Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах детского церебрального паралича

В порядке убывания структура ДЦП у детей, родившихся от 4-й беременности, выглядит следующим образом: спастическая диплегия (35,1%), гиперкинетическая (21%), гемипаретическая (20,2%), смешанная (12,3%), атонически-астатическая (6,1%), двойная гемиплегия (5,3%). Спастическая диплегия у детей, родившихся от 4-й беременности, встречается чаще всех остальных форм (r=0,15, p<0,05). Чаще встречаются гиперкинетическая и гемипаретическая формы, чем атонически-астатическая и двойная гемиплегия (r=0,2, p<0,01). Различие в частоте встречаемости между гиперкинетической и гемипаретической, между упомянутыми формами и смешанной формой, между смешанной и оставшимися формами несущественно. В основном, структура ДЦП после всех беременностей соответствует общей структуре во всей совокупности.

В ходе исследования нами были проанализированы осложнения течения I-й половины беременности. Эти данные представлены в таблице 5. Как правило, наличие вредных привычек женщины тщательно скрывали и при опросе отрицали.

Согласно данным таблицы 5, при каждой форме ДЦП в среднем наблюдается по 1,5 неблагоприятных факторов беременности: при спастической диплегии - 1,4, гиперкинетической и атонически-астатической - 1,5, двойной гемиплегии и гемипаретической - 1,6 и смешанной - 1,7. ВУИ была только у одного ребенка, что вызывает большие сомнения, это не указывает на то, что их не было у других детей, т.к. по литературным данным одной из частых причин ДЦП являются ВУИ. Но мы не ставили себе цель изучить их удельный вес, а обработали имевшиеся у нас данные, по которым ситуация выглядела таким образом.

Угроза прерывания беременности чаще выявлялась у женщин, родивших детей со спастической диплегией (37,3%), с гиперкинетической формой ДЦП (22,1%), гемипаретической (19,2%), чем у женщин, родивших детей со смешанной формой (10,5%), атонически-астатической (5,8%) и с двойной гемиплегией (5,2%) (r=0,16 p<0,01; r=0,15 p<0,01 соответственно). Но различие в частоте между гиперкинетической и гемипаретической формами и между смешанной, атонически-астатической и двойной гемиплегией несущественно.

Гестоз чаще отмечался у женщин, родивших детей со спастической диплегией (30%), гемипаретической (24,3%), гиперкинетической (21,5%) и со смешанной (13,5%) формой ДЦП (r=0,09 p<0,05; r=0,1 p<0,05; r=0,12 p<0,05 соответственно). Различие в частоте гестоза между спастической диплегией и гемипаретической, а также между гемипаретической и гиперкинетическими формами ДЦП незначимо.

Нефропатия чаще наблюдалась у женщин, родивших детей со спастической диплегией (30,8%), гемипаретической (22,5%), гиперкинетической (20%) и со смешанной (15%) формой ДЦП, с двойной гемиплегией (7,5%) (r=0,18 p<0,01; r=0,17, p<0,01 соответственно). Но различие в частоте между спастической диплегией и гемипаретической, гиперкинетической формами и между гемипаретической и гиперкинетической, а также между смешанной и двойной гемиплегией несущественно.

Анемия способствовала рождению детей с гемипаретической (28,2%) и спастической диплегией (27,8%) чаще, чем рождению детей с остальными формами ДЦП (r=0,14 p<0,01), но различие в частоте между гемипаретической и спастической диплегией незначимо. Затем следуют по частоте - гиперкинетическая (16,2%), смешанная (12,7%) и атонически-астатическая формы, но различие также незначимо.

ОРВИ способствовала рождению детей со спастической диплегией (33,3%) чаще, чем рождению детей с остальными формами ДЦП (r=0,48 p<0,001). Затем следуют гемипаретическая и гиперкинетическая формы (по 16,7%), смешанная и двойная гемиплегия (по 12,5%), но различие между их частотой незначимо.

Таблица 5 - Осложнения 1-й половины беременности

Осложнения	Форма ДЦП
	двойная гемиплегия (N=44)	спастическая диплегия (N=214)	гемипаретическая (N=161)	гиперкинетическая (N=131)
	n	А	Б	n	А	Б	n	А	Б	n	А	Б
		%	r	%	r		%	r	%	r		%	r	%	r		%	r	%	r
Угроза прерывания	9	5,2		12,9	0,17 *	64	37,2	0,16 **	20,7	0,57 ***	33	19,2		12,8	0,22 ***	38	22,1	0,15 **	19,5	0,46 **
Гестоз	11	4,9		15,7		67	30,0	0,09 *	21,7		54	24,3		21,0		48	21,5	0,10 *	24,6	0,18 ***
Нефропатия	9	7,5		12,8	0,17*	37	30,8	0,18 **	12,0	0,92 ***	27	22,5		10,6	0,94 ***	24	20,0		12,4	0,88 ***
Анемия	11	4,3		15,7		72	27,8		23,3	0,11 **	73	28,2	0,14 *	28,4	0,53 ***	42	16,2		21,5	0,11 *
ОРВИ	6	12,5		8,6	0,22 *	16	33,3	0,48 ***	5,2	0,73 ***	8	16,7		3,1	0,67 ***	8	16,7		4,1	0,67 ***
ВУИ	0			0		1	100		0,3		0			0		0			0
Хронические забо-левания	20	11,2	0,31 ***	28,6	0,48 ***	45	25,2	0,58 ***	14,6	0,26 ***	52	29,0	0,2 *	20,2	0,65 ***	26	14,5	0,14 **	13,3
Хронический пие-лонефрит	3	10,0		4,3	0,17*	5	16,7		1,6	0,25 ***	9	30,0		3,5		8	26,6		4,1	0,67 ***
Нервные стрессы	1	14,3		1,4		2	28,6		0,6		1	14,3		0,4		1	14,3		0,5
Всего	70	6,8		100		309	29,7	0,71 ***	100		257	24,6	0,96***	100		195	18,8	1,2 ***	100
М	1,6					1,4					1,6					1,5

Осложнения	Смешанная (N=75)	Атоническиастатическая (N=51)	Итого (N=676)
	n	А	Б	n	А	Б	n	Б
		%	r	%	r		%	r	%	r		%	r
Угроза прерывания	18	10,5		13,9	0,75 ***	10	5,8		12,7	0,34 ***	172	16,5	0,99 ***
Гестоз	30	13,5	0,12 *	23,2	0,32 **	13	5,8		16,4		223	21,5	0,71 ***
Нефропатия	18	15	0,17 **	13,9	0,75 ***	5	4,2		6,3	0,25 **	120	11,6	1,83 ***
Анемия	33	12,7		25,6	0,45 **	28	10,8	0,12 **	35,5	0,67 ***	259	24,9	0,53 ***
ОРВИ	6	12,5		4,8	0,35 **	4	8,3		5,1		48	4,6	0,64 **
ВУИ	0	0		0		0			0		1	0,09
Хронические заболевания	22	12,3		17,0	0,16 *	14	7,8		17,7	0,20 *	179	17,2	0,11 *
Хронический пиелонефрит	2	6,7		1,6		3	10,0		3,8		30	2,9	1,21 ***
Нервные стрессы	0	0		0		2	28,5		2,5		7	0,7	0,59 ***
Всего	129	12,5	0,29 ***	100		79	7,6	0,22 ***	100		1039	100
М	1,7					1,5					1,5
Примечание - По горизонтали - структура ДЦП при каждом неблагоприятном факторе 1-й половины беременности, по вертикали - струтура осложнений при каждой форме ДЦП; М - среднее число неблагоприятных факторов беременности на каждого ребенка. N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; r - коэффициент корреляции при сопоставлении с: А - формами ДЦП; Б - осложнениями; звездочками отмечены статистически достоверные различия: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Хронические заболевания матери чаще отмечались у женщин, родивших детей с гемипаретической формой (29%), спастической диплегией (25,2%), гиперкинетической (14,5%), со смешанной формой (12,3%) и двойной гемиплегией (11,2%) (r=0,2, p<0,001; r=0,58, p<0,001; r=0,31 p<0,001 соответственно). Но различие в частоте хронических заболеваний матери при рождении детей со смешанной формой и с двойной гемиплегией несущественно. Следовательно, осложнения I-й половины беременности у женщин достоверно чаще способствовали рождению детей со спастической диплегией (29,7%), гемипаретической (24,6%), гиперкинетической (18,8%), смешанной (12,5%) и атонически-астатической (7,6%) формой ДЦП, у части из них имело место сочетание нескольких вредностей, отрицательно повлиявших на развитие плода.

В структуре всей совокупности из осложнений I-й половины беременности у матерей на 1-м месте стоит анемия (24,9%), на 2-м - гестоз (21,5%), на 3-м - хронические заболевания матери (17,2%), на 4-м - угроза прерывания беременности (16,5%), далее - нефропатия (11,6%), ОРВИ (4,6%), хронический пиелонефрит (0,7%) и, наконец, - ВУИ (0,09%) (r=0,53, p<0,001; r=0,71, p<0,001; r=0,11, p<0,001; r=0,99, p<0,001; r=1,83, p<0,001; r=0,64, p<0,001; r=1,21, p<0,001 соответственно).

В структуре осложнений I-й половины беременности у женщин, родивших детей с двойной гемиплегией, 1-е место приходится на хронические заболевания матери (28,6%), 2-3 места - на анемию и гестоз (по 15,7%), затем - угроза прерывания беременности и нефропатия (по 12,9%), ОРВИ (8,6%) и хронический пиелонефрит (4,3%) (r=0,48, p<0,001; r=0,17, p<0,05; r=0,22, p<0,01 соответственно). Но различие в частоте осложнений I-й половины беременности между анемией и гестозом - с одной стороны и угрозой прерывания и нефропатией - с другой незначимо.

По частоте осложнений I-й половины беременности у женщин, родивших детей со спастической диплегией, вредные факторы в порядке убывания расположились следующим образом: анемия (23,3%), гестоз (21,7%), угроза прерывания беременности (20,7%), хронические заболевания матери (14,6%), нефропатия (12%), ОРВИ (5,2%), хронический пиелонефрит (1,6%) (r=0,11, p<0,01; r=0,57, p<0,001; 0,26, p<0,001; r=0,92, p<0,001; r=0,73, p<0,001; r=0,25, p<0,001 соответственно). Но различие в частоте между гестозом и угрозой прерывания беременности несущественно.

В структуре осложнений I-й половины беременности у женщин, родивших детей с гемипарезами, 1-е место приходится на анемию (28,4%), 2-е - на гестоз (21%), 3-е - на хронические заболевания матери (20,2%), 4-е - на угрозу прерывания беременности (12,8%), 5-е - на нефропатию (10,6%), 6-е - на хронический пиелонефрит (3,5%), ОРВИ (3,1%) (r=0,53, p<0,001; r=0,65, p<0,001; r=0,22, p<0,001; r=0,94, p<0,001; r=0,67, p<0,001 соответственно). Но различие в частоте между гестозом и хроническими заболеваниями матери, хроническим пиелонефритом и ОРВИ незначимо.

В структуре осложнений I-й половины беременности у женщин, родивших детей с гиперкинезами, 1-е место приходится на гестоз (24,5%), 2-е - на анемию (21,5%), 3-е - на угрозу прерывания беременности (19,5%), 4-е - на хронические заболевания матери (13,3%), 5-е - на нефропатию (12,4%) (r=0,18, p<0,001; r=0,11, p<0,05; r=0,46, p<0,001; r=0,88, p<0,001 соответственно). Но различие в частоте хронических заболеваний матери и нефропатии несущественно.

В структуре осложнений I-й половины беременности у женщин, родивших детей со смешанной формой, 1-е место приходится на анемию (25,6%), 2-е - на гестоз (23,2%), 3-е - на хронические заболевания матери (17%), 4-е - на нефропатию и угрозу прерывания беременности (по 13,9%), 5-е - на ОРВИ (4,8%) (r=0,45, p<0,001; r=0,32, p<0,001; r=0,16, p<0,05; r=0,75, p<0,001 соответственно).

В структуре осложнений I-й половины беременности у женщин, родивших детей с атонически-астатической формой, 1-е место приходится на анемию (35,5%), 2-е - на хронические заболевания матери (17,7%), 3-е - на гестоз (16,4%), 4-е - на угрозу прерывания беременности (12,7%), 5-е - на нефропатию (6,3%), далее - ОРВИ (5,1%), хронический пиелонефрит (3,8%) (r=0,67, p<0,001; r=0,2, p<0,05; r=0,34, p<0,001 r=0,25, p<0,05 соответственно). Но различие в частоте между хроническими заболеваниями матери и гестозом, нефропатией и ОРВИ и т.д. незначимо.

Таким образом, в структуре осложнений I-й половины беременности при каждой форме ДЦП встречаются четыре наиболее частых фактора: анемия, гестоз, хронические заболевания матери и угроза прерывания беременности с перемещением одних форм осложнений в пределах этих четырех мест.

Также нами было проанализировано течение II-й половины беременности, что представлено в таблице 6, согласно которой, при каждой форме ДЦП у матерей наблюдалось более 1-го осложнения во II-й половине беременности, и частота их варьировала от 1,1 при рождении ребенка со спастической диплегией до 1,7 - при рождении ребенка с атонически-астатической формой ДЦП.

Угроза прерывания беременности чаще способствовала рождению детей со спастической диплегией (31,7%), больных с гемипаретической формой (20,2%), с гиперкинетической (17,4%), со смешанной (12,8%) и, наконец, с атонически-астатической формой ДЦП (10,1%) (r=0,75. p<0,001; r=0,18, p<0,001; r=0,37, p<0,001; r=0,24, p<0,001; r=0,21, p<0,001 соответственно).

Поздний гестоз чаще отмечался у женщин, родивших детей со спастической диплегией (29,2%), с гемипаретической (20,4%), с гиперкинетической (16,8%), со смешанной формой ДЦП (14,2%) (r=0,40, p<0,001; r=0,15, p<0,05; r=0,19, p<0,01 соответственно), но различие в частоте позднего гестоза при гемипаретической и смешанной формах несущественно. Также незначимое различие в частоте позднего гестоза у женщин, родивших детей с атонически-астатической формой и двойной гемиплегии.

Нефропатия чаще встречалась у матерей, родивших детей со спастической диплегией (30,6%), с гемипаретической (21,4%) и гиперкинетической формой ДЦП (20,9%) (r=0,56, p<0,001), а различие в частоте нефропатии при последних формах несущественно; далее по убывающей частоте идут смешанная (11,8%), атонически-астатическая формы ДЦП и двойная гемиплегия (r=0,32, p<0,001), но различие в частоте нефропатии при последних 2-х формах незначимо.

Эклампсия наблюдалась у матерей при рождении детей только с гемипаретической и гиперкинетической формой ДЦП.

Анемия чаще наблюдалась у матерей, родивших детей с гемипаретической формой (28,1%), со спастической диплегией (24,8%), гиперкинетической (19,5%), смешанной (13,3%) и с атонически-астатической (10%) формами ДЦП (r=0,19, p<0,001; r=0,35, p<0,001; r=0,48, p<0,001; r=0,29, p<0,001; r=0,67, p<0,001 соответственно).

ОРВИ у матерей чаще способствовала рождению детей с гемипаретической и смешанной форм ДЦП (по 21,6%), со спастической диплегией и с гиперкинетической формой (по 20,3%) (r=0,92, p<0,001; r=0,50, p<0,001 соответственно), но различие в частоте встречаемости при рождении детей с гемипаретической и смешанной форм ДЦП, с одной стороны, и со спастической диплегией и гиперкинетической формой - с другой, несущественно.

Хронический пиелонефрит у матерей чаще способствовал рождению детей с гиперкинетической (31,4%), гемипаретической (25,7%) формами ДЦП, спастической диплегией и атонически-астатической формой (по 12,9%), но различие в частоте хронического пиелонефрита при этих формах ДЦП незначимо.

Нервный стресс у матерей во II-й половине беременности оказал влияние на частоту рождения детей с теми или иными формами ДЦП, но различие в частоте несущественно.

В структуре осложнений II-й половины беременности статистически достоверно, 1-е место приходится на угрозу прерывания беременности (24,3%), 2-е - на анемию (23,4%), 3-е - на нефропатию (21,9%), 4-е - на поздний гестоз (12,6%), 5-е - на ОРВИ (8,2%), 6-е - на хронический пиелонефрит (7,8%), 7-е - на нервный стресс (1,6%) (r=0,11, p<0,05; r=0,22, p<0,01; r=1,55, p<0,001; r=0,93, p<0,001; r=0,08, p<0,001; r=2,0, p<0,001; r=0,9, p<0,001 соответственно).

Таблица 6 - Осложнения 2-й половины беременности

Форма ДЦП	Двойная гемиплегия (n=44)	Спастическая диплегия (n=214)	Гемипаретическая (n=161)
	n	А	Б	n	А	Б	n	А	Б
		%	r	%	r		%	r	%	r		%	r	%	r
Угроза прерывания	17	7,8		27,5		69	31,7	0,75 ***	28,6	0,23 ***	44	20,2	0,18 ***	21,3
Поздний гестоз	10	8,8		16,1		33	29,2	0,40 ***	13,7	0,82 ***	23	20,4	0,15 *	11,3	0,21 ***
Нефропатия	16	8,2		25,8	0,33 ***	60	30,6	0,56 ***	24,9	0,22 ***	42	21,4		20,4	0,74 ***
Эклампсия	0					0					1	50,0		0,5
Анемия	9	4,3		14,5	0,27**	52	24,8	0,35 ***	21,6	0,65 ***	59	28,1	0,19 ***	28,5	0,46 ***
ОРВИ	5	6,7		8,1		15	20,3	0,50 ***	6,2	0,34 ***	16	21,6		7,9	0,92 ***
Хронический пиелонефрит	4	5,7		6,4	0,30 **	9	12,9		3,8	0,48 ***	18	25,7		8,7
Нервный стресс	1	7,1		1,6		3	21,4		1,2		3	21,4		1,4
Всего	62	6,9		100		241	26,9		100,0		206	23,0		100,0
М	1,4					1,1					1,3

Форма ДЦП	Гиперкинетическалегия (n=131)	Смешанная (n=75)	Атонически-астатическая (n=51)	Итого (n=676)
	n	А	Б	n	А	Б	n	А	Б	n	Б
		%	r	%	r		%	r	%	r		%	r	%	r		%	r
Угроза прерывания	38	17,4	0,37 **	21,0	0,65 ***	28	12,8	0,24 ***	23,2	0,19 *	22	10,1	0,21 ***	25,6		218	24,3	0,11 ***
Поздний гестоз	19	16,8		10,5	0,17 *	16	14,2	0,19 **	13,2	0,48 **	12	10,6		13,9	0,31 ***	113	12,6	0,93 ***
Нефропатия	41	20,9	0,71 ***	22,7		23	11,8	0,32 ***	19,0	0,32 ***	14	7,1		16,3		196	21,9	1,55 ***
Эклампсия	1	50,0		0,5		0					0					2	0,2
Анемия	41	19,5	0,48 ***	22,7		28	13,3	0,29 ***	23,2	0,19 **	21	10,0	0,67 ***	24,4	0,34 ***	210	23,4	0,22 ***
ОРВИ	15	20,3	0,50 ***	8,3	0,76 ***	16	21,6		13,2	0,48 ***	7	9,5		8,1	0,59 ***	74	8,2	0,08 ***
Хронический пиелонефрит	22	31,4		12,1		8	11,4		6,6	0,53 ***	9	12,9		10,5		70	7,8	2,00 ***
Нервный стресс	4	28,7		2,2		2	14,3		1,6		1	7,1		1,2		14	1,6	0,90 ***
Всего	181	20,2		100		121	13,4		100		86	9,6		100		897	100
М	1,4					1,6					1,7					1,3
Примечание - По горизонтали отражена структура ДЦП при каждом неблагоприятном факторе 2-й половины беременности, по вертикали - струтура осложнений при каждой форме ДЦП; М - среднее число неблагоприятных факторов беременности на каждого ребенкаn - абсолютное число случаев; r - коэффициент корреляции при сопоставлении с: А - формами ДЦП; Б - беременностями ; звездочками отмечены статистически достоверные различия: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

На угрозу прерывания беременности 1-е место приходится в общей структуре ДЦП (24,3% r=0,11, p<0,001), при рождении детей с двойной гемиплегией (27,5%), спастической диплегией (28,6% r=0,23, p<0,001), смешанной (23,2% r=0,19, p<0,01) и атонически-астатической формой ДЦП (25,6%), 2-е место - при гемипаретической (21,3%) и 3-е - при гиперкинетической форме ДЦП (21% r=0,65, p<0,001).

Поздний гестоз у матерей занимает 4-е место при рождении детей в общей структуре ДЦП (12,6% r=0,93, p<0,001), со спастической диплегией (13,7% r=0,82, p<0,001), гемипаретической (11,3% r=0,21, p<0,001), смешанной (13,2% r=0,48, p<0,001) и атонически-астатической формами ДЦП (13,9% r=0,31, p<0,001), 3-е место - с двойной гемиплегией (16,1%) и 5-е место - с гиперкинетической формой ДЦП (10,5% r=0,17, p<0,01).

Нефропатия в структуре осложнений II-й половины беременности занимает 3-е место в общей совокупности ДЦП (21,9% r=1,55, p<0,001), при гемипаретической (20,4% r=0,74, p<0,001), смешанной (19% r=0,32, p<0,001) и атонически-астатической формах ДЦП (16,3%), 2-е место - при двойной гемиплегии (25,8% r=0,33, p<0,001), спастической диплегии (24,9% r=0,22, p<0,001) и гиперкинетической формой ДЦП (20,4% r=0,74, p<0,001).

Анемия в структуре осложнений II-й половины беременности занимает 2-е место в общей совокупности ДЦП (23,4% r=0,22, p<0,001), при смешанной (23,2% r=0,19, p<0,01) и атонически-астатической формах ДЦП (24,4% r=0,34, p<0,001), 1-е место при гемипаретической (28,5% r=0,46, p<0,001) и гиперкинетической формах ДЦП (22,7%), 3-е место - при спастической диплегии (21,6% r=0,65, p<0,001) и 4-е место - при двойной гемиплегии (14,5% r=0,27, p<0,01).

ОРВИ при осложнениях II-й половины беременности занимает 5-е место (8,2% r=0,08, p<0,001), при двойной гемиплеггии (8,1%), спастической диплегии (6,2% r=0,34, p<0,001) и смешанной форме ДЦП (13,2% r=0,48, p<0,001); 6-е место - при гемипаретической (7,9% r=0,92, p<0,001), гиперкинетической (8,3% r=0,76, p<0,001) и атонически-астатической формах ДЦП (8,1% r=0,59, p<0,001).

Хронический пиелонефрит при осложнениях II-й половины беременности занимает 6-е место в общей совокупности ДЦП (7,8% r=2,0, p<0,001), при двойной гемиплегии (6,4 r=0,30, p<0,01), спастической диплегии (3,8% r=0,48, p<0,001) и смешанной форме ДЦП (6,6% r=0,53, p<0,001); 5-е место - при гемипаретической (8,7%) и 4-е место - при гиперкинетической форме ДЦП (12,1%).

Нервный стресс в структуре осложнений занимает 7-е и эклампсия - 8-е места.

Итак, в структуре осложнений II-й половины беременности первые 4-е места приходятся на угрозу прерывания беременности, анемию, нефропатию и поздний гестоз. А в структуре осложнений I-й половины беременности первые 4-е места занимают: анемия, гестоз, хронические заболевания матери и угроза прерывания беременности.

Таким образом, как в I-й, так и во II-й половине беременности были зарегистрированы осложнения, отрицательно повлиявшие на развитие плода. Причем, если в начале беременности преобладали одни факторы, то в дальнейшем преобладали другие вредности. Нередко имели место сочетание нескольких вредных факторов, вызвавших внутриутробную гипоксию плода. По мнению K.B.Nelson, J.H.Ellenberg [258] единственной доказанной причиной развития ДЦП является внутриутробная гипоксия.

Проведенные исследования свидетельствуют об ослаблении здоровья женщин фертильного возраста. Наши данные подтверждаются результатами исследований, проведенными в Алматы и показавшими, что от 76,8% до 82,3% беременных в течение беременности имели различные заболевания. С 2000 по 2004 г.г. в городе Алматы наблюдалась тенденция ухудшения состояния здоровья беременных и роста числа женщин, имеющих заболевания. Из всех беременных, закончивших в 2004 году беременность родами, у 40,9% в женской консультации была диагностирована анемия, у 30,3% - заболевания почек, у 19,7% - поздний гестоз, у 16,0% - болезни щитовидной железы, у 5,1% - венозные осложнения беременности, у 6,1% - болезни системы кровообращения и у 0,3% - сахарный диабет [259].

При проведении данного исследования мы уточняли, не только от какой по счету беременности родился ребенок, но и от каких по счету родов. Имели место случаи, когда ребенок был от повторной беременности, но от 1-х родов, первые беременности завершались медицинским абортом или самопроизвольным выкидышем, что также негативно влияло на течение данной беременности. Из 674 детей (у 2-х анамнез неизвестен) 7 детей были рождены от юных матерей, возраст которых был до 18 лет, что составило 1%. 394 ребенка - 58,4% родились у женщин в возрасте от 18 до 30 лет. На долю женщин старше 30 лет пришлось 40,5% (273 человека). По данным И.М.Волкова [49] юных рожениц было больше наших данных (6,9%), а женщин старше 30 лет было меньше (32,3%). По нашим данным доля первородящих женщин старшего возраста из общего числа рожениц (674) составила 12,7%. Сведения, от каких по счету родов родились дети, представлены в таблице 7.

Согласно таблице 7, все формы ДЦП чаще наблюдаются у детей, родившихся от 1-х (53,3%), 2-х (27,5%), 3-х (11,7%) родов (r=2,47, p<0,001; r=2,17, p<0,001; r=0,82, p<0,001 соответственно). Двойная гемиплегия чаще наблюдалась у детей, рожденных от 1-х (65,9%), затем от 2-х (25%), затем от 3-х (6,8%) родов (r=0,9, p<0,001; r=0,62, p<0,001 соответственно). Такой же вывод следует и в отношении спастической диплегии и других форм ДЦП.

В структуре ДЦП после каждых родов 1-е место приходится на спастическую диплегию, 2-е - на гемипаретическую и 3-е - на гиперкинетическую формы.

Таблица 7 - Форма ДЦП в зависимости от количества родов

Форма ДЦП	Роды	Итого
	I	II	III	IV и более
		А	Б		А	Б		А	Б		А	Б
	n	%	r	%	r	n	%	r	%	r	n	%	r	%	r	n	%	r	%	r	n	%
Двойная гемиплегия	29	65,9	0,90 ***	8,1	0,23 ***	11	25,0	0,62 ***	5,9		3	6,8		3,8		1	2,3		2,0		44	100
Спастическая диплегия	112	52,3	1,33 ***	31,1	0,59 ***	59	27,6	1,20 ***	31,7	0,29 ***	25	11,7	0,30 ***	31,6	0,47 ***	18	8,4		36,0	0,44 ***	214	100
Гемипаретическая	86	53,8	1,03 ***	23,9	0,43 ***	49	30,6	1,38 ***	26,3	0,68 ***	15	9,4	0,27 ***	19,0	0,58 ***	10	6,3		20,0		160	100
Гиперкинети ческая	69	52,7	1,27 ***	19,2	0,86 ***	30	22,9	0,18 **	16,2	0,48 ***	25	19,1	1,0 ***	31,6		7	5,3		14,0		131	100
Смешанная	41	54,7	0,90 ***	11,4	0,44 ***	19	25,3	0,50 **	10,2		5	6,7		6,4		10	13,3	0,34 ***	20,0		75	100
Атонически-астатическ	23	45,1	0,21	6,3		18	35,3	0,75 ***	9,7	0,37 ***	6	11,8		7,6	0,22 ***	4	7,8		8,0		51	100
Итого	360	53,3	2,47	100		186	27,5	2,18 ***	100		79	11,7	0,82	10,0		50	7,4		100		675	100
Примечание - По горизонтали отражена частота форм ДЦП в зависимости от количества родов, по вертикали - структура ДЦП при числе родов. n - абсолютное число случаев; r - коэффициент корреляции при сопоставлении с: А - родами; Б - формами ДЦП; звездочками отмечены статистически достоверные различия: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

При сопоставлении порядкового номера беременности и родов выявилось следующее:

1) 66% детей с двойной гемиплегией родились от 1-х родов и от 1-й беременности. У 60% женщин из 10 человек отмечались многократные беременности, но при этом роды были только вторыми, т.е. предыдущие беременности завершались выкидышем, либо искусственным прерыванием;

2) в группе со спастической диплегией удельный вес первородящих женщин старшего возраста составил 23,2% от общего числа первородящих женщин;

3) у 18 (16,1%) первородящих женщин беременность была повторной. Порядковый номер беременности и родов соответствовал в 45% случаях, т.е. только 18 детей родились от 4-й беременности и 4-х родов, а у 22 женщин имели место аборты и выкидыши, составившие 55%.

Следовательно, девушки-подростки имеют слабый уровень знаний, отмечаются низкие показатели здоровья женщин репродуктивного возраста. Страдает профилактическая работа среди девочек подросткового периода, которым не разъясняются последствия медицинских абортов, вредных привычек, внутриутробных инфекций, малоподвижного образа жизни, способствующих ухудшению состояния здоровья беременных. Низкие показатели здоровья девочек приводят к возникновению замкнутого круга: больная девочка - больная девушка - больная женщина - больная мать - больной ребенок [260].

При изучении анамнеза мы обращали внимание на течение интранатального периода, во время которого плод мог получить дополнительные повреждающие факторы. Уточняли, при каких сроках беременности произошло родоразрешение, что позволило установить связь недоношенности и формы ДЦП. Эти данные представлены в таблице 8, из которой следует, что все формы ДЦП чаще встречались у детей, родившихся при сроках беременности 38-40 недель (43,4% r=1,40, p<0,001), затем - при сроке менее 32 недель (29,5% r=0,67, p<0,001) и далее - при сроке беременности 32-37 недель (23,7% r=3,35, p<0,001). Наши данные выше данных зарубежных специалистов, указывающих, что лишь около 40% всех детей с ДЦП - преждевременно рожденные [261]. Результаты исследований Н.Куракова свидетельствуют о том, что в Атырауской области лишь 21,6% детей с ДЦП рождены при сроке беременности менее 32 недель [262], что ниже наших данных. По данным автора пренатальные факторы составили 84,6%.

Распределение сроков родоразрешения по формам ДЦП показало следующее:

1) Двойная гемиплегия чаще встречалась у детей, родившихся при сроке беременности менее 32 недель (50% r=0,58, p<0,001), затем у детей, родившихся при сроке - 38-40 недель (25%), и при сроке 32-37 недель (22,7% r=0,8, p<0,001), но различие в часоте встречаемости двойной гемиплегии при сроках 38-40 и 32-37 недель несущественно.

Таблица 8 - Формы ДЦП в зависимости от сроков родоразрешения

Форма ДЦП	Роды при сроке беременности
	менее 32 недель	32-37 недель	38-40 недель	41-43 недель	Итого
		А	Б		А	Б		А	Б		А	Б
	n	%	r	%	r	n	%	r	%	r	n	%	r	%	r	n	%	r	%	r	n	%
Двойная гемиплегия	22	50,0	0,58 ***	11,0	0,33 ***	10	22,7	0,80 ***	6,2		11	25,0		3,7		1	2,27		4,3		44	100
Спастическая диплегия	110	51,4	1,37 ***	55,3	2,45 ***	56	26,2	0,40 ***	35,0	0,66 ***	43	20,1	1,78 ***	14,7		5	2,34		21,8		214	100
Гемипаретическая	24	15	1,03 ***	12,1		32	20,0	0,31 ***	20,0	0,61 ***	98	61,3	1,90 ***	33,4	0,8 ***	6	3,75		26,1		160	100
Гиперкинетическая	24	18,3	1,03 ***	12,1		36	27,5	0,47 ***	22,5	0,12 *	65	49,6	0,93 ***	22,2	0,7 ***	6	4,58		26,1		131	100
Смешанная	15	20	0,76 ***	7,5	0,76 ***	18	24,0		11,3	0,44 ***	38	50,7	0,85 ***	13,0	1,2 ***	4	5,33		17,4	0,3 *	75	100
Атонически-астатическая	4	7,8	0,30 **	2,0		8	15,7	0,29 ***	5,0		38	74,5	1,43 ***	13,0		1	1,96		4,3		51	100
Итого	199	29,5	0,67 ***	100		160	23,7	3,35 ***	100		293	43,4	1,40 ***	100		23	3,41		100		675	100
Примечание: n - абсолютное число случаев; r - коэффициент корреляции при сопоставлении с: А - сроками родоразрешения; Б - формами ДЦП; звездочками отмечены статистически достоверные различия: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

2) Спастическая диплегия чаще отмечалась у детей, родившихся при сроке беременности менее 32 недель (51,4% r=1,37, p<0,001), затем - при сроке 32-37 (26,2% r=0,40, p<0,001) и 38-40 недель (20,1% r=1,78, p<0,001).

3) Гемипаретическая, гиперкинетическая, смешанная, атонически-астатическая формы ДЦП чаще встречались у детей, родившихся при сроке беременности 38-40 недель (61,3%; 49,6%; 50,7%; 74,5% - соответственно), затем - при сроке 32-37 (20%; 27,5%; 24%; 15,7% - соответственно) и менее 32 недель (15%; 18,3%; 20%; 7,8% - соответственно).

В структуре ДЦП при всех сроках беременности первые три места достоверно чаще приходятся на спастическую диплегию, гемипаретическую и гиперкинетическую формы ДЦП.Таким образом, преждевременные роды явились одним из факторов, способствующих развитию ДЦП, особенно спастической диплегии и двойной гемиплегии, и менее всего способствовали развитию атонически-астатической формы. Рождение детей с ДЦП в 43,3% случаях от доношенной беременности позволяет думать об интранатальных причинах возникновения ДЦП, что значительно превышает литературные данные. Полученные нами данные дают основание предполагать об ослаблении роли акушерско-гинекологической службы, о формальном наблюдении за беременными и подготовкой женщин к родам.

Также были рассмотрены осложнения, возникшие в интранатальном периоде, использованные при этом акушерские пособия, что продемонстрировано в таблице 9, из которой следует, что на 676 детей, родившихся с ДЦП, осложнения в родах наблюдались у 465 (68,8%) матерей. Причем, у 44 женщин, родивших детей с двойной гемиплегией, было 45 осложнений в родах (102,3%), со спастической диплегией - 58,4%, с гемипаретической - 66,4%, с гиперкинетической - 76,3%, со смешанной - 69,3%, с атонически-астатической - 70,6%. Осложнения в родах чаще отмечались у матерей, родивших детей с двойной гемиплегией (102,2%, r=0,51, p<0,001), затем - с гиперкинетической (76,3%) и атонически-астатической (70,6%) формами ДЦП, но различие незначимо.

Кесарево сечение чаще применялось при рождении детей с гемипаретической формой ДЦП (45,3% r=0,50, p<0,001), затем - спастической диплегией (23,8%), гиперкинетической формой ДЦП (19%), но различие в частоте встречаемости между последними формами ДЦП несущественно; затем идут - смешанная (9,5%) и атонически-астатическая (2,4%) формы ДЦП.

Безводный период чаще отмечался при рождении ребенка со спастической диплегией (30,9% r=0,29, p<0,01), затем - гиперкинетической (26,2%), гемипаретической (19%) и смешанной (11,9%) формами ДЦП, но различие в частоте встречаемости между последними формами ДЦП незначимо.

Таблица 9 - Формы ДЦП при осложнениях при родах

Осложнения	Двойная гемиплегия (n=44)	Спастическая диплегия (n=214)	Гемипаретическая (n=161)
		А	Б		А	Б		А	Б
	n	%	r	%	r	n	%	r	%	r	n	%	r	%	r
Кесарево сечение	0	0		0		10	23,8		8	0,45 ***	19	45,3	0,50 ***	17,7	0,50 ***
Безводный период	3	7,2		6,7		13	30,9	0,29 **	10,4	0,14 *	8	19,0		7,6	0,40 ***
Маточное кровотечение	4	25,0		8,9		4	25,0		3,2		3	18,7		2,8
Стремительные роды	7	8,0		15,5		20	23,0	0,23 **	16	0,35 ***	20	23,0		18,8
Слабость родовой деятельности	27	11,3	0,19 ***	60	1,09 ***	70	30	0,51 ***	56	1,72 ***	45	19	0,67 ***	42	0,99 ***
Выдавливание плода	2	6,3		4,4		4	12,5		3,2		10	31,3	0,25 **	9,3
Акушерские щипцы	1	12,5		2,2		3	37,5		2,4		2	25		1,8
Вакуум экстракция	1	50		2,2		1	50		0,8		0			0
Всего	45	9,7		100		125	26,9		100		107	23,0		100

Форма ДЦП	Гиперкинетическая (n=131)	Смешанная (n=75)	Атонически-астатическая (n=51)	Всего (n=676)
	n	А	Б	n	А	Б	n	А	Б
		%	r	%	r		%	r	%	r		%	r	%	r	n	%	r
Кесарево сечение	8	19,0	0,32 *	8		4	9,5	0,30 **	7,7		1	2,4		2,8		42	9,0
Безводный период	11	26,2		11	0,15 *	5	11,9		9,6		2	4,8		5,5		42	9,0	0,35 **
Маточное кровотечение	3	18,7		3		1	6,3		1,9		1	6,3		2,8		16	3,4	0,48 **
Стремительные роды	19	21,9		19	0,43 ***	15	17,2	0,50 ***	28,8	0,67 ***	6	6,9		16,7		87	18,7	2,05 ***
Слабость родовой деятельности	52	22	0,20 ***	52	1,27 ***	22	9,2		42,4	0,33 ***	20	8,4		55,5	0,85 ***	236	50,7	2,74 ***
Выдавливание плода	6	18,7		6	0,22 **	4	12,5		7,7	0,30 **	6	18,7		16,7	0,35 **	32	6,9	0,72 ***
Акушерские щипцы	1	12,5		1		1	12,5		1,9		0			0		8	1,8	0,53 ***
Вакуум экстракция	0			0		0			0		0			0		2	0,5
Всего	100	21,5		100		52	11,2		100		36	7,7		100		465	100
Примечание: n - абсолютное число случаев; r - коэффициент корреляции при сопоставлении с другими: А -формами ДЦП; Б - осложнениями; звездочками отмечены статистически достоверные различия: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Маточное кровотечение одинаково часто наблюдалось при рождении детей с двойной гемиплегией и спастической диплегией (по 25%), при гемипаретической и гиперкинетической формами ДЦП (по 18,7%), но различие в частоте той или иной формы ДЦП несущественно.

При стремительных родах одинаково часто рождались дети со спастической диплегией и гемипаретической ДЦП (по 23%), затем идет гиперкинетическая (21,9%) и смешанная ДЦП (17,2%), но различие в частоте встречаемости между первыми двумя формами ДЦП и гемипаретической, между гемипаретической и смешанной формами незначимо. При слабости родовой деятельности чаще рождались дети со спастической диплегией (30% r=0,51, p<0,001), гиперкинетической (22% r=0,20, p<0,001), гемипаретической (19% r=0,67, p<0,001) формами ДЦП, двойной гемиплегией (11,3% r=0,19, p<0,001).

При наложении акушерских шипцов чаще рождались дети со спастической диплегией (37,5%), затем - гемипаретической (25%), гиперкинетическими формами ДЦП, но различие в частоте встречаемости той или иной формы ДЦП несущественно.

В структуре осложнений в родах при рождении детей с различными формами ДЦП чаще встречались слабость родовой деятельности (50,7% r=2,74, p<0,001), стремительные роды (18,7% r=2,05, p<0,001), безводный период и кесарево сечение (по 9% r=0,35, p<0,001), затем следовали - выдавливание плода (6,9% r=0,72, p<0,001), маточное кровотечение (3,4% r=0,48, p<0,001) и наложение акушерских щипцов (1,8% r=0,53, p<0,001).

При рождении детей с любой формой ДЦП чаще у матерей встречалась слабость родовой деятельности и стремительные роды, затем шли - безводный период и кесарево сечение с некоторыми перемещениями с третьего на четвертое места, повторяя структуру осложнений родов при всей совокупности в целом при рождении детей с ДЦП.

Таким образом, основной интранатальной проблемой была слабость родового периода, требовавшая принятия определенных действий со стороны акушер-гинекологов, что усугубляло тяжесть состояния новорожденных. У всех детей с двойной гемиплегией отмечались осложнения в периоде родов, в 76% случаях - у детей с гиперкинезами и в 70% случаях у детей с атонически-астатической и смешанной формами ДЦП.

3.2 Поло-возрастная характеристика исследуемых больных

Исследуемая группа больных была распределена по возрастному и половому признаку. Анализ по половому признаку показал, что из 676 больных количество мальчиков составило 386 человек (57%), девочек соответственно - 290 (43%). Соотношение мальчиков и девочек при различных формах ДЦП показано на рисунке 3.

По оси абсцисс - формы ДЦП: 1 - двойная гемиплегия; 2 - спастическая диплегия; 3 - гемипаретическая; гиперкинетическая; 5 - смешанная;

6 - атонически-астатическая



Рисунок 3 - Соотношение мальчиков и девочек в зависимости от форм ДЦП

Как видно из рисунка 3, в группе 1 были дети с двойной гемиплегией и число мальчиков составило 70%; во 2-й группе - больные со спастической диплегией, мальчики составили 48,6%; в 3-й группе - с гемипаретической формой ДЦП, мальчиков было 55%; 4-ю группу составили дети с гиперкинетической формой, в которой мальчиков было 66,4%; в 5-ой группе - со смешанной формой ДЦП, мальчики составили 62,6%; в 6-ой группе - с атонически-астатической формой, мальчиков в ней было 55%.

Таким образом, в группах с гемипаретической и атонически-астатической формами ДЦП число мальчиков незначительно превышало число девочек, лишь на 5%, а при таких тяжелых формах, как двойная гемиплегия, гиперкинетическая и смешанные формы ДЦП мальчиков было существенно больше девочек. В группе же детей со спастической диплегией отмечалось незначительное преобладание числа девочек над количеством мальчиков, на 2,8%. Полученные наши результаты и литературные данные свидетельствуют о том, что тяжелая степень ДЦП у мальчиков встречается значительно чаще [103, 240].

Мы распределили больных по возрастным группам, следующим образом:

1) младшая возрастная группа - с 1 года до 3-х лет; 2) средняя возрастная группа - с 3-х лет до 7-и лет; 3) старшая возрастная группа - с 7 лет до 15.

Распределение количества больных по 3-м возрастным группам представлено на рисунке 4.

Рисунок 4 - Распределение пациентов по возрастным группам

Как видно из рисунка 4, детей до 3-х летнего возраста было наименьшее число - 57 человек, что составило - 8,4%, наибольшее количество 373 - 55,2% составили дети старше 7 лет, в средней же возрастной группе было 246 детей - 36,4%.

Следовательно, в регионах при отборе больных на реабилитацию предпочтение отдавали детям старшей возрастной группы. Распределение больных с разными формами ДЦП по 3-м возрастным группам выглядит следующим образом, как представлено в таблице 10, согласно которой, со всеми формами ДЦП достоверно чаще были госпитализированы дети старше 7 лет (55,2%), затем - от 3 до 7 лет (36,4%) и реже младшая возрастная группа (8,4%). Структура ДЦП в каждой возрастной группе соответствует структуре ДЦП в целом во всей совокупности наблюдений, 1-е место приходится на спастическую диплегию, 2-е - на гемипаретическую и 3-е - на гиперкинетическую, 4-е - на смешанную форму ДЦП.

Таблица 10 - Формы ДЦП в зависимости от возрастных групп

Формы ДЦП	Младшая (1-3 года)	Средняя (3-7 лет)	Старшая (>7 лет)	Итого
	n	А	Б	n	А	Б	n	А	Б	n	%
		%	r	%	r		%	r	%	r		%	r	%	r
Двойная гемиплегия	4	9,1		7,0		15	34,1	0,76 ***	6,2		25	56,8	0,47 **	6,7	0,30 **	44	6,6
Спастическая диплегия	18	8,4		31,6		80	37,4	2,05 ***	32,5	0,82 ***	116	54,2	0,96 ***	31,1	0,27 **	214	31,6
Гемипаретическая	7	4,3		12,3		51	31,7	1,88 ***	20,7		103	64,0	0,87 ***	27,6	0,95 ***	161	23,8
Гиперкинетическая	16	12,2		28,1	0,56 ***	50	38,2	1,35 ***	20,3	0,88 ***	65	49,6	0,40 **	17,4	0,57 **	131	19,4
Смешанная	5	6,7		8,7		24	32,0	1,11 ***	9,7	0,43 **	46	61,3	0,84 ***	12,3	0,79 ***	75	11,1
Атонически-астатическая	7	13,7		12,3	0,20 *	26	51,0	0,35 ***	10,6		18	35,3	0,67 **	4,9		51	7,5
Итого	57	8,4		100		246	36,4	3,60 ***	100		373	55,2	0,90 ***	100		676	100
Примечание: n - абсолютное число случаев; r - коэффициент корреляции при сопоставлении с другими: А - возрастными группами; Б - формами ДЦП; звездочками отмечены статистически достоверные различия: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Размещено на http://www.allbest.ru/

3.3 Клинико-диагностическая характеристика исследуемых групп

Клиническая характеристика наблюдаемых детей с ДЦП

Клиническая картина больных с ДЦП хорошо освещена во всех литературных источниках, поэтому мы не будем останавливаться на подробном описании неврологического статуса детей, лишь коснемся некоторых особенностей: двигательных, речевых и психических.

Из общего числа наблюдаемых нами детей (676):

- 20 больных не удерживали голову - 2,9%;

- 32 ребенка не могли ползать - 4,7%;

- 98 человек не могли сидеть самостоятельно - 14,5%;

- 163 ребенка самостоятельно не стояли - 24,1%;

- 215 человек самостоятельно не передвигались - 31,8%.

В последние годы отмечается увеличение количества детей с нарушением речи. Объяснить данный факт можно отсутствием логопедической помощи в регионах и тяжестью основной патологии. Нужно отметить также, что на местах все речевые нарушения ограничиваются диагнозом «дизартрия» и не диагностировались другие речевые расстройства такие, как анартрия, общее недорозвитие речи или алалия, дислалия. В центре нами устанавливались правильные речевые диагнозы и проводились соответствующие коррекционные занятия.

Из 676 детей у 79,4% нами были выявлены различные речевые нарушения, что соответствует литературным данным, указывающим о 80% патологических изменений речи в структуре нарушений у больных с ДЦП [131].

Нами были выявлены следующие речевые расстройства: 1) ОНР с анартрией - 5,8%; 2) ОНР 1 с дизартрией (грубое нарушение речи) - 7,2%; 3) III, IV уровень доречевого развития - 6%; 4) ОНР 2-3 уровня с дизартрией - 21,7%; 5) ОНР 2-3 уровня - 24,4%; 6) дислалия - 8%; 7) заикание - 0,7%; 8) стертая дизартрия - 5,5%.

В оставшихся 20,6% случаях речевых нарушений выявлено не было.

У 69,8% наблюдаемых нами больных выявлена разной степени выраженности задержка психического развития (ЗПР) и умственная отсталость: 1) легкая степень ЗПР 1 уровня зарегистрирована у 30,2%; 2) ЗПР 2-3 уровня - средней степени наблюдалась у 19,2% детей; 3) грубая ЗПР - III-IV уровня была у 12,7%; 4) умственная отсталость отмечалась у 7,7% больных.

Итак, в 30,2% случаях психическое развитие детей соответствовало возрасту. У наблюдаемых нами больных в 70% случаях отмечалась, характерная им, замедленность мышления, инертность, а также низкий уровень наглядно-действенного мышления. Психическое развитие детей характеризовалось нарушением формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности. Отмечались проблемы эмоционального контакта детей с родителями. Все дети были больше привязаны к матери, которые чрезмерно опекая детей, предохраняют их от несуществующих опасностей, стремятся изолировать от общества, от общения со сверстниками, вследствие чего у детей вместо активности и самостоятельности развивалась пассивность и зависимость. Зачастую мамы не желали, чтобы ребенок участвовал в соревнованиях или выступал на концертах, объясняя это тем, что он не сможет и удивлялись, когда видели обратное. Поэтому в своей работе мы ставили себе цель повысить мотивацию ребенка и матери, привлекая их к активному участию в общественной жизни центра.

Таким образом, тяжесть наблюдаемых нами детей была обусловлена отсутствием основных функций психо-рече-моторного развития. Не имели навыка: самостоятельной ходьбы 31,8% больных, сидения - 14,5%, вертикализации - 24,1%. У 79,4% детей были выявлены различные речевые нарушения, у 69,8% наблюдаемых нами больных выявлена разной степени выраженности ЗПР и умственная отсталость. В 70% случаях у детей отмечалась замедленность мышления, инертность, а также низкий уровень наглядно-действенного мышления.

В проведенных исследованиях мы также провели более детальный анализ клинических характеристик обследования для каждой группы больных.

Двойная гемиплегия. Больных с этой формой ДЦП насчитывалось 44 человека, что составило 6,5% от общего числа наблюдаемых нами пациентов. Это самая малочисленная группа, но наиболее тяжелая по степени тяжести. У всех детей отмечались выраженные двигательные расстройства, как в руках, так и в ногах. Был выражен гипертонус мышц по типу ригидности. Наблюдалась тугоподвижность во всех суставах. Произвольная моторика была резко ограничена. В общей структуре неходячих больных на долю детей с двойной гемиплегией приходится 15,3%. У больных этой группы отсутствовали:

- навыки удерживания головы у 4 детей - 9,1%;

- навыки ползания у 9 человек - 20,4%;

- навыки сидения у 17 детей - 38,6%;

- навыки вертикализации - у 27 больных - 61,4%;

- навыки самостоятельной ходьбы - у 33 детей, т.е. 75% детей с двойной гемиплегией не передвигались. Дети с двойной гемиплегией по данным А.В.Бронникова 100% не могли самостоятельно стоять и ходить, т.е. были значительно тяжелее наших детей [263].

У 88,6% детей этой группы отмечались грубые нарушения речи по типу анартрии, тяжелой степени дизартрии, сочетание ОНР с дизартриями разной степени выраженности, что представлено в таблице 11.

Таблица 11 - Речевые расстройства у детей с двойной гемиплегией

ОНР 1 + анарт-рия	ОНР 1 +дизартрия	III-IV доречевой	ОНР 2-3 +дизарт-рия	ОНР 2-3	Стертая дизартрия	Дисла-лия	Нор-ма
n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
7	16	5	11,4	3	6,8	16	36,4	8	18,2	1	2,3	1	2,3	3	6,8
Примечание - ОНР общее недоразвитие речи; n - количество детей

Согласно данным, представленным в таблице 11, наиболее часто в данной группе встречалось ОНР 2-3 степени с дизартрией (36,4%). В 34,2% случаях отмечались тяжелые нарушения речи, из них у 16% детей - расстройства речи были вплоть до анартрии, в 11,4% было грубое ОНР, около 7% детей имели только скудные голосовые реакции.

По заключению психолога были выявлены следующие уровни ЗПР, отображенные на рисунке 5.

ЗПР - задержка психического развития; УО - умственная отсталость

Рисунок 5 - Распределение детей с двойной гемиплегией по степени задержки психического развития

Как явствует из рисунка 5, 11,4% имели нормальное психическое развитие, а 88,6% - 39 человек были с разной степенью ЗПР. Из 39 больных 9 детей - 23% были с умственной отсталостью.

Таким образом, 75% детей с двойной гемиплегией не передвигались, отсутствовали навыки сидения у 38,6%, вертикализации - у 61,4%. Нарушения психо-речевого развития отмечались у 88,6% детей этой группы, а в тех случаях, когда психолог отметил нормальное психическое развитие, у части больных регистрировались нарушения речи по типу скрытой дизартрии, дислалии и только у 6,8% детей патологии со стороны психо-речевого развития не отмечалось, но они имели грубые двигательные расстройства. У 23% детей с умственной отсталостью - расстройства речи были вплоть до анартрии в 16% случаях, около 7% детей имели только скудные голосовые реакции, степень их речевого развития соответствовала III-IV уровню доречевого периода.

Спастическая диплегия. С данной формой ДЦП мы наблюдали 214 детей - 31,6%. Самая распространенная форма, по литературным данным встречается более, чем в 50% случаях [131, 207], что превышает наши данные.

У этой группы детей степень двигательных расстройств была различной: от легкой до тяжелой. Отсутствие двигательных навыков выглядит следующим образом:

- не удерживали голову 2 ребенка - 0,9%;

- не могли ползать 4 ребенка - 1,8%;

- навыки сидения отсутствовали у 17 детей - 7,9%;

- навыков вертикализации не было у 69 человек - 32,2%;

- навыки самостоятельной ходьбы отсутствовали у 87 детей - 40,6%.

Следовательно, тяжесть состояния больных этой группы менее выражена, чем у детей с двойной гемиплегией. Вместе с тем, в общей структуре неходячих больных дети со спастической диплегией занимают 40,5%. Это можно объяснить многочисленностью группы, вместе с тем и тяжестью состояния детей, около половины из них не имели основного навыка, свойственного человеку - передвижения. У всех детей отмечалось повышение тонуса мышц по спастичному типу. Походка детей была нарушенной по типу «спастико-паретической», с опорой на передние отделы стопы - «на носочках», с циркумдукцией, с перекрестом в виде «плетения косы», с выраженным аддукторным синдромом, хамстринг-синдромом, внутренней ротацией нижних конечностей. При этом передвижение сопровождалось раскачиваниями тела относительно фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостей. Отмечалось затруднение при разведении бедер, тугоподвижность в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. У всех больных отмечалась патологическая установка стоп в виде вальгусной, варусной, плоско-вальгусной, эквиноварусной установки, по данным же Б.И.Мугерман [264] были выявлены только вальгусные и варусные установки стоп у детей этой формы ДЦП. Степень поражения рук также была различной - от выраженных парезов до минимальных нарушений в виде легкой моторной неловкости и нарушений тонких дифференцированных движений пальцев кисти.

Тяжесть речевых и психических нарушений варьировала в широких пределах. У 74,3% пациентов этой группы были обнаружены следующие речевые расстройства, представленные в таблице 12.

Таблица 12 - Речевые расстройства у детей со спастической диплегией

ОНР1+ дизарт-рия	III-IV доре-чевой	ОНР 2-3 +дизарт-рия	ОНР 2-3	Стертая дизарт-рия	Дисла-лия	Заикание	Норма
n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
12	5,6	11	5,0	29	13,5	69	32,2	9	4,2	25	11,7	4	1,9	55	25,7
Примечание - ОНР общее недоразвитие речи; n - число детей

Из таблицы 12 следует, что в этой группе детей с грубыми речевыми расстройствами встречалось существенно меньше, чем в 1 группе. В данной группе категория с грубыми нарушениями речи составила 11,6%, в 1 группе - 34,2%. Без речевой патологии во 2-й группе зарегистрировано 25,7%, а в 1-й - 6,8% детей.

Психологом были осмотрены все дети, который выявил следующие изменения психического развития, отраженные на рисунке 6.



Рисунок 6 - Распределение детей со спастической диплегией по степени задержки психического развития

ЗПР - задержки психического развития; УО - умственная отсталость

Из рисунка 6 видно, что в группе детей со спастической диплегией с нормальным психическим развитием зарегистрировано 38,3% больных, а в 1-й группе - 11,4%. С умственной отсталостью было лишь 4 ребенка, составившие 1,9%, а в 1-й группе было 23% детей.

Таким образом, во 2-й группе со спастической диплегией навыки сидения отсутствовали у 7,9%, навыков вертикализации не было у 32,2%, навыки самостоятельной ходьбы отсутствовали у 40,6%, у 62% детей отмечались различной степени нарушения психо-речевого развития, у 39,3% пациентов наблюдалось нормальное речевое развитие и незначительные нарушения в виде дислалии и логоневроза.

Гемипаретическая форма ДЦП. В эту группу вошли 161 ребенок, что составило 23,8%. Это 2-я по численности группа. Детей с правосторонним гемипарезом было больше, чем детей с левосторонним, при этом руки страдали грубее, нежели ноги и в большей степени отставали в росте. Наши данные соотносятся с данными Е.М.Дутиковой [265]. Больные с этой формой ДЦП имели необходимые для их возраста двигательные навыки: они удерживали голову, ползали, самостоятельно сидели, стояли и ходили, но при этом у них отмечалось нарушение походки, осанки. Походка у детей была гемипаретической, отмечалась поза Вернике-Манна со сгибанием руки в локтевом суставе и пронаторной установки кисти. Опора стопы на пораженной стороне чаще была на носочке, имели место различные патологические установки стоп: плоско-вальгусные, варусные, эквиноварусные, при ходьбе отмечалась циркумдукция.

Дети 100% были обследованы логопедами, которые выявили следующие нарушения, представленные в таблице 13. Ими составлялся индивидуальный план занятий, в процессе которых проводилась коррекция речевых расстройств.

Таблица 13 - Речевые расстройства у детей с гемипаретической формой ДЦП

ОНР 1 + анартрия	ОНР1+дизартрия	III-IV доре-чевой	ОНР 2-3 + дизартрия	ОНР 2-3	Стертая диз-артрия	Дисла-лия	Заика-ние	Норма
n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
2	1,2	2	1,2	3	1,9	7	4,3	48	29,8	8	5	22	13,7	1	0,6	68	42,2
Примечание - ОНР общее недоразвитие речи; n - число детей

Как показано в таблице 13, в данной группе число детей с нормальным речевым развитием значительно превышало таковые в предыдущих группах и составило 42,2%. Детей с незначительной речевой патологией было зарегистрировано в 19,3% случаях. Больных с речевыми расстройствами с тяжелой и средне-тяжелой степенью было 38,4%, что соответствует литературным данным.

Психологом проводилась оценка психического развития всех детей. 88 пациентов этой группы имели нормальное психическое развитие, у оставшихся 73 человек отмечались различной степени выраженности ЗПР. Эти данные отражены в следующем рисунке 7.

Рисунок 7 - Распределение детей с гемипаретической формой ДЦП по степени задержки психического развития

ЗПР - задержки психического развития; УО - умственная отсталость

Рисунок 7 наглядно демонстрирует, что у детей с гемипаретической формой ДЦП в 54,6% случаях отмечалось нормальное психическое развитие.

Таким образом, у детей с гемипаретической формой ДЦП нормальное речевое развитие отмечено у 42,2% больных и в 54,6% случаях отставаний в психическом развитии не было выявлено. Вместе с тем были зарегистрированы интеллектуальные нарушения, степень которых была вариабельна от легкой задержки до умственной отсталости. Причем снижение интеллекта не всегда коррелировала с тяжестью двигательных нарушений.

Гиперкинетическая форма ДЦП. Детей с гиперкинетической формой наблюдалось 131 человек, составившие 19,4% от общего числа больных. Гиперкинезы у детей были различные: от атетоидных в кистях, мимических до торсионных. Также отмечалась различная степень их выраженности. Тонус мышц был дистоничен. Произвольная моторика у детей развивалась с большим трудом, было нарушено равновесие, затруднена автоматизация двигательных навыков. В значительной степени у наблюдаемых больных была нарушена тонкая моторика рук. В общей структуре неходячих больных дети с гиперкинетической формой ДЦП занимают 2-е место и составляют 30,2%.

Стато-локомоторные функции больных этой группы выглядели следующим образом: