Хронічний ренокардіальний синдром: перспективи покращання якості медичної допомоги

Таблиця 4.4

Стан діастолічної функції у хворих із хронічним ренокардіальним синдромом (АГ при діабетичній нефропатії) {Ме [Ме (н) - Ме (в)]}

4.2 ОСОБЛИВОСТІ РЕМОДЕЛЮВАННЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ПРИ ХРОНІЧНОМУ РЕНОКАРДІАЛЬНОМУ СИНДРОМІ

Хронічне перевантаження ЛШ при АГ призводить до виникнення структурно-морфологічної перебудови міокарда, що об'єднується поняттям «ремоделювання», для якого характерна наявність гіпертрофії, дилатації та зміни геометрії порожнин серця і міокарда в цілому, а також ультраструктури міокарда, що є в кінцевому підсумку ремоделюванням міокарда і тим невід'ємним субстратом, що визначає виникнення і прогресування серцевої недостатності [23; 53; 77; 89].

Таблиця 4.5

Клінічна характеристика хворих із хронічним ренокардіальним синдромом за клініко-лабораторними показниками

Сьогодні особливе значення приділяється оцінці патогенетичних шляхів розвитку серцевої недостатності [187; 259; 283]. Порушення систолічної функції міокарда ЛШ, первинність якого не підлягає сумніву при деструктивних вогнищевих процесах у міокарді, виникає у хворих на АГ, як правило, при задавненому патологічному процесі. Проте клінічні ознаки серцевої недостатності спостерігаються при АГ вже на ранніх стадіях її розвитку. Пояснюється це порушенням процесів діастолічного розслаблення ЛШ, тобто появою діастолічної дисфункції міокарда [156; 174; 186; 192; 197]. Це вимагає диференційованої оцінки внеску структурно-морфологічних змін міокарда, властивих ремоделюванню при АГ, у процес розвитку клінічних проявів серцевої недостатності.

Обстежено 107 хворих на ХХН, причиною розвитку якої у 54 був хронічний ГН та 53 - діабетична нефропатія (75 чоловіків та 32 жінки). Збережена функція нирок, тобто ХХН І стадії, була встановлена у 42 хворих, ХХН ІI стадії - у 20, ХХН ІII стадії - у 27 і ХХН IV стадії - у 18 хворих. Клінічна характеристика хворих наведена в табл. 4.5.

Підвищення АТ спостерігалося у всіх хворих. Середній рівень САТ і ДАТ був найбільшим у хворих на ХХН IV стадії і становив (188,6 ± 30,2) і (108,4 ± 8,8) мм рт. ст. відповідно. Рівень Нb був знижений, починаючи з ХХН ІІI. У разових порціях мікроальбумінурія (від 30 до 300 мкг/л) виявлялася у 17 (15,9 %) хворих, протеїнурія до 1 г/л - у 58 (54,2 % хворих), від 1 до 3 г/л - у 19 хворих (17,8 %) і більше 3,0 г/л - решти 6 (12,1 %) хворих.

При обстеженні встановлено НГ ??у 9 (8,4 %), КГ у 16 (15,0 %), КГ у 50 (46,7 %) і ЕГ у 33 (29,9 %). Причому, НГ спостерігалася тільки у хворих на ХХН І, де вона становила 21,4 %. У цій самій групі хворих КР спостерігалося у 9 (21,4 %), КГ - у 15 (35,7 %) і ЕГ - у 10 (26,8 %) хворих. Серед хворих із наявністю хронічної ниркової недостатності, тобто ХХН ІІ-IV стадій, виявлено КР у 7 (10,8 %), КГ у 35 (53,8 %), ЕГ у 23 (35,4 %) хворих, причому НГ була відсутня (табл. 4.6, рис. 4.3).

При ХХН ІI у 5 (25 %) хворих виявлено КР, а виражена гіпертрофія міокарда спостерігалася у 16 хворих (80 %). При цьому частота КГ та ЕГ міокарда ЛШ спостерігалася у 45,0 і 30,0 % відповідно.

Таблиця 4.6

Частота і характер ре моделювання залежно від стадії ХХН

Рис. 4.3. Типи ремоделювання ЛШ у хворих із хронічним ренокардіальним синдромом за наявності хронічної ниркової недостатності (ХХН ІІ-IV)

Прогресування ХХН до IIІ стадії характеризувалося збільшенням кількості хворих із КГ до 59,4 % (р < 0,05), у той час як частота ЕГ залишалася майже на тому самому рівні, становлячи 33,8 %. Істотно зменшилася частота КР до 7,4 % (р < 0,01) порівняно з хворими з КГ і ЕГ. У хворих на ХХН IV КГ спостерігалася у 55,6 %, що було недостовірно нижче від частоти КГ при ХХН ІІІ. Збільшилася частота ЕГ до 44,4 %, що також достовірно не відрізнялося як від КГ у групі хворих на ХХН IV, так і ЕГ у хворих із ХХН ІII.

Отже, найбільшу частоту ремоделювання міокарда ЛШ у хворих із хронічною нирковою недостатністю становлять КГ і ЕГ ЛШ, що спостерігається у 76,6 % усіх хворих і виникає вже до початку розвитку ниркової недостатності. КГ при цьому найчастіше трапляється у хворих на ХХН ІІІ-IV, а частота ЕГ збільшується у міру прогресування ХХН.

Зміна структурно-функціональних показників міокарда ЛШ залежно від стадії ХХН проявлялася збільшенням КСО та КДО (рис. 4.4, табл. 4.7).

Порівнянно із показниками контрольної групи за відсутності хронічної ниркової недостатності спостерігалося тільки незначне, на 3,7 %, збільшення КСО. У хворих з ХХН ІI КСО було збільшено порівняно з контролем на 34,6 % (р < 0,01) і КДО на 22,8 % (р < 0,05). ХХН ІII стадії характеризувалася збільшенням КСО порівняно із контролем на 25,3 % (р < 0,01), а КДО на 13,2 % (р < 0,05). При ХХН ІV стадії збільшення КСО порівняно з контролем становило 25,4 % (р < 0,01), а збільшення КДО - лише 7,5 % (р > 0,05).

Рис. 4.4. Структурно-функціональні показники міокарда ЛШ хворих із хронічним ренокардіальним синдромом у міру прогресування ХХН

Таблиця 4.7

Структурно-функціональні показники міокарда ЛШ хворих із хронічним ренокардіальним синдромом

При порівнянні змін КСО і КДО залежно від наявності хронічної ниркової недостатності найбільш суттєве збільшення цих показників спостерігалося у хворих на ХХН IІ стадії. У міру прогресування ХХН відбувалося зменшення як КСО, так і КДО.

Зміни міокарда ЛШ, а саме ТЗС і ТМШП, а також ВТСЛШ, залежно від наявності хронічної ниркової недостатності виявлялися прогресуючим потовщенням міокарда задньої стінки ЛШ і деяким зменшенням ТМШП у хворих на ХХН IV стадії. Так, ТЗСЛШ у хворих на ХХН І була однакова з такими показниками контрольної групи, у той час як при ХХН ІI вона була збільшена на 15,0 % (р < 0,05), при ХХН ІII - на 27,1 % (р < 0,01), при ХХН IV на 21,5 % (р < 0,01).

Товщина міокарда МШП у хворих на ХХН ІI і ІІІ стадій перевищувала показники контрольної групи на 35,7 % (р < 0,01), при ХХН IV - на 30,8 % (р < 0,05). Показник ТЗСЛШ був незначно збільшений у хворих на ХХН ІІІ і ІV.

Ці зміни товщини міокарда ЛШ знайшли своє відображення в прогресуючому збільшенні ВТСЛШ, показники яких при ХХН І стадіїї та у хворих ХХН ІI були збільшені лише на 7,9 % (р < 0,05). Істотне збільшення показників ВТСЛШ спостерігалося лише у хворих на ХХН ІII і IV стадій на 28,6 і 16,7 % (р < 0,01) відповідно.

Найбільш значні зміни структурно-морфологічних показників міокарда стосувалися ІММЛШ, що були достовірно збільшені в усіх хворих на АГ, як за наявності хронічної ниркової недостатності, так і без неї. ІММЛШ перевищував показники контрольної групи у хворих при ХХН І на 17,2 %, при ХХН ІІ - на 43,4 %, при ХХН ІII - на 39,8 %, при ХХН IV - на 29,8 % (р < 0,01).

При цьому у хворих на ХХН І стадії ІММЛШ помірно корелював із рівнем САТ (r = 0,38; р < 0,05).

Позитивну помірну кореляцію спостерігали з САТ і ДАТ у хворих на ХХН ІI (r = 0,38 і 0,36 відповідно, р < 0,05), ХХН ІII (r = 0,39 і 0,35; р < 0,05) і ХХН IV (r = 0,48 і 0,35 відповідно, р < 0,05). Крім того, починаючи із IIІ стадії ХХН, спостерігалася позитивна кореляція між ВТСЛШ і САТ та ДАТ (r = 0,32 і 0,34 відповідно).

Установлено також сильну негативну кореляцію між ІММЛШ і ВТСЛШ, з одного боку, і рівнем Hb, з іншого, у хворих ХХН IІI (r = - 0,77 і r = - 0,72; р < 0,05) і при ХХН IV (r = - 0,38 і r = - 0,35; р < 0,05 відповідно).

Аналізуючи зміни ІММЛШ у цілому у хворих ХХН залежно від наявності хронічної ниркової недостатності, необхідно відзначити, що максимальний показник ІММЛШ був у хворих на ХХН ІI, де він перевищував не тільки рівень контрольної групи на 43,4 % (р < 0,01), а й рівень у хворих із ХХН І на 31,6 % (р < 0,01), ХХН ІII на 6,0 % (р > 0,05), а ХХН IV на 19,4 % (р < 0,05). Отже, збільшення ММ ЛШ у хворих найбільшою мірою досягається у початковій стадії ХХН, а потім прогресивно зменшується в міру наростання тяжкості ХХН. Аналогічні зміни відбуваються і з товщиною МШП, хоча товщина задньої стінки продовжує збільшуватися. Це свідчить про прогресування таких м'язових змін міокарда ЛШ, як посилення дилатації ЛШ і підвищення частоти ЕГ міокарда.

Дисфункція нефронів при захворюваннях нирок, зниження фільтрації натрію і підвищення його реабсорбції являють собою один із основних моментів АГ при ХХН як основного чинника ремоделювання міокарда. Підвищення чутливості гладком'язових клітин судинної стінки до пресорних впливів гуморальних факторів і зниження впливу вазодилататорних субстанцій, а також затримка натрію, призводять до розвитку гіперволемії. При АГ хронічне перевантаження серця тиском і об'ємом призводить до розвитку в ньому структурних змін, однією з яких є гіпертрофія міокарда ЛШ серця. На певному етапі до розвитку хронічної ниркової недостатності гіпертрофія ЛШ має пристосувальне значення за рахунок збільшення товщини стінки ЛШ і збереження можливості розвивати достатній внутрішньошлуночковий тиск у систолу.

Прогресуюче збільшення маси ЛШ, зниження коронарного резерву в результаті невідповідності кровопостачання потребам міокарда ЛШ, хронічне перевантаження і гіпоксія змінюють електрофізіологічні властивості міокарда та здійснюють вплив на механізм скорочення/розслаблення кардіоміоцитів. При цьому збільшується кількість колагенового матриксу в міокарді, посилюються процеси апоптозу [11]. Це призводить до подальшого етапу ремоделювання ЛШ, при якому сукупність змін його форми та функціонування виникають у відповідь на гемодинамічні умови та патологічні процеси в міокарді. Морфологічним субстратом цих змін є дилатація порожнин ЛШ, а в ремодельованих гіпертрофованих клітинах міокарда збільшується кількість лізосомальних структур [2]. Висока лізосомальна і фагоцитарна активність лейкоцитів, що спостерігалася в міокарді, свідчить про запуск процесу цитоплазматичної дегенерації під керуванням самоконтрольованого запрограмованого аутолізу. Хронічний саморуйнівний протеоліз в уражених кардіоцитах та апоптозні морфологічні зміни ядер або цитоплазми можуть призвести до контрольованої загибелі кардіоцитів гіпертрофованого міокарда.

РОЗДІЛ 5. ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ПРОЯВІВ ХРОНІЧНОГО РЕНОКАРДІАЛЬНОГО СИНДРОМУ

5.1 АСПЕКТИ ВПЛИВУ НА РЕНІН-АНГІОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВУ СИСТЕМУ

Серцева та ниркова недостатність володіють синергічним впливом на частоту несприятливих результатів при кожному захворюванні. Поряд з цим, сама лікарська допомога може стати їх причиною, оскільки не завжди вдається спрогнозувати фармакодинамічні ефекти препаратів. Незначне підвищення концентрації креатиніну під час діуретичної терапії декомпенсованої серцевої недостатності можна розглядати як результат зниження інтраартеріального об'єму або надлишкового діурезу та обмеження більш значущого агресивного діурезу. Такі хворі часто залишають шпиталь із неадекватним розвитком симптомів, і тому страждають на часту регоспіталізацію. Хворі з гострою декомпенсацією серцевої недостатності часто не починають лікування з ІАПФ через боязнь погіршення сироваткового креатиніну [146]. Розуміння того, що підвищений рівень креатиніну сироватки прогнозує більш негативний результат при серцевій недостатності, примушує лікаря бути більш консервативним через ниркові ефекти цих препаратів. Поруч з цим, користь ІАПФ є очевидною, а результати лікування є значно гіршими у тих хворих на серцеву недостатність, які не застосовували ІАПФ. Можливо, що прогностична важливість недостатнього використання ІАПФ частково відображає тяжкість хвороби, їх рецепторна блокада може призводити до зниження ниркової функції навіть у хворих, у яких їх корисно було б застосувати. Середній рівень сироваткового креатиніну може підвищуватися навіть при кращих результатах, як у дослідженні CONSENSUS [208]. У поєднанні з діуретиками сироватковий креатинін досить вірогідно підвищується у хворих, що отримують ІАПФ, та у хворих із пониженим АТ. Ці дані свідчать, що деяке підвищення рівня креатиніну повинно добре переноситися при застосуванні АПФ інгібування та інших втручань, як знижений діурез може бути необхідним для усунення цього. Перевага ІАПФ полягає в затримці прогресування та смертності при серцевій недостатності, тому їх користь не підлягає сумніву.

Численні великі рандомізовані клінічні дослідження показали, що будь-яких значних переваг будь-який клас антигіпертензивних препаратів з 6 рекомендованих ВООЗ не має. При досягненні цільового АТ їх ефективність щодо впливу на кінцеві серцево-судинні точки цілком порівнянна. Іншими словами, будь-який сучасний антигіпертензивний препарат в адекватній дозі при правильному режимі призначення є однаково ефективним засобом із контролю АД і впливу на серцево-судинні події. Принципові відмінності антигіпертензивних препаратів полягають у їх різній переносимості, а також в їх побічних ефектах на інші органи і системи. Дані відмінності дозволяють знайти кожному із них свою нішу для використання, індивідуалізувати їх застосування [223].

Найголовнішою перевагою блокаторів рецепторів А-ІІ в лікуванні АГ є значно краща переносимість. Вони набагато рідше викликають гіпотензію і колаптоїдну реакцію, ніж інші класи антигіпертензивних препаратів, є метаболічно нейтральними, не впливають на серцевий ритм, бронхіальну прохідність, еректильну функцію на відміну від бета-адреноблокаторів. При співставленні небажаних ефектів у основних їх конкурентів ? інгібіторів АПФ відзначається більш частий розвиток кашлю, гіперкаліємії і ангіоневротичного набряку. Сартани діють незалежно від віку, статі, раси, при будь-якому варіанті гемодинаміки, що також вигідно відрізняє їх від інших класів антигіпертензивних препаратів.

Однією з причин меншої популярності блокаторів рецепторів А-ІІ є їх менш виражений гіпотензивний ефект. Це легко спростовується результатами клінічних досліджень. Справа в тому, що максимальний гіпотензивний ефект сартанів проявляється через досить тривалий час застосування ? цей термін коливається від 2 до 4?5 тижнів залежно від препарату. Зате цей ефект є стійким, а толерантність або «вислизання» спостерігаються значно рідше, ніж при застосуванні інгібіторів АПФ або бета-адреноблокаторів.

У першу чергу сартани завжди порівнюють за ефективністю з їх конкурентами щодо дії на РААС- інгібітори АПФ. Результати багатьох клінічних досліджень, на жаль, неоднозначні. Однак систематичний огляд, проведений D. B. Matchar і співавт. (2008), показав порівнянне зниження АТ при довгостроковій терапії блокаторами А-ІІ та ІАПФ, у тому числі при монотерапії [219]. Не було виявлено також виражених відмінностей у розвитку основних серцево-судинних подій (інфаркту, інсульту, серцевої недостатності). Також не виявлено достовірної різниці між блокаторами А-ІІ та ІАПФ у впливі на якість життя, рівні ліпідів, гіпертрофію ЛШ і його систолічну функцію, частоту розвитку цукрового діабету та ефективність при нефропатії. Однак при застосуванні інгібіторів АПФ була відзначена більш висока частота розвитку кашлю порівняно з блокаторами рецепторів А-ІІ (9,9 і 3,2 % відповідно), що, можливо, приводило і до більш частої відмови від лікування.

Ефекти блокаторів рецепторів А-ІІ при серцевій недостатності. У патогенезі розвитку СН вже на ранній стадії мають значення порушення рівноваги РААС і симпатоадреналової системи, активація утворення і вазоактивних нейрогормонів, вазопресину, брадикініну, простагландинів. Ці зміни на початку захворювання є компенсаторними і покликані підтримати нормальний серцевий викид. При подальшому розвитку СН вони сприяють розвитку ремоделювання міокарда, систолічної та діастолічної дисфункції ЛШ. Сучасна концепція лікування серцевої недостатності, у першу чергу, покликана нормалізувати функціонування систем гомеостазу, запобігти прогресуванню хвороби і захистити органи - мішені.

Існуючі рекомендації з лікування серцевої недостатності поряд із серцевими глікозидами, діуретиками, бета-адреноблокаторами включають і засоби, що впливають на РААС, ? ІАПФ і сартани. Теоретично перевага дії сартанів полягає у більш селективному пригніченні РААС без впливу на калікреїн-кінінову та інші нейрогуморальні системи, які відіграють роль у патогенезі ХСН.

Позитивний ефект сартанів при серцевій недостатності був продемонстрований у дослідженнях Val-ELITE, HeFT, RALES, MERIT-HF, CHARM, VALIANT та ін. Необхідно відзначити, що оцінка переваг сартанів або ІАПФ при лікуванні серцевої недостатності є не однозначною. Результати клінічних досліджень із порівняльної ефективності є суперечливими. У той самий час найкращі результати отримані при поєднанні препаратів обох груп і ще більш оптимістичні ? при поєднанні з бета-адреноблокаторами і антагоністами альдостерону. Зараз все більше стали використовувати принцип «повної блокади» РААС і симпатоадреналової системи при лікуванні серцевої недостатності, який, мабуть, є найбільш патогенетично виправданим [134].

Нефропротективна дія. Протеїнурія і мікро-альбумінурія є прогностично несприятливими та свідчать про прогресування ураження нирок і розвиток хронічної ниркової недостатності. У пацієнтів із нефропатією при ЦД, ураженні нирок у рамках АГ та іншими станами зменшення протеїнурії віддаляє розвиток несприятливих наслідків і необхідність проведення гемодіалізу.

У даний час нефропротективний ефект ІАПФ вважається доведеним. Що стосується сартанів, однозначної думки поки немає. Існує кілька рандомізованих клінічних досліджень, що про демон-стрували дію сартанів у пацієнтів з АГ у поєднанні з діабетичною нефропатією. У дослідженні RENAAL було показано, що застосування лозартану порівняно з плацебо викликає зниження протеїнурії на 35 %, частоти збільшення більш ніж у 2 рази рівня сироваткового креатиніну ? на 25 % і ризику розвитку термінальної ниркової недостатності ? на 28 %.

Схожі результати стосовно іншого сартану-ірбесартану були отримані в дослідженнях IDNT і IRMA 2.

Існують два метааналізи, проведених J. P. Casas і співавт., R. Kunz і співавт. і опублікованих у 2005 і 2008 роках відповідно [122; 200]. У першому дослідженні проаналізовано дані майже 40 тисяч пацієнтів з АГ і ЦД 2-го типу і без нього, включених до 127 випробувань різного дизайну за оцінкою впливу антигіпертензивних препаратів на ниркові кінцеві точки (поява і прогресування протеїнурії і мікроальбумінурії, терміни виникнення термінальної ниркової недостатності, потреба в гемодіалізі та пересадці нирки та ін.) Було виявлено, що як ІАПФ, так і сартани не мають особливих переваг перед іншими класами гіпотензивних препаратів, а нефропротективний ефект в основному залежить від досягнення цільового рівня АТ. Автори роблять висновок, що необхідно більш ретельне вивчення даної проблеми з проведенням великих досліджень, безпосередньо присвячених оцінці функції нирок.

Другий метааналіз включав рандомізовані клінічні дослідження серед пацієнтів із діабетом і нирковою патологією, що мали мікроальбумінурію або протеїнурію, в яких оцінювалася ефективність сартанів порівняно з плацебо, інгібіторами АПФ та їх комбінаціями та іншими антигіпертензивними препаратами. Було про демон-стровано, що антипротеїнурічний ефект сартанів та інгібіторів АПФ порівняний і достовірно відрізняється від такого у плацебо і антагоністів кальцію. При цьому не мають значення гіпотензивний ефект, ступінь і причини нефропатії. Будь-яких переваг при використанні комбінації ІАПФ і сартанів не було отримано внаслідок малого числа спостережень і особливостей дизайну проаналізованих досліджень.

Таким чином, можна сказати, що в цілому сартани мають захисну дію на нирки при АГ та ЦД. Істинне їх значення може бути оцінено лише після отримання результатів декількох великих рандомізованих клінічних досліджень, які очікуються в найближчі 5 років.

Нейроцитопротекція. Виявлено, що сартани відіграють важливу роль у забезпеченні захисту головного мозку при АГ. Вперше це було показано в дослідженні LIFE. При застосуванні лозартану показана більш низька частота виникнення інсульту порівняно з бета-адреноблокатором атенололом (5,0 і 6,7 % відповідно). Частота реєстрації інших кінцевих точок (серцево-судинна і загальна смертність, інфаркт міокарда) була однаковою в обох групах. Аналогічні результати були отримані в дослідженні SCOPE (The Study of Cognition and Prognosis in Elderly Hypertensives) при застосуванні кандесартану. Крім цього, його використання покращувало когнітивні функції у літніх пацієнтів з АГ [134]. Як вважають деякі дослідники, позитивний вплив сартанів на головний мозок пов'язаний не тільки з їх гіпотензивним ефектом, але і з прямим впливом на AT1- рецептори в нейронах і ендотелії мозкових судин. Тому, за деякими даними, сартани ефективні і у нормотензивних пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком.

Метаболічні ефекти. Теза про метаболічну активність сартанів, препаратів, які a priori визнані метаболічно нейтральними, може здатися абсурдною. Проте в клінічних дослідженнях було показано їх регуляторний вплив на вуглеводний і жировий обмін. Найбільш значущі ефекти сартани проявилися у пацієнтів у ЦД 2-го типу. Результати кількох завершених останнім часом експериментальних досліджень свідчать про зменшення інсуліно-резистентності тканин за рахунок стимуляції ядерних PPAR-г-рецепторів клітин жирової, м'язової тканин і гепатоцитів, причому ефект цей зіставимо з дією пероральних гіпоглікемічних препаратів.

У клініці доведеним є зменшення захворюваності на ЦД у пацієнтів, які отримують сартани як антигіпертензивний засіб або в комплексній терапії серцевої недостатності. Цю властивість показано для лозартану (LIFE), валсартану (VALUE) і кандесартану в недавно завершеному дослідженні CHARM [295].

Зі стимуляцією PPAR-г-рецепторів пов'язані також гіполіпідемічні ефекти сартанів (зниження рівня загального ХС, ТГ, ЛПНЩ, підвищення вмісту антиатерогенних ЛПВЩ). Гіперурикемія є одним із компонентів метаболічного синдрому і незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань.

У даний час показано, що сартани мають виражений гіпоурикемічний ефект. Кращий ефект на рівень сечової кислоти справляє лозартан (50?100 мг/добу), потім валсартан (80?160 мг/добу), ірбесартан (150?300 мг/добу) і кандесартан (8?16 мг/добу). Урикозурична дія сартанів супроводжується збільшенням екскреції оксипуринолу. Препарати цієї групи підсилюють виведення уратів із сечею за рахунок зменшення їх реабсорбції в проксимальних канальцях нирок. Урикозуричний ефект зберігається і при їх сумісному застосуванні з сечогінними засобами, завдяки чому попереджується викликане діуретиками підвищення рівня сечової кислоти в крові. Індукована ангіотензином II продукція супероксиду є результатом прямої стимуляції нікотинамід аденін-нуклеотидфосфатоксидази, здійснюваної через АТ1-рецептори, і у хворих на подагру вона блокується лозартаном [295; 299]. Таким чином, сартани мають комплексний позитивний вплив на метаболічний статус у пацієнтів з ЦД і високим серцево-судинним ризиком.

Вплив на сполучну тканину. Експериментальні дані, отримані в кінці 2006 року, показали, що у мишей з моделлю синдрому Марфана застосування лозартану призводило до зміцнення стінки аорти, запобігало її розширенню і розриву [273]. Лозартан також сприяв відновленню м'язів при експериментальній моделі іншого спадкового захворювання ? міодистрофії Дюшенна. Вчені пов'язують це зі здатністю лозартану блокувати трансформуючий фактор росту бета, потужний стимулятор вироблення колагену. Заплановані і проводяться три клінічних випробування лозартану у пацієнтів з синдромом Марфана, в яких вивчається його активність щодо можливого попередження розвитку аневризми аорти та її ускладнень порівняно з бета-адреноблокаторами-атенололом і пропранололом.

Таким чином, сартани зарекомендували себе як незамінні препарати при лікуванні таких соціально значущих захворювань, як АГ, серцева недостатність, ЦД. Їх дія при цьому багатогранна і визначається не лише впливом на АТ, а й нормалізацією функціонування РААС у цілому.

5.2 КОРЕКЦІЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПОКАЗНИКІВ РЕМОДЕЛЮВАННЯ І СТАН ДІАСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ ТА ГЕМОДИНАМІКИ ПРИ ЗБЕРЕЖЕНІЙ СИСТОЛІЧНІЙ ФУНКЦІЇ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА

Актуальність і цілеспрямованість диференційованого підходу до призначення антигіпертензивних засобів у хворих на ХХН визначаються з урахуванням сучасних рекомендацій щодо лікування АГ. Хворі використовували базову терапію, яка складалася з антикоагулянтів і антиагрегантів: гепарин 100-150 ОД/добу або фраксипарин 0,6?0,8 мл/добу впродовж 10 днів або дипіридамол 3,0 мг/кг маси тіла/добу, донатори ненасичених жирних кислот (есенціальні фосфоліпіди). Хворим на ХХН III та вище стадій призначали препарати лактулози 30 мг 3 рази на день і сорбенти. За наявності нефротичного синдрому фуросемід 40 мг 1 раз на тиждень. Тривалість терапії становила 12 місяців. Початковим етапом медикаментозної терапії було передбачено використання ІАПФ - фозиноприлу 10-20 мг/добу та сартану - лозартану калію 50-100 мг/добу. Терапію проводили в декількох режимах: ІАПФ; сартан; ІАПФ + БАБ (карведилол); ІАПФ + амлодипін; ІАПФ + + БАБ (карведілол) + сечогінний препарат (гідрохлортіазид або індапамід 1,5 мг 1 раз на добу зранку).

При цьому лікування було спрямоване на основні патогенетичні прояви серцево-судинних порушень: АТ, стан ремоделювання міокарда (наявність концентричних та ексцентричних механізмів особливостей ремоделювання міокарда), шляхи розвитку серцевої недостатності (за діастолічним чи систолічним типом) і наявність набрякового синдрому.

Залежно від особливостей ремоделювання серця, стану систолічної та діастолічної функцій та ступеня гіпертрофії міокарда для оцінки ефективності лікування хворі на ренокардіальний синдром були розподілені на групи відповідно до структурно-функціональних показників: 1) хворі з переважно концентричним ремоделюванням міокарда ЛШ (КР та КГ); 2) хворі з ЕГ; 3) хворі з ЕГ, систолічною дисфункцією та наявністю нефротичного синдрому.

У групі хворих із КР та КГ була наявна діастолічна дисфункція із задовільним станом гемодинаміки при ФВ > 45 %. ЕГ супроводжувалася наявністю систолічної дисфункції при ФВ < 45 % та > 35 %, а при ЕГ із систолічною дисфункцією та набряковим синдромом - ФВ < 35 %. Ґрунтуючись на цих структурно-функціональних показниках, що характеризують ремоделювання міокарда ЛШ, стан функціональних можливостей і показники ФВ, а також на фармакодинамічних властивостях препаратів, у хворих із КР та КГ були використані як ІАПФ (фозиноприл) та сартани (лозартан калію), а також додатково БАБ (карведилол); при ЕГ з помірним зниженням ФВ - ІАПФ (фозиноприл) і амлодипін; при ЕГ зі зниженою систолічною функцією додатково використовували сечогінні - індапамід або гідрохлортіазид.

Структурно-функціональні показники міокарда ЛШ вивчено у 59 хворих, з яких 37 хворих приймали ІАПФ (фозиноприл) і 22 - сартани (лозартан калію). Вік хворих коливався у межах 34,0 (50?60) років ? 35 чоловіків і 24 жінки. Усі хворі мали АГ ІІ?ІІІ ступеня. ХСН І стадії встановлено ??у 32 хворих, ІІ ? у 22.

Основними змінами структурно-функціональних параметрів міокарда ЛШ було формування гіпертрофічного типу ремоделювання міокарда, а саме КГ та ЕГ, у міру прогресування захворювання, а також поява ХСН спочатку переважно за діастолічним типом. Зміни структурно-функціональних параметрів ЛШ характеризу-вались так (табл. 5.1, рис. 5.1).

При лікуванні ІАПФ найбільше зменшився КСО з 80,2 (66,7; 90,0) до 49,4 (45,0; 57,4) мл, або на 38,4 % (р < 0,0002 порівняно з вихідним рівнем). Зменшення розмірів КДО було виражено меншою мірою: з 167,7 (160,2; 195,4) до 127,5 (112,5; 138,7) мл, або на 24,0 (р < 0,001). На 26,7 % (р < 0,001) зменшився також ІММЛШ: із 119,3 (47,6; 139,9) до 87,4 (80,6; 94,0) г/м2. При цьому зміни м`язевої маси ЛШ і об'ємів серця характеризувалися нормалізацією УО і СІ ЛШ: зниженням УО з 92,5 (81,9; 101,9) до 65,8 (58,5; 74,1) мл, або на 28,9 % (р = 0,0001) і СІ з 3,5 (2,9; 4,1) до 2,3 (2,0; 2,6) л · хв/м2 або на 34,3 % (р = 0,001). Ці зміни супроводжувалися збільшенням ФВ на 14,1 % (р = 0,004), або з 53,2 (49,1; 58,9) до 61,9 (53,4; 68,0) %.

Збільшення ФВ відбувалося як за рахунок нормалізації гемодинамічних і об'ємних показників міокарда ЛШ, так і за рахунок поліпшення діастолічної функції міокарда ЛШ. Так, швидкість Е збільшилася із 0,53 (0,43; 0,58) до 0,56 (0,47; 0,63) м/с, або на 5,4 % (р = 0,039), при збереженні діастолічного наповнення за рахунок скорочення передсердь. Це призвело до перебудови діастолічного наповнення за нормальним типом, що підтверджено зміною Е/А у бік збільшення: Е/А до лікування становив 1,45 (1,02; 1,63), а на фоні лікування - 1,58 (1,21; 1,90) од., або на 8,2 % більше (р = 0,013). Такою самою мірою відбулося зменшення IVRT: із 61,9 (54,6; 78,8) до 56,4 (50,3; 72,4) мс, або на 8,9 % (р = 0,044).

Таблиця 5.1

Структурно-функціональні показники міокарда ЛШ у хворих із хронічним ренокардіальним синдромом залежно від лікування

ІАПФ

Сартани

Рис. 5.1. Структурно-функціональні показники міокарда ЛШ у хворих із хронічним ренокардіальним синдромом залежно від лікування

При лікуванні сартанами (лозартан калію) при вивченні структурно-функціональних показників виявили аналогічні зміни, хоча вони були менш виражені. Так, зменшення КСО відбулося із 77,9 (67,8; 106,3) до 67,4 (61,0; 90,0) мл, або на 13,5 % (р = 0,012), що все ж було достовірно меншим, ніж при лікуванні ІАПФ (р = 0,023). Істотної зміни КДО не відбулося: у хворих при лікуванні сартанами зменшення КДО було лише на 2,2 % (р > 0,05) порівняно з вихідним. Це призвело до збільшення УО на 5,0 % (р = 0,043 порівняно з вихідним і між групами р = 0,003). УО до лікування становив 82,3 (68,3; 111,1) мл, після лікування - 86,6 (64,5; 55,4) мл. Проте СІ зменшився із 3,6 (2,0; 4,5) до 3,1 (2,2; 2,3) л·хв/м2, або на 13,9 (р = 0,007; р між групами 0,046), що свідчить про оптимізацію кровообігу. Відбулося також зменшення ІММЛШ із 140,7 (109,0; 177,6) до 121,0 (108,5; 181,0) г/м2, або на 14,0 % (р < 0,05). Ці зміни супроводжувалися збільшенням ФВ із 53,4 (42,5; 54,1) до 59,3 (53,7; 63,7) %, або на 9,9 % (р = 0,003).

Зміни діастолічної функції проявлялися у збільшенні швидкості Е із 0,50 (0,38; 0,59) до 0,58 (0,42; 0,68) м/с, або на 13,8 % (р = 0,001), швидкість А не змінилася і становила 0,36 (0,30; 0,49) м/с, що призвело до збільшення співвідношення Е/А до 1,63 (1,12; 1,94) од., або на 13,5 % (р = 0,004). Зменшення DТ відбулося на 2,9 % з 175,0 (150,0; 210,0) до 170,0 (160,0; 200,0) мс та IVRT із 54,5 (49,2; 69,3) до 52,4 (46,7; 65,8) мс, або на 3,9 % (p < 0,05).

Отже, найбільш істотно лікування ІАПФ та сартанами призводило до зменшення розмірів порожнин серця, більш значущого для ІАПФ. Терапія ІАПФ характеризувалася також зменшенням ММ і діастолічних розмірів на відміну від сартанів, де впливу на ММ не відмічено.

Покращання діастолічної функції ЛШ було обумовлене поліпшенням релаксації міокарда. Ці впливи свідчать, що ІАПФ як засіб ремоделювання міокарда ЛШ мають більш ширший діапазон дії в першу чергу на об`єми міокарда і величини м'язової маси та зменшують ступінь діастолічної дисфункції за рахунок поліпшення релаксації міокарда.

Порівняльна оцінка впливу ІАПФ і сартанів показала, що зміна об'ємних параметрів міокарда ЛШ, його м'язової маси і діастолічних властивостей більш значуще відбувається при застосуванні ІАПФ. Останні досить широко використовуються в поєднаних схемах лікування і додатковому використанні БАБ.

Диференційована оцінка фармакодинамічних впливів БАБ у комбінації з ІАПФ (карведилол із фозиноприлом) показала, що головним фармако-динамічним впливом на структурно-функціональні властивості міокарда стало зменшення КСО і КДО міокарда. Під впливом комбінації ІАПФ з карведилолом КСО зменшився з 92,8 (66,7; 116,8) мл до 68,2 (51,7; 90,2) мл, або на 26,5 % (р = 0,001 порівняно з вихідним), КДО зменшився з 189,9 (153,6; 219,5) мл до 161,3 (127,5; 180,0) мл або на 15,1 % (р = 0,005). Зниження УО при комбінованій терапії становило 20,7 % (р = 0,003), СІ - 34,4 % (р = 0,001). ФВ при цьому збільшилася на 9,3 % (р = 0,004). Зменшення величини ІММЛШ відбулося на 28,7 % (р = 0,0002).

Серед показників діастолічної функції комбінована терапія мала максимальний вплив на швидкість Е, показник якої зменшився на 11,5 % (р = 0,008). Швидкість А істотно не змінилася. Це призвело до підвищення коефіцієнта Е/А на 15,7 % (р = 0,0002). Знизився також середній тиск у легеневій артерії на 12,6 % (р = 0,009), що свідчило про поліпшення гемодинаміки.

5.3 ФАРМАКОДИНАМІЧНІ ЕФЕКТИ ПОЄДНАНОГО ЛІКУВАННЯ У ХВОРИХ ІЗ ПОНИЖЕНОЮ ФРАКЦІЄЮ ВИКИДУ (МЕНШЕ 45 %)

Поєднану терапію амлодипіном та ІАПФ проведено у 36 хворих. При поєднанні амлодипіну та фозиноприлу вихідна величина КСО становила 90,0 (71,1; 112,8) мл. Після 12 місяців терапії КСО зменшився до 48,0 (35,0; 56,3) мл, що становило 46,7 % (р = 0,002). Аналогічні зміни було встановлено і для КДО. Вихідна величина КДО становила 188,2 (160,2; 231,7) мл. Під впливом комбінованого лікування зменшення КДО сталося на 37,5 % (р = 0,002).

Зменшення об`ємів серця супроводжувалося більш низькими порівняно з вихідними показниками УО. Вихідний показник УО у вищезазначеній групі становив 95,1 (82,5; 99,8) мл. Після лікування УО знизився на 21,2 % (р = 0,002) відповідно (рис. 5.2).

Зменшився також СІ до 2,6 (1,9; 3,3) л·хв/м2, що становило 21,2 % (р = 0,028). Зазначені зміни об'ємів серця і гемодинаміки супроводжувалися збільшенням ФВ на 23,2 % (р = 0,0003).

Відбулося значне зменшення показника ІММЛШ. При вихідному рівні 152,2 (114,9; 197,8) г/м2 під впливом лікування він зменшився до 95,3 (88,6; 170,9) г/м2, або на 37,4 % (р = 0,003).

Показники діастолічної функції ЛШ серця змінилися під впливом комбінації ІАПФ з амлодипіном таким чином: швидкість Е збільшилася з 0,54 (0,39; 0,767) до 0,57 (0,45; 0,71) м/с, або на 5,3 % (р = 0,0008).

При поєднаному лікуванні ІАПФ з амлодипіном збільшилися показники, що характеризують скоротливість лівого передсердя, що знайшло відображення у зменшенні швидкості А з 0,38 (0,33; 0,44) до 0,37 (0,32; 0,41) м/с, або на 2,6 %.

Це призвело до збільшення коефіцієнта Е/А на 8,3 % (р = 0,032). Такий характер змін показника Е/А свідчить про покращання діастолічної функції за рахунок поліпшення процесів релаксації міокарда ЛШ, можливо за рахунок зменшення фіброзування міокарда. Відзначено також зменшення DТ із 180,0 (150,0; 220,0) до 160 (150,0; 200,0) мс, або на 11,19 %, р = 0,043. Відмічено також укорочення інтервалу IVRT на 1,8 % (р = 0,024) і зменшення середнього тиску в легеневій артерії з 26,7 (24,7; 31,6) до 22,4 (20,1; 28,4) мм рт. ст., або на 16,1 % (р = 0,001).

Таким чином, зміни об'ємів серця, м'язової маси та діастолічної функції дозволяють стверджувати, що комбіноване застосування таких антигіпертензивних препаратів, як ІАПФ (фозиноприл) та амлодипін, які володіють багатьма плейотропними ефектами та багатогранною фармакодинамічною дією, спричинюють регресію ЕГ, нормалізуючи гемодинамічні показники. До того ж поліпшення процесів діастолічної релаксації міокарда ЛШ, що спостерігається при поєднанні ІАПФ та амлодипіну, робить свій внесок в оптимізацію гемодинаміки та збільшення ФВ.

Рис. 5.2. Ефективність комбінації ІАПФ з амлодипіном

5.4 СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗМІНИ ПРИ КОМБІНОВАНОМУ ЛІКУВАННІ У ХВОРИХ З ЕКСЦЕНТРИЧНИМ РЕМОДЕЛЮВАННЯМ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА

Вплив комбінованого лікування на структурно-функціональні показники міокарда ЛШ вивчено у хворих з ЕГ ЛШ, зниженою ФВ та нефротичним синдромом із використанням сечогінних засобів вивчено у хворих із поєднаним застосуванням ІАПФ + БАБ + гідрохлортіазид; ІАПФ + БАБ + індапамід. Проаналізовано найбільш інформативні показники, що характеризують стан об`ємів міокарда, стан гемодинаміки та діастолічної функції.

Вихідна величина КСО в групі хворих, що приймали ІАПФ + БАБ + гідрохлортіазид, становила 74,3 (62,4; 103,0) мл, у хворих, що приймали ІАПФ + БАБ + індапамід - 90,0 (75,6; 122,0) мл. У хворих першої групи відбулося збільшення КСО на 4,2 % (р = 0,008), в той час як у другій групі хворих КСО зменшився відповідно до 58,3 (50,9; 75,9) або на 35,2 % (р = 0,0003). Подібна динаміка встановлена ??також для КДО. Якщо в першій групі хворих він злегка збільшився з 153,7 (129,4; 201,0) до 161,0 (134,6; 210,4) мл, або на 4,5 % (р = 0,013), то в решти КДО зменшився з 187,7 (154,3; 210,5) мл до 138,1 (117,5; 151,3) мл, або на 26,4 %, р = 0,004 (рис. 5.3).

Зміни УО характеризувалися незначним збільшенням на 5,1 % (р = 0,008) у хворих із застосуванням гідрохлортіазиду і зменшенням на 12,4 % (р = 0,001) у хворих, що приймали індапамід. Установлено також зменшення ІММЛШ в обох групах хворих на 8,4 % (р = 0,021) та на 31,0 % (р = 0,0001).

ІАПФ + БАБ + гідрохлортіазид

ІАПФ + БАБ + індапамід

Рис. 5.3. Ефективність лікування хворих з ЕГ, ФВ < 45 % та нефротичним синдромом

Зниження величин СІ було відмічено однаковою мірою в обох групах хворих. При одночасному застосуванні ІАПФ + БАБ + гідрохлортіазид СІ зменшився з 3,2 (2,6; 3,9) л·хв/м2 до 2,2 (1,6; 2,9) л·хв/м2 - на 31,3 % (р = 0,001), у групі з ІАПФ + БАБ + індапамід з 3,1 (2,6; 3,8) л·хв/м2 до 2,3 (2,0; 2,8) л·хв/м2 - на 25,8 % (р = 0,002). Ці зміни характеризувалися збільшенням ФВ на 7,3 % (р = 0,002) та 10,0 % (р = 0,003) відповідно.

Зміни показників, що характеризують діастолічну функцію, полягали у збільшенні швидкості Е і зменшенні швидкості А, що призвело до зростання коефіцієнта Е/А. У групі, що приймали гідрохлортіазид, Е збільшилося на 1,7 %, і в групі, що приймали індапамід - на 7,5 % (р = 0,006), тобто достовірне збільшення відбулося лише у хворих, які отримували індапамід.

Поєднання змін швидкостей наповнення істотно відобразилося на характеристиці діастолічної функції та наблизило її параметри у вигляді коефіцієнта Е/А до збільшення у бік нормальних показників.

Так, у групі хворих, що отримують ІАПФ + + БАБ + гідрохлортіазид, величина коефіцієнта збільшилася з 1,51 (1,22; 1,86) до 1,61 (1,34; 1,95), або на 6,2 %. У групі хворих, які отримували ІАПФ + БАБ + + індапамід, коефіцієнт Е/А збільшився з 1,45 (1,00; 1,71) до 1,70 (1,24; 1,92), або на 14,7 % (р = 0,0007).

Резюмуючи вищевикладене, можна сказати, що використання індапаміду як додаткового антигіпер-тензивного сечогінного препарату характеризується більш значною перебудовою функції діастоли зі збільшенням швидкості Е і коефіцієнта Е/А. Це свідчить про зменшення жорсткості міокарда і поліпшення його релаксації. З інших позитивних впливів терапії індапамідом у поєднанні з іншими препаратами необхідно зазначити укорочення інтервалу DТ на 11,1 % (р = 0,0002), одночасно зі скороченням інтервалу IVRT в обох групах хворих на 7,9 % (р = 0,028) та на 7,8 % (р = 0,036) відповідно. Про поліпшення гемодинамічних можливостей міокарда свідчило також зменшення середнього тиску в легеневій артерії на 12 % (р = 0,009).

5.5 ВПЛИВ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ НА АКТИВНІСТЬ ПОШКОДЖУВАЛЬНИХ МЕХАНІЗМІВ ПРИ ХРОНІЧНОМУ РЕНОКАРДІАЛЬНОМУ СИНДРОМІ

Дослідження показників цілісності мембран, вмісту фракцій фосфоліпідів показало, що основними напрямками їх зміни було підвищення вмісту ІФ-1 і ІФ-3, особливо у хворих на ХХН: ГН, АГ. Лікування із застосуванням як ІАПФ, так і комбінації ІАПФ з амлодипіном призводило до зменшення вмісту ІФ-1 і ІФ-3, і це зниження було виражене у хворих на ХХН і залежало від її стадії.

При І стадії ХХН вихідний рівень ІФ-1 у крові був, як уже зазначалося, підвищеним і становив 148,6 ± 7,3, після терапії фозиноприлом - 137,0 ± 4,5, або зменшився на 7,8 % (р < 0,08). Більш значне зменшення ІФ-1 мало місце під час лікування фозиноприлом та амлодипіном і становило 128,6 ± 3,5) або на 13,4 % (р < 0,01). Порівняльна оцінка вмісту ІФ-2 під впливом лікування показала, що зниження ІФ-2 було незначним і становило у хворих, яких лікували фозиноприлом, 4,7 %, при комбінованій терапії - 6,6 %. У той самий час зниження ІФ-3 у хворих, що приймали фозиноприл, становило 1,8 % і при поєднаній терапії - 5,6 % (табл. 5.2). У хворих на ХХН ІІ: ГН, АГ було відзначено зміну фракційного рівня ІФ. Рівень ІФ-1, що становив (158,0 ± 3,4) мкмоль/л до лікування, під впливом терапії ІАПФ зменшився до 14,0 ± 4,5, або на 10,8 %, а при лікуванні ІАПФ з амлодипіном - до (134,0 ± 5,2), або на 15,2 % (р < 0,01). У хворих ХХН III: ГН, АГ вихідний рівень ІФ-1 становив (182,0 ± 7,3), і після лікування фозиноприлом і амлодипіном знизився до (150,0 ± 4,3) мкмоль/л, що становило 17,6 % (р < 0,01).

Таблиця 5.2

Вплив терапії ІАПФ та комбінації ІАПФ з амлодипіном на показники інозітолфосфатного спектра крові (М ± m)

Вихідний рівень ІФ-2 у цій категорії хворих становив (164,0 ± 7,6) мкмоль/л і знизився в групі хворих, які приймали фозиноприл, до 142,0 ± 3,4, або на 13,4 % (р < 0,01), у хворих, які приймали комбінацію, - до 140,1 ± ± 3,6, або на 14,6 % (р < 0,01). Вміст ІФ-3 у хворих ХХН: ГН, АГ був підвищений до лікування та істотно не змінився після проведеної терапії.

Ускладнення перебігу ХХН нефротичним синдромом характеризувалося високими вихідними показниками вмісту в плазмі ІФ-1 і ІФ-3 - (188,0 ± 5,1) і (285,4 ± ± 11,8) мкмоль/л відповідно. Лікування фозиноприлом призводило до зменшення вмісту в плазмі крові ІФ-1 на 14,9 % і ІФ-3 на 16,7 % (р < 0,01), тоді як під час застосування комбінованої терапії це зниження становило 9,6 і 13,1 %, тобто істотно не відрізнялося порівняно з групою хворих, яких лікували фозиноприлом. Рівень ІФ-2 у хворих, яких лікували фозиноприлом, істотно не змінився, а при терапії із застосуванням комбінації навіть підвищився на 14,0 %.

Зміни фосфоліпідного складу мембран тромбоцитів при ХХН І: ГН під впливом лікування характеризувалися так: загальний рівень фосфоліпідів зменшився під впливом лікування ІАПФ до (0,88 ± 0,03) мкг/мл, або на 4,3 %, і при поєднанні ІАПФ з амлодипіном - до (0,87 ± 0,05) мкг/мл, або на 5,4 % (табл. 5.3). Помірне зниження вмісту відзначено для ФХ.

У хворих ХХН ІІ: ГН, АГ фосфоліпідний склад зазнавав таких змін (табл. 5.3). Під впливом терапії ІАПФ відзначено незначне збільшення вмісту загальних фосфоліпідів до (0,85 ± 0,05) і до (0,92 ± 0,03) мкг/мл при лікуванні ІАПФ та амлодипіном, тобто на 4,7 і 11,9 %. Спектр фосфоліпідів змінювався таким чином: відзначено істотне зниження ЛФХ з (2,3 ± 0,2) до (1,7 ± 0,2) %, або на 26,1 %, при лікуванні ІАПФ і (1,6 ± 0,1) %, або на 30,4 %, при одночасному лікуванні ІАПФ і амлодипіном.

Таблиця 5.3

Показники фосфоліпідного складу мембран тромбоцитів під впливом лікування (М ± m)

Крім того, мало місце незначне зменшення ФХ до (57,6 ± 9,2) %, або на 4,0 %, при лікуванні ІАПФ і (55,0 ± ± 2,3) %, або на 8,3 %, при використанні ІАПФ і амлодипіну.

Що стосується решти фракцій фосфоліпідів, то спостерігалося збільшення СМ на 24,4 %, ІФ ? на 20,0 %, ФС ? на 17,1 % і ФЕ ? на 8,6 % у хворих, які приймали ІАПФ; СМ ? на 26,2 %, ІФ ? на 29,4 %, ФС ? на 14,7 % і ФЕ ? на 3,8 % відповідно у хворих при комбінованому лікуванні.

Зміни фосфоліпідного складу мембран тромбоцитів у хворих на ХХН III характеризувалися збільшенням вмісту загальних фосфоліпідів при лікуванні ІАПФ і при комбінованому застосуванні ІАПФ та амлодипіну.

Так, при вихідному рівні загальних фосфоліпідів (0,75 ± 0,08) мкг/мл їх вміст збільшився при застосуванні ІАПФ у хворих на ГН, АГ до (0,80 ± 0,05) мкг/мл, або на 6,3 %, і при лікуванні ІАПФ і амлодипіном - до (0,87 ± 0,04) мкг/мл, або на 13,8 %.

Таким чином, при вивченні спектра фосфоліпідів під час лікування збільшення їх вмісту спостерігалося за рахунок показників СМ, ІФ, ФС і ФЕ, у той час як вміст ЛФХ та ??ФХ зменшився.

Зміна показників антиоксидантного гомеостазу під впливом антигіпертензивної терапії. Одним із початкових механізмів ініціації ушкодження тканин є активація окиснювальних тканинних механізмів, таких, як складової стрес-реалізуючої системи в патогенезі як хронічних серцево-судинних захворювань, так і хвороб нирок. Вони полягають у надлишковій генерації активних форм кисню, що і призводить до розвитку окисного стресу, участь якого є необхідною як для руйнування шкідливих агентів і розвитку апоптозу, так і для формування запальних, ішемічних і реперфузійних уражень.