Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

Курс лекцій

з фармакології

Засоби, що впливають на центральну нервову систему

Висоцький І.Ю., Храмова Р.А.

Рекомендовано вченою радою

Сумського державного університету

як навчальний посібник

Суми

Вид-во СумДУ

2008

УДК 615.21 (075.8)

В 53

Рекомендовано до друку вченою радою

Сумського держаного університету

(протокол №6 від 31.01.2008 р.)

Рецензенти:

д-р мед. наук Л.Н. Приступа

(Сумський державний університет);

д-р мед. наук, проф. О.О. Потапов

(Сумський державний університет)

Висоцький І.Ю., Храмова Р.А.

В53 Курс лекцій з курсу “Фармакологія”. Розділ “Засоби, що впливають на центральну нервову систему”: Навчальний посібник. - Суми: Вид-во СумДУ, 2008. - 82 с.

ISBN 978-966-657-173-4

Посібник містить тексти лекцій, де розглядаються засоби, які впливають на центральну нервову систему, що відповідає програмі, затвердженій МОЗ України і ЦМК з вищої медичної освіти. Викладені механізми дії, фармакодинаміка, фармакокінетика, показання і протипоказання до застосування, побічна дія основних препаратів.

Для студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-IV рівнів акредитації.

УДК 615.21(075.8)

ISBN 978-966-657-173-4 © І.Ю. Висоцький, Р.А. Храмова, 2008

© Вид-во СумДУ, 2008

ЗМІСТ

Лекція 1. Засоби для наркозу

Лекція 2. Снодійні засоби. Спирт етиловий

Лекція 3. Наркотичні аналгетики

Лекція 4. Ненаркотичні аналгетики (неопіоїди)

Лекція 5. Протисудомні засоби

Лекція 6 Психотропні лікарські засоби

Лекція 7. Транквілізатори

Лекція 8 Психостимулювальні засоби

Список літератури

Лекція 1

ЗАСОБИ ДЛЯ НАРКОЗУ (ЗАГАЛЬНІ АНЕСТЕТИКИ)

Засоби для наркозу (загальні анестетики) - це лікарські засоби, введення яких у організм супроводжується зворотною втратою свідомості, всіх видів чутливості, зниженням тонусу і рефлекторної активності на фоні збереження життєво важливих функцій організму.

Механізм дії

Засоби для наркозу пригнічують синаптичну передачу збудження в ЦНС (центральна нервова система) шляхом взаємодії з мембранами клітин. Загальні анестетики включаються у фосфоліпідний бішар і гідрофобні зони білків клітинних мембран, що супроводжується зміною структурно-функціонального стану останніх. У результаті порушується робота кальцієвих і натрієвих каналів. Зменшення потоку іонів натрію у клітину супроводжується зниженням збудливості нейронів. Зменшення вхідного потоку кальцію є причиною порушення виділення медіаторів із пресинаптичної мембрани. У ЦНС при цьому знижується активність адренергічної і одночасно підвищується активність ГАМК-ергічної та опіатергічної передач нервових імпульсів.

Класифікація препаратів

І Засоби для інгаляційного наркозу

1 Леткі рідини:

- ефір для наркозу;

- фторотан;

- енфлуран;

- ізофлуран.

2 Газоподібні речовини:

- закис азоту.

ІІ Засоби для неінгаляційного наркозу

1 Похідні барбітурової кислоти:

- тіопентал-натрій;

- гексенал.

2 Небарбітурові препарати:

- кетамін (кеталар, каліпсол);

- предіон;

- пропанідид;

- натрію оксибутират.

Засоби для інгаляційного наркозу

Ефір для наркозу. Висока активність діетилового ефіру при відносно незначній токсичності дозволяє досягти необхідної глибини наркозу і розслаблення скелетних м`язів при достатньому вмісті кисню у суміші, яка вдихається пацієнтом. Ефірним наркозом легко керувати.

При застосуванні ефіру чітко виражені всі стадії наркозу.

Стадія аналгезії триває 1-3 хвилини. Вона характеризується поступовою втратою больової чутливості й частковим збереженням інших видів чутливості й свідомості. Однак у подальшому у хворого розвивається амнезія на події, які відбуваються в цьому періоді.

Стадія збудження триває 10-20 хвилин. Вона проявляється у вигляді рухового неспокою, мовного збудження, порушення ритму дихання, імпульсивними спробами встати з операційного столу та ін. Свідомість повністю втрачена. Всі рефлекси активовані. Дихання часте. Відмічаються тахікардія, коливання артеріального тиску. У зв`язку з подразливою дією ефіру можуть виникнути кашель, гіперсекреція бронхіальних і слинних залоз; а при потраплянні ефіру в шлунок - блювання. При подразненні верхніх дихальних шляхів можливе зменшення частоти дихання до апное та серцевого ритму до зупинки серця. Ці ефекти попереджають введенням атропіну.

Стадія хірургічного наркозу. На фоні ефіру пригнічення міжнейронної передачі імпульсів у ЦНС зростає. Свідомість відсутня, рефлекси пригнічені, больова чутливість відсутня. Вегетативні рефлекси пригнічені не повністю. Артеріальний тиск стабілізується, дихання стає ритмічним. Для ефірного наркозу характерна добра релаксація м`язів.

При застосуванні ефіру активуються центральні ланки симпато-адреналової системи. Це супроводжується підвищеним викидом адреналіну із надниркових залоз. На функцію печінки і міокарда ефір не впливає. Функція нирок знижується. У випадку глибокого наркозу розвивається ацидоз.

Пробудження після наркозу ефіром відбувається поступово (протягом 30 хвилин), для повного відновлення головного мозку необхідно кілька годин. У післянаркозному періоді зберігається аналгезія. Можливе блювання.

При передозуванні ефіру настає агональна стадія.

Вплив ефіру на окремі системи та органи

Ефір суттєво не пригнічує дихання, крім того, на 1-2 рівнях хірургічного наркозу дихання активується за рахунок подразнювальної дії наркозу на легеневі рецептори. У випадку передозування розвиваються розлади дихання аж до зупинки (результат паралічу дихального центру).

На серцево-судинну систему ефір впливає незначною мірою. Це зумовлено прямою пригнічувальною дією ефіру на серце і судинний тонус й одночасною стимулюючою дією на симпатоадреналову систему.

Гепатотоксичність ефіру небезпечна для пацієнтів із захворюваннями печінки, у здорових людей можливі функціональні розлади, які зникають на 5-7-й день після наркозу.

Функція нирок, як правило, нормалізується також самостійно.

Після наркозу спостерігаються підвищення рівня цукру, молочної і піровиноградної кислот у крові, рН крові зміщується в бік ацидозу.

Недоліками ефіру є виражена стадія збудження і сильна подразнювальна дія на слизові оболонки дихальних шляхів, що призводить до відчуття задухи, значної секреції бронхіальних залоз, що може бути причиною закупорки бронхів (для попередження вводять атропін). Подразнення слизових шлунка часто може провокувати блювання. Таким чином, ефір є далеко не ідеальним анестетиком. Крім того, він небезпечний у пожежному відношенні.

Фторотан характеризується високою наркотичною активністю, яка в 3-4 рази вища, ніж у ефіру. Наркоз настає через 3-5 хвилин. Введення в наркоз проходить спокійно, практично без стадії збудження. Фторотан не подразнює слизових оболонок, не посилює секреції бронхіальних залоз і не викликає ларингоспазми. Фторотановим наркозом легко керувати. Після припинення вдихання наркотичної речовини хворий пробуджується через 5-10 хвилин. Післядія, як правило, відсутня. Наркоз супроводжується задовільним м`язовим розслабленням. Фторотан потенціює дію курареподібних засобів. Цей препарат певною мірою пригнічує центр дихання. Але цей ефект швидко зникає після припинення інгаляції та активної вентиляції легенів.

Під дією фторотану послаблюється сила серцевих скорочень, зменшуються ударний та хвилинний об`єми серця, знижується артеріальний тиск. Гіпотензія зумовлена пригніченням судинорухового центру, симпатичних гангліїв, прямою міотропною дією фторотану на судини, а також зниженням серцевої діяльності.

Фторотан підвищує чутливість серця до адреналіну, що може стати причиною аритмій і навіть фібриляції шлуночків. Тому застосування адреналіну, норадреналіну та ефедрину при фторотановому наркозі протипоказане. За необхідності підвищення артеріального тиску перевагу віддають введенню мезатону.

Фторотан пригнічує секрецію слинних, бронхіальних та шлункових залоз. На функцію печінки за відсутності її патології практично не впливає. Однак захворювання печінки є протипоказанням для фторотанового наркозу. Препарат дещо зменшує нирковий кровотік і виділення сечі. Ці зміни минають самостійно після припинення наркозу.

Фторотан, на відміну від ефіру, безпечний у пожежному відношенні.

Закис азоту. Цей загальний анестетик забезпечує майже миттєвий розвиток аналгезії. Стадія збудження, як правило, відсутня. Закис азоту не проявляє подразливої дії і негативного впливу на паренхіматозні органи. Післянаркозний період характеризується дуже швидким пробудженням. Закис азоту проявляє слабку наркотичну активність і не спричиняє достатнього розслаблення скелетних м`язів. Для достатнього наркотичного ефекту необхідний високий вміст препарату (близько 95%) у повітрі, яке вдихає хворий. Використовувати такі концентрації неможливо, оскільки це супроводжується вираженою гіпоксією (вміст кисню становить лише 5%). В анестезіології, як правило, застосовують суміш 80% закису азоту і 20% кисню. Така комбінація дає змогу досягти початкового рівня стадії хірургічного наркозу. Для поглиблення наркозу і релаксації м`язів використовують закис азоту в комбінації із сильними анестетиками (ефір для наркозу, фторотан, барбітурати та ін.) і міорелаксантами.

Використовують закис азоту не лише для інгаляційного наркозу при хірургічних втручаннях, а й при інфаркті міокарда, травмах, пологах і післяопераційних болях. Раннє застосування закису азоту в пацієнтів із тяжкими травмами попереджає розвиток шоку. Слід враховувати, що тривала інгаляція (більше доби) закису азоту може стати причиною лейкопенії, мегалобластичної анемії, тромбоцитопенії, нейтропенії.

Закис азоту не горить, але підтримує горіння.

Засоби для неінгаляційного наркозу

Засоби для неінгаляційного наркозу, як правило, вводять парентерально, рідко - ентерально.

Класифікують ці препарати за тривалістю дії:

1 Препарати короткої дії (тривалість наркозу до 15 хвилин):

- пропанідид;

- кетамін.

2 Препарати середньої тривалості дії (20-30 хвилин):

- тіопентал-натрій;

- гексенал.

3 Препарати тривалої дії (60 хвилин і більше):

- натрію оксибутират.

Пропанідид (сомбревін) використовують для внутрішньовенного введення. Препарат має надкоротку тривалість дії. Ефект настає через 20-40 секунд після введення без стадії збудження і триває 4-8 хвилин. Короткочасність дії пояснюється швидким гідролізом сомбревіну під дією холінестерази плазми крові. Після наркозу пригнічення функцій ЦНС не спостерігається. Наркозу може передувати гіпервентиляція легенів з короткочасним апное. Потім дихання нормалізується. Можливі незначні тахікардія та підвищення артеріального тиску. Препарат проявляє подразнювальну дію на місці введення, що є причиною гіперемії та больових відчуттів по ходу вени. Можливе тромбоутворення. Використовують пропанідид для ввідного наркозу і при проведенні короткочасних операцій.

Кетамін (кеталар, каліпсол). Це найбільш широко використовуваний засіб в анестезіології. Вводять препарат внутрішньовенно і внутрішньом`язово. Ефект при введенні у вену розвивається через 30-60 секунд і триває 5-10 хвилин, а у м`яз - через 2-6 хвилин і триває 15-30 хвилин. Кетаміновий наркоз називають “дисоціативним”, оскільки він пригнічує одні структури в ЦНС, не впливаючи на інші. Функції кори і стовбура мозку каліпсол безпосередньо не пригнічує, їх зміни мають вторинний характер. Під час кетамінового наркозу спостерігаються виражена аналгезія, легкий снодійний ефект із частковою втратою свідомості. М`язовий тонус дещо зростає, глотковий і кашльовий рефлекси збережені. Артеріальний тиск підвищується, збільшується частота скорочень серця. Можуть спостерігатися гіперсалівація, незначне підвищення внутрішньочерепного тиску. Дихання суттєво не змінюється. Кетамін проявляє помірну бронхолітичну дію. Після наркозу виникають яскраві, але часто неприємні сновидіння, галюцинації, дезорієнтація, збудження.

Застосовують кетамін для наркозу при короткочасних втручаннях (обробка опікових ран, перев`язки, аборти). У поєднанні з психоседативними засобами (сибазон, дроперидол) його можна використовувати для більш тривалого наркозу.

Тіопентал-натрій при внутрішньовенному введенні викликає розвиток наркозу через 1 хвилину без стадії збудження. Тривалість наркозу - 20-30 хвилин. Аналгезія слабко виражена. Тіопентал-натрій більшою мірою, ніж ефір для наркозу, пригнічує центр дихання. Зменшується як частота, так і глибина дихальних рухів. Препарат також знижує тонус судинорухового центру, пригнічує роботу серця, знижує артеріальний тиск. Швидке введення тіопентал-натрію може стати причиною колапсу. Препарату властива місцева подразнювальна дія. Застосовують тіопентал-натрій для ввідного наркозу і при проведенні короткочасних оперативних втручань.

Гексенал своїми властивостями близький до тіопентал-натрію (обидва препарати є похідними барбітурової кислоти). Однак слід зазначити, що гексенал проявляє більш виражену депресивну дію роботи серця. Він частіше провокує судоми. Застосовують за тими самими призначеннями, що й попередній препарат.

Натрію оксибутират є метаболітом гальмівного медіатора ЦНС - г-аміномасляної кислоти. Препарат добре проникає до ЦНС. Проявляє седативну, снодійну, наркотичну та антигіпоксичну дії. Анальгетична дія натрію оксибутирату незначна. Препарат викликає виражену релаксацію м`язів, підвищує стійкість тканин мозку і серця до гіпоксії. Наркотична активність у нього незначна, тому для наркозу натрію оксибутират вводять у великих дозах. Стадія збудження відсутня. При внутрішньовенному введенні стадія хірургічного наркозу розвивається через 30-40 хвилин, а при прийманні всередину - через 40-60 хвилин. Тривалість наркозу - 1,5-3 години. Введення препарату супроводжується незначним зменшенням частоти й одночасним збільшенням глибини дихання. Нерідко спостерігаються брадикардія і незначне підвищення артеріального тиску. Можливе блювання. Застосовують оксибутират натрію лише у комбінації із активними аналгетиками та іншими загальними анестетиками для ввідного та базисного наркозів, знеболювання пологів, при гіпоксичному набряку мозку; як протишоковий засіб. Крім того, препарат використовується як заспокійливий та снодійний засіб.

препарат центральний нервовий

Лекція 2

СНОДІЙНІ ЗАСОБИ. СПИРТ ЕТИЛОВИЙ

СНОДІЙНІ ЗАСОБИ

Снодійні засоби - лікарські препарати, які сприяють засинанню і забезпечують необхідну тривалість і глибину сну.

Згідно зі статистичними даними порушенням сну страждають мільйони людей.

Відсутність сну протягом 5-7 днів може призвести до галюцинацій, психозу та інших, у тому числі й соматичних (інфаркт міокарда, виразка шлунка та ін.) захворювань.

Сон не є однорідним процесом. У ньому виділяють дві фази: синхронізованого (ортодоксального, повільного, передньомозкового) сну та фазу десинхронізованого (парадоксального, швидкого, задньомозкового) сну.

Фаза повільного сну складається з кількох стадій (рівнів глибини). Перша стадія - перехід від стану неспання до сонливості, друга - дрімота, третя - поверхневий сон, четверта - глибокий сон. Фаза повільного сну триває близько 1,5 години, після чого відбувається різкий перехід до фази швидкого сну. Під час повільного сну відбувається синхронна робота нейронів кори з реєстрацією на ЕЕГ повільної високовольтної активності. В цей час процеси обміну уповільнюються, знижуються температура тіла та артеріальний тиск, підвищуються тонус блукаючого нерва і скелетних м`язів, спостерігаються мимовільні рухи тіла. На частку цієї фази припадає близько 75% від тривалості всього сну.

Фаза швидкого сну характеризується підвищенням тонусу симпатичної нервової системи, зниженням м`язового тонусу.

Під час цієї фази спостерігаються сновидіння й активна переробка інформації; глибина сну збільшується, хоча на ЕЕГ реєструється картина, типова для стану неспання. Для парадоксального сну характерні швидкі рухи очних яблук, збільшення частоти дихання, пульсу, поодинокі м`язові скорочення. Ця фаза сну періодично повторюється і становить приблизно 25% загальної тривалості сну.

Недостатня тривалість фази синхронізованого сну супроводжується відчуттям хронічної втоми, пригніченості, тривоги; соматичним дискомфортом і руховою неврівноваженістю. “Дефіцит” десинхронізованого сну супроводжується значними змінами особистості, галюцинаціями, психозами.

Класифікація препаратів

1 Похідні барбітурової кислоти:

- фенобарбітал;

- етамінал-натрій;

- естімал.

2 Похідні бензодіазепіну:

- нітразепам;

- нозепам (оксазепам);

- діазепам;

- феназепам;

- тріазолам;

- мідазолам.

3 Похідні ГАМК:

- натрію оксибутират;

- фенібут.

4 Похідні аліфатичного ряду:

- хлоралгідрат;

- бромізовал.

5 Похідні циклопіролону:

- зопіклон (імован).

6 Похідні імідазопіридину:

- золпідем (івадал).

7 Похідні етаноламіну:

- донорміл.

Крім вищеназваних снодійних засобів, для лікування безсоння за спеціальними показаннями можна використовувати препарати інших фармакологічних груп: нейролептики в малих дозах, антидепресанти з седативним ефектом, заспокійливі та антигістамінні засоби.

Слід відзначити, що з усього арсеналу снодійних засобів лише два препарати можуть викликати сон, близький за структурою до фізіологічного, - натрію оксибутират та хлоралгідрат.

Виділяють три форми порушення сну.

1 У людей (частіше у молодих) з явищами неврастенії або перевтомлення порушується процес засинання. Для того щоб заснути, хворому потрібно кілька годин. Після цього настає глибокий і досить тривалий сон. При лікуванні такої форми безсоння перевагу віддають снодійним препаратам короткої або середньої тривалості дії.

2 У значної частини хворих порушується не тільки процес засинання, а й сон у цілому. Мають місце часті пробудження, сон поверхневий, неспокійний. Співвідношення повільного і швидкого сну змінене на користь останнього. В цьому випадку слід призначати снодійні засоби тривалої дії.

3 Для людей похилого віку з явищами склерозу судин головного мозку типові порушення засинання і короткочасний сон, який триває всього 2-5 годин (“сон старих”). В цьому випадку рекомендується приймати снодійні засоби короткої дії в момент пробудження вночі або препарати тривалої дії ввечері.

Механізм дії снодійних засобів

Зважаючи на велику кількість снодійних препаратів, не можна говорити про єдиний механізм їх снодійної дії. Під впливом багатьох снодійних засобів змінюється співвідношення синхронізованої і десинхронізованої фаз сну на користь синхронізованої. При цьому деякі снодійні (барбітурати) проявляють принічувальний вплив на активуючу ретикулярну формацію стовбура мозку. Інші препарати (транквілізатори бензодіазепінового ряду) сприяють розвитку сну за рахунок дії на лімбічну систему.

Останнім часом увага спеціалістів прикута до препаратів, які здатні стимулювати утворення в тканинах мозку речовин зі снодійною активністю (пептиди -сну).

Похідні барбітурової кислоти

Останнім часом із цієї групи застосовують лише три препарати: барбітурат середньої тривалості дії (4-6 годин), циклобарбітал та барбітурати тривалої дії (6-8 годин) - естимал і фенобарбітал.

Механізм дії

Барбітурати мають значну кількість “точок прикладання” в ЦНС. Вони посилюють гальмівний вплив -аміномасляної кислоти (ГАМК) в ЦНС за рахунок взаємодії зі специфічними барбітуратними рецепторами, які модулюють активність ГАМКА-рецепторів. Крім цього, барбітурати блокують дію активуючих амінокислотних медіаторів (глутамату, аспартату). Снодійний ефект їх обумовлений пригнічувальною дією на висхідну активуючу систему стовбура мозку. В результаті потік тонізуючих імпульсів до кори зменшується, її функціональна активність зменшується і настає сон.

Барбітурати скорочують період засинання, зменшують частоту пробуджень, збільшують загальну тривалість сну і частку повільного сну. Препарати цієї групи скорочують фазу швидкого сну. Снодійний ефект настає через 30-40 хвилин після приймання препаратів і триває в середньому 6-8 годин.

У зв`язку з такою дією барбітурати слід застосовувати при порушеннях сну в цілому, коли явно переважає фаза швидкого сну. Циклобарбітал у зв`язку з тривалістю дії 4-6 годин можна призначати також і при порушеннях процесу засинання.

На тривалість дії снодійних впливають різні фактори. Це перш за все мікросомальне окислення у печінці. Барбітурати спричиняють індукцію мікросомальних ферментів, що є причиною зростання швидкості їх метаболізму при повторному застосуванні.

Тривалість дії снодійних залежить також від швидкості їх виведення через нирки, від здатності препаратів перерозподілятися в організмі. Ліпофільні сполуки можуть депонуватися у жировій тканині. Для цих препаратів характерна матеріальна кумуляція. Найбільше виражена вона у фенобарбіталу.

Недоліками барбітуратів є:

1) мала терапевтична широта: доза барбітуратів, яка перевищує снодійну в 5-10 разів, спричиняє стан глибокого наркозу;

2) порушення структури сну з тяжким синдромом “віддачі” після відміни препарату, який характеризується збільшенням загальної тривалості фази швидкого сну після відміни снодійних (оскільки під час цієї фази підвищуються вегетативні і гормональні функції організму, то зростає небезпека розвитку інсультів та інфарктів міокарда);

3) швидкий розвиток лікарської залежності, яка супроводжується тяжкими психічними і фізичними порушеннями (синдром абстиненції): неспокій, роздратування, страх, блювання, порушення зору, судоми, ортостатична гіпотензія (лікарська залежність може розвинутися після 1-3 місяців приймання снодійних);

4) звикання: барбітурати є індукторами ферментів мікросомальної системи печінки (звикання до барбітуратів проявляється через 2 тижні від початку регулярного приймання);

5) післядія - відчуття в`ялості, розбитості, порушення психомоторних реакцій, уваги (чим повільніше виводиться препарат, тим більш виражена післядія).

У дозах порядку 1/2-1/3 снодійної барбітурати проявляють заспокійливий ефект. Високі дози барбітуратів діють протисудомно.

Передозування препаратів барбітурової кислоти супроводжується загальним пригніченням ЦНС, зниженням вентиляції легенів, падінням артеріального тиску. В тяжких випадках розвивається коматозний стан. Гіпотензія зумовлена те тільки пригніченням центрів довгастого мозку, але і впливом препаратів на серце, ганглії, а також прямою судинорозширювальною дією. Крім того, препарати порушують функцію нирок.

При отруєннях барбітуратами проводять такі заходи.

1 Прискорення виведення отрути (промивання шлунка, форсований діурез, введення лужних розчинів, гемодіаліз).

2 Відновлення дихання і кровообігу.

3 Введення антидоту - бемегриду можливе лише при легкій формі отруєння, оскільки при тяжких отруєннях препарат може навіть погіршити стан пацієнта.

4 У випадку колапсу вводять кровозамінники і норадреналін.

5 При нирковій недостатності показаний гемодіаліз.

Слід пам`ятати, що при отруєнні барбітуратами можливий розвиток пневмонії.

Хронічні отруєння частіше розвиваються при прийманні барбітуратів з високою здатністю до кумуляції. Проявляється хронічне отруєння сонливістю, апатією, слабкістю, порушеннями рівноваги, нерозбірливою мовою, запамороченням. Можливі галюцинації, психомоторне збудження, судоми. Також порушуються функції нирок, печінки. Погіршується травлення.

У випадку розвитку лікарської залежності дозу барбітуратів знижують поступово до повної відміни (для попередження абстинентного синдрому). Одночасно проводять симптоматичне лікування залежності і психотерапію.

Похідні бензодіазепіну

Препарати цієї групи проявляють протитривожну, снодійну, протисудомну дії. Ці препарати є високоефективними у хворих з безсонням, що зумовлене невротичними порушеннями. Крім того, дана група снодійних порівняно з барбітуратами меншою мірою порушує структуру сну.

Як снодійні засоби частіше застосовують бензодіазепіни середньої тривалості дії (нітразепам, флунітразепам, тріазолам) і бензодіазепіни тривалої дії (сибазон, хлозепід, феназепам).

Механізм дії

Снодійний ефект бензодіазепінів зумовлений впливом на структури лімбічної системи мозку. Препарати взаємодіють із специфічними бензодіазепіновими рецепторами, які є складовою частиною ГАМКА-рецепторів і підвищують чутливість останніх до ГАМК. При активації ГАМКА-рецептора відкривається хлорний канал, посилюється вхід в клітину іонів Cl-, що супроводжується підвищенням потенціалу мембрани (розвивається гіперполяризація). При цьому активність нейронів у багатьох відділах мозку зменшується. Крім того, похідні бензодіазепінів сприяють підвищенню рівня ГАМК у тканинах мозку. Це відбувається, головним чином, за рахунок пригнічення активності ферменту
ГАМК-трансамінази. -аміномасляна кислота є гальмівним медіатором і поряд із серотоніном та пептидом “дельта-сну” відповідає за розвиток фази повільного сну.

Бензодіазепіни скорочують період засинання, зменшують частоту нічних пробуджень, збільшують загальну тривалість сну. При їх застосуванні переважає неглибока стадія повільного сну. Фазу швидкого сну препарати змінюють не суттєво. Ефект розвивається через 20-30 хвилин після приймання препарату, тривалість дії -
6-8 годин (у мідазоламу - 2-4 години).

Препарати цієї групи рекомендують при порушеннях засинання, а також сну в цілому, при короткочасному сні у людей похилого віку.

Після пробудження відзначається синдром післядії: в`ялість, м`язова слабкість, сонливість, порушення уваги, пригнічений настрій, погіршення пам`яті. З цієї причини нітразепам (і тим більше сибазон, феназепам та інші препарати тривалої дії) не слід призначати як снодійні засоби водіям транспорту та людям професій, що потребують пильної уваги.

При порушенні засинання і також у момент пробудження при короткочасному сні перевагу надають мідазоламу. Також цей препарат призначають у випадках, коли необхідно проводити довготривалу терапію безсоння.

Тривале приймання бензодіазепінів супроводжується розвитком звикання, лікарської залежності та синдрому “віддачі”. Алкоголь значно потенціює пригнічувальний вплив цих препаратів на ЦНС, тому така комбінація може стати причиною розвитку дихальної недостатності.

Похідні ГАМК

Натрію оксибутират у снодійній дозі пролонгує глибокі стадії фази повільного сну за відсутності помітного впливу на швидкий сон. Феномен “віддачі” після відміни препарату згладжений і значно менше виражений, ніж у похідних барбітурової кислоти. Післядія практично відсутня. Як снодійний засіб натрію оксибутират призначають у вигляді 5% сиропу по 2-3 столові ложки. Ефект розвивається через 30-40 хвилин. Тривалість дії коливається від 2 до 6-8 годин.

Фенібут як снодійний засіб менш активний і застосовується в основному як “денний” седативний засіб. Препарат не впливає на структуру сну.

Похідні аліфатичного ряду

Із цієї групи як снодійний засіб іноді застосовують хлоралгідрат. Він проявляє місцеву подразнювальну дію, тому його призначають з обволікаючими засобами, частіше - у вигляді клізми. Сон настає через 30-60 хвилин і триває до 6-8 годин. Після пробудження спостерігається післядія. Крім того, препарат проявляє гепато-, нефро- та кардіотоксичну дії.

Ще значно рідше використовують бромізовал, снодійна дія якого незначна і ненадійна.

Останніми роками були синтезовані снодійні засоби, які за хімічною будовою не є бензодіазепінами, але проявляють спорідненість до бензодіазепінових рецепторів. Ці препарати також активують ГАМКА-рецептори, відкривають хлорні канали і спричиняють гіперполяризацію. До таких препаратів відносять золпідем і зопіклон.

Зопіклон є похідним циклопіролону. Препарат, крім снодійної дії, проявляє седативну, протисудомну, анксіолітичну та амнестичну активність, є центральним міорелаксантом. Зопіклон швидко всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Препарат скорочує час засинання, зменшує кількість нічних пробуджень, збільшує загальну тривалість сну. Явища післядії відсутні. Зопіклон не кумулює в організмі. Тривалість курсу лікування зопіклоном не повинна перевищувати 4 тижнів. Із побічних ефектів спостерігаються металічний або гіркий смак, іноді - нудота, блювання, головний біль, запаморочення, алергічні реакції, галюцинації, кошмарні сновидіння, порушення координації. Феномен «віддачі» виражений незначною мірою. При передозуванні зопіклону як антагоніст використовують флумазеніл.

Золпідем є похідним імідазопіридину. Препарат проявляє снодійну, седативну, анксіолітичну, м`язово-розслаблюючу, протисудомну амнестичну дії. Золпідем швидко і повно всмоктується із шлуноково-кишкового тракту (біодоступність близько 70%).
2/3 введеної дози виводиться через нирки, а 1/3 - через кишечник. Із побічних ефектів можливі алергічні реакції, гіпотензія, збудження, галюцинації, диспепсія, сонливість вдень, головні болі. При тривалому застосуванні (більше 4 тижнів) розвиваються звикання і лікарська залежність. Антагоністом золпідему є флумазеніл.

Донорміл (доксиламін) є похідним етаноламіну. Препарат блокує Н1-гістамінові рецептори і М-холінорецептори. Проявляє седативну, снодійну, протиалергічну і периферичну М-холіно-блокувальну дії. Застосовується донорміл при безсонні, алергічних захворюваннях, простудних болях і при кашлі. Як снодійний препарат скорочує час засинання, збільшує тривалість і якість сну, не порушує структуру сну, практично не проявляє післядії. Із побічних ефектів можливі в`ялість, сухість у роті, запори, порушення акомодації, утруднене сечовипускання. Не слід призначати препарат водіям транспорту та людям, професія яких вимагає швидких психічних і рухових реакцій.

СПИРТ ЕТИЛОВИЙ

Спирт етиловий - це речовина з наркотичним типом дії. Він викликає загальне пригнічення ЦНС. При місцевому застосуванні спирт етиловий спричиняє денатурацію і дегідратацію білків, у тому числі білків мікробних клітин, що є основою його антисептичного ефекту. Даний ефект використовується для знезараження шкіри під час підготовки операційного поля, обробки рук хірурга і стерилізації інструментів. При обробці шкіри максимальний протимікробний ефект забезпечує використання 70% спирту. Більш високі концентрації спирту чинять менше виражений протимікробний ефект, оскільки швидка денатурація білка на поверхні шкіри перешкоджає проникненню спирту до глибоких шарів шкіри. Для стерилізації інструментів використовують 90-96% спирт.

Спирт етиловий у концентрації 40% виявляє місцеву подразнювальну дію, завдяки чому застосовується для розтирань і компресів. Також етиловий спирт використовують у медицині як консервант тканин, органів та ін. Він застосовується як розчинник і екстрагуюча речовина при виготовленні настойок і екстрактів.

При вживанні всередину спирт етиловий чинить подразнювальну дію на слизові оболонки рота і шлунка, що посилює їх секреторну активність. Секреція шлунка і перетравлююча здатність шлункового соку залежить від концентрації прийнятого алкоголю. Так, низькі концентрації спирту (до 10%) посилюють секрецію шлункових залоз. Через це для підвищення апетиту і збільшення секреції залоз шлунка можна застосовувати слабкі розчини алкоголю (сухі вина, пиво, кумис). Розчини з концентрацією вищою за 20% пригнічують продукцію пепсину і значно знижують перетравлюючу здатність шлункового соку. Це є причиною частого розвитку хронічного гастриту у людей, які постійно зловживають алкоголем.

Усмоктування спирту етилового відбувається як в шлунку, так і в кишечнику. Причому розчини з концентрацією 10-20% всмоктуються швидко, а от абсорбція концентрованих розчинів повільна і триває до 2-6 годин. Іноді концентровані розчини спирту етилового спричиняють пілороспазм. Спирт етиловий легко проникає через гематоенцефалічний і плацентарний бар`єри. Діти, які народжуються від матерів, що зловживають алкоголем, часто відстають у психічному розвитку.

Близько 90% прийнятої дози алкоголю окислюється в печінці при участі ферменту алкогольдегідрогеназа. В результаті утворюється ацетальдегід, подальше перетворення якого відбувається дуже повільно. Саме накопичення ацетальдегіду зумовлює розвиток вираженої інтоксикації (похмілля): головний біль, порушення роботи серця та ін. При захворюваннях печінки метаболізм спирту етилового уповільнюється.

Тривале застосування спирту етилового призводить до розвитку виражених психічних порушень (біла гарячка).

Спирт етиловий має високу енергетичну цінність: при згоранні
1 г спирту виділяється 7 ккал. Ця властивість іноді використовується для лікування хворих з лихоманкою, при якій відбувається розпад білків організму. Спирт може призначатися виснаженим хворим як енергетичний засіб (після операцій на шлунково-кишковому тракті, тривалому блюванні та ін.). У таких випадках невелику кількість спирту етилового (50-70 г) додають до розчинів для внутрішньовенних крапельних введень.

Спирт етиловий значно впливає на теплорегуляцію. Під його впливом значно зростає теплопродукція й одночасно підвищується тепловіддача. У зв`язку з розширенням шкірних судин створюється відчуття тепла, однак алкоголь не можна рекомендувати для зігрівання під час перебування на холоді, оскільки висока тепловіддача створює небезпеку переохолодження.

Сечогінна дія спирту зумовлена зниженням продукції антидіуретичного гормону задньою часткою гіпофізу.

Спирт етиловий чинить в основному пригнічувальну дію на центральну нервову систему. В дії спирту можна виділити чотири стадії: анальгезія, збудження, наркоз, агональна стадія. Найчастіше алкогольне сп`яніння проявляється збудженням, яке не є результатом посилення збуджувальних процесів у ЦНС і розвивається внаслідок пригнічення гальмівних процесів. Це супроводжується порушенням диференціювання, втратою критичного ставлення до своїх вчинків і оточуючих. Великі дози спирту етилового чинять пряму пригнічувальну дію на кору.

Вузька наркотична широта, а також виражена стадія збудження не дозволяють використовувати спирт як наркозний засіб. Однак завдяки вираженим анальгетичним властивостям спирт іноді застосовується як протишоковий засіб при тяжких травмах.

Приймання алкогольних напоїв може стати причиною гострого отруєння. Ступінь отруєння спиртом етиловим залежить від його концентрації у крові: концентрація 1-2 г/л викликає сп`яніння, 3-4 г/л - інтоксикацію, 5-8 г/л - смерть. У токсичних дозах спирт етиловий пригнічує життєво важливі центри довгастого мозку. Розвивається втрата свідомості, шкіра бліда, температура тіла знижена. Спостерігаються також м`язове розслаблення, пригнічення дихання і серцевої діяльності. Смерть може настати в результаті паралічу дихального центру. При лікуванні алкогольної коми перш за все необхідно налагодити адекватне дихання. Проводять очищення ротової порожнини, очищають верхні дихальні шляхи. Для зменшення секреції слинних і бронхіальних залоз вводять атропін. Призначають інгаляції кисню. При необхідності проводять штучну вентиляцію легенів. Доцільно вводити аналептики (кордіамін, кофеїн ат ін.). При гемодинамічних порушеннях проводять симптоматичну терапію. Пацієнту роблять промивання шлунка. Для корекції кислотно-лужної рівноваги внутрішньовенно вводять гідрокарбонат натрію. При нудоті і блюванні вводять протиблювотні засоби (церукал та ін.). Пацієнт повинен знаходитися у теплому приміщенні у зв`язку з порушенням терморегуляції. У тяжких випадках проводять гемодіаліз.

Хронічне отруєння алкоголем (алкоголізм) характеризується різнобічною симптоматикою. Ознакою алкоголізму є хвороблива потреба похмелитися. Значних змін зазнає вища нервова діяльність. Хворі роздратовані, мають нестійкий настрій, порушення сну та травлення. Контроль над своїми вчинками втрачається, зникають відчуття обов`язку та сорому. Знижуються увага, розумова і фізична працездатність. У подальшому у хворого можуть розвиватися алкогольні психози, порушення з боку периферичної нервової системи (неврити, поліневрити та ін). Алкоголізм супроводжується тяжкими враженням внутрішніх органів (хронічний гастрит, ожиріння серця, цироз печінки, дистрофія нирок).

Лікування хворих на алкоголізм проводять у спеціальних закладах. Поряд із медикаментозною терапією широко застосовують психотерапію і гіпноз. Одним із препаратів для лікування алкоголізму є тетурам. Призначають його у поєднанні з невеликими порціями алкоголю. Тетурам пригнічує альдегіддегідрогеназу і сприяє накопиченню ацетальдегіду в організмі, що супроводжується токсичними ефектами (болі в ділянці серця, відчуття страху, головний біль, гіпотензія, значне потовиділення, нудота, блювання, відчуття задухи). Лікування тетурамом сприяє виробленню у пацієнтів умовного негативного рефлексу на спирт етиловий. Лікування проводять обережно, в умовах стаціонару під контролем лікаря. Пацієнта попереджають про те, що навіть незначне перевищення дози спирту на фоні тетураму може призвести до смерті. Препарат не рекомендують пацієнтам старше 50 років, при захворюваннях серцево-судинної системи, печінки, нирок і порушенні обміну речовин. Препарат тетураму пролонгованої дії має назву еспераль (радотер). Таблетки еспералю імплантують під шкіру.

Лекція 3

НАРКОТИЧНІ АНАЛГЕТИКИ

Наркотичні аналгетики - це лікарські засоби природного, синтетичного і напівсинтетичного походження, які впливають на ЦНС і проявляють виражену болезаспокійливу активність. Препарати цієї групи викликають розвиток психічної і фізичної залежності.

Класифікація препаратів

І Агоністи опіатних рецепторів.

1 Препарати рослинного походження:

- морфін;

- кодеїн;

- омнопон;

- порошок і екстракт опію.

2 Препарати тваринного походження:

- похідні енкефалінів і ендорфінів.

3 Синтетичні і напівсинтетичні засоби:

- етилморфін;

- меперидин;

- промедол;

- фентаніл;

- трамадол;

- піритрамід.

ІІ Синергоантагоністи:

- пентазоцин;

- налорфін;

- бупренорфін;

- буторфанол.

ІІІ Антагоністи:

- налоксон;

- налтрексон.

Опій - це молочний сік незрілих головок снодійного маку, який застиг на повітрі. До його складу належить близько 20 алкалоїдів, із них близько 10-20% морфіну. Приблизно стільки ж складають інші алкалоїди (кодеїн, папаверин, наркотин та ін.). Морфін уперше був виділений у кристалічному вигляді в 1803 році фармацевтом Сертюртром. Промисловий синтез цього алкалоїду виявився нерентабельним і тому й зараз його отримують із опію. Крім того, фармацевтична промисловість випускає очищений від баластних речовин препарат опію - омнопон, який містить близько 50% морфіну.

Усі алкалоїди опію за хімічною будовою поділяють на дві групи: похідні фенантрену (морфін, кодеїн, тебаїн) і похідні ізохіноліну (папаверин, наркотин, носкапин). Похідні фенантрену характеризуються вираженою нейротропністю, знеболювальним і протикашльовим ефектами, розвитком наркоманії. Для похідних ізохіноліну характерна спазмолітична дія на гладенькі м`язи.

Механізм дії

Біль сприймається спеціальними ноцицептивними (больовими) рецепторами - ноцицепторами, які утворені закінченнями аферентних нервових волокон, що розміщені в шкірі, м`язах, суглобових капсулах, внутрішніх органах і т.п. Спричинені больовими подразненнями імпульси надходять по мієлінізованих волокнах групи А (поверхневий біль) і по безмієлінових волокнах групи С (глибокий біль) до задніх рогів спинного мозку, де передаються на “вставні” нейрони. Звідси у складі спинномозковоталамічного шляху протилежного боку імпульси досягають таламуса, де формується відчуття болю. Подальший шлях проведення больових імпульсів - довгастий мозок, середній мозок, ретикулярна формація, гіпоталамус, таламус, лімбічна система, кора головного мозку. Кінцеве формування больової реакції відбувається у вищих центрах кори головного мозку. Активація лімбічної системи надає негативного емоційного забарвлення болю. Формуванню больової реакції в організмі людини контролює так звана антиноцицептивна система. Ця система дозволяє «відстрочити» переживання, пов`язані з болем, і дозволяє виграти деякий час для врятування організму (продовжити боротьбу, втечу та ін.). Доведено, що активація центральної речовини середнього мозку, ядер шва, гігантоклітинного ядра ретикулярної формації і соматосенсорної зони кори великого мозку призводить до зниження больової чутливості. Ці структури здійснюють гальмівний вплив на рівні вставних нейронів спинного мозку за участю серотонінергічних і пептидергічних (енкефалінергічних та ін.) нейронів.

Існує велика кількість ендогенних речовин, що проявляють знеболювальну дію. До них відносять ендорфіни, енкефаліни, динорфіни, ендоморфіни. Ці сполуки взаємодіють зі специфічними так званими «опіатними» рецепторами, збуджуючи їх. Локалізовані ці рецептори в ділянках мозку, які беруть участь у проведенні і сприйнятті болю (спинний мозок, стовбур мозку, таламус, гіпоталамус, лімбічна система, гіпокамп, кора головного мозку). Опіатні рецептори локалізуються переважно на пресинаптичних мембранах. Установлена така їхня локалізація на постсинаптичних мембранах поза синапсами. Виділяють 4 основні типи опіатних рецепторів: - (мю), - (дельта), - (капа) і - (сигма). Активаторами цих рецепторів відповідно є: мет-енкефалін, лей-енкефалін, динорфіни і невстановлені сполуки. Посилений викид ендогенних антиноцицептивних пептидів спостерігається тільки при виникненні сильних больових відчуттів.

Функціональне значення опіатних рецепторів:

- 1-рецептори гальмують проведення болю на супраспинальному рівні, підвищують тонус гладеньких м`язів, викликають міоз, седацію, ейфорію і психічну залежність;

- 2-рецептори пригнічують дихання, спричиняють розвиток фізичної залежності;

- -рецептори регулюють проведення больових імпульсів, емоційну поведінку, активність судинорухового центру;

- -рецептори гальмують проведення болю на рівні спинного мозку, спричиняють седацію, слабкий міоз, а також беруть участь у розвитку лікарської залежності;

- -рецептори спричиняють розвиток дисфорії, галюцинацій, стимулюють дихання, серцево-судинну систему і гладенькі м`язи шлунково-кишкового тракту.

Таким чином, у організмі існує складна антиноцицептивна система. Однак при надмірно виражених больових відчуттях доводиться застосовувати знеболювальні засоби.

Механізм дії наркотичних аналгетиків пов`язаний з пригніченням ноцицептивної інформації та посиленням ролі антиноцицептивної системи. При цьому підвищується функціональна активність коркових утворень, що обумовлює підвищення контролю, гальмування ноцицептивних рецепторів. Крім того, посилюються різні види чутливості, що також сприяє пригніченню больового відчуття.

Наркотичні аналгетики взаємодіють з опіатними рецепторами.

Встановлено, що агоністи опіатних рецепторів активують усі типи рецепторів. Агоністи-антагоністи, як правило, активують - і
-рецептори і блокують - і -рецептори. Антагоністи блокують усі типи опіатних рецепторів.

-рецептори функціонально зв`язані з аденілатциклазою. Під впливом наркотичних анальгетиків активність цього ферменту зменшується. В результаті гальмується вхід кальцію до клітин і взаємодія його з синаптичною мембраною. Одночасно активується функція калієвих каналів, що спричиняє розвиток гіперполяризації мембрани. Крім того, зменшується викид “медіаторів болю” в синаптичну щілину. Як “медіатори болю” виступають ендогенні пептиди (речовина Р, холецистокінін, соматостатин). Результатом цього є порушення передачі больових імпульсів і розвиток аналгетичної дії наркотичних аналгетиків.

Основним місцем, де реалізується аналгетична дія наркотичних аналгетиків, є сіра речовина середнього мозку та проміжного мозку. Крім того, препарати пригнічують передачу больового сигналу на рівні желатинозної субстанції задніх рогів спинного мозку і частково - в підкіркових структурах (таламусі, гіпоталамусі, гіпокампі, мозковому мигдалику) і корі головного мозку.

Фармакологічні ефекти

1 Знеболювальна дія.

2 Розвиток ейфорії, притуплення емоцій, страху, тривоги, напруження, психічного дискомфорту. Підвищення настрою, радісне сприйняття навколишнього середовища й особистих перспектив у відриві від дійсності. У хворих, які вперше отримують наркотичні аналгетики, ейфорія спостерігається досить рідко. Бажання відновити ці відчуття є причиною розвитку психічної і фізичної залежності людини від препарату.

3 Седативна і слабка снодійна дії. Поверхневий сон супроводжується яскравими, приємними, іноді фантастичними сновидіннями.

4 Морфінова абстиненція відсутня у ненаркоманів і, як правило, дуже тяжко проходить у наркоманів. Вона проявляється загостренням больової чутливості, тривожністю, страхом, негативними емоціями, вегетативними розладами (порушення серцевого ритму, тахікардія, нудота та ін.). Ейфорія слабо виражена при прийманні таких препаратів, як трамадол і піритрамід. Група агоністів-антагоністів (пентазоцин, буторфанол та ін.) має інший характер психотропної дії. Ці препарати практично не викликають ейфорії, але мають седативний ефект і сприяють розвитку сну. Залежність до цих препаратів розвивається повільно порівняно з групою агоністів. Фаза абстиненції згладжена.

5 Пригнічення центру дихання. У людей під час неспання зменшення легеневої вентиляції незначне. Небезпека збільшується при засинанні хворого. Повне відновлення активності дихального центру і хвилинного об`єму вентиляції відбувається через 4-6 годин. При введенні великих доз препарату частота та глибина дихальних рухів зменшуються, розвивається патологічне дихання Чейн-Стокса. Смертельні дози морфіну викликають параліч дихального центру і смерть хворого.

6 Пригнічення кашльового центру. Цей ефект досить сильно виражений у морфіну. В результаті затруднюється відходження мокротиння із дихальних шляхів.

7 У 85-90% хворих морфін пригнічує блювотний центр, але в 10-15% пацієнтів, навпаки, є причиною нудоти та блювання.

8 Морфін незначною мірою пригнічує судинно-руховий центр. У результаті виникає незначне і скороминуче зниження артеріального тиску.

9 Морфін підвищує тонус блукаючого нерва. В результаті розвиваються брадикардія, підвищення тонусу гладенької мускулатури внутрішніх органів (шлунково-кишкового тракту, матки, бронхів, жовчо- та сечовивідних шляхів). Крім того, морфін проявляє також пряму спазмогенну дію на гладенькі м`язи кишечника, меншою
мірою - жовчо- та сечовивідних шляхів. Евакуація вмісту шлунка затримується на 8-12 годин (замість 2-4 годин). Тонус тонкого кишечника зростає, перистальтика зменшується. Стінки товстого кишечника і сфінктери скорочуються. Це спричиняє затримку харчових мас у кишечнику та посилене всмоктування води. Останній ефект певною мірою зумовлений посиленням секреції вазопресину. Результатом цього також є зменшення діурезу. Розвивається запор. Морфін викликає підвищення тонусу бронхів та може провокувати напад бронхіальної астми за рахунок посилення виділення гістаміну та підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи.

10 Збуджуючи центр окорухового нерва, морфін викликає міоз, що має діагностичне значення при отруєннях.

11 Морфін покращує коронарний кровотік і розширює судини головного мозку. В організмі збільшується тиск цереброспінальної рідини. Тому застосування морфіну при травмах голови не рекомендується.

12 При застосуванні морфіну зменшується виділення із передньої частки гіпофізу кортикотропіну і гонадотропних гормонів.

13 Під впливом морфіну збільшується вміст глюкози в крові (гіперглікемія).

Фармакокінетика

При внутрішньовенному введенні морфіну ефект розвивається відразу, тривалість дії - до 2 годин. При введенні під шкіру ефект розвивається через 15-20 хвилин і продовжується 4-5 годин. У крові морфін зв`язується з білками плазми. Біотрансформація відбувається в печінці. Метаболіти виводяться через нирки. Незначна кількість морфіну виділяється шлунково-кишковим трактом, потовими та молочними залозами. Важливо зазначити, що морфін може виділятися залозами шлунка із крові. Тому при отруєнні ним необхідно промивати шлунок незалежно від шляху введення препарату в організм і часу, що минув з моменту введення.

Показання до застосування морфіну

1 Інтенсивний біль, пов`язаний з тяжкими травмами, хірургічними втручаннями, неоперабельними злоякісними пухлинами.

2 Для премедикації перед введенням у наркоз, особливо в кардіальній хірургії.

3 Як протикашльовий засіб при станах, коли кашель загрожує життю хворого (при пораненнях грудної клітки і т.п.).

4 Інфаркт міокарда. Частіше за інші використовують морфін або фентаніл.

5 Напади ниркової коліки, жовчнокам`яної хвороби, гострий панкреатит. При нирковій коліці препаратом вибору є промедол, при печінковій коліці - пентазоцин. Комбінація наркотичних аналгетиків зі спазмолітиками є обов`язковою при купіруванні даних патологічних станів.

Усі препарати з групи наркотичних аналгетиків протипоказані дітям до двох років.

Побічні ефекти

Систематичне введення морфіну є причиною розвитку толерантності, яка зумовлює необхідність підвищення наступних доз. Основою толерантності є порушення трансляції сигналу від рецептора до ефектора. Має значення також зниження рівня нейропептидів, що пов`язано із взаємодією опіатних рецепторів з морфіном.

Морфінізм - хронічне отруєння морфіном, зумовлене розвитком психічної, фізичної залежності та толерантності. Одна із причин лікарської залежності і розвитку абстиненції (синдрому позбавлення наркотику) пов`язана зі зменшенням вмісту енкефалінів та ендорфінів у головному мозку на фоні застосування морфіну. Відміна наркотику призводить до дефіциту енкефалінів, кількість яких не компенсується екзогенним введенням. Симптоми абстиненції зникають після відновлення процесу утворення природного нейромедіатора.

Гостре отруєння морфіном можливе при підвищенні дози наркотику. Розвивається морфіновий сон, який переходить у кому. Характерними ознаками гострого отруєння морфіном є втрата свідомості, підвищення сухожильних рефлексів, пригнічення дихання, міоз, поступове зниження артеріального тиску, брадикардія, гіпотермія, анурія.

Допомога полягає в промиванні шлунка 0,05% розчином перманганату калію, який окислює алкалоїд. Хворому вводять активоване вугілля, інші адсорбенти та засоби, що збуджують дихальний центр. Позитивну дію чинять рефлекторні подразнювальні засоби, які перешкоджають розвитку сопорозного стану: гірчичники, розтирання, обливання холодною водою. Для зниження тонусу парасимпатичної нервової системи повторно вводять атропіну сульфат. Найбільший позитивний ефект дає введення антагоністів морфіну - налоксону, налтрексону та синергоантагоніста налорфіну.

Промедол - синтетичний аналог морфіну. Він відрізняється від морфіну такими основними рисами:

1) аналгетична активність менша в 2-4 рази;

2) тривалість дії - 3-4 години;

3) меншою мірою пригнічує дихальний центр;

4) толерантність та лікарська залежність розвиваються повільніше;

5) спазмогенна дія на шлунково-кишковий тракт слабкіша;

6) проявляє спазмолітичну дію на гладенькі м`язи бронхів та сечовивідних шляхів;

7) деякою мірою посилює скоротливу здатність міометрію;

8) малотоксичний для дітей і відносно безпечний для вагітних жінок, оскільки промедол погано проникає через плацентарний бар`єр, тому може використовуватися для знеболення пологів.