Психические расстройства в дерматологической практике (психопатология, эпидемиология, терапия)

При становлении синдрома ограниченной ипохондрии в большинстве случаев (18 набл.) отмечается продромальный период длительностью от 3-4 дней до 1,5-2 лет, определяющийся коэнестезиопатическими феноменами в форме пароксизмально возникающего зуда по типу интрадермальной дизестезии. В отдельных случаях (4 набл.) тактильные иллюзии и телесные фантазии с самого начала заболевания целиком определяют структуру коэнестезиопатий.

Становление тактильных иллюзий определяется восприятием малейших неровностей или уплотнений на поверхности и в глубине кожи как сформировавшихся патологических элементов - «бугорков», «папул», «прыщей», «фурункулов», «язвочек», «узелков», «пузырьков». На высоте расстройства иллюзорные восприятия принимают форму телесных фантазий - патологических телесных сенсаций, приобретающих свойства необычных как по конфигурации, так и по топографии образований, располагающихся в соответствии с пальпаторными ощущениями в подкожном пространстве. Телесная репрезентация фантастических коэнестезиопатий отличается яркостью, образностью, что может, например, проявляться в подробных описаниях разветвленных, располагающихся внутри кожи ходов и каналов или прорастающих сквозь кожный покров «корней» чужеродных тканей.

В ряду базисных расстройств клинически гетерогенные коэнестезиопатии при ограниченной ипохондрии дополняются простейшими визуальными обманами восприятия - зрительными иллюзиями. После извлечения фрагментов кожи и подкожной клетчатки из соответствующих коэнестезиопатиям областей полученный таким образом материал воспринимается как не свойственные живым тканям объемные патологические образования - чужеродные объекты. Зрительно фиксируются экстрагированные из кожи «кремовые нити» или «белые частицы, похожие на манную крупу», «капсулы или пробки, наполненные бесцветной жидкостью», «крупинки», «гранулы, напоминающие икринки». Такие дополняющие коэнестезиопатии зрительные иллюзии могут быть квалифицированы как «фантастические визуальные явления» (Ясперс К., 1997).

В качестве производной от коэнестезиопатий и зрительных иллюзий идеаторной составляющей при ограниченной ипохондрии выступают сверхценные образования с картиной ипохондрической одержимости (Чудаков В.М., 1994; Смулевич А.Б., Фролова В.И., 2006). Манифестация телесных сенсаций, сопровождающихся ощущением посторонних, чужеродных собственным тканям, субстанций, локализующихся в пространстве кожного покрова, сочетается в этих случаях с патологической - сопоставимой с паранойяльной - активностью. Последняя проявляется настойчивой потребностью в «санации» болезненных очагов. В упорном стремлении к удалению «чужеродных» образований либо мешающих, «омертвевших» участков кожи, требующих, «как заноза», обязательного извлечения или устранения, пациентов не останавливает ни боль, ни калечащие последствия деструкции кожного покрова. При этом в качестве инородных тел рассматриваются извлекаемые из содержимого раны фрагменты собственных тканей.

В отличие от модели К. Bonhoeffer (1941), выделявшего в качестве облигатного признака ограниченной ипохондрии доверенную аутоагрессию, реализующуюся влечением к операциям («полихирургическая склонность»), при ограниченной ипохондрии в дерматологической практике преобладает прямая аутоагрессия. Артифициальные дерматологические проявления имеют вид незаживающих глубоких экстенсивных язвенных дефектов с резкими границами и правильными контурами, окруженных неизмененной кожей, что отчасти сближает их с импульсивными экскориациями. Однако самодеструкции при ограниченной ипохондрии отличаются большей тяжестью и имеют ряд клинических отличий: четко ограниченную локализацию (единичные/множественные очаги поражения); глубокий уровень поражения с вовлечением подкожной клетчатки, а в наиболее тяжелых случаях - 2 набл. - подлежащих образований (подкожной клетчатки, мышц), что обусловливает длительное персистирование тканевых дефектов, образование корок по типу некротического струпа, формирование линейных и округлых рубцов.

Таким образом, в настоящем исследовании клинические критерии «ограниченной ипохондрии» совпадают частично с традиционными дефинициями как H. Schwarz (1929), так и K. Bonhoeffer (1941). С одной стороны, симптомокомплекс, как и в наблюдениях H. Schwarz (1929), соотносится исключительно с пространством кожного покрова и характеризуется преобладанием в ряду коэнестезиопатий не только алгий, но и зуда по типу интрадермальной дизестезии, тактильных иллюзий и телесных фантазий. С другой стороны, как и в наблюдениях K. Bonhoeffer (1941), прослеживается связь ограниченной ипохондрии с явлениями соматопсихической диссоциации - отчуждением с тенденцией к элиминации участков тканей - источников патологических телесных сенсаций (здесь - фрагментов кожного покрова).

Коэнестезиопатическая паранойя (Смулевич А.Б. и соавт. 2004; Фролова В.И., 2006) и спектр расстройств одержимости кожными паразитами (Романов Д.В., 2013, 2014) - 64 набл. (50 жен., 14 муж) - объединяют симптомокомплексы, протекающие с картиной дерматозойного бреда: коэнестезиопатическую паранойю и парафрению, бред воображения, сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами.

Перечисленные бредовые состояния обладают рядом общих характеристик, позволяющих их консолидировать. Так, круг базисных нарушений при всех перечисленных симптомокомплексах включает тактильные галлюцинации, хотя только ими не ограничивается, а расширяется, как за счет сенестопатий и висцеральных галлюцинаций, так и зрительных (а в ряде случаев - 14 набл. - слуховых и обонятельных) обманов восприятия. В свою очередь производные психопатологические расстройства идеаторного ряда представлены общей фабулой - дерматозойным/зоопатическим бредом по типу бреда одержимости (Бехтерев В.М., 1900; Корсаков С.С., 1901; Каменева Е.Н., 1957; Kraft-Ebing R., 1881), содержание которого определяют идеи заражения паразитами (бред инфестации), обладающими объектными свойствами насекомых, клещей, вшей, червей и т.п. Объединение указанных основных составляющих (сенсорных и бредовых) реализуется феноменом анимации, который выступая в качестве синдромообразующего, отражает последовательную трансформацию психопатологической симптоматики от сенсопатий к бредовым представлениям и одержимости паразитами, наделяемыми всеми свойствами живых существ. Наконец, в качестве объединяющего перечисленные бредовые синдромы облигатного свойства аутоагрессивного поведения выступает опосредованная направленность аутодеструктивных действий, нацеленных не на купирование кожных ощущений (как это наблюдается при других психодерматологических синдромах), но на «уничтожение» паразитов, «заселивших/атакующих» во всех остальных отношениях «нормальную» кожу.

Необходимо подчеркнуть тот факт, что расстройства, объединяемые в литературе понятием «дерматозойный бред» и обладающие рядом перечисленных выше общих характеристик, выходят за границы единого - унифицированного - симптомокомплекса и образуют спектр психопатологически неоднородных синдромов, характеризующихся значительной вариабельностью клинической картины.

Обосновать факт клинической гетерогенности состояний, протекающих с картиной дерматозойного бреда, позволяет разработанная в результате настоящего исследования модель спектра расстройств одержимости кожными паразитами. Последняя, будучи преемственной модели бинарной структуры, основывается на положении, согласно которому типологическая неоднородность обсуждаемых расстройств определяется особенностями соотношения базисных сенсопатий и бредовых феноменов. При этом психопатологическая структура бреда напрямую коррелируют с выраженностью и клиническими характеристиками сенсопатий. Так, при коэнестезиопатической паранойе, являющейся центральным, «типичным» синдромом, сенсопатиям, ограниченным сферой кожи, соответствует монотематический дерматозойный бред с идеей одержимости паразитами, заселяющими исключительно кожный покров. При синдроме коэнестезиопатической парафрении массивным коэнестезиопатиям, а также галлюцинациям других модальностей (зрительным, слуховым, обонятельным), вовлекающим наряду с кожей, как внутреннюю среду организма, так и окружающее пространство, конгруэнтен парафренной структуры бред тотальной одержимости паразитами (дерматозойный и энтерозойный). При бреде воображения доминирующим среди базисных расстройств зрительным обманам восприятия (галлюцинациям воображения) соответствует образный бред одержимости кожными паразитами, а кожные коэнестезиопатии, напротив, элементарны. При расстройствах спектра одержимости кожными паразитами в рамках сутяжного бреда, сенситивного бреда отношения с идеями заражения окружающих, бреда преследования паразитами, характеризующихся минимальной выраженностью базисных (как коэнестезиопатических, так и зрительных) расстройств обнаруживается влияние на структуру идеаторных нарушений (дерматозойного бреда per se) текущих (коморбидных) или резидуальных психических расстройств бредового регистра или обсессивно-компульсивного круга.

Ниже представлен сравнительный анализ характеристик типологически неоднородных синдромов, протекающих с выявлением дерматозойного бреда.

Синдром коэнестезиопатической паранойи (Смулевич А.Б. и соавт., 2004, 2009, 2012; Фролова В.И., 2006) - 26 набл. (7 муж., 19 жен) - образован базисными психопатологическими расстройствами в форме коэнестезиопатий (тактильные галлюцинации) и зрительных обманов восприятия (иллюзии/галлюцинации), ассоциированных с монотематическим бредом одержимости кожными паразитами, лишенным тенденции к расширению бредовых интерпретаций за пределы подверженного патологическим телесным сенсациям кожного покрова. При этом усложнения структуры бреда за счет присоединения идей иного (не паразитарного) содержания не отмечается.

Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической паранойе проецируются трансдермально, вовлекая кожу на всю глубину (пациенты ощущают жизнедеятельность паразитов на коже, в коже, под кожей), но при этом не распространяются на внутренние органы - интероцептивные/висцеральные галлюцинации не формируются.

Феномены тактильного галлюциноза обнаруживают психопатологическую неоднородность и представлены элементарными и сложными осязательными обманами восприятия. Элементарные тактильные галлюцинации имеют кинетические характеристики (движение в виде «прыгания», «ползанья», «копошения») и/или наделяются свойствами жизнедеятельности («укусы», «ужаливания»), соотносимой с чуждой нормальной кожной перцепции витальной активностью заселивших кожный покров «живых существ» («паразитов», «живности»), но не складываются в завершенный предметный образ. Сложные тактильные галлюцинации характеризуются предметностью осязательных сенсопатий: при ощупывании, надавливании на кожный покров воспринимаются форма («круглые», «продолговатые», «треугольные», «квадратные»), размер («не больше гречневой крупинки», «с маковое зерно»), плотность («твердые», «мягкие») паразитов.

Тактильные галлюцинации неотделимы от визуальных иллюзий и зрительных галлюцинаций. Соответственно иллюзорно воспринимаются объективно регистрируемые кожные изменения (старческие кератомы как «гнезда паразитов», складки кожи и возрастные морщины как

«паразитарные ходы») и визуализируются паразиты, обладающие конкретными зрительными характеристиками - цвет, детали строения.

Идеаторная составляющая коэнестезиопатической паранойи представлена дерматозойным бредом паранойяльной структуры, характеризующимся монотематичностью и тенденцией к систематизации - детальной разработкой бредовой концепции. При этом «паразитам» присваиваются либо названия уже известных насекомых («клещи», «вши», «блохи», «жуки», «клопы»), либо обозначения, продиктованные собственной фантазией («живые молекулы», «кожееды»). По мере усложнения бредовой системы приводятся подробные описания формы жизнедеятельности, путей передвижения (над/под кожным покровом), цикла размножения паразитов (яйца, личинки, имаго) и пр. Ассоциированное с фабулой заражения кожными паразитами бредовое поведение включает ряд последовательных стадий (Смулевич А.Б. и соавт., 2004; Фролова В.И., 2006): доказательство инвазии - защита - борьба с паразитами. В качестве одного из проявлений борьбы с инвазией выступает аутодеструктивное поведение, которое при коэнестезиопатической паранойе (в отличие от некоторых других психодерматологических синдромов и расстройств спектра одержимости кожными паразитами) не приобретает грубых, брутальных форм. В связи с попытками с помощью ногтей извлечь из кожи паразитов, уничтожить их конвенциональными противопаразитарными средствами кожные самоиндуцированные (артифициальные) проявления представлены точечными единичными эрозиями (экскориациями), пятнами и химическими ожогами вследствие применения красящих дезинфицирующих растворов.

Таким образом, предложенная трактовка паранойяльного симптомокомплекса как базирующегося на коэнестестезиопатиях расходится с традиционной концепцией паранойи E. Kraepelin (1899). Если облигатными свойствами последней является первичность формирующегося вне связи с обманами восприятия бреда, к кардинальным характеристикам которого относятся неизменность, интеллектуальная переработанность и соответственно - незыблемость бредовой системы, то коэнестезиопатическая паранойя предусматривает выделение таких отличительных признаков дерматозойного бреда, как зависимость от базисных расстройств - коэнестезиопатий - и конгруэнтность им.

Коэнестезиопатическая парафрения (Смулевич А.Б. и соавт., 2012) - 13 набл. (11 жен., 2 муж.) - отличается широким набором базисных психопатологических нарушений, не ограничивающихся тактильным галлюцинозом и зрительными обманами восприятия, а вовлекающих все сенсорные модальности: коэнестезиопатии (тактильные, энтероцептивные/висцеральные галлюцинации, сенестопатии, проявления соматоформной вегетативной дисфункции), зрительные (включая аутовисцероскопические), слуховые и обонятельные галлюцинации. Ассоциированные с массивными коэнестезиопатиями нарушения представлены систематезированным парафренным бредом.

При коэнестезиопатической парафрении телесные сенсации проецируются во внутреннее пространство организма, что отражает более глубокое по сравнению с коэнестезиопатической паранойей поражение соматопсихики (Wernicke C., 1900). Кроме того, в 5 наблюдениях дебют расстройства определяется острыми - длительностью от 3 до 14 дней - проявлениями, соответствующими картине транзиторного соматопсихоза (Wernicke C., 1900; Бехтерев В.М.,

1928; Волель Б.А., 2009). Последние включают внезапный наплыв висцеральных галлюцинаций, сенестопатий - сопровождающихся генерализованной тревогой, а также общими соматическими симптомами (потеря аппетита, инсомния) и проявлениями соматоформной вегетативной дисфункции (гипертермия, гипергидроз, диффузная эритема кожи).

Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической парафрении (как и при коэнестезиопатической паранойе) носят трансдермальный характер, однако кожный покров в этих случаях выступает не столько «местом обитания», сколько выполняет «транзитную» функцию для паразитов, в представлениях и ощущениях больных заселяющих внутренние органы.

Энтероцептивные (висцеральные) галлюцинации ограничиваются элементарными характеристиками движения/жизнедеятельности паразитов (шевеление, ползанье в подреберье, укусы в кишечнике и т.п.) и лишены «осязаемых» дискриминативных предметных свойств - объем, размеры, форма, плотность паразитов недоступны висцеральной перцепции.

Сенестопатии определяются внутренней проекцией тактильных ощущений (диффузный, тягостный, нестерпимый зуд, ощущаемый в полостях тела и/или в мышцах). Проецируясь за пределы кожного покрова, патологические телесные сенсации воспринимаются как одно из проявлений активности паразитов во внутренних органах.

Картина коэнестезиопатических расстройств дополняется симптоматикой, объединяющей соматоформные (органоневротические) нарушения ЖКТ, респираторной, сердечнососудистой системы и кожные проявления соматоформной вегетативной дисфункции (трофические нарушения, расстройства вазомоторики, эритема, уртикароподобная сыпь, ангионевротический отек и др.).

Зрительные обманы восприятия отличает гротескность фантастических визуальных галлюцинаций. Пациенты «видят», как насекомые, гнездящиеся в глазах, свисают с ресниц, вертятся на кончиках волос, «выстреливают из-под кожи, как из пулемета». Зрительные галлюцинации проецируются не только на кожный покров, но и во внешнюю среду: паразиты, распространяясь, выделяются в воздух над поверхностью кожи («пылят над головой»), заметны в слюне, мокроте, экскрементах.

В 13 набл. отмечаются аутовисцероскопические (эндоскопические) галлюцинации - паразиты визуализируются во внутреннем пространстве организма. При этом в части случаев (8 набл.) над признаками артропод в описаниях преобладают характеристики, свойственные червям (пушистые гельминты, личинки и т.п.).

Слуховые галлюцинации, представлены элементарными обманами восприятия - акоазмами, также проецирующимися во внутренне пространство тела (слышатся доносящееся изнутри шуршание, пронзительный писк паразитов). Последние дополняются обонятельными галлюцинациями, также интерпретируемыми в качестве признака жизнедеятельности паразитов.

Ассоциированные с сенсопатиями психопатологические расстройства представлены бредом тотальной одержимости паразитами (дерматозойный и энтерозойный бред (Sone K., 1983)) по типу фантастической парафрении (Kraepelin E., 1913). Бредовые идеи обнаруживают тенденцию к систематизации, что сближает расстройство не только с коэнестезиопатической паранойей, но и с синдромом «поздней парафрении» M. Roth (1955, 1998). При этом бредовая фабула и соответствующее поведение насыщены фантастическими «фактами» и нелепыми поступками. Меры, направленные на доказательство, защиту, борьбу с паразитами, отличаются абсурдностью (наклеивание «паразитов» на картон, обертывание мягкой мебели в квартире пищевой пленкой, обработка предметов обихода в автоклаве и т.п.). Аутодеструктивное поведение при коэнестезиопатической парафрении представлено инструментальной аутоагрессией (несуицидальные самоповреждения (Сергеев И.И., Левина С.Д., 2009)), проявляющейся в грубой, брутальной форме: для уничтожения паразитов в коже и подлежащих тканях используются паяльные лампы, едкие промышленные жидкости (концентрированные растворы кислот), что зачастую приводит к образованию обширных и глубоких язв с последующим рубцеванием. В качестве «системной терапии» внутрь применяются ветеринарные средства и бытовые яды, оказывающие общетоксическое действие.

В плане подтверждения квалификации симптомокомплекса как парафренного выступает элемент громадности (тотальная охваченность паразитами внутреннего пространства организма), что сближает коэнестезиопатическую парафрению с нигилистической (по А.В. Снежневскому, 1970) формой бреда Котара, когда элемент отрицания заключается в убежденности, что поражены все внутренности, которые разрушаются, перестают функционировать, исчезают (здесь - в результате жизнедеятельности паразитов). Квалификации симптомокомплекса как парафренного не противоречит отсутствие характерных для «классической» парафрении в описаниях E. Kraepelin (1916) идей величия, а также массивного бреда преследования и воздействия, поскольку автор аналогично паранойе не выделял ипохондрического варианта парафрении. В свою очередь, картина коэнестезиопатической парафрении соотносится с наблюдениями Г.А. Ротштейна (1961) - описаниями ипохондрического парафренного синдрома. Последний в представлении автора характеризуется «приматом сенсопатий», придающих определяемому обманами восприятия бреду «особую чувственную окраску» - «сенсуальный бред» по В.Х. Кандинскому (1890); обилием ярких, чувственно конкретных телесных галлюцинаций и алгической модальностью сенестопатий; гротескностью обманов восприятия (Leonhard K., 1957); фантастичностью бреда, подверженного изменчивости в соответствии с вариабельностью сенсопатий, однако сохраняющего при этом высокую степень систематизации с «логической» связанностью фактов, «нанизанных на единый сюжетный стержень» (идея существования болезни, вовлекающей внутреннее пространство организма).

Бред воображения (6 набл.; все женщины) в отличие от коэнестезиопатической паранойи и парафрении формируется путем взаимодействия базисных расстройств - массивных зрительных обманов восприятия (галлюцинаций воображения) при минимальной выраженности коэнестезиопатий с лишенным тенденции к систематизации образным бредом. При этом не формируется логически выстроенной концепции заболевания, отсутствуют представления относительно источника инвазии, не разработаны идеи о жизнедеятельности паразитов, не выражено бредовое поведение по типу доказательства, борьбы, защиты, а также аутодеструктивные действия.

Зрительным обманам восприятия, доминирующим в структуре синдрома, свойственны яркая визуализация с высокой степенью чувственной насыщенности, красочность, метафоричность и множественность паразитарных образов, конкретность и эгодистонность, проекция вовне (на поверхность кожи «как на экран»), что соотносится с характеристиками галлюцинаций воображения в описаниях других авторов (Duprи Е., Logre J. В., 1911; Вертоградова О. П., 1976; Дементьева Н.Ф., 1976). Так, на коже одновременно визуализируется множество разновидностей паразитов, похожих на «золотистые ленточки, напоминающие магнитофонную ленту», «скобочки, нанизанные на нитку наподобие бус», «бабочки в виде крылышек, соединенных перемычкой» и т.п.

Тактильный галлюциноз в представленных наблюдениях носит ограниченный - эпидермальный - характер: ощущения проецируются на поверхность тела («двигаются, прыгают, живут на коже»), при этом не «проникают» не только во внутреннее пространство организма, но и в глубину кожного покрова - не ощущаются под кожей.

Ассоциированные с сенсопаниями идеаторные расстройства представлены образным бредом воображения на тему паразитарной инвазии. Такой бред лишен внутренней логики и вытекает из спонтанной ассоциации образов, связанных с представлением о заражении живыми паразитами: наглядно-образная разновидность бреда воображения (Варавикова М.В., 1994). Для него характерна тенденция к непрерывному воспроизведению, «трансляции» паразитарных образов, что отражается в «интерактивности» психопатологических расстройств («непосредственная, немедленная констатация»). Паразиты демонстрируются в режиме реального времени - прямо на врачебном приеме обнаруживается соответствующее бредовое поведение (синхронно ощупываются участки кожи, на которых визуализируются паразиты).

В пользу интерпретации симптомокомплекса как бреда воображения говорит как ведущая роль в формировании бреда зрительных образов (Duprи Е., Logre J. В., 1911), так и изменчивость (одни виды паразитов сменяются другими или превращаются друг в друга, распространяются то на один, то на другой участок кожи и т.п.), динамичность бредовых представлений - подверженность сиюминутным влияниям при сохранности основной «стрежневой» (паразитарной) фабулы; повышенная внушаемость с включением в бредовую фабулу деталей, почерпнутых из уточняющих вопросов исследователя; феномен припоминания (Морозов В.М., 1975), при котором описания зрительных образов постоянно дополняются подсказываемыми воображением все новыми и новыми деталями; частичная критика - преобладание не абсолютной, а относительной уверенности в реальности бредовых представлений, не достигающих степени твердой и постоянной убежденности.

Расстройства спектра одержимости кожными паразитами, определяющиеся сутяжным бредом, сенситивным бредом отношения с идеями заражения окружающих, бредом преследования паразитами, характеризуются минимальной представленностью как телесных сенсаций, так и зрительных обманов восприятия, что в свою очередь обуславливает соответствующую структуру идеаторной составляющей обсуждаемых симптомокомплексов, отличную от бреда при коэнестезиопатической паранойе и парафрении, а также бреде воображения. При этом, с одной стороны, обнаруживается психопатологическая незавершенность собственно бреда одержимости паразитами, соотносящаяся с элементарностью сенсопатий, а с другой - клиническая картина усложняется за счет бредовых представлений иного содержания (сутяжный, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами). Последние сохраняют тесную связь с темой одержимости кожными паразитами, однако преобладают над преимущественно ипохондрическими бредовыми идеями паразитарной болезни, свойственными коэнестезиопатической паранойе/парафрении и бреду воображения.

Сутяжный бред одержимости кожными паразитами (7 набл.; 5 жен., 2 муж.) отличает доминирование кверулянтных представлений и бредового поведения, направленных на доказательство паразитарной природы заболевания. При этом в психопатологической структуре симптомокомплекса наряду с основной фабулой выявляются резидуальные бредовые идеи - результат ранее перенесенных приступов с «непаразитарной» сутяжной фабулой (как правило, финансовых или правовых притязаний). Фактически же речь идет о сутяжном бреде «иной болезни» (Смулевич А.Б., 2002), при котором доминирует убеждение, что больного намерены лечить не от того заболевания, которым он в действительности страдает. В то же время персекуторные бредовые идеи намеренного причинения вреда медицинским персоналом вследствие бездействия или «заговора» не формируются.

Не будучи удовлетворены отрицательными результатами объективных обследований, больные вовлечены в процесс «миграции» по медицинским учреждениям в поисках специалиста, способного поставить «правильный диагноз». При этом на первый план выходит борьба за установление реальности существования паразитов, становящаяся самоцелью; вместе с тем собственно лечение и избавление от паразитов словно бы уходит на второй план. При этом любой намек на истинную природу расстройства вызывает бурное негодование, врача подозревают в некомпетентности и меняют специалиста. В качестве доказательства правоты предоставляются образцы, собранные с поверхности кожи, одежды и предметов обихода: симптом «спичечного коробка»/«герметичной емкости»/«диагностической пробы» - “matchbox”/”ziploc”/“specimen sign” соответственно (Lee W.R., 1983; Hylwa S.A. et al., 2011; Freudenmann R.W., Lepping P., Huber M., et al., 2012). Бредовое поведение не ограничивается «коллекционированием» результатов официальных медицинских обследований. Составляется личная «доказательная база» - для собственноручных поисков паразитов привлекается специальный инструментарий: не только лупы, но и оптические медицинские микроскопы, специально приобретаемые с этой целью, фото и видеотехника, способная «зафиксировать» паразитов и продемонстрировать окружающим их реальность. Активно изучаются медицинская литература по паразитологии и дерматологии, а также информационные ресурсы в сети Интернет. В поисках не только похожих паразитов, но и пациентов со сходными симптомами, организуются Интернет-сообщества страдающих от «неизвестной паразитарной инвазии», например, болезни Моргеллонов (Savely V.R.et al., 2006; Pearson M.L. et al., 2012), где больные делятся «научной информацией» по проблеме и т.п. Кроме того, рассылаются многочисленные обращения и петиции, фото-/видеоматериалы, в различные медицинские и общественные организации. Аутодеструкция проявляется самоиндуцированными линейными экскориациями в виде поверхностных эрозий или корочек в местах скарификации кожи (например, иглами, для извлечения экземпляров паразитов).

Сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих (6 набл.; 3 жен., 3 муж.) формируется на отдаленных этапах динамики сенситивного развития с идеями отношения «непаразитарного» содержания. Бредовая фабула характеризуется доминированием идеи распространения паразитов с охватом широкого круга лиц, включая не только родственников, но и сослуживцев, соседей. При этом в отличие от некоторых случаев коэнестезиопатической парафрении, когда доминирует убежденность в тотальной пандемии c постоянным заражением от окружающих, здесь бредовая фабула определяется инвертированными идеями - в качестве единственного источника инфестации выступает сам больной. Соответственно, такой симптомокомплекс сопоставим по своей психопатологической структуре с расстройством по типу бреда распространения неприятных запахов (бромидроза) с сенситивными идеями отношения (Ястребов Д.В., 2000), при котором сходным образом наблюдается сочетание обманов восприятия (обонятельных галлюцинаций) с бредовой убежденностью в объективности бромидроза и соответствующими сенситивными идеями отношения, сопровождающимися избегающим поведением и бредовой миграцией.

При сенситивном бреде отношения с идеями заражения окружающих кожными паразитами также связаны сенситивные идеи отношения, содержанием которых становится этический конфликт. Преобладают жалобы на постоянное чувство вины, восприятие себя как причины распространения «заразы». Признаки инфестации постоянно фиксируются. Пациенты замечают, как коллеги чешутся, а родственники жалуются на зуд. Действия окружающих интерпретируется бредовым образом: судя по намекам, случайным фразам и поведению, им известно об источнике заражения. Бредовое поведение характеризуется не только избеганием ситуаций, способствующих «заражению» окружающих, но и миграцией (развод с супругом, переезд в другую квартиру, многократная смена работы). При этом методы борьбы с паразитами не разрабатываются, а аутоагрессивное поведение, как правило, отсутствует - кожный покров лишен артифициальных элементов.

Бред преследования паразитами (6 набл.; 3 жен., 3 муж.) манифестирует по типу бредовой вспышки (2-4 мес.) при неблагоприятно протекающей юношеской шизофрении в структуре осевого обсессивно-компульсивного расстройства (мизофобии). Квалификация такого варианта дерматозойного бреда как персекуторного определяется доминирующей убежденностью в нападении паразитов, фактически подменяющих собой преследователей. При этом собственно ипохондрическая составляющая синдрома минимизирована - паразиты лишены характеристик вызывающих соответствующее заболевание патогенов.

В бредовой фабуле доминируют персекуторные идеи - в качестве доставляющей страдания внешней угрозы выступают паразиты. При этом поверхность кожи воспринимается как объект нападения паразитов извне, но не место их постоянного обитания. Ареалом паразитов является жилище пациентов - квартира/комната, случайным образом заселенная насекомыми. При этом идеи преднамеренного заражения недоброжелателями не развиваются - экологический бред (Медведев А.В., 1990; Концевой В.А., 1999). «Паразиты» визуализируются на предметах обстановки, откуда попадают на кожу, контаминируя ее, но не внедряясь в пространство организма. Идея инвазии актуализируется только при сопровождающемся появлением поверхностных коэнестезиопатий контакте с зараженными паразитами объектами (постельным бельем, поверхностью кровати). Бредовое поведение при этом представлено действиями по очищению кожного покрова (многократное мытье с применением специальных клинзеров - шампуней/мыла) и дезинфекции квартиры (вызов СЭС, обработка помещения антипаразитарными растворами, избавление от старой одежды и мебели, ремонт в комнате). Соответственно, артифициальные кожные нарушения проявляются шелушением и мацерацией кожи в результате частого контакта с водой и антисептиками при мытье.

Содержание бреда тесно связано с денотатом коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства - контаминационных навязчивостей (мизофобии). Идеи загрязнения изначально представлены фобиями экстракорпоральной угрозы (Колюцкая Е.В., 2001) - иррациональным страхом контакта с патогеннами (бактериальной флорой), несущими опасность извне в отсутствие собственно ипохондрических фобий (тревожных опасений телесного недуга). При манифестации психоза с появлением неразвернутых проявлений тактильного и зрительного галлюциноза по типу «навязчивых галлюцинаций» (Гиляровский В.А. 1954; Seglas J., 1892) происходит видоизменение идеаторных расстройств - дополнение обсессивной фабулы бредом преследования паразитами, сохраняющим характеристики «экстракорпоральной угрозы» (Андрющенко А.В., 1995), исходно свойственные обсессиям. При этом речь не идет о полном замещении обсессивно-фобического синдрома бредовым, как это отмечается в публикациях ряда авторов (Курашов С.В., 1955; Морозов В.М., 1956; Pilz A., 1922; Halberstadt C., 1928). Бред преследования паразитами представлен единым симптомокомплексом особой структуры, включающим обсессивные расстройства и галлюцинаторно-бредовые феномены (Колюцкая Е.В., 2001; Загороднова Ю.В., 2010), образующие устойчивые коморбидные связи на уровне «общих симптомов» (O'Dwyer A., Marks I., 2000). Соответственно бред не систематизирован, типичное для коэнестезиопатической паранойи/парафрении бредовое поведение, направленное на доказательство существования паразитов или защиту окружающих, не сформировано, «борьба» с инвазией лимитирована очистительными ритуалами, почерпнутыми из структуры мизофобии.

Оценка нозологической структуры психических расстройств, реализующих в пространстве кожного покрова, позволяет обнаружить (как и на уровне психопатологической квалификации) их клиническую гетерогенность. Данные о нозологической структуре в клинической выборке исследования обобщены в таблице 1.

Таблица 1. Нозологическая принадлежность расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, в клинической выборке (n=193).

Как видно из таблицы 1 в пределах континуума от патологии невротического/конституционального регистра к бредовому происходит накопление заболеваний эндогеннопроцессуального круга. При кожном органном неврозе, синдромах коэнестезиопатических конфабуляций, компульсивных/импульсивных экскориаций преобладают невротические и патохарактерологические расстройства, в нозологическом плане в большинстве случаев (84,4-92,9%) квалифицируемые в рамках фаз и развитий (с выявлением телесных сенсаций, обсессий, дисфории), а на долю вялотекущей шизофрении (психопатоподобной, неврозоподобной, ипохондрической) приходится от 7,1% до 15,6% наблюдений. При сверхценной ипохондрии частота эндогенно-процессуальной патологии возрастает до 45,5%, а при коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами доминируют (59,4%) шизофрения, представленная не только паранойяльной, но и приступообразнопрогредиентной, а также непрерывно-прогредиентной формами.

Таким образом, психодерматологические синдромы, будучи не только психопатологически, но и нозологически гетерогенны, предполагают различный клинический прогноз, а соответственно требуют дифференцированного подхода в отношении терапевтической тактики.

Анализ психологических факторов, соучаствующих в формировании психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, позволил установить, что интрацептивные словари при различных психодерматологических синдромах, с одной стороны, имеют общие свойства, отражающие принадлежность расстройств к единому континууму. С другой стороны, соотносятся с психопатологическими характеристиками соответствующих психодерматологических синдромов, для каждого из которых характерна особая структура интрацептивного словаря, включающего ряд следующих кластеров: (1) кожные сенсации («Зуд», «Жжение», «Онемение», «Горячий» и др.) выступают в качестве ядерных при объединении с описаниями (2) интрацептивно переживаемые эмоциональные состояния(«Тревога», «Тоска», «Отчаяние», «Грусть» и др.), (3) общесоматические ощущения («Тошнота», «Лихорадка», «Знобить», «Истощение», «Слабость» и др.), (4) ощущения мучительного характера («Мучительно», «Терзающий», «Изнуряющий» и др.), (5) экстрацептивные ощущения («Темный», «Жужжание», «Шорок», «Треск» и др.) и др. Выявленные особенности структуры интрацептивного словаря, представленного дифференцированными сенсациями, соотносятся с клинической моделью бинарной структуры этих расстройств.

При кожном органом неврозе телесные сенсации, включающие как кожные, так и общесоматические ощущения, непосредственно в кластерной структуре словаря на начальных этапах объединения связываются со словами-характеристиками интрацептивно переживаемых эмоциональных состояний, прежде всего, с описаниями тревоги. В восприятии кожного покрова выявляется склонность к идеализации и наличие тревоги по поводу болезненного и изменяющегося состояния кожи.

При синдроме компульсивных экскориаций отмечается минимальное число значимых для пациентов характеристик и ощущений при малом количестве объединений в кластерной структуре; центральными являются кожные сенсации (общесоматические симптомы не выявляются), при этом наиболее диффузные из них расцениваются как мучительные и тревожные; в восприятии кожных покровов проявляется особое внимание пациентов к поверхности кожи: она воспринимается как шершавая, сухая и крайне чувствительная.

При синдроме импульсивных экскориаций основой объединения болезненных ощущений являются (аналогично синдрому компульсивных экскориаций) разнообразные кожные сенсации, которые представлены вариативной дифференцированной структурой небольших кластерных объединений; в структуру опыта включены представления о действиях-реакциях на патологические кожные ощущения; при оценке кожных покровов выбор характеристик свидетельствует о том, что кожа воспринимается как объемная структура, которую наполняют проникающие болезненные ощущения.

При ограниченной ипохондрии кожные ощущения объединены с общесоматическими сенсациями (прежде всего, характеризующими, в целом, общее болезненное самочувствие), поскольку заболевание само по себе воспринимается не столько как дерматологическая патология, а скорее заболевание, оказывающее общее системное влияние на организм в целом; особо значимое место в структуре болезненых ощущений занимают описания мучительного характера сенсаций; в восприятии кожи болезненный участок отделен от кожных покровов, что проявляется в чередовании негативных и положительных характеристик. Доставляющие мучения «образования» в коже переживаются как чужеродные, тогда как собственно кожный покров воспринимается как принадлежащий себе.

При коэнестезиопатической паранойе и спектре расстройств одержимости кожными паразитами интрацептивный словарь отличается наиболее нюансированной структурой. Патологические кожные сенсации высоко дифференцированы: элементарные тактильные галлюцинации отделены от сложных тактильных галлюцинаций, обманов восприятия и бредовых представлений о жизнедеятельности паразитов; именно элементарные тактильные галлюцинации объединены в структуре болезненных ощущений с характеристиками эмоционального состояния; сложные тактильные галлюцинации, визуальные обманы восприятия и ощущения, связанные с бредовыми представлениями о жизнедеятельности паразитов, объединены с характеристиками динамики общего соматического состояния; опыт болезненных ощущений богат вычурными и нестандартными описаниями телесных сенсаций; при описании кожи, в целом, преобладают положительные оценки, что позволяет предполагать связь основных негативных характеристик с переживаниями по поводу паразитов, а не собственно патологическим процессом, вовлекающим кожный покров.

В результате проведенного эпидемиологического исследования в сформированной сплошным методом выборке (n=1545), репрезентативной в отношении амбулаторного контингента дерматологической сети, установлена суммарная распространенность (превалентность) психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, составившая 4,7%. Полученное значение, с одной стороны, свидетельствует о значительной частоте психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова среди больных дерматологической сети, а с другой - находится в центре диапазона показателей, приводимых в литературе - от 2,0 до 9,6% (Львов А.Н., 2006; Андрющеко А.В., 2011). При этом распространенность кожного органного невроза в эпидемиологической выборке равна 1,7%, коэнестезиопатических конфабуляций - 0,4%, синдрома компульсивных экскориаций - 0,5%, синдрома импульсивных экскориаций - 0,7%, ограниченной ипохондрии - 0,2%, коэнестезиопатической паранойи - 0,5%, расстройств спектра одержимости кожными паразитами - 0,6%.

Результаты натуралистического открытого исследования терапии у 151 из 193 (78,2%) пациентов клинической выборки продемонстрировали эффективность и безопасность психофармакотерапии, дополняемой психотерапевтическими вмешательствами и дерматоторопным лечением.

При анализе среднего числа проведенных четырехнедельных курсов психофармакотерапии и общей длительности лечения, выполненном дифференцировано по терапевтическим группам, сформированным в соответствии с принадлежностью пациентов к одному из психодерматологических синдромов, установлена тенденция к росту этих показателей в пределах континуума от расстройств невротического к нарушениям психотического регистра: от 2,1 до 6,4 курсов и от 8,4 нед. до 25,6 нед. соответственно. Такая динамика отражает как нарастание тяжести расстройств, так и повышение резистентности к лечению в пределах указанного континуума.

Тенденцию к снижению по мере нарастания тяжести расстройств от невротического к бредовому регистру обнаружена и в отношении долей ремиттеров и респондеров - показателей отражающих общую эффективность/безопасность терапии по группам. Соответствующие значения для кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций составляют 80,8% и 13,5%; синдрома компульсивных экскориаций - 70,6% и 17,6%; синдрома импульсивных экскориаций - 69,2% и 15,4%; ограниченной ипохондрии - 47,1% и 29,4%; коэнестезиопатической паранойи и расстройств спектра одержимости кожными паразитами - 33,3% и 28,2%.

Анализ динамики средних суммарных баллов по психометрическим шкалам в группах исследования, дифференцированно отражающий редукцию сенсопатий и производных психо-патологических расстройств в процессе терапии, показал, что при расстройствах более легких регистров (кожный органный невроз, синдром коэнестезиопатических конфабуляций, синдром компульсивных/импульсивных экскориаций) редукция как сенсопатий, так и ассоциированных психопатологических расстройств происходит закономерно быстрее, чем при сверхценных и бредовых симптомокомплексах (ограниченная ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами). При этом обратное развитие сенсопатий опережает терапевтический эффект в отношении идеаторных расстройств, тогда как ни в одном из наблюдений не зарегистрировано противоположной динамики - редукции идеаторных нарушений прежде разрешения сенсопатий. Такая особенность ответа на лечение может рассматриваться как дополнительное подтверждение базисной роли сенсопатий (прежде всего, коэнестезиопатий) в формировании обсуждаемой патологии, а базисные расстройства - в качестве основных мишеней психофармакотерапии.

При анализе проведенных курсов лечения определен круг предпочтительных для каждой терапевтической группы препаратов (и их комбинаций), продемонстрировавших оптимальное соотношение эффективности/переносимости. Их избирательное применение положено в основу терапевтических рекомендаций, предполагающих дифференцированный подход к выбору психотропных средств, исходящий из разработанной типологии психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова.

Заключение

Исследование репрезентативных клинической (193 пациента с психодерматологическими синдромами - психическими расстройствами, обнаруживающими тропизм к кожному покрову) и эпидемиологической выборок (1545 больных последовательно обратившихся за амбулаторной помощью в учреждение дерматологического профиля), позволило сформулировать следующие выводы:

1. Патология тяжелых психопатологических регистров (сверхценные/бредовые образования), распространенность которой в дерматологической сети составляет 1,3% (доля - 27,7%) при частоте психодерматологических синдромов 4,7%, значительно превышает соответствующие долевые показатели в других областях соматической медицины.

2. Клиническая структура психодерматологических синдромов, реализующихся в пространстве кожного покрова, соответствует бинарной модели: включает коэнестезиопатии (первичные/базисные элементы) и ассоциированные с ними вторичные образования, относимые к невротическим (тревожнои истероипохондрическим), обсессивно-компульсивным, сверхценным и бредовым психопатологическим феноменам.

3. Психодерматологические синдромы клинически гетерогенны и образуют континуум ранжированных по степени тяжести расстройств (от невротических до бредовых психопатоло-гических регистров): кожный органный невроз, синдромы коэнестезиопатических конфабуля-ций, компульсивных/импульсивных экскориаций, ограниченная ипохондрия, коэнестезиопати-ческая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами (коэнестезиопати-ческая парафрения, дерматозойный бред воображения, сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идей зарежния окружающих, бред преследования паразитами).

3.1. Бинарная структура кожного органного невроза (распространенность - 1,7%) включает коэнестезиопатии по типу соматоформного зуда и производные тревожно-фобические расстройства («тревога о здоровье»).

3.2. Клинические проявления синдрома коэнестезиопатических конфабуляций (распространенность - 0,4%) определяются коэнестезиопатиями по типу соматоформного зуда и кожных истерических алгий, сопряженными с вторичными конфабуляциями (нестойкими, изменчивыми по содержанию фантазиями о природе кожных сенсаций).

3.3. Синдром компульсивных экскориаций (распространенность - 0,5%) образован сочетанием зуда по типу эпидермальной дизестезии и тактильных иллюзий с обсессивнокомпульсивными нарушениями (навязчивыми расчесами).

3.4. Синдром импульсивных экскориаций (распространенность - 0,7%.) образован сочетанием зуда по типу интрадермальной дизестезии с расстройствами импульс-контроля (импульсивными расчесами).

3.5. В основе бинарной структуры ограниченной ипохондрии (распространенность - 0,2%.) комплекс коэнестезиопатий (зуд по типу интрадермальный дизестезии, идиопатические алгии, тактильные иллюзии, телесные фантазии), дополняемых зрительными иллюзияями и ассоциированных со сверхценными образованиями круга ипохондрической одержимости.

3.6. При коэнестезиопатической паранойе сенсопатиям, в равной степени представленным кожными коэнестезиопатиями (тактильными галлюцинациями) и зрительными обманами восприятия (паразитарные иллюзии и галлюцинации), соответствует монотематический дерматозойный бред паранойяльной структуры с идеей одержимости паразитами, заселяющими кожный покров.

3.7. При коэнестезиопатической парафрении коэнестезиопатиям (тактильные и висцеральные галлюцинации, сенестопатии, соматоформная вегетативная дисфункция), а также зрительным, слуховым, обонятельным галлюцинациям, вовлекающим и кожу, и внутреннюю среду организма, конгруэнтен парафренной структуры бред громадности с идеей тотальной одержимости паразитами.

3.8. При бреде воображения массивным зрительным обманам восприятия (галлюцинациям воображения) при минимальной выраженности коэнестезиопатий (эпидермальный тактильный галлюциноз) соответствует образный бред одержимости кожными паразитами.

4. Видоизменение дерматозойного бреда с образованием атипичных форм (сутяжный, сенситивный бред отношения с идеей заражения окружающих, бред преследования паразитами) в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами реализуется за счет экзацербации бредовых (сутяжных, сенситивных) образований и обсессивно-компульсивных феноменов (мизофобии с явлениями экстракорпоральной угрозы), гетерономных психодерматологическим расстройствам.

4. Нозологическая квалификация психодерматологических синдромов варьирует в широких пределах (от реактивных до эндогенных заболеваний), коррелируя с тяжестью психопатологических расстройств (от невротических/конституциональных до бредовых).

4.1. Среди диагностических категорий органо-невротического, истеро-ипохондрического, обсессивно-компульсивного и импульсивного круга (кожный органный невроз, синдромы коэнестезиопатических конфабуляций импульсивных/компульсивных экскориаций) преобладают невротические реакции и проявления динамики расстройств личности (фазы, развития).

4.2. Среди синдромов сверхценного уровня и бредового регистра (ограниченная ипохондрия, дерматозойный бред) доминируют паранойя и различные формы шизофрении.

5. Сформированные в результате комплексного психологического исследования интрацептивные словари соотносятся с бинарной психопатологической структурой изученных расстройств: кластеры кожных сенсаций и общесоматических ощущений, непосредственно ассоциированны с кластерами интрацептивно переживаемых эмоциональных состояний.

6. Основным методом лечения психодерматологических расстройств, как свидетельствуют данные открытого натуралистического исследования, является психофармакотерапия, дополняемая психокоррекционными воздействиями (когнитивно-бихевиоральной психотерапией с включением методов образовательного подхода, элементов косвенной суггестии, релаксационных методик) и дерматотропным лечением.

6.1. Целевыми симптомами при терапии психодерматологических синдромов являются коэнестезиопатии и другие сенсопатии, вслед за редукцией которых происходит дезактуализация производных - невротических, сверхценных, бредовых феноменов.

6.2. Эффективность терапии (соотношение ремиттеры/респондеры/нонреспондеры) определяется регистром психопатологических нарушений:

6.2.1 Полная редукция симптоматики чаще всего достигается при терапии кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций (соотношение - 80,8/13,5/5,7%).

6.2.2 Возможности достижения синдромальной (полной) ремиссии при психодерматологических расстройствах обсессивно-компульсивного и импульсивного круга лимитированы 2/3 случаев (синдромы компульсивных/импульсивных экскориаций - 69,2-70,6/15,4-17,6/15,4-11,8%).

6.2.3 Полная редукция симптоматики при ограниченной ипохондрии достижима приблизительно в половине наблюдений (соотношение - 47,1/29,4/23,5%).

6.2.4 Полное обратное развитие симптоматики при бредовых психодерматологических синдромах ограничено нарастающей резистентностью и может быть достигнуто лишь в трети наблюдений (соотношение - 33,3, 28,2, 38,5%).

6.3. Дифференциация дерматологических проявлений в пределах континуума психодерматологических синдромов от соматоформной вегетативной дисфункции (при кожном органном неврозе/синдроме коэнестезиопатических конфабуляций) к нарастающим по тяжести артифициальным расстройствам определяет подход к дерматотропной терапии: увлажняющие средства, антигистаминные препараты, либо наружные эпителизирующие препараты, антибактериальные средства, окклюзионные повязки.