Возможности акупунктуры в коррекции церебральных нарушений и показателей качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ДИССЕРТАЦИЯ

Возможности акупунктуры в коррекции церебральных нарушений и показателей качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии

14.01.11 - нервные болезни

Шемякин Юрий

Ставрополь-2013



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современное состояние проблемы цереброваскулярных заболеваний, влияния акупунктуры на их течение

1.1 Актуальность проблемы, краткие сведения об эпидемиологии хронической дисциркуляторной энцефалопатии.

1.2 Краткие сведения о факторах риска дисциркуляторной энцефалопатии

1.3 Классификация дисциркуляторной энцефалопатии

1.4 Этиологические и патогенетические основы заболевания

1.5 Диагностика хронической дисциркуляторной энцефалопатии

1.6 Возможности акупунктуры в коррекции цереброваскулярных нарушений

1.7 Современные представления о механизмах акупунктуры

1.8. Качество жизни, как критерий эффективности лечения

Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных больных

2.2 Методы исследования церебральной гемодиамики

2.3 Нейровизуализационные методы исследования головного мозга

2.4 Методы исследования вегетативной нервной системы

2.5 Нейропсихологические методы исследования

2.6 Характеристика применяемых методов лечения

2.7 Качество жизни как критерий эффективности лечения

Глава III. КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ 1 СТ.

Глава IV. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 1 СТ

4.1 Состояние артериального давления

4.2 Анализ и оценка состояния церебральной гемодинамики

4.3 Состояние вегетативной нервной системы

Глава V. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 1 СТАДИИ

5.1 Состояние когнитивных функций

5.2 Состояние психоэмоциональной сферы

Глава VI. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ 1 СТАДИИ С УЧЕТОМ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ

Глава VII. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АП - акупунктура

АТ - акупунктурная точка

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВББ - вертебрально-базиллярный бассейн

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДИ - дикротический индекс

ДСИ - диастолический индекс

ДС - дуплексное сканирование

ИПС - индекс периферического сопротивления

КИМ - комплекс интима-медиа

КЖ - качество жизни

ЛКР - легкие когнитивные расстройства

ЛСК - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РК - реографический коэффициент

РЭГ - реоэнцефалография

ХИМ - хроническая ишемия мозга

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Одним из актуальных и социально значимых направлений современной ангионеврологии является предупреждение тяжелых форм цереброваскулярных заболеваний, весьма широко распространенных среди лиц трудоспособного возраста (Скоромец А.А. и соавт. 2002; Верещагин Н.В. 2003; Волошин П.В.; Тайцлин В.И. 2005; Соловьева И.В. 2008; SchmidtЕ. etal. 2002; SoinneL. etal., 2003).Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ, хроническая ишемия мозга) в структуре цереброваскулярных заболеваний занимает 60-75% случаев заболеваний (З.А. Суслина 2006). Успех борьбы с мозговой сосудистой патологией в значительной мере зависит от выявления самых ранних этапов развития заболевания, когда еще имеется возможность существенно повлиять на динамику патологического процесса. В этом плане особую роль приобретает изучение ранних клинических форм хронической ишемии мозга (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001; Путилина М.В. 2011).

Традиционные подходы к лечению цереброваскулярных заболеваний подразумевают медикаментозное воздействие на сердечно-сосудистую систему, реологические свойства крови, метаболизммозговой ткани (Одинак М.М.2002; Деревянных Е.А. и соавт. 2007; Танашян М.М. и соавт. 2007; Левин О.С., Юнищенко Н.А. 2008). Однако сложность и многокомпонентность этиопатогенеза (атеросклероз, гипертоническая болезнь, системные заболевания, влияющие как на состояние эндотелия артерий различного калибра с изменением проницаемости сосудистой стенки и их диаметра, так и на физико-химические и реологические свойства крови, что в результате оборачивается резким снижением церебральной перфузии и возникновением локальной или диффузной ишемии) делает достаточно сложным эффективное воздействие в условиях ишемии головного мозга (Румянцева С.А.2012). Кроме того, хроническая ишемия мозга в большинстве случаев является процессом динамическим и прогрессирующим. Большое значение имеет также мультисистемность поражения. При явлениях хронической ишемии головного мозга у пациентов достаточно часто возникает полиорганное поражение соматической сферы, связанное как с наличием фоновых и сопутствующих заболеваний, так с утратой пораженным мозгом регуляторно-трофических влияний на соматическую сферу, что ведет к снижению системной гемодинамики и формированию явлений хронического эндотоксикоза и значительно затрудняет проведение нейропротективной терапии (Румянцева С.А. 2001).

Таким образом, трудности подбора, необходимость одновременного применения большого количества лекарственных препаратов, наличие противопоказаний, аллергизация населения побуждают исследователей искать альтернативные способы лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний. Из немедикаментозных широкое применение находят физические лечебные факторы: бальнеотерапия, гипербарическая оксигенация, магнитное поле, лазеротерапия, акупунктура и др. (Айвазов В. Н. 2009; Великанов И. И. 2002). Преимущество метода акупунктуры (АП) состоит в возможности индивидуализации терапии, широте терапевтических эффектов, фундаментальной методологической проработке, высокой эффективности, безопасности (Вогралик В.Г., Вогралик М.В. 2001). Применение АП в комплексном лечении ЦВЗ существенно повысит эффективность терапии и снизит количество побочных эффектов (Собецкий В.В. 2003). АП - лечебно-профилактическая система, основанная на воздействии на периферические рефлексогенные зоны с целью регуляции функциональных систем организма (Василенко А.М. 2004). При действии внешнего стимула на точку акупунктуры (АТ) разворачивается ряд последовательных реакций, которые условно разделяют на местные, сегментарные и общие (системные). Каждая из них является необходимым условием возникновения последующей реакции. Общий (системный) ответ организма на АП возникает вследствие поступления афферентных сигналов от периферических рецепторов в супрасегментарные структуры ЦНС с вовлечением сложного комплекса нейрогуморальных, вегетативных и эмоциональных реакций. Положительный эффект использования АП в первую очередь относят к стабилизации иммунной системы, реакциям высших центров автономной нервной системы, а также гуморальным и циркуляторным сдвигам (Айвазов В. Н. 1984, 2005; Зилов В. Г. 2000; Василенко А. М. 2001). Сегодня накоплен обширный практический опыт использования АП у больных с цереброваскулярными заболеваниями (Клименко Л.М. 2010; Кац Ю.Д. 2008; WeiY.Y. еtal. 2008), но научного обоснования применения этого метода с учетом особенностей реагирования функциональных систем организма на ранних стадиях ишемии мозга не проводилось. дисциркуляторный энцефалопатия мозг

Таким образом, широкая распространенность, социальная значимость и недостаточная эффективность медикаментозного лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний определяют актуальность проблемы.

Цель исследования.

Разработать и научно обосновать оптимальную методику комбинированного применения акупунктуры и фармакотерапии для коррекции вегетативных, гемодинамических, психоэмоциональных, когнитивных нарушений и факторов, определяющих качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние вегетативной нервной системы методом вариабельности ритма сердца (ВРС) у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии и оценить возможности акупунктуры в ее регуляции.

2. Изучить характер гемодинамических изменений (РЭГ; ДС) у пациентов хронической ишемией головного мозга на фоне клинического применения акупунктуры.

3. Изучить состояние психоэмоциональной сферы больных дисциркуляторной энцефапопатией 1 стадии с помощью шкалы ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина, шкалы депрессии Бека и возможности акупунктуры в коррекции этих нарушений.

4. Изучить состояние когнитивных функций больных хронической ишемией головного мозга с помощью батареи лобной дисфункции (FAB), метода заучивания 10 слов А. Р. Лурия и возможности акупунктуры в коррекции этих нарушений.

5. Оценить влияние акупунктуры на показатели качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии в соответствии с опросникомMOSSF-36.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании обширного комплекса современных методов исследования научно доказана эффективность акупунктуры в коррекции нарушений вегетативной нервной системы, церебральной гемодинамики, улучшении когнитивных функций, Установлено нормализующее влияние АП на психоэмоциональную сферу и качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии. В ходе проведенного исследования установлено взаимное суммирующее и потенцирующее действие акупунктуры и церебропротективных препаратов в условиях комбинированной терапии.

Теоретическая значимость работы

Разработана и научно обоснована новая медицинская технология комплексного использования акупунктуры и церебропротективной фармакотерапии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии, патогенетически обоснована и доказана целесообразность комплексного применения акупунктуры и церебропротективной фармакотерапии у данной категории больных.

Практическая значимость работы.

На основании полученных данных для практического здравоохранения разработаны и внедрены новые дифференцированные методики лечения больных дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии. Внедрение акупунктуры в лечебный комплекс позволяет оптимизировать и дополнить методы лечения и профилактики ЦВЗ, повысить общую эффективность комплексной терапии, уменьшить количество побочных эффектов фармакотерапии, сократить сроки временной нетрудоспособности, уменьшить экономические затраты на приобретение лекарственных препаратов, оплату листков нетрудоспособности, улучшить качество жизни данного контингента больных. Предложенные методы лечения рекомендовано проводить в сети лечебных и санаторно-курортных учреждений.

Реализация и апробация работы.

Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание ее отдельных этапов были доложены и обсуждены на конференциях: «Актуальные вопросы практической медицины», Лермонтов 2012 г., Х межрегиональном форуме «Здравоохранение, курортная медицина», Кисловодск 2013 г., VIIBсероссийской конференции рефлексотерапевтов, Москва 2013г.. По теме диссертации опубликовано 6 научных статей, из них 4 - в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий» утвержденных ВАК. Разработанные методики лечения используются в работе ЛПУ «Кисловодская бальнеогрязелечебница», СКУ «санаторий «Нарзан» г. Кисловодска.

Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах неврологии, поликлинической терапии, психотерапии ГБОУ ВПО Ставропольский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая ишемия головного с мозга в начальных стадиях связана с вегетативной дизрегуляцией, нарушениями мозгового кровообращения преимущественно в бассейне позвоночных артерий, когнитивными и психоэмоциональными нарушениями, что приводит к дисфункции регуляторно-приспособительных механизмов и развитию дезадаптирующих синдромов, снижающих качество жизни больных.

2. Применение акупунктуры в сочетании с фармакотерапией, приводит к снижению тонуса сосудов малого калибра в бассейне внутренних сонных и позвоночных артерий, нормализации венозного оттока, уменьшению проявлений вегетативной дизрегуляции.

3. Использование акупунктуры в комплексном лечении начальных стадий ХИМ улучшает интеллектуально-мнестическую деятельность больных, уменьшает когнитивный дефицит, психоэмоциональные нарушения.

4. Комбинированное применение акупунктуры и церебропротективной фармакотерапии в начальных стадиях ХИМ, позволяет повысить адаптационные возможности, облегчить течение патологии и улучшить качество жизни больных.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 1 главой, в которой изложены современные представления о факторах риска, этиологии и патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения, дана характеристика современных методов диагностики и лечения этого заболевания, освещены наиболее важные концепции механизмов АП и ее возможностях в лечении ДЭ 1 стадии, части II - собственных исследований, состоящей из 6 глав, содержащих общую характеристику больных, методики исследования, клинические, нейрофизиологические, нейропсихологические сопоставления, показатели качества жизни исследуемых больных, обсуждение результатов исследований, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками, 1 схемой. Библиография включает 303 литературных источника, из которых 196 отечественных и 107иностранных авторов.



ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЛИЯНИЯ АКУПУНКТУРЫ НА ИХ ТЕЧЕНИЕ

1.1 Актуальность проблемы ЦВЗ. Краткие сведения об эпидемиологии

В последние десятилетия острые и хронические формы нарушения церебрального кровообращения являются одной из ведущих проблем в медицине. По данным профилактических осмотров населения хроническая церебральная ишемия выявляется у лиц трудоспособного возраста в 20-30% случаев (Боголепова А.Н. 2010). Число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга в нашей стране неуклонно растет, составляя не менее 700 на 100000 населения. Если к настоящему времени в нашей стране пусть не в полном объеме, но имеется статистика по острым инсультам, то достоверных статистических данных о числе больных с хронической ишемией головного мозга нет. Это в основном пациенты амбулаторного звена, зачастую им выставляются комплексные диагнозы, где цереброваскулярная патология не учитывается или стоит в разряде осложнений, что затрудняет получение объективных данных (Суслина З.А. Румянцева С.А., 2005; Стаховская Л.В., 2009).В последние годы в России отмечается увеличение частоты острых инсультов. Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 млн. человек, а в России - более 350 тыс. (З.А. Суслина, С.А. Румянцева 2005). По данным регистров инсульта, летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. При этом инсульт является ведущей причиной инвалидизации у взрослых, обусловливая до 80% частичной и до 10% полной нетрудоспособности (Суслина З.А., Варакин Ю.Я. 2007; ХеннерициМ.Г. и соавт. 2008; ShavelleR.M., PaculdoD.R. 2009).

Эпидемиологическую ситуацию в мире характеризует повсеместная распространенность и прогнозируемое увеличение частоты цереброваскулярных заболеваний, связанное с «постарением» населения (Roman G.C., Erkinjuntti Т.,, Wallin А., 2002; Schmidtke К., Hull М., 2005). В последние 10 лет в России отмечается стойкая тенденция к «омоложению» контингента больных с такими проявлениями цереброваскулярных заболеваний, как острый инсульт и хроническая ишемия мозга (Никифоров А.С., Гусев Е.И., 2002; Яхно Н.Н., 2004;Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А. 2005), что связано с прогрессирующим ростом в обществе экстремальных воздействий и недостаточной реализацией программ профилактики артериальной гипертонии и атеросклероза, являющихся ведущими факторами патогенеза цереброваскулярной патологии (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2007).

Следует подчеркнуть, что лекарственная терапия имеет ряд ограничений (побочные действия, аллергические реакции, привыкание к препаратам, снижение их эффективности при длительном применении), поэтому большое значение приобретает использование немедикаментозных методов лечения ХИМ, одним из которых является акупунктура. По решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) во второй половине ХХ века акупунктура признана научно обоснованным методом и рекомендовано ее широкое внедрение в медицинскую практику. В 2003 году ВОЗ составила перечень заболеваний, при лечении которых, согласно исследованиям и клиническим тестам, акупунктура показала положительный результат. В этот перечень включены артериальная гипертензия, депрессия, сосудистая деменция (World Health Organization 2003).



1.2 Краткие сведения о факторах риска ЦВЗ

Ряд авторов (Симоненко Б.В. и соавт., 2006; Кравченко, М.А. и соавт. 2012) посвятили большое количество работ оценке факторов риска, патогенезу (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Виленский Б.С., 2004), клинико-диагностическим критериям дисциркуляторной энцефалопатии и инсульта (Шмидт Е.В. 1976; Виленский Б.С. 2004; Левин О.С., 2006 Голубева Л.В., 2006;Frisoni G.B. et al. 2002), в том числе и современным представлениями о лечении этих заболеваний (Парфенов В.А., 2002, 2006; Суслина З.А., 2007; Дамулин И.В., 2009; BillerJ. etal., 2008; HobsonR.W., 2000; FisherM., SchaebitzW., 2001; BroderickJ.P., HackeW., 2002).В то же время выполнены единичные работы по применению акупунктуры и оценке качества жизни больных ДЭ (Антипенко Е.А., 2012; Айвазов В.Н., 1984; Игнатова Т. В., 2006; Кац Ю.Д., 2008; Радзиевский С.А., 1991; Саакова Л.М., 2008; Филина, Т.Ф., 1990; UchidaS., SuzukiA., KagitaniF. etal., 2003;LiH., 1994; LiP., 2007; WeiY., 2008).

Согласно критериям ВОЗ установлено свыше 300 факторов риска, связанных с ХИМ, которые сведены в четыре категории:

- основные модифицируемые факторы риска (высокое артериальное давление, атеросклероз, курение, гиподинамия, ожирение, нездоровая диета, диабет);

- другие модифицируемые факторы (социальный статус, психические расстройства, эмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, некоторые медикаменты);

- немодифицируемые факторы риска (возраст, наследственность, национальность, пол);

- в последнее время выделены «новые» факторы риска (гипергомоцистеинемия, воспаление, абнормальное свертывание крови). Доказано, что контроль над факторами риска ЦВЗ уменьшает вероятность развития сосудистой деменции (Чухловина М.Л., 2010; Кравченко М.А., Кунцевич Г.И., Варакин Ю.Я. и др. 2012).

1.3 Классификация ЦВЗ

Существует ряд дискуссионных моментов, связанных с терминологией, классификацией, диагностикой, патогенезом, терапией и профилактикой цереброваскулярных заболеваний. Не определены критерии диагноза (в МКБ-10 ДЭ или ХЦВЗ отсутствует, отечественная классификация не менялась более 30 лет). Не определены критерии ХЦВЗ по данным визуализации головного мозга (КТ, МРТ). Не доказана эффективность основной части лекарственных средств, широко используемых в настоящее время (Яхно Н.Н., Парфенов В.А., 2009).

В отечественной классификации для обозначения этой патологии наиболее часто употребляются термины «дисциркуляторная энцефалопатия», «хроническая недостаточность мозгового кровообращения», а по МКБ-10 - «хроническая ишемия мозга» (Яхно, Н.Н., Дамулин И.В. и соавт. 2003; Левин О.С. 2007).

Дисциркуляторная энцефалопатия характеризуется медленно прогрессирующими нарушениями кровоснабжения головного мозга, приводящими к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и обусловливающей нарушение функций головного мозга (Шмидт Е.В. 1985; Верещагин Н.В. и соавт.1997). По определению А.Н. Бойко (2004), ДЭ - это синдром хронического прогрессирующего поражения головного мозга сосудистой этиологии, который развивается в результате хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга и/или повторных острых нарушений мозгового и проявляющийся клинически неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями

Критерии диагноза ДЭ были разработаны Н.Н. Яхно, И.В. Дамулиным и соавт. (2003), и дополнены О.С. Левиным (2007):

1) объективно выявляемые нейропсихологические и неврологические симптомы;

2) признаки цереброваскулярного заболевания, включающие факторы риска (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, нарушения сердечного ритма и др.), и/или анамнестичские признаки, и/или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов или вещества мозга;

3) свидетельства причинно-следственной связи между (1) и (2):

а) соответствие динамики нейропсихологического и неврологического дефицита особенностям течения цереброваскулярного заболевания (тенденция к прогрессированию с чередованием периодов резкого ухудшения, частичного регресса и относительной стабилизации);

б) соответствие выявляемых при КТ/МРТ изменений вещества мозга сосудистого генеза ведущим клиническим проявлениям;

4) исключены другие заболевания, способные объяснить клиническую картину.

Для объективного подтверждения диагноза разработаны нейровизуализационные критерии ДЭ (Левин О.С. 2006):

I стадия: 1) лейкоареоз - тип перивентрикулярный и/или пунктирный субкортикальный, ширина менее 10 мм; 2) лакуны - число 2-5; 3) территориальные инфаркты - число 0-1, площадь не более 1/8 полушарий, диаметр до 10 мм; 4) атрофия головного мозга - +/-;

II стадия: 1) лейкоареоз - тип пятнистый, частично сливающийся субкортикальный, ширина более 10 мм; 2) лакуны - число 3-5; 3) территориальные инфаркты - число 2-3, площадь не более 1/4 полушарий, диаметр до 25 мм; 4) атрофия головного мозга - +/++;

III стадия: 1) лейкоареоз - тип сливающийся субкортикальный, ширина более 20 мм; 2) лакуны - число более 5; 3) территориальные инфаркты - более 3, площадь не менее 1/4 полушарий, диаметр более 25 мм; 4) атрофия головного мозга - ++/+++;

Различают три стадии хронической ДЭ: I - компенсированная, II - субкомпенсированная, III - декомпенсированная. Е.М. Бурцевым определены 4 стадии: I, IIA, IIБ, III (Бурцев Е. М. 1995). ДЭ имеет прогредиентное и ремиттирующее течение.

В рамках Международной классификации болезней (10-го пересмотра) ЦВЗ классифицируются в связи с преимущественным поражением сосудистой системы мозга.

За рубежом ХИМ не рассматривается как единая нозологическая форма. Поздние ее проявления диагностируются как самостоятельные болезни: мультиинфарктная деменция, лакунарная деменция, сосудистый паркинсонизм, псевдобульбарный синдром, болезнь Бинсвангера и др. (V.Hachinski, C. Iadecola, R.C. Petersonetal., 2006). .

Для обозначения нарушений высших мозговых функций вследствие цереброваскулярной патологии V. Нachinsky (1974) предложен термин «сосудистые когнитивные расстройства» (vascular cognitive impairment, VCI).

Критерии диагностики субкортикальных сосудистых когнитивных нарушений предложены Frisoni G.B. et al. в 2002 г.:

А. Когнитивные нарушения, включающие все перечисленные далее проявления:

А 1. Нарушения исполнительных функций: нарушения способности формулировать цель, инициативности, планирования, организации, порядка выполнения и непосредственного исполнения заданий, способности обеспечить выполнение заданий и изменять порядок его выполнения, абстрагирования.

А 2. Мнестический дефект: нарушения припоминания, относительная сохранность узнавания, менее выраженная забывчивость, подсказки помогают больному.

А 3. Прогрессирование: нарастание выраженности нарушений, отраженных в п. А 1 и А 2, по сравнению с исходно более высоким уровнем, которые сами по себе не приводят к нарушениям в профессиональной деятельности и социальной активности.

Б. Сосудистое поражение головного мозга, включающее Б 1 и Б 2:

Б 1. Наличие клинически значимого цереброваскулярного поражения, по данным методов нейровизуализации, включающего оба признака:

а) выраженные перивентрикулярные и располагающиеся в глубинных отделах белого вещества головного мозга патологические изменения: «пятнистые» (нерегулярные) области пониженной плотности или диффузные симметричные области низкой плотности с нечеткими границами, захватывающими полуовальный центр, включая, по меньшей мере, один лакунарный инфаркт.

б) отсутствие кортикальных и/или кортикально - субкортикальных нелакунарных территориальных инфарктов и инфарктов в зонах смежного кровообращения, геморрагий, указывающих на поражение крупных церебральных сосудов, признаков нормотензивной гидроцефалии и специфических причин поражения белого вещества (рассеянный склероз, саркоидоз, радиационное поражение головного мозга).

Б 2. Наличие в клиническом статусе или в анамнезе очаговой неврологической симптоматики как проявления сосудистого поражения головного мозга - гемипареза, центрального пареза VII пары, рефлекса Бабинского, проводниковых нарушений чувствительности, дизартрии, нарушений ходьбы, экстрапирамидной симптоматики, соответствующих очагу или очагам субкортикальной локализации.

Клинические проявления, подтверждающие диагноз:

а) эпизоды легкой пирамидной недостаточности в виде мышечной слабости, асимметрии рефлексов, неловкости движений;

б) появление на ранних этапах заболевания нарушений ходьбы (походка мелкими шажками, «магнитная» походка, апраксия ходьбы или паркинсоническая походка);

в) указание в анамнезе на неустойчивость и частые неспровоцированные падения;

г) появление на ранних этапах заболевания учащенного мочеиспускания, недержания мочи, которые нельзя объяснить урологическим заболеванием;

д) дизартрия, дисфагия, экстрапирамидная симптоматика (гипокинезия, ригидность);

е) поведенческие и эмоционально-личностные нарушения, включая депрессию, несдержанность эмоциональных аффектов, психомоторную заторможенность.

Проявления, делающие диагноз сомнительным или маловероятным:

а) появление на ранних этапах заболевания нарушений памяти и прогрессирующее нарастание нарушений памяти и других когнитивных функций, таких как речь (сенсорная афазия), праксис (апраксия), гнозис (агнозия) при отсутствии по данным методов нейровизуализации очагов, объясняющих причину этих расстройств;

б) отсутствие клинически значимых цереброваскулярных нарушений, по данным КТ или МРТ.

1.4 Этиологические и патогенетические основы заболевания

В настоящее время обращается значительное внимание на роль патогенетических факторов, лежащих в основе ЦВЗ (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001; Дамулин И.В. 2005; Дедов И.И., Шестакова М.В. 2006; Кадыков А.С. и соавт. 2013; VanLaarP., 2008). К ним относятся: нарушение липидного обмена, гипертоническая болезнь, их сочетание, ишемическая болезнь сердца и нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, эмоциональные перенапряжения, изменения состояния позвоночника с компрессией вертебральных артерий, гормональные расстройства, ведущие к изменениям свертывающей системы крови, другие виды нарушений системы гемостаза и физико-химических свойств крови (Суслина З.А., Румянцева С.А. 2005). В основе клинических проявлений доинсультных стадий ЦВЗ лежит недостаточное гемодинамическое обеспечение повышенной функциональной активности мозга, объясняемое неэффективностью компенсаторно-приспособительных реакций (Антипенко Е.А., Густов А.В. 2012). Головной мозг человека требует для своей жизнедеятельности постоянного и достаточного кровоснабжения. Вес мозга составляет около 2% общей массы человека, в то же время мозговой кровоток здорового человека составляет около 15% всей крови, перекачиваемой сердцем, или 55-60 мл на 100 г мозгового вещества в 1 минуту, при этом он утилизирует до 50% всего потребляемого кислорода. Интенсивность потребления кислорода нейронами составляет 350-450 мкл О₂ /мин (для сердца эта величина составляет 70-90 мкл, для мышц - 1,6-2,4 мкл. (BertoliniR., LeutertG., 1982). На удовлетворение энергетических потребностей мозга из общего потребления затрачивается 20% кислорода и 25% глюкозы, что обусловлено высоким уровнем метаболизма. В нормальных условиях потребление мозгом кислорода составляет 170 ммоль/100 г/мин, глюкозы - 30 ммоль/100 г/мин. При нормальном объеме тотального кровотока мозг экстрагирует из протекающей крови 50% кислорода и 10% глюкозы. Оптимальным путем окисления глюкозы в ткани мозга является аэробный гликолиз, поскольку при аэробном гликолизе из 1 молекулы глюкозы синтезируются 33 молекулы АТФ. В условиях дефицита кислорода при анаэробном гликолизе при разрушении 1 молекулы глюкозы образуется лишь 2 молекулы АТФ, причем внутриклеточно накапливаются недоокисленные продукты - пируват и лактат. Около 60-70% энергии направляется на поддержание ионных каналов и градиентов внеклеточного Na+, внутриклеточного К+ и внеклеточного Са+, в остальном на синтез, высвобождение и функционирование нейромедиаторов и их систем, а также на поддержание клеточных структур (Пугачева Е.Л., Дамбикова С.А., 2009; BackT., HemmenT. 2004). Уменьшениемозгового кровотока, происходящее постепенно, в течение длительного периода времени, до определенного момента не имеет клинической манифестации, протекает латентно. Многочисленными экспериментальными исследованиями установлено, что при падении уровня кровотока до 50-55 мл/100 г/мин (при средней норме 70 мл/100 г/мин), т.е. до первого критического уровня, уже возникает торможение белкового синтеза. При уменьшении кровотока на 50% от нормальной величины (35 мл/100 г/мин) - второй критический уровень - происходят активация анаэробного гликолиза, развитие лактат-ацидоза и тканевого цитотоксического отека. Снижение кровотока до 20 мл/100 г/мин - третий критический уровень - приводит к формированию энергетической недостаточности с соответствующими изменениями реакций переноса кислорода в митохондриальной дыхательной цепи до его конечного потребителя - цитохромоксидазы. На этом фоне возникают дисфункция каналов активного ионного транспорта, избыточный выброс возбуждающих аминокислот. При снижении мозгового кровотока менее 10 мл/100 г/мин развивается аноксическая деполяризация мембран с формированием в этой зоне инфаркта мозга (Покровский А.В. 2004, Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 2006; Никифоров А.С. 2002; TooleJ., 2007).

В патогенезе ЦВЗ можно условно выделить две составляющие: системное и локальное нарушение мозговой гемодинамики. Эти две составляющие одного процесса вступают во взаимодействие, приводя к дисгемии. К нарушениям системной гемодинамики могут приводить патология насосной функции миокарда, повышение артериального давления, срыв системы ауторегуляции мозгового кровотока, нарушения коагуляционных и реологических свойств крови, дисметаболические расстройства. Сердечный выброс наиболее лабильный показатель гомеостаза, неоднократно меняющийся в течение суток у каждого человека. Однако церебральная гемодинамика находится под постоянным контролем сложной нейрогуморальной системы ауторегуляции. Она имеет принципиальное значение для адекватного кровоснабжения головного мозга и характеризуется способностью мозговых со-

судов сохранять относительно неизменной объемную скорость мозгового кровотока при изменении перфузионного давления (разница между системным артериальным и внутричерепным) в пределах от 50 до 180 мм рт.ст. При выходе перфузионного давления за эти пределы наступает «срыв» ауторегуляции и формируется линейная зависимость мозгового кровотока от динамики внутрисосудистого давления (Федин А.И. и соавт. 2011, Кадыков А.С. 2006;Белявский Н.Н., Лихачев С.А. 2008).

Величина мозгового кровотока прямо пропорциональна перфузионному давлению, зависящему от сердечного выброса, и обратно пропорциональна сопротивлению мозговых сосудов. Но поддержание достаточного уровня мозгового кровотока при гипертензии возможно лишь до развития выраженных изменений мелких внутримозговых сосудов. На фоне повышения АД происходит расширение крупных артерий, артериальная стенка становится толще, в ней увеличивается содержание коллагена и уменьшается количество эластических волокон, что приводит к повышению жесткости сосудистой стенки. Мелкие артерии подвергаются ремоделированию, при котором внутренний диаметр сосуда уменьшается, но толщина сосудистой стенки не изменяется или несколько увеличивается. В результате увеличивается соотношение толщины медиального слоя к диаметру просвета сосуда, повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к развитию ишемических изменений мозговой ткани. При этом наиболее страдают артерии глубинных отделов больших полушарий головного мозга (Сторожаков Г.И., Шевченко О.П., Праскурничий Е.А. 2006; Соколова Л.П. 2012). В последние десятилетия рядом авторов (Гайдар Б.В. и соавт. 2000;. AngB.T, WongJ.,.Lee К.К. etal, 2007; Czosnyka М., Smielewski Р. etal. 2010).было убедительно доказано, что при различных церебральных нарушениях, как правило, имеется, дисфункция систем, регулирующих мозговой кровоток, в том числе системы ауторегуляции. Это объясняет тот факт, что у больных с цереброваскулярной патологией состояние мозговой гемодинамики в значительной мере зависит от состояния и стабильности механизмов регуляции системной и церебральной гемодинамики, нормализация которых на начальных этапах развития нарушений предотвращает развитие тяжелых осложнений (Кадыков А.С. 2006; Белявский Н.Н., Лихачев С.А., 2008; Diedler J., Sykora М., Rupp А., 2009). Поэтому в современной неврологии господствует доктрина о динамическом характере и потенциальной обратимости церебральной ишемии в начальной стадии.

Начало заболевания возникает при недостаточности адаптационных возможностей организма под влиянием факторов риска. К ним относятся:

- гиперактивация стресс-инициирующих систем (прежде всего, симпато-адреналовой системы);

- недостаточность стресс-лимитирующих механизмов (антиоксидантной, иммунной, систем и др.);

- наличие повреждений в результате воздействия внешних стресс-факторов (гипоксия и ишемия мозга, нарушения системы гемостаза и др.), а также психоэмоциональные факторы, снижение толерантности к физическим нагрузкам (физической или вестибулярной нагрузки, гипоксической пробы и др.). Однако, индивидуальные особенности течения ХИМ определяются компенсаторными возможностями мозгового кровотока, состоянием метаболизма мозга и реактивностью нейроиммуноэндокринной системы (Солодянкина М.Е. 2008).

Согласно классификации НИИ неврологии РАМН, главной особенностью первой стадии ДЭ является отсутствие дефицитарных неврологических и психопатологических симптомов (Манвелов, Н.С., Горностаева.Г.В. 2012). У пациентов редко выявляются объективные неврологические расстройства, происходит отчетливое формирование только астенического синдрома, без стойких очаговых симптомов. Преобладают жалобы неврозоподобного характера: быстрая утомляемость, раздражительность, рассеянность внимания, снижение памяти, головные боли при умственном и физическом напряжении, длительном чтении. При нейропсихологическом исследовании выявляются затруднение фиксации в памяти и воспроизведение не связанных между собой элементов, сохранность смысловых связей не полностью возмещает слабость закрепления информации, а повышенная истощаемость и лабильность активного внимания не позволяет больным длительно сосредоточиться на выполняемом задании особенно в условиях дефицита времени и аффективного напряжения. Тем не менее, в нейропсихологической картине отсутствуют проявления, которые можно было бы расценить как стойкое дефектное состояние (Бойко А.Н. 2004, Суслина З.А., Румянцева С.А. 2005). В ряде случаев при неврологическом обследовании обнаруживаются только отдельные микросимптомы органического поражения мозга: ослабление реакций зрачков на свет и конвергенцию, непостоянный горизонтальный нистагм, некоторое повышение сухожильных рефлексов, кистевые феномены Россолимо и Бехтерева и др. (Дамулин И.В. 2005, Кадыков А.С. и соавт. 2006) Эти симптомы, не отражая очагового характера поражения, как правило, не имеют и отчетливой прогредиентности. Они не всегда являются признаками текущего сосудистого поражения головного мозга и нередко представляют собой следствие другой патологии мозга (закрытой черепно-мозговой травмы, нейроинфекций, интоксикаций и т.п.). Лишь в случаях, когда во время субмаксимальной дозированной физической нагрузки описанные симптомы становятся более выраженными, вероятность установления их сосудистого генеза возрастает (Е.М. Бурцев, 1998).

Во второй стадии ДЭ отмечаются объективные неврологические расстройства, достигающие синдромального значения (умеренные когнитивные нарушения, пирамидный, экстрапирамидный, псевдобульбарный или атактический синдром). Основным критерием разделения I и II стадий ДЭ является отсутствие или наличие объективных клинических признаков поражения головного мозга в виде оформленных неврологических или нейропсихологических синдромов при условии сохранения пациентом самообслуживания (Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин и соавт. 2003).

В данной классификации важным является дополнение, которое указывает, что для постановки диагноза «дисциркуляторная энцефалопатия» необходимо параклиническое подтверждение признаков поражения головного мозга (инфаркты мозга и лейкоареоз по данным нейровизуализации).

Ряд авторов в качестве доминирующего критерия в стратификации стадий дисциркуляторной энцефалопатии используют выраженность когнитивного дефицита (Захаров В.В. 2003; Новиков А. Е., Бугрова С.Г. 2007)

Начальные проявления ХИМ развиваются чаще в вертебрально-базилярной системе (ВБС) (МанвеловН.С., Горностаева Г.В. 2012). Вертебрально-базилярную недостаточность (ВБН) выделяют в отдельную форму хронической сосудистой патологии мозга, ибо она не укладывается полностью в рамки атеросклеротической или гипертонической энцефалопатии (Игнатова Т. В. 2006). В патогенезе вертебрально-базилярной недостаточности имеет значение ирритативное воздействие на симпатическое сплетение позвоночной артерии (ПА) измененными структурами позвоночного столба, при котором происходит рефлекторный спазм ПА с развитием признаков вертебрально-базилярной ишемии. Ввиду специфики анатомического строения и гемодинамических особенностей ВБС в этой системе в 2,5 раза реже, чем в каротидной системе, развиваются инфаркты мозга. Но при этом в ВБС чаще возникают ПНМК (которые составляют 70% всех ПНМК) и симптомы хронической сосудистой мозговой недостаточности (Верещагин Н.В. 2001). Для ВБН характерна полисимптомность клинической картины, связанная с мозаичностью, полиморфностью поражения зоны, кровоснабжаемой ВБС. В 80% случаев встречается следующий симптомокомплекс: вестибулярные нарушения; расстройства статики и (реже) координации; зрительные и глазодвигательные нарушения. Нередко наблюдаются слабость и повышенная утомляемость, нарушение ритма сна и бодрствования, дроп-атаки. Эти симптомы связывают с хронической ишемией структур восходящей ретикулярной формации (Яковлев Н.А. 2001).

1.5 Диагностика хронической ишемии мозга

В основе диагностики ЦВЗ лежит выявление клиническими и инструментальными методами причинно-следственной связи между нарушением церебрального кровоснабжения и поражением головного мозга.(Яхно Н.Н., Дамулин И.В. и соавт. 2003). Оценка состояния церебральной гемодинамики при ХЦВЗ в наиболее общем виде сводится к выявлению соотношения и сочетания изменений трех факторов: 1) уровня объемного кровотока и, как его компонента - величины пульсового кровенаполнения мозговых артерий; 2) состояния церебрального гемодинамического сопротивления и, как его компонента - тонуса артерий мозга; 3) Линейной скорости кровотока (ЛСК) по магистральным мозговым артериям. (Зенков Л.Р., Ронкин М.А. 2011). Для верификации изменений или нарушений венозного кровообращения головного мозга используются различные визуализирующие методы - дигитальная субтранкционная ангиография, компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная ангиография, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование, радиоизотопные методы, а также реоэнцефалография.

Ангиография - метод контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов. Рентгеновские снимки черепа делаются непосредственно после введения контрастного вещества в артериальную систему головного мозга. Вводят диотраст (10-20мл 35% или 50% раствора), кардиотраст, ультравист, омнипак и др. Чрескожные пункции сонной или позвоночной артерии позволяют подвести контрастное вещество к мозгу. Ценные сведения о состоянии артерий и вен головного мозга можно получить при серийной ангиографии. Выделены три фазы прохождения контраста: 1) артериальная - первые 2-3 с; 2) капиллярная - последующие 1-2 с; 3) венозная 2-3 с. С помощью этого метода можно оценивать сосудистые аномалии, проходимость сосудистого русла и состояние кровотока, включая капиллярную и венозную его фазы. В последнее время используется магнитно-резонансная неинвазивная ангиография. Современные вычислительные томографические методы (в частности, спиральная компьютерная томография) позволяют не только получать изображения высокого разрешения, но и производить виртуальную трехмерную (3D) реконструкцию томографических изображений, что в ряде случаев повышает диагностическую точность КТ-ангиографии.

Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать с высоким качеством структуры головного мозга. В медицинских томографах используется регистрация ядерно-магнитного резонанса на ядрах атома водорода. Контрастность изображения определяется в основном релаксационным временем Т₁ и Т₂. На МРТ, выполненных в режиме Т₁, мозговое вещество выглядит более светлым, чем на томограммах в режиме Т₂. Ликвор на томограммах Т₁представляетсяболее темным, чем на томограммах Т_2. Информация, полученная в этих двух режимах, позволяет дифференцировать серое и белое вещество мозга, судить о состояни его желудочковой системы, обнаруживать лейкоареоз (перивентрикулярный или пунктирный субкортикальный), лакуны, территориальные инфаркты, атрофию головного мозга (О.С. Левин 2006, А.В. Холин 2007). Очевидные достоинства метода, в частности, обусловливаются отсутствием лучевой нагрузки (Новиков А.Е, Лабутина Т.В., Бугрова С.Г. 2009).

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) является модификацией метода МРТ, чувствительной к движению жидкости. Фазово-контрастная МРА не требует применения контрастных средств, вместо этого кровь сама по себе используется как внутренний контрастирующий агент. МРА позволяет при 2D и 3D реконструкциях томографических изображений получить достаточного качества МР-ангиограммы. Современная МРА делает возможным визуализацию как артериальных, так и венозных потоков. (Форбс К., Лев М. Х. и соавт. 2010).

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) - метод прижизненного изучения метаболической и функциональной активности тканей организма. В основе метода лежит феномен позитронной эмиссии, наблюдаемый во введённом в организм радиофармпрепарате при его распределении и накоплении в различных органах. При ПЭТ используют различные радиофармпрепараты, меченные кислородом, углеродом, азотом, глюкозой, т.е. естественными метаболитами организма, которые включаются в обмен веществ вместе с собственными эндогенными метаболитами. В результате становится возможной оценка процессов, протекающих на клеточном уровне. Самые распространённые радиофармпрепараты, используемый при ПЭТ, - фтордезоксиглюкоза, 11C-метионин и 11C-тирозин. В неврологии основная точка приложения метода - изучение метаболизма головного мозга при ряде заболеваний. Изменения в накоплении нуклидов в какой-либо области головного мозга позволяют предполагать нарушение нейрональной активности. Эта методика позволяет изучать состояние мозгового кровотока, уровень потребления мозговой тканью кислорода, глюкозы, синтез белков и др. ПЭТ помогает уточнить характер и патогенез поражений мозга на ранних стадиях болезни (Скоромец А.А. и соавт. 2009).

В отличие от стандартной МРТ или КТ, прежде всего обеспечивающей анатомическое изображение органа, при ПЭТ оценивают функциональные изменения на уровне клеточного метаболизма, которые можно распознавать уже в ранних, доклинических стадиях заболевания, когда структурные методы нейровизуализации не выявляют каких-либо патологических изменений.

УЗДГ позволяет количественно оценить линейную скорость кровотока и направление потока. Дуплексное сканирование (ДС) также представляет информацию о состоянии стенки и просвета сосуда в В-режиме и кровотока в режимах цветового допплеровского кодирования и в спектральном допплеровском режиме. В связи с вариабельностью строения венозной системы ультразвуковая допплерография имеет ограниченное применение, особенно для оценки допплеровских характеристик потоков, прежде всего из-за неточностей, связанных с величиной допплеровского угла (Клюева, В.Н. и соавт 2000, Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. 2002). Дуплексное сканирование лишено подобных недостатков, а визуализация стенки сосуда позволяет определить (рассчитать) объемные показатели кровотока в экстракраниальных венах (Бадзгарадзе М. Д. и соавт. 2012). В большинстве случаев исследование экстракраниальных сосудов проводится в комплексе с транскраниальным дуплексным сканированием.

Реоэнцефалография - широко применявшийся до последнего времени неинвазивный метод исследования сосудистой системы головного мозга, основанный на графической регистрации изменений электрического сопротивления тканей при пропускании через них слабого электрического тока высокой частоты, обусловленных пульсовым приростом объема исследуемого участка органа (Иванов Л.Б. 2000, Скоромец А. А. 2009). Реоэнцефалографическое исследование позволяет получать информацию об уровне кровенаполнения, а также тонусе и эластичности сосудистой стенки, состоянии венозного оттока, уровне внутричерепной гипертензии (при компьютерном анализе РЭГ). (Зенков Л. Р. 2011). В настоящее время использование реоэнцефалографии ограничено в связи с появлением нейровизуализационных методов исследования головного мозга (Гимранов Р.Ф. и соавт. 2003).

Таким образом, комплексная диагностикасостояния церебральной гемодинамики при ДЭ включает: 1) оценку степени атеросклероза, наличия извитости и экстравазальной компрессии брахиоцефальных артерий по результатам дуплексного сканирования, 2) оценку церебральной гемодинамики (скорости кровотока, показателей периферического сопротивления, оценку резервов коллатерального кровообращения, цереброваскулярной реактивности) с определением типа потока (магистральный, остаточный, паттерн стеноза, спазма, гиперперфузии, затрудненной перфузии, эмболии) по данным допплерографии (Czosnyka М.,Smielewski Р.etal. 2010), 3) оценку венозной дисциркуляции (по данным реоэнцефалографии или допплерографии), 4) оценку состояния глазного дна (Сорокоумов В.А., Масленников И.В. и соавт. 2009).Несмотря на то, что основанием для постановки диагноза ДЭ помимо ряда критериев является и подтвержденный (клинически, анамнестически, инструментально) морфологический субстрат заболевания (лейкоареоз, мультинфарктное состояние и т.д.), основой стратифицирования данного заболевания по стадиям является только клиническая картина (Яхно Н.Н., Дамулин И.В. и соавт. 2003; Левин О.С. 2007): . В качестве дополнительных критериев определения стадии ДЭ (особенно в тех случаях, когда клиническая симптоматика не позволяет выполнить этого однозначно) возможно использование критериев стадии ДЭ на основе данных КТ и МРТ головного мозга (ЛевинО.С. 2006). Важно отметить, что грань между острыми и хроническими формами нарушения мозгового кровообращения весьма условна. В развитии сосудистого поражения головного мозга приоритетное значение имеет не только первичное поражение тех или иных корковых зон и проводящих систем, но и нарушение связи между разными отделами коры и подкорковыми структурами, приводящие к их разобщению и как следствие этого к когнитивным нарушениям (Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В., 2001).Исключительная роль в этой ситуации в большинстве случаев принадлежит поражению белого вещества головного мозга, особенно связей лобных отделов с другими отделами головного мозга (Дамулин И.В., 1999; Левин О.С., Голубева Л.В., 2006; Galluzzi S., Sheu C.-F., Zanetti О. et al., 2005; Hachinski V, Iadecola C., Peterson R.C. et al., 2006), т. е. преобладание нейродинамических и регуляторных когнитивных нарушений, связанных с дисфункцией соответственно I и III структурно-функциональных блоков по А.Р. Лурия, над нарушениями, связанными с дисфункцией II блока (Лурия А. Р.1962, 1972). Это проявляется замедленностью психической деятельности, ослаблением внимания, снижением речевой активности, нарушением планирования, организации и контроля деятельности. Нарушение памяти, как правило, бывает умеренным и носит вторичный характер,об этом свидетельствует дефицит свободного воспроизведения при относительно сохранном узнавании и эффективности опосредующих приемов. (Захаров, В.В. 2003). Современным методом выделения эндогенных событий, позволившим улучшить анализ и понимание когнитивных процессов, является исследование когнитивного потенциала Р300. Этот вид вызванных потенциалов (ВП) в последнее время все более широко используется в клинической практике при оценке доклинической стадии КН (Yamashita K. et al., 1992; Kьgler C.F. et al., 1995; Kindermann S.S. et al., 2000; Fernбndez-Lastra A. et al., 2001; Golob E.J. et al., 2002). Методика Р300 основывается на подаче в случайной последовательности серий из двух слуховых стимулов, которые нерезко различаются по параметрам. При обычном выделении ответов на эти отличающиеся стимулы, без условия их опознания, регистрируются длиннолатентные слуховые ВП (V-волна), которые незначительно отличаются друг от друга из-за разницы параметров стимулов (Гнездицкий В.В., Шамшинова А.М., 2001; Гнездицкий В.В., Корепина О.С. 2011). Однако ситуация резко меняется, когда дается инструкция, что один из стимулов будет значимым и его нужно опознать и подсчитать. В то же время физические свойства стимулов не меняются. При выделении и усреднении в такой серии ответов на незначимые стимулы регистрируется волна, сходная с таковой в обычной последовательности. В то же время характер ответов на значимые стимулы резко отличается от обычной серии появлением большой позитивной волны (или комплекса) в области 300 мс (Гнездицкий В.В., Шамшинова А.М., 2001; Гнездицкий В.В., Корепина О.С., 2011). Выделение ответов в условиях распознавания стимулов, отличающихся от других по каким-либо параметрам, может быть сделано на любую модальность стимула: слуховую, зрительную (на паттерн и на вспышку), соматосенсорную. Более надежное выделение этих ответов происходит при использовании слуховых тоновых щелчков с отличающимся тоном (Deuschl G., Eisen A.(Eds), 1999; Monfort V. et al., 2000; Fernбndez-Lastra A. et al., 2001; Jentzsch I., Sommer W., 2001).