Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах детского церебрального паралича

Из общего числа мальчиков было 47 (62,6%), девочек - 28 (37,3%). В основной группе состояло 21 человек, из них 13 мальчиков (61,9%) и 8 девочек (38,1%). Из 21 ребенка 19% (4 человека) получили повторное лечение БТ-А.

Контрольную группу составили 48 детей. Они получили обычную, традиционную терапию. В контрольной группе из 54 детей мальчиков было 34 (63%) и 20 девочек (37%). 58 детей поступили из городов, что составило 77,3%, из сельских районов поступило 17 человек (22,6%).

В основной группе городские жители составили 95,2% (20 детей), только 1 ребенок был из села, составивший 4,8%. В контрольной группе 70,4% было городских детей (38 человек). Распределение детей по возрастным группам: младшей (1-3 года), средней (4-7 лет) и старшей (старше 7-и лет) наглядно продемонстрировано на рисунке 19, из которого видно, что детей младшего возраста в основной группе не было, среднего возраста было 5,8%, больных старше 7 лет было 24,6%.

После оценки неврологического статуса был проведен анализ моторного развития, наличие и отсутствие тех или иных двигательных навыков, что отражено в таблице 46, из которой следует, что у детей со смешанной формой ДЦП в целом приходилось на каждого больного одно нарушение стато-локомоторных функций, в основной группе - 1,1 и в контрольной - 0,9. Среди 5 отсутствующих признаков основная и контрольная группы были примерно одинаковы - различие в частоте отсутствующих признаков было несущественным, за исключением признака - "самостоятельного сидения". Этот признак чаще отсутствовал у больных контрольной группы (r=0,64, p<0,001).

Рисунок 19 - Соотношение детей со смешанной формой ДЦП по возрастным категориям в основной и контрольной группах

В целом, в сруктуре отсутствовавших признаков у детей со смешанной формой ДЦП 1-е место приходится на "отсутствие самостоятельного передвижения" (40,3%), 2-е - на "отсутствие самостоятельного стояния" (35,8), 3-е - на "отсутствие самостоятельного сидения" (20,9%), 4-е - на "отсутствие ползания" (1,5%) и, наконец, 5-е - на "отсутствие удержания головы" (1,5%). Но значимое различие имеется между частотой признака "отсутствие самостоятельного передвижения" и "отсутствие самостоятельного сидения" (r=0,19 p<0,05), между частотой признаков "отсутствие самостоятельного передвижения, стояния, сидения" - с одной стороны, и "отсутствием ползания, удержания головы" - с другой (r=0,28 p<0,001). Примерно такая же структура отсутствовавших навыков отметилась и при распределении больных на основную и контрольную группы. В основной группе существенных различий в частоте нарушений стато-локомоторных функций не обнаружено. В контрольной группе значимое различие имеется между частотой "отсутствия самостоятельного передвижения, стояния, сидения" - с одной стороны, и "отсутствия ползания, удержания головы" - с другой.

Таблица 46 - Стато-локомоторные функции у детей со смешанной формой ДЦП

Отсутствующие навыки	Основная группа (N=21)	Контрольная группа (N=48)	Всего
	n	А	Б	n	А	Б	n	Б
		%	r	%	r		%	r	%	r		%	r
Удерживание головы	0					1	100,0		2,3		1	1,5
Ползание	0					1	100,0		2,3		1	1,5
Самостоятельное сидение	2	14,3		8,4		12	85,7	0,64 ***	27,9	0,32 **	14	20,9	0,28 **
Самостоятельное стояние	11	45,8		45,8	0,38 **	13	51,2		30,3		24	35,8
Самостоятельное передвижение	11	40,7		45,8		16	59,2		37,2		27	40,3	0,19 *
Всего	24	35,8		100		43	64,2		100		67	100
М	1.1					0,9					1,0
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число нарушений на одного ребенка; r - коэффициент корреляции при сопоставлении по: А - группам, Б - навыкам; Звездочками отмечены статистически достоверные различия: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Несмотря на то, что данная группа детей имела тяжелое состояние по поражению ЦНС, после курса реабилитации у них также отмечалась положительная динамика моторного развития, которая была проанализирована и указана в таблице 47.

Таблица 47 - Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей со смешанной формой ДЦП

Приобретенные навыки	Основная группа (N=21)	Контроль-ная группа (N=48)	Всего (N=67)
	n	%	n	%	n	%
Удерживание головы	0		1 из 1	100	1 из 1	100
Ползание	0		1 из 1	100	1 из 1	100
Самостоятельное сидение	2 из 2	100	6 из 12	50,0	8 из 14	57,1
Вертикализация у опоры	3 из 11	27,3	3 из 13	23,1	6 из 24	25,0
Самостоятельная вертикализация	4 из 11	36,4	1 из 13	7,7	5 из 24	20,8
Передвижение с опорой	4 из 11	36,4	2 из 16	12,5	6 из 27	22,2
Самостоятельное передвижение	5 из 11	45,4	4 из 16	25	9 из 27	33,3
Всего	18 из 24	75,0	18 из 43	41,8	36 из 67	53,7
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев

Согласно таблице 47, после курса реабилитации все больные со смешанной формой ДЦП приобрели 36 из 67 отсутствовавших навыков (53,7%). Основная группа больных, которая получала к общему курсу терапии инъекции БТ-А, приобрела больше навыков (75%), чем контрольная группа (41,8%), которая получала только общий курс реабилитации, (r=0,29, p<0,05). Основная группа больных (0,8) в среднем приобрела навыков в 2 раза больше, чем контрольная (0,4) группа.

Также мы проанализировали, у какого количества детей увеличился объем активных и пассивных движений, улучшились имевшиеся навыки. Эти данные представлены в таблице 48.

Таблица 48 - Увеличение объема активных и пассивных движений у детей со смешанной формой ДЦП

Приобретенные навыки	Основная группа (N=21)	Контрольная группа (N=48)	Всего (N=69)
	n	%	n	%	n	%
1.Увеличение объема в тазобедренных суставах	3	7,1	13	14,3	16	12,0
2. Увеличение объема в голеностопных суставах	3	7,1	15	16,4	18	13,5
3. Опора на полную стопу	1	2,4	0		1	0,8
4. Разгибание голени	1	2,4	2	2,2	3	2,2
5. Улучшение походки	6	14,4	14	15,4	20	15,0
6. Снижение напряжения в приводящих мышцах бедра	4	9,5	7	7,7	11	8,3
7. Снижение тонуса в сгибателях	3	7,1	4	4,4	7	5,3
8.Увеличение объема в лучеза-пястных, локтевых суставах	2	4,8	3	3,3	5	3,7
9.Улучшение мелкой моторики рук	14	33,3	30	33,0	44	33,1
10.Прыгание, приседание	0		1	1,1	1	0,8
11.Уверенная вертикализация	0		2	2,2	2	1,6
12.Снижение гиперкинезов	5	11,9	0		5	3,7
Всего	42	31,6	91	68,4	133	100,0
Примечание - N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев

Данные, приведенные в таблице 48, свидетельствуют о том, что контрольная группа в 2,3 раза больше основной. После курса реабилитационной терапии объем активных и пассивных движений существенно увеличился в контрольной (68,4%) группе, по сравнению с основной (31,6%) (r=0,36, p<0,001).

Полученные положительные данные были подтверждены гониометрическими и линейными показателями, отраженные в таблице 49, согласно которой, незначительные улучшения достоверно чаще отмечались в контрольной (63,8%), чем в основной (44,3%) группе (r=0,17, p<0,05), а сумма средних и значительных результатов была больше в основной (55,6%), чем в контрольной (36,2%) (r=0,17, p<0,05).

71,4% детей основной группы имели среднюю и значительную степень увеличения МРБ СК, тогда как в контрольной группе только 4,2% детей имели лишь среднюю степень увеличения МРБ СК. У 66,6% детей основной группы МРБ ПН увеличивалось до средней и значительной степени, а в контрольной группе лишь у 16,7%. Значительное снижение г/с отмечается у 4-х больных в основной группе, у 3-х из которых увеличился объем движений, и у 1-го при опоре опустились пятки.

Рисунок 20 - Соотношение речевых расстройств у детей со смешанной формой ДЦП основной и контрольной групп

По оси абсцисс: 1 - ОНР1+анартрия; 2 - ОНР1+дизартрия; 3 - III-IV доречевой; 4 - ОНР2-3+дизартрия; 5 - ОНР2-3; 6 - стертая дизартрия; 7 - дислалия;

8 - норма

Нами была проведена оценка речевой функции детей со смешанной формой ДЦП, какая степень расстройств речи присутствовала у больных основной и контрольной групп. Эти данные представлены в виде гистограммы на рисунке 20. В данном случае мы в контрольную группу включили и 6 детей с гипотонически-гиперкинетической формой. Из приведенного рисунка 20 видно, что детей без речевой патологии наблюдалось в обеих группах небольшое количество: в основной - 4,7%, в контрольной - 5,5% больных. С грубыми речевыми нарушениями в основной группе было зарегистрировано 3 ребенка - 14,3%, в контрольной - 15 детей - 27,8%. В основной группе в 33,3% случаях встречалось ОНР 2-3 уровня. Основной же патологией речи в контрольной группе было ОНР 2-3 уровня в сочетании с дизартрией, и зарегистрировано в 44,4% случаях.

Таблица 49 - Результаты гониометрических и линейных измерений у детей со смешанной формой ДЦП

Показатель	Основная (N=21)	Всего	Контрольная (N=48)	Всего
	А	Б	В		А	Б	В
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
МРБ СК	4	7,9	10	26,3	5	19,3	19	16,6	13	35,1	2	12,5	0		15	25,9
МРБ ПН	5	9,8	7	18,4	7	26,9	19	16,6	7	18,9	7	43,8	1	20,0	15	25,9
h колена D	10	19,6	4	10,5	1	3,8	15	13,0	6	16,3	0		1	20,0	7	12,1
h колена S	10	19,6	3	7,9	1	3,8	14	12,2	5	13,5	2	12,5	0		7	12,1
г/с D	9	17,6	9	23,7	4	15,4	22	19,1	3	8,1	2	12,5	1	20,0	6	10,3
г/с S	13	25,5	3	7,9	4	15,4	20	17,4	3	8,1	3	18,7	0		6	10,3
к/с D	0		0		2	7,7	2	1,7	0		0		0		0
к/с S	0		2	5,3	0		2	1,7	0		0		0		0
л/з S	0		0		2	7,7	2	1,7	0		0		0		0
л/с D	0		0		0		0		0		0		1	20,0	1	1,7
л/с S	0		0		0		0		0		0		1	20,0	1	1,7
Всего	51	44,3	38	33,0	26	22,6	115	100,0	37	63,8	16	27,6	5	8,6	58	100,0
Примечание: n - общее количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; А - незначительные, Б - средние, В - значительные изменения; МРБ СК - максимальное разведение бедер при согнутых в коленях ног; МРБ ПН - максимальное разведение бедер с прямыми ногами; h колена - высота стояния колена от пола при положении лежа; г/с - угол голеностопного сустава; т/с - угол тазобедренного сустава; л/с - угол локтевого сустава; D - правый; S - левый

Таблица 50 - Уровень психо-речевого развития детей со смешанной формой

Нарушения психо-речевого развития	Основная группа (N=21)	Контрольная группа (N=48)	Всего (N=67)
	n	%	n	%	n	%
1. Отсутствие звуков, звукосочетания	2	3,4	14	13,7	16	9,9
2. Отсутствие усеченных слов, бедный пассивный словарь	1	1,7	7	6,8	8	5,0
3. Отсутствие сложных слова	5	8,6	3	2,9	8	5,0
4. Отсутствие сложных предложений в связной речи	3	5,2	4	3,9	7	4,4
5. Отсутствие в речи предлогов, падежей, причинно-следственной связи	3	5,2	2	1,9	5	3,1
6. Непонимание обращенной речи, отсутствие ответов	4	6,9	3	2,9	7	4,4
7. Отсутствие воспроизводения сюжетов, дифференцировки форм, цветов, животных	5	8,6	7	6,8	12	7,4
8. Отсутствие сформированности элементарных понятий об окружающем, низкий уровень игры	10	17,3	19	18,4	29	18,0
9. Не автоматизированы звуки	4	6,9	7	6,8	11	6,8
10.Снижение памяти, внимания, эмоций	5	8,6	7	6,8	12	7,4
11.Бедный активный словарный запас, неправильное произношение	16	27,6	30	29,1	46	28,6
Всего	58	36,0	103	64,0	161	100,0
М	2,8		2,1		2,4
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число нарушений на одного ребенка

Данная таблица 50 демонстрирует, что уровень психо-речевого развития у детей со смешанной формой ДЦП был 2,4; на каждого больного основной группы приходилось 2,8 нарушений, в контрольной группе - 2,1. Различие в частоте психо-речевых нарушений в основной (50,9%) и контрольной (49,1%) группах несущественно.

В структуре психо-речевых нарушений 1-е место приходится на "бедный активный словарный запас, неправильное произношение" (28,6%), 2-е - на "несформировонность элементарного понятия об окружающем, низкий уровень игры" (18%), 3-е - на "невозможность издавания звуков, звукосочетаний" (9,9%), 4-е - на "снижение памяти, внимания, эмоций" и "невоспроизведение сюжетов, недифференцировку форм, цветов, животных" (по 7,4%), 5-е - "непоставленность, неавтоматизированность звуков" (6,8%), 6-е - на "непроизнесение усеченных слов, бедный пассивный словарь" и "неповторение сложных слов" (по 5%), далее идут - "несоставление в связанной речи сложных предложений" и "непонимание обращенной речи..." (по 4,4%) и, наконец, "неустановление предлогов, причинно-следственной связи, неупотребление падежей" (3,1%). Но значимое различие в частоте имеется между 1-м и 2-м местом (r=0,12 p<0,05), 2-м и 4-м местом (r=0,15, p<0,01), 3-м и 6-м местами (r=0,13, p<0,05).

В обеих группах частота распределения психо-речевых расстрайств такая же, как в целом по всей группе детей со смешанной формой ДЦП с небольшими различиями. При сравнительном анализе сруктуры психо-речевых расстройств в основной и контрольной группах статистически значимых различий не выявлено.

Положительная динамика двигательного развития больных не могла не отразиться на психо-речевых функциях детей. Нами была произведена оценка состояния детей в динамике. В таблице 51 показана динамика психо-речевого развития после курса комплексной реабилитации у детей этой группы.

Таблица 51 - Динамика психо-речевого развития у детей со смешанной формой ДЦП

Приобретенные навыки	Основная группа (N=21)	Контроль-ная группа (N=48)	Всего (N=69)
	n	%	n	%	n	%
1	2	3	4	5	6	7
Произношение звуков, звукосочетаний	0 из 2		6 из 14	42,8	6 из 16	37,5
Произношение усеченных слов, увеличение пассивного словаря	0 из 1		5 из 7	71,4	5 из 8	62,5
Повторение сложных слов	3 из 5	60	0 из 3		3 из 8	37,5
Составление в связной речи сложныхпредложений	2 из 3	66,6	0 из 4		2 из 7	28,6
Употребление предлогов, падежей, установка причинно-следственных связей	2 из 3	66,6	0 из 2		2 из 5	40,0
Понимание обращенной речи, ответы усложненными предложениями	2 из 4	50	1 из 3	33,3	3 из 7	42,8
Воспроизведение сюжетов, дифференцировка форм, цветов, животных	3 из 5	60	5 из 7	71,4	8 из 12	66,7
Сформированность элементарных понятий об окружающем, повышение уровеня игры	4 из 10	40	13 из 19	68,4	17 из 29	58,6
Автоматизированы свистящие, шипящие звуки	3 из 4	75	0 из 7		3 из 11	27,7
Улучшение памяти, внимания, эмоций	4 из 5	80	3 из 7	42,8	7 из 12	58,3
Увеличение активного словарного запаса, улучшение произношения	8 из 16	50	25 из 30	83,3	33 из 46	71,7
Всего	31 из 58	53,4	58 из 103	56,3	84 из 161	52,2
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев

Данная таблица 51 отражает, что в основной группе больных улучшение отмечено у 53,4% и в контрольной группе - у 56,3%, различие несущественно.

Таким образом, проведение комплекса реабилитационных мероприятий с включением инъекций БТ-А позволяет улучшить не только двигательные возможности, но и стимулирует высшие корковые функции.

Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с атонически-астатической формой ДЦП

С атонически-астатической формой ДЦП было 51 человек. Учитывая, что у детей с этой формой ДЦП имели место диффузная мышечная гипотония, атаксия больным этой группы инъекции диспорта не показаны. В связи с чем, им проводилась обычная, традиционная терапия с занятиями ЛФК, тонизирующего массажа, физиопроцедур, гидрокинезотерапии, а также коррекционными логопедическими и психологическими занятиями. Мальчики в данной группе составили 55% (28 детей), девочки - 45% (23 ребенка). Удельный вес городских жителей в этой группе был высок и составил 84,3%. Возрастное распределение по группам представлено нами на рисунке 21, которое показывает, что детей младшего возраста было госпитализировано значительно меньше, больший % (51%) приходится на среднюю возрастную группу. Детей старшего возраста было 35,3%.

Рисунок 21 - Распределение детей с атонически-астатической формой ДЦП по возрастным группам

По литературным данным у больных с этой формой ДЦП отмечаются существенные отклонения от нормы в психо-речевом и моторном развитии. Но из 51 ребенка, которых мы наблюдали, лишь у 9 отмечалось отсутствие тех или иных навыков двигательного развития, составивших 17,6%. Эти данные представлены в таблице 52.

Таблица 52 - Стато-локомоторные функции у детей с тонически-астатической формой ДЦП

Отсутствующие навыки	N=51
	n	%
Удерживание головы	-	-
Ползание	-	-
Самостоятельное сидение	3	5,9
Самостоятельная вертикализация	3	5,9
Самостоятельное передвижение	3	5,9
Всего	9	17,6
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев

У детей с атонически-астатической формой ДЦП после курса реабилитации были отмечены улучшения двигательного развития. Приобретенные навыки движения отражены в таблице 53.

Таблица 53 - Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей с атонически-астатической формой ДЦП

Приобретенные навыки	N = 51
	n	%
Самостоятельное сидение	3 из 3	100
Вертикализация у опоры	1 из 3	33,3
Самостоятельная вертикализация	2 из 3	66,6
Передвижение с опорой	3 из 3	100
Самостоятельное передвижение	0 из 3	-
Всего	9 из 9	100
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев

Согласно таблице 53, никто из детей не научился ходить самостоятельно. Вместе с тем, все 3 ребенка научились сидеть самостоятельно, 1 стал стоять у опоры, 2 приобрели навык самостоятельной вертикализации, 3 детей стали ходить с опорой, т.е. были подготовлены к следующему этапу - самостоятельному передвижению.

Также был проведен анализ других положительных сдвигов в состоянии детей с атонически-астатической формой ДЦП, показанной в таблице 54. церебральный паралич ботулинический реабилитационный

Таблица 54 - Увеличение объема активных и пассивных движений

Приобретенные навыки	N = 51
	n	%
Улучшение походки	38	74,5
Улучшение мелкой моторики рук	21	41,2
Прыгание, приседание	2	3,9
Устойчивая вертикализация	4	7,8
Всего	65	127,5
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев

Из таблицы 54 следует, что у детей с мышечной гипотонией объем движений по суставам не был ограничен, часто у этих детей наблюдалась разболтанность в суставах. Динамика моторного развития была в виде улучшения походки, тонкой моторики рук. 7,8% детей стали лучше стоять, 3,9% научились прыгать и приседать. У каждого ребенка с атонически-астатической формой ДПЦ после курса реабилитационной терапии в среднем увеличился объем активных и пассивных движений в 1,3 раза.

Мы проанализировали речевые диагнозы детей этой группы, что представили на рисунке 22.

Рисунок 22 - Соотношение речевых нарушений у детей с атонически-астатической формой ДЦП

По оси абсцисс: 1 - ОНР1+анартрия; 2 - ОНР1+дизартрия; 3 - III-IV доречевой; 4 - ОНР1-2; 5 - ОНР2-3+дизартрия; 6 - 5 - ОНР2-3; 7 - стертая дизартрия; 8 - дислалия; 9 - норма

На рисунке 22 показано, что в 90,2% случаях отмечались различные нарушения со стороны речи, из них 49% детей имели грубые речевые расстройства такие, как ОНР 1 в сочетании с анартрией, ОНР 1 в сочетании с дизартрией, III-IV уровень доречевого развития, ОНР 1-2 уровня. В 25,5% случаях отмечались речевые нарушения средней степени тяжести.

В таблице 55 представленные данные уровня психо-речевого развития детей с атонически-астатической формой, подтверждающие результаты, представленные на рисунке 22.

Таблица 55 - Уровень психо-речевого развития детей с атонически-астатической формой ДЦП

Уровень психо-речевого развития	N = 51
	n	%
1. Отсутствие звуков, звукосочетания	7	13,7
2.Отсутствие усеченных слов, бедный пассивный словарь	5	9,8
3.Отсутствие осознанного повторения слоговых слов	3	5,9
4.Отсутствие в связной речи сложных предложений	3	5,9
5.Отсутствие воспроизводение сюжетов, дифференцировки форм, цветов, животных	9	17,6
6.Отсутствие сформированности элементарных понятий и представлений об окружающем, низкий уровень игры	10	19,6
7.Не автоматизированы звуки	2	3,9
8.Снижение памяти, внимания, эмоций	7	13,7
9.Бедный активный словарный запас, неправильное произношение	29	56,9
Всего	75	147,1
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев

Каждый ребенок с атонически-астатической формой ДЦП в среднем имел более одного признака нарушения психо-речевого развития (1,5).

Нами также была оценена динамика психо-речевого развития детей этой группы, отраженная в таблице 56.

Таблица 56 - Динамика психо-речевого развития у детей с атонически-астатической формой ДЦП

Приобретенные навыки	N=51
	n	%
1	2	3
1.Произношение звуков, звукосочетания	4 из 7	57,1
2.Произношение усеченных слов, увеличение пассивного словаря	3 из 5	60
3.Осознанное повторение слоговых слов	1 из 3	33,3
4.Составление в связной речи сложных предложений	1 из 3	33,3
5.Воспроизводение сюжетов, дифференцировка форм, цветов, животных	4 из 9	44,4
6.Сформированность элементарных понятий и новых представлений об окружающем, повышение уровеня игры	7 из 10	70
7.Автоматизированы свистящие, шипящие звуки	1 из 2	50
8.Улучшение памяти, внимания, эмоций	5 из 7	71,4
9.Увеличение активного словарного запаса, улучшение произношения	23 из 29	79,3
Всего	49 из 75	65,3

Из таблицы 56 следует, что у 65,3% детей улучшилось психо-речевое развитие, в виде увеличения пассивного словаря, улучшения памяти, дети стали повторять слоговые слова, им были поставлены звуки.

Оценка эффективности комплексной реабилитации с использованием международных шкал

В г.Астана построен и сдан в эксплуатацию Республиканский детский реабилитационный центр (РДРЦ) на 300 коек для детей с психо-неврологическими, эндокринными и ортопедическими заболеваниями. Центр функционирует с 2007 года, при этом модель РДРЦ «Балбулак», принцип комплекса реабилитационных услуг были внедрены в деятельность нового предприятия. РДРЦ оказывает высокоспециализированную реабилитационную помощь детям с ограниченными возможностями. Госпитализация детей осуществляется по заездной системе по квотам, формам 20-У. Для подтверждения эффективности, предложенной нами модели центра реабилитации, и оценки полученных результатов 80 детей с разными спастическими формами ДЦП были обследованы с использованием модифицированной шкалы спастичности Ашворта, GMFCS, 100% психо-эмоциональной шкалы. Курс реабилитации составил 27 дней. Возраст детей был от 7 до 11 лет. Из 80 детей 40 больных получили комплекс реабилитационных услуг, одной из составляющих были инъекции БТ-А. Эти дети были в основной группе. Контрольная группа также была из 40 детей, получивших комплекс реабилитации, но без инъекции препарата. В обеих группах были больные с двойной гемиплегией, спастической диплегией, гемипаретической и смешанной формами ДЦП, что показано в таблице 57.

Таблица 57 - Количество больных в основной и контрольной группах

Формы ДЦП	Основная группа	Контрольная группа
	N	%	N	%
Двойная гемиплегия	8	20	8	20
Спастическая диплегия	10	25	10	25
Гемипаретическая	10	25	10	25
Смешанная	12	30	12	30
Всего	40	100	40	100
Примечание: N - количество обследованных детей

Как видно из таблицы 57, в обеих группах представлено одинаковое количество больных, наименьшее число было детей с двойной гемиплегией.

Оценка эффективности лечения по международным шкалам производилась путем сравнения оценок при поступлении больных и перед выпиской, что отмечалась в реабилитационных картах. В таблице 58 представлены полученные результаты у детей обеих групп по шкале Ашворта.

Таблица 58 - Оценка эффективности курса реабилитации по шкале Ашворта у детей основной и контрольной групп

Формы ДЦП	Основная группа	Контрольная группа
	при поступ-лении	при выписке	при поступ-лении	при выписке
Двойная гемиплегия (N=8)	3,4	2,1	2,6	1,7
Спастическая диплегия (N=10)	3,6	2,6	1,9	1,5
Смешанная форма (N=10)	3,2	2,4	1,7	1,2
Гемипаретическая (N=12)	3,4	2,5	3	2
M±m	3,4±0,1	2,4±0,15	2,1±0,5	1,6±0,25
t		5,5***		0,84
Примечание: N - количество обследованных детей; M - средняя арифметическая; m - ошибка средней арифметической; t - критерий Стьюдента; звездочками отмечены статистически достоверные изменения: *** - р<0,001

Согласно таблице 58, по шкале Ашворта в основной группе больных, отмечалось улучшение средних значений при всех формах ДЦП при выписке в сравнении с поступлением (при поступлении 3,4±0,1, при выписке - 2,4±0,15) различия существенны (t=5,5, p<0,001). В контрольной группе больных также отмечалось улучшение значений показателей при выписке по сравнению с показателями при поступлении (2,1±0,5 при поступлении и 1,6±0,25 - при выписке), которые были менее выраженные, а различие значений показателей незначимо.

В таблице 59 продемонстрированы различия основной и контрольной групп по шкале GMFCS.

Таблица 59 - Оценка эффективности курса реабилитации по шкале GMFCS у детей основной и контрольной групп

Форма ДЦП	Основная группа	Контрольная группа
	при поступлении	при выписке	при поступлении	при выписке
Двойная гемиплегия (N=8)	4,1	3,2	3,6	3
Спастическая диплегия (N=10)	3,6	2,6	2,1	1,6
Смешанная форма (N=10)	3,4	3,2	1,6	1,5
Гемипаретическая форма (N=12)	3,3	2,5	2,5	1,6
M±m	3,60±0,25	2,87±0,32	2,45±0,60	1,90±0,54
t		4,3***		0,81
Примечание: N - количество обследованных детей; M - средняя арифметическая; m - ошибка средней арифметической; t - критерий Стьюдента; звездочками отмечены статистически достоверные изменения: *** - р<0,001

Согласно таблице 59, в основной группе больных было улучшение средних значений всех форм ДЦП при выписке, чем при поступлении (3,60±0,25и 2,87±0,32), различия значимые (t=4,3, p<0,001). В контрольной группе больных, также отмечалось улучшение значений показателей при выписке по сравнению с показателями при поступлении (2,45±0,60 и 1,90±0,54), но различие несущественно.

В таблице 60 показаны данные оценки эффективности реабилитации по 100% психо-эмоциональной шкале.

Таблица 60 - Оценка эффективности курса реабилитации по100% психо-эмоциональной шкале у детей основной и контрольной групп

Форма ДЦП	Основная группа	Контрольная группа
	при поступлении	при выписке	при поступлении	при выписке
Двойная гемиплегия (N=8)	55,6	78,7	50	67,5
Спастическая диплегия (N=10)	90	100	59,5	69
Смешанная форма (N=10)	54,2	80,8	44,2	49,2
Гемипаретическая форма (N=12)	72,5	81,1	79,5	86,5
M±m	68,1±13,2	85,1±7,4	58,3±11,2	68,0±9,7
t		1,1		0,66
Примечание: N - количество обследованных детей; M - средняя арифметическая; m - ошибка средней арифметической; t - критерий Стьюдента

Согласно таблице, по психоэмоциональной шкале значения при выписке были выше, чем при поступлении (68,1±13,2 и 85,1±7,4), но различие несущественно. В контрольной группе также отмечалось улучшение значений показателей при выписке по сравнению с показателями при поступлении (58,3±11,2 и 68,0±9,7) и различие также незначимо.

При сравнительной оценке средних значений по 4-м формам ДЦП в основной и контрольной группах по 3-м международным шкалам были отмечены большие значения средних при поступлении у больных основной группы, но значимые различия выявлены при оценке средних только по шкале Ашворта (t=2,6, p<0,05). Это значит, что по тяжести неврологических нарушений дети основной группы были несколько тяжелее, чем больные контрольной группы.

Кроме того, существенные различия средних значений показателей по шкале Ашворта в основной и контрольной группах получены при выписке больных. Так, если средние показатели по шкале Ашворта при поступлении в основной группе были 3,4±0,1, а при выписке 2,4±0,15, то в контрольной группе эти показатели составили соответственно 2,1±0,5 и 1,60±0,25, t=2,76, p<0,01. На основании этого можно сделать вывод, что в основной группе больных, получавших дополнительно к общему курсу реабилитационной терапии иньекции БТ-А, улучшение по шкале Ашворта при выписке больных было лучше, чем у больных контрольной группы. Инъекции препарата в комплексе реабилитационных мероприятий улучшают неврологическое состояние больных.

Таким образом, сравнительная оценка эффективности курса реабилитации по международным шкалам, показала существенную эффективность основной группы по сравнению с контрольной группой. Использование международных шкал оценки состояния больных с ДЦП позволяют проводить сравнительные исследования проводимых курсов реабилитационной терапии, основанных на единых подходах характеристики тяжести психо-неврологических нарушений у детей. Увеличение объема движений после ботулинотерапии способствовало развитию высших корковых функций: у детей с тяжелыми формами ДЦП: увеличился активный словарный запас, появились элементарные понятия об окружающем мире. Это еще раз подтверждает то, что ребенок развивается через движение, игру, познает мир, соприкасаясь с ним.

Итак, применение 3-х аспектов реабилитации: медицинской, педагогической, социальной в условиях одного центра и их непосредственное взаимодействие между собой, являются обязательным условием для абилитации детей с ограниченными возможностями и особенностями в развитии.

Проводимый же комплекс мероприятий в РДРЦ, с использованием инновационных технологий, когда один метод дополняет другой, необходимо рассматривать, как высокотехнологичную и высокоспециализированную реабилитационную помощь детям с ограниченными возможностями.

При этом комбинация методов и методик медицинского аспекта, таких, как ЛФК и кинезотерапии с использованием лечения «положением» при помощи стендеров, позиционеров, вертикализаторов, массажа, инъекций ботулотоксина, позволяет получить наиболее оптимальные положительные результаты у детей со спастическими формами ДЦП. Отдельное применение разных методов без их сочетания не соответствует современным требованиям реабилитологии и не приносит ожидаемых эффектов.

Следовательно, перечисленные методики, используемые в РДРЦ, являются новыми, инновационными технологиями. А взаимодействие медицинского, педагогического, социального аспектов, грамотное сочетание разных методов соответствуют современным требованиям, предъявляемым к реабилитологии. Разработанная же модель реабилитационного центра позволяет реализовать комплексную программу социально-бытовой адаптации через систему медико-психолого-педагогических меропритяий.

5. Характеристика службы детской реабилитологии в Республике Казахстан

5.1 Оценка уровня организации реабилитационной помощи

По данным МЗ РК на 01.01.2007 года в Республике насчитывалось 43 472 ребенка-инвалида. В Казахстане ежегодно рождаются свыше 300 тысяч детей. Из 1000 родившихся каждый четвертый ребенок имеет ту или иную патологию, что определяет состояние здоровья этих детей в последующие годы и влияет на их дальнейшее психическое и физическое развитие. Кроме того, 5,5% новорожденных по тем или иным причинам рождаются недоношенными, среди которых в дальнейшем формируется больший процент детей с различными аномалиями развития и детей с ограниченными возможностями. В целом в год рождаются свыше 4 тыс. детей с подобными патологическими изменениями.

Основной причиной инвалидизации детей является тяжелое поражение центральной и периферической нервной системы (врожденные пороки развития, онкологические заболевания ЦНС, перенесенные нейроинфекции: менингиты, менингоэнцефалиты, полирадикулоневриты и пр., последствия тяжелых черепно-мозговых травм), что нередко приводит к умственной и физической неполноценности. Часть этих детей находится в интернатных учреждениях Министерства труда и социальной защиты.

Согласно ведомственной статистической отчетности МЗ РК, формы №52-здрав, с 2000 года по 2008 год отмечается увеличение числа детей с ДЦП до 16 лет на 343 человека с 8412 до 8755, в среднем на 4% [280, 281].

Количество детей-инвалидов в Республике и удельный вес больных с ДЦП представлены в таблице 61

Таблица 61 - Количество детей с ДЦП в общей структуре детской инвалидности (до 16-ти лет)

Год	Всего детей-инвалидов (n)	Из них с неврологическими заболеваниями	Всего с ДЦП (n)	ДЦП из числа инвалидов с неврологической патологией, %
		n	%
2000	43393	13554	31,2	8412	62,1
2001	44666	13997	31,3	8455	60,4
2002	45131	14236	31,5	8539	60,0
2003	46779	14655	31,3	8742	59,6
2004	42996	13859	32,2	8286	59,8
2005	44965	14538	32,3	8383	57,6
2006	45230	14389	31,8	8282	57,5
2007	43472	14283	32,8	8301	58,1
2008	44574	14942	33,5	8755	58,6

Из данной таблицы, следует, что в общей структуре детской инвалидности 1/3 (31-33,5%) составляют больные с неврологическими заболеваниями, из них на долю ДЦП приходится более половины случаев (57,5-62,1%). По данным Р.Г. Юрьевой в структуре детской инвалидности Санкт-Петербурга с 2000 по 2006 г.г. первое-второе место занимали болезни нервной системы (18,9-27,0%), что ниже наших данных [282]. Доля ДЦП в общей структуре детской инвалидности составила 19,4-19,6%.

Таким образом, ДЦП - это тяжелое инвалидизирующее, распространенное заболевание, составляющее основной процент всех неврологических заболеваний детского возраста.

Лечебно-реабилитационная помощь этой категории пациентов, в основном оказывается в условиях стационаров и поликлиник. Первые реабилитационные учреждения в республике стали появляться 15 лет назад, с начала 90-х годов прошлого столетия, которые размещались в нетиповых, приспособленных помещениях, без соответствующего оборудования и подготовки специалистов. За последнее десятилетие стали открываться новые центры реабилитации в различных ведомствах, как в государственном, так и негосударственном секторах. В 2007 году в перечень специальностей включен врач-реабилитолог. Вместе с тем, имеется ряд проблем в организации службы реабилитологии. До сих пор имеет место терминологическая путаница и неверное толкование значения «восстановительное лечение» и «реабилитация». В связи с этим хотелось отметить, что восстановительное лечение направлено на восстановление нарушенных функций, а комплексная реабилитация - на восстановление личности и ее полноценной жизни в условиях повседневной деятельности [283]. Для полной оценки состояния реабилитационной службы в Казахстане нами была изучена деятельность 23 реабилитационных центров Республики, указанных в таблице 62.

Таблица 62 - Реабилитационые учреждения Республики Казахстан

Название центра	Регион	Профиль	Кол-во коек	Ведомственная принадлеж-ность
1	2	3	4	5
РДРЦ «Балбулак»	Алматы	Психоневрологический	75	МЗ РК
ДРЦ	Алматы	Соматический Неврологический	120 20	ДЗ
РЦ «Болашак»	Кокшетау	Психо-неврологический	100	ДЗ
РЦ «Мейрим»	Шымкент	Психо-неврологический	100	ДЗ
РЦ «Умит»	Караганда	Психо-неврологический	150	ДЗ
РЦ «Мать и дитя»	Тараз	гинекология соматический для детей	70 80	ДЗ
РО в областной больнице	Кзылорда	Неврологический	10	ДЗ
РО с дневным стационар.	Петро-павловск	Неврологический	8	ДЗ
РО с дневным стационар. (пол-ка №1)	Петро-павловск	Соматический	20	ДЗ
РО при ЦРБ	Уральск	Соматический	10	ДЗ
РО с дневным стационаром (пол-ка)	Атырау	Соматический	10	ДЗ
Нац.научно-практ. центр коррекц-й педагогики (САТР)	Алматы	Психо-неврологический, ПМПК		МОН
РЦ	Атырау	Неврологический	75	ДО
РЦ	Усть-Каменогорск	Психо-неврологический	120	ДТСЗ
РЦ «Акбобек»	Актобе	Соматический, в т.ч. неврологи-ческие койки -25	95	Частный, гос.заказ
РЦ «Шипагер»	Актау	Психо-неврологический	30	Частный, гос.заказ
ДРЦ «Токтамыс»	Семей	Неврологический		Частный, гос.заказ
ТОО «ЦР» дневной стационар	Астана	Соматический, в т.ч. неврологические койки	90	Частный, гос.заказ
ТОО «Дом здоровья»	Астана	Соматический		Частный, гос.заказ
Центр «Кенес»	Алматы	Психо-неврологический	80	Частный
РЦ «Самал»	Павлодар	Психо-неврологический		ОО
Лига «Акбота»	Алматы	Психо-неврологический		ОО
ОО родителей по опеке детей- инвалидов «Алпамыс»	Талды-корган	Невролого-педагогические консультации		ОО
Примечание: РО - реабилитационное отделение; ДЗ - департамент здравоохранения; ДО - департамент образования; ДТСЗ - департамент труда и социальной защиты; ОО - общественное объединение

Согласно таблице 62, в Республике Казахстан имеются 23 различных учреждения, с разной ведомственной принадлежностью, занимающихся реабилитацией детей, у которых отмечаются те или иные заболевания. Из общего числа представленных организаций - 11 учреждений (47,8%) находятся в ведомстве здравоохранения, в 5 частных центрах (22,7%) департаменты здравоохранения размещают государственные заказы на осуществление реабилитационной помощи. Из 11 учреждений здравоохранения - 6 (54,5%) имеют статус реабилитационного центра, самостоятельного юридического лица, а остальные 5 в городах Кзылорда, Уральск, Петропавловск, всего лишь - реабилитационные отделения в составе стационаров или поликлиник, при этом только в два отделения госпитализируются больные с неврологической патологией, в другие 3 - дети с разными соматическими заболеваниями. Психо-неврологический профиль отмечен у 4-х центров из 6, 2 других - общесоматических центра, в составе которых имеется небольшое количество неврологических коек, где получают лечение дети с негрубой патологией. В городах Костанай, Джезказган, вовсе отсутствуют подобные учреждения.

Таким образом, в системе здравоохранения нейрореабилитацией занимаются только 4 центра, что составляет 36,4%.

Мы проанализировали объем оказанной помощи реабилитационными учреждениями в 2003 году, что представили в таблице 64. На момент проводимой работы, некоторые указанные центры в таблице 63 не существовали, в связи, с чем в таблице 63 представлены данные по 19 организациям.

Таблица 63 - Количество больных, получивших реабилитационную помощь в 2003 году в центрах Казахстана

Реабилитационные учреждения	Количество коек	Профиль	Ведомст-венная принад-лежность	Проле-ченные больные в 2003 г.
1	2	3	4	5
РДРЦ «Балбулак»	75, из них 45 детских	Психо-невроло-гический	МЗ РК	972
РЦ «Болашак» (г.Кокшетау)	100	Психо-невроло-гический	Областной ДЗ	2355
РЦ «Мейрiм» (г.Шымкент)	100	Психо-невроло-гический	Областной ДЗ	831
ДРЦ (г.Алматы)	120	Сомати-ческий, в т.ч. 20 -неврологический	Городской ДЗ	1817, из них - 260 неврол.
РЦ «Мать и дитя» (г.Тараз)	150, из них 80 -педиатр.	Гинеко-логический, педиат-рический	Областной ДЗ	1233, из них - 191 невролог, 35 - ДЦП
РО с дневным стационаром (г.Петропавловск)	8, на 125 посещен. в день	Невроло-гический	Областной ДЗ	3176
РО с дневным стационаром (пол-ка №1. г.Петропавловск	20, на 110 посещен. в день	Соматический	Областной ДЗ	1125
РО при ЦРБ (ЗКО)	10	Соматический	Областной ДЗ	115
РО с дневным стационаром (гор.пол-ка, г.Атырау)	10	Соматический	Областной ДЗ	1940
Центр «САТР» (г.Алматы)	ПМПК	Психо-невроло-гический	МОН РК	383
РЦ (г.Атырау)	75	Невроло-гический	Областной ДО	450
РЦ (г.Усть-Каменогорск)	120	Невроло-гический	Областной ДТСЗ	60
ТОО «РЦ» дневной стационар (г.Астана)	60	Соматический	Частный	908, из них 228 - неврол.
Центр «Кенес» (г.Алматы)	80	Психо-невроло-гия	Частный	80
РЦ «Акбобек» (г.Актобе)	95	Соматический в т.ч. невролог	Частный, гос.заказ	4077, из них 581 -невролог.
Лига «Акбота» (г.Алматы)	Амбула-торный	Психо-невроло-гический	ОО	-
ОО родителей по опеке детей-инвалидов «Алпамыс» (г.Талдыкорган)	Амбула-торный	Невроло-гический, педагогические консуль-тации	ОО	600
Центр «Самал» (г.Павлодар)	50	Психо-неврологический	ОО	2100
ТОО РЦ «Токтамыс»	Амбулат., 30 посеще-ний в день	Невроло-гический	Частный	200
Всего				22 422
Примечание: РО - реабилитационное отделение; ДЗ - департамент здравоохранения; ДО - департамент образования; ДТСЗ - департамент труда и социальной защиты; ОО - общественное объединение

Согласно таблице 63, из 19 различных учреждений с разной ведомственной принадлежностью, только 9 (47,4%) находятся в системе здравоохранения и только 3 из 9 (33,3%) - специализированные, психоневрологические учреждения, занимающиеся комплексной реабилитацией детей с ограниченными возможностями, соответствующие своему названию, а остальные 6 выполняют функции оздоровительных и восстановительных лечебных учреждений. И при этом большая часть неврологических больных получает лечение только в отделениях при областных больницах и городских поликлиниках. Стационарное лечение, как известно, длится всего 10-15 дней, за этот период времени можно провести терапию острого состояния, не всегда удается купировать судороги, а реабилитационный процесс невозможен в столь короткое время. А в таких областях, как Мангистауская, Кызылординская, Костанайская, Карагандинская термин «реабилитации» даже не использовался, т.к. в этих регионах в 2003 г. подобных учреждений не существовало. Также из представленной таблицы 64, следует, что всего в 19 указанных организациях в 2003г. было оздоровлено 22 422 детей с различной патологией, из них 46,2% составили больные с неврологическими заболеваниями (10 367). В учреждениях здравоохранения было оздоровлено 13 564 ребенка (60,5%), из них с неврологической патологией 7785 человек (57,4%). На долю центров другой ведомственной принадлежности приходится 39,5% - 8858 детей от всех пролеченных больных в Республике. Удельный вес детей с ограниченными возможностями в этих учреждениях составляет 52,8% (4682 ребенка). Все указанные учреждения размещались в нетиповых зданиях, в приспособленных помещениях, чаще это - бывшие детские сады и 3 из 23-х- профилактории (таблица 63). Центр «Токтамыс» в городе Семей расположен в квартире, приспособленной для оказания реабилитационной помощи, абсолютно не соответствующей требованиям санитарных норм и правил, однако городской департамент здравоохранения вынужден размещать госзаказ за неимением лучшего. Лига «Акбота» и Общественные Объединения (ОО) родителей по опеке детей-инвалидов «Алпамыс» не имеют своего помещения, постоянно меняют место расположения, что отрицательно отражается на процессе и эффективности проводимой работы. Часть частных центров ОО проводят работу, занимаясь лишь культурно-досуговым и социально-педагогическим патронажем детей-инвалидов, и не предоставляют медицинские реабилитационные услуги. Необходимо также отметить низкий уровень оснащенности региональных центров, который не соответствует современным стандартам, имеет место недостаток и отсутствие тренажеров, позиционеров, вертикализаторов, специальной мебели, различных мягких модулей, сенсорных комнат, НИТ, вспомогательных средств передвижения, а также ортезирования. Так, только в 4-х центрах из 23 учреждений, приведенных в таблице 6, имеется современное реабилитационное оборудование, что составляет лишь 18%. В 18 центрах (82%) отмечается недоукомплектованность такими специалистами, как логопеды, психологи, дефектологи, инструкторы и врачи ЛФК, а также имеет место их слабая подготовленность.

Мы пытались создать регистр детей-инвалидов до 15 и до 18 лет, из них хотели выяснить удельный вес инвалидов по заболеваниям ЦНС, но провести это мероприятие оказалось непростым делом. В процессе работы мы столкнулись с рядом трудностей, таких как:

некоторые сведения нам так и не были предоставлены, т.к. такими данными главные педиатры не владели, ссылаясь при этом на то, что это неутвержденная форма отчетности;

в областных департаментах здравоохранения не оказалось данных об учреждениях другой ведомственной принадлежности;

отсутствовала преемственность между существующими центрами;

не было сведений о пропускной способности этих центров, их коечной мощности и результатах, эффективности проводимой им реабилитации.

Собранные нами данные обобщены в следующей таблице 64.

Таблица 64 - Количество детей по регионам

Область	Количество детей в РК	Количество детей-инвалидов.
	Всего	15-18 лет	Всего до 18 лет	Патология ЦНС до 18 лет	Всего до 15 лет	Патоло-гия ЦНС до 15 лет	ДЦП	ВПР ЦНС
	до 15 лет	из них до 7 лет
Акмолинская	181730	2285	43655	3966	-	3515	518	82- 0,04%	28
Актюбинская	191092	51597	45521	1296	602	1953	518	352-0,2%	24
Алматинская	422901	161159	96682	5521	1672	3647	2758	1437-0,3%	516
Атырауская	145057	57939	25252	1728	-	1466	663	388-0,3%	109
Восточно-Казахстанская	327793	115923	92090	4823	1502	-	-	768-0,2%	908
Жамбылская	278001	188466	58403	3366	1382	2894	1187	630-0,2%	198
Западно-Казахстанская	159912	56752	38632	2641	-	2230	769	388-0,2%	41
Карагандинская	297764	132714	80815	4561	-	-	1044	666-0,2%	153
Кзылорднская	202424	83733	39952	2997	1029	-	-	278-0,1%	337
Костанайская	200384	75898	54192	1057	601	659 (16)	537 (16)	376-0,2%	-
Мангистауская	115619	47337	25613	1126	-	936	228	194-0,2%	124
Павлодарская	186700	68051	57204	-	49	-	-	516-0,3%	-
Северо-Казахстанская	142826	46847	41300	2066	498	1590	-	268-0,2%
Южно-Казахстанская	781000	321202	126600	8549	-	7368	2272	1676-0,2%	110
г. Алматы	302036	73604	48063	2692	986	2165	809	519-0,2%	125
г. Астана	92000	26724	23869	685	-	590	263	168-0,2%	58
ВСЕГО	4027239	1510231	897843	47074	8321	29013	11566	8706-0,2%	3131

Согласно данным, представленным в таблице 64, в 2003 году в Республике детей до 18 лет насчитывалось 4 млн.925 тыс. 82 человека (1/3 населения), определить общее количество детей с ДЦП и другими неврологическими заболеваниями до 15 и до 18 лет не удалось, т.к. часть главных педиатров представили данные до 15 лет, часть - до 16 лет, другая часть до 18 лет. Цифры, указанные в данной таблице не совпадают с данными таблицы 5, где представлена официальная ведомственная статистика. В официальных отчетах собраны данные детей до 16 лет, мы же запрашивали данные до 15 или 18 лет. Это указывает на то, что специалисты департаментов здравоохранения недостаточно владеют информацией и неохотно предоставляют имеющие данные.

Итак, проведенный анализ позволяет сделать следующие выводы:

1) в регионах реабилитационной службы, как таковой, не существует, в перечень специальностей штатная единица врача-реабилитолога была введена только в 2007 году;

2) на сегодняшний день нет единого взгляда в понимании различий между реабилитацией и восстановительным лечением, между реабилитационным центром и оздоровительным санаторием;

3) отсутствуют единые подходы к отбору больных на реабилитацию, выбору методов и методик, а также определению контингента больных, нуждающихся в комплексной реабилитации;

4) имеет место терминологическая путаница, приводящая к несоответствию названия реабилитационного центра и проводимой работы учреждения.

Следовательно, большинство реабилитационных учреждений в системе здравоохранения занимаются оздоровлением соматических больных. И тут будет правомочнo напомнить, что восстановительное лечение может проводить любой специалист (пульмонолог, нефролог, кардиолог, гастроэнтеролог и т.д.) в условиях оздоровительных санаториев и дневных стационаров в подостром периоде заболевания, а реабилитацией детей с инвалидизирующими заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата, социально дезадаптированных, должен заниматься врач-реабилитолог в резидуальном периоде заболевания, в стадии ремиссии в условиях специализированных реабилитационных центров или отделений.

Реабилитация - комплексный, системный подход с лечебной коррекцией, обучением инвалида, созданием для него оптимальных условий среды обитания с учетом его ограниченных возможностей. При этом реабилитационные центры не подменяют работу восстановительных центров и дневных стационаров, предназначенных для оздоровления сохранных детей с различной соматической патологией. Здесь уместно напомнить о приказе МЗ РК №430, 2003г. «Об утверждении видов и объемов восстановительного лечения и медицинской реабилитации», который ныне переутвержден и нами даны предложения и дополнения в данный приказ (приложение В). Необходимо повсеместно названия учреждений привести в соответствие с данным документом.

В настоящее время вопрос о подготовке врачей-реабилитологов в Республике решить не представляется возможным в связи с отсутствием курсов или кафедры реабилитологии, поэтому процесс подготовки врачей, занимающихся в этой области многоступенчатый. Чаще, и это правильно, это врачи-неврологи, которые должны пройти специализацию по ЛФК, рефлексотерапии, физиотерапии, психологии. Также обстоит дело и с врачами-ЛФК, нет курсов переподготовки, усовершенствований. На циклах усовершенствования инструкторов ЛФК мало часов отводится вопросам реабилитации больным с неврологической патологией.

Помимо слабой материально-технической базы имеющихся учреждений, обращают на себя внимание следующие моменты:

1) в Республике нет единого подхода, программы для осуществления реабилитационной помощи;

2) отмечается недостаточная координация медицинской службы и других ведомств (образования, социальной защиты);

3) нет реабилитационных стандартов, являющихся основой для объективной оценки качества и эффективности реабилитации инвалидов;

4) отсутствует контроль за качеством поставляемых услуг, проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, какой комплекс реабилитационных мероприятий в этих учреждениях используется и какова их эффективность;

5) нет научной базы, где бы изучалась, систематизировалась и анализировалась проводимая работа, где также проводилась бы разработка принципов, методологии, методов, организационных форм медико-социальной реабилитации, создавались бы новые и совершенствовались имеющиеся реабилитационные технологии;

6) отсутствуют кафедры, курсы для подготовки и переподготовки специалистов;

7) в стране отсутствует безбарьерная окружающая среда, что делает невозможным интеграцию людей с ограниченными возможностями в общество, усугубляя без того тяжелое положение инвалидов;

8) имеет место низкий уровень реабилитационной индустрии, выпускаемые протезными заводами, протезы, ортезы, обувь, некоторые вспомогательные средства передвижения не соответствут современным стандартам.

Таким образом, в Республике Казахстан при дефиците реабилитационных коек для детей с ограниченными возможностями, наблюдается низкая материально-техническая база и недостаточный уровень квалификации специалистов, что, несомненно, оказывает влияние на исход заболевания. А также реализация индивидуальных программ реабилитации в учреждениях разной ведомственной принадлежности без их тесного взаимодействия часто не обеспечивает необходимый системный подход и комплексность реабилитационных мер. Все эти данные указывают на начальный этап развития реабилитационной службы в Казахстане, что требует вложения значительных средств и усилий для дальнейшего становления реабилитологии, для создания модели реабилитационного центра и организации комплекса услуг, способствующих улучшению состояния детей и снижению уровня ранней инвалидизации. Организация любой новой службы - это нелегкий, длительный процесс. Начинать необходимо с нормативно-правовой базы, без которой процесс организации службы приобретает стихийный характер.

Вместе с тем, подписание Казахстаном Конвенции о правах инвалидов - фундаментальная веха в истории социальной защиты инвалидов в Республике. Изменившиеся социально-политические условия создают предпосылки для понимания социальной защиты инвалидов не как узковедомственной, а как общегосударственной проблемы, затрагивающей интересы всего общества, и обязанностью государства по отношению к инвалидам является обеспечение социальной защищенности. Это возлагает на Центральные, местные исполнительные органы и работодателей ответственность за обеспечение реализации законодательства в области социальной защиты инвалидов на совершенно новом уровне, соответствующем международным нормам и стандартам [284]. Это дает надежды на скорое улучшение состояния реабилитологии в нашей стране. Специалисты из России [285] также указывают на подобные недостатки в их системе реабилитации, с которыми они сталкиваются, на нерешенность многих проблем: узкопрофилированность центров и отделений восстановительного лечения, недостаточную мощность, слабое материальное оснащение и научно-методическое обеспечение.

5.2 Организация реабилитационного процесса в Республиканском детском реабилитационном центре «Балбулак»

Республиканский детский реабилитационный центр «Балбулак» (РДРЦ «Балбулак») для детей с органическим поражением нервной системы и психики был организован в 1995 году МЗ РК на базе детского сада Совета Министров КазССР, в предгорьях Алатау. РДРЦ «Балбулак» - государственное учреждение, финансируется из республиканского бюджета. Коечная мощность составляет 75 коек с совместным пребыванием матери и ребенка. Штатное расписание состоит из 128 единиц, из них врачебный персонал составляет 14,0, средний медицинский персонал - 33,0, педагогический персонал - 13,0, специалисты ортезного цеха - 5,0 единиц. Центр располагает следующими помещениями (Приложение Г):

- зал лечебной физкультуры, оснащенный современными тренажерами, вертикализаторами, позиционерами, стендерами, опорными рамами, ходунками, специальными сиденьями, креслами BUSH, шаровым бассейном, мягкими модулями фирмы «Хью-Стипер-ЛТД» (Великобритания);