Психические расстройства в дерматологической практике (психопатология, эпидемиология, терапия)

Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы

Лечение психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, должно осуществляться, прежде всего, психиатром при консультативной помощи дерматолога, что требуют комбинированного подхода не только в плане совместного применения психофармакотерапии, дополняемой психотерапией и дерматотропными средствами, но также, как правило, предполагает сочетанное назначение психотропных препаратов.

Дифференцированную психофармакотерапию, базирующуюся на разработанной типологии психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, следует осуществлять в соответствии со следующими рекомендациями:

1. При кожном органном неврозе и синдроме коэнестезиопатических конфабуляций препаратами выбора являются антипсихотики, используемые в терапии соматизированных/ипохондрических расстройств и обладающие сродством к патологическим телесным сенсациям (сульпирид, алимемазин, кветиапин), а также продемонстрировавший противозудный и анксиолитический эффект антидепрессант двойного действия (миртазапин), и некоторые транквилизаторы (алпразолам, гидроксизин).

2. При синдроме компульсивных экскориаций предпочтительны антидепрессанты, используемые в терапии обсессивно-компульсивных расстройств (кломипрамин, пароксетин), обнаружившие эффективность в отношении обсессивных кожных сенсаций и компульсивных расчесов. Целесообразно комбинирование этих средств с анксиолитиками (алпразолам, феназепам) или атипичным антипсихотиком кветиапином.

3. При синдроме импульсивных экскориаций в качестве препаратов выбора могут рассматриваться как атипичные, так и традиционные антипсихотики - сульпирид, кветиапин, рисперидон, оланзапин, перициазин, перфеназин. При выявлении коморбидной депрессии с целью достижения дополнительного эффекта в отношении гипотимических расстройств, особенно проявлений дисфории, показано присоединение антидепрессантов - пароксетина, флувоксамина, амитриптилина, имипрамина, венлафаксина.

4. При ограниченной ипохондрии в качестве препаратов, продемонстрировавших наиболее благоприятное соотношение эффективности/переносимости, выделяются антипсихотики, прежде всего, традиционные (хлорпромазин, галоперидол), а также атипичные (сульпирид, рисперидон), кроме того - трициклический антидепрессант амитриптилин, назначаемые в режиме комбинированной терапии.

5. При коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами к препаратам выбора относятся антипсихотики, как типичные (галоперидол), так и традиционные (клозапин, сульпирид, оланзапин, рисперидон, зипразидон), чаще всего, назначаемые в режиме комбинированной терапии, а в случаях госпитализации в психиатрический стационар - парентерально. При коэнестезиопатической паранойе эффективна уже монотерапия преимущественно атипичными антипсихотиками, тогда как больным, отнесенных к спектру расстройств одержимости кожными паразитами, необходимо проведение комбинированного лечения с использованием препаратов, вводимых парентерально.

Психотерапия (когнитивно-бихевиоральная с включением методов образовательного подхода, элементов косвенной суггестии, релаксационных методик), проводимая в сочетании с психотропными средствами, также требует учета типологических характеристик психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова.

1. При психических расстройствах невротического/конституционального регистра целью психотерапии является расширение репертуара адаптивных реакций в условиях индивидуально значимых психотравмирующих ситуаций. При кожном органном неврозе и синдроме коэнестезиопатических конфабуляций - коррекция дисфункциональных убеждений («катастрофическое мышление», «тревога о здоровье», «вторичные конфабуляции»). При синдроме компульсивных/импульсивных экскориаций - реверсивный тренинг по преодолению патологических моторных актов (саморасчесов).

2. При ограниченной ипохондрии, а также при коэнестезиопатической паранойе и расстройствах спектра одержимости кожными паразитами психотерапевтическое воздействие направлено на формирование комплаентности к фармакотерапии и коррекцию аутодеструктивных действий.

Наружные дерматотропные средства при проявлениях соматоформной вегетативной дисфункции кожного покрова должны включать увлажняющие средства, снижающие конституционально детерминированную сухость кожи и способствующие редукции соматоформного зуда. При выраженной отечности, уртикарных высыпаниях могут применяться системные антигистаминные препараты.

Дерматологическое лечение наружными средствами, направленное на редукцию артифициальных расстройств, целесообразно проводить эпителизирующими препаратами в форме растворов, гелей и кремов. В случае присоединения вторичной инфекции - применять мази/крема с антибактериальными и противовоспалительными, а также антисептическими действующими веществами.

При генерализованном кожном процессе возможно пероральное назначение антибиотиков. При импульсивных экскориациях, ограниченной ипохондрии, дерматозойном бреде препараты при необходимости наносятся под окклюзионную повязку, выполняющую защитную роль, способствуя уменьшению травматизации кожи и ускоренной эпителизации высыпаний.

Перспективы дальнейшей разработки темы заключаются в проведении дальнейших психопатологических исследований более редких для кожно-венерологической практики психодерматологических синдромов, не вошедших в выборку настоящего исследования (трихотилломания, онихотилломания, онихотемномания, артифициальный хейлит и т.п.) с целью тестирования модели бинарной структуры применительно к указанным расстройствам. Перспективной представляет экстраполяция полученных данных о базисной роли коэнестезиопатий на другие области психосоматической медицины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Романов, Д.В. Новые направления исследований зуда (расширенный реферат). / Д.В. Романов // Психические расстройства в общей медицине. - 2009. - № 2. - С. 66-71.

2. Романов, Д.В. Функциональный или психогенный зуд: возможные диагностические критерии по версии французской психодерматологической группы (расширенный реферат). / Д.В. Романов // Психические расстройства в общей медицине. - 2009. - № 2. - С. 72-75.

3. Романов, Д.В. Ипохондрическая паранойя - моносимптоматический ипохондрический психоз: эпидемиология, клиника, терапия. / А.Б. Смулевич, С.В. Иванов, Д.В. Романов // Психические расстройства в общей медицине. - 2009. - № 3. - С. 4-12.

4. Романов, Д. В. Функциональный зуд и психические расстройства в дерматологической практике: ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова / Д. В. Романов, А. Н. Львов. - СПб.: издательство СПбГМУ, 2009. - Том 16. - №4 - С. 97-98.

5. Romanov, D. The new approach to studying neurophysiological mechanisms of itch: evoked potentials to electrical and thermal stimulation in patients with atopic dermatitis. / M. Yudina, A. Lvov, G. Toropina, D. Romanov // Abstracts of the 5th International Workshop for the Study of Itch. Tokyo, Japan October 25-28, 2009. - Acta Dermatovenerol. - 2009. - Vol. 89. - p. 697.

6. Romanov, D. Functional itch and mental disorders in dermatological clinic (results of pilot study). / D. Romanov, A. Lvov // Abstracts of the 5th International Workshop for the Study of Itch. Tokyo, Japan October 25-28, 2009. - Acta Dermatovenerol. - 2009. - Vol. 89. - p. 718.

7. Романов, Д.В. Опыт применения кетилепта (кветиапина) при терапии зуда в дерматологической практике. / И.Ю. Дороженок, Д.В. Романов, Е.Н. Матюшенко // Психические расстройства в общей медицине. - 2010. - № 1. - С. 39-44.

8. Романов, Д.В. Клинико-эпидемиологические аспекты проблемы пограничных психических и психосоматических расстройств в общей медицине (обзор литературы). / А.В. Андрющенко, Д.В. Романов // Психические расстройства в общей медицине. - 2010. - № 2. - С. 23-42.

9. Романов, Д.В. Кожный зуд как психосоматическая проблема. / Д.В. Романов // Психические расстройства в общей медицине. - 2010. - № 4. - С. 45-48.

10. Романов, Д.В. Психопатологический зуд в дерматологической практике. / Д.В. Романов, А.Н. Львов // Доктор.Ру. - 2010. - № 4. - С. 60-63.

11. Romanov, D. Psychiatric disorders in dermatological practice. / I.U. Dorozhenok, A.N. Lvov, D.V. Romanov // Traditions and Innovations in Psychiatry, WPA Regional Meeting Materials June 10-12. - 2010, St Petersburg. - p. 322.

12. Романов, Д.В. Зуд в аспекте психодерматологических расстройств: психопатология и терапия. / Д.В. Романов // Доктор.Ру. - 2011. - № 3. - С. 47-53.

13. Романов, Д.В. Кетилепт (Кветиапин) при терапии зуда в дерматологической практике. / И.Ю. Дороженок, Д.В. Романов, А.Н. Львов, С.И. Бобко // Сборник Тезисов 4-го российского конгресса по дерматовенерологии, 6-7.07. 2011, Санкт-Петербург. - с. 187.

14. Романов, Д.В. Пограничные психические и психосоматические расстройства в общей медицине (эпидемиологические аспекты) : монография «Психические расстройства в клинической практике» / А.В. Андрющенко, Д.В. Романов; под общ. ред. А. Б. Смулевича. - М., 2011. - С. 100-229.

15. Романов, Д.В. Проблема организации психиатрической помощи в общемедицинских учреждениях (интегративная медицина) : монография «Психические расстройства в клинической практике» / В.Н. Козырев, А.В. Андрющенко, Д.В. Романов, И.Ю. Дороженок; под общ. ред. А. Б. Смулевича. - М., 2011. - С. 608-630.

16. Romanov, D. Psychogenic somatoform and functional itch: heterogeneity or overlap of the phenomenon. / A. Lvov, D. Romanov, S. Bobko // Archiv EuroMedica. - Hannover, 2011. - р. 100-101.

17. Romanov, D. Somatoform itch: heterogeneity of the phenomenon. Abstracts of the 14th ESDaP Congress in Zaragoza, Spain, 17-19 March 2011. / D. Romanov, S. Bobko, A.N. Lvov // Acta Dermatovenerol. - 2011. - Vol. 91. - №2. - p. 241.

18. Romanov, D. Psychosomatic disorders in dermatology. Abstracts of the 14th ESDaP Congress in Zaragoza, Spain, 17-19 March 2011. / I. Dorozhenok, A.N. Lvov, D. Romanov // Acta Dermatovenerol. - 2011. - Vol. 91. -№2. - p. 222.

19. Romanov, D. Functional itch and psychiatric disorders: continuum of psychodermatological syndromes. / D.V. Romanov, A.N. Lvov, S.I. Bobko // Abstracts of the 6th World Congress of itch. Brest, France 4-6 September 2011. Acta Dermatovenerol. - 2011. - Vol. 91. -№5. - p. 630.

20. Романов, Д.В. Ипохондрия sine materia как психосоматическая проблема (на модели ипохондрических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова). / А.Б. Смулевич, И.Ю. Дороженок, Д.В. Романов, А.Н. Львов // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2012. - Т. 112. - № 1. - С. 14-25.

21. Романов, Д.В. Психопатология психических расстройств в дерматологической клинике (модель психической патологии, ограниченной пространством кожного покрова) / А.Б. Смулевич, И.Ю. Дороженок, Д.В. Романов, А.Н. Львов // Психические расстройства в общей медицине. - 2012. - № 1. - С. 4-14.

22. Романов, Д.В. Анксиолитики при тревожных расстройствах в дерматологической практике. / Д.В. Романов // Психические расстройства в общей медицине. - 2013. - № 4. - С. 40-45.

23. Романов, Д.В. Соматоформный и амплифицированный зуд. / А.Н. Львов, С.И. Бобко, Д.В. Романов // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2013. - № 4. - С. 39-43.

24. Романов, Д.В. Психопатология дерматозойного бреда и спектра расстройств одержимости кожными паразитами. Часть I. / Д.В. Романов // Психические расстройства в общей медицине. - 2013. - № 1. - С. 10-15.

25. Романов, Д.В. Психопатология дерматозойного бреда и спектра расстройств одержимости кожными паразитами. Часть II. / Д.В. Романов // Психические расстройства в общей медицине. - 2013. - № 2. - С. 4-9.

26. Романов, Д.В. Синдром Гарднера--Дайэмонда. / О.Л. Иванов, Н.П. Теплюк, В.Б. Пинегин, Л.Р. Плиева, Д.В. Романов // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2013. - № 5. - С. 17-22.

27. Романов, Д.В. Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова (обзор литературы). Часть I. / Д.В. Романов // Психические расстройства в общей медицине. - 2014. - № 1. - С. 37-45.

28. Романов, Д.В. Психологические аспекты патологических телесных ощущений при психических расстройствах, реализующихся в пространстве кожного покрова. / А.Ш. Тхостов, М.Г. Виноградова, А.А. Ермушева, Д.В. Романов // Психические расстройства в общей медицине. - 2014. - № 1. - С. 14-25.

29. Романов, Д.В. Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова (обзор литературы). Часть II. / Д.В. Романов // Психические расстройства в общей медицине. - 2014. - № 1. - С. 53-60.

30. Романов, Д.В. Психопатология психических расстройств в дерматологической клинике(модель психической патологии, ограниченной пространством кожного покрова): монография «Психосоматические расстройства в клинической практике», / А.Б. Смулевич, И.Ю. Дороженок, Д.В. Романов, А.Н. Львов; под общ. ред. А. Б. Смулевича. - М., 2014. - С. 350-373.

31. Романов, Д.В. Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова в отсутствие дерматологической патологии : лекции по психосоматике / Д.В. Романов; под общ. ред. А. Б. Смулевича. - М.: Медицинское информационное агентство, 2014. - С. 176-192.

Сноски

1 Такая длительность, согласно консенсусу международного форума по исследованию зуда (IFSI - International Forum for Study of Itch), соответствует продолжительности хронических функцио нальных расстройств, протекающих с выявлением кожных патологических телесных сенсаций.

2 Обследование проводилось при участии квалифицированных психиатров экспертов - Е.Н. Матюшенко, Н.В. Захаровой.

3 Обследование осуществлялось с участием м.н.с. отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный Центр Психического Здоровья» РАМН А.А. Ермушевой под руководством сотрудников кафедры нейрои патопсихологии МГУ им. М.В. Ломоносова д.п.н., профессора А.Ш. Тхостова и к.п.н., доцента М.Г. Виноградовой.

4 Используемая в настоящем исследовании трактовка понятия «конфабуляции» отличается от традиционной, согласно которой (Kraepelin E., 1915, 1916) конфабуляции - разновидность ложных воспоминаний, формирующихся либо при амнестических расстройствах, либо на базе бреда - конфабуляторная парафрения, однако представляется обоснованной в свете современных психологических (Hirstein W., 2009) и клинических, в т.ч. неврологических, посвященных феномену анозогнозии (Ramachandran V.S., 1996), исследований, в которых термин «ко нфабуляции» получает и иную интерпретацию (ошибочные утверждения - фантазии, в которые пациенты склонны верить).

5 Термины «синдром компульсивных экскориаций» и «синдром импульсивных экскориаций» (см. ниже) вводятся в качестве замены традиционного для дерматологической литературы понятия «невротические экскориации» (Иванов О. Л., Львов А. Н., 2001; Терентьева М.А., 2007; Wilson E., 1875) с целью обозначения двух самостоятельных психодерматологических синдромов, отличающихся как базисными коэнестезиопатическими, так и производными психопатологическими проявлениями, выступающими в рамках компульсивных расстройств и расстройств импульс контроля соответственно.

6 Эволюционный или ложный полиморфизм высыпаний (Иванов О.Л., 2007), в отличие от истинного, связанного с одновременным сосуществованием различных первичных элементов сыпи (например, папул, везикул, эритемы), обусловлен естественной динамикой вторичных морфологических элементов, находящихся на разных стадиях развития (экскориации, эрозии, язвы, гиперпигментация, гипопигментация, рубцы и др.), придающих сыпи «пестрый» вид. Определения «неполный» и «полный» (см. раздел «синдром импульсивных экскориаций») вводятся для уточнения клинических характеристик эволюционного полиморфизма, дифференцируемого здесь в зависимости от тяжести (глубины) кожной аутодеструкции по степени выраженности рубцовых изменений (компульсивные экскориации - без рубцов/единичные рубцы; импульсивные экскориации - множественные, обширные рубцы).

7 Овладевающие ощущения - сенсации, сопоставимые по степени охваченности с развертывающимися в аутопсихической сфере овладевающими представлениями (Ясперс К., 1997; Снежневский А.В., 1970), характеризуются аффективной заряженностью, превалируют в сознании пациента, определяя содержание мыслей и поведение.

8 Инфестация (от. лат. infestare - нападать) - заражение организма человека паразитами-артроподами(насекомыми, клещами и пр.).

9 Анимация (от фр. animation - оживление, одушевление) - термин вводится нами для обозначения ключевого клинического критерия коэнестезиопатической паранойи и расстройств спектра одержимости кожными пар азитами, позволяющего дифференцировать эти симптомокомплексы от психодерматологических синдромов, рассмотренных выше и не сопровождающихся бредовой убежденностью относительно связи кожных коэнестезиопатий с активностью живых существ.

10 Контаминация (от лат. contaminatio - осквернение, загрязнение, заражение) - «загрязнение» живой ткани чужеродным биологическим материалом

Размещено на Allbest.ru