Обследование больного по пропедевтической терапии с заболеваниями мочевыделительной системы

Олигурия или анурия -- симптомы второй стадии ОПН, указывающие на то, что первая стадия не была своевременно диагностирована и болезнь выявлена в поздние сроки, когда прогноз становится серьезным. Поэтому очень важно диагностировать первую стадию ОПН, а также распознать причину или фактор, вызвавший это патологическое состояние. Начальная стадия ОПН нередко протекает скрыто и в короткие сроки переходит в стадию олигоанурии. Количество суточной мочи существенно понижается, удельный вес ее составляет не выше 1010. В моче может обнаружиться белок в разных количествах. Возможна гематурия или гемоглобинурия. При тяжелом повреждении почек имеется в большей или меньшей степени гематурия. О повреждении канальцев свидетельствует увеличение количества зернистых цилиндров, о присоединении инфекции -- наличие лейкоцитов.

Анамнез: ОПН обычно является результатом нескольких, часто синергических повреждений почек. Необходимо выяснить следующие моменты: недавно проведенные хирургические и инвазивные вмешательства; перенесенные травмы; лекарственные препараты, которые больной получает или получал ранее; аллергия; проведенные трансфузии; недавно перенесённые инфекции; сопутствующие хронические почечные заболевания; отягощенная наследственность в отношении почечных заболеваний.

Дополнительные методы исследования:

а) лабораторные (анализы крови и мочи, биохимические),

б) рентгенологические (обзорная рентгенография, томография и компьютерная томография - информативные неинвазивные методы, позволяющие определить размер почек, наличие обструкции, камней или объемных образований);

в) ультразвуковые, радиоизотопные: УЗИ - метод выбора для определения числа, размеров и формы почек и обнаружения гидронефроза. Размеры почек при УЗИ на 10-20% меньше, чем при в/в урографии; в некоторых случаях выявляют камни почек.

г) нефробиопсия.

Для оценки внутрипочечной морфологии выполняют внутривенную урографию и артериографию.

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) -- синдром, который включает в себя признаки постепенного ухудшения бочковых и канальцевых функций почек, когда последние не могут больше поддерживать нормальный состав внутренней среды. ХПН представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего поражения почек, при этом иногда нарастающее снижение скорости клубочковой фильтрации длительное время протекает бессимптомно, и пациент считает себя здоровым вплоть до стадии терминальной уремии. При ХПН в организме задерживаются продукты обмена, азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота и др.), которые не могут быть выведены из организма другим путем.

Задержка креатинина является наиболее четким показателем степени ХПН. Ранними признаками ХПН являются полиурия и никтурия, отражающие ухудшение концентрационной способности почек. Относительная плотность мочи продолжает снижаться, развивается изостенурия (относительная плотность становится равной относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы, составляя 1010-1012). Довольно рано развивается гипопластическая анемия-- «анемия брайтиков» (Тареев Е. М), связанная со снижением кроветворной функции почек. Иногда только анемия, обусловливающая бледность слизистых оболочек и кожи со своеобразным зеленоватым оттенком (задержка урохромов), позволяет заподозрить ХПН. Патогенез анемии как признака поражения почек сложен. До недавнего времени высказывались различные гипотезы.

Среди них практическое подтверждение получило предположение о неспособности почек при выраженном нефросклерозе вырабатывать достаточное количество эритропоэтина, необходимого для поддержания костномозгового эритропоэза, что ярко проявляется при прогрессирующей хронической почечной недостаточности, особенно в ее терминальной стадии, для которой анемия является обязательным признаком. Хронический (программный) гемодиализ, восстанавливая ряд гомеостатических показателей, не влияет на сохраняющуюся выраженную анемию.

В 1977 г. эритропоэтин был выделен из мочи больных апластической анемией, а через несколько лет был создан рекомбинантный человеческий эритропоэтин, который при использовании у больных в терминальной ХПН дал обнадеживающие результаты: повышение гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов до субнормального уровня наступает довольно быстро после начала лечения эритропоэтином, что значительно улучшает качество жизни пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Для выраженной ХПН (уремии) характерны лейкоцитоз и умеренная тромбоцитопения, способствующая кровоточивости. При прогрессировании ХПН нарушения калиевого гомеостаза могут проявляться развитием гиперкалиемии с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

При нарастании ХПН в клинической картине на первый план выступают общие симптомы -- слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость и судорожные подергивания, кожный зуд (иногда мучительный), носовые кровотечения, кровотечения из десен, желудочно-кишечные, маточные, подкожные геморрагии). Ярким признаком уремии является диспептический синдром -- тошнота, рвота, икота, потеря аппетита вплоть до отвращения к пище, понос. Кожа сухая, со следами расчесов, язык сухой, коричневый, изо рта ощущается запах мочи (именно мочи или аммиака). У 80 % больных задержка натрия приводит к развитию артериальной гипертензии, часто с чертами злокачественности, с ретинопатией.

В терминальной стадии развивается фибринозный или выпотной перикардит, проявляющийся выраженными загрудинными болями, а также одышкой и другими симптомами сдавления сердца. До использования программного гемодиализа появление шума трения перикарда считалось крайне плохим прогностическим признаком («похоронный звон»). Нарастает неврологическая симптоматика, появляются судорожные подергивания, усиливается энцефалопатия вплоть до развития уремической комы с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля).

Тяжелые нарастающие нарушения гомеостаза, возникающие при прогрессировании ХПН, в настоящее время могут корригироваться с помощью программного гемодиализа (хроническо, регулярного, поддерживающего) и трансплантации почки, а также перитонеального диализа и гемофильтрации. Вслед за использованием аппарата «искусственная почка» при острой почечной недостаточности начались попытки применения методов экстракорпорального очищения крови и у больных с терминальной уремией при хронических заболеваниях почек. К внепочечным методам очищения крови относятся гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация и гемосорбция.

Выбор того или другого метода определяется поставленными задачами: для удаления электролитов и азотистых шлаков показаны гемодиализ и перитонеальный диализ, избыток воды удаляется с помощью ультрафильтрации, токсины и «средние молекулы» - гемосорбции и гемофильтрации, высокомолекулярные соединения -- плазмафереза. Гемодиализ и перитонеальный диализ являются основными методами лечения при острой олигурической и хронической почечной недостаточности. Оба метода основаны на выведении из крови путем диффузии (благодаря созданию осмотического или гидростатического градиента) в диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану креатинина, мочевой кислоты, электролитов (в том числе калия), токсичных «средних молекул» (молекулярная масса от 300 до 5200) и других веществ, которые задерживаются в организме вследствие неспособности почек выполнять фильтрационную функцию.

В качестве полупроницаемой мембраны при гемодиализе применяется синтетическая экстракорпоральная мембрана «искусственной почки» (диализатора), при перитонеальном диализе - интракорпоральная биологическая мембрана. Гемофильтрация - процесс ультрафильтрации жидкой части крови под влиянием гидростатического давления через полупроницаемую мембрану с полным или частичным возмещением ультрафильтратарингеровским раствором. При гемофильтрации хорошо контролируется водный баланс и удаляются «средние молекулы». Гемосорбция основана на удалении различных токсичных веществ из крови во время прохождения ее через колонку с активированным углем или ионообменными смолами. Благодаря гемосорбции в сыворотке снижается уровень креатинина, мочевой кислоты и «средних молекул», однако практически не изменяется концентрация мочевины.

Изолированная ультрафильтрация - методика, основанная на принципе клубочковой фильтрации, когда используется действие гидростатического давления. Применяется для быстрой коррекции тяжелой гипергидратации (анасарка при рефрактерных отеках в связи с нефротическим синдромом или при застойной сердечной недостаточности), а также некотролируемой артериальной гипертензии. Плазмаферез - метод удаления определенного объема плазмы больного и замены его плазмой донора. Вместе с плазмой извлекаются белки, парапротеины, циркулирующие иммунные комплексы, антитела, медиаторы воспаления, факторы коагуляции. Трансплантация почек (80% успешной трансплантации) при наличии соответствующих условий - эффективная мера борьбы с ХПН.

Течение и прогноз

ХПН может нарастать различными темпами. Прогноз в значительной мере зависит от основного заболевания: своевременности его распознавания, активности процесса в почках, адекватности лечения болезни.

К прогрессированию ХПН приводят неспецифические факторы как: плохо контролируемая артериальная гипертензия, не сбалансированное по белкам питание, водно-электролитные нарушения, физические и эмоциональные нагрузки, резкие перепады температуры, работа в условиях вредных производств, травмы и операции, инфекции, инструментальные методы исследования мочевыделительной системы (урография, цистоскопия, восходящая пиелография), ухудшение течения сопутствующей патологии (особенно сердечно-сосудистая и пищеварительная системы, сахарный диабет).

9. Ситуационные задачи

Задача № 1 Пальпируя живот, врач обнаружил какое-то образование продолговатой формы с закругленными краями, смещаемое в обе половины живота. Что нужно сделать для исключения нефроптоза? А) Урография. Б) Цистоскопия.

Задача № 2 У больного повышенное кровяное давление, слабо положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, в моче повышено количество белка, много выщелоченных эритроцитов, единичные зернистые цилиндры и единичные клетки почечного эпителия. Можно ли предположить поражение почечных клубочков? А) Да. Б) Нет. Какое давление в этом случае будет особенно высоким? В) Систолическое. Г) Диастолическое. Задача № 3 У больного с выраженными отеками на лице врач определил повышенное кровяное давление, особенно диастолическое, окулист на глазном дне обнаружил явления нейроренита. О каком генезе гипертензии можно думать в данном случае? А) Сердечный. Б) Почечный.

Задача № 4 Больной М., 42 лет, вызвал врача на дом и предъявил следующие жалобы: в течение последнего месяца его беспокоят сильные головные боли и кожный зуд, боли в области желудка, тошнота, рвота и жидкий стул, иногда с кровью. Из анамнеза удалось выяснить, что много лет страдает каким-то заболеванием почек. Объективно: на коже рук, грудной клетки видна петехиальная сыпь и признаки расчесов, кожа сухая, у корня волос беловатая пыль, изо рта запах аммиака. В области сердца выслушивается шум трения перикарда, шумное дыхание Куссмауля. Живот болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника и в эпигастральной области, в сыворотке крови содержится 29,9 ммоль/л мочевины (анализ сделан 4 дня назад). Что должен заподозрить врач?

Задача № 5 У больного К., 40 лет, с выраженными общими отеками и высоким артериальным давлением (особенно диастолическим) внезапно появилась сильная головная боль, рвота и судороги, на короткое время потеря зрения, которая затем восстановилась. К концу следующего дня появились признаки бреда. К этому времени головные боли усилились, на короткое время больной терял сознание. При обследовании оказалась нарушенной функция почек. В сыворотке крови повышено количество остаточного азота. Как называется подобное состояние больного?

Задача № 6 Больная М., 25 лет, через 4 дня после охлаждения почувствовала головную боль, кратковременное ухудшение зрения (2 дня), тупые боли в пояснице, уменьшился суточный диурез, моча приняла цвет мясных помоев. Объективно: бледность кожных покровов, отечность век. Артериальное давление 190/110 мм рт. ст. Легкие: без отклонений от нормы. Живот мягкий и безболезненный. Сердце умеренно расширено влево, брадикардия, акцент второго тона на аорте. В моче: удельный вес 1015, белок- 0,65%, эр.- масса в поле зрения. Цилиндры - единичные гиалиновые и зернистые. Клетки мочевого эпителия 0- 1 в поле зрения.

О заболевании какой системы следует думать? А) Сердечно-сосудистая. Б) Почечная. Какая часть этой системы поражена патологическим процессом в этом случае? В) Чашечно-лоханочная Г) Клубочковая

Задача № 7 Больная Ж., 19 лет, жалуется на отеки тела, но преимущественно на лице, на головную боль, постоянную ноющую боль в поясничной области и мочу цвета мясных помоев. Заболевание началось 5 дней назад. При обследовании обнаружена бледность кожных покровов, общие отеки, с преимущественной локализацией на лице вокруг глаз. Напряженный редкий пульс, повышенное артериальное давление, приглушение сердечных тонов и слабый систолический шум на верхушке сердца. В моче: удельный вес повышен, обнаружен белок, в осадке лейкоциты, выщелоченные эритроциты, зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. Какое заболевание у больной? А) Острый цистит. Б) Острый пиелонефрит. В) Острый гломерулонефрит.

Задача № 8 У больного Т., 41 года, на фоне острой ангины появилась боль в поясничной области, моча с примесью крови. Объективно: отеков нет, артериальное давление нормальное. Зев: гиперемия дужек, миндалины рыхлые, с наличием гнойных пробок. Положительный симптом Пастернацкого справа. В моче: уд. вес - 1017, белок - 0,6%, эритроциты - 15- 20 свежих в поле зрения, лейкоциты -10 -15 в поле зрения. О чем должен подумать врач прежде всего? А) Острый пиелонефрит. Б) Острый гломерулонефрит.

Задача № 9 Больной И., 34 лет, пожаловался врачу на увеличившуюся слабость, головные боли, одышку, ноющие боли в пояснице, утренние отеки на лице. Болен 10 лет. Объективно: кожные покровы бледные, отеки на лице (лицо одутловатое), положительный симптом Пастернацкого, сердце увеличено влево, тахикардия, акцент II тона на аорте. Легкие и живот без патологических отклонений от нормы. Моча: удельный вес 1011, белок- 0,85%, эритроциты- 5- 10 выщелоченных в поле зрения, цилиндры- единичные зернистые и гиалиновые, клетки почечного эпителия- единичные. Проба по Зимницкому: в 1порции-50,0- 1011, во 2 порции -60,0- 1012,в 3 порции-50,0- 1011, в 4 порции -70.0-1010,в 5 порции- 60,0- 1012,в 6 порции мочи- 50,0- 1011,в 7 порции - 40,0- 1012,в 8 порции- 30,0- 1012. Мочевина в сыворотке крови -16,65 ммоль/л. О какой патологии следует думать на основании описанных признаков? А) Хронический пиелонефрит. Б) Хронический гломерулонефрит. Какое нарушение диуреза? А) Гипоизостенурия, никтурия. Б) Гипоизостенурия. В) Никтурия.

Задача № 10 Больной М., 48 лет, обратился к врачу с жалобами на выраженные отеки по всему телу. К утру отеки увеличились. За три года до заболевания в течение 6 лет был свищ в области левой голени.

Объективно: кожные покровы бледные, видны отпечатки складок белья, отеки особенно выражены на лице, конечностях и меньше на туловище, мягки, подвижны, водянистые. Артериальное давление не повышено. В крови: 45 г/л белка. В моче: уд. вес - 1035, белок - 0,858 г/сут, в осадке много гиалиновых и зернистых цилиндров, 5 - 6 клеток почечного эпителия в поле зрения. Холестерин в сыворотке крови - 9,8 ммоль/л. Количество мочевины и остаточный азот в сыворотке крови - в пределах нормы. Функциональная проба по Зимницкому не изменена. О каком заболевании можно думать? А) Нефротический синдром. Б) Мочевой синдром.

Задача № 11 Больного Т., 49 лет, доставила карета "Скорой помощи" в больницу с жалобами на боли в животе, жидкий стул с примесью крови, металлический привкус во рту, значительное снижение диуреза. В течение длительного времени был занят в вакуумном производстве и имел дело со ртутью. День тому назад имел дело с большим количеством паров ртути. Объективно: кожные покровы бледные. Слизистая десен рта отечная, вокруг зубных лунок двух зубов имеются два изъязвления. Резко положительный симптом Пастернацкого. Срочно был сделан анализ мочи: уд. вес - 1035, белок - 3%, эритроциты - единичные, цилиндры - зернистые и гиалиновые - 5 - 10 в поле зрения, много клеток почечного эпителия (до 20- 30 в поле зрения). Олигурия мочи за сутки - 150,0 мл. О каком патологическом процессе должен подумать врач? А) Острый гломерулонефрит. Б) Острая почечная недостаточность. Какие мероприятия следует провести в срочном порядке? А) Интенсивная терапия. Б) Гемодиализ.

Задача № 12 Больной С. 37 лет, доставлен в приемное отделение больницы. Жалобы: сильные боли в поясничной области. Боли передаются в паховую область. Кроме того, отмечаются учащенные позывы на мочеиспускание. Анамнез заболевания: Боли возникли внезапно в покое. Больной вернулся с работы, отдыхал с друзьями пил пиво. Всего было выпито около двух литров пива. Год назад также наблюдался аналогичный приступ, который прекратился после инъекции спазмолитического препарата. Приступы больше не повторялись, самочувствие оставалось хорошим.

Вопросы: А) Как называется подобный приступ болей? Б) Какая причинно-следственная связь могла быть между приемом большого количества жидкости и приступом болей? В) Почему боль из поясничной области передается в пах? Г) Год назад приступ болей прекратился после инъекции спазмолитического препарата. Укажите причину такого эффекта. Задача № 13 Больной Т., 46 лет, поступил в клинику с проявлениями дизурии, странгурии и поллакиурии. После тщательного обследования врач сказал, что заболевания почек нет. Больной был переведен в урологическую клинику. Вопросы:

А) Что означают эти термины?

Б) Возможны ли эти симптомы у больного без всякой почечной патологии?

В) Было ли ошибочным направление этого больного в урологическую клинику?

Г) Какова вероятная причина этих симптомов?

Задача № 14 Студент, курирующий больного со сложным пороком сердца и отеками, заметил у своего пациента никтурию. Предполагая почечное заболевание, он предлагает лечащему врачу пригласить на консультацию специалиста-нефролога. Лечащий врач не согласился с таким намерением студента и разъяснил, что никтурия в сочетании с дневной олигурией характерна для больных с сердечной недостаточностью, в отличие от никтурии в сочетании с полиурией и изурией у почечных больных. Вопросы: А) Что означает термин «никтурия»? Б) Что означает термин «нефролог»? В) Когда у почечных больных наблюдается сочетание никтурии и полиурии? Г) Почему при сердечной недостаточности наблюдается никтурия? Д) Какова причина полиурии и изурии при заболевании почек?

Задача № 15 Больной К., 29 лет, поступил в нефрологическое отделение. Жалобы: головные боли и головокружения. Анамнез заболевания. В детстве было заболевание, сопровождавшееся отеками всего тела. Они прошли через две недели лечения и вновь не возникали никогда. Тогда же при обследовании были обнаружены какие-то изменения в моче, которые также полностью исчезли после лечения. Около 10 лет чувствовал себя совершенно здоровым. Головные боли стали беспокоить два года назад. При обследовании обнаружено повышение артериального давления. Анализ мочи также показал небольшие изменения.

Анамнез жизни. В детстве перенес скарлатину, после которой был отмеченный выше отечный синдром. Часто болеет тонзиллитом. Бытовые условия хорошие. Работа спокойная, переохлаждениям не подвергается.

Вопросы:

А) Оправдано ли направление больного с артериальной гипертонией в нефрологическое отделение?

Б) Какие симптомы позволяют думать о почечном заболевании?

В) Какие факторы риска почечного заболевания имелись у больного?

Задача № 16 У больной И. 23 лет на следующий день после переохлаждения появилось учащенное, болезненное мочеиспускание, боли в низу живота. Температура не повышена.

А) Поставьте диагноз.

Б) Какие необходимы дополнительные исследования для его подтверждения?

Задача № 17 Больную К. 48 лет беспокоит слабость, жажда, снижение аппетита, увеличение выделения мочи до 3 литров в сутки. Эти явления появились 2 месяца тому назад, постепенно усиливаются. В анамнезе у больной хронический пиелонефрит, артериальная гипертония.

А) Какие изменения произошли в почках у данной больной?

Б) Какими исследованиями подтвердить эти изменения?

Задача № 18 Больной Д. 35 лет поступил в клинику с жалобами на повторные приступы острых болей в правой поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника вниз живота и в наружные половые органы. Приступы болей сопровождаются тошнотой, рвотой.

А) Ваш предварительный диагноз?

Б) Какие необходимо провести дополнительные исследования?

Задача № 19 У больного К. 34 лет наблюдается повышение артериального давления до 180/110 мм рт. ст., тупая боль в поясничной области, жажда. Пальпируются обе увеличенные почки с неровной поверхностью. Мочевина крови - 8.0 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес - 1006. лейк. - до 100 в п/зр.

А) Ваш предварительный диагноз?

Б) Какие необходимо дополнительные исследования для его уточнения?

В) Лечебная тактика?

Задача № 20

Больная 49 лет поступила в клинику с жалобами на боли в правой поясничной области, слабость, головную боль, ознобы. Больная заторможена, при пальпации - правая почка резко болезненна. При хромоцистоскопии индигокармин из левого устья выделяется на 4-й минуте, а справа - не выделяется. На обзорной рентгенограмме в проекции правого мочеточника определяется тень, вероятно конкремент, 0.6-0-8 см.

А) Диагноз заболевания?

Б) Какие необходимо провести дополнительные исследования?

В) Лечебная тактика?

Задача № 21 Больная 37 лет длительное время отмечает частое болезненное мочеиспускание, Лечилась амбулаторно с незначительным эффектом. Проведенная хромоцистоскопия выявила нормальную емкость мочевого пузыря, наличие бугорков желтоватого цвета, окруженных зоной гиперемии, расположенных в области правого мочеточника. Индигокармин выделяется из левого устья на 4-й минуте, справа выделения индигокармина не отмечено за 12 минут наблюдения. В анализе мочи: лейк. - 15-18 в п/зр., белок - 0.033%, реакция кислая.

А) Ваш предварительный диагноз?

Б) План обследования?

Задача № 22 Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи, боли в промежности, крестце. Болен около года.

При ректальном исследовании: простата увеличена, с нечеткими контурами, бугристая, с очагами каменистой плотности.

А) Ваш предварительный диагноз?

Б) Какие необходимо провести дополнительные исследования

для его уточнения?

Задача № 23

Больная 56 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области, отсутствие позывов к мочеиспусканию в течение двух суток, тошноту, рвоту. Кожа бледно-желтого цвета, сухая. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Перкуторно - мочевой пузырь пуст. Нb - 80 г/л, остаточный азот - 11 ммоль/л, калий - 5.3 ммоль/л.

А) Ваш предварительный диагноз?

Б) Методы уточнения диагноза?

Задача № 24 У больной П. 23 лет 3 дня назад появились отеки на лице, ногах, головная боль, тошнота, боли в поясничной области, уменьшение объема и красный цвет мочи. В дальнейшем отмечалось нарастание отеков, головных болей, снижение зрения, рвоты.

При поступлении больная заторможена, отечная, подергивание мышц лица, век. Пульс - 54 в минуту. АД - 190/120 мм рт. ст. Офтальмоскопически - застойный сосок зрительного нерва.

А) Поставьте диагноз.

Б) Какой возбудитель данного заболевания?

В) С чем вызван красный цвет мочи?

Г) Как объяснить изменения со стороны ЦНС?

Д) Какие срочные мероприятия показаны?

Задача № 25 Больной 25 лет, заболел 1,5 месяца назад, вначале перенес острое респираторное заболевание (боли в горле, насморк, субфебрилитет). Через неделю после этого заметил появление отеков на лице. При обращении к врачу выявлена умеренная артериальная гипертензия (АД - 150/100 мм рт. ст.) При осмотре: пастозность лица, передней брюшной стенки, ног. В легких без изменений. Сердце - слабый систолический шум на верхушке, пульс ритмичный, 92 в минуту. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. АД - 150/100 мм рт. ст.

Анализ крови: Нb - 100 г/л, эр. - 3,3х10¹²/л, лейк. - 9.8х10⁹/л, СОЭ -42 мм/час.

Анализ мочи: относительная плотность - 1013. Белок -3.3%. В осадке эритроциты - 20-30 в п/зр., лейк. - 10-12 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 2-4 в п/зр,

А) Сформулируйте диагноз.

Б) Как определить выделительную функцию почек?

В) Вероятная причина анемии.

Д) Тактика лечения?

10. Вопросы для контроля исходных знаний

1. Осмотр больных с заболеваниями почек. Перкуссия почек.

2. Особенности жалоб и анамнеза больных с заболеваниями почек.

3. Функциональные исследования почек. Проба Нечипоренко, Зимницкого, Реберга. Методика исследования. Диагностическое значение.

4. Отечный синдром при заболеваниях почек.

5. Синдром нарушенного диуреза: полиурия, олигурия, никтурия, анурия, ишурия. Их причины, диагностическое значение.

6. Острый гломерулонефрит. Симптоматология.

7. Мочекаменная болезнь. Этиология, патогенез, симптоматология.

8. Синдром хронической почечной недостаточности. Этиология, патогенез, симптоматология.

9. Нефротический синдром. Этиология, патогенез, симптоматология.

10. Хронический гломерулонефрит. Клинические формы, симптоматология.

11. Практические навыки

На основании расспроса, данных осмотра, пальпации, перкуссии студент должен уметь:

1. Выделять жалобы, характерные для симптомов заболеваний мочевыводящей системы.

2. Определять диагностическое значение общего осмотра больного с заболеваниями мочевыводящей системы.

3. Определять диагностическое значение ОАМ, почечных проб.

4. Проводить перкуссию почек и определять диагностическое значение.

5. Обосновать предварительный диагноз.

6. Назначать дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.

7. Обосновать окончательный диагноз.

12. Тестовый контроль

1. Для синдрома почечной колики не характерны:

а) боли в поясничной области;

б) дизурические явления;

в) положительный симптом Пастернацкого;

г) прекращение болей после работы;

д) иррадиация болей в низ живота.

2. Односторонние боли в поясничной области характерны для:

а) острого гдомерулонефрита;

б) острого цистита;

в) острого пиелонефрита;

г) амилоидоза почек.

3. Характерной локализацией иррадиации болей при заболеваниях почек является:

а) область сердца и левой руки;

б) правый верхний квадрант живота и лопатки;

в) поясница и пах;

г) надчревная область;

д) область пупка.

4.Что такое изостенурия?

а) снижение относительной плотности мочи менее 1025;

б) относительная плотность мочи в пределах 1015--1020;

в) относительная плотность мочи в пределах 1010--1012;

г) относительная плотность мочи ниже 1005.

5. Что такое поллакиурия?

а) боли, рези при мочеиспускании;

б) учащенное мочеиспускание малыми порциями;

в) учащенное мочеиспускание в ночное время;

г) недержание мочи;

д) отсутствие мочеиспускания при позывах на него.

6. Высокая относительная плотность мочи (1030--1050) характерна для:

а) хронического нефрита;

б) пиелонефрита;

в) сахарного диабета;

г) несахарного диабета;

д) сморщенной почки.

7. Принцип пробы Зимницкого состоит:

а) в динамическом наблюдении за количеством выделяемой мочи;

б) в динамическом наблюдении за относительной плотностью мочи в течение суток;

в) в определении объема выделенной мочи в течение дня и в течение ночи;

г) в определении связи диуреза с режимом дня.

8. На основании пробы Зимницкого можно судить:

а) о функции мочеобразования;

б) о функции поддержания водного и электролитного балансов;

в) о концентрационной функции почек;

г) о секреторной функции почек.

9. Что представляет собой анализ мочи по 3имницкому?

а) определение белка в 1 мл мочи;

б) определение относительной плотности и количества мочи в 8 порциях, собранных за сутки с 3-часовым интервалом;

в) определение количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мл мочи;

г) определение количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров, выделившихся с мочой за 1 мин;

д) определение количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров, выделившихся с мочой за 1 сут.

10. Проба Зимницкого при хронической почечной недостаточности характеризуется:

а) уменьшением общего количества суточной мочи;

б) низкой относительной плотностью во всех порциях мочи;

в) преобладанием ночного диуреза над дневным;

г) неравномерным выделением мочи на протяжении суток;

11. Анализ мочи по Зимницкому позволяет оценить:

а) клубочковую фильтрацию;

б) концентрационную способность почек;

в) азотвыделительную функцию почек.

12. Что представляет собой анализ мочи по Нечипоренко?

а) определение белка в 1 мл мочи;

б) определение относительной плотности и количества мочи в 8 суточных порциях, собранных с 3-часовым интервалом;

в) определение количества лейкоцитов, эритроцитов в 1 мл мочи;

г) определение количества лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, выделившихся с мочой за 1 мин;

д) определение количества лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, выделившихся с мочой за сутки.

13. Предельно допустимое количество лейкоцитов в 1 мл, по данным пробы Нечипоренко, в норме:

а) 500;

б) 1000;

в) 2000;

г) 4000;

д)10000.

14. Предельно допустимое количество эритроцитов в 1 мл мочи, по данным пробы Нечипоренко, в норме:

а) 250;

б) 500;

в) 1000;

г) 2000;

д) 5000.

15. Для какого из перечисленных заболеваний характерно появление в моче белка Бенс-Джонса?

а) для хронического пиелонефрита;

б) для амилоидоза;

в) для миеломной болезни;

г) для эритремии;

д) для подагры.

16. Какая минимальная величина микробного числа в 1 мл мочи свидетельствует об истинной бактериурии, имеющей диагностическое значение?

а) 10000;

б) 20000;

в) 40000;

г) 100000;

д) 250000.

17. Чем из перечисленного ниже не может быть обусловлена протеинурия внепочечного происхождения?

а) распадом клеток при заболевании мочевыводящих путей и мочевого пузыря;

б) распадом форменных элементов крови при значительных эритроцитуриях и лейкоцитуриях;

в) распадом сперматозоидов при длительном стоянии мочи;

г) неспособностью проксимальных канальцев почек реабсорбировать белок.

18. Что представляют собой клетки Штенгеймера-Мальбина?

а) лейкоциты крови с токсической зернистостью;

б) выщелоченные эритроциты в моче;

в) патологически измененные лейкоциты мочи с движущимися в цитоплазме гранулами;

г) нейтрофилы крови с патологическими включениями в цитоплазме;

д) скопление кубического эпителия в моче.

19. Какой из перечисленных ниже лабораторных методов исследования позволяет дифференцировать лейкоцитурию вследствие цистита или уретрита от лейкоцитурии почечного происхождения?

а) анализ мочи по Нечипоренко;

б) анализ мочи по Зимницкому;

в) посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

г) трехстаканная проба;

д) определение бактериального числа мочи.

20. Какие из перечисленных цилиндров могут обнаруживаться в норме?

а) гиалиновые;

б) лейкоцитарные;

в) зернистые;

г) восковидные;

д) эритроцитарные.

21. Наличие активных лейкоцитов в моче является следствием:

а) воспалительного процесса в мочевых путях;

б) снижения удельной плотности мочи;

в) пиурии;

г) наличия скрытой гематурии;

д) глюкозурии.

22. Характер гематурии, наблюдаемой при раке предстательной железы:

а) инициальная гематурия;

б) терминальная гематурия;

в) тотальная гематурия.

23. Характер гематурии, наблюдаемой при уретритах:

а) инициальная гематурия;

б) терминальная гематурия;

в) тотальная гематурия.

24. Изолированная лейкоцитурия в мочевом осадке наиболее характерна для:

а) хронического гломерулонефрйта;

б) злокачественной артериальной гипертензии;

в) волчаночного нефрита;

г) хронического пиелонефрита;

д) тромбоцитопенической пурпуры.

25. Что представляет собой анализ мочи по Аддису-Каковскому?

а) определение белка в 1 мл мочи;

б) определение относительной плотности и количества мочи в 8 порциях, собранных за сутки с 3-часовым интервалом;

в) определение количества лейкоцитов, эритроцитов, и цилиндров в 1 мл мочи; г) определение количества лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, выделившихся с мочой за 1 мин;

д) определение количества лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, выделившихся с мочой за 1 сут.

26. С помощью какого из перечисленных ниже методов исследования определяется клубочковая фильтрация?

а) клиренс эндогенного креатинина;

б) экскреторная урография;

в) сцинтиграфия почек;

г) клиренс фенолрота;

д) УЗИ почек.

27. Какая из перечисленных ниже проб позволяет определить клубочковую фильтрацию?

а) Зимницкого;

б) Нечипоренко;

в) Реберга;

г) Аддиса-Каковского;

д) проба с преднизолоном.

28. Какая из перечисленных ниже проб позволяет оценить концентрационную способность почек?

а) Нечипоренко;

б) Аддиса-Каковского;

в) Зимницкого;

г) Реберга;

д) проба с преднизолоном.

29. Какой из перечисленных ниже изотопов используется для радиоизотопной ренографии?

а) таллий 201;

б) иод 131;

в) технеций 99;

г) золото 98;

д) галлий 67.

30. УЗИ почек позволяет определить:

а) кровоток в каждой почке;

б) секреторно-экскреторную функцию каждой почки;

в) клубочковую фильтрацию;

г) размеры и форму чашечно-лоханочной системы каждой почки;

д) канальцевую реабсорбцию.

31. Сканирование почек позволяет определить все указанные ниже показатели, кроме:

а) размеров почек;

б) формы и контуров почек;

в) нефункционирующих участков паренхимы;

г) выделительной функции почек;

32. Какой из перечисленных ниже методов не позволяет оценить размеры и форму чашечно-лоханочной системы почек?

а) экскреторная урография;

б) радиоизотопная ренография;

в) УЗИ почек;

г) компьютерная томография почек.

33. Отечный синдром при остром гломерулонефрите обусловлен всеми перечисленными ниже причинами, кроме:

а) повышения реабсорбции натрия;

б) увеличения объема циркулирующей крови;

в) вторичного гиперальдостеронизма;

г) снижения онкотического давления при массивной протеинурии;

д) повышения уровня белка в сыворотке крови.

34. Какой из перечисленных ниже признаков не характерен для нефротического синдрома?

а) суточная протеинурия более 3,5 г/сут;

б)гипопротеинемия;

в) диспротеинемия;

г) отеки;

д) повышение креатинина.

35. Какое из перечисленных ниже изменений в анализе мочи наиболее характерно для нефротического синдрома?

а) протеинурия свыше 3,5 г/сут;

б) уменьшение относительной плотности мочи;

в) лейкоцитурия;

г) протеинурия менее 1 г/сут;

д) появление «активных» лейкоцитов.

36. Какая минимальная величина суточной протеинурии характерна для нефротического синдрома?

б) 2,5 г;

в) 3,5 г;

г) 4,5 г;

д) 5,0 г.

37. Какие из указанных лабораторных изменений характерны для нефротического синдрома?

а) повышение содержания холестерина в крови;

б) снижение содержания холестерина в крови;

в) снижение клиренса креатинина;

г) повышение содержания креатинина в крови;

д) повышение содержания мочевой кислоты в крови.

38. Основная причина развития диспротеинемии при нефротическом синдроме:

а) преимущественное увеличение катаболизма альбуминов;

б) уменьшение синтеза альбуминов в печени;

в) альбуминурия.

39. Поражение какой структуры почки является первичным при нефротическом синдроме?

а) клубочков;

б) канальцев;

в) почечных артерий;

г) интерстиция;

д) чашечно-лоханочного аппарата.

40. Какой синдром характеризуется наличием следующих признаков: отеки, высокая протеинурия, гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия?

а) мочевой;

б) нефротический;

в) гипертонический;

г) синдром хронической почечной недостаточности;

41. К развитию отеков при нефротическом синдроме без хронической почечной недостаточности (ХПН) приводят все указанные ниже причины, кроме;

а) повышения сосудистой проницаемости;

б) снижения онкотического давления плазмы;

в) гиперальдостеронизма;

г) повышения гидростатического давления в сосудах;

д) уменьшения клубочковой фильтрации.

42. Гипертонический синдром при остром гломерулонефрите обусловлен всеми перечисленными ниже факторами, кроме:

а) задержки натрия;

б) задержки воды;

в) активации ренин-ангиотензивной системы;

г) угнетения симпатико-адреналовой системы.

43. Основная причина злокачественной артериальной гипертонии при ХПН:

а) увеличение циркулирующих глюкокортикостёройдбй';

б) увеличение циркулирующих катехоламинов;

в) тромбоз почечных артерий;

г) увеличение продукции ренина и образования ангиотензина.

44. Механизм действия альдостерона на почку:

а) уменьшает проницаемость дистальных канальцев для воды;

б) увеличивает реабсорбцию натрия и секрецию калия в дистальных канальцах;

в) уменьшает реабсорбцию натрия и секрецию калия в дистальных канальцах;

г) повышает секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом;

д) уменьшает клубочковую фильтрацию.

45. Величина клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина в норме составляет:

а) 20--40 мл/мин;

б) 40-60 мл/мин;

в) 80-120 мл/мин;

г) 160-200 мл/мин;

д) 200-300 мл/мин.

46. Какова минимально допустимая в норме величина колебаний относительной плотности порций мочи в анализе мочи по Зимницкому?

а) 5;

б) 8;.

в) 12;

г) 20;

д) 25.

47. Азотвыделительная функция почек оценивается по результатам определения:

а) реатинина, мочевины в плазме крови;

б) белка в 1 мл мочи;

в) суточной протеинурии;

г) канальцевой реабсорбции;

д) общего белка и белковых фракций.

48. Концентрационная функция почек оценивается по результатам определения:

а) креатинина, мочевины в плазме крови;

б) количества белка в моче;

в) плотности мочи;

г) количества лейкоцитов в 1 мл мочи;

д) количества эритроцитов в 1 мл мочи.

49. Причиной развития ХПН является:

а) хронический пиелонефрит;

б) хронический гломерулонефрит;

в) гипертоническая болезнь;

г) системные заболевания;

д) все вышеперечисленные заболевания.

50. Уменьшение клубочковой фильтрации вызывают все перечисленные ниже факторы, кроме:

а) снижения АД;

б) повышения онкотического давления плазмы;

в) снижения онкотичеекого давления плазмы;

г) уменьшения количества функционирующих нефронов.

51. Какое из перечисленных заболеваний сердечно-сосудистой системы наиболее часто способствует развитию ХПН?

а) гипертоническая болезнь;

б) миокардит;

в) перикардит;

г) миокардиодистрофия;

д) инфаркт миокарда.

52. Какое из перечисленных изменений органов дыхания наиболее характерно для ХПН в стадии развернутых клинических проявлений?

а) поликистоз легких;

б) спонтанный пневмоторакс;

в) бронхиальная астма;

г) интерстициальный отек легких;

д) бронхоэктатическая болезнь.

53. Для ХПН характерны все перечисленные ниже изменения органов пищеварения, кроме:

а) стоматита;

б) гастрита;

в) панкреатита;

г) энтероколита;

д) агрессивного гепатита.

54. Какое из указанных изменений содержания электролитов в периферической крови наиболее характерно для терминальной ХПН?

а) повышение калия;

б) снижение фосфора;

в) повышение кальция;

г) снижение магния.

55. При ХПН могут наблюдаться все перечисленные ниже поражения сердечно-сосудистой системы, кроме:

а) злокачественной артериальной гипертензии;

б) миокардиодистрофии;

в) эндокардита;

г) миокардита;

д) перикардита.

56. Содержание калия в крови в норме:

а) 0,04--0,1ммоль/Лг

б) 2,3-2,8 ммоль/л;

в) 3,6--5,4ммоль/л;

г) 90--110 ммоль/л;

д) 130--150 ммоль/л.

57. Верхняя граница нормы для содержания мочевины в крови;

а) 0,01 ммоль/л;

б) 0,1 ммоль/л;

в) 5,4 ммоль/л;

г) 8,3 ммоль/л;

д) 29 ммоль/л.

58. Верхняя граница нормы для содержания креатинина в крови:

а) 0,01 ммоль/л;

б) 0,1 ммоль/л;

в) 5,4 ммоль /л;

г) 8,3 ммоль /л;

д) 29 ммоль /я.

59. Наиболее точно отражают степень ХПН показатели:

а) мочевины;

б) остаточного азота;

в) креатинина;

г) калия.

60. Изменения ЭКГ, наиболее характерные для гиперкалиемии при ХПН:

а) отрицательные зубцы Т;

б) высокие остроконечные зубцы Т;

в) появление экстрасистол;

г) патологические зубцы Q

д) подъем сегмента SТ над изолинией.

13. Ответы к ситуационным задачам

1. А

2. А, Д

3. Б

4. Врач должен заподозрить уремию, которая чаще всего является следствием хронического нефрита в его терминальной стадии

5. описанная клиническая картина напоминает почечную эклапсию

6. Б, Г

7. В

8. Б

9. Б, Г

10. А

11. Б, Г

12. А. Приступ почечной колики.

Б. Почечная колика чаще всего бывает связана с закупоркой мочеточника камешком, который образуется в лоханке или в чашечках при мочекаменной болезни. При приеме большого количества жидкости нарастает поток мочи, который выносит камешки из лоханки в мочеточник. В части случаев такой камешек застревает в мочеточнике, вызывает его спазм. Прекращается отток мочи, наблюдается растяжение почечной капсулы, которая и является причиной раздражения болевых рецепторов и приступа боли.

В. Это связано с иррадиацией процесса возбуждения нервных волокон, идущих от почек и мочеточников, на близко расположенные волокна, иннервирующие половые органы и соответствующие кожные зоны.

Г. После введения спазмолитика произошло расслабление спазмированной мускулатуры и расширение диаметра мочеточника. Вследствие этого конкремент мог пройти в мочевой пузырь. Соответственно исчезла причина вызвавшая обтурацию мочеточника и приступ боли.

13. А. Дизурия - нарушение мочеиспускания, странгурия - болезненное мочеиспускание, поллакиурия - учащенные позывы на мочеиспускания.

Б. Да, возможны, так как их происхождение связаны с патологией мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

В. Нет, не было, т.к. заболевание мочеиспускательного канала и мочевого пузыря относятся к компетенции уролога.

Г. Цистит или уретрит.

14. А. Увеличение выделения мочи ночью;

Б. Специалист по заболеваниям почек;

В. При схождении отеков;

Г. Потому что, в горизонтальном положении и в покое улучшается кровоснабжение почек и снижается секреция альдостерона, уровень которого повышен у больных с сердечной недостаточностью;

Д. Снижение концентрационной функции канальцев.

15. А. Оправдано. Анамнез больного указывает на перенесенное заболевание почек. Артериальная гипертония может быть нефрогенной.

Б. Изменения в моче, обнаруженные при обследовании год назад, а также указания на перенесенные в детстве заболеваний почек, сопровождавшее отеками всего тела и какими-то изменениями в моче. Развитие артериальной гипертонии у больной с таким анамнезом также позволяет думать о заболевании почек.

В. Скарлатина, которая предшествовала заболеванию почек, и чистые тонзиллиты. Такие заболевания являются факторами риска гломерулонефрита.

16. А. Острый цистит;

Б. Общий анализ мочи; при наличии пиурии диагноз становится окончательным.

17. А. Развитие хронической почечной недостаточности со снижением концентрационной функции почек;

Б. Проба Зимницкого, при которой следует ожидать гипоизостенурию, определение содержания в крови мочевины, креатинина, уровень которых, очевидно, повышен.

18. А. Приступы почечной колики справа, которые обусловлены миграцией камня в мочеточник;

Б. УЗИ, обзорная и экскреторная урография.

19. А. Поликистоз почек, хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность.

Б. УЗИ, обзорная рентгенография мочевой системы и сканирование почек.

В. Антибактериальная, гипотензивная и дезинтоксикационная терапия.

20. А. Камень правого мочеточника, острый вторичный пиелонефрит;

Б. Экскреторная урография для оценки функции пораженной и контрлатеральной почки;

В. Если с момента повышения температуры прошло не более 1-2 суток, возможна уретеролитотомия. При более длительном периоде острого воспалительного процесса и возможном возникновении гнойного пиелонефрита показана нефростомия с декапсуляцией почки или нефрэктомия.

21. А. Следует думать о туберкулезе правой почки и мочевого пузыря;

Б. Бактериоскопия суточной мочи на наличие микобактерий туберкулеза, экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография справа.

22. А. Рак простаты;

Б. Биопсия предстательной железы и обзорная ренгенография мочевой системы и костей таза для выявления метастазов.

23. А. Анурия, острая почечная недостаточность.

Б. Двусторонняя катетеризация мочеточников с уретеропиелографией (для исключения их обтурации).

24. А. Острый гломерулонефрит, отечно-гипертоническая форма;

Б. в-гемолитический стрептококк группы А.

В. С гематурией;

Г. Отек мозга, преэклампсия;

Д. Диуретики петли, сернокислая магнезия в/в.

25. А.Острый гломерулонефрит, отечно-гипертоническая форма;

Б. Креатинин, мочевина, анализ мочи по Зимницкому.

В. Вероятно гемодилюция;

Г. Стол N7, ограничение соли. Кортикостероиды. антиагреганты, мочегонные.

Ответы к тестовому контролю

1г	11б	21а	31в	41г	51а
2в	12а	22б	32б	42г	52д
3в	13в	23а	33д	43г	53д
4в	14в	24г	34д	44б	54а
5б	15в	25г	35а	45в	55в
6в	16г	26а	36в	46г	56в
7б,в	17в	27в	37а	47а	57г
8в,г	18в	28в	38в	48в	58б
9б	19г	29б	39а	49д	59в
10б	20а	30г	40б	50б	60б

Литература

1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - Изд. 6-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2016. - 656 с.

2. Лоран О.Б. Воспалительные заболевания органов мочевой системы. Актуальные вопросы. Учебное пособие / О.Б. Лоран, Л.А. Синякова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2015. - 104 c.

3. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 688 с.

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Том 5. Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек / А.Н. Окороков. - М.: Медицинская литература, 2009. - 512 c.

5. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник Автор: Мухин Н.А., Моисеев B.C. Издательство: ГЭОТАР-Медиа 2012.-860 с.

6. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник под редакцией профессора И.В. Маева, профессора В.А. Шестакова. Изд. Том 1, 2-е издание: М-Медицина, 2012.-352

7. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас. - М.: МЕДинформ, 2017. - 304 с.

Размещено на Allbest.ru