Психические расстройства в дерматологической практике (психопатология, эпидемиология, терапия)

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Психические расстройства в дерматологической практике (психопатология, эпидемиология, терапия)

14.01.06 - «Психиатрия»

14.01.10 - «Кожные и венерические болезни»

доктора медицинских наук

Романов Дмитрий Владимирович

Москва - 2014

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России и в ФГБУ «Научный центр психического здоровья» Российской Академии Медицинских Наук

Научные консультанты:

академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Смулевич Анатолий Болеславович

доктор медицинских наук, профессор Львов Андрей Николаевич

Официальные оппоненты:

Александровский Юрий Анатольевич, член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной Психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, руководитель отдела пограничной психиатрии Барденштейн Леонид Михайлович,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии

Матушевская Елена Владиславовна,доктор медицинских наук, профессор,

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России», профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени

Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится « 1 » декабря 2014 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета

Д 001.028.01 в ФГБУ НЦПЗ РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34.

и на сайте ФГБУ НЦПЗ«Научный центр психического здоровья» РАМН http://www.ncpz.ru

Автореферат разослан «__ » ______________ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.

Общая характеристика исследования

психический расстройство коэнестезиопатия

Актуальность исследования. Изучение психических расстройств в дерматологической практике является актуальной проблемой в связи с их высокой распространенностью: в амбулаторной дерматологической сети частота колеблется в пределах 21-34% (Aktan S. et al., 1998; Schaller C.M. et al. 1998; Mehta V., Malhotra S.K., 2007), а среди пациентов кожновенерологических стационаров достигает 31-60% (Hughes J.E. et al., 1983; Picardi А. et al., 2005). Хотя приведенные значения сопоставимы с соответствующими показателями в других областях соматической медицины, однако в дерматологической практике обнаружено накопление некоторых предпочтительных для этой специальности нарушений, представленных, прежде всего, сверхценными и бредовыми симптомокомплексами (Андрющенко А.В., 2011), а также определенными расстройствами более легких психопатологических регистров - обсессивнокомпульсивными и соматоформными (Paralikar V.P. et al. 2008).

Существующие психопатологические концепции, интерпретирующие ассоциации болезней кожного покрова и психики, включая модель нозогенных психических расстройств (Волель Б.А., 2009), коморбидности (Harth A. et al., 2009), реактивной лабильности (Walker C., Papadopoulos L., 2005; Locala J.A., 2009), общих циркадианных ритмов (Gupta M.A., Gupta A.K., 2014), расстройств образа тела (Матюшенко Е.Н., 2013; Gupta M.A., Gupta A.K., 2013), не в состоянии объяснить факт избирательного накопления психической патологии в дерматологической клинике, а соответственно не обеспечивают клинической интерпретации механизмов вовлечения кожного покрова в психопатологический процесс.

В этой связи целесообразным представляется изучение психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову и манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза - диагностированного кожного заболевания (патология sine materia). Несмотря на множество приводимых в литературе обозначений такой патологии, среди которых «психические расстройства с преимущественной проекцией в кожный покров» (Смулевич А.Б., 2004), «первичные психические расстройства, ответственные за самоиндуцированные кожные нарушения» (Koo J.Y., Lee C.S., 2003), «психические расстройства с дерматологическими симптомами» (Jafferany M., 2007; Tareen R.S. et al., 2012), до cих пор не сформулирована единая дефиниция нарушений этого круга. Соответственно в настоящем исследовании вводится понятие «психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова». Это определение отражает аффинитет некоторых психопатологических расстройств к коже как органу, который в ситуации болезни начинает объективироваться не в качестве «субъективно очевидной поверхности, имеющую только одну внешнюю сторону», а по аналогии с другими системами организма как объемная структура, во внутреннем пространстве которой могут происходить разнообразные «патологические события» (Тхостов А.Ш., 2002,2014).

Предложенная дефиниция позволяет объединить целый ряд клинически гетерогенных расстройств, выделяемых исследователями в дерматологической сети, включая «вегетоневроз кожи» (Кожевников П.В., 1966); «психогенный/идиопатический зуд» (Rosenbaum M., 1944; Horn A. 1947; Kretzmer G. et al., 2008; Niemeier V., Hцring C.M., 2013); «кожную дизестезию» (Hoss D., Segal S., 1998); «аутоэкскориации», «психогенные/невротические экскориации» (Иванов О. Л. , Львов А. Н., 2001; Терентьева М.А., 2007; Arnold L. M. et al., 1998, 2001), «дерматотилломанию» (Wilhelm S. et al., 1999), «патологическое расчесывание кожи» (Bloch M. R. et al., 2001; Neziroglu F., et al. 2008); «ограниченную - circumscripta - ипохондрию» (Смулевич А.Б., 1987, 2004, 2009; Фролова В.И., 2006; Schwarz H., 1929; Bonhoeffer K. , 1941), «дерматозойный/зоопатический бред» (Levy H., 1906; Ekbom K.A., 1938;), «коэнестезиопатическую паранойю» (Смулевич А.Б., 2004, 2009; Фролова В.И., 2006).

Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, являются актуальной междисциплинарной проблемой, как для клинической психиатрии, так и для дерматологии. Несмотря на предпринимаемые рядом авторов попытки (Koblenzer C.S., 1987, 1992; Van Moffaert M., 1992; Koo J.Y., Lee C.S., 2003; Harth W. et al., 2007, 2009; Tareen R.S. et al., 2012), систематика психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, релевантная как для психиатров, так и для дерматологов, не разработана. В этой связи необходимо преодоление противоречий, обусловленных междисциплинарными различиями в клинической оценке наблюдаемой исследователями различных медицинских специальностей патологии. Для дерматологов первостепенное значение имеют кожные симптомы, в то время как психопатологические проявления не являются классифицирующим признаком, зачастую не дифференцируются и рассматриваются как сопутствующая, факультативная патология. В оценке психиатра ситуация меняется на противоположную - имитирующие/напоминающие дерматологическое заболевание самодеструктивные нарушения и проявления вегетативной дисфункции кожного покрова лишь дополняют комплекс психопатологических расстройств, причем их морфология при оценке тяжести заболевания является косвенным критерием. Соответственно облигатным условием рационального исследования психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова, является создание систематики, отражающей клиникопатогенетические соотношения между перекрывающимися психическими и дерматологическими расстройствами. Такая систематика должна быть «билингвальной», т.е. двуединой и приемлемой как для дерматологов, так и для психиатров.

Актуальность проблемы вытекает и из неопределенности положения психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, в официальной классификации МКБ-10, где отсутствует единая рубрика, которая бы объединяла эти нарушения. В МКБ-10 обсуждаемая патология распределена между категориями различных классов (класс V - «Психические расстройства и расстройства поведения»; класса XII - «Болезни кожи и подкожной клетчатки»; класс XXI - «Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения»; класс XVIII - «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях…») и представлена «остаточными» категориями, обозначаемыми как «другие», «неуточненные», «не классифицированные в других рубриках». При подобном подходе, не предполагающем аффирмативных критериев распознавания и систематики обсуждаемых расстройств, фактически речь идет о постановке диагноза методом исключения.

Таким образом, актуальной представляется разработка психопатологической концепции, которая бы учитывала, с одной стороны, факт клинической гетерогенности расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, а с другой стороны, в основу которой был бы положен единый принцип систематики указанных нарушений.

В качестве предпосылки к такому унифицированному подходу могут рассматриваться публикации, посвященные психопатологической оценке структуры психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, с учетом зависимости их формирования от патологических телесных сенсаций - коэнестезиопатий. Роль последних как облигатных психопатологических феноменов обосновывается лишь в работах, посвященных ограниченной ипохондрии и дерматозойному бреду - коэнестезиопатической паранойе (Смулевич А.Б., 2004, 2009; Фролова В.И., 2006). Хотя в немногочисленных публикациях, приводятся феноменологические характеристики коэнестезиопатий при расстройствах более легких психопатологических регистров, включая кожный невроз (Damon H.F., 1868; Robinson P., et al., 1984; Halvorson H. et al., 2008), невротические экскориации (Львов А.Н., 2006; Терентьева М.А., 2007; Gupta M.A. et al., 1986, 1987; Neziroglu F. et al., 2008), позиции исследователей относительно психопатологической квалификации таких телесных сенсаций далеки от единства, а клинический смысл коэнестезиопатий, как правило, остается за пределами целенаправленного анализа.

Степень разработки темы исследования. Данные об одной из облигатных для клиннической картины обсуждаемых расстройств дименсий - патологических телесных сенсациях (коэнестезиопатиях) - приведены в некоторных публикациях (Ротштейн Г.А., 1961; Кожевников П.В., 1966; Шахматов Н.Ф., 1972; Терентьева М.А., 2005; Bonhoeffer K. , 1941; Bers B., Conrad C. 1954; Fruensgaard K., 1991; Tuerk M.J., Koo J. A., 2008). Однако в этих исследованиях не содержится сведений о клинико-патогенетическом вкладе коэнестезиопатий в формирование психических расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову. Остаются не в полной мере изучены вопросы соотношения коэнестезиопатий с другими психопатологическими симптомокомплексами (невротическими, сверхценными, бредовыми), а также объективно регистрируемыми дерматологическими (артифициальными либо соматоформными по типу вегетативной дисфункции) проявлениями. Соответственно недостаточно определена роль коэнестезиопатий в отношении клинической картины и типологической структуры психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова

Интегративная систематика обсуждаемых расстройств, в основу которой был бы положен единый классификацинный принцип, до сих пор не разработана, чем обусловлена необходимость дальнейших исследований в соответствующем направлении. Такая типология может способствовать значительной оптимизации диагностических алгоритмов.

Эпидемиологические показатели распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, по данным немногочисленных эпидемиологических исследований, выполненных в дерматологической сети, в значительной степени варьируют - от 2 до 9,6% (Львов А.Н., 2006; Андрющеко А.В., 2011). Соответственно, необходимо получение эпидемиологических данных, отражающих реальную ситуацию в обсуждаемом контингенте больных.

Учитывая противоречивость сведений терапевтических исследований (Терентьева М.А., 2007; Keuthen N.J. et al., 2007; Schwartz D.P. et al., 2013; Stдnder S. et al., 2009), разработка лечебных рекомендаций для больных дерматологической сети, нуждающихся в психиатрической помощи, является значимой задачей. так как по имеющимся данным (Андрющенко А.В., 2011) потребность в терапии среди них высока, а неадекватное лечение психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, представляет собой явление нередкое. При этом терапевтические алгоритмы требуют сочетания принципов комбинированного (психофармако-, психотерапия, дерматотропные средства) и дифференцированного лечения, опирающихся на типологические характеристики соответствующих расстройств.

Цели и задачи. Цель настоящего исследования - создание психопатологической концепции расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, при учете роли коэнестезиопатий, рассматриваемых в качестве базисных психопатологических феноменов, с построением унифицированной психодерматологической систематики, предусматривающей верификацию клинических, психологических и эпидемиологических характеристик изученных состояний, а также разработку основных принципов организации помощи и терапии.

Задачи:

1. Построение концептуальной теоретической модели психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, представляющих собой континуум ранжированных по степени тяжести (от невротического полюса к бредовому) психодерматологических синдромов;

2. Разработка типологической дифференциации (систематики) изученных расстройств, учитывающей интеракции коэнестезиопатий и ассоциированных психопатологических проявлений, а также дерматологических симптомов;

3. Определение сравнительных психологических характеристик коэнестезиопатий при выделенных типах психодерматологических синдромов на основе анализа структуры словарей интрацептивных ощущений;

4. Верификация ключевого эпидемиологического показателя (распространенности), как для всей совокупности психодерматологических синдромов, так и дифференцированно по отдельным клиническим категориям;

5. Определение основных принципов организации помощи и разработка методов комбинированного (психофармакотерапия, психотерапия, дерматотропная терапия) лечения, дифференцированного в соответствии с предложенной систематикой изученных расстройств;

Научная новизна. В отличие от существующих аналогов (Львов А.Н., 2006; Фролова В.И., 2006; Терентьева М.А., 2007; Волель Б.А., 2009; Андрющенко А. В., 2011), в которых анализировались преимущественно с дерматологических, клинико-эпидемиологических, а в некоторых случаях - также психопатологических позиций такие категории круга психодерматологических расстройств, как «невротические экскориации», «ограниченная ипохондрия», «коэнестезиопатическая паранойя», впервые систематически исследован ряд ранее не выделявшихся симптомокомплексов. К последним относятся кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, а также совокупность расстройств спектра одержимости кожными паразитами (коэнестезиопатическая парафрения, дерматозойный бред воображения и сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами). Впервые выполнена дифференциация, позволяющая четко отграничить компульсивные и импульсивные экскориации, прежде объединенные в пределах единого синдрома - «невротических экскориаций» (Львов А.Н., 2006; Терентьева М.А., 2007; Freunsgaard K., 1984; Gupta M.A. et al., 1986). Впервые при обследовании репрезентативной клинической группы больных (22 набл.) верифицированы предпочтительные для дерматологической практики характеристики такого казуистического расстройства, как ограниченная ипохондрия, представленного в ранее выполненных исследованиях единичными наблюдениями из различных областей соматической медицины (Фролова В.И., 2006; Волель Б.А., 2009; Schwarz H., 1929; Bonhoeffer K. , 1941).

Впервые показано, что круг психических расстройств, обнаруживающих аффинитет к кожному покрову и формирующихся при облигатном соучастии коэнестезиопатий, выступающих в форме базисных психопатологических образований, шире, нежели считалось ранее, и не ограничивается такими категориями, как ограниченная ипохондрия и коэнестезиопатическая паранойя (Смулевич А.Б. , 1987, 2004, 2009; Фролова В.И., 2006). Впервые установлено, что психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, объединяют психопатологически неодрородные симптомокомплексы, клиническая структура которых определяется соотношением типологически гетерогенных коэнестезиопатий и соответствующих им психопатологических феноменов идеаторного круга. Впервые предложена учитывающая как психопатологические (с учетом вклада коэнестезиопатий), так и дерматологические характеристики унифицированная клиническая систематика обсуждаемых расстройств, представляющая собой континуум ранжированных по степени тяжести от невротического/конституционального к бредовому полюсу психодерматологических синдромов. Впервые установлены основания, определяющие клиническую гетерогенность психодерматологических синдромов, относящихся к бредовому полюсу континуума (дерматозойный бред), объединенных в пределах единой психопатологической модели спектра расстройств одержимости кожными паразитами. Впервые с использованием интрацептивных словарей верифицированы психологические характеристики коэнестезиопатий при расстройствах, обнаруживающих тропизм к кожному покрову. Впервые сформулированы и верифицированы в результате интервенционного исследования принципы лечения, интегрирующего фармакотерапию, психотерапевтические методики и дерматотропные средства, дифференцированные в соответствии с категориями разработанной систематики.

Теоретическая и практическая значимость исследования определяется решением проблемы психопатологии психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, объединенных в пределах единого континуума и ранжированных по тяжести психодерматологических синдромов, что создает предпосылки для продолжения как фундаментальных, так и прикладных исследований психосоматических нарушений в дерматологии.

Определение вклада как коэнестезиопатических, так и идеаторных (невротических, сверхценных, бредовых) расстройств в структуре обсуждаемой патологии не только решает значимую проблему теоретической психопатологии, но и открывает новые возможности для диагностики и терапии изученных состояний.

Построение и тестирование в рамках проведенного психопатологического, патопсихологического, эпидемиологического и терапевтического исследования систематики обсуждаемых расстройств имеет высокую практическую значимость - решает проблему дифференциальной диагностики психодерматологических симптомокомплексов, тем самым облегчая своевременное распознавание и определение их клинического прогноза. Такая классификационная система позволяет оптимизировать методы комбинированного терапевтического воздействия, поскольку предлагаемый дифференцированый подход может эффективно применяться в дерматологической сети при рутинной клинической работе как психиатров-консультантов, так и врачейдерматологов.

Методология и методы исследования. Настоящее исследование, посвященное проблеме психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову, выполнено в период с 2009 по 2014 гг. на кафедре психиатрии и психосоматики ИПО (заведующий - акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ректор - член-корр. РАН, проф. П.В. Глыбочко) и в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - акад. РАН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор - акад. РАН, проф. А.С. Тиганов).

Общая выборка настоящего исследования, объединяющая клиническую (n=193) и эпидемиологическую (n=1545) выборки, сформирована из числа обратившихся за дерматологической помощью пациентов, обследованных и получавших лечение на базе подразделений клиники кожных и венерических болезней (дир. - проф. О.Ю. Олисова) Университетской клинической больницы №2 (главный врач - проф. М.А. Газимиев) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, часть которых в дельнейшем была дообследована и проходила стационарное лечение в клинике ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН.

Для адекватного решения поставленных задач клиническая выборка формировалась таким образом, чтобы создавались условия для изучения широкого спектра психической патологии, обнаруживающей аффинитет к кожному покрову и манифестирующей в отсутствие дерматологического заболевания. Соответственно, в исследование включались больные с признаками психической патологии, проявляющейся псевдосоматическими симптомами, реализующимися в сфере кожного покрова и представленными артифициальными (самоиндуцированными) либо соматоформными (по типу вегетативной дисфункции) нарушениями, при несоответствии дерматологического статуса клиническим проявлениям известных дерматозов.

В клиническую выборку исследования вошли пациенты старше 18 лет с длительностью расстройств не менее 1,5 месяцев. Обязательным условием проведения психиатрического обследования было добровольное информированное согласие пациентов.

Критерии невключения: наличие объективно подтвержденной дерматологической/паразитарной или соматической/неврологической патологии, сопровождающейся кожными симптомами (болезни печени, почек, сахарный диабет, болезни крови, гипои гипертиреоидизм, травмы нервных стволов, опухоли ЦНС); наличие тяжелой психической патологии (умственной отсталости, выраженной деменции, зависимости от психоактивных веществ), затрудняющих детальное психопатологическое обследование.

При планировании и проведении настоящего исследования в качестве основных методов избраны психопатологический, клинико-эпидемиологический, психологический. Привлечение данных катамнестического исследования представлялось адекватным для суждения о динамике изучаемых состояний. Фактура клинического материала обусловила необходимость проведения квалифицированного дерматологического обследования пациентов. Каждый больной клинической выборки был консультирован сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (проф. А.Н. Львовым, асс. к.м.н. А.В. Миченко, асп. С.И. Бобко.). Все пациенты эпидемиологической выборки были консультированы амбулаторно врачами клиникодиагностического отделения клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав.отд. - Л.А. Котельникова, врачи дерматологи - Н.С. Арсентьев, Е.В. Андреева).

Психопатологическая оценка больных клинической выборки проводилась в рамках клинических разборов, осуществлявшихся под руководством академика РАН проф. А.Б. Смулевича с участием сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального Государственного Бюджетного Учреждения

«Научный Центр Психического Здоровья» РАМН и кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Для определения психологических факторов, соучаствующих в формировании психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, ряду пациентов клинической выборки (33,2% 64 из 193 набл.) было проведено комплексное психологическое обследование с сочетанием методов семантического анализа и патопсихологического эксперимента. С помощью методики «Классификации ощущений» (Тхостов А.Ш., Ефремова О.В., 1989; Ефремова О.В., Тхостов А.Ш., 1990) изучался словарь интрацептивных ощущений, связанных с заболеванием. Необходимость применения семантического метода с моделированием развернутой деятельности пациентов в ситуации эксперимента возникла в связи с тем, что телесные сенсации трудны для рефлексии, а особенности их категоризации не представлены напрямую в сознании. В силу указанной особенности субъективного восприятия кожных сенсаций такой подход представляется в большей степени соответствующим задачам настоящего исследования, нежели стандартизованные психометрические шкалы, лимитирующие обследуемых ограниченным набором «предуготованных» вариантов ответа.

Для выявления особенностей восприятия кожного покрова и наиболее диффузных, трудно локализуемых кожных сенсаций, а также представлений о болезни использовалась методика «Шкалы оценки кожи» (Бескова Д.А., 2005).

Верификация эпидемиологических характеристик психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, осуществлялась в эпидемиологической выборке при проведении сплошного, поперечного (одномоментного) исследования, предполагавшего последовательный однократный учет всех пациентов, консультированных амбулаторно в клинико-диагностическом отделении клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с апреля 2012 г. по июль 2012 г. включительно. Эпидемиологическое исследование проводилось в соответствии с организационными принципами модели «встречного движения» (Смулевич А.Б. и соавт., 2011; Андрющенко А.В., 2011), предполагающей двустороннюю направленность медицинской помощи, ориентированной на комплексный междисциплинарный подход с привлечением дерматологов и психиатров («междисциплинарный тандем»). Соответственно, процедура обследования включала три последовательных этапа: (1) консультацию дерматолога, имеющего опыт работы в «междисциплинарном тандеме»; (2) консультацию психиатра - при предположительном диагнозе психических расстройств, по мнению дерматолога, и согласии больного на такое обследование; (3) совместное обсуждение клинической картины дерматологом и психиатром с формулировкой заключительного диагноза («обратная связь»). Результаты обследования заносились в специально разработанную регистрационную форму.

Разработка оптимальных подходов к лечению изученных состояний осуществлялась на основе анализа результатов натуралистического открытого исследования комбинированной терапии у 151 из 193 (78,2%) пациентов клинической выборки. В его ходе учитывался вклад в психопатологическую структуру обсуждаемых симптомокомплексов как коэнестезиопатий, так и ассоциированных с ними психопатологических нарушений. Соответственно, применялась визуальная аналоговая шкала интенсивности сенсаций (VAS-S); подшкала тревоги (HADS-A) госпитальной шкалы тревоги и депрессии; шкала кожных экскориаций (SPS), пункт I (бред) шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS). Методика терапевтической фазы исследования предполагала назначение всем пациентам, составившим выборку настоящего исследования, курсовой психофармакотерапии (после получения информированного согласия, в соответствии со стандартными показаниями и в дозах, рекомендованных инструкциями по применению), которая дополнялась индивидуализированными психотерапевтическими воздействиями. Длительность курса терапии была унифицирована и составляла 4 недели, по истечении которых оценивалась общая эффективность и безопасность лечения (клинически, а также с помощью формализованных шкал). При достаточной эффективности (клиническое улучшение и редукция среднего балла по психометрическим шкалам более 50%) и хорошей переносимости терапии лечение выбранными средствами продолжалось до полной редукции проявлений расстройства. При отсутствии необходимого эффекта к 4 неделе лечения и/или признаках непереносимости осуществлялся переход к новому курсу психофармакотерапии.

Для статистической обработки данных применялся пакет компьютерных программ STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc.). Использовались методы описательной и аналитической статистики (параметрические/непараметрические критерии). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. При обработке результатов психологического обследования использовался метод кластерного анализа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психические расстройства, обнаруживающие аффинитет к кожному покрову и манифестирующие при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза, имеют структуру бинарных психопатологических образований и формируются при облигатном соучастии коэнестезиопатий, выступающих в форме базисных феноменов, и ассоциированных с ними проявлений идеаторного круга - вторичных или производных психопатологических образований;

2. Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, клинически гетерогенны и образуют континуум психодерматологических синдромов, ранжированных по степени тяжести от невротического к бредовому полюсу;

3. Каждый из выделенных типов психодерматологических синдромов формируется при интеракции психопатологически неоднородных коэнестезиопатий и соответствующих им производных идеаторных образований;

4. Типологическая дифференциация изученных расстройств соотносится с психологическими характеристиками патологических телесных сенсаций - структурой интрацептивных словарей;

5. Верифицированный эпидемиологический показатель распространенности психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, отражает значительную частоту обсуждаемой патологии в дерматологической сети;

6. Разработанные организационные и терапевтические подходы, предполагающие комбинированное лечение, дифференцированное в соответствии с типологической принадлежностью изученных расстройств в пределах предложенной систематики, позволяют обеспечить больных с психическими расстройствами, реализующими в пространстве кожного покрова, своевременной специализированной помощью.

Степень достоверности и апробация проведенных исследований. Степень достоверности исследования обеспечивалась проведенным лично автором тщательным изучением репрезентативного клинического материала (193 наблюдения клинической выборки). Для обеспечения экстраполяции полученных данных на соответствующий контингент больных дерматологической сети, на этапе планирования работы предусматривалось тестирование сформулированных при анализе клинической выборки психопатологических моделей в сформированной сплошным методом эпидемиологической выборке (1545 набл.). Выполнение работы в соответствии с принципом мультимодальности методов (психопатологического, экспериментальнопсихологического, клинико-эпидемиологического, статистического) обеспечило возможность адекватного решения поставленных задач. Соответствующая цели исследования методология определила обоснованность, валидность и воспроизводимость результатов, а также следующих из них выводов.

Основные положения диссертации были представлены на 5 Международной конференции по зуду (5th International Workshop for the Study of Itch) 25-28 октября 2009 г. (г. Токио, Япония); на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 15 апреля 2011 г. (г. Москва); на 14 Конгрессе Европейского общества дерматологов и психиатров (14 ESDaP Congress) 18 марта 2011 (г. Сарагоса, Испания); на IV Всемирном конгрессе по кожному зуду (6th World Congress on Itch), 4-6 сентября 2011 г (г. Брест, Франция); на XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов 26-28 июня 2012 г. (г. Москва); на Школе профессоров Кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и Российского Общества Психиатров под эгидой Всемирной Психиатрической Ассоциации «Aктуальные проблемы психосоматических и аффективных расстройств» 14-16 марта 2013 (г. Москва); на 10 симпозиуме Европейской академии дерматологов и венерологов (10th European Academy of Dermatology and Venereology EADV Spring Symposium) 23-26 мая 2013 г. (г. Краков, Польша); на 3 Российской междисциплинарной научно-практической конференции «Функциональные расстройства в общей медицинской практике» 19-20 сентября 2013 г. (г. Москва); на Школе для профессорско-преподавательского состава и врачей специализированных психиатрических учреждений Кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

«Актуальные аспекты аффективных и психосоматических расстройств» 22-23 ноября 2013 (г. Москва);

Апробация диссертации состоялась 07.02.2014 на совместной конференции отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук и кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Федерального государственного бюджетного учреждения Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.

Внедрение результатов исследования. Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практику в «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии» департамента здравоохранения г. Москвы, в филиал №1 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации, в филиал №1 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации, в филиал №4 (психоневрологический диспансер) ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №3 им. В.А. Гиляровского» департамента здравоохранения г. Москвы, в Филиал №4 ГБУЗ «Городская поликлиника №68» (городская поликлиника № 171) департамента здравоохранения г. Москвы, в учебный процесс на кафедре психиатрии и психосоматики института последипломного образования ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Публикация результатов исследования. Основные результаты исследования достаточно полно отражены в 31 публикации (из них 17 - статьи в рецензируемых научных журналах). Список работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста (основной текст - 304 страницы, указатель литературы - 49 страниц) и состоит из введения, семи глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; разделы, посвященные психопатологической концепции и систематике, эпидемиологии и терапии изученных состояний), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 527 наименований (из них 134 отечественных , 393 иностранных ). Приведено 22 таблицы, 36 рисунков и 4 клинических наблюдения.

Результаты исследования

В результате изучения клинической выборки исследования (193 набл.) при учете данных доступных публикаций (Смулевич А.Б. и соавт., 2004, 2012; Фролова В.И., 2006) разработана концептуальная психопатологическая модель бинарной структуры психических расстройств, обнаруживающих тропизм к кожному покрову и манифестирующих при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине дерматоза - диагностированного кожного заболевания. В соответствии с предложенной моделью расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова, формируются при облигатном соучастии расстройств коэнестезиопатического ряда, а также других сенсопатий, выступающих в форме базисных феноменов, и ассоциированных с ними психопатологических проявлений идеаторного круга - вторичных или производных психопатологических образований. В свою очередь с последними сопряжена соответствующая артифициальная (самоиндуцированная) и соматоформная (по типу вегетативной дисфункции) кожная симптоматика. Манифестирующие таким образом сложные симптомокомплексы - психодерматологические синдромы - образуют континуум последовательно утяжеляющихся от невротического к бредовому регистру расстройств: кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, синдром компульсивных/импульсивных экскориаций, ограниченная ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами.

Ниже последовательно рассматриваются психопатологические и дерматологические характеристики психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова.

При кожном органном неврозе (Романов Д.В., Львов А.Н., 2009) - 46 набл. (37 жен., 9 муж.) - базисная составляющая представлена гомономными обычной телесной чувствительности кожными сенсациями (соматоформный зуд ): диффузное чувство жара, напряжения, стягивания или распирания, сухости или мокнутия кожи с изменчивой локализацией. При этом распространенность зуда ограничена «одномерной» плоскостью - поверхностью кожного покрова. Характерна невысокая интенсивность телесных сенсаций: от 3 до 6 баллов, в среднем - 4,8±1,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Моторная активность ограничивается преимущественно поглаживанием, сдавливанием, растиранием (щадящее обращение с больным органом - кожей), в то время как истинные расчесывания с участием ногтевых пластин редки, непродолжительны и практически не приводят к нарушению целостности кожного покрова (объективно в дерматологическом статусе - единичные поверхностные экскориации).

Дебюту соматоформного зуда предшествует длительный (продолжительностью от 6 мес. до 2 лет) продром. В этот период возникают непродолжительные по типу транзиторных вспышек (от 2-3 дней до недели) и разделенные большими временными промежутками субсиндромальные проявления зуда по типу элементарных сенсопатий - щекотание, «свербение», ощущения локальной болезненности, «дискомфорта». Выявление такого рода субклинических расстройств, как правило, проходит незамеченным - не сопровождается фиксацией на телесных сенсациях и не становится поводом к обращению за медицинской помощью.

В качестве триггеров манифестации сенсопатий как в продромальный период, так на этапе развернутых проявлений зуда, выступают соматогенные вредности (тяжелая ОРВИ или другая интеркуррентная инфекция и т.п.), тогда как в дальнейшем экзацербации носят либо аутохтонный характер, либо ассоциированы с механическим раздражением кожного покрова (давление тесной одежды и пр.).

Манифестация клинически выраженного зуда сопровождается комплексом массивных проявлений по типу соматоформной вегетативной дисфункции кожного покрова: объективно регистрируемые локальные отечность и гипертермия, эритема, уртикароподобная и макулярная сыпь. Дальнейшая динамика сенсопатий, интенсивность которых после первого (наиболее тяжелого) обострения снижается, характеризуется непрерывным течением без резких обострений, с волнообразным нарастанием и ослаблением симптоматики. Соматовегетативные проявления при этом минимизируются, ограничиваясь лабильностью кожных сосудистых реакций (эритема/цианоз) и транзиторными уртикароподобными высыпаниями.

Картина производных от соматоформного зуда (вторичных) психопатологических симптомокомплексов ограничена тревожно-фобическими расстройствами. При этом уровень сложности и остроты симптоматики определяется интенсивностью проявлений зуда.

Манифестация/экзацербация сенсопатий и вегетативной дисфункции сопровождается острыми анксиозными проявлениями - генерализованной тревогой и нозофобиями (акаро-, дермато-, аллергофобии) - страхами острых паразитарных/инфекционных дерматозов или аллергических реакций. Последние в некоторых случаях достигают степени танатофобии (страх смерти от анафилактического шока) и сопровождаются фобическим избеганием контактов с предполагаемыми источниками заражения или аллергенами.

В периоды ослабления коэнестезиопатических нарушений отмечается симультанное снижение интенсивности анксиозных проявлений с осознанием пациентами неургентной природы телесных сенсаций. По мере смягчения зуда (он персистирует, но теперь в ослабленном виде) генерализованная тревога и фобии нивелируются до уровня тревожных опасений нераспознанного хронического зудящего дерматоза (атопический дерматит, пруриго, экзема и др.).

Таким образом, вторичные психопатологические расстройства, образующие на базе соматоформного зуда кожный органный невроз, фактически представлены явлениями «тревоги о здоровье» (Taylor S., Asmundson G., 2005; Abramowitz J.S., Braddock A.E., 2008) и реализуются проверяющим и ограничительным ипохондрическим поведением. Характерны регулярные обращения в учреждения общемедицинской сети с многократными повторными обследованиями («doctor shopping» по P. Fink et al., 2004), исключение из рациона «провоцирующих» зуд продуктов, отказ от «раздражающей» кожу активности (ношения одежды из грубой ткани, занятий спортом, работы по дому и др.).

Квалификация симптомокомплекса, определяющегося ассоциацией соматоформного (эссенциального, идиопатического) кожного зуда (включая проявления вегетативной дисфункции) и тревожно-фобических/ипохондрических идеаторных нарушений, как органного невроза соответствует концептуализации последнего в качестве соматоформного расстройства, персистирующего в пределах топической проекции одного органа/системы (здесь - кожного покрова) и сопровождающегося «соматовегетативным комплексом» (Иванов С.В., 2002). Кожный огранный невроз (по аналогии с кардионеврозом, синдромами гипервентиляции и раздраженного кишечника) может рассматриваться в качестве апофатического (Berrios G.E., Marcova J.S., 2006) расстройства, формирующегося путем соматизации психопатологических симптомокомплексов в сфере телесной перцепции и протекающего с вегетативными стигмами (Смулевич А.Б., 2011).

При синдроме коэнестезиопатических конфабуляций (Смулевич А.Б., 2014; Романов Д.В., 2014) - 10 набл. (8 жен., 2 муж.) - телесные сенсации представлены соматоформным зудом и кожными истерическими алгиями. Психопатологические характеристики соматотоформного зуда при этом расстройстве аналогичны таковым при кожном органном неврозе.

Истерические алгии, как и соматоформный зуд, проецирующиеся на поверхность кожи, отличаются полиморфностью, изменчивостью сенсорных характеристик и преимущественно болевой модальностью: то мучительное, нестерпимое жжение, то чувство покалывания, то онемения, то ползания «мурашек» в виде шевеления, копошения по поверхности кожи, сопоставимого с феноменом формикации (Berrios G.E. 1982; Sandoz A. et al., 2007; Hinkle N.C., 2010).

Типична склонность коэнестезиопатий к миграции при отсутствии четких границ сенсаций, а также зависимость возникновения и интенсивности от психотравмирующих событий (нередко, по механизму условной желательности). Возможна редукция болей при отвлечении внимания. Отмечается возникновение сенсаций на интактной коже в отсутствие не только каких-либо первичных элементов сыпи, но и соматовегетативных расстройств.

В качестве производных (от соматоформныого зуда и кожных истерических алгий) психопатологических образований выступают расстройства круга патологии воображения - образные представления по типу вторичных конфабуляций. Последние манифестируют в виде нестойких, часто меняющихся по содержанию фантазий, имеющих целью интерпретацию природы телесных ощущений. При этом в отличие от телесных фантазий (Shontz F., 1974; Буренина Н., 1997) речь идет не о фантастических ощущениях, а о фантазировании по поводу природы телесных сенсаций. Соответственно денотат фантазий при вторичных конфабуляциях могут составлять предположения о наличии какого-либо еще неизвестного науке кожного заболевания, гипотезы возможной паразитарной инвазии (например, клещами - демодексом или чесоточным зуднем), либо инокуляции в кожу каких-то инородных тел («металлическая пыль», «частицы стекла» и т.п.). Конфабуляторные представления воспринимаются естественными, психологически понятными образованиями, и в этом плане сопоставимы с дисфункциональными убеждениями по типу «автоматических мыслей» (Beck A.T., 1967).

Вместе с тем конфабуляции, формирующиеся на базе коэнестезиопатий, не являются следствием цепи логических построений, обнаруживающих тенденцию к систематизации, не достигают уровня бреда, в том числе не могут быть отнесены к бреду объяснения C. Wernicke (1906). В отличие от бреда коэнестезиопатические конфабуляции не обнаруживают свойства непоколебимой убежденности, а, напротив, при условии адекватной психотерапевтической коррекции легко видоизменяются, а иногда на время исчезают. Не отмечается и признаков бредового поведения (доказательства, защита, борьба с паразитами).

Явления аутоагрессии при синдроме коэнестезиопатических конфабуляций, так же как и при кожном органном неврозе, не выражены. Преобладает щадящее обращение с кожным покровом.

При синдроме компульсивных экскориаций (Смулевич А.Б., 2014; Романов Д.В., 2014) - 19 набл. (16 жен., 3 муж.) - коэнестезиопатии относятся к кругу обсессивных кожных сенсаций («сенсорные феномены обсессивно-компульсивных расстройств» по S.H. Prado et al., 2008), представленных зудом по типу эпидермальной дизестезии, а также тактильных иллюзий.

Зуд - в отличие от соматоформного - обладает характеристиками гетерономных обычной перцепции телесных сенсаций (метафорическое сравниваемое с ощущением присутствия на поверхности кожи чего-то «мешающего», «ноющего», «выпирающего»). Пространственное расположение зуда не ограничено «одномерной» плоскостью, а приобретает свойства эпидермальной дизестезии, обладающей характеристиками сенсаций экструзивного характера - ощущение наложения на поверхность кожи добавочной «плюс-ткани». Телесные сенсации характеризуются минимальной интенсивностью: от 1 до 3 баллов, в среднем - 1,7±0,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Зуд дополняется тактильными иллюзиями: осязательное ощущение неровности, нерегулярности исходно гладкой кожи, которая воспринимается словно покрытая возвышающимися над ней «высыпаниями» («бугорками», «шишечками», визуально «незаметными» наростами), определяемыми исключительно наощупь и воспринимаемыми пациентами как фактор, преципитирующий расчесы.

В качестве производных расстройств, ассоциированных с кожными сенсациями, выступают компульсивные экскориации. На высоте коэнестезиопатий возникает навязчивое стремление к самоповреждению, «выравниванию» кожи, попытки противостоять которому сопровождаются нарастанием аффекта тревоги. Непосредственно вслед за актом самодеструкции кожного покрова наступает облегчение - редуцируются коэнестезиопатии и тревога, на время восстанавливается ощущение гладкости, ровности кожи.

Динамика расчесов определяется суточным ритмом с обострением в вечернее время, а также зависимостью интенсивности от актуальных психотравмирующих факторов (предстоящая важная встреча, неприятный разговор, воспоминания о постыдной неудаче и т.п.). Хотя изначально экскориации возникают на наиболее «удобных», легко доступных в привычном сидячем или лежачем положении участках кожи (голени, бедра, предплечья, лицо и т.п.), развитие развернутого приступа зуда происходит по механизму «все или ничего» - стоит лишь дотронуться до небольшого участка тела, как ощущения сразу распространяются на обширные площади кожного покрова.

Дерматологические проявления при синдроме компульсивных экскориаций представлены преимущественно изолированными высыпаниями в виде свежих поверхностных экскориаций (эрозий) - «неглубоких расчесов». При длительном течении заболевания отмечаются явления «неполного» эволюционного полиморфизма: свежие поверхностные эрозии сосуществуют с геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятнами при отсутствии выраженных рубцов, представленных единичными точечными элементами.

При синдроме импульсивных экскориаций (Смулевич А.Б. и соавт., 2012) - 32 набл. (21 жен., 11 муж.) - коэнестезиопатии относятся к расстройствам более тяжелых психопатологических регистров - овладевающим ощущениям (Смулевич А.Б. и соавт., 1992), выступающим в форме зуда по типу интрадермальной дизестезии: 7-10 баллов, в среднем - 8,4±1,9 баллов по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (VAS). Клинические проявления зуда, как и при эпидермальной дизестезии, определяют гетерономные обычной перцепции сенсации. Соответственно описания ощущений носят метафорический характер: зуд сравним с пронизывающей болью, чувством набухания, с прокалыванием кожи изнутри. Проявлениям интрадермальной дизестезии (в отличие от экструзивной эпидермальной дизестезии, проецирующейся над поверхностью кожи) свойственны телесные сенсации пенетрирующего характера ощущения повреждения целостности кожного покрова, нарушения его гомогенности, проникновения внутрь, в толщу кожи.

Овладевающие ощущения моносимптомны и в отличие от соматоформного зуда и эпидермальной дизестезии, не перекрываются с другими клиническими проявлениями, относящимися к сфере соматизированных кожных расстройств или тактильных иллюзий соответственно.

Дебют зуда протекает остро без предшествующих продромальных явлений. Дальнейшая динамика определяется периодически повторяющимися (до нескольких раз в день) коэнестезиопатическими пароксизмами, протекающими в виде транзиторных, клишированных как по продолжительности (от нескольких минут до 2-3 часов), так и по локализации (голени, плечи, предплечья) вспышек. Как манифестация, так и последующие экзацербации зуда провоцируются преимущественно психогенно (семейные и служебные конфликты, материальные проблемы).

В качестве производных образований, непосредственно связанных с манифестными проявлениями зуда по типу интрадермальной дизестезии, выступают расстройства импульсконтроля. На пике телесных сенсаций возникает «непреодолимый импульс» (Burt V.K., Katzman J.W., 2000) к самоповреждению кожи (расчесы наносятся как бы непроизвольно, автоматически), что сопровождается чувством внутреннего напряжения, дисфорическим аффектом. Непосредственно вслед за актом деструкции кожного покрова наступает разрядка - зуд редуцируется, возникает ощущение внутреннего удовлетворения, удовольствия, «наслаждения от расчесов».

Следствие импульсивных экскориаций - расчесы - объективно проявляются преимущественно диссеминированными, множественными артифициальными высыпаниями (линейные или точечные экскориации с четкими границами, выделяющиеся на фоне неизмененной кожи, иногда сопровождающиеся явлениями перифокальной инфильтрации), локализующимися по всему кожному покрову, доступному для самодеструкции (лицо, шея, верхние и нижние конечности, верхняя треть спины, грудь, живот, бедра, ягодицы, голени). При длительном течении заболевания наблюдаются явления «полного» эволюционного полиморфизма. При этом преимущественно глубокие экскориации (эрозии и фокальные язвы) в виде свежих «расчесов до крови» сосуществуют с поражениями хронического воспалительного характера - геморрагическими корками, пигментированными и депигментированными пятнами, а также множественными рубцовыми элементами.

Базисные расстройства при ограниченной ипохондрии (Смулевич А.Б., 1987, 2004, 2012; Фролова В.И., 2006) - 22 набл. (15 жен., 7 муж.) - психопатологически неоднородны и имеют более сложную сравнительно с выше рассмотренными психодерматологическими синдромами структуру. Коэнестезиопатическая составляющая ограниченной ипохондрии, наряду с овладевающими ощущениями (интрадермальная дизестезия и идиопатические алгии), представлена тактильными иллюзиями и телесными фантазиями, которые сопровождаются визуальными обманами восприятия - зрительными иллюзиями.