Возможности акупунктуры в коррекции церебральных нарушений и показателей качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии

Важнейшими факторами риска когнитивных нарушений (КН) являются сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз, инсульт и др.), дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, недостаточная интеллектуальная активность, а также депрессивные расстройства (С. И. Гаврилова 2003, И.И. Дедов, М.В. Шестакова 2006, А.Б.Смулевич 2001). Выявлена зависимость степени когнитивного снижения и уровня диастолического АД. В течение жизни КН сосудистого генеза развиваются у 34,5% мужчин и 19,4% женщин (RockwoodK. etal. 2000).Итогом прогрессирования нейропсихологических нарушений при ДЭ является развитие сосудистой деменции. Однако ей предшествуют более легкие когнитивные нарушения, причем по мере прогрессирования когнитивного дефицита при ДЭП может происходить качественная трансформация его профиля. Нарастание и изменение профиля когнитивных нарушений позволяют оценить тяжесть ДЭ и отслеживать ее прогрессирование (Бугрова С.Г. 2011). Первой стадии ДЭ обычно соответствуют легкие когнитивные расстройства, преимущественно нейродинамические нарушения в виде замедленности, снижения работоспособности, истощаемости, колебаний внимания (Гаврилова С.И., 2007; Яхно Н.Н., 2006; Petersen R.C., 2001). Тем не менее, у таких пациентов ДЭ 1 ст. не ограничивает жизнедеятельность, но снижают качество жизни и часто приводит к дезадаптации в социальном, ролевом, эмоциональном функционировании, психологическом здоровье (Левин О.С., Сагова М.М., Голубева Л.В., 2006; Левин О.С., 2007; WareJ.E., KosinskiM.2001). Но именно таким пациентам врач может помочь наиболее полно (Путилина М.В., 2010).

В иностранной литературе стадия додементных когнитивных расстройств (ДКР) называется "mild cognitive decline (impairment)" (мягкое когнитивное снижение) (J.V.Bowler, V.Hachinski2002; S. Galluzzi, C.-F.Sheu, О. Zanettietal. 2005; V. Hachinski, C. Iadecola, R.C. Petersonetal. 2006). В нашей стране ДКР принято разделять на «легкое когнитивное нарушение» и «умеренное когнитивное нарушение» (Н.Н. Яхно, 2006). Клиническая значимость додементных когнитивных расстройств заключается в том, что у большинства пациентов со временем наблюдается прогрессирование с развитием деменции (Бугрова С.Г., 2011). У 10-15% пациентов с УКР в течение года развиваются признаки того или иного варианта деменции (B. Dubois, 2004; R.C. Petersen, 2001, 2005). С другой стороны, примерно у 20-40% при динамическом наблюдении и лечении отмечается не ухудшение, а улучшение когнитивных функций (О.С. Левин, 2010). В доступной нам литературе не удалось найти сведений о возможности коррекции когнитивных расстройств у больных ХИМ с помощью АП.

Известно, что познавательные процессы тесно сопряжены с эмоциональной реактивностью. Одним из проявлений ХИМ может быть тревожно-депрессивное расстройство, а также астенический синдром. Так, по данным разных авторов, эмоциональные нарушения, как невротического, так и сосудистого генеза, наблюдаются у 60 - 100% больных с ДЭ (Яхно Н.Н., Захаров В.В. 2002). В то же время, депрессия, стресс, эмоциональная неудовлетворенность могут быть причиной церебральной ишемии и инсульта (AndersonP. 2012).По данным Т.Г. Вознесенской (2012), одним из факторов риска когнитивных расстройств является депрессия т. к. она вызывает нейрохимические, клеточные и системные изменения, способствующие развитию дегенеративных и ишемических процессов (эксайтотоксичность, апоптоз, некроз).

Предполагается, что микроваскулопатия или флуктуация церебральной диффузии за счет микроэмболии или экстрацеребральной патологии приводит к дисфункции субкортикальных стриато-паллидо-таламо-кортикальных путей и нарушению циркуляции нейротрансмиттеров, участвующих в регуляции настроения (AndersonP.2012). Ведущее значение в развитии астено-депрессивного синдрома при ДЭ принадлежит нарушению функции ретикулярной активирующей системы. Эта система вовлечена в контроль координации произвольных движений, автономную и эндокринную регуляцию, сенсорное восприятие, запоминание, активацию коры головного мозга. Благодаря большому количеству нейрофизиологических связей она играет важную роль в физической активности, модуляции психологического отношения, аффективного выражения, а также в интеллектуальных функциях.

1.6 Возможности акупунктуры в коррекции цереброваскулярных нарушений

Большинство опубликованных в литературе работ посвящено медикаментозным методам лечения ЦВЗ (Левин О.С. 2010; Парфенов В.А. 2006; Карпов С.М. 2012; Камчатнов П.Р. 2008, Кадыков А.С. и соавт. 2013). Учитывая сложность патогенетических механизмов ХИМ, не представляется возможным свести выбор терапевтического воздействия до какого-либо единственного лекарственного фактора, поскольку в процессе лечения необходимо добиться нормализации системного и мозгового кровообращения, скорректировать нарушения различных видов обмена мозговой ткани, состояние гемореологии и гемокоагуляции (Кадыков А.С. и соавт. 2006; Карпов С.М. 2012.). Для патогенетической терапии ДЭ используются активаторы энергетического метаболизма мозга, ноотропные средства, аминокислоты, препараты, улучшающие синаптическую передачу, антигипоксанты, антиоксиданты, церебральные вазодилататоры (Е.И. Гусев, Никифоров А.С., Гехт А.Б. 2006; Шток В.Н. 2010). Ввиду сложности и многокомпонентности патогенеза ХИМ возникает необходимость применения большого количества средств, влияющих на различные звенья патогенеза, что приводит к полипрагмазии, нередко сопровождающейся осложнениями (Сторожаков Г.И. 2006). При этом одним из актуальных вопросов медицины на текущий момент является аллергизация населения, имеющая тенденции к быстрому росту, что ограничивает возможность использования стандартных медикаментозных способов профилактики, лечения и реабилитации (Лолор Г. и соавт. 2000). Рост числа пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы также представляет одну из серьезных проблем (Суслина З.А., Варакин Ю.Я. 2007). Указанные обстоятельства нередко исключают возможность использования необходимых фармакологических препаратов и объясняют сдержанность врачей к широкому использованию физиотерапии. Прогрессирующее течение болезни требует включения в лечебный комплекс методов, направленных на восстановление функциональных резервов человека, компенсацию нарушенных функций, повышение уровня здоровья и качества жизни (Разумов А.Н., Спасова Н.В. 2007; Рябцев С.М. и соавт. 2007). Включение акупунктуры (АП), в современный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий способствует достижению «целевого уровня» АД, уменьшает проявления вегетативных клинических симптомов, оказывает влияние на метаболические показатели липидного и углеводного обмена (Л.В. Подсадчик, 2008). В комплексной терапии атеросклероза, наряду с диетотерапией, фармакотерапией показана ИРТ, а на ранних стадиях, когда преобладают функциональные нарушения, она может заменить фармакотерапию (И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, 2004; Д.М. Табеева, 2010; Jonescu-Tirgoviste, 1998). В единичной работе (ChunChunWu, ChenJenHis 1979) нами было отмечено, что эффективность АП обусловлена возможностью снижения холестерина и его атерогенных фракций за счет стимуляции желчевыделения, а также гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и, соответственно, окислительных процессов в тканях. Воздействуя на АТ возможно добиться снижения продукции гипоталамусом АДГ и повышения образования антистрессорного гормона окситоцина, уменьшения выделения аденогипофизом АКТГ, надпочечниками стероидных гормонов, нормализации медиаторного (в частности, гистаминного) обмена и вследствие всего этого стимуляции микроциркуляции, нормализации проницаемости сосудистой стенки и транскапиллярного обмена (Н.В. Тычкова, 2013). Одним из эффектов АП является купирование гипертензии и снятие спазма сосудов мелкого калибра (vasavasorum). По мнению В.Г. Вогралика (2001), только метод АП дает достоверное повышение температуры (т. е. микроциркуляции и энергетического обмена) в головном мозге при атеросклерозе сосудов головного мозга, тогда как медикаментозными средствами этого достичь не удается. С помощью соответствующего подбора АТ может быть купирована склонность к гиперкоагуляции (В.Г. Вогралик, М.В. Вогралик, 2001).

В современных условиях, при лечении ЦВЗ, АП проводится в сочетании с фармакотерапией. Установлена возможность одновременного применения АП с антибиотиками, дезинтоксикационными средствами, гормональными препаратами, анальгетиками (Г.А. Акимов, В.И. Шапкин, 1984; Г.А. Иваничев, 2000; C.R.Chapmanetal., 1981; Jonescu-Tirgoviste, 1998). Но в доступной нам литературе мы не нашли сведений об эффективности совместного применения АП и церебропротективных препаратов при хронической церебральной ишемии.

1.7 Современные представления о механизмах акупунктуры

Рефлексотерапия - лечебно-профилактическая система, основанная на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействия на них с целью регуляции функциональных систем организма (А.М. Василенко, 2002). Безусловно, до наших дней остается много неясного, неразрешенного в понимании метода акупунктуры (Гурьянова Е.А. 2011). На разных этапах развития научной мысли ученые пытались дать обоснование механизму действия иглотерапии. При этом одни из них учитывали и основном местные (электрические, химические, биохимические) явления, возникающие при иглоукалывании; другие, ведущее значение придавали нейрорефлекторным и нейрогуморальным сдвигам в организме.

В СССР наибольшее распространение получила рефлекторная теория акупунктуры (Вогралик В.Г. 1961; Дуринян А.Р. 1977; Николаев Н.А. 1998), которая признает рефлекторное, нейрогуморальное влияние иглотерапии. Согласно этой теории, при иглоукалывании происходит механическое раздражение нервных окончаний, которое усиливается биологически активными веществами и биотоками в связи с разрушением тканевых элементов и электролитическими реакциями (Гурьянова Е.А. 2011). Еще в 1959 Е.М. Боевой и А.М. Вейном было высказано мнение, что через сегментарный аппарат спинного мозга рефлекторно возникает висцерально-сегментарная реакция, которая выражается включением волокон вегетативной нервной системы к различным образованиям (внутренние органы, сосуды, мышцы и т. д.). Практика акупунктуры показывает, что наиболее выраженные нервно-рефлекторные реакции развиваются на уровне тех сегментов и образований, с которыми пунктируемые точки имеют наиболее тесные связи (Тыкочинская Э.Д.; Тылевич М.Т. 1961, и др.). Воздействие наТА возбуждающим или тормозным методом приводит к одноименному изменению состояния возбудимости мотонейронов на стороне воздействия и к противоположным изменениям их возбудимости на котрлатеральной стороне. Такая же инверсия направленности реакции происходит при воздействии на ТА, находящиеся в мышцах-антагонистах (Чемерис А.В. 1996; Айвазов В.Н., 1998; LangevinH.M. etal., 2001). В ответной реакции организма на иглоукалывание принимают участие все отделы нервной системы, включая центральные отделы головного мозга, в т. ч. ретикулярную формацию, подкорково-стволовые структуры, лимбическую систему и корковые образования. Большинство авторов (Ахмеров Н.У., 1991; Вогралик В.Г., Вогралик М.В., 2001; Дуринян Р.А., 1983; Иваничев Г.А., 2001; Коган О.Г., 1993; Лувсан Г., 1992; Молостов В.Д., 2000; Николаев Н.А., 1998; LangevinH.M., 2007) считают, что в основе лечебного действия чжень-цзю лежит воздействие на центральную нервную, эндокринную и иммунную системы, посредством которых и осуществляется регулирующее и трофическое влияние на нарушенные функции организма (Айвазов В.Н., 1998; 2009).

И. И. Великановым (1997, 2002) разработана концепция афферентной терапии, согласно которой было показано, что в первой стадии ХИМ отмечается высокая реактивность сосудов при раздражениях, адресованных к различным уровням регуляции сосудистого тонуса (ствол мозга, кора головного мозга). С прогрессированием заболевания наблюдается застойное возбуждение сосудодвигательного центра. Блокада интерорецепторов сосудистого ложа способствует нормализации функции рефлексогенных зон, снижению сосудистой реактивности и артериального давления. Принцип афферентной терапии больных заключается в модулировании афферентных потоков, поступающих в ЦНС с рецепторных зон: в адекватном стимулировании с ослабленных биологически значимых анализаторов: двигательного, интероцептивного, кожного, к которому относится чжэнь-цзю терапия.

Таким образом, общий уровень ответной реакции обусловлен поступлением потока афферентных импульсов по спинномозговым и вегетативным путям в надсегментарные отделы ЦНС: ствол головного мозга, ретикулярную формацию, гипоталамическую область, подкорковые структуры, кору больших полушарий. При этом происходит активация функций головного мозга с последующим включением сложных нейрогуморальных механизмов. При общем ответе изменяется биоэлектрическая активность головного мозга, тонус вегетативной нервной системы, возникают гормональные «сдвиги», связанные в первую очередь со стимуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочичниковой системы, нормализуется состояние симпатоадреналовой, калликреин-кининовой систем (MiddlekauffH.R., HuiK., YuJ.L. et al. 2002; Yoshimoto K., Fukuda F., Hori M. et al. 2006). Изложенные данные обосновывают возможность рассматривать генерализованную реакцию организма при акупунктурном воздействии как реакцию адаптации (HuiK.K., LiuJ., 2000). Данный уровень ответа присущ раздражению всех АТ, однако, превалирующими в этом отношении следует считать точки общего действия (Лувсан Г. 1986).

Согласно концепции В.Ф. Ананьина (1992) основная роль в реализации эффектов акупунктуры принадлежит ретикулярной формации (РФ), отдельные структурные зоны которой активируются собственными афферентными сигналами: соматическая - быстрофазными, парасимпатическая - медленнофазными, адренэргическая, в которой представлены нейроны как с низким, так и с высоким порогом возбудимости - тоническими. При этом экстерорецепторы, соответствующие активным точкам, оказываются жестко связанными с определенными микроучастками РФ, активирующая функция которых через эфферентные нервные пути транслируется к соответствующим внутренним органам. Таким образом, ноцицептивная активность поврежденных поверхностных тканей обеспечивает приращение потенциала соответствующих микроучастков РФ, которые обеспечивают адаптационную и гомеостатическую функции (Айвазов В.Н., 1999, 2009; Николаев Н.А. 1998].

Широко известна эмбриональная теория (Fuye R. 1956), согласно которой органно-нервно-кожные взаимодействия объясняются в аспекте эмбриогенеза. Начиная с самых ранних стадий эмбриогенеза (кожа и нервная система формируются из эктодермы, а внутренние органы - из мезо- и эндодермы) устанавливается сродство близко расположенных зачатков внутренних органов и тканей, которое сохраняется в постнатальном периоде и при последующем онтогенезе. Это сродство проявляется, в частности, в дистантных, внесегментарных взаимосвязях активных точек с определенными внутренними органами. В 1992 году Н.У. Ахмеров выявил так называемое зеркальное соотношение между некоторыми свойствами активных точек, находящихся в начале и конце акупунктурного канала. По его мнению, для объяснения механизмов АП необходимо от концепции онтогенеза нервной системы перейти к более широкому пониманию процессов развития организма, рассматривая происходящие при этом межклеточные взаимодействия тканей в качестве первопричинных, а не зависимых от развития нервной системы факторов образования БАТ.

Достаточно близко эмбриональной теории предположение о существовании регуляторного континуума, образуемого различными гуморальными регуляторами, в первую очередь - регуляторными пептидами (Ашмарин И.П., Каменская М.А. 1988). Согласно этой концепции, каждый регуляторный пептид выступает как созданный эволюцией "пакет программ" включения или модуляции определенного комплекса функций. Регуляторный континуум обеспечивает образование сложных регуляторных цепей и каскадов реакций между тканями, органами и функциональными системами, непосредственно не связанными между собой посредством нервных путей, но имеющими одинаковые рецепторы для связывания тех или иных регуляторных пептидов. Очевидно, что клетки взрослого организма, располагающиеся в различных частях тела, но происходящие из предшественников, соседствовавших друг с другом в эмбриональном периоде, имеют больше шансов иметь одинаковый набор мембранных рецепторов, обеспечивающих их тесное информационное взаимодействие как с участием, так и без участия нервной системы. Регуляторный континуум может осуществлять отражение патологического процесса в поверхностные точки, не связанные метамерно с пораженным органом. Точно так же информация о воздействии на активную точку может передаваться в соответствующий орган без участия непосредственных нервных связей (Лиманский Ю.П., Самосюк И.З. 2004; Василенко А.М. 2007).

Исследования последних лет, проводимые с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии, однопротонной эмиссионной компьютерной томографии, транскраниальной допплеровской ультрасонографии позволяют говорить о том, что при воздействии на АТ происходит модуляция активности специфических субкортикальных систем, в основном лимбической системы (HuangW. etal. 2012).

В исследованиях Н.В. Тычковой (2013) рассмотрена роль аденозинмонофосфата (АМФ) в реализации терапевтических эффектов АП.Циклический АМФ является центральным посредником в области клеточной регуляции, а также передатчиком действия катехоламинов. При его интравентрикулярном введении, морфиновый эффект, как и эффект АП, исчезает, т. е. оба действия имеют одинаковую точку приложения. Но катехоламины в их центральном действии ведут себя антагонистически по отношению к действию АП. Определяя количество циклического АМФ в плазме крови, было установлено, что эффект акупунктурной анальгезии коррелирует с падением ЦАМФ. На основании результатов этих исследований делается вывод о том, что АП приводит к падению уровня ЦАМФ в головном мозге, что связано с выделением эндорфина и одновременным торможением высвобождения допамина (катехоламина центрального действия).

Обобщение результатов исследований, проведенных на различных экспериментальных моделях и в клинике, позволяет заключить, что основой лечебно-профилактических эффектов АП является ее влияние на различные механизмы регуляции возбуждающих и тормозных процессов в центральной и вегетативной нервной системах, сосудистых реакций, регенераторно-трофическом, действии, адаптационном, приспособительном, компенсаторном, протекторном эфектах (Любовцева Е.В. 2012; WeiY.Y., FanX.N., WangS. etal. 2008). Известно также, что ведущие механизмы АП - это стимуляция антиноцицептивной системы, рефлекторно-гуморальное влияние на тонус сосудов и поперечно-полосатых мышц (Дуринян Р.А. 1981; Ахмеров Н.У. 1991; Иваничев Г.А. 1994; TravellJ.; SimonsD. 1983). Новые исследования акупунктуры проводятся с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии, однопротонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT), транскраниальной допплеровской ультрасонографии (Yoshida Т., Tanaka C. etal. 2005). Результаты этих исследований позволяют выдвинуть гипотезу, что при воздействии на акупунктурные точки происходит модуляция активности специфических субкортикальных систем, в основном лимбической системы (HuiK.K, LiuJ., MakrisNetal.2000; WeiQ., LiuZ. 2003). При этом делается предположение, что эффекты акупунктуры обусловлены основным принципом функциональной структуры нервной системы -- её соматотопической организацией, т. е. нейрональной связью строго определенных отделов и областей нервной системы с определёнными органами и областями организма.(Chiu J. H., Cheng H.C., Tai С., Hsieh J. С. 2001; Wu M.T. 2003).

Имеется ряд проблем для доказательства эффективности акупунктуры:

- «операторная зависимость», т. е. результат акупунктурного воздействия значительно зависит от опыта и мастерства врача, методики или школы акупунктуры, которой он обучался, и далеко не всегда удаётся воспроизвести сходные результаты (Дон Р.П. 2008).

- трудности организации двойного слепого исследования. При применении акупунктуры в отношении одного заболевания возможны эффекты по отношению к другому заболеванию (неконтролируемые перекрестные эффекты)

- применение акупунктуры в отсутствии другого лечения приемлемо не во всех случаях.(Хекер Х-У., Стивлинг А. и соавт. 2009).

Несмотря на это, теоретические вопросы иглотерапии продолжают изучаться, а накопленный практический опыт показывает большую физиологичность и обоснованность метода. В этой связи представляет теоретический и практический интерес ряд вопросов:

-какой из ее эффектов является ведущим в воздействии на церебральную патологию,

-возможность обратимости нарушенной церебральной гемодинамики под влиянием АП,

-совместимомть АП с церебропротективными препаратами.

До настоящего времени в большинстве работ исследовался только фармакологический аспект данной проблемы, в то время как действие современных немедикаментозных методов лечения ЦВЗ изучалось в значительно меньшей степени, что и явилось мотивацией для проведения настоящего исследования. Для практики изучение этих вопросов позволит целенаправленно применять АП в процессе лечения таких больных, сократить количество применяемых препаратов и повысить эффективность проводимой терапии.

1.8 Качество жизни, как критерий эффективности лечения

Одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи, получивших широкое распространение в медицинских исследованиях в последние годы, является качество жизни (КЖ) (WareJ.E. 1993). По определению ВОЗ, КЖ - это характеристика физического, психологического, эмoционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии. КЖ, обусловленное здоровьем - это оценка параметров, позволяющих дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус. Показатели КЖ, так же как и характеристика картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения и в случае необходимости проводить его коррекцию. Участие больного в данном процессе также является ценным и надёжным условием оценки его состояния. Определение показателей КЖ позволяет полнее оценивать общее состояние больных, а использование его в динамике, даёт возможность судить об эффективности реабилитационных мероприятий (Румянцева С.А., Силина Е.В. 2007; Смышляева О.М., 2012). В настоящее время выделяют пять основных компонентов качества жизни, релевантного здоровью: 1) физическое состояние (физические ограничения, способности, благополучие); 2) психическое состояние (уровни тревожности и депрессии, психологическое благополучие, контроль эмоций и поведения, когнитивные функции); 3) социальное функционирование (межличностные контакты, социальные связи); 4) ролевое функционирование (на работе, дома); 5) общее субъективное восприятие состояния своего здоровья (оценка настоящего состояния и его перспективы) (Новик А.А. 2000, Beusterien K.M.etal. 1996).

Для получения сопоставимых данных и их дальнейшего применения в клинической практике пользуются стандартными инструментами оценки КЖ, которыми являются опросники (индексы и профили) WareJ.E., Kosinski 2006, BowlingA. etal. 1999). Опросники можно разделить на две большие группы - общие и специальные. Общие опросники применяют для оценки КЖ как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях. ЭтотвидопросниковимеетширокийохваткомпонентовКЖ. Наиболееизвестныеобщиеопросники: EUROQOL - EuroQOL Group, MOS-SF 36, Psychological General Well-Being Index, Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile, HAD, Quality of Well-Being Index [QWBI]; MHIQ, Overall Quality of Life Scale, Quality of Life Index.

«Золотым стандартом» является краткая форма оценки здоровья (MOS-SF 36). Существуют две версии опросника (стандартные и короткие формы): SF-36 v.1TM и SF-36 v.2TM, отличающиеся градацией ответов на отдельные вопросы, при этом версии сравнимы друг с другом. Стандартные формы оценивают КЖ в течение последних 4-х недель, короткие формы, применяющиеся для краткосрочных исследований, оценивают параметры КЖ в течение 1 недели. (Bowling, A. etal, 1999, Ware, J.E. etal.2001). По данным MedLine за 2009 г., SF-36 в настоящее время используется в 95% научных исследований по изучению КЖ при различных заболеваниях.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных больных

В условиях дневного стационара было обследовано 112 пациентов (46 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 40 до 60 лет, средний возраст которых составил 54,3±5,1 года (табл.2.1), с клиническими проявлениями цереброваскулярных заболеваний, у которых в соответствии с «Классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга», разработанной НИИ неврологии РАМН была диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия. Давность заболевания на момент обращения больных составила 1 год и более.

Таблица 2.1

Распределение пациентов по полу и возрасту

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), заболевания рассматриваемых больных были квалифицированы как «Другие уточненные поражения сосудов мозга» (рубрика I 67. 8). Критериями включения явилось сочетание двух и более субъективных жалоб общемозгового характера, существующих длительно или часто повторяющихся, на фоне шейной дорсопатии, артериальной гипертензии и вегетативной дисфункции, а также отсутствие значимого эффекта при проведении стандартной медикаментозной терапии. Критериями исключениями были ОНМК, ОИМ, ЧМТ в анамнезе, эндокринные энцефалопатии (гипо- и гипертиреоидная), климактерические нарушения.

2.2 Методы исследования церебральной гемодинамики

Всем пациентам проводился неврологический осмотр с детальным анализом жалоб, особое внимание обращалось на состояние сознания, особенности личности исследуемых, эмоциональный фон (что позволяло выявить наличие эндогенной депрессии). Выяснялось наличие жалоб на снижение памяти, внимания, а также наличие, характер, локализация, продолжительность болевых ощущений. При изучении анамнеза заболевания, выявлялось наличие сопутствующей соматической патологии с целью ее возможного влияния на течение цереброваскулярного заболевания. Всем больным проводился осмотр офтальмолога с определением состояния глазного дна; проведение общего анализа крови, исследование уровня глюкозы крови, липидного спектра и коагулограммы.

Для уточнения характера церебральной гемодинамики, определения спазмов мозговых артерий, объективной оценки функционального резерва сосудов мозга всем больным проводилось ультразвуковое допплерографическое исследование экстракраниальных сосудов. К преимуществам метода относятся: отсутствие лучевой нагрузки на пациента, возможность осмотра в динамике и высокая информативность. Методом УЗДГ возможно регистрировать снижение кровотока уже при ранних формах цереброваскулярных заболеваний (Зенков Л.Р., Ронкин М.А. 2011; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. 2007). Все исследования выполнялись на аппарате « SSD-5500 ProSound PHD» (Япония), с цветным картированием допплеровского спектра и автоматической регистрацией микроэмболических сигналов. При помощи датчиков с генерируемой частотой ультразвукового сигнала 2; 4 МГц производилось исследование подключичных артерий, общих сонных артерий, внутренней и наружной сонных, позвоночных артерий в трех сегментах на экстракраниальном уровне.

Оценивались качественные и количественные параметры допплерограммы. При проведении качественной оценки (по форме допплеровской кривой) оценивалось состояние сосудистого русла: диаметр сосуда (в мм); состояние комплекса интима-медиа (КИМ); проходимость сосуда; наличие или отсутствие тромбов, атеросклеротических бляшек, их структура, размеры, протяженность, наличие аневризм, патологической отслойки интимы, сосудистых деформаций (петли, изгибы, извитости); подвижность сосудистой стенки (гиперпульсация, ригидность); наличие экстравазальных влияний.

При количественной оценке кровотока в магистральных сосудах определяли следующие скоростные характеристики потока: пиковую систолическую скорость (Vps). Этот показатель имеет важное практическое значение, т. к. существенно изменяется при стенозах и других поражениях артерий и служит критерием их гемодинамической значимости. Конечная диастолическая скорость (Vd). Измерение ее не носит самостоятельного значения и используется для расчета индексов. Средняя по времени максимальная скорость кровотока (TAMX), соответствует скоростям движения частиц, расположенных в центре потока. Этот показатель получают в автоматическом или полуавтоматическом режиме. Средняя по времени скорость кровотока (TAMN), это средняя скорость движения частиц крови в потоке, усредненная за время сердечного цикла. Она наиболее точно соответствует физиологическому понятию средней линейной скорости кровотока, используется для расчета пульсаторного индекса и объемной скорости кровотока. Индекс циркуляторного сопротивления (индекс Пурсело, RI) рассчитывается как отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей к пиковой систолической скорости.

RI=(Vps - Vd) /Vps

Пульсаторный индекс (индекс Гослинга, PI) рассчитывается, как отношение разности пиковой систолической и отрицательной ранней диастолической скорости (скорости диастолического возврата) к средней скорости.

PI = (Vps - Vd) / TAMX

Пульсаторный индекс, наряду с индексом резистивности, относится к индексам периферического сопротивления и позволяет судить о сосудистом сопротивлении.

Определение степени адаптационных возможностей сосудистой системы в бассейне основной артерии нами проводилось с применением функ-

циональных нагрузочных проб: гиперкапнической с произвольной задержкой дыхания в течение 20-30 с, приводящей к реализации резерва дилатации резистивных сосудов, вследствие чего в сосудистом бассейне снижается циркуляторное сопротивление и возрастает линейная скорость кровотока в базальных артериях, и гипервентиляционной нагрузкой, достигаемой путем спонтанной или индуцированной гипервентиляции в течение 25-30 с, что приводит к сужению резистивных сосудов, повышению сосудистого сопротивления, снижению мозгового кровотока и ЛСК в базальных артериях на 40-55 %. (Стулин И.Д., Свистов Д.В., 2005; Czosnyka М., Smielewski Р. etal. 1997, 2010). Рассчитывали коэффициент реактивности на гипер- и гипокапническую нагрузку, а также индекс вазомоторной реактивности по формулам:

КСО₂ = V₁ / V₀;КО₂ = (1 - V₂) / V₀;ИВР = (V₁ - V₂) / V₀;где КСО₂ - коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку;КО₂ - коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку;ИВР - индекс вазомоторной реактивности; V₀ - усредненная максимальная скорость кровотока в покое; V₁ - усредненная максимальная скорость кровотока на фоне гиперкапнической нагрузки; V₂ - усредненная максимальная скорость кровотока на фоне гипокапнической нагрузки.Значения ИВР дают интегральнуюоценку диапазона «подвижности» системы регуляции мозгового кровообращения в ответ на изменение химизма притекающей к мозгу крови.

Для уточнения диффузного кровенаполнения головного мозга дополнительно проводилось реоэнцефалографическое исследование (РЭГ) на аппаратно-программном реографическом комплексе «Мицар-РЕО» (Россия). Перед исследованием проводилось измерение артериального давления и подсчет частоты сердечных сокращений. Регистрация показателей проводилась по тетраэлектродной схеме наложения электродов, от правого и левого полушарий при фронто-мастоидальном (FM) и окципито-мастоидальном (OM) расположении электродов. Реограмма с окципито-мастоидального отведения характеризует состояние сосудов вертебрально-базиллярного бассейна, а с фронто-мастоидального - бассейна внутренних сонных артерий. Проводился визуальный и математический анализ реографической кривой. Целью визуального анализа являлась оценка состояния объемного кровенаполнения, асимметрии кровенаполнения, состояния тонуса сосудов распределения (приводящих), сопротивления, венозного оттока, венозного застоя, микроциркуляции. Визуально изучали регулярность и форму рео-волн, для чего оценивали угол подъема, формы вершин и одинаковость амплитуд, величину максимальной амплитуды волны, формы спуска до инцизуры, месторасположение и выраженность инцизуры, наличие дополнительных волн. Для количественного анализа реограммы использовался ряд цифровых показателей: РИ (реографический индекс) - используется для оценки величины пульсового кровенаполнения в исследуемой области; ДИ (дикротический индекс) отношение амплитуды на уровне инцизуры к амплитуде систолической волны. Используется для оценки состояния тонуса на уровне мелких сосудов (артериол). ДСИ (диастолический индекс) отношение величины амплитуды на уровне дикротического зубца амплитуде систолической волны. Используют для оценки состояния оттока крови из артерий и вен (Ронкин М.А. 2009). Индекс периферического сосудистого сопротивления (ИПС) - отношение амплитуды на уровне инцизуры к амплитуде на уровне максимальной крутизны анакроты . Используется для оценки периферического сосудистого сопротивления. Время (период) быстрого наполнения - альфа1 (б1) - интервал от начала рео-волн до точки «k» (высота стояния точки «k» в норме составляет 2/5 -- 1/2 от основной амплитуды рео-волны). Используют для оценки состояния тонуса сосудов распределения. Зависит от ударного объема и эластичности стенок сосудов. Время (период) медленного наполнения -- альфа 2 (б2) - интервал от точки «k» до точки «m». Рассчитывается как разница альфа - альфа1. Используют для оценки состояния тонуса сосудов сопротивления. Зависит от состояния тонуса мелких артериальных сосудов, процессов вазоконстрикции.

2.3 Нейровизуализационные методы исследования головного мозга

С целью уточнения локализации и степени выраженности церебральных структурно-морфологических изменений, состоянии желудочковой системы и субарахноидального пространства и дифференциальной диагностики стадии ДЭ, в большинстве случaев проводились нейровизуализационные методы исследования - МРТ головного мозга, а в ряде случаев для выявления сосудистых аномалий проводилась МР ангиография на аппарате «MRTSiemensimpactexpert 1,0 tes».

2.4 Методы исследования вегетативной нервной системы

Вегетативные изменения можно рассматривать как индикатор неблагополучия уже на ранних стадиях формирования нарушений мозгового кровообращения. Нарушения вегетативной нервной системы могут быть наиболее ранним признаком дезадаптации (Вейн А.М. 2000). Определение характера вегетативных нарушений представляет несомненный клинический интерес и имеет диагностическое и прогностическое значение (Шутов А.А., Пустоханова Л.В. 1992).

Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивалось путем исследования вариабельности ритма сердца на аппаратно-программном реографическом комплексе «Мицар РЕО» ООО «Мицар» г. Санкт-Петербург. Исследование проводилось лёжа на спине (фоновая проба) и стоя (активная ортостатическая проба. Параметры ВРС, записанные в покое, отражают исходный вегетативный тонус, переходный период при проведении активной ортостатической пробы (АОП) косвенно отражает вегетативную реактивность, анализ стационарного периода АОП позволяет судить о вегетативном обеспечении деятельности (Котельников С.А. и соавт. 2003). Для исследования исходного вегетативного тонуса сердечно-сосуди стой системы исследовали следующие показатели: временного анализа - SDDNN (мс) - стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов, отражает суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения, RMSSD (мс) - квадратный корень суммы разностей последовательного ряда кардиоинтервалов), отражает активность парасимпатического звена вегетативной регуляции. Наиболее информативными являются показатели спектрального анализа - TP (мс²) - общая мощность спектра, отражает суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции, VLF (мс²) - мощность волн очень низкой частоты в диапазоне от 0,04 до 0,0033 Гц, отражает активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма, LF (мс²), LFnorm (%) - мощность волн низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,04 Гц, отражает активность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного), HF (мс²), HFnorm (%) - мощность волн высокой частоты в диапазоне от 0,4 до 0,15 Гц, отражает активность парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга, LF/HF- отношение мощности волн низкой частоты (LF) к мощности волн высокой частоты (HF). Для оценки вегетативного обеспечения деятельности использовали ортостатическую нагрузочную пробу. Интерпретация показателей ВСР проводилась с учетом рекомендаций Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии и разработках отечественных авторов (Баевский Р.М., Иванов Г.Г. 2000; Михайлов В.М. 2000; Т.В. Мокина и соавт. 2008; А. Malliani 2000).

Для оценки функционального состояния головного мозга проводилось электроэнцефалографическое исследование с использованием электроэнцефалографа Нейрон-Спектр 1 («Нейрософт», Россия). Запись биоэлектрической активности мозга (БЭА) проводилась в состоянии расслабленного бодрствования при закрытых глазах в режиме монополярных отведений с ипсилатеральными ушными референтными электродами. Электроды накладывались по международной схеме «10-20%» (Fp1/Fp2, F3/F4, C3/C4, P3/P4, O1/O2, F7/F8, T3/T4, T5/T6, Fpz, Fz, Cz, Pz, Oz). Продолжительность записи электроэнцефалограммы составляла не менее 20 мин. Частота квантования ЭЭГ составляла 200 Гц, срез фильтра устанавливался в границах 0,50 и 35 Гц. Исследование проводилось в положении сидя, данные ЭЭГ регистрировали в течение 5 минут. Затем, для изучения особенностей ответных реакций коры больших полушарий мозга на раздражение различных сенсорных модальностей применялись проводились функциональные пробы: ритмическая фоностимуляция с частотой от 3 до 7 Гц, световая ритмическая фотостимуляция с частотой 10-20 Гц, проба трехминутной гипервентиляции с регистрацией записи на протяжении всей пробы. При анализе ЭЭГ учитывались наличие или отсутствие альфа-ритма, его частота и амплитуда, форма, зональное распределение и симметричность. Для оценки полученных результатов применялась описательная методика и математический анализ.

Исследование ЭКГ проводилось на электрокардиографическом комплексе «SchillerTypeAT-101» (Швейцария) в 12-ти стандартных отведениях.

2.5 Нейропсихологические методы исследования

Нейропсихологическое исследование проводится с целью описания нарушений высших психических функций и выделения тех факторов, которые лежат в их основе (нарушений анализа и синтеза, патологической инертности нервных процессов, инактивности и др.). Различные шкалы, тесты и опросники принадлежат к основным способам стандартизации и объективизации разнообразных нейропсихологичесих изменений у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, что позволяет оптимизировать диагностику, лечебную тактику и оценку динамики состояния пациента наряду с современными инструментальными и лабораторными методами исследования. В нашей работе состояние когнитивных функций больных ЦВЗ изучалось с помощью батареилобнойдисфункции Frontal Assessment Battery (FAB) (Dubois В. исоавт., 1999). Методика была предложена для скрининга деменций с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSЕ может быть недостаточной. Оцениваемые параметры: концептуализация, беглость речи, динамический праксис, простая реакция выбора, усложненная реакция выбора, исследование хватательных рефлексов. Оценка результатов: 17-18 - норма, 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям, 12-16 - легкие когнитивные расстройства, 11 баллов и менее - деменция лобного типа

Методика заучивания десяти слов А.Р. Лурия позволяет исследовать процессы памяти: запоминание, сохранение и воспроизведение. Методика может использоваться для оценки состояния памяти, произвольного внимания, истощаемости больных нервно-психическими заболеваниями, а также для изучения динамики течения болезни и учета эффективности терапии. В комнате, где проводится исследование не должно быть посторонних разговоров. Испытуемому предлагают запомнить 10 слов, не связаных между собой (имена существительные в ед. числе, им. падеже, одно- или двусложные). По окончанию зачитывания фиксируют запомненные испытуемым слова в протоколе.Материал предъявляется несколько раз до полного запоминания либо 5-6 раз. Спустя час испытуемый воспроизводит без предварительного зачитывания запомнившиеся слова, которые фиксируются в протоколе. Посчитывают общее количество правильно воспроизведенных слов при каждом повторении, и заносят в протокол, затем по этим данным строится график заучивания. Затем подсчитывают частоту воспроизведения каждого слова за все количество повторений и вычисляют для них коэффициент запоминания: К_i = (P_i:n) * 100%, где К_i --коэффициент запоминания i-го слова, Р_i -- его абсолютная частота; n -- количество повторений. Затем необходимо построить график частоты запоминания каждого слова, вычислить средние показатели. Наряду с этим, можно вычислить процент потери информации через час после запоминания X = 100- (V_{долговрем} * 100 :V₆), где V_{долговрем}. -- объем долговременной памяти (через один час) ,V₆ ·-- количество воспроизведенных слов в 6-й серии. По форме кривой можно сделать выводы относительно особенностей запоминания.Кривая запоминания может указывать на ослабление внимания, и/либо выраженную утомляемость, если испытуемый воспроизводит все меньше и меньше слов, это может свидетельствовать о забывчивости и рассеянности. Зигзагообразный характер кривой свидетельствует о неустойчивости внимания.Число слов, удержанных и воспроизведенных в первой серии, показывает объем слуховой кратковременной памяти. Нормой считается объем, равный 7±2 слов (единицы информации). Число слов, удержанных и воспроизведенных один час спустя, показывает объем слуховой долговременной памяти.

Для исследования психологического феномена тревожности был использован опросник Спилбергера-Ханина, который состоит из 20 высказываний, относящихся к тревожности как состоянию (состояние тревожности, реактивная или ситуативная тревожность) и из 20 высказываний на определение тревожности как диспозиции, личностной особенности(свойство тревожности). По мнению Спилбергера «состояние тревожности характеризуется субъективными, сознательно воспринимаемыми ощущениями угрозы и напряжения, сопровождаемыми или связанными с активацией или возбуждением автономной нервной системы». Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера является единственной методикой, позволяющей дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние. В нашей стране употребляется в модификации Ю.Л. Ханина (1976), которая им же была адаптирована к русскому языку.

В своей работе мы исследовали реактивную (ситуативную) тревожность, т. е. состояние субъекта в данный момент времени, которое характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью в данной конкретной обстановке. Это состояние возникает как эмоциональная реакция на экстремальную или стрессовую ситуацию, может быть разным по интенсивности и динамичным во времени. Обследуемому предлагалось внимательно прочитать каждое из приведенных предложений и, не задумываясь, зачеркнуть соответствующую цифру в зависимости от того, как он чувствует себя в данный момент. Обычно первый ответ, который приходит в голову, является наиболее правильным, адекватным состоянию исследуемого». Если реактивная тревожность не превышает 30, то, следовательно, испытуемый не испытывает особой тревоги, т.е. у него в данный момент низкая тревожность. Если сумма находится в интервале 31-45, то это означает умеренную тревожность. При 46 и более -- тревожность высокая. Очень высокая тревожность (> 46) прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями. Низкая тревожность (<12), наоборот, характеризует состояние как депрессивное, ареактивное, с низким уровнем мотиваций. Но иногда очень низкая тревожность в показателях теста является результатом активного вытеснения личностью высокой тревоги с целью показать себя в «лучшем свете».

Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory) предложена А.Т. Беком в 1961 г. и разработана на основе клинических наблюдений, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. Опросник, включает в себя 21 категорию симптомов и жалоб. Каждая категория состоит из 4-5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям/симптомам депрессии. Эти утверждения ранжированы по мере увеличения удельного вклада симптома в общую степень тяжести депрессии. В соответствии со степенью выраженности симптома, каждому пункту присвоены значения от 0 (симптом отсутствует, или выражен минимально) до 3 (максимальная выраженность симптома). Некоторые категории включают в себя альтернативные утверждения, обладающие эквивалентным удельным весом. Показатель по каждой категории рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Суммарный балл составляет от 0 до 62 и снижается в соответствии с улучшением состояния. При интерпретации данных учитывается суммарный балл по всем категориям. 0-9 - отсутствие депрессивных симптомов, 10-15 - легкая депрессия (субдепрессия), 16-19 - умеренная депрессия, 20-29 - выраженная депрессия (средней тяжести), 30-63 - тяжелая депрессия, Градуально оценивается выраженность 21 симптома депрессии. Пункты 1-13 - когнитивно-аффективная субшкала (C-A), пункты 14-21 - субшкала соматических проявлений депрессии (S-P). В дополнение к результатам тестирования исследователь учитывает анамнестические данные, показатели интеллектуального развития и прочие интересующие параметры.

Показатели качества жизни (КЖ) изучались в соответствии с опросником SF-36. Все исследования проводились при первом обращении пациента и спустя один месяц после окончания курса лечения.

Для статистической обработки использовался пакет компьютерных программ “Statistica 10”. Статистическая обработка включала расчет средних величин, их стандартных ошибок, коэффициента достоверности различий средних значений для всех показателей. За уровень статистической достоверности принимали p < 0,05.

2.6 Характеристика применяемых методов лечения

Все больные были распределены на 2 рандомизированные группы, статистически сопоставимые по возрасту, полу, тяжести и длительности заболевания, основным клиническим проявлениям, неврологическому статусу, что говорит о правомерности сравнения исследуемых групп. Больным основной группы (70 человек) проводился курс медикаментозной терапии: пентоксифиллин 2% 5,0 мл в 200 мл физ. раствора в/в капельно № 10; мексидол 5% 5 мл.в/в капельно в 100 мл. физ. раствора № 10; пирацетам 20% 5,0 мл в/в струйно № 10 с одновременным курсом акупунктуры. Использовался традиционный китайский стиль (Белоусов П. В. 2010): от 5 до 10 акупунктурных точек в одном сеансе, время экспозиции от 10 до 30 мин. Сеансы проводились ежедневно, курс состоял из 10 сеансов. Использовался метод дисперсии в сочетании с тонизацией акупунктурных точек (АТ) в различных комбинациях (Табеева Д. М. 2009). Курс акупунктуры подбирался индивидуально для каждого больного и был направлен на улучшение церебральной гемодинамики, коррекцию вегетативных дисфункций, эмоциональной сферы и когнитивных нарушений. При составлении акупунктурных рецептов мы исходили из данных зарубежных и отечественных специалистов, а также из своего собственного опыта. В начале курса использовались (АТ) общесистемного действия: LI 11 цюй-чи; LI 4 хэ-гу; ST 36 цзу-сань-ли; GB 34 ян-лин-цюань; GV 20 бай-хуэй, EX-HN1 сы-шэнь-цун, TE 20 цзяо-сунь эффект которых реализуется через неспецифические структуры лимбико - ретикулярного комплекса, в дальнейшем у пациентов с сопутствующей артериальной гипертонией - АТ гипотензивного действия: LR 2 син-цзянь; LR 3 тай-чун; GB 20 фэн-чи, ST 9 жэнь-ин; PC 6 нэй-гуань; HT 7 шэнь-мэнь, аурикулярные точки: Ат 55 шэнь-мэнь; Ат 29 затылок; Ат 34 кора головного мозга; Ат 95 почка; Ат 100 сердце первая; Ат 59 снижающая артериальное давление первая; Ат 51 симпатическая нервная система; Ат 19 гипертония; Ат 13 надпочечник; у больных с венозным застоем - Ат GB 12 вань-гу, BL2цуань-чжу, ТЕ 12 сяо-лэ. У всех пациентов использовали также АТ шейно-воротниковой зоны: GB 21 цзянь-цзин; GB 20 фэн-чи, SJ 16 тянь-ю, BL 10 тянь-чжун; BL 11 да-чжу; SI 14 цзянь-ляо; SI 15 цзянь-чжун-шу. и волосистой части головы: BL 3 мэй-чун; BL 4 цюй-ча; BL 5 у-чу; BL 6 чэн-гуань; EX-HN1 сы-шэнь-цун; GB 16 му-чуан GB 17 чжэн-ин; ST 8 тоу-вэй, а также зоны скальпа MS5; MS7; MS11; MS13; MS14. У пациентов с сопутствующей артериальной гипертонией АТ гипотензивного действия: LR 2 син-цзянь; LR 3 тай-чун; GB 20 фэн-чи, ST 9 жэнь-ин; PC 6 нэй-гуань; HT 7 шэнь-мэнь, аурикулярные точки: Ат 55 шэнь-мэнь; Ат 29 затылок; Ат 34 кора головного мозга; Ат 95 почка; Ат 100 сердце первая; Ат 59 снижающая артериальное давление первая; Ат 51 симпатическая нервная система; Ат 19 гипертония; Ат 13 надпочечник. Больным второй (контрольной) группы проводился курс аналогичной медикаментозной терапии без использования акупунктуры. Данную группу составили 42 пациента (17 мужчин и 25 женщин).

2.7 Качество жизни как критерий эффективности лечения

В настоящее время стало очевидным, что традиционный подход к оценке состояния больного и эффективности лечения исключительно по объективным показателям является недостаточно комплексным, так как объективное улучшение физикальных и лабораторных показателей не всегда сопровождается положительной динамикой в самочувствии больного. Работа врача с пациентом, направленная на нормализацию объективных признаков, не учитывает влияние заболевания и лечения на психосоциальное благополучие больного (Новик А.А, Ионова Т.И. 2007). В современных научных исследованиях для оценки состояния больного и эффективности терапии широко используется оценка качества жизни (КЖ) (Ware J.E., Sherboune C.D., 1992), т.е. интегральная оценка физического, психического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик A.A. и соавторы, 1999).. Показатели КЖ, так же как и характеристика картины заболевания, изменяются во времени в зависимости от состояния больного, что позволяет осуществить мониторинг проводимого лечения и в случае необходимости проводить его коррекцию. Участие пациента в данном процессе также является ценным и надёжным условием оценки его состояния. «Золотым стандартом» при проведении исследований качества жизни является опросник "SF-36 HealthStatusSurvey" (WareJ.E.etal.1993). 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.