Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах детского церебрального паралича

- 13 детей не могли удерживать голову - 9,9%;

- не владели навыками ползания 18 человек - 13,7%;

- навыки сидения отсутствовали у 47 детей - 35,9%;

- 40 детей не могли самостоятельно стоять - 30,5%;

- навыки самостоятельной ходьбы отсутствовали у 65 человек, что составило 49,6%.

Речевые нарушения наблюдались практически у всех больных этой группы, что отображено в таблице 14.

Таблица 14 - Речевые расстройства у детей с гиперкинетической формой ДЦП

ОНР 1 + анартрия	ОНР1+ дизарт-рия	III-IV доре-чевой уровень	ОНР 2-3 + дизарт-рия	ОНР 2-3	Стертая дизарт-рия	Норма
n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
19	14,5	16	12,2	13	9,9	59	45	13	9,9	7	5,3	4	3,0
Примечание: ОНР общее недоразвитие речи; n - число детей

Согласно данных таблицы 14, у 97% детей с гиперкинетической формой ДЦП отмечались нарушения речи, из них в 36,6% случаях были грубые патологические изменения в виде анартрии (14,5%), грубой дизартрии (12,2%) и скудных голосовых реакций (9,9%). В 45% случаях были зарегистрированы ОНР 2-3 степени в сочетании с дизартрией. У двух детей отмечалась тугоухость.

При таких выраженных речевых расстройствах психическое развитие было нарушено в меньшей степени. Причиной ЗПР были выраженные гиперкинезы, препятствовавшие контакту больных с окружающими, и имела место педагогическая запущенность. Все дети также были осмотрены психологом и эти данные представлены на рисунке 8.

Рисунок 8 - Распределение детей с гиперкинетической формой ДЦП по степени задержки психического развития

ЗПР - задержки психического развития; УО - умственная отсталость

На рисунке 8, видно, что с умственной отсталостью наблюдалось 10,7% больных, а по данным К.А.Семеновой [40] у данной группы больных умственная отсталость составляет 25%. У 28,2% пациентов нами зарегистрирована выраженная ЗПР 4-5 степени. 6,1% детей с гиперкинезами не имели снижения интеллекта, а негрубая ЗПР была в 55% случаев.

Таким образом, у детей с гиперкинезами навыки сидения отсутствовали у 35,9%, самостоятельной вертикализации - 30,5%, навыки самостоятельной ходьбы отсутствовали у 49,6%. Различные речевые расстройства имели 97% детей, но при этом только у 38,9% детей отмечалась грубая ЗПР и умственная отсталость. Это указывает на то, что, несмотря на двигательные и речевые нарушения, данная форма вполне благоприятна в отношении обучения и социальной адаптации.

Смешанная форма ДЦП. В этой группе было 75 детей, которую составили больные с атонически-гиперкинетической формой - 6 человек и со спастико-гиперкинетической формой - 69 человек. Фактически их можно было бы отнести к гиперкинетической форме ДЦП, но так как некоторые авторы выделяют эту форму и при имевших место выраженной ригидности и дистонических атаках, мы выделили отдельно смешанную группу. В общей структуре неходячих больных дети со смешанной формой ДЦП занимают 4-е место и составляют 12,5%. У больных отмечались разные гиперкинезы. В этой группе навыки моторного развития выглядят следующим образом:

- 1 ребенок не удерживал голову - 1,3%;

- 1 больной не мог ползать - 1,3%;

- не могли самостоятельно сидеть 14 детей - 18,6%;

- не могли самостоятельно стоять 24 больных - 32%;

- не владели навыком самостоятельного передвижения 27 человек - 36%.

Нарушения речи этих детей представлены в таблице 15.

Таблица 15 - Речевые расстройства у детей со смешанной формой ДЦП

ОНР 1 + анарт-рия	ОНР1+ дизарт-рия	III-IV доре-чевой	ОНР 2-3 + дизарт-рия	ОНР2-3	Стер-тая дизарт-рия	Дисла-лия	Норма
n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
7	9,3	7	9,3	4	5,3	28	37,3	13	17,3	6	8	6	8	4	5,3
Примечание - ОНР общее недоразвитие речи; n - число детей

Данные таблицы 15 наглядно показывают, что у детей со смешанными формами ДЦП в 94,7% случаях наблюдались разной степени выраженности речевые расстройства. У 23,9% больных отмечались грубые нарушения.

Заключения психолога представлены ниже на рисунке 9, который демонстрирует, что у 20% детей с этой формой психическое развитие соответствовало норме, у 28% больных была ЗПР легкой степени, в 16% случаях отмечалась умственная отсталость.

Таким образом, в данной группе не могли самостоятельно сидеть 18,6%, не могли самостоятельно стоять 32%, не владели навыком самостоятельного передвижения 36% детей. Почти у всех детей имели место речевые нарушения, при этом у 20% не наблюдалось интеллектуальной недостаточности. Данные были сходны с результатами детей с гиперкинетической формой ДЦП.

Рисунок 9 - Распределение детей со смешанной формой ДЦП по степени задержки психического развития

ЗПР - задержки психического развития; УО - умственная отсталость

Атонически-астатическая форма ДЦП. Данную группу составили 51 человек, у которых отмечалась выраженная, диффузная мышечная гипотония, нарушения координации движения и равновесия, а также задержка психо-речевого развития. Снижение тонуса мышц в руках было менее выражено, чем в ногах. Несмотря на то, что это довольно тяжелая по поражению ЦНС, форма ДЦП, к нам поступили больные с негрубыми двигательными расстройствами. Детей, не удерживавших голову и не имевших навыков ползания, не было. В общей структуре неходячих больных эта группа составила 1,4%. У больных с атонически-астатической формой наблюдались следующие нарушения стато-локомоторных функций:

- 3 детей не могли самостоятельно сидеть - 5,9%;

- 3 детей не могли самостоятельно стоять - 5,9%;

- 3 человека не передвигались, что составило 5,9%.

Дети этой группы также 100% были обследованы логопедами и психологом, заключения которых отображены в таблице 16 и рисунке 10.

Таблица 16 - Речевые расстройства у детей с атонически-астатической формой ДЦП

ОНР 1 + анарт-рия	ОНР1+ дизарт-рия	III-IV доре-чевой	ОНР 2-3 + дизарт-рия	ОНР 2-3	Стер-тая дизарт-рия	Дисла-лия	Норма
n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
2	3.9	7	13,7	7	13,7	8	15,7	14	27,5	7	13.7	1	1,9	5	9,8
Примечание - ОНР общее недоразвитие речи; n - число детей

Согласно таблице 16, грубые нарушения речевого развития наблюдались в 31,3% случаях. Отклонений не отмечалось у 9,8%, легкие нарушения зарегистрированы у 15,6% детей и в 43,3% случаях отмечена патология средней степени тяжести.

Данные оценки психического развития детей с атонически-астатической формой ДЦП представлены на рисунке 10.

ЗПР - задержки психического развития; УО - умственная отсталость

Из рисунка 10 прослеживается, что у 11,8% детей отмечается нормальное психическое развитие, у такого же числа больных наблюдается легкая ЗПР. У 76,4% пациентов зарегистрирована тяжелая и среднетяжелая ЗПР.



Рисунок 10 - Распределение детей с атонически-астатической формой ДЦП по степени задержки психического развития

Итак, у детей с атонически-астатической формой ДЦП на фоне более благополучного стато-моторного развития в 90,2% случаях мы зафиксировали различные речевые расстройства и в 88,2% случаях отметили разной степени выраженности ЗПР. По литературным же данным в 60-70% случаев наблюдаются задержка психо-речевого развития.

Данные инструментальных методов исследований

В течение курса реабилитации с диагностической целью детям проводились ЭЭГ, КТ головного мозга, МРТ, нейросонография, УЗИ внутренних органов. ЭЭГ была проведена 124 детям из 676, что составило 18,3%. КТ головного мозга выполнена в 17,7% случаях (120 детям). Результаты МРТ имеются у 13 детей (2%). Нейросонография проводилась 9 больным (1,3%). УЗИ внутренних органов проводилось 118 пациентам (17,4%). Необходимость в проведении данного вида исследования была продиктована тем, что дети с раннего возраста получают медикаментозные средства, являющиеся зачастую нефро - гепатотоксичными, а также тем, что нередко выявляется полиорганное поражение.

Итак, 142 пациентам с ДЦП, что составило 21%, была проведена нейровизуализация. Результаты этих обследований представлены в таблицах 17-20.

Таблица 17 - Результаты КТ головного мозга

Заключение КТ	Двойная гемиплегия	Спастиче-ская ди- пле-гия	Геми паретическая	Гиперкине-тиче-ская	Сме шан ная	Атонически- астатическая	Все го
1	2	3	4	5	6	7	8
Умеренное расширение левого бокового желудочка, резкое расширение правого желудочка. Асимметричная гидроцефалия	1	2	4	3	1		11
Картина резидуальной энцефалопатии	2	1	3	3	1	3	13
Порэнцефалические кисты: правой лобно-височной доли, правой теменной области, левого полушария	3		6			1	10
Выраженный атрофический процесс в лобных долях, больше справа					1		1
Очаговое изменение плотности мозгового вещества - натальное перинатальное поражение г.м.	1						1
Умеренное расширение суб-арахноидальных пространств, боковых желудочков	2	9	7	7	7	3	35
Умеренное расширение субар-ахноидальных пространств лобно-теменных долей, межполушарной щели, сильвиевой борозды - атрофический процесс	1	4	2	3	2	3	15
Агенезия мозолистого тела, киста прозрачной перегородки	1	2					3
Значительное расширение желудочков мозга, сильвиевых щелей, диффузно-атрофический процесс лобных долей	3	1		1	2	1	8
Арахноидальная киста головного мозга			3				3
Рубцово-атрофический процесс правой гемисферы			2		1		3
Рубцово-атрофический процесс левой гемисферы, расширение левых боковых желудочков			1				1
Грубые атрофические кистозные изменения в лобных, височных, затылочных областях в правом полушарии. Внутренняя гидроцефалия	1		1				2
Субдуральная гематома в лобно-височно-теменной области слева			1				1
Норма		1		4	5	3	13
Всего	15	20	30	21	20	14	120

Из таблицы 17 следует, что на КТ головного мозга у 107 детей (89,2%) выявлены органические изменения со стороны головного мозга, ликворосодержащих пространств:

- различные кисты у 13 детей, составившие 10,8%, что было значительно меньше результатов Г.П.Ивановой из Кыргызстана, выявившей кистозные образования у детей с ДЦП в сочетании с судорожным синдромом в 80% случаях [266];

- в 25% случаях (30 детей) отмечались разной степени выраженности атрофические процессы;

- у 3-х детей (2,5%) были выявлены агенезия мозолистого тела и киста прозрачной перегородки;

- у 1-го ребенка (0,8%) - остаточные явления субдуральной гематомы;

- у 46 детей (38%) отмечалась дилятация желудочковой системы и субарахноидальных пространств, описанная специалистами, как внутренняя и смешанная гидроцефалия. Однако, у детей в резидуальном периоде такие расширения могут иметь атрофический характер, к тому же у больных отсутствовала клиника гидроцефалии и гидроцефального синдрома. Следует отметить, что у 11 детей из 46-ти, что составляет 24%, отмечалось асимметричное расширение желудочковой системы.

Только у 13 (10,8%) детей изменений плотности мозгового вещества и состояния ликворосодержащих пространств не отмечено.

Нейросонография проводилась через большой родничок 9 детям младшего возраста, при этом в 77,7% случаях были выявлены признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома, в 1-м случае - состояние после кровоизлияния в вещество мозга, с образованием кист. Полученные результаты представлены в таблице 18. МРТ головного мозга была проведена 13 детям, результаты которой указаны в таблице 19.

Таблица 18 - УЗИ головного мозга

Заключение	Двой-ная ге-миплегия	Спас тичес кая дипле-гия	Гемипарети ческая	Гиперкинетическая	Сме-шан-ная	Атонически- астатическая	Всего
Признаки гидроцефалии- расширение желудочков	2			1			3
Состояние после кровоизлияния в вещество мозга, гидроцефалия, энцефалитические кисты		1					1
Признаки внутричерепной гипертензии		1		2			3
Расширение сосудистого сплетения левого бокового желудочка				1			1
Асимметричная гидроцефалия						1	1
Всего	2	2	-	4	-	1	9

Таблица 19 - МРТ головного мозга

Заключение	Двойная ге-мип-легия	Спас тическая дипле гия	Гемипаретичес кая	Гиперкинетичес кая	Смешанная	Атонически- астатическая	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8
Умеренная корковая атрофия, субарахноидальные пространства расширены		1		1			2
Боковые желудочки умеренно расширены, киста червя мозжечка		1					1
Продолжение таблицы 19
1	2	3	4	5	6	7	8
Очаговые поражения в области базальных ядер и таламуса, как результат перенесенной нейротравмы, умеренняя внутренняя гидроцефалия		1					1
Арахноидальная киста левой теменно-височной области, гемиатрофия левого полушария правой теменной доли			2				2
Очаговые изменения вещества головного мозга, с признаками демиелинизации и кистообразования			1				1
Энцефалопатия теменно-затылочной области справа, участок инфильтрации			1				1
Картина очагового поражения белого вещества головного мозга			1				1
Признаки внутричерепной гипертензии					1		1
Признаки расширения боковых желудочков			1			1	2
Норма						1	1
Всего	-	3	6	1	1	2	13

Из таблицы 19 следует, что у 4-х детей (30,7%) были выявлены кисты различной локализации, в 5 случаях (38%) отмечались признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома с дилятацией желудочков, в 1-м случае были указания на поражения в области базальных ядер травматического генеза.

Проведение нейровизуализации позволило выявить по 1-му случаю травматического поражения ЦНС, что составило 2,1%, т.е. одной из причин возникновения церебрального паралича была родовая травма. Полученные результаты коррелировали с описанными ранее данными [59], т.е. гипоксическо-травматические и травматические поражения мозга в перинатальном периоде и их отдаленные последствия идентичны поражениям, возникающим при черепно-мозговых травмах, т.е. отмечаются формы кистозно-слипчивого арахноидита, симметричной, асимметричной гидроцефалии, порэнцефалических кист, с преобладанием атрофического процесса. Литературные данные [267, 268], указывают на сходные морфологические изменения, но у детей с эпилептическими синдромами.

По данным разных авторов, у детей с ДЦП эпилепсия наблюдалась от 40% до 94% случаев [38, 269, 270, 271 272]. Мы провели ЭЭГ 124 детям из наблюдаемых нами групп (таблица 20).

Таблица 20 - Результаты ЭЭГ

Заключение	Двойная гемиплегия	Спастич диплегия	Гемипаре-тическая	Гиперкине-тиче-ская	Сме шан ная	Атонически- астатическая	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8
Умеренные диффузные изменения в левых долях мозга резидуально-органического генеза	1	1	2				4
Умеренные диффузные изменения регуляторного характера за счет дисфункции ствола, диэнцефально-базилярного уровня		4	3	1	1	3	12
Выраженные изменения корковой ритмичности (дизритмия)	1	2	3	3		1	10
Выраженная эпилептическая активность	1	4	5	2	1	1	14
Дезорганизованный тип ЭЭГ с умеренно выраженными изменениями общемозгового характера	1	2		2	1	1	7
Умеренно выраженные изменения общемозгового характера, снижение общего уровня электрической активности, слабой реакции на афферентные раздражения		3	1		4	1	9
Патологическая активность в виде комплексов «острая волна-медленная волна» (судорожная готовность)	1				1	1	3
На фоне заинтересованности диэнцефальных стуктур головного мозга в левой лобно-височной области - редукция фоновой активности		1					1
Снижение функциональной активности мозга, задержка темпов развития электрогенеза	1	6	4	7	2	3	23
Умеренные диффузные изменения в виде снижения уровня Т-электрической активности мозга		1	1				2
Продолжение таблицы 20
1	2	3	4	5	6	7	8
Гиперсинхронизация фоновой активности, усиливающаяся при гипервентиляции до появления эндогенной судорожной готовности, без очаговых изменений		1					1
Доминирующая тета-активность с преобладанием справа		1					1
Патологическая ЭЭГ с умеренными диффузными изменениями в лобно-височной области резидуального характера		2	2				4
Патологическая ЭЭГ со стойкой локальностью в правом полушарии от виска до затылка (киста) с формированием эпиочагов, генерализацией ствола (повышенная судорожная готовность)			1				1
Диффузные изменения с признаками нейрофизиологической незрелости		1	1	4	1	1	8
Общемозговые диффузные изменения, признаки межполушарной асимметрии			3				3
Пароксизмальная активность стволовых структур		1	3	1		3	8
Очаг в левой теменно-затылочной области, в правой височной области, судорожный порог снижен			1	1			2
Диффузные изменения в подкорковых структурах, снижение порога судорожной готовности				2	1		3
Норма		1	2	2	2	1	8
Всего	6	31	32	25	14	16	124

Из таблицы 20 следует, что только у 6,4% обследованных детей ЭЭГ была в пределах нормы. У остальных выявлялись различные патологические признаки, такие как: 1) выраженная эпилептическая активность у 14 человек (11,3%); 2) выраженные изменения корковой ритмичности (дизритмия) у 10 детей (8,1%); диффузные изменения с признаками нейрофизиологической незрелости у 8 детей (6,4%); 3) умеренные диффузные изменения регуляторного характера за счет дисфункции ствола, диэнцефально-базиллярного уровня резидуального генеза у 12 человек (9,7%).

Проведение УЗИ обследования внутренних органов было продиктовано жалобами больных на склонность к запорам, тошноту, а также тем, что по отношению к детям с ДЦП с раннего возраста применяется полипрогмазия, которая оказывает различные побочные эффекты. Также считают и другие авторы [251]. Полученные результаты представлены в таблице 21.

Таблица 21 - УЗИ внутренних органов

Заключение	Двойная гемиплегия	Спас-тиче-ская диплегия	Геми паретическая	Гиперкинетичес кая.	Сме-шан ная	Атонически- астатическая	Всего
Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, реактивные изменения печени, поджелудочной железы	4	17	18	10	7	7	63
Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, умеренная гепатомегалия		7	4	3	5		19
Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу дисметаболическая нефропатия	1	1	1		1	1	5
Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу	1	7	3	3			14
Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, умеренные явления пиелонефрита,		2	4	2	2		10
Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, деформация желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы, умеренные явления пиелонефрита		1	1		1	2	5
Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, умеренная гепатомегалия, гипоплазия правой почки		1					1
Умеренные явления острого холецистита			1				1
Всего	6	36	32	18	16	10	118

Из таблицы 21 следует, что у всех 118 детей была выявлена та или иная патология со стороны внутренних органов, чаще всего:

1) в 47,4% случаях были выявлены дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, реактивные изменения печени, поджелудочной железы;

2) сочетание дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому типу с умеренной гепатомегалией у 19 пациентов (16,1%);

3) сочетание дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу с умеренными явлениями хронического пиелонефрита в 8,5% случаях;

4) у одного ребенка была выявлена гипоплазия правой почки;

5) у 5 детей - деформация желчного пузыря, что составило 5,1%.

По данным Л.К.Яценко удельный вес соматической патологии у данной категории больных составил 90,3%, из них патология со стороны желудочно-кишечного тракта - 45,5% [273].

Таким образом, проведение прижизненной нейровизуализации в некоторых случаях объясняет патогенез ДЦП. Основными выявленными субстратами, явились ликворные кисты различной локализации, атрофические процессы, вентрикулодилатация, недоразвитие некоторых структур мозга. Несмотря на четкую клиническую картину, не вызывающую сомнений в правильности диагноза, целесообразно проведение современных неинвазивных методов обследования центральной нервной системы и внутренних органов. У части детей с ДЦП отмечается полисистемная, полиорганная патология. Своевременная диагностика позволяет определить как тактику реабилитации, так и прогноз.

4. Результаты комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом

В соответствии с поставленными задачами, мы провели анализ результатов, полученных при применении инновационных технологий в комплексной реабилитации: инъекций БТ-А в сочетании с интенсивными занятиями ЛФК, психолого-логопедическими коррекционными занятиями, социальной адаптацией, по сравнению с данными, полученными при комплексной реабилитации без применения новых технологий.

Больные были распределены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 195 детей разного возраста, с различными спастическими формами ДЦП, получивших комплекс процедур в сочетании с инъекциями БТ-А. За исследуемый нами период с 2001 по 2003 годы 195 больным было проведено 266 процедур инъекций. Из 195 человек 71 больной получили повторные инъекции через разный промежуток времени от 6 месяцев и более 2-х лет, что составило 36,4%. Младшая возрастная группа составила 5,6% (11 человек), средняя группа - 28,7% (56 больных) и старшая - 65,6% (128 детей).

Контрольную группу составили 424 больных, идентичных по степени тяжести, возрасту и формам заболевания, которым применялся традиционный комплекс реабилитационных мероприятий, включающий ЛФК, физиолечение, психолого-педагогическую коррекцию, медикаментозную терапию, в том числе миорелаксанты: мидокалм или сирдалуд, но без БТ-А. Детей младшего возраста в контрольной группе было 38 человек - 8,9%, среднего - 160 - 37,7% и старшего возраста 226 - 53,3%. Из контрольной группы были исключены дети с атонически-астатической формой ДЦП и пациенты со смешанной формой, где присутствовала мышечная гипотония.

4.1 Тактика сочетанного применения методов коррекционной педагогики, лечебной физкультуры, кинезотерапии, с ботулиническим токсином типа «А»

Применение коррекционных педагогических занятий. Основным направлением логопедической работы в РДРЦ «Балбулак» являлось: предупреждение, обследование, устранение дефектов речи. После проведенного обследования педагогами проводились ежедневные коррекционные занятия с детьми, которые были индивидуальными и групповыми. Дети сидели за партами или в специальных креслах-позиционерах с продолжением лечения “положением”. Кабинеты логопедов оснащены необходимыми наглядно-дидактическими пособиями, инструментами, логопедическими зондами, позиционерами.

Из всех речевых расстройств, сложной и многочисленной группой является ОНР в сочетании с дизартрией. Дизартрия у детей с ДЦП отмечалась более чем в 80%. Коррекционная работа с данной группой детей проводилась в виде: артикуляционной гимнастики (активной и пассивной), дифференцированного точечного массажа мимической мускулатуры, легкого похлопывания, пощипывания, поглаживания. С помощью специальных, логопедических зондов, шпателей проводился массаж твердого и мягкого неба, языка. Параллельно проводилась дыхательная гимнастика, направленная на развитие глубокого и продолжительного вдоха и выдоха. У детей с анартрией отмечалось полное отсутствие звукопроизношения. Коррекционная работа при этом нарушении была такой же, как и при дизартрии. При алалии затруднено лишь переключение с одного слова на другое или нарушено понимание обращенной речи. В результате работы у детей с алалией появлялась речь.

Важная роль на занятиях отводилась совершенствованию координации мелкой и крупной моторики рук. С этой целью ежедневно проводились упражнения по методике Монтессори. Закрепление этих упражнений проводилось и в сенсорной комнате, что значительно улучшало развитие ребенка. Нами разработаны и апробированы игры, способствующие стимуляции психических процессов и улучшению моторики рук, а в дальнейшем и речи детей. Следует отметить, что занятия проводились в присутствии родителей, которые обучались приемам речевой реабилитации, элементам массажа, фиксировали задания для отработки звуков, по развитию самостоятельной связной речи и т.д. Сенсорная комната (приложение А) способствует развитию зрительного, слухового, тактильного и кинестетического восприятия, пребывание в которой доставляло огромное удовольствие всем детям, независимо от тяжести заболевания. Больные с тяжелой степенью поражения ЦНС проявляли положительные эмоции, реагировали на свет, фиксировали взгляд, пытались захватить предметы руками. Дети с выраженным спастическим синдромом расслаблялись, испытав новое приятное ощущение тепла и отсутствие точек давления на тело. Больные начинали самостоятельно передвигаться в мягкой «белой» комнате. У них активизировались слуховые (слышали различные звуки), зрительные (видели яркий, разноцветный свет), тактильные (большое разнообразие касательных ощущений) анализаторы. В результате этого они спонтанно или отраженно произносили первые звуки, слоги, слова. Длительность 1-го занятия составляла 20-40 минут, начинались занятия с 20 минут, курс составлял 8-10 занятий в зависимости от состояния ребенка, его утомляемости и усвояемости материала. Сенсорная комната оказывает воздействие на все анализаторы ребенка и происходит это в игровой форме, вызывая у ребенка мотивацию к движению. У 32,8% детей именно после занятий в сенсорной комнате появились слоговые слова, новые голосовые звуки, увеличился активный и пассивный словарь.

Таким образом, психолого-логопедическая работа в комплексе с медикаментозной терапией, климатолечением, ЛФК, водными процедурами, иглорефлексотерапией, санацией полости рта, занятиями дефектологов-воспитателей, музыкального работника является залогом положительной динамики, способствует развитию личности детей, интеллектуальных возможностей, активному и посильному включению их в общественную жизнь. Наши данные подтверждают Н.Ф.Дементьева и Т.В.Андреева и другие авторы [274-276], указывающие, что социокультурная реабилитация, составляющая социальной реабилитации, не только способствует положительной динамике психологического статуса инвалидов, но и опосредованно влияет на соматический статус и общее физическое состояние, т.е. все три аспекта реабилитации связаны между собой и способствуют эффективности реабилитации.

Использование методов ЛФК и кинезотерапии. В каждом случае комплекс упражнений и методы ЛФК подбирались нами индивидуально. Занятия проводились в течение всего пребывания больного в центре. После инъекций БТ-А упражнения ЛФК подбирались с учетом новых взаимоотношений мышц, проводились интенсивные занятия с целью укрепления мыщц-мишеней и мышц антогонистов.

Дети подразделялись на 3 группы:

1) двигательно-сохранные;

2) с негрубым ограничением двигательной активности;

3) тяжелые, с выраженными двигательными нарушениями.

Двигательно-сохранные дети занималась только в общей группе, с использованием элементов гимнастики Цигун.

Больные 2-й группы занимались по 40 минут индивидуально и в общей группе, выполняя одинаковую нагрузку с двигательно-сохранными детьми. Результат анализа этой группы показал значительную положительную динамику, у детей повысилось желание преодолеть свой недуг.

Больные 3-й группы занимались только индивидуально с инструктором и родителями 2 раза в день по 40 минут.

Мы разработали циклограмму для практического сочетанного применения физических, спортивных упражнений, массажа и других мероприятий при реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата [275, 276], представленную в приложении Б.

Общая тактика применения ботулинического токсина типа «А». За период с 2000 по 2006 годы в РДРЦ всего было выполнено 647 процедур инъекций БТ-А, из этого числа 368 процедур (57%) проведено детям со спастическими формами ДЦП. Из 368 инъецированных детей 126 человек - 34%, получили повторное лечение диспортом:

- по две инъекции было сделано 75 больным;

- по три - 35 детям;

- более чем три инъекции выполнено 16 пациентам.

Методика использования этого препарата требует глубоких знаний анатомо-физиологических особенностей нервной, костно-мышечной систем, биомеханики движений. Мы определяли мышцу-мишень, рассчитывали дозировку, с учетом возраста, веса, мышечной массы, степени тяжести пареза и биомеханики движения конкретного индивида. Выбор мышц-мишеней осуществлялся на основании анализа движений ребенка, рисунка ходьбы, выявления мышц с устойчивым гипертонусом или наличием выраженного спазма при активном и пассивном движении. Использованные нами мышцы-мишени наглядно продемонстрированы в таблице 22 и на рисунке 11

Таблица 22 - Мышцы-мишени и число инъекций

Мышцы-мишени	Число инъекций	№	Мышцы-мишени	Число инъекций
Трехглавая голени	227	12	Большая грудная	4
Полусухожильная, полуперепончатая	185	13	Широчайшая мышца спины	5
Аддукторы бедра	161	14	Сгибатели кисти	11
Подвздошно-поясничная	50	15	Плечелучевая	4
Четырехглавая бедра	15	16	Сгибатель большого пальца кисти	3
Пронаторы кисти	41	17	Грудинноключичнососце-видная	3
Продолжение таблицы 22
Мышцы-мишени	Число инъекций	№	Мышцы-мишени	Число инъекций
Двухглавая плеча	22	18	Лестничные	2
Трехглавая плеча	1	19	Ременная мышца головы	1
Трапецевидная	7	20	Корень языка	2
Дельтовидная	3	21	Крыловидные	2
Подлопаточная	3

Согласно таблице 22 и рисунку 11, наиболее часто мишенями становились икроножные мышцы, сгибатели и аддукторы бедра, подвздошно-поясничная мышца; из мышц верхнего плечевого пояса: пронаторы кисти, двуглавая мышца плеча, сгибатели кисти.

Рисунок 11 - Мышцы-мишени, используемые при инъекциях БТА

Из 676 наблюдаемых нами больных 619 имели спастические формы ДЦП (91,5%). БТ-А получили 195 человек из 619, что составило 31,5%. Из 195 инъецированных детей 36,4% - 71 человек повторно пролечены данным препаратом.

В таблице 23 отражено, через какой период времени проводились повторные инъекции пациентов.

Таблица 23 - Интервал повторных инъекций

Интервал между инъекциями	4-6 месяцев	7 -12 месяцев	13-18 месяцев	18-24 месяцев	Более 24 месяцев	Всего
Количествово больных	11	43	12	4	1	71

Согласно таблице 23, у 54 человек (76%) интервал между повторными инъекциями составил менее года, у 1 ребенка интервал составил более 2-х лет.

Положительная динамика в виде снижения напряжения в спастичных мышцах, увеличения объема движений в суставах отмечалась у большинства больных на 3-7-й день после введения препарата. У 21 % больных на 3-й день после инъекции купировался болевой синдром, что позволило увеличить им объем активных движений на занятиях ЛФК. Наши результаты были лучше данных Д.Ж.Бейсембаева, И.Ф.Тищенко с соавторами, у которых динамика наблюдалась на 5-7 день после введения препарата [277].

Инъекция БТ-А обеспечивала рост мышцы, способствовала приобретению новых двигательных навыков и увеличению объема активных и пассивных движений, улучшала походку, способствовала профилактике фиксированных контрактур, купировала боли в спастичных мышцах, в тяжелых случаях улучшала возможности ухода за ребенком. В целом, у детей значительно возрастало качество жизни. При этом необходимым условием являлась комбинация или сочетание данной методики с активными занятиями ЛФК и кинезотерапии, без которых эффективность результата сводилась бы к минимальной. Ubhi T., Bhakta B.B. с соавторами [237] подтверждают наши данные, что расширение использования физикальной терапии после терапии ботулотоксином является обоснованным с целью увеличения эффекта мышечной релаксации, облегчающей проведение упражнений на растяжение мышц. Пациенты и их родители были полностью информированы об ожидаемых результатах и тактике их поведения. Родители подписывали письменное согласие на проведение ботулинотерапии. С целью профилактики инактивации препарата в течение недели после проведения инъекций дети не получали тепловые процедуры, гидрокинезотерапию. Ни у кого из детей не наблюдалось симптомов системного заболевания ботулизмом после инъекций БТ- А.

Критериями оценки результатов реабилитации являлись:

1) степень восстановления функции конечности;

2) расширение двигательных возможностей;

3) появление и развитие навыков самообслуживания, бытовой деятельности;

4) удовлетворенность пациента и его родителей результатами лечения.

Комплексный подход к реабилитации больных ДЦП, использование новых технологий разнонаправленного действия позволяют не только компенсировать имеющийся у них неврологический дефицит, но и улучшить качество жизни и добиться адекватного уровня их социализации, что было подтверждено данными исследованиями.

Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с двойной гемиплегией

С двойной гемиплегией наблюдалось 44 человека, которые были разделены на 2 группы: основную и контрольную. В основной группе было 23 человека (52,3%), которым помимо комплекса медико-педагогических мероприятий, были сделаны инъекции БТ-А. 17 детей из 23, что составило 73,9%, получили повторное лечение этим препаратом. Контрольную группу составили 21 человек, которые не получили инъекции.

По возрастной категории:

- детям младшей группы БТ-А не проводился, в контрольной группе было 4 ребенка;

- 6 человек из средней группы получили БТ-А, что составило 40%, в контрольнай группе было 9 детей;

- 17 детей из 25 в старшей группе получили инъекции препарата, это 68%, контрольная группа состояла из 8 человек.

В основной группе мальчиков было 20 человек (86,9%), девочек - 3, в контрольной же группе мальчиков было 11 человек и девочек - 10. Городские пациенты составили 61% - 14 человек, в контрольной группе удельный вес городских детей составил 81% - 17 человек.

У детей с двойной гемиплегией отмечалась задержка моторного развития, у многих отсутствовали те или иные навыки движения, что отражено в таблице 24, из которой следует, что в целом, у детей с двойной гемиплегией наблюдалось более 2-х нарушений стато-локомоторных функций (90 нарушений у 44 детей), из них в основной группе - более 1-й (1,7), в контрольной - более 2-х (2,4).

Среди 5 отсутствующих признаков основная и контрольная группы были примерно одинаковы - различие в частоте отсутствующих признаков было статистически недостоверно, за исключением признака - "самостоятельного сидения". Этот признак достоверно чаще отсутствовал у больных контрольной группы (r=0,81, p<0,001).

В целом, в структуре отсутствовавших признаков у детей с двойной гемиплегией 1-е место приходится на "отсутствие самостоятельного передвижения" (36,7%), 2-е - на "отсутствие самостоятельного стояния" (30%), 3-е - на "отсутствие самостоятельного сидения" (18,9%), 4-е - на "отсутствие ползания" (10%) и наконец, 5-е - на "отсутствие удержания головы" (4,5%) - различие статистически достоверно.

Примерно такая же структура отсутствовавших навыков отметилась и при распределении больных с двойной гемиплегией на основную и контрольную группы. Если в контрольной группе все отсутствовавшие навыки статистически достоверно отличались в частоте встречаемости как, в целом, по всей группе с двойной гемиплегией, то в основной группе имелась тенденция к аналогичному распределению отсутствующих признаков. Хотя курс лечения был не длительным - всего 28 дней, у детей этой группы отмечалась положительная динамика после проведенной реабилитации, что отражено в таблице 25.

Таблица 24 - Стато-локомоторные функции у детей с двойной гемиплегией

Отсутствующие навыки	Основная группа (N=23)	Контрольная группа (N=21)	Всего (N = 44)
	n	А	Б	n	А	Б	Б
		%	r	%	r		%	r	n	r	n	%	r
Удерживание головы	3	75,0		7,5		1	25,0		2,0		4	4,4
Ползание	4	44,4		10,0		5	55,6		10,0	0,41 **	9	10	0,37 **
Самостоятель-ное сидение	3	17,6		7,5		14	82,4	0,81 ***	28,0	0,61 ***	17	18,9	0,46 **
Самостоятель-ное стояние	13	48,1		32,5	0,65 **	14	51,9		28,0	0,61 ***	27	30,0	0,45 **
Самостоятель-ное передвижение	17	51,5		42,5		16	48,5		32,0	0,61 ***	33	36,7	0,22 *
Всего навыков	40	44,4		100,0		50	55,6		100,0		90	100,0
М	1,7					2,4					2,0
Примечание: N - количество обследованных детей; n - число случаев; М - среднее число отсутствующих навыков на одного ребенка r - коэффициент корреляции при сопоставлении по: А - группам, Б - навыкам; Звездочками отмечены статистически достоверные различия: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Таблица 25 - Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей с двойной гемиплегией

Приобретенные навыки	Основная группа (N=23)	Контрольная группа (N=21)	Всего (N=44)
	n	%	n	%	n	%
Ползание	2 из 4	50	0 из 5	0	2	2,2
Самостоятельное сидение	2 из 3	66,7	3 из 14	21,4	5	5,5
Вертикализация у опоры	3 из 13	23,1	1 из 14	7,1	4	4,4
Самостоятельная вертикализация	5 из 13	38,5	0 из 14	0	5	5,5
Передвижение с опорой	7 из 17	41,2	0 из 16	0	7	7,8
Самостоятельное передвижение	2 из 17	11,7	0 из 16	0	2	2,2
Всего	21 из 40	52,5	4 из 50	8	25 из 90	27,6
Примечание N - количество обследованных детей; n - число случаев

Таблица 25 наглядно демонстрирует, что после курса реабилитационной терапии все больные с двойной гемиплегией приобрели 25 из 90 отсутствовавших навыков (27,6%). Основная группа больных, которая получала к общему курсу терапии инъекции БТ-А, приобрела больше навыков (52,5%), чем контрольная группа (8%), которая получала только общий курс реабилитации без инъекции этого препарата (r=1,26, p< 0,001).

Положительная динамика отмечалась и в виде увеличения объема активных и пассивных движений, улучшения походки, что отражено в таблице 26.

Таблица 26 - Увеличение объема активных и пассивных движений

Приобретенные навыки	Основная группа (N=23)	Контрольная группа (N=21)	Всего (N=44)
	n	%	n	%	n	%
1	2	3	4	5	6	7
Увеличение объема в тазобедренных суставах	9	22,5	9	29,0	18	25,3
Увеличение объема в голеностопных суставах	2	5,0	3	9,7	5	7,0
Опора на полную стопу	2	5,0	1	3,2	3	4,2
Разгибание голени	1	2,5	0	0,0	1	1,4
Улучшение походки	5	12,5	3	9,7	8	11,4
Снижение напряжения в приводящих мышцах бедра	9	22,5	6	19,4	15	21,1
Увеличение объема в лучезапястных, локтевых суставах	4	10,0	2	6,5	6	8,5
Улучшение мелкой моторики рук	8	20,0	7	22,5	15	21,1
Всего	40	56,3	31	43,7	71	100,0
М	1,7		1,5		1,6
Примечание - N - количество обследованных детей; n - число случаев; М - среднее число приобретенных навыков на одного ребенка

Согласно таблице 26, основная группа больных показала статистически достоверное увеличение объема активных и пассивных движений в суставах (56,3%), чем больные контрольной группы (43,7%) (r = 0,32, p< 0,001).

Помимо оценки таких существенных клинических улучшений в неврологическом статусе больных, мы проводили измерения гониометром и сантиметровой лентой для объективного подтверждения полученных положительных результатов у детей обеих групп.

Нами впервые оценивались следующие параметры:

- максимальное разведение бедер при согнутых в коленях ног (МРБ СК) для определения напряжения аддукторов бедер;

- максимальное разведение бедер с прямыми ногами (МРБ ПН) для определения напряжения аддукторов бедер;

- h колена - высота стояния колена от пола при положении лежа (h колена);

- угол тазобедренного сустава (т/б) для определения напряжения подвздошно-поясничной мышцы;

- угол голеностопного сустава (г/с) для определения напряжения икроножных мышц;

- угол коленного сустава (к/с) для определения напряжения сгибателей голени;

- угол лучезапястного сустава (л/з) в экстензии для определения напряжения круглого пронатора и сгибателей кисти при пронаторном расположении;

- угол локтевого сустава (л/с) для определения напряжения бицепсов.

Измерения производили до инъекции диспорта и после инъекции через 5, 10 и 15 дней. Полученные нами результаты этих измерений до начала процедур и спустя 15 дней после проведения инъекций свидетельствовали о том, на сколько сантиметров увеличилось МРБ СК, МРБ ПН, на сколько градусов снизился г/с и другие показатели.

Эти данные, обобщены в таблице 27, согласно которой, результаты гониометрических и линейных измерений у детей с двойной гемиплегией показали, что незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной группе (74%), чем в основной (36,8%), (r=0,98, p<0,001), а средних и значительных результатов больше было в основной группе (35,9% и 27,3% - соответственно), чем в контрольной (20% и 6% - соответственно), (r=0,5, p<0,001 и r=0,85, p<0,001).

Таблица 27 - Результаты гониометрических и линейных измерений у детей с двойной гемиплегией

Показа-тель	Основная (N=23)	Всего	Контрольная (N=21)	Всего
	А	Б	В		А	Б	В
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
МРБ СК	3	7,9	14	37,8	6	21,5	23	22,4	10	27,0	2	20,0	0		12	24,0
МРБ ПН	6	15,8	5	13,6	12	42,9	23	22,4	9	24,3	1	10,0	2	66,7	12	24,0
h колена D	10	26,3	4	10,8	0		14	13,6	4	10,8	0		0		4	8,0
h колена S	12	31,6	2	5,4	0		14	13,6	4	10,8	0		0		4	8,0
т/б D	0		0		2	7,1	2	1,9	0		0		0		0
т/б S	0		0		2	7,1	2	1,9	0		0		0		0
г/с D	3	7,9	6	16,2	2	7,1	11	10,7	4	10,8	4	40,0	1	33,3	9	18,0
г/с S	4	10,5	6	16,2	2	7,1	12	11,7	6	16,3	3	30,0	0		9	18,0
л/з D	0		0		1	3,6	1	0,9	0		0		0		0
л/з S	0		0		1	3,6	1	0,9	0		0		0		0
Всего	38	36,8	37	35,9	28	27,3	103	100,0	37	74,0	10	20,0	3	6,0	50	100,0
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; А - незначительные, Б - средние, В - значительные изменения; МРБ СК - максимальное разведение бедер при согнутых в коленях ног; МРБ ПН - максимальное разведение бедер с прямыми ногами; h колена - высота стояния колена от пола при положении лежа; г/с - угол голеностопного сустава; т/с - угол тазобедренного сустава; л/с - угол локтевого сустава; D - правый; S - левый

У 87% больных основной группы отмечалось увеличение МРБ СК от 7 до 25 см. В контрольной же группе у 57,1% детей увеличение этого показателя было в пределах 2-11 см, а увеличения свыше 11 см ни у одного больного не отмечалось. Увеличение МРБ ПН от 6 до 20 см зарегистрировано у 73,9% детей основной группы и только у 14,3% - в контрольной группе. Разведение бедер увеличилось за счет снижения спастичности в аддукторах бедра, что устранило имевший место перекрест ног, у детей появилась возможность приобретения навыков стояния и ходьбы. г/с D снизился у 47,8% детей основной группы и у 42,8% детей контрольной группы. На 9,3% этот показатель был лучше у детей основной группы с левым голеностопным суставом.

Таким образом, проведенные исследования доказывают достоверность полученных результатов, и объективно подтверждают субъективные положительные ощущения пациентов и их родителей.

В предыдущей главе была дана общая характеристика особенностей психо-рече-моторного развития. Здесь же нами рассмотрены речевые расстройства у больных основной и контрольной групп в сравнительном аспекте. Эти данные показаны на рисунке 12, согласно которого, чаще в основной группе встречались дети с ОНР 2-3 степени в сочетании с дизартрией



Рисунок 12 - Соотношение речевых расстройств основной и контрольной групп у детей с двойной гемиплегией

По оси абсцисс: 1 - ОНР1+анартрия; 2 - ОНР1+дизартрия; 3 - III-IV доречевой;

4 - ОНР2-3+дизартрия; 5 - ОНР2-3; 6 - стертая дизартрия; 7 - дислалия; 8 - норма в 52,2% случаях, ОНР 2-3 степени - в 22% случаях. С нормой было 2 ребенка (8,7%). С тяжелыми речевыми нарушениями были зарегистрированы лишь единичные случаи, составившие 13%.

В контрольной же группе наблюдалось больше детей с грубыми расстройствами, такими как III-IV уровень доречевого развития, ОНР 1 в сочетании с дизартрией и ОНР 1 в сочетании с анартрией, составившие 57,1%. Речевая патология не была выявлена только у 1 ребенка (4,8%).

В таблице 28 приводятся подробные данные психо-речевого развития больных с двойной гемиплегией, какое количество детей не произносили слоговые слова, фразы, не дифференцировали формы, цвета и пр.

Уровень психо-речевого развития у детей с двойной гемиплегией был 3,6; в основной и контрольной группах был примерно одинаковым, так на 23 больных основной группы приходилось 3,6 нарушения и на 21 больного контрольной группы - 3,8 нарушения психо-речевых функций. Различие в частоте психо-речевых нарушений в основной (50,9%) и контрольной (49,1%) группах несущественно.

При сравнительном анализе структуры психо-речевых расстройств было показано, что только в частоте 2-х категорий признаков имелись значимые различия в основной и контрольной группах. В основной группе чаще, чем в контрольной отмечались "несформированность представления об окружающем мире" (24,4% и 16,4% - соответственно) и "бедный активный словарный запас" (19,5% и 11,4%) (r=0,35, p<0,01 и r=0,40, p<0,01). В частоте встречаемости остальных психо-речевых нарушений статистически значимых различий не выявлено. То есть по количеству и по структуре нарушений речи обе группы больных были сопоставимы, но в основной группе две категории признаков этих расстройств достоверно чаще встречались (основная группа больных по структуре психо-речевых нарушений была несколько тяжелее).

Таблица 28 - Уровень психо-речевого развития у детей с двойной гемиплегией

Нарушение психо-речевого развития	Основная группа (N=23)	Контрольная группа (N=21)	Всего (N = 44)
	n	%	n	%	n	%
1	2	3	4	5	6	7
Отсутствие звуков, звукосочетания	2	2,4	5	6,3	7	4,3
Отсутствие осознанного произношения слоговых слов	1	1,2	4	5,1	5	3,1
Отсутствие произношения усеченных слов, бедный пассивный словарь	4	4,9	3	3,8	7	4,3
Отсутствие воспроизведения сюжета, дифференцировки формы, цвета, животных	12	14,6	17	21,5	29	18,0
Несформированность представления об окружающем мире	20	24,4	13	16,4	33	20,5
Неправильное произношение звуков	8	9,8	7	8,9	15	9,4
Снижение памяти, внимания, эмоций	19	23,2	21	26,6	40	24,8
Бедный активный словарный запас	16	19,5	9	11,4	25	15,6
Всего	82	50,9	79	49,1	161	100,0
М	3,6		3,8		3,6
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число случаев психо-речевых нарушений на одного ребенка

Нами также проведен анализ динамики психо-речевого развития детей после курса реабилитации, что показано в таблице 29.

Таблица 29 - Динамика психо-речевого развития у детей с двойной гемиплегией

Приобретенные навыки	Основная группа (N=23)	Контрольная группа (N=21)	Всего
	n	%	n	%	n	%
1	2	3	4	5	6	7
Произношение звуков, звукосочетаний	1 из 2	50,0	4 из 5	80,0	5 из 7	71,4
Осознанное произношение слоговых слов	0 из 1		1 из 4	25,0	1 из 5	20,0
Произношение усеченных слов, увеличение пассивного словаря	0 из 4		1 из 3	33,3	1 из 7	14,3
Воспроизведение сюжетов, дифференцировка форм, цветов, животных	1 из 12	8,3	0 из 17		1 из 29	3,4
Сформированность элементарных понятий, новых представлений об окружающем, возрастание уровня игры	2 из 20	10,0	3 из 13	23,0	5 из 33	15,2
Автоматизированы свистящие, шипящие звуки	2 из 8	25,0	0 из 7		2 из 15	13,3
Улучшение памяти, внимания, эмоций	4 из 19	21,0	0 из 21		4 из 40	10,0
Увеличение активного словарного запаса, улучшение произношения	6 из 16	39,1	2 из 9	33,0	8 из 25	32,0
Всего	16 из 82	19,5	11 из 79	14,0	27 из 161	16,8
М	0,7		0,5		0,6
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число приобретенных навыков на одного ребенка

Из данной таблицы 29 следует, что в основной группе больных результаты были лучше (19,5%), чем в контрольной группе (14%), различие несущественно - r=0,22, p<0,01.

Таким образом, комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями с использованием новых технологий, к которым относятся инъекции БТ-А, сенсорная комната, улучшает не только стато-локомоторные функции, но и способствует психо-речевому развитию больных. Появившаяся двигательная активность стимулировала высшие корковые функции, у детей увеличился активный словарный запас, появились элементарные понятия об окружающем мире, т.е. это еще раз подтверждает то, что ребенок развивается через движение, игру, познает мир, соприкасаясь с ним. Поэтому важно при проведении реабилитации у детей с ограниченными возможностями использование и педагогических мероприятий. Наши данные согласуются с данными Т.Н. Симоновой, которая предложила трансдисциплинарный подход к реабилитации детей с ДЦП, повысивший мотивационную готовность, коммуникативную функцию детей в 2 раза, высшие психические функции в 1,5-3 раза [278].

Клинический пример

Ребенок А-в А., 7-и лет из Атырауской области, с. Чапаева находился в РДРЦ «Балбулак» со 02.08.2001г. по 28.08.2001г. с диагнозом: ДЦП, двойная гемиплегия, судорожный с-м, умственная отсталость ближе к тяжелой. Сопутствующий диагноз: Анемия 1 степени. Спастический колит. Острое респираторное заболевание.

Анамнестические данные: ребенок от 2 беременности, протекавшей с угрозой выкидыша во 2-й половине. Возраст матери - 24 года, работала в цехе по чистке шерсти. Роды вторые, при сроке 39-40 недель, в головном предлежании, с массой 2500 г., оценка по шкале Апгар - 6-9 баллов, зарегистрирована асфиксия в родах. К груди приложен на 3 сутки, грудь не брал. В периоде новорожденности отмечался тремор конечностей. На учет взят в 7 месяцев с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, спастическая диплегия. Отмечались судороги клонического характера, получал фенобарбитал. Формула развития: 4 года - 0 - 0.

Заключение специалистов:

Психиатр - умственная отсталость ближе к тяжелой;

Психолог - недоразвитие основных психических процессов;

Логопед - ОНР -1, анартрический с-м.

Психо-неврологический статус: состояние по поражению ЦНС тяжелое. Сознание ясное, в контакт не вступает, заторможен, свой дефект не оценивает, критики нет. Интерес к работе не проявляет, задания не выполняет, внимание неустойчивое, память кратковременная, сюжеты не воспроизводит, восприятие величины, формы, цвета, размеров отсутствует. Речевое развитие - III-IV уровень доречевого развития, отмечается только немодулированное гуление.

Голова микроцефальной формы, окружность головы - 47 см. Со строны 12 пар черепно-мозговых нервов отмечается поперхивания жидкой пищей, гнусавость голоса, нарушение глотания. Тонус во всех группах мышц высокий по спастичному типу, D=S. Тугоподвижность в тазобедренных суставах, ограничение объема движений в этих суставах, затруднено разведение бедер. Руками не манипулирует, к предметам не тянется. Плоско-вальгусная установка стоп. Опора на носочки, с перекрестом ног. Сила мышц снижена. Сухожильные рефлексы с рук, с ног высокие, с расширенной рефлексогенной зоной, D=S. Наблюдается спонтанный Бабинский рефлекс. Отмечаются гиперкинезы языка, мимической мускулатуры. Ребенок не ползает, не сидит, не стоит и не ходит.

При поступлении: МРБ СН - 29 см, МРБ ПН - 24 см, h колена S - 2 см, г/с D - 130 градусов, г/с S - 130 градусов.

Перед выпиской: МРБ СК - 38 см, МРБ ПК - 35,5 см, h колена S - 1 см, г/с D - 120 градусов, г/с S - 120 градусов.

Проведенный курс реабилитации: 1) медикаментозная терапия (фенобарбитал, акинетон, танакан, новопассит, БТА 150 ед. (в приводящие мышцы бедра D=S=30 ед., в сгибатели бедра S=50 ед., в икроножные S=40 ед.); 2) иглорефлексотерапия - №7; 3) ЛФК - №19; 4) гидрокинезотерапия - №6; 5) физиотерапия (парафиновые аппликации на нижние конечности №12, биоптрон №5 продольно по позвоночнику); 6) психолого-логопедическая коррекция с артикуляционным массажем №25; 7) общий массаж №14.

Состояние в динамике улучшилось. Тонус мышц снизился. Разведение бедер увеличилось на 9 см при согнутых ногах и на 11,5 см при прямых ногах, угол голеностопного сустава уменьшился на 10 градусов. Ребенок стал сидеть за специальным столом, пытается ползать, при поддержке стал шагать. Мальчик стал осознанно произносить слоговые слова: «ма-ма», «па-па», «ля-ля», у ребенка сформировались элементарные понятия об окружающем, частично с помощью взрослого воспроизводит игру.

Через 6 месяцев, в феврале 2002г. получил повторный курс комплексной реабилитации с БТА 200 ед (в приводящие мышцы бедра D=S=60 ед., в икроножные D=S =40 ед.). При поступлении: МРБ СН - 25 см, МРБ ПН - 19 см, h колена D - 2 см, h колена S - 3 см, г/с D - 135 градусов, г/с S - 140 градусов.

Перед выпиской: МРБ СК - 41 см, МРБ ПК - 33 см, h колена D - N, h колена S - 2 см, г/с D - 115 градусов, г/с S - 115 градусов.

Ребенок стал стоять на четвереньках, удерживать легкие предметы в руках, стал ходить при поддержке за одну руку, увеличился объем пассивного словаря.

Через 6 месяцев, в ноябре 2002г. получил курс комплексной реабилитации. При поступлении: МРБ СН - 32 см, МРБ ПН - 31 см, h колена D - 4 см, h колена S - 3,5 см, г/с D - 125 градусов, г/с S - 125 градусов.