Хронічний ренокардіальний синдром: перспективи покращання якості медичної допомоги

Одними з можливих патогенетичних механізмів розвитку АГ при ХХН є участь цитокінів як медіаторів запалення патології нирок, участь цитокінів у патогенезі АГ ниркового походження. Наведемо дані про можливий вплив цитокінів на основні фактори патогенезу ниркової АГ: затримку натрію і води, дизрегуляцію пресорних і депресорних гормонів, підвищене утворення вільних радикалів, ішемію нирки, генні порушення.

АТ-II через AT1- і АТ2-рецептори, крім судинних і тканинних ефектів, впливає на синтез ядерного фактора транскрипції генів каппа B, який відіграє ключову роль у контролюванні декількох генів прозапальних цитокінів, таких як фактор некрозу пухлин-б, ІЛ-6, ІЛ-8, а також хемокінів і молекул адгезії, NO, циклооксигенази-2 і ангіотензиногена, залучених до патогенезу судинного ушкодження та розвитку АГ [31; 139; 199; 298]. Про це свідчить зв'язок між підвищенням систолічного пульсового і середнього АТ із рівнем розчинних молекул адгезії та прозапальних цитокінів (ІЛ-6). АТ-II підвищує утворення ТФР-Р, який стимулює експресію ендотеліну [236], інгібує продукцію NO в ендотелії, перешкоджаючи вазодилатації, викликаної фактором некрозу пухлин-б [155], індукує гладеньком'язову гіпертрофію та фіброцелюлярну гіперплазію судин, що призводить до їх ремоделювання і звуження просвіту. Мезангіальні клітини можуть відігравати важливу роль у регуляції ниркового кровотоку, оскільки вони топографічно тісно пов'язані не тільки з мембраною капілярів, але і з клітинами юкстагломерулярного апарату, що контактують з епітеліальними клітинами привідної артеріоли. Крім того, мезангіальні клітини мають рецептори 1а-типу для АТ-ІІ, який регулює нирковий кровообіг та рівень АТ. АТ-ІІ викликає скорочення мезангіальної клітини через фосфоліпазний С-інозитол-1,4,5-трифосфатний шлях, яке сприяє зменшенню площі поверхні стінки капілярів, капілярного ультрафільтраційного коефіцієнта, а отже, і ШКФ, причому цей ефект пригнічується передсердним натрійуретичним фактором або введенням донатора NO - нітропрусиду натрію [130; 138; 141]. АТ-ІІ не тільки підвищує АТ, але й бере участь у запальних реакціях [31; 234], підсилює проліферацію клітин, бере участь у збереженні структури і функції мезангіума за допомогою збільшення синтезу компонентів матриксу. AT-ІІ чинить пряму дію на мезангіальні клітини через підвищення синтезу трансформуючого фактора росту-в, що, з одного боку, призводить до відкладення патологічних колагенів матриксу (I і IV типів), а з іншого - через підвищення інгібіторів металопротеїназ і зниження протеїназ - до зменшення руйнування компонентів матриксу і в цілому до розвитку фіброзу.

Фізіологічна система ниркових судинорозширювальних гормонів представлена нирковими простагландинами і калікреїн-кініновою системою. Під впливом циклооксигенази в нирках синтезуються простагландини, які мають судинорозширювальні та судинозвужувальні властивості. Вони беруть участь у регуляції клубочкової фільтрації та абсорбції електролітів у висхідній частині петлі Генле, тому зниження їх синтезу може спричинити гіпонатріємію, набряки [175]. Роль судино-розширювальних простагландинів у підтримці перфузії нирок підвищується при станах, які супроводжуються збільшенням активності реніну плазми (ниркова і серцева недостатність, цироз печінки, похилий вік) [187; 259; 283]. Таким чином, фізіологічні властивості простагландинів - розслаблення судин і посилення екскреції натрію - протидіють розвитку АГ. Але при патології нирок синтез як простагландинів, так і кінінів різко знижений. Під впливом низьких концентрацій ІЛ-1 зростає кількість продуктів метаболізму фосфоліпідів (простагландинів, тромбоксану) у клітинах запального ексудату, що викликає вазодилатацію [18]. У нирках цитокіни прозапальної групи спочатку підсилюють синтез простагландинів у поєднанні з факторами росту, у подальшому приводять до фібробластного перетворення ниркової тканини. Клітини гіпоталамуса під дією фактора некрозу пухлин-б та ІЛ-1 також можуть збільшувати синтез простагландинів [155].

Ще один механізм розвитку АГ при патології нирок - це підвищення симпатикотонічної активності. При захворюваннях нирок відзначають пряму залежність активності реніну плазми крові та рівня катехоламінів, при цьому затримка натрію в організмі підвищує чутливість судинної стінки до їх пресорного впливу, що значно підсилює констрикторний вплив гормонів. При цьому склеротично змінена нирка сама може бути джерелом сильних аферентних сигналів у гіпоталамус, що активують секрецію не тільки норадреналіну, але й ще більш сильного катехоламіну - вазоактивного нейропептиду Y. Він має більш тривалий, ніж у норадреналіну, період дії та одночасно каталізує секрецію інших вазоконстрикторних гормонів, що супроводжується підвищенням загального периферичного опору, формуванням характерного гіперкінетичного типу кровообігу [187; 259].

При надмірному утворенні ІЛ-1в здатний долати гематоенцефалічний бар'єр і проникати з потоком крові у гіпоталамус, де стимулює в паравентрикулярному ядрі секрецію кортикотропін-рилізинг гормону, що активує в передній частці гіпофіза продукцію адренокортико-тропного гормону, який, у свою чергу, ініціює викид глюкокортикостероїдних гормонів із кори наднирників, що в результаті призводить до активації гіпофізарно-адреналової системи. ІЛ-1в є більш сильним активатором викиду кортикостероїдних гормонів, ніж фактора некрозу пухлин-б або ІЛ-6 [57].

Роль ендотеліальних гормонів: ендотелій-релаксуючого фактора - NO і найпотужнішого вазоконстриктора - ендотеліну, в патогенезі ниркової АГ на даний час активно вивчається. Посилений синтез NO з L-аргініну необхідний для розвитку нормальної натрійуретичної відповіді при навантаженні натрієм. В експериментах показано, що блокада утворення NO призводить до зростання АТ, а послідовне введення L-аргініну супроводжується нормалізацією АТ. При фармакологічній селективній блокаді рецепторів ендотеліну-1 in vivo визначали посилену продукцію NO, а АТ значущо знижувався. При хронічній нирковій недостатності виявляють різке збільшення концентрації ендотеліну-1 та пригнічення вивільнення NO. Таким чином, при захворюваннях нирок зниження синтезу NO і збільшення концентрації у крові ендотеліну зумовлюють розвиток АГ за рахунок різкого зростання загального периферичного опору, яке розвивається на тлі посилення - затримки натрію в організмі [126; 164]. Утворення NO відбувається з L-аргініну під дією NO-синтази. В ендотелії та тромбоцитах функціонує конституційно експресуюча ізоформа ферменту - eNOS, що каталізує утворення порівняно невеликих кількостей NO. У макрофагах, нейтрофілах, гепатоцитах, мезангіальних і гладком'язових клітинах виявлена індуцибельна NO-синтаза - iNOS, стимуляція якої призводить до підвищення продукції NO в десятки разів, при цьому NO набуває цитотоксичних властивостей, обумовлених його реакцією із сульфгідрильними групами заліза і ДНК. Стимулювальний ефект на iNOS можуть справляти інтерферон-г, ІЛ-1 та інші цитокіни [36; 298]. У той самий час ІЛ-1, що виробляється епітеліальними та ендотеліальними клітинами, здатний стимулювати їх проліферацію і, можливо, модулювати активацію eNOS. Утворення NO eNOS-синтазою може мати захисне значення у зв'язку з його інгібуючим впливом на агрегацію тромбоцитів і адгезію лейкоцитів. Надлишок ендогенного NO призводить до підвищення виділення натрію і погіршує чутливість збірних трубочок до вазопресину, полегшуючи виділення води, викликає розслаблення судин, підтримуючи тим самим процеси гіперфільтрації і гіперперфузії, що зумовлюють розвиток ниркової АГ і сприяють гломерулярній гіпертрофії та склерозу як важливих неімунних факторів прогресування нефропатії [268]. За наявності дисліпідемії [25], оксидативного стресу [34] та порушень цитокінового статусу [139; 309] відбувається пошкодження цієї складної системи, що призводить до переваги вазоконстрикції і прогресування АГ [68]. Підвищений рівень NO в такій ситуації може певною мірою протистояти дії потужних вазо-констрикторних факторів, таких, як тромбоксан і ендотелін-1, продукція яких у хворих на хронічний ГН істотно зростає. Недостача синтезу NO спричиняє ендокапілярну гіперплазію, істотну гіпертензію в капілярах клубочків, затримку натрію хлориду та рідини (навіть при концентраціях, які не впливають на ниркову клубочкову або системну гемодинаміку), а отже, розвиток АГ.

Дефіцит NO також сприяє адгезії лейкоцитів до ендотелію, чинячи прозапальну дію, що призводить до розвитку атеросклеротичного процесу у хворих на хронічний ГН і прискорює прогресування хронічної ниркової недостатності ??[33]. Активовані під впливом ІЛ та інтерферону-г ендотеліальні клітини і макрофаги здатні продукувати фактори згортання, що активують тромбоутворення і сприяють розвитку АГ.

АГ супроводжується не тільки органними ураженнями, але й порушеннями обміну ліпідів, які, у свою чергу, є неімунними метаболічними механізмами прогресування хронічного ГН. За даними Фремінгемського дослідження, ХС вище 6,21 ммоль/л реєструється у 40 % хворих з АГ, вище 5,17 ммоль/л - у 85 %, а нижче 0,9 ммоль/л - у 25 %. У хворих із підвищеним рівнем ХС і ТГ синдром АГ спостерігався частіше, ніж у хворих із нормальними їх значеннями, також виявлений достовірний зв'язок між сумарним рівнем ліпідів і частотою АГ [25].

Гіперліпопротеїдемія зменшує судинну продукцію таких вазодилататорів, як простациклін та NO, особливо в умовах розвитку гіпертригліцеридемії та гіперхолестери-немії, і збільшує продукцію таких вазоконстрикторів, як тромбоксан А2 і ендотелін-1 [236]. Гіперліпопротеїдемія викликає підвищення рівня асиметричного диметиларгініну, який є інгібітором NO-синтетази і послаблює ендотелійзалежну вазодилатацію [105].

Останніми роками увагу дослідників привертає до себе активація ПОЛ як один із механізмів розвитку АГ при ХХН. Показано, що при хронічному ГH різко збільшена активність вільних кисневих радикалів, значно знижена антиоксидантна активність і порушена антиоксидантна ферментна система за рахунок різних механізмів: інактивації продукції NO, посилення утворення вазоконстрикторних метаболітів унаслідок окиснення арахідонової кислоти всередині клубочкових мембран, прямої вазоконстрикторної дії, посилення фіброзу і атеросклерозу в судинах. Вільні радикали є своєрідною пасткою для молекул NO, блокуючи його фізіологічну дію на судини [74]. У той самий час зв'язування NO вільних радикалів запобігає появі карбонільних сполук, які посилюють ендотеліальну дисфункцію і прискорюють розвиток атеросклерозу у хворих із хронічними нирковими захворюваннями, що можна розглядати як антиоксидантний ефект NO. NO також може знижувати ПОЛ, вступаючи в реакцію із супероксидними аніонами, які виробляють такі високореактивні радикали, як пероксинітрит, що ініціюють ПОЛ і можуть шкідливо діяти на білки.

Відомо, що цитокіни чинять потужну прооксидантну дію. Окиснені ліпіди привертають моноцити крові, які секретують фактор некрозу пухлин-б, ІЛ-6, ІЛ-1в, під їх впливом на поверхні ендотеліальних клітин експресуються молекули Е- і Р-селектину та адгезії судинного ендотелію. Ці молекули сприяють залученню і трансміграції моноцитів: під впливом фактора некрозу пухлин-б та ендотеліну-1 фактор росту фібробластів і тромбоцитарний фактор росту підсилюють міграцію. Модифіковані у процесі окиснення ЛПНЩ і цитокіни зменшують активність eNOS [155; 194; 234]. Таким чином, окиснені ЛПНЩ мають виражені прозапальні та проатерогенні властивості: стимулюють синтез молекул адгезії, хемокінів, факторів росту, збільшують деградацію колагену і підвищують коагуляційну здатність крові, що у кінцевому підсумку сприяє прогресуванню АГ.

Для хворих на хронічний ГН також характерне порушення реологічних властивостей крові, що відіграє ключову роль у порушеннях як системної, так і клубочкової гемодинаміки; це сприяє розвитку АГ. Отже, вираженість гемореологічних порушень переважає у групах хворих на хронічний ГН зі збереженою функцією нирок і виявляється на ранніх стадіях розвитку захворювання до появи АГ [47; 91; 196]. Очевидно, що розвиток АГ у хворих на хронічний ГН обумовлений нездатністю гіперв`язкої крові подолати підвищений периферичний опір, що призведе до поступового уповільнення кровотоку і до стазу із розвитком тканинної гіпоксії та загибелі нефронів.

Відомості про вплив ІЛ-10 на судини і його можливу участь у розвитку АГ суперечливі. З одного боку, не було виявлено прямого пригнічувального ефекту ІЛ-10 [90] на експресію ендотеліальними клітинами молекул адгезії, хемокінів, колонієстимулювальний фактор, продукцію ІЛ-6, вивільнення гладком'язовими клітинами аорти людини ІЛ-8 у відповідь на підвищення ІЛ-1в і фактора некрозу пухлин-б. Відсутність прямого ефекту ІЛ-10 на клітини судин in vitro може бути пояснена відсутністю рецептора ІЛ-10 або порушенням механізму дії ІЛ-10 у клітині. Інші дослідження довели, що ІЛ-10 регулює експресію молекул адгезії судинного ендотелію в ІЛ-1в-активованих ендотеліальних клітинах, знижує утворення ІЛ-8 і ІЛ-6 в опромінених ендотеліальних клітинах, інгібує індуковану фактором некрозу пухлин-б або фактором росту фібробластів проліферацію гладком'язових клітин аорти людини. Додаткові механізми захисту судин із боку ІЛ-10 можуть включати зниження продукції супероксид-аніонів у кровоносних судинах. ІЛ-10, пригнічуючи інтерферон-г, може знижувати його стимулювальну дію на іNOS, а також пригнічувати утворення NO макрофагами.

За умов хронічної ниркової недостатності підвищується роль затримки натрію і води в патогенезі АГ [268; 279]. Своє значення зберігають і більшість інших спільних для всіх АГ механізмів, включаючи підвищене утворення реніну зморщеними нирками, виснаження утворення ними депресорних гормонів та дизрегуляцію гормонів ендотелію. Також виявляють різке збільшення концентрації ендотеліну і пригнічення вивільнення NO.

Разом із тим особливості стану в умовах уремії створюють ще додаткові фактори, які сприяють виникненню та підтриманню АГ. При цьому в ряді праць було показано, що зниження АТ значно зменшує рівень прогресування хронічної ниркової недостатності у пацієнтів із протеїнурією [87; 142; 216]. Це свідчить про те, що порушення функції нирок змінюють активність вазоактивних гормональних систем і виділення натрію ще до зниження ШКФ.

Узагальнюючи дані про патогенез АГ ниркового генезу, необхідно зазначити, що кожен із представлених механізмів може бути єдиною причиною її розвитку, проте у більшості хворих на хронічний ГН патогенез АГ пов'язаний із поєднаною дією декількох факторів. Тому вивчення взаємозв'язку класичних, достатньо досліджених механізмів розвитку АГ із роллю цитокінів, неімунних факторів прогресування хронічного ГН є досить актуальним і вимагає детального подальшого вивчення. Катехоламіни через вплив на б- і в-адренергічні рецептори макрофагів можуть формувати у них фенотип, який характеризується зниженою експресією прозапальних цитокінів (ІЛ-1в, фактор некрозу пухлин-б), зниженою цитотоксичністю і посиленою продукцією ІЛ-6, що знижує синтез простагландину Е2. Зниження ниркою утворення депресорних простагландинів, що мають виражені натрійуретичні та діуретичні властивості, сприяє збільшенню ниркового кровотоку. Особливості синтезу простагландинів з арахідонової кислоти дозволяють припустити залежність їх метаболізму від підвищеного рівня ПОЛ. При посиленні ПОЛ ліпооксигеназний шлях метаболізму арахідонової кислоти стає переважаючим, що призводить до синтезу депресорних простагландинів, збільшення синтезу яких відбувається при інгібуванні ПОЛ із подальшим розвитком антигіпертензивного ефекту. Окиснені ЛПНЩ стимулюють вихід реніну з юкстагломерулярного апарату в культурі клітин. Цей ефект реалізується через стимуляцію виділення активних форм кисню та пошкодження клітинних мембран нефрону і мезангіальних клітин та подальше склерозування.

2.6 МЕХАНІЗМИ УРАЖЕННЯ СЕРЦЯ ПРИ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ

Існують різні механізми розвитку серцевої недостатності при ЦД. По-перше, ЦД прискорює розвиток атеросклерозу коронарних артерій. По-друге, експериментальні та клінічні дослідження підтверджують існування діабетичних кардіоміопатій, пов'язаних з мікроангіопатіями, метаболічними факторами або фіброзом міокарда. Нарешті, супутні захворювання, такі як АГ, також мають свій негативний внесок у розвиток серцевої недостатності. Деякі автори вказують і на тісний зв'язок між ЦД і ідіопатичною кардіоміопатією. Як вже було зазначено, одним з основних факторів, що призводять до макросудинних ускладнень ЦД, є атеросклероз, який призводить до звуження просвіту коронарних, а також периферичних артерій. Порушення метаболізму (хронічна гіперглікемія, дисліпідемія та інсулінорезистентність), що супроводжують ЦД, призводять до ураження артеріальної стінки [113; 264]. Порушуються функції декількох типів клітин, включаючи клітини ендотелію, гладком'язових клітин, тромбоцитів, що, зрештою, закінчується появою атеросклеротичних бляшок. Шар ендотеліальних клітин на внутрішній поверхні кровоносних судин синтезує ряд таких важливих біоактивних речовин, як оксид азоту і реактивні форми кисню, простагландини, ендотелін і ангіотензин II , які регулюють функцію кровоносних судин [236]. Оксид азоту має потужний судинорозширювальний ефект і є ключовою ланкою вазодилятуючої функції ендотелію. Крім того, він пригнічує активацію тромбоцитів, обмежує запалення за рахунок зниження адгезії лейкоцитів до ендотелію і їх міграцію в судинну стінку, а також зменшує проліферацію та міграцію судинних гладком'язових клітин. Усі ці ефекти оксиду азоту перешкоджають атерогенезу , захищаючи судинну стінку. При ЦД погіршується ендотелій-залежна (NO-опосередкована) вазодилятація [105]. Відомо кілька механізмів, що знижують продукцію оксиду азоту ендотелієм кровоносних судин. По-перше, гіперглікемія блокує активацію ендотеліальної NO-синтетази (еNOS) і підвищує продукцію активних форм кисню (особливо супероксид-аніону О2) у гладком'язових клітинах стінок судин і клітинах ендотелію, що, у свою чергу, знижує вироблення оксиду азоту і його активність. Супероксид-аніон безпосередньо інактивує оксид азоту, з'єднуючись із ним і утворюючи токсичний іон пероксинітриту (ONOO-), який розриває еNOS, окиснюючи його кофактор тетрагідробіоптерину. По-друге, інсулінорезистентність призводить до надмірного вивільнення вільних жирних кислот із жирової тканини, які активують сигнальний фермент протеїнкіназу-С, пригнічують активність фосфатидилінозитол-3-кінази, а також стимулюють вироблення реактивних форм кисню, що в сукупності порушує продукцію оксиду азоту або знижує активність вже існуючих молекул NО. Окрім посилення атерогенезу, при ЦД відзначається збільшення секркції ендотеліальними клітинами цитокінів, які знижують синтез колагену de novo гладком'язовими клітинами, що призводить до нестабільності бляшок [25; 122]. Також при ЦД посилюється продукція матриксної металопротеїнази, яка призводить до руйнування колагену. При зменшенні синтезу та посиленні розпаду колагену збільшується ймовірність розриву бляшки, що може призводити до тромбоутворення. Окрім зниження синтезу NО, при ЦД також підвищується синтез вазоконстрикторів, в першу чергу ендотеліну-1, який активує ендотелін-А- рецептори, що викликають вазодилатацію. Окрім своєї судинозвужувальної дії, ендотелін-1 також сприяє підвищенню реабсорбції натрію і води в ниркових канальцях, стимулює РААС і сприяє гіпертрофії гладком'язових клітин кровоносних судин [73; 81; 284]. У той самий час при ЦД також збільшується вироблення інших вазоактивних речовин, таких як простаноїди і ангіотензин II. Їхній внесок у патологічні процеси, що відбуваються при ЦД, продовжує залишатися предметом досліджень [101; 118; 181; 367]. При ЦД пацієнти потребують корекції кожного з метаболічних порушень, які сприяють атерогенезу. Підвищене вивільнення вільних жирних кислот призводить до типової для ЦД картини дисліпідемії, яка включає в себе підвищення рівня тригліцеридів, ЛПНЩ, а також зниження рівня ЛПВЩ. Статини та препарати фіброєвої кислоти покращують показники ліпідного профілю і сприяють уповільненню атерогенезу [124; 157].

Лікування АГ істотно знижує частоту інфаркту міокарда та інсульту в популяції хворих із ЦД. Початкова терапія повинна включати препарати, що впливають на активність РААС, оскільки доведено їх позитивний вплив на ендотелій, у тому числі і антиатерогенний ефект. Терапія бета- адреноблокаторами хворих на ЦД із супутніми серцево-судинними захворюваннями сприяє зниженню частоти кардіоваскулярних ускладнень і смертності [290]. Внаслідок підвищеного тромботичного потенціалу розглядається можливість профілактичного призначення антиагрегантів для зменшення частоти інфаркту міокарда. Незважаючи на те, що строгий контроль глікемії сам по собі не знижує ризик розвитку інфаркту міокарда та смертності від нього, більшість епідеміологічних і патофізіологічних досліджень свідчать про погіршення прогнозу і більш високу частоту серцево-судинних ускладнень при хронічній гіперглікемії.

Діабетична кардіоміопатія. Діабетична кардіоміопатія є специфічним ураженням міокарда, яке характеризується діастолічною дисфункцією, що розвивається без чіткого зв'язку з АГ та/або ішемією міокарда [163; 164]. У той самий час існують докази того, що діастолічна дисфункція викликана гіпертрофією міоцитів і фіброзом міокарда. На клітинному рівні виявляються дефекти в системі трансмембранного транспорту кальцію, утворенні скоротливого білка міокарда, а також у метаболізмі жирних кислот. Основними факторами ризику розвитку перелічених патологій є гіперглікемія і інсуліно-резистентність. Діастолічна дисфункція ЛШ характеризується порушенням раннього діастолічного наповнення, продовженням фази ізоволюметричного розслаблення і збільшенням передсердного наповнення, причому ці зміни були описані навіть у молодих хворих на ЦД 1-го типу, тоді як більш ранні дослідження хворих із добре контрольованим ЦД 2-го типу показали, що у 30 % із них було виявлено діастолічну дисфункцію [156; 164; 185; 192; 197]. Однак ці результати ґрунтувалися на даних стандартної ехокардіографії, при якій ранні стадії діастолічної дисфункції не вивляються приблизно в одній третині випадків. Під час використання доплерівського методу дослідження кровотоку, при якому виявляються навіть ранні та м'які форми діастолічної дісфункції, дану патологію діагностують у 52 % хворих на ЦД [286]. Використовуючи подібні високочутливі методи дослідження, деякі автори вказують на наявність діастолічної дисфункції у майже 60 % пацієнтів із добре контрольованим ЦД [163; 171; 174; 186; 191]. Таким чином, не дивно, що A. G. Bertoni і співавт. [110] зазначають, що поширеність кардіоміопатій істотно вище серед хворих на ЦД. Хоча ці дослідження були проведені серед пацієнтів з нормальною масою ЛШ, для хворих на ЦД 2-го типу більш характерна гіпертрофія ЛШ, яка, у свою чергу, веде до дисфункції ЛШ. У Фрамінгемському дослідженні у жінок із ЦД маса ЛШ виявилася в середньому на 10 % більше, ніж у людей того самого віку, але без ЦД. Гіпертрофію ЛШ відмічають у 32 % нормотензивних хворих на ЦД 2-го типу, що не приймають інгібітори АПФ і у яких немає достовірно виявленого атеросклерозу коронарних артерій. На відміну від фіброзу міокарда, характерного для гіперглікемії, гіпертрофія ЛШ більше пов'язана з синдромом інсулінорезистентності [163; 272; 286]. Поширеність діастолічної дисфункції знаходиться у прямій залежності від ступеня фіброзу міокарда, а за даними Strong Heart Study ступінь вираженості і частота діастолічної дисфункції прямо пропорційні рівню глікованого гемоглобіну. Настільки тісний зв'язок можна пояснити накопиченням кінцевих продуктів глікування (AGE) в міокарді [114].

У дослідженнях на тваринах наявність ЦД призводить до посилення експресії генів АGЕ, збільшення зшивань колагену і фіброзу міокарда. При розриві міжмолекулярних зшивань колагену спостерігалося зменшення фіброзу міокарда і поліпшення діастолічної функції. Внутрішньоклітинне збільшення кінцевих продуктів глікування в кардіоміоцитах викликає порушення гомеостазу кальцію, що веде до дисфункції міокарда, яка може бути зменшена внаслідок інгібування глікування аміногуанідином. У дослідженні на тваринах показано, що підвищення активності в-типу протеїнкінази-С (РКС-в), викликане гіперглікемією, призводить до некрозу міоцитів і фіброзу, які можна запобігти інгібуванням РКС-в [27]. Ліпотоксичність і підвищення рівня вільних жирних кислот у поєднанні із гіперглікемією та/або інсуліно-резистентністю також є чинниками ризику ураження серця, оскільки вільні жирні кислоти і продукти їх окиснення мають пряму токсичну дію на міокард, що може викликати розвиток діабетичної кардіоміопатії [24; 39; 46; 216; 263; 301; 306].

РОЗДІЛ 3. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Для вирішення поставлених завдань обстежено 339 хворих на ХХН І-IV ст. у віці 16-74 років, з яких 235 пацієнтів із ГН та 104 з діабетичною нефропатією. Серед обстежених було 202 чоловіків (59,6 %) та 137 жінок (40,4 %). Також було обстежено 124 хворих на гіпертонічну хворобу, порівняних за віком і статтю. Контрольну групу становили 25 умовно здорових осіб, 15 чоловіків і 10 жінок у віці 18-64 років. За стадіями ХХН хворі розподілені так: у 187 (55,2 %) діагностовано I стадію, у 72 (21,2 %) - II стадію, у 43 (12,7 %) - III стадію та у 37 (10,2 %) - IV стадію.

Критерієм внесення до дослідження була наявність хронічного ренокардіального синдрому. Всі пацієнти дали письмову згоду на участь у дослідженні. Cтадію ХХН визначали згідно з класифікацією, прийнятою ІІ Національним з'їздом нефрологів України (Харків, 2007), ступінь АГ - за класифікацією ЕSH/ESC (2007) та Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування АГ (2008).

У пацієнтів на ХХН І ст. підвищення АТ мало місце у 106 хворих, на ХХН II ст. - у 61 хворого та у всіх хворих на ХХН III і IV ст. Середній рівень систолічного АТ у хворих ХХН І ст. становив (166,0 ± 8,4) мм рт. ст., ХХН ІI - (166,2 ± 7,3) мм рт. ст., ХХН IІI - (187,7 ± ± 12,5) мм рт. ст., ХХН IV - (195,0 ± 8,9) мм рт. ст. Розподіл основної групи за ступенем АГ: при хронічному ГН - I - у 34 (16,7 %), II - у 121 (59,3 %), III - у 49 (24 %) хворих; при діабетичній нефропатії I - у 26 (30,6 %); II - у 47 (55,3 %), III - у 12 (14,1 %) хворих.

Упродовж клінічного моніторингу пацієнтів дотримано лікувально-діагностичних стандартів та сучасних вимог щодо етичної складової клінічних досліджень. Клінічне обстеження хворих передбачало скарги, анамнез захворювання і життя, дані об'єктивного статусу, біохімічні та інструментальні обстеження. Вивчення центральної гемодинаміки, оцінку систолічної та діастолічної функції ЛШ, стан судинорухової функції ендотелію проводили методом доплерометрії плечової артерії під час реактивної та медикаментозної гіперемії (Celermajer D. S. et al., 1992) [193]. Структурно-функціональні характеристики міокарда в систолу і діастолу (Teicholz L. et al., 1972) досліджували на ультразвуковому апараті HD11XE Phillips, США, та ТІ 628А, Україна [124].

Вимірювали лінійні та об'ємні розміри ЛШ та розраховували відношення отриманих показників до площі поверхні тіла, оцінювали тип ремоделювання ЛШ, гіпертрофію ЛШ визначали за значенням ІММЛШ від 130 г/м2 у чоловіків і до 110 г/м2 у жінок. Геометричну модель ЛШ установили з урахуванням ВТС і ІММЛШ: КР при ІММЛШ > 125 г/м2 і ВТС ЛШ більше 0,75 см, КГ - при ІММЛШ > 125 г/м2 і ВТС > 0,45, ЕГ - ІММЛШ > > 125 г/м2 і ВТС 0,45 см. За нормальну геометрію ЛШ вважали ІММЛШ 125 г/м2 і ВТС 0,45 см.

Для оцінки діастолічної функції ЛШ визначали максимальну швидкість раннього діастолічного наповнення (Е), максимальну швидкість потоку крові передсердної систоли (А), співвідношення Е/А, час ізоволюметричного розслаблення ЛШ (IVRT) та уповільнення раннього діастолічного наповнення (DT) (Appleton Ch. P., 1988) [142; 375; 368]. Тип порушеної релаксації діагностували при Е < А, Е/А < 1, DT > 220 мс, IVRT > 100 мс. Псевдонормальний тип діагностували при Е/А від 1 до 2, DT = 150?220 мс, IVRT 60?100 мс.

Для дослідження показників ліпідного обміну (ХС, ТГ) у сироватці крові хворих використовували набори реагентів фірми «Ольвекс діагностикум» (Санкт-Петербург). Проводили кількісне визначення ЛПВЩ у сироватці крові, розрахунок ЛПНЩ за формулою О. М. Клімова та коефіцієнта атерогенності (KA).

Для вивчення фосфоліпідного складу мембран еритроцитів визначали рівні вмісту загальних ліпідів, фосфоліпідів, ХС, вільних жирних кислот, ТГ, ефірів ХС, фосфатидилсерину (ФС), сфінгомієліну (СМ), фосфатидилхоліну (ФХ), фосфатидилетаноламіну (ФЕ), лізофосфатидилхоліну (ЛФХ). Коефіцієнт обміну ліпідів розраховували за відношенням ліпідів сироватки крові до ліпідів мембран. Проводили визначення ферментів: каталази (Подильчак М. Д., 1967) [60], пероксидази (Асатиани В. С., 1969) [4].

До програми досліджень увійшли також тести, що дозволяють визначити стан оксидантної та анти-оксидантної систем. Вміст сульфгідрильних груп у крові визначали методом амперметричного титрування [4].

Інтенсивність ПОЛ у сироватці крові вивчали за вмістом дієнових кон'югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА) (Владимиров Ю. А., Арчаков І. А., 1972) [16]. Перекисне окиснення білків (ПОБ) вивчали за методом Е. Е. Дубініної та співавт. (1996) [29]. Стан ПОБ оцінювали за вмістом у крові 2,4-динітрофеніл-альдогідразонів (2,4-ДНФ-АГ) (од. опт. густини на 1 г білка, л = 370 нм) і 2,4 - динітрофеніл-кетогідразонів (2,4-ДНФ-КГ) (од. опт. густини на 1 г білка, л = 380 нм).

Стан ендотеліальної функції вивчали на підставі визначення у сироватці крові метаболітів оксиду азоту методом І. Ю. Киселик, 2001 [37]. З метою вивчення мембранодеструктивних процесів на клітинному рівні вивчали ліпідні спектри мембран еритроцитів і тромбоцитів. Визначення фракційного складу інозитолфосфатів (ІФ) у сироватці крові проводили методом колонкової хроматографії з подальшим фотокалориметричним аналізом фракцій.

З метою вивчення інтенсивності запальної відповіді у хворих на хронічний ренокардіальний синдром вивчали вміст у сироватці крові церулоплазміну, альфа2-макроглобуліну та гаптоглобіну. Активність альфа2-макроглобуліну визначали за активністю трипсину, що пов'язаний альфа2-макроглобуліном.

Лікування хворих проводили відповідно до протоколів і стандартів МОЗ України. Тривалість спостереження становила 12 місяців. Початковим етапом медикаментозної терапії було використання ІАПФ - фозиноприлу 10-20 мг/добу або сартану - лозартану калію 50-100 мг/добу. Терапію проводили в декількох режимах: у хворих із КР та КГ були використані ІАПФ або сартан, а також додатково в-адреноблокатор (карведилол 25 мг/добу); при ЕГ з помірним зниженням ФВ - ІАПФ і амлодипін 5 мг/добу; при ЕГ зі зниженою систолічною функцією додатково використовували індапамід 1,5 мг/добу або гідрохлортіазид 12,5 мг/добу.

Отримані дані були уніфіковані й опрацьовані методом варіаційної статистики за допомогою програм Microsoft Exel 2007 i Statistica for Windows 6,0 з використанням критерію Стьюдента (kS), критерію Фішера (x2), критерію узгодження Пірсона (r), рангового критерію Спірмена (с). Розраховували значення середнього арифметичного (М), похибки середнього арифметичного (m), стандартного відхилення (у) у групах. За відсутності нормального розподілу показників використовували обчислення медіани (Ме) та інтерквартільний розмах (Q25-Q75). Відмінності вважали достовірними за р < 0,05. Дослідження взаємозв'язків між ознаками здійснювали за допомогою кореляційного аналізу.

РОЗДІЛ 4. КАРДІАЛЬНІ МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ ХРОНІЧНОГО РЕНОКАРДІАЛЬНОГО СИНДРОМУ

Приблизно у 60 % хворих на ХХН І?ІІ стадій ГН розвивається з АГ. Гіпертрофія ЛШ серця відзначається у 52 % хворих [221] і залежить від морфологічної характеристики ГН, а також тяжкості перебігу. У хворих на мезангіально-проліферативний ГН гіпертензія відзначається у 16?25 % випадків, і тільки у 4?9 % хворих виявляється ангіопатія сітківки. АГ, як правило, досить лабільна і легко піддається терапії [68].

У разі мембранозного ГН у 30?50 % хворих спостерігається АГ, вона має помірний характер: САТ не перевищує 180 мм рт. ст., ДАТ ? 110 мм рт. ст. При цих формах хронічного ГН у крові виявляється підвищення як активного, так і неактивного реніну [207; 239].

Хронічний ГН із мінімальними змінами характеризується АГ у 10?20 %, при цьому виявляється транзиторне підвищення АТ. При фокально-сегментарному гломерулосклерозі вторинна гіпертензія має місце у 10 % пацієнтів [48; 142].

Хворі з АГ ниркового походження і есенціальною гіпертензією з однаковими проявами атеросклерозу істотно відрізняються в якісному і кількісному ураженнях органів-мішеней. Темпи прогресування атеросклерозу та вираженість структурних пошкоджень нирок і органів-мішеней за ренопаренхіматозної АГ вищі, ніж у разі есенціальної, що пов'язано з функціонуванням ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) та інших нейрогуморальних регуляторних систем. Циркулюючий у крові тканинний ангіотензин пригнічує ріст мікросудин, пошкоджує ендотелій, стимулює прогресування атеросклерозу, спричиняє гіпертрофію міоцитів серця та судин. Крім того, він підсилює утворення фібробластами колагену I і III типів та його депонування навколо коронарних артерій. Альдостерон стимулює відкладення колагену II типу в інтерстиції, тобто фіброз строми міокарда [108; 278].

У хворих на діабетичний гломерулосклероз АГ трапляється у 60?90 % випадків. Частота і вираженість гіпертензії залежать перш за все від функції нирок. За умов ЦД АГ важко піддається корекції антигіпертензивними препаратами [216; 301]. Морфологічні зміни міокарда у цих пацієнтів більш виражені, ніж у хворих на есенціальну АГ, що пояснюється наявністю діабетичної кардіопатії: збільшенням індексу маси міокарда ЛШ (ІММЛШ) та наявністю фіброзних змін у міокарді [24; 39; 46].

У всіх хворих на ХХН ІІІ?ІV стадій формується АГ [51], проте не всі механізми її розвитку можуть бути визнані нефрогенними, оскільки тісно поєднують як ниркові, так і позаниркові фактори [80; 253; 265; 293].

Частота гіпертрофії ЛШ серця у хворих із нирковою недостатністю варіює від 38,9 до 95 % [203]. Дані щодо геометричної моделі гіпертрофії ЛШ у пацієнтів із ХХН суперечливі. Деякі праці демонструють переважання ексцентричної гіпертрофії - 63 % [221], інші, навпаки, ? переважання концентричної гіпертрофії, яка спостерігається у 40?63 % [174].

Існує також уявлення про наявність уремічної кардіопатії при хронічній нирковій недостатності. Остання проявляється дилатацією всіх розмірів серця і порушенням скорочувальних властивостей міокарда. Фактори, що призводять до кардіопатії, включають у першу чергу гіпертензію, гіперволемію, анемію і порушення водно-електролітного обміну. Негативно впливають на скоротливу здатність міокарда гіпокальціємія, гіперкаліємія, ацидоз, уремічні токсини [152; 164]. Крім метаболічних впливів на міокард, у патогенезі уремічної кардіопатії мають значення для розвитку ХСН різні клінічні форми ІХС. Вони займають провідне місце у структурі загальної смертності при ХХН і становлять від 7 до 25 % усіх випадків летальних кінців, що у 15?20 разів вище, ніж у загальній популяції [214]. Причиною підвищення смертності при ниркових захворюваннях є насамперед ХСН, конкретний механізм якої залишається тільки ймовірним.

Існує думка, що діастолічна функція серця при АГ страждає більше, ніж систолічна, і виявляється у 50?70 % спостережень [5; 19]. Основу діастолічної дисфункції становлять погіршення релаксації ЛШ і зниження діастолічного наповнення. Останнє визначається підвищенням жорсткості ЛШ серця і здатності його до розслаблення, що викликається гіпертрофією ЛШ і фіброзом. Усе це призводить до зниження гемодинамічних властивостей міокардa [156; 272; 286].

Зміна структурно-функціональних параметрів має подібний характер і визначається як ремоделювання міокарда, в першу чергу призводить до посилення жорсткості міокарда. Жорсткість міокарда ЛШ, яка прямо пропорційна масі міокарда і товщині стінок та обернено пропорційна об`єму порожнини. Жорсткість збільшується при фіброзі міокарда, інфільтрації, порушенні структури м'язових волокон [123; 168; 212].

Як початковий етап ремоделювання гіпертрофія ЛШ при виникненні АГ за своєю суттю є природною адаптивною відповіддю на підвищення навантаження на міокард. Ризик же розвитку серцево-судинних ускладнень і смерті пов'язаний як з гіпертрофією ЛШ, так і зі змінами інших органів і систем при тяжкій стадії захворювання.

Із прогресуванням гіпертрофії ЛШ порушується діастолічна функція ЛШ, а також ймовірність ХСН, збільшуються аритмічні ускладнення, в тому числі і фібриляції передсердь та шлуночкових порушень ритму [147]. При АГ в гіпертрофованому міокарді формується невідповідність між гіперфункцією і кровотоком. Обмежується коронарний резерв, з'являється або посилюється ішемія міокарда [19; 64].

Виділення різних типів геометричних змін ЛШ при АГ ґрунтується на принципі A. Ganau [288], відповідно до яких виділяють 4 моделі структурно-геометричних змін ЛШ залежно від його маси та відносної товщини міокарда: нормальну геометрію (НГ), концентричне ремоделювання (КР), концентричну гіпертрофію (КГ), ексцентричну гіпертрофію (ЕГ). Виділення типів ремоделювання ЛШ при АГ має величезне практичне значення, оскільки багато в чому визначає перебіг, прогноз і вибір тактики лікування.

Гіпертрофія міокарда ЛШ є незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань і розвитку ХСН у хворих на АГ. У хворих із гіпертрофією ЛШ ризик серцево-судинних ускладнень, смертність від серцево-судинних захворювань і загальна смертність у 2-4 рази вище, ніж у хворих, що мають нормальну масу ЛШ [119; 127].

Діастолічне наповнення залежить від структурно-морфологічних властивостей ЛШ, характеру його попереднього скорочення, енергетичної забезпеченості та багатьох інших факторів. Діастолічна дисфункція, що передує появі систолічних порушень [5; 163], включає показники періоду ізометричного розслаблення та наповнення шлуночків і визначається за допомогою характеристик величини максимальної швидкості раннього наповнення ЛШ (Е) і максимальної швидкості передсердного наповнення (А), що характеризує діастолічне наповнення порожнини міокарда. Зміна діастолічних властивостей і скоротливості міокарда визначає характер розвитку серцевої недостатності [65; 96; 281]. Вони залежать від гістохімічних порушень міокарда і свідчать про зміну енергетичного балансу внаслідок розвитку дистрофічних змін. При підвищенні в сироватці крові рівня сечовини, навіть при нормальному вмісті креатиніну в міокарді щурів, зростає активність НАДФ-Н2, АТФази, кислої фосфатази. Зменшується активність альфа-гліцерофосфатдегідрогенази, лактат-дегідрогенази та вміст катехоламінів. Отже, зміни серцево-судинної системи є характерними для АГ і досить імовірно складають основу розвитку ХСН при ХХН.

4.1 ОСОБЛИВОСТІ СИСТОЛІЧНОЇ ТА ДІАСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ ІЗ ХРОНІЧНИМ РЕНОКАРДІАЛЬНИМ СИНДРОМОМ

Епідеміологічні клінічні та багатоцентрові дослідження із проблеми АГ показали, що винятково важливими константами, що істотно впливають на стан хворих на АГ, у тому числі і при ХХН, прогноз і смертність, є рівень систолічного та діастолічного АТ, наявність ішемічного ураження органів-мішеней, а також ремоделювання міокарда. Ці зміни багато в чому визначають особливості розвитку гемодинаміки та серцевої недостатності, перебіг захворювання та впливають на тактику антигіпер-тензивного лікування. Вони створюють підґрунтя для розроблення профілактичних програм для хворих на АГ. Одним із важливих чинників, що безпосередньо впливають на тяжкість і особливості ХСН, є зміни функціональних і структурно-морфологічних властивостей міокарда та вплив на них антигіпертензивної терапії [7; 10; 81; 145; 232; 239]. Патологічне ремоделювання міокарда становить основу виникнення ХСН, а її значення для перебігу захворювання визначає необхідність таких досліджень. Серцева недостатність прямо пов'язана зі станом патологічних змін міокарда, його ремоделюванням, периферичними гемодинамічними розладами, дилатацією і гіпертрофією і нейроендокринними порушеннями, що спочатку мають адаптаційний характер.

Раніше основне значення при ХСН приділяли зниженню скорочувальної функції міокарда і пов'язаному з цим зниженню перфузії органів і тканин та подальшій активації нейрогуморальних механізмів, що мобілізуються в патогенезі ХСН. Зниження насосної функції міокарда і подальше порушення периферичного кровообігу активують нейрогуморальні системи, що беруть участь у формуванні набрякового синдрому, порушенні периферичного кровотоку, а також ремоделюванні серцево-судинної системи. При цьому ремоделювання міокарда ЛШ є важливим місцевим патогенетичним фактором прогресування ХСН [9; 23; 53]. Отже, звідси виникає необхідність вивчення шляхів ремоделювання міокарда ЛШ при хронічному ренокардіальному синдромі, а саме у хворих з АГ при ХХН.

Під час обстеження 124 хворих зі збереженою функцією нирок: чоловіків 44 і жінок 18 у віці від 20 до 69 років, середній вік 38,4 ± 8,6 року, підвищення АТ спостерігалося у всіх хворих. Середній рівень САТ становив (183,3 ± 17,3) мм рт. ст., ДАТ - (109,7 ± ± 8,6) мм рт. ст., кількість еритроцитів - (4,4 ± 0,6)Ч1012/л, рівень Нb - (138,1 ± 10,2) г/л. У разових порціях сечі мікроальбу-мінемія від 30 до 300 мкг/л виявилася у 34 (27,4 %) хворих, протеїнурія до 1 г/л - у 58 (46,8 % хворих), від 1 до 3 г/л - у 25 хворих (19,4 %) і більше 3,0 г/л - у решти 8 (6,4 %).

АГ будь-якого генезу істотно впливає на структурно-функціональні параметри міокарда і стан судин, характер яких залежить як від рівня АТ, так і етіологічних особливостей АГ. Під час вивчення структурно-функціональних особливостей ремоделювання міокарда ЛШ у хворих із хронічним ренокардіальним синдромом порівняно з контролем було встановлено наявність дилатації порожнин серця із збільшенням КДД та КСД.

КДД був збільшений порівняно з контролем на 15,4 % і становив 5,2 (4,9-5,5) см, КСД був збільшений на 12,5 % і становив 3,2 (2,7-3,5) см. Відповідно були збільшені КДО до 124,2 (106-140) і КСО до 38,2 (28-48) см3, тобто на 29,4 % і на 22,8 % відповідно. Зміни міокарда ЛШ полягали в потовщенні міокарда задньої стінки ЛШ як у систолу, так і в діастолу, а також МШП в діастолу на 30,8 %. ММ була збільшеною до 152,4 г, на 27,2 %, ВТСЛШ - до 0,44 см, на 4,5 %. Збільшився також індекс сферичності серця до 0,78 (0,69-0,96), або на 14,1 % порівняно з контролем. Змінилася кінетика структур міокарда: збільшилася амплітуда руху МШП на 37,5 % і недостовірно на 15 % знизилася амплітуда руху задньої стінки. Збільшився також СУР ЛШ на 15,5 % при зниженні ШЦУ волокон міокарда на 31,1 %. Практично не змінилися ФВ і ударний індекс при достовірному збільшенні СІ на 33,3 % (p < 0,05), див. табл. 4.1.

Більш істотно змінилася діастолічна функція ЛШ: ШРДРмшп знизилася до 38,5 (30-52) см/с, тобто на 42,9 %, і виросла ШРДР задньої стінки ЛШ до 115 (90-124) см/с, тобто 38,7 %. Значно зменшився показник Е до 0,50 (0,44-0,84) см/с, або на 33,3 %, при А на рівні контрольної групи, що призвело до зниження співвідношення Е/А до 0,76 (0,7-1,1), тобто на 36,7 % (табл. 4.2).

Таблиця 4.1

Структурно-функціональні та гемодинамічні зміни у хворих із хронічним ренокардіальним синдромом {Ме [Ме (н) - Ме (в)]}

Таблиця 4.2

Стан діастолічної функції ЛШ {Ме [Ме (н) - Ме (в)]}

При цьому істотних змін систолічної функції відмічено не було: ФВ ЛШ була практично однакова порівняно із здоровими, так само, як і ударний індекс.

Що стосується діастолічної дисфункції, то головним показником, що свідчить про її наявність, було зменшення швидкості Е при збереженні показників передсердного наповнення. Останнє підтверджує значення діастолічної дисфункції у походженні зниження процесів релаксації ЛШ при збереженні скоротливості ЛП.

Істотно знизилися ШУПРНлш на 54,9 % і Чпнлш на 18,8 %. Порівняльне вивчення структурно-функціональних показників ЛШ серця, а також систолічної та діастолічної функції показало, що у хворих із хронічним ренокардіальним синдромом порівняно із контролем спостерігається значне збільшення КДО при помірному збільшенні КСО, обумовлене потовщенням міокарда і збільшенням ММ, про що свідчать відповідні показники (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Структурно-функціональні показники ЛШ при хронічному ренокардіальному синдромі

Незважаючи на те, що упродовж багатьох років ведеться інтенсивна дискусія про причини і механізми ураження серця та особливості розвитку серцевої недостатності при ЦД, істотних успіхів у лікуванні судинних уражень при ЦД немає. Створюється враження, що для успішного вирішення проблеми серцево-судинних ускладнень при ЦД мають значення специфічні особливості серцевих, судинних, міопатичних і нейропатичних порушень при ЦД, серед яких важливе значення належить ремоделюванню серця у хворих на ЦД [24; 39; 46]. Фактори, що беруть участь у ремоделюванні серцево-судинної системи при ЦД, інтенсивно реалізують свій вплив в умовах його декомпенсації.

До цих факторів належать насамперед особливості метаболізму міокарда [92; 110; 217], які залежать від використання глюкози, особливо під час ішемії, а з іншого боку, викликані гіпоксією реактивна гіперемія і зміна коронарного кровотоку, що може пошкоджувати міокардіальні структури навіть за відсутності стенозувального атеросклерозу коронарних артерій. Висловлюється думка, що це пов'язано перш за все із дисфункцією ендотелію, яка може формуватися досить часто при ЦД [105; 140]. Крім того, стан гемодинаміки та кінетики міокарда може істотно впливати на появу серцевої недостатності при ЦД. І, нарешті, важливою, а можливо і ключовою проблемою ураження серця при діабеті можна вважати нейропатію, зокрема, серцеву дисфункцію і неспроможність симпатичної і парасимпатичної систем у хворих на ЦД. Із цих передумов нами вивчені особливості структурно-функціонального ремоделювання серця у хворих на АГ із діабетичною нефропатією при ЦД 2-го типу.

Порівняльна оцінка структурно-функціональних змін міокарда ЛШ у хворих на діабетичну нефропатію показала, що ці зміни аналогічні тим, що спостерігаються при ГХ. Порівняно з показниками контрольної групи встановлено збільшення КДО і КСО на 33,0 і 44,3 % відповідно. Дилатація порожнин серця супроводжувалася збільшенням ММ порівняно із контролем на 14,8 %, товщини МШП і задньої стінки ЛШ переважно в діастолу однаково на 25,0 % і менш значущим збільшенням у систолу на 5,9 % і 8,8 %. Збільшилися також ВТСЛШ на 12,5 % та індекс сферичності серця на 14,1 % (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Структурно-функціональні показники ЛШ серця у хворих із АГ при діабетичній нефропатії

Таким чином, структурні зміни м'язової маси ЛШ серця проявилися у її збільшенні, формуванні діастолічної дисфункції і зміні сферичності серця, що несприятливо для гемодинаміки. Зміни кінетики міокарда характеризувалися високою амплітудою скоротливості МШП, збільшеної на 37,5 %, зменшенням КСІ скоротливості на 27,3 %, СУР ЛШ на 8,0 %. Разом із тим знизилася також ШЦУ волокон міокарда на 21,7 %. Це зниження скорочувальних властивостей міокарда призвело до зменшення ФВ на 21,6 %, УО серця на 8,9 % при збереженому СІ за рахунок почастішання ритму серця і зниження ШРДРмшп ЛШ (табл. 4.3).

Істотно зменшена швидкість Е на 12,0 %, а також А на 10,8 %. Порушення внутрішньосерцевої гемо-динаміки проявлялись як за рахунок підвищення рестриктивних властивостей міокарда, так і за рахунок зниження ефективності часу і швидкості УПРП ЛШ серця на 22,7 і 39,1 %, Чанлш за рахунок скорочення передсердя на 33,3 %. Зменшився також час IVRT ЛШ серця на 19,0 % (табл. 4.4).

Зміна структурно-функціональних властивостей ЛШ серця у хворих на АГ із діабетичною нефропатією характеризувалася більш вираженою дилатацією порожнин серця і зниженням кінетики та функціональних показників міокарда, що свідчать про стан скоротливості серця, переважним порушенням діастолічної функції міокарда ЛШ. Таким чином, наявність ЦД 2-го типу характеризується самостійним негативним впливом на структурно-функціональні показники ЛШ.

Підбиваючи підсумок стосовно характеристики змін структурно-функціональних показників міокарда ЛШ у хворих із АГ ниркового походження, необхідно зазначити, що основними змінами міокарда було збільшення діастолічного та систолічного розмірів ЛШ, м'язової маси і товщини стінок ЛШ та діастолічного розслаблення. Порушення діастолічного розслаблення з причини раннього розвитку фіброзу при хронічному ренокардіальному синдромі, зокрема, у хворих з АГ при діабетичній нефропатії, становить найбільш ранню і стійку ознаку розвитку ХСН, яка дозволяє її діагностувати ще на стадії компенсації гемодинамічних змін. Про це свідчить збереження основних показників, що характеризують пропульсивну роботу серця, а саме ФВ і СІ, що показано у наших дослідженнях.

Таблиця 4.3

Структурно-функціональні та гемодинамічні зміни у хворих із хронічним ренокардіальним синдромом (АГ при діабетичній нефропатії) {Ме [Ме (н) - Ме (в)]}