцевой реабсорбции белков, профильтровавшихся в нормальном количестве;

3. увеличение канальцевой секреции белков.

Постренальная - инфекция нижних мочевых путей.

При выявлении протеинурии необходимо уточнить:

1. величину протеинурии: умеренная <1,5 г/сут, массивная >3,0 г/сут.

2. механизм протеинурии: гломерулярная (^ экскреции альбуминов, трансферина, иммуноглобулинов; тубулярная (^ экскреции в₂-микроглобулина, лизоцима)

3. селективность протеинурии: селективная при IgG/трансферрин>0,1.

Микроскопия осадка

Гематурия

Эритроциты могут поступать в мочу из любого отдела мочевого тракта. У здоровых людей в утренней моче встречаются 1-2 эритроцита в поле зрения микроскопа. Сохранение даже незначительной постоянной эритроцитурии должно насторожить врача, а больному необходима консультация нефролога. При исследовании эритроцитов крайне важным является дифференциация эритроцитов на измененные и неизмененные.

Причины гематурии:

I. ПОЧЕЧНЫЕ

Таблица 1

Клубочковые	Неклубочковые
Пролиферативные гломерулонефриты Непролиферативные нефропатии	Тубулоинтерстициальные нефропатии (лекарственная, острый канальцевый некроз, метаболический ацидоз) Врожденные (кистозная болезнь) Опухоли Сосудистые (аневризма, гемангиома, нефропатия при серповидноклеточной анемии)

II. внепочечные

· Из-за повреждения лоханки и мочеточника (камни, опухоли, травмы, пороки развития, инфекция)

· Из-за повреждения мочевого пузыря (инфекция, камни, травма, опухоли, пороки развития)

· Из-за повреждения мочеиспускательного канала (инфекция, травма, плоскоклеточная карцинома)

· Прочие (антикоагулянты, гиперкальциурия, аденома или аденокарцинома предстательной железы, эндометриоз).

Лейкоциты

В моче здоровых людей может находиться до 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа. Увеличение числа лейкоцитов более 4000 в 1 мл называется лейкоцитурией. Пиурией называют макроскопическое обнаружение в моче гноя с помутнением, не исчезающим после нагревания и добавления нескольких капель 10% уксусной кислоты.

При помощи специальных окрасок среди лейкоцитов выделяют:

· Нейтрофильные лейкоциты (характерны для пиелонефрита)

· Лимфоциты (характерны для туберкулеза почек, СКВ)

· Эозинофилы (характерны для острого интерстициального нефрита)

· Клетки Щтернгеймера-Мальбина (указывают на активный воспалительный процесс).

Цилиндры

Появление цилиндров в мочевом осадке связано с осаждением белка в канальцах. Белковую основу цилиндров составляет уропротеин Тамма-Хорсвалла, продуцируемый эпителием извитых почечных канальцев.

Выделяют следующие виды цилиндров:

Гиалиновые - белковые цилиндры, основу которых составляет белок Тамма-Хосвалла

Эритроцитарные - белковая основа покрыта налипшими эритроцитами

Сильно пигментированные зернистые цилиндры - белковая основа покрыта налипшими дегенерированными эритроцитами и глыбками гемоглобина

Лейкоцитарные - белковая основа покрыта налипшими лейкоцитами

Светлые непигментированные зернистые цилиндры - белковая основа покрыта налипшими дегенеративными лейкоцитами

Восковидные - оболочка клетки не идентифицируется при световой микроскопии

Жировые - белковая основа покрыта холестеринсодержащими вакуолями

Широкие - характерны для снижения массы действующих нефронов.

II. Лабораторные и инструментальные методы исследования почек и мочевого пузыря.

Исследования мочи очень важный метод исследования. Патологические процессы в почках и мочевыводящих путях отражаются на свойствах мочи. Исследование мочи заключается в измерении его количества, определении физических свойств, исследовании химического состава и микроскопического изучения мочевого осадка.

Сначала оценивают количество, суточный диурез менее 500 мл или более 2000 мл считается патологическим. Цвет мочи зависит, в том числе от ее концентрации и в норме может варьировать от соломенно-желтого оттенка до янтарно-желтого. Наиболее яркие изменения цвета мочи могут быть обусловлены появлением в ней патологических примесей, например, билирубина (коричневый, зеленовато-бурый цвет), большого количества эритроцитов (цвет мясных помоев) и некоторых лекарств, например, аспирин (розово-красный цвет), рифампицин (оранжевый).

В норме моча прозрачная, помутнение возникает при наличии солей, клеточных элементов, слизи, жиров, бактерий. Обычно моча имеет нерезкий специфический запах, при разложении мочи бактериями появляется аммиачный запах.

Относительная плотность мочи обычно колеблется от 1,001 до 1,040, определение плотности имеет большое значение, поскольку дает представление о наличии в ней разных веществ (мочевины, мочевой кислоты, солей) и отражает способность почек к разведению и концентрированию.



Рис. 2

Химическое исследование мочи

Протеинурия - наличие белка в моче В норме у здорового человека основная масса белков задерживается гломерулярным фильтром (мембранами клубочков нефронов). Белки, пропущенные при клубочковой фильтрации, почти полностью реабсорбируются канальцевым эпителием.

С мочой здорового человека выделяется очень небольшое количество белка - до 0,033 г/л (33 мг/л). Обычными лабораторными методами такое количество белка не выявляется или определяются его следы. (“следовая” протеинурия). Состав этого белка - альбумины или гликопротеиды. Выделение белка свыше 50 мг/сутки оценивается как протеинурия.

Протеинурия может быть почечной и внепочечной, органической и функциональной, преходящей (транзиторной) и постоянной, немассивной и выраженной.

Выделение белка усиливается при тяжёлой физической работе - протеинурия напряжения и выявляется у 20% здоровых лиц после резкого физического напряжения. Белок выявляется только в одной собранной порции мочи.

Ортостатическая протеинурия выявляется преимущественно у лиц астенического телосложения, возникающая в вертикальном положении тела и исчезающая в горизонтальном. Наблюдаться может в возрасте 13 - 20 лет и не превышает 1 г/сутки. Механизм её не ясен.

Лихорадочная протеинурия - наблюдается при острых воспалительных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста.

Транзиторная протеинурия - чаще функционального (внепочечного) происхождения - камни, опухоль мочеточников, мочевого пузыря, простаты. Количество белка не превышает 1 - 2 гр./сутки.

Определение глюкозы в моче (глюкозурия). В норме глюкоза есть в небольшом количестве (0,16 - 0,83 ммоль/л). Также в норме она может увеличиваться при следующих состояния: при поступлении с пищей большого количества углеводов, после эмоционального напряжения, приема лекарственных средств (кофеин, стероидные гормоны). Патологическая глюкозурия чаще всего бывает при сахарном диабете, тиреотоксикозе, циррозе печени, хронических нефритах, амилоидозе.

Глюкозу определяют при помощи следующих методов: проба Гайнеса, проба Ниляндера, нотатиновая проба (качественные пробы), поляриметрический метод (количественный метод). Также в норме с мочой выводится небольшое количество кетоновых тел, увеличение (кетонурия) наблюдается при тяжёлом сахарном диабете, при голодании и истощении. Появление в моче билирубина (билирубинурия) встречается при заболеваниях печени и желчевыводящих протоков.

Микроскопическое исследование мочевого осадка. Эритроциты, могут в единичном количестве встречаться в моче здорового человека. Если их определяется большее количество, то можно заподозрить мочекаменную болезнь, туберкулёз и злокачественные новообразования мочевого пузыря. Установить место кровотечения можно при помощи пробы трех сосудов. Лейкоциты могут обнаруживаться в моче здорового человека 1 - 2 в поле зрения. Увеличения количества (лейкоцитурия) встречается при уретритах, простатитах, циститах, пиелонефритах. Выраженная лейкоцитурия (пиурия) - наличие 60 лейкоцитов и > в п/зр. Сопровождается помутнением мочи и наличием комочков и хлопьев в ней.

Место воспаления можно определить при помощи трехстаканной пробы Томпсона. Если в моче определяются эозинофилы, то можно судить об аллергической природе заболевания. При обнаружении в моче почечного эпителия можно судить о наличии острого или хронического гломерулонефрита, амилоидоза.

Бактериологическое исследование мочи применяют для выяснения инфекционной природы заболевания и дальнейшего определения степени чувствительности бактерий к антибиотикам. Функциональное исследование почек.

III. Методы определения функционального состояния почек по относительной плотности и количеству мочи: проба Зимницкого, проба Реберга, проба Нечипоренко.

Анализ мочи по Зимницкому - показатель концентрационной функции почек. Основные показания к применению: клинические признаки почечной недостаточности, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, диагностика несахарного диабета, гипертоническая болезнь. Следует учитывать, что данная проба применяется не для нозологической диагностики, а для оценки функциональной способности почек.

Концентрационная функция почек определяется при измерении относительной плотности мочи (удельный вес), которая зависит в основном от концентрации азотистых шлаков, конечных продуктов распада белков и других органических веществ (мочевина, креатинин, мочевая кислота), глюкозы. Способность почек выделять мочу с высокой концентрацией шлаков является показателем нормальной азотовыделительной функции почек.

Удельный вес - это показатель веса раствора относительно веса воды, который принят за единицу. Удельный вес отражает способность почек сохранять или экскретировать воду. У детей и пожилых людей способность концентрировать мочу снижена, поэтому верхняя граница нормы у них меньше.

Проба Зимницкого заключается в определении относительной плотности в отдельно взятых пробах мочи. Первое мочеиспускание утром (в первый день сбора) не учитывается, далее мочу собирают 8 раз, через каждые 3 часа. В каждой порции проводят определение плотности. При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию отмечается разброс в объеме собранной мочи (в среднем от 50 до 300 мл), колебаниях относительной плотности и преобладании дневного диуреза над ночным. Показатели плотности утренней мочи, равные или превышающие 1,018 говорят о сохраненной концентрационной способности почек.

Под термином изостенурия понимают неспособность почек вырабатывать концентрированную мочу. При нарушении концентрирующей способности почек плотность мочи, как мера всего количества содержащихся в ней веществ, уменьшается до значений, которые характерны для первичной мочи (ниже 1.010). Изостенурия наблюдается у больных, у которых происходит существенное количество функционирующих нефронов в обеих почках - ниже 500000 нефронов, при норме 2000000 нефронов. Гипоизостенурия (низкая относительная плотность во всех пробах при разбросе колебаний плотности 0,012-0,016) свидетельствует в пользу нарушения концентрационной способности почек при хронической почечной недостаточности у пациентов с хроническим пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом, гипертонической болезни. Резкое снижение относительной плотности с небольшой амплитудой колебаний наблюдается при несахарном диабете. Повышение относительной плотности во всех порциях выявляется при сахарном диабете. Преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия) не всегда свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек, и может наблюдаться при сердечной недостаточности. Появление плотности выше 1020 хотя бы в одной пробе является свидетельством сохраненной концентрационной способности почек.

Следует учитывать, что анализ мочи по Зимницкому проводят в условиях обычного пищевого рациона, поскольку повышенное употребление воды может приводить к полиурии и снижению относительной плотности мочи.

При проведении пробы учитывается количество выпитой жидкости - объем выделенной мочи за сутки в норме составляет около 80% (65-80%)от всей жидкости (включая жидкость в пище), выпиваемой человеком. В норме дневной диурез вдвое превышает ночной.

Проба Реберга

Проба Реберга помогает врачу определить выделительную функцию почек и способность почечных канальцев выделять или всасывать обратно (реабсорбировать) некоторые вещества.

Методика пробы Реберга заключается в том, что у больного утром натощак в лежачем положении собирают мочу за 1 час и посередине этого отрезка времени берут кровь из вены для определения уровня креатинина. С помощью несложной формулы рассчитывают величину клубочковой фильтрации (характеризует выделительную функцию почек) и канальцевой реабсорбции. Методика выполнения анализа заключается в использовании специальной формулы для подсчета - F=(Cm/Cp)*V.

Во время определения за основу берутся следующие величины:

F- скорость клубочковой фильтрации;

V-объем мочи в миллилитрах, которую почки больного выделяют за минуту;

Ср- уровень креатинина плазмы крови;

См-уровень креатинина мочи.

У здоровых мужчин и женщин молодого и среднего возраста скорость клубочковой фильтрации (КФ), вычисленная таким способом, составляет 60-140 мл/мин.

Снижение КФ наблюдается при острых и хронических нефритах, поражении почек при гипертонической болезни и сахарном диабете -- гломерулосклерозе. Развитие почечной недостаточности и нарастание азотистых шлаков в крови происходит при снижении КФ примерно до 10% от нормы. При хронических пиелонефритах снижение КФ происходит позднее, а при гломерулонефритах, наоборот, раньше нарушений концентрационной способности почек.

Стойкое падение КФ до 40 мл/мин при хроническом заболевании почек указывает на выраженную почечную недостаточность, а снижение этого показателя до 15-10-5 мл/мин -- на развитие конечной стадии почечной недостаточности, как правило требующей подключения больного к аппарату «искусственная почка» или пересадке почки.

Канальцевая реабсорбция в норме колеблется от 95 до 99% и может снижаться до 90% и ниже у людей без заболевания почек при употреблении большого количества жидкости или приеме мочегонных препаратов. Самое выраженное снижение данного показателя наблюдается при несахарном диабете. Стойкое снижение реабсорбции воды ниже 95% , например, наблюдается при первично-сморщенной (на фоне хронических гломерулонефрита, пиелонефрита) или вторично-сморщенной почке (например, наблюдаемых при гипертонической болезни или диабетической нефропатии).

Надо заметить, что обычно вместе со снижением реабсорбции в почках отмечается нарушение концентрационной функции почек, так как обе функции зависят от нарушений в собирательных канальцах.

Проба Нечипоренко

Проба Нечипоренко - подсчёт элементов в 1 мл. средней части утренней порции мочи: эритроциты - 1 000, лейкоциты - 2 000, цилиндры - до 20.

Подготовка к исследованию: накануне лучше не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи, не принимать диуретики. Перед сбором мочи надо произвести гигиенический туалет половых органов. Женщинам не рекомендуется сдавать анализ мочи во время менструации. На исследование берется средняя порция утренней мочи: для этого первое количество выделенной мочи (15-20 миллилитров) пропускают, а среднюю порцию утренней мочи помещают в подготовленную чистую посуду (специальный контейнер выдадут в процедурном кабинете).

Пробу нужно доставить в заборный пункт утром того же дня. Длительное хранение мочи ведет к изменению ее физических свойств, размножению бактерий и к разрушению элементов осадка.

Материал для исследования: средняя порция утренней мочи.

Метод определения: используют 1 миллилитр из сданной пациентом порции мочи и подсчитывают количество компонентов мочи (на 1 миллилитр): эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров с помощью специальной счетной камеры.

Правила сбора мочи на пробу Нечипоренко:

1. Перед сбором мочи обязательно провести гигиенические процедуры - тщательное, с мылом подмывание.

2. Собрать утреннюю порцию мочи, выделенную сразу же после сна в предоставленный контейнер. На анализ по методу Нечипоренко - строго среднюю порцию.

3. После сбора мочи завинтить крышку до упора.

4. На контейнере подписать свою фамилию и инициалы.

5. Мочу доставить в заборный пункт утром того же дня.

Проба Каковского - Аддиса

Проба Каковского - Аддиса - количественный метод исследования мочи, заключающийся в сборе мочи, выделенной за сутки, определении с помощью счётной камеры числа эритроцитов, лейкоцитов и мочевых цилиндров в осадке небольшой пробы и последующем пересчёте на суточное количество мочи. Применяется с целью: - выявления скрытой лейкоцитурии и гематурии и оценки их степеней; - динамического наблюдения за течением заболевания; - выяснения вопроса о преобладании лейкоцитурии или гематурии.

Мочу собирают за 10 и 12 ч. Для больных удобнее собирать ночную порцию мочи (с 22 до 8 ч утра). Если возможно, больной удерживает мочу в течение 10-12 ч и утром опорожняет мочевой пузырь. Если больной опорожняет мочевой пузырь за это время неоднократно, для предотвращения разрушения форменных элементов необходимо добавить в сосуд 4-5 капель формальдегида. Из общего количества мочи для центрифугирования берут столько, сколько больной выделил за 12 мин.

Проба Амбурже

Метод Амбурже относится к методам количественного определения форменных элементов в моче. При этом определяется количество форменных элементов, выделенных с мочой за 1 минуту. При исследовании этим методом больной ограничивает прием жидкости днем и исключает ночью. Мочу собирают за 3 часа. Утром больной опорожняет мочевой пузырь (эта моча отбрасывается), отмечает время и ровно через 3 часа собирает мочу для исследования. В норме количество лейкоцитов в минутном объеме мочи составляет 2000, эритроцитов - 1000.

Бактериологическое исследование. Микроскопия осадка мочи - ориентировочный тест и имеет некоторую ценность для выявления грибов и микобактерий туберкулеза. Наибольшее значение имеет посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии. О наличии бактериурии говорят при выявлении в 1 мл мочи более 100000 (10⁵) бактерий. Посев мочи дает возможность выявить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам.

В моче могут выявляться клетки плоского эпителия (полигональной формы) и почечного эпителия (округлой формы). В редких случаях обнаруживаются атипичные эпителиальные клетки.

Таким образом, банальный анализ мочи позволяет судить о наличии болезни почек у больного на ранних стадиях ее развития. Сохранение изменений в повторных анализах мочи является поводом для направления больного к специалисту-нефрологу и госпитализации больного в специализированный стационар.

Инструментальная диагностика:

} УЗИ почек;

} Обзорная рентгенография органов брюшной полости;