Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах детского церебрального паралича

Перед выпиской: МРБ СК - 41 см, МРБ ПК - 39 см, h колена D - 2,5, h колена S - 1см, г/с D - 125 градусов, г/с S - 125 градусов.

Стал ровнее сидеть, лучше ползать, манипулировать руками, игрушками, соотносить их, стал произносить усеченные слова, активно звукоподражать, улучшилась модуляция голоса.

Таким образом, данный пример показывает, что проведение комплексной реабилитации с применением новых технологий позволяет добиться положительных результатов у детей с тяжелой степенью ДЦП.

Клинические результаты комплексной реабилитации у детей со спастической диплегией

Детей со спастической диплегией было 214 человек, из них основную группу составили 120 больных (56%), контрольную - 94 (44%). Из 120 детей 35,8% (43 человека) получили повторное лечение БТА. В основной группе мальчиков было 57 человек (47,5%), девочек - 63 (52,5%); в контрольной же группе количество мальчиков и девочек было равным - по 47 человек. В основной группе количество городских жителей составило 78,3% (94 ребенка), соответственно сельских жителей было 21,7% (26 детей). В контрольной группе сельские пациенты составили 30,1% (29 детей), а городских больных было 65 человек (69,1%). Распределение пациентов основной и контрольной групп по 3-м возрастным категориям приведены ниже на рисунке 13.

Рисунок 13 - Соотношение детей со спастической диплегией по возрастным категориям в основной и контрольной группах

Из рисунка 13 видно, что детям со спастической диплегией уже в младшей возрастной группе стали применять диспорт, вместе с тем основной удельный вес использования новых технологий приходится на старшую возрастную группу, как и в группе детей с двойной гемиплегией. В данной группе, как и во всех остальных, также были оценены темпы моторного развития наблюдаемых пациентов, что показано в таблице 30.

Таблица 30 - Стато-локомоторные функции у детей со спастической диплегией

Отсутствующие навыки	Основная группа (N=120)	Контрольная группа (N=94)	Всего (N = 214)
	n	%	n	%	n	%
Удерживание головы	0	0	2	3,5	2	1,1
Ползание	2	1,6	2	3,5	4	2,2
Самостоятельное сидение	11	9,0	6	10,5	17	9,5
Самостоятельное стояние	49	40,2	20	35,1	69	38,5
Самостоятельное передвижение	60	49,2	27	47,4	87	48,7
Всего	122	100,0	57	100,0	179	100,0
М	1,0		0,6		0,8
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число отсутствующих навыков на одного ребенка

По нарушению стато-локомоторных функций в целом по всей совокупности детей со спастической диплегией приходилось 0,8 нарушений, в основной группе нарушений стато-локомоторных функций (1,0) было несколько больше, чем в контрольной (0,6). Структура нарушений стато-локомоторных функций одинакова в основной и контрольной группах, а указанное в таблице различие в частоте отсутствия того или иного признака статистически недостоверно. Таким образом, распределение больных методом случайной выборки, произведенное нами сопоставимо.

Нами была проанализирована положительная динамика у детей этой группы, приобрели ли пациенты новые навыки движения в процессе реабилитации, насколько была эффективна, проведенная терапия. Результаты отражены в таблице 31.

Таблица 31 - Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей со спастической диплегией

Приобретенные навыки	Основная группа (N=120)	Контрольная группа (N=94)	Всего (N = 214)
	n	%	n	%	n	%
Удерживание головы	0	0	1 из 2	50	1 из 2	50,0
Ползание	2 из 2	100	1 из 2	50	3 из 4	75,0
Самостоятельное сидение	8 из 11	72,7	4 из 6	66,6	12 из 17	70,6
Вертикализация у опоры	11 из 49	22,4	1 из 20	5	12 из 69	17,4
Самостоятельная вертикализация	23 из 49	46,9	0 из 20	0	23 из 69	33,3
Передвижение с опорой	17 из 60	28,3	6 из 27	22,2	23 из 87	26,4
Самостоятельное передвижение	17 из 60	28,3	4 из 27	14,8	21 из 87	24,1
Всего	78 из 231	33,8	17 из104	16,3	95 из 335	28,4
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев

После курса реабилитации дети со спастической диплегией приобрели 28,4% навыков. Основная группа детей приобрели больше навыков (33,8%), чем дети контрольной группы (16,3%) (r=0,89, p<0,001). Если 21 ребенок со спастической диплегией приобрели навык самостоятельной ходьбы, то из них 81% приходится на детей основной группы. Все дети, которые не могли ползать, стали ползать, вставать на четвереньки, без чего самостоятельное сидение или вертикализация невозможны. Из 11 детей, самостоятельно несидевших, смогли приобрести этот навык 8 (72,7%). Из 49 детей, не удерживавших свое тело в вертикальном положении, 69,3% стали стоять с поддержкой и самостоятельно, т.е. эти больные готовы к следующему этапу - ходьбе, но при условии непрерывной, реабилитации и в домашних условиях, повторных инъекций препарата. У детей, имевших навыки моторного развития и двигательной активности, оценены показатели, отраженные в таблице 32.

Таблица 32 - Увеличение объема активных и пассивных движений у детей со спастической диплегией

Приобретенные навыки	Основная группа N=120)	Контрольная группа (N=94)	Всего (N=214)
	n	%	n	%	n	%
Увеличение объема в тазобедренных суставах	49	16,8	21	11,8	70	14,9
Увеличение объема в голеностопных суставах	45	15,4	27	15,2	72	15,4
Приобретенные навыки	Основная группа N=120)	Контрольная группа (N=94)	Всего (N=214)
	n	%	n	%	n	%
Опора на полную стопу	21	7,2	15	8,5	36	7,6
Разгибание голени	12	4,1	5	2,8	17	3,6
Улучшение походки	50	17,1	53	29,8	103	21,9
Уменьшение напряжения в приводящих мышцах бедра	34	11,6	13	7,3	47	10,0
Снижение тонуса в сгибателях	26	8,9	4	2,2	30	6,4
Увеличение объема в лучеза-пястных, локтевых суставах	9	3,1	4	2,2	13	2,8
Улучшение мелкой моторики рук	28	9,6	30	16,8	58	12,3
Прыгание, приседание	6	2,1	0	0,0	6	1,3
Уверенная вертикализация	11	3,8	5	2,8	16	3,4
Плавание	1	0,3	1	0,6	2	0,4
Всего	292	62,1	178	37,9	470	100,0
М	2,4		1,9		2,2
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число приобретенных навыков на одного ребенка

После курса реабилитации у детей со спастической диплегией отмечается увеличение объема активных и пассивных движений, в целом - 2,2; в контрольной группе больных увеличилось до 1,9, в то время как в основной группе, объем увеличился до 2,4. В основной группе увеличение было больше, чем в контрольной группе и составило 62,1% в основной и 37,9% - в контрольной, различие существенно (r=1,74, p<0,001).

Таким образом, использование препарата БТ-А в комплексной реабилитационной терапии у детей со спастической диплегией достоверно улучшает результаты лечения.

Были проведены гониометрические и линейные измерения до инъекции диспорта и трижды после инъекций, полученные результаты обработаны и представлены в таблице 33, из которой следует, что незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной группе (59,2%), чем в основной (39,4%), (r=1,04, p<0,001), а средних и значительных результатов достоверно больше было в основной (38,5% и 22% - соответственно), чем в контрольной группе (29,9% и 10,8% - соответственно), (r=0,48, p<0,001 и r=0,88, p<0,001).

Таблица 33 - Результаты гониометрических и линейных измерений у детей со спастической диплегией

Показатель	Основная (N=120)	Всего	Контрольная (N=94)	Всего
	А	Б	В		А	Б	В
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
МРБ СК	40	23,5	47	28,3	15	15,7	102	23,7	34	36,5	11	23,4	1	5,9	46	29,3
МРБ ПН	24	14,1	41	24,7	37	38,9	102	23,7	22	23,6	21	44,7	3	17,6	46	29,3
h колена D	23	13,5	3	1,8	0		26	6,1	3	3,2	1	2,1	0		4	2,5
h колена S	22	12,9	4	2,4	1	1,1	27	6,3	5	5,4	0		0		5	3,2
т/б D	2	1,2	7	4,2	3	3,1	12	2,8	1	1,1	0		1	5,9	2	1,3
т/б S	3	1,8	8	4,8	1	1,1	12	2,8	1	1,1	0		1	5,9	2	1,3
к/с D	2	1,2	3	1,8	1	1,1	6	1,4	0		0		0		0
к/с S	2	1,2	2	1,2	0		4	0,9	0		0		0		0
г/с D	31	18,2	25	15,1	17	17,9	73	16,9	13	14,0	6	13	5	29,4	24	15,3
г/с S	20	11,8	25	15,1	19	20,0	64	14,8	14	15,1	8	17	6	35,3	28	17,8
л/с D	1	0,6	0		0		1	0,2	0		0		0		0
л/с S	0		1	0,6	0		1	0,2	0		0		0		0
л/з S	0		0		1	1,1	1	0,2	0		0		0		0
Все-го	170	39,4	166	38,5	95	22,0	431	100	93	59,2	47	29,9	17	10,8	157	100
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; А - незначительные, Б - средние, В - значительные изменения; МРБ СК - максимальное разведение бедер при согнутых в коленях ног; МРБ ПН - максимальное разведение бедер с прямыми ногами; h колена - высота стояния колена от пола при положении лежа; г/с - угол голеностопного сустава; т/с - угол тазобедренного сустава; л/с - угол локтевого сустава; D - правый; S - левый

У 51,6% детей основной группы показатель МРБ СК увеличился от 7 до 25 см, а у детей контрольной группы в 12,8% случаях. Наши результаты были выше данных, приведенных Г.А.Мухамбетовой, показавшей, что разведение бедер увеличивалось в среднем на 4 см [279]. Показатель МРБ ПН увеличился у детей основной группы на 6-20 см в 65,2% случаях, а в контрольной группе лишь у 25,5% детей. Такое значительное увеличение разведения бедер способствовало тому, что в основной группе 17 детей стали ходить с опорой и 17 детей стали ходить самостоятельно. h колена D у детей основной группы приблизилась к норме, т.е. снизилась на 0,5-6 см у 21,7% детей основной группы и только у 4,3 % - в контрольной группе. Снижение h колена S средней и значительной степени наблюдалось у 21,6% детей в основной группе, а в контрольной группе - не было. Клинически это проявлялось выпрямлением коленей. По другим показателям отмечается такая же достоверная разница. г/с значительно снизился у детей основной группы и приблизился к 90 градусам, т.е. клинически улучшилась опороспособность стопы, опустилась пятка. В основной группе у 53,3% детей улучшилась опора левой стопы и у 60,8% - правой стопы, в контрольной группе слева - у 29,8% и справа - у 25,5% детей. к/с у детей основной группы также имел динамику, справа увеличился у 6 детей, слева - у 4-х, что позволило изменить паттерн ходьбы.

Была проведена диагностика речевых расстройств у этой категории больных в сравнительном аспекте. Удельный вес нарушений речи основной и контрольной групп представлен на рисунке 14, согласно которого наиболее частой речевой патологией у детей со спастической диплегией была ОНР 2-3 уровня, удельный вес их в основной группе составил 30,8%, в контрольной - 34%. С легкими речевыми расстройствами, такими как стертая дизартрия, дислалия и логоневроз в основной группе было 17,5% детей, в контрольной - 18,1%. Без нарушений речи наблюдалось 30% детей в основной группе и 20,2%

Рисунок 14 - Соотношение речевых расстройств у детей со спастической диплегией в основной и контрольной группах

По оси абсцисс: 1 - ОНР1+анартрия; 2 - ОНР1+дизартрия; 3 - III-IV доречевой;

4 - ОНР2-3+дизартрия; 5 - ОНР2-3; 6 - стертая дизартрия; 7 - дислалия; 8 - норма

- в контрольной группе. Удельный вес грубых речевых нарушений в основной группе был низок и составил 6,6%, в контрольной группе был выше - 14,9%.

Таким образом, в обеих группах детей со спастической диплегией основной речевой патологией были ОНР 2-3 и ОНР 2-3 в сочетании с дизартрией, т.е. нарушения были средней степени тяжести.

В таблице 34 продемонстрированы нарушения психо-речевого развития детей со спастическими диплегиями.

Таблица 34 - Уровень психо-речевого развития детей со спастической диплегией

Нарушения психо-речевого развития	Основная группа (N=120)	Контрольная группа (N=94)	Всего (N=214)
	n	%	n	%	n	%
Отсутствие звуков, звукосочетания	1	0,5	10	5,4	11	2,9
Отсутствие осознанного произношения слоговых слов	5	2,7	5	2,6	10	2,7
Отсутствие усеченных слов, бедный пассивный словарь	9	4,9	5	2,6	14	3,7
Отсутствие сложных слов	6	3,2	6	3,2	12	3,2
Отсутствие сложных предложений в связной речи	4	2,2	2	1,1	6	1,6
Отсутствие употреблений предлогов, падежей, отсутствие причинно-следственных связей	11	5,9	7	3,7	18	4,9
Непонимание обращенной речи	5	2,7	6	3,2	11	2,9
Отсутствие воспроизведения сюжетов, дифференцировки форм, цветов, животных	7	3,9	15	8,0	22	5,9
Несформированность пред-ставлений об окружающем, низкий уровень игры	19	10,3	38	20,2	57	15,4
Неправильное произношение звуков	16	8,6	4	2,2	20	5,4
Снижение памяти, внимания, эмоций	22	11,9	5	2,6	27	7,2
Бедный активный словарный запас, неправильное произношение	80	43,2	85	45,2	165	44,2
Всего	185	100,0	188	100,0	373	100,0
М	1,5		2,0		1,7
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число приобретенных навыков на одного ребенка

Согласно таблице 34, в целом у детей со спастической диплегией на каждого ребенка приходилось 1,7 признака нарушений психо-речевого развития, в основной группе на 120 детей было 185 нарушений (1,5), в контрольной группе на 94 детей - 188 нарушений (2,0).

При анализе структуры речевых нарушений в обеих группах было отмечено, что в контрольной группе чаще встречались дети, "неиздававшие звуки и звукосочетания" (5,4% против 0,5% - в основной группе, r=0,13, p<0,05), и дети, у которых "несформировано представление об окружающем, низкий уровень игры" (20,2% против 10,3% - в основной группе, r=0,13, p<0,05). Напротив, в основной группе достоверно чаще наблюдались дети с "непоставленными и неавтоматизированными звуками" (8,6% против 2,2% - в контрольной группе, r=0,13, p<0,05) и дети со "сниженной памятью, внимания, эмоций" (11,9% против 2,6% - в контрольной группе, r=0,17, p<0,01). Различие в частоте встречаемости остальных 8 признаков нарушения психо-речевого развития в основной и контрольной группах несущественно. Различие в частоте нарушений психо-речевого развития в обеих группах всей совокупности также незначимо.

Таким образом, по частоте нарушений психо-речевого развития и структуре нарушений основная группа сопоставима с контрольной. У детей с данной формой ДЦП отмечалось меньше психо-речевых нарушений, чем в предыдущей группе, проявившихся в основном, средней и легкой патологией. Как и с детьми с двойной гемиплегией, с этой группой больных проводились ежедневные коррекционные занятия, по завершении которых нами был проведен анализ динамики психо-речевого развития. Полученные результаты основной и контрольной групп представлены в таблице 35.

Таблица 35 - Динамика психо-речевого развития у детей со спастической диплегией

Приобретенные навыки	Основная группа (N=120)	Контрольная группа (N=94)	Всего (N=214)
	n	%	n	%	n	%
1	2	3	4	5	6	7
Произношение звуков, звукосочетаний	0 из 1	0	4 из 10	40	4 из 11	36,4
Осознанное произношение слоговых слов	4 из 5	80	1 из 5	20	5 из 10	50,0
Произношение усеченных слов, увеличение пассивного словаря	8 из 9	88,8	2 из 5	40	10 из 14	71,4
Повторение сложных слов	4 из 6	66,6	2 из 6	33,3	6 из 12	50,0
Составление в связной речи сложных предложений	2 из 4	50	0 из 2	0	2 из 6	33,3
Употребление предлогов, падежей, установление причинно-следственной связи	8 из11	72,7	1 из 7	14,3	9 из 18	50,0
Понимание обращенной речи и ответы усложненными предложениями	4 из 5	80	1 из 6	16,6	5 из 11	45,4
Воспроизведение сюжетов, дифференцировка формы, цветов, животных	5 из 7	71,4	8 из 15	53,3	13 из 22	59,0
Сформированность элемен-тарных понятий, новых пред-ставлений об окружающем, повышение уровня игры	14 из 19	73,7	28 из 38	73,7	42 из 57	73,7
Автоматизированы свистящие, шипящие звуки	12 из 16	75	2 из 4	50	14 из 20	70,0
Улучшение памяти, внимания, эмоций	17 из 22	77,3	3 из 5	60	20 из 27	74,1
Увеличение активного словарного запаса, улучшение произношения	57 из 80	71,2	50 из 85	58,8	107 из 165	64,8
Всего	135 из 185	72,9	102 из 188	54,2	237 из 373	63,5
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев

Данные таблицы 35 свидетельствуют, что после курса реабилитационного лечения было отмечено улучшение в 63,5%. Результаты лечения в основной группе, получавших в комплексной терапии инъекции БТ-А, были лучше (72,9%), чем в контрольной группе больных, получавших только общее реабилитационное лечение (54,2%) (r=0,19, p<0,001).

Таким образом, более всего наблюдалось детей со спастической диплегией ДЦП. В данной группе отмечалась значительная, достоверная динамика психо-рече-моторного развития, причем результаты основной группы существенно превышали результаты контрольной группы.

Клинический пример

Ребенок К-в М. 11лет, из г. Шымкент находился в РДРЦ «Балбулак» с 03.01.2002г. по 30.01.2002г. с диагнозом: ДЦП, спастическая диплегия, гипертензионный синдром в стадии субкомпенсации. Сопутствующий диагноз: острое респираторное заболевание.

Жалобы при поступлении на ограничение двигательной активности, самостоятельно не стоит, не ходит.

Анамнестические данные: мальчик от 1 беременности, в возрасте матери 24 года. Во время беременности был гестоз в 1-й половине, анемия и обострение хронического пиелонефрита в 1-й и во 2-й половине, нервные стрессы. Роды преждевременные, при сроке 30-32 недели, масса при рождении 1000 г. Родился в головном предлежании, закричал сразу, акушерские пособия не применялись. Состояние ребенка было тяжелое, на 10 сутки переведен на 2-й этап выхаживания, где находился в течение 2-х месяцев. Формула развития: 1 год - 2,5 года - 0, т.е. в год ребенок стал удерживать голову, в 2,5 года стал сидеть и на момент оценки состояния не ходит. В 3 года взят на учет с диагнозом: ДЦП, спастическая диплегия. Регулярное лечение не получал.

Психо-неврологический статус: Сознание ясное, реакция адекватная, охотно вступает в контакт, оценивает свой дефект, критика присутствует, интерес к работе есть, продуктивность при выполнении задания средняя. Мышление наглядно-действенное, наглядно-образное. Темп в работе средний. Внимание устойчивое. Память долговременная, отмечается точность воспроизведения. Восприятие величины, размеров, формы, цветов присутствует. Интеллект сохранный. Речевое развитие по возрасту, активный словарь достаточный. Речь в норме.

Голова округлой формы, окружность головы - 51,5 см. Со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Отмечается умеренный гипертонус мышц по спастическому типу в руках D>S, в ногах выраженный гипертонус D=S. Объем движений ограничен в локтевом суставе D, в лучезапястном D, в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. Отмечается тугоподвижность в тазобедренных, правом локтевом, лучезапястном суставах, контрактуры в коленных суставах. Сила мышц снижена: в руках - 2 балла, в ногах - 3 балла. Сухожильные рефлексы высокие, с расширением рефлексогенных зон с ног D=S, с рук - оживлены D=S. Отмечается гипотрофия мышц нижних конечностей по всей длине, выраженнее в дистальных отделах, D=S. В позе Ромберга не устойчив, т.к. самостоятельно не стоит, пальце-носовая проба N.

При поступлении: МРБ СК - 45 см, МРБ ПК - 35 см, h колена D - 4,5 см, h колена S - 5 см, г/с D - 120 градусов, г/с S - 120 градусов.

Перед выпиской: МРБ СК - 56 см, МРБ ПК - 42 см, h колена D - 2,5 см, h колена S - 3 см, г/с D - 120 градусов, г/с S - 120 градусов.

Результаты дополнительных исследований и заключения специалистов.

ЭЭГ: умеренные изменения электрогенеза.

УЗИ органов брюшной полости: реактивные изменения печени, поджелудочной железы, 2-х сторонний пиелонефрит.

Окулист: на глазном дне - вены расширены, артерии значительно извиты, сужены.

Логопед: речь в норме, взят в сенсорную комнату для психо-эмоциональной релаксации.

Психолог: психическое развитие соответствует возрасту.

Проведенный курс реабилитации: 1) медикаментозная терапия: сана-сол, экстракт валерианы, танакан, радедорм, актовегин, БТА - диспорт 300 ед. (в приводящие мышцы бедра D= S= 50 ед., сгибатели бедра D= S= 100 ед.); 2) иглорефлексотерапия - №7; 3) ЛФК - №18, гидрокинезотерапия - №6, иппотерапия - №5, массаж - №10; 4) физиолечение - солевые грелки №9; 5) педагогические занятия в сенсорной комнате - №10.

Состояние в динамике улучшилось. Увеличилась сила мышц, мышечный тонус снизился, увеличилось разведение бедер с согнутыми ногами на 11 см, колени стали выпрямляться, улучшилась манипулятивная функция рук. Мальчик стал ходить самостоятельно.

2-й курс реабилитации через 6 месяцев, в августе 2002г. Получил БТА 300 ед.

3-й курс реабилитации через 5 месяцев, феврале 2003г. Получил БТА 420 ед.

При поступлении: МРБ СК - 60 см, МРБ ПК - 43 см, h колена D - 4,5 см, h колена S - 5,5 см.

Перед выпиской: МРБ СК -63 см, МРБ ПК - 45 см, h колена D - 4 см, h колена S - 5,5 см.

Данный пример демонстрирует высокую эффективность комплексной реабилитации, ребенок, который не мог стоять без посторонней помощи, после курса лечения стал впервые ходить самостоятельно в возрасте 11-ти лет. При 3-й госпитализации показатели разведения бедер не вернулись к исходной и были на 15 см и 8 см больше первоначальной.

Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с гемипаретической формой ДЦП

В данной группе наблюдалось 161 человек, из них основную группу составили 21 ребенок - 13%, в контрольную группу вошли 140 детей - 87%. Из 21 ребенка 3 больных (14,3%) повторно пролечены БТА. Мальчиков в основной группе было 14 человек (66,7%), в контрольной группе - 75 человек (53,6%). Девочек соответственно 33,3% в основной группе и в контрольной - 46,4%. Было госпитализировано 127 городских детей, из них 15 из основной группы и 112 из контрольной группы. Сельские жители составили лишь 21,1% - 34 человека, из них 6 в основной группе и 28 в контрольной. В основной группе удельный вес городских жителей составил 71,4%. Распределение детей основной и контрольной группы по возрастам показано на рисунке 15.

Рисунок 15 - Соотношение детей с гемипаретической формой ДЦП по возрастным категориям в основной и контрольной группах

Согласно рисунку 15, детям младшей группы БТ-А не вводили и большее количество больных, получивших инъекции этого препарата, были детьми старшего возраста. Это обстоятельство объясняется тем, что первое время данную методику мы применяли только к детям со спастической диплегией и двойной гемиплегией, позже стали проводить инъекции больным с гемипаретической и гиперкинетической формами ДЦП.

Дети с гемипарезами имели навыки стато-локомоторных функций, они могли самостоятельно сидеть, стоять, ходить, им комплексная реабилитация с включением инъекций ботулинического токсина проводилась с целью улучшения опороспособности пораженной стопы, улучшения супинации в руке и увеличения объема активных движений, а также улучшения имеющихся навыков. Полученная положительная динамика нами отражена в таблице 36.

Таблица 36 - Увеличение объема активных и пассивных движений у детей с гемипаретической формой

Приобретенные навыки	Основная группа (N=21)	Контроль-ная группа (N=140)	Всего (N=161)
	n	%	n	%	n	%
Увеличение объема в тазобедренных суставах	5	6,5	12	5,0	17	5,4
Увеличение объема в голеностопных суставах	13	16,9	26	10,8	39	12,4
Опора на полную стопу	6	7,8	23	9,6	29	9,1
Разгибание голени	1	1,3	1	0,4	2	0,6
Улучшение походки	16	20,8	84	35,0	100	31,5
Снижение напряжения в приводящих мышцах бедра	4	5,2	10	4,2	14	4,4
Увеличение объема в лучеза-пястных, локтевых суставах	10	13,0	8	3,3	18	5,7
Улучшение мелкой моторики рук	15	19,4	75	31,3	90	28,4
Прыгание, приседание	6	7,8	0		6	1,9
Плавание	1	1,3	1	0,4	2	0,6
Всего	77	24,3	240	75,7	317	100,0
М	3,7		1,7		2,0
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число приобретенных навыков на одного ребенка

Из таблицы 36 следует, что дети с гемипаретической формой ДЦП были распределены на основную и контрольную группы неравномерно: в контрольной группе детей было в 6,7 раза больше, чем в основной группе. В связи с этим 140 детей контрольной группы после курса общей реабилитации получили большее увеличение объема активных и пассивных движений 240 (75,7%), чем 23 ребенка основной группы - 77 (24,3%). Вместе с тем, если определить число улучшений на каждого ребенка, то в основной группе детей, получавших дополнительно к общему курсу реабилитации инъекции БТ-А, на каждого ребенка приходится 3,7 улучшения, а на каждого ребенка контрольной группы только 1,7. То есть каждый ребенок основной группы улучшил свои движения в 2 раза по сравнению с ребенком в контрольной группе. В связи с чем, у этих детей улучшилась походка, некоторые из них стали приседать, прыгать, плавать, лучше владеть пораженной рукой.

Данные проведенных гониометрических и линейных измерений представлены в таблице 37, согласно которой, незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной (60%), чем в основной (30,4%) группе (r=0,27, p< 0,01), а сумма средних и значительных результатов достоверно больше была в основной (69,5%), чем в контрольной группе (40%) (r=0,27, p<0,01). Особенно отмечалось уменьшение г/с в пораженной конечности, что существенно повлияло на улучшение рисунка ходьбы.

Несмотря на то, что гемипаретическая форма ДЦП наименее тяжелая форма, у детей с гемипарезами также имели место психо-речевые нарушения, представленые в главе 4.4.3. Данные логопедических обследований детей с гемипарезами основной и контрольной групп обобщены на рисунке 16, согласно которого, в основной группе наблюдались единичные случаи с грубой речевой патологией, в 24,0% случаях встречалась ОНР 2-3 уровня, в 14,3% случаях была дислалия, и у 47,6% детей не было выявлено патологии. В контрольной же группе у 41,4% больных с гемипарезами речевых нарушений не отмечалось. Чаще всего у этих детей наблюдалась ОНР 2-3 уровня в 31% случаев, у 12% больных отмечалась негрубая патология в виде дислалии, в 5,7% случаях была стертая дизартрия.

Таблица 37 - Результаты гониометрических и линейных измерений у детей с гемипаретической формой ДЦП

Показатель	Основная (N=21)	Всего	Контрольная (N=140)	Всего
	А	Б	В			А	Б	В
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
МРБ СК	5	35,7	2	11,1	0		7	15,2	20	47,6	2	8,3	0		22	31,4
МРБ ПН	2	14,3	3	16,7	2	14,3	7	15,2	8	19,0	12	50,0	0		20	28,6
h коле-на D	1	7,1	0		0		1	2,2	1	2,4	0		0		1	1,4
h коле-на S	1	7,1	0		0		1	2,2	1	2,4	1	4,2	0		2	2,8
г/с D	2	14,3	4	22,3	6	42,8	12	26,0	7	16,7	5	20,8	2	50,0	14	20,0
г/с S	3	21,5	7	38,9	3	21,5	13	28,2	5	11,9	4	16,7	1	25,0	10	14,4
к/с D	0		1	5,5	0		1	2,2	0		0		1	25,0	1	1,4
к/с S	0		0		1	7,1	1	2,2	0		0		0		0
л/зD	0		0		2	14,3	2	4,4	0		0		0		0
л/з S	0		1	5,5	0		1	2,2	0		0		0		0
Всего	14	30,4	18	39,1	14	30,4	46	100	42	60,0	24	34,3	4	5,7	70	100
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; А - незначительные, Б - средние, В - значительные изменения; МРБ СК - максимальное разведение бедер при согнутых в коленях ног; МРБ ПН - максимальное разведение бедер с прямыми ногами; h колена - высота стояния колена от пола при положении лежа; г/с - угол голеностопного сустава; т/с - угол тазобедренного сустава; л/с - угол локтевого сустава; D - правый; S - левый

По оси абсцисс: 1 - ОНР1+анартрия; 2 - ОНР1+дизартрия; 3 - III-IV доречевой;

4 - ОНР2-3+дизартрия; 5 - алалия+тугоухость; 6 - ОНР2-3; 7 - стертая дизартрия; 8 - дислалия; 9 - логоневроз; 10 - норма

Рисунок 16 - Соотношение речевых расстройств у детей с гемипаретической формой ДЦП в основной и контрольной группах

В таблице 38 приведены результаты оценки состояния психо-речевого развития у детей с гемипарезами из основной и контрольной групп.

Таблица 38 - Уровень психо-речевого развития детей с гемипаретической формой

Нарушения психо-речевого развития	Основная группа (N=21)	Контрольная группа (N=140)	Всего (N=161)
	n	%	n	%	n	%
1	2	3	4	5	6	7
Отсутствие звуков, звукосочетаний	1	2,6	2	1,1	3	1,4
Отсутствие усеченных слов, бедный пассивный словарь	0		4	2,2	4	1,8
Отсутствие сложных слов	1	2,6	3	1,6	4	1,8
Отсутствие сложных предложений в связной речи	1	2,6	4	2,2	5	2,3
Продолжение таблицы 38
1	2	3	4	5	6	7
Отсутствие предлогов, падежей, причинно-следственную связь не устанавливали	2	5,2	4	2,2	6	2,7
Непонимание обращенной речи	1	2,6	3	1,6	4	1,8
Отсутствие воспроизведения сюжетов, дифференцировки форм, цветов, животных	3	7,6	9	4,9	12	5,4
Отсутствие сформированности элементарных понятий об окружающем, низкий уровень игры	7	17,9	44	24,3	51	23,1
Не автоматизированы звуки	3	7,6	5	2,7	8	3,6
Снижение памяти, внимания, эмоций	11	28,2	7	3,8	18	8,1
Бедный активный словарный запас, неправильное произношение	9	23,1	97	53,4	106	48,0
Всего	39	17,6	182	82,3	221	100
М	1,8		1,3		1,4
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число нарушений психо-речевого развития на одного ребенка

При сравнении 2-х групп детей с гемипаретической формой следует отметить, что в связи с тем, что в контрольной группе детей в 6,7 раза было больше, чем в основной, признаков нарушений психо-речевого развития в контрольной группе также было больше выявлено (82,3%), чем в основной (17,6%). Из сравнительного анализа структуры психо-речевого развития в основной и контрольной группах следует отметить, что различие в частоте встречаемости по большинству признаков нарушений психо-речевого развития (9 признаков), представленных в таблице, существенных различий не выявило. Только по 2-м признакам нарушений психо-речевого развития имеется значимое различие. "Снижение памяти, внимания, эмоций" чаще отмечались у детей основной группы (28,2%), чем в контрольной (3,8%) (r=0,32, p<0,001); а "бедный активный словарный запас, неправильное произношение" чаще наблюдались в контрольной (53,4%), чем основной (23,1%) группе (r=0,22, p<0,01). На 161 больного с этой формой ДЦП приходится 221 признак нарушений психо-речевого развития (1,4), на 140 детей контрольной группы - 182 (1,3) и на 21 больного основной группы - 39 (1,8).

На основании вышеизложенного можно заключить, что с определенными допущениями основная и контрольная группы сопоставимы. Полученные положительные результаты ментальных дисфункций в ходе проведенного курса реабилитации нашли отражение в представленной таблице 39.

Исследование динамики психо-речевого развития у детей с гемипарезами после курса реабилитации показало, что у 72,4% отмечалось улучшение. Улучшение психо-речевого развития в основной группе детей, было на 53,8%, а

Таблица 39 - Динамика психо-речевого развития у детей с гемипаретической формой ДЦП

Приобретенные навыки	Основная группа (N=21)	Контроль-ная группа (N=140)	Всего
	n	%	n	%	n	%
Произношение звуков, звукосочетаний	0 из 1		1 из 2	50,0	1 из 3	33,3
Произношение усеченных слов, увеличение пассивного словаря	0		3 из 4	75,0	3 из 4	75,0
Повторение сложных слов	0 из 1		1 из 3	33,3	1 из 4	25,0
Составление в связной речи сложных предложений	0 из 1		1 и з 4	25,0	1 из 5	20,0
Употребление предлогов, падежей, устанавление причинно-следственной связи	1 из 2	50,0	0 из 4		1 из 6	16,7
Понимание обращенной речи, ответы усложненными предложениями	0 из 1		1 из 3	33,3	1 из 4	25,0
Воспроизведение сюжетов, дифференцировка форм, цветов, животных	1 из 3	33,3	6 из 9	66,6	7 из 12	58,3
Сформированность элементарных понятий, новых представлений об окружающем, повышение уровня игры	3 из 7	42,8	34 из 44	77,3	37 из 51	72,5
Автоматизированы свистящие, шипящие звуки	2 из 3	66,6	3 из 5	60,0	5 из 8	62,5
Улучшение памяти, внимания, эмоций	8 из 11	72,7	4 из 7	57,1	12 из 18	66,7
Увеличение активного словарного запаса, улучшение произношения	6 из 9	66,6	85 из 97	87,6	91 из 106	85,8
Всего	21 из 39	53,8	139 из 182	76,4	160 из 221	72,4
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев

в контрольной - на 76,4%, различие несущественно (r=0,13, p>0,05). Но если на каждого ребенка основной группы приходилось до 2 (1,8) признаков психо-речевого нарушения, то на каждого ребенка контрольной группы всего 1,3. То есть можно утверждать, что инъекции БТ-А были эффективны у детей с гемипаретической формой ДЦП в комплексе курса реабилитационной терапии.

Таким образом, у детей с данной формой ДЦП изначально имелись навыки моторного развития, после курса реабилитации у них отмечалось достоверное, значительное улучшение двигательных функций, нарастание объема движений по суставам, снижение спастичности, а также улучшение психо-речевого развития пациентов.

Клинический пример

Ш-в А. 14 лет, из г. Актобе находился в РДРЦ «Балбулак» 03.11.2003г. по 30.11.2003г. с диагнозом: ДЦП, левосторонний гемипарез, астено-невротический с-м. Сопутствующий диагноз: дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу.

Жалобы при поступлении: на ограничение движений в левых конечностях, раздражительность.

Анамнестические данные: ребенок от 2 беременности, протекавшей без патологии. Возраст матери - 24 года. Роды при сроке 39-40 недель, стремительные, в головном предлежании, с массой тела 2500г. Закричал сразу, отмечалась асфиксия в родах. К груди приложен на 4 сутки, сосал активно. Выписан из роддома на 7 сутки. На учет взят с рождения с диагнозом: перинатальное поражение ЦНС, с 1 года - диагноз: ДЦП, последствие натальной травмы шейного отдела спинного мозга (верхний отдел), спастический парез левой руки. Формула развития: 2 месяца - 6 месяцев - 2 года.

Данные психо-неврологического статуса: Сознание ясное, реакция адекватная, охотно вступает в контакт. На вопросы отвечает правильно, критика присутствует, свой дефект оценивает, интерес к работе есть. Активен, работоспособность достаточная. Инструкции понимает и самостоятельно выполняет задания. Темп в работе средний. Смысл загадок, пословиц, поговорок понимает, воспроизводит. Выделяет 4-й лишний. Мышление наглядно-образное. Память долговременная, точность воспроизведения, внимание при этом неустойчивое. Размеры предметов, формы, цвета дифференцирует. Интеллект сохранный, речевое развитие соответствует возрасту, словарь достаточный.

Голова округлой формы, окружность головы - 54 см., Со стороны 12 пар черепномозговых нервов патологии не выявлено. Мышечный тонус высокий в левых конечностях, справа - обычный. Гипотрофия мышц в левой руке по всей длине на 1 см, в левой ноге: в проксимальных отделах - на 2 см, в дистальных - на 1 см. Тугоподвижность в плечевом, лучезапястном, тазобедренном, коленном и голеностопном суставах слева. Эквиноварусная установка стопы слева, с опорой на носочек, пронаторная установка левой руки. Поза Вернике-Манна. Ограничение объема движений, снижение мышечной силы в левых конечностях. Походка гемипаретическая. Сухожильные рефлексы с рук и с ног D<S. Вызывается симптом Бабинского справа.

При поступлении: МРБ СК - 63 см, МРБ ПК - 47 см, h колена S - 6 см, г/с S - 135 градусов.

Перед выпиской: МРБ СК - 69 см, МРБ ПК - 55см, h колена S - 3,5 см, г/с S - 126 градусов.

Заключения специалистов, результаты исследований:

Логопед, психолог - психо-речевое развитие соответствует возрастной норме.

ЭЭГ - выявляется негрубая межполушарная асимметрия, по амплитуде с усилением медленных волн в правой гемисфере. Усиливается при нагрузке гипервентиляцией до значительной. Судорожной активности не выявлено.

Ульразвуковая доплерография сосудов головного мозга - асимметрия наполнения в артериях справа и признаки нарушения венозного оттока, что может свидетельствовать о внутричерепной гипертензии.

УЗИ внутренних - органов ДЖВП по гипертоническому типу, реактивные изменения поджелудочной железы, признаки хр. пиелонефрита слева.

Проведенный курс комплексной реабилитации: 1) медикаментозная терапия (танакан, неуробекс, БТА 200ед.: в сгибатели бедра слева 120 ед., в икроножную мышцу слева - 80 ед); 2) иглорефлексотерапия №9; 3) ЛФК №42, гидрокинезотерапия №5; массаж №10; мануальная терапия №5; 4) физиолечение (эндогенный электрофорез по транскраниальной методике №8, парафиновые аппликации на левые конечности №10, солевая шахта №5); 5) коррекционные занятия с дефектологом №17.

Состояние в динамике улучшилось. Тонус мышц снизился. При ходьбе появилась опора на полную стопу. Левой рукой стал удерживать предметы. Научился плавать. Разведение бедер увеличилось на 6, 8 см.

Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с гиперкинетической формой ДЦП

Данная группа - 3-я по численности, было зарегистрировано 131 человек с различными гиперкинезами. Было 87 мальчиков (66,4%) и 44 девочки (33,6%). Основная группа составила небольшое количество детей - 10 больных, из них мальчики составили 70% (7 человек). Контрольная группа соответственно состояла из 121 ребенка, где мальчиков было 61% (80 детей). Из 10 больных 40% (4 человека) получили повторное лечение БТА. 81% детей были из разных городов Казахстана и лишь 19% жителей сельских регионов. Основная группа детей состояла 100% из городских жителей. В контрольной группе 79,3% были городскими детьми. Возрастной состав больных с гиперкинезами представлен на рисунке 17.

Рисунок 17 - Соотношение количества детей с гиперкинетической формой ДЦП по возрастным категориям в основной и контрольной группах

Согласно представленному рисунку 17, в младшей возрастной группе не было детей, которым проводились инъекции БТ-А, в средней группе только 2-м детям сделаны эти процедуры (20%) и 80% детей, получивших БТ-А, были из старшей группы. Контрольная группа представлена следующим образом: 13,2% - младшая группа, 39,6% - средняя и 47,1% - старшая группа.

Основная группа была небольшой, так как первое время инъекции БТ-А мы не назначали этой категории больных и лишь впоследствии включили их в исследование.

Анализ отсутствующих навыков у детей с гиперкинетической формой ДЦП был проведен в полном объеме и отражен в таблице 40, согласно которой, в целом, у детей этой формы ДЦП наблюдалось более 1-го нарушения стато-локомоторных функций (183 нарушений у 131 ребенка), в основной группе - более 2-х (2,4), в контрольной - более 1-го (1,3). Следует отметить, что распределение больных в основной и контрольной группах, было неравномерным, в контрольной группе больных было в 12,1 раза больше, чем в основной группе. Все нарушения как в целом, так и по отдельным признакам достоверно чаще наблюдались в контрольной группе.

В структуре нарушений стато-локомоторных функций при гиперкинетической форме в целом 1-е место приходится на нарушение "самостоятельного передвижения" (35,5%), 2-е - на нарушение "самостоятельного сидения" (25,7%), 3-е - на нарушение "самостоятельной вертикализации" (21,8%), но различие в частоте этих нарушений несущественно. Значимые различия имеются между вышеуказанными признаками и признаками, занимающими 4-е (9,8%) и 5-е (7,2%) места (r=0,16, p<0,01), но различие их между собой несущественно.

Таблица 40 - Стато-локомоторные функции у детей с гиперкинетической формой ДЦП

Отсутствующие навыки	Основная группа (N=10)	Контрольная группа (N=121)	Всего
		А	Б		А	Б	n	Б
	n	%	r	%	r	n	%	r	%	r		%	r
Удерживание головы	2	15,4		8,3		11	84,6	0,62 ***	6,9		13	7,2
Ползание	3	16,7		12,6		15	83,3	0,61 ***	9,4		18	9,8
Самостоятельное сидение	5	10,6		20,8		42	89,4	0,77 ***	26,5		47	25,7
Самостоятельное стояние	6	15,0		25,0		34	85,0	0,68 ***	21,4**	0,16 *	40	21,8	0,16 *
Самостоятельное передвижение	8	12,3		33,3		57	87,7	0,74 ***	35,8	0,15 *	65	35,5
Всего	24	13,1		100,0		159	86,9	0,73 ***	100,0		183	100,0
М	2,4					1,3					1,4
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число отсутствующих навыков на одного ребенка; r - коэффициент корреляции при сопоставлении по: А - группам, Б - навыкам; Звездочками отмечены статистически достоверные различия: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

В основной группе 1-е место занимает признак "отсутствие самостоятельного передвижения" (33,3%), 2-е - "отсутствие самостоятельной вертикализации" (25%), 3-е - "отсутствие самостоятельного сидения" (20,8%), 4-е - "отсутствие ползания" (12,6%) и 5-е - "отсутствие удерживания головы" (8,3%).

В структуре нарушений стато-локомоторных функций в контрольной группе 1-е место приходится на - "отсутствие самостоятельного передвижения" (35,8%), 2-е - на "отсутствие самостоятельного сидения" (26,5%), 3-е - на "остутствие самостоятельной вертикализации" (21,4%), 4-е на "отсутствие ползания" и 5-е - на "отсутствие удерживания головы" (6,9%). Но значимые различия в частоте отсутствующих навыков имеется между "отсутствием самостоятельного передвижения" и "самостоятельной вертикализации" (r=0,15, p<0,01) и "отсутствием самостоятельной вертикализации, сидения и передвижения" - с одной стороны и "отсутсвием ползания и удерживания головы" - с другой (r=0,16, p<0,01).Как известно, терапия этой категории пациентов наиболее сложная и требует много усилий, но результативность, к сожалению, зачастую оказывается низкой. Комплекс различных мероприятий, применяемых по отношению к этим больным, поиск новых методик оправдан. Поэтому даже незначительная динамика в психо-рече-моторном развитии показывает эффективность проводимых мероприятий. Нами был проведен анализ результатов комплексной реабилитации, что отражено в таблице 41.

Таблица 41 - Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей с гиперкинетической формой ДЦП

Приобретенные навыки	Основная группа (N=10)	Контрольная группа (N=121)	Всего
	n	%	n	%	n	%
Удерживание головы	1 из 2	50,0	10 из 11	91,0	11 из 13	84,6
Ползание	2 из 3	66,6	4 из 15	26,6	6 из 18	33,3
Самостоятельное сидение	2 из 5	40,0	19 из 42	45,2	21 из 47	44,7
Вертикализация у опоры	1 из 6	16,6	7 из 34	20,6	8 из 40	20,0
Самостоятельная вертикализация	2 из 6	33,3	2 из 34	5,9	4 из 40	10,0
Передвижение с опорой	2 из 8	25,0	5 из 57	8,8	7 из 65	10,8
Самостоятельное передвижение	0 из 8		4 из 57	7,0	4 из 65	6,2
Всего	10 из 24	41,6	51 из 159	32,1	61 из 183	33,3
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев

Согласно таблице 41, два приобретенных признака "самостоятельная вертикализация" и "самостоятельное передвижение" были подразделены на "вертикализацию у опоры и самостоятельная вертикализация" и на "передвижение с опорой и самостоятельное передвижение". В связи с этим признаки, характеризующие стато-локомоторные расстройства, увеличились на два, но общее количество нарушений было в основной группе 24 и в контрольной 159, как указано в предыдущей таблице. Дети с гиперкинетической формой основной группы, получавших дополнительно к общему курсу инъекции БТ-А, приобрели больше навыков (41,6%), чем дети контрольной группы (32,1%), но различие несущественно.

Вместе с тем, на каждого ребенка основной группы приходилось больше нарушений стато-локомоторных функций (2,4), чем на детей контрольной группы (1,3). На основании этого мы можем утверждать, что включение в курс реабилитационной терапии инъекций БТ-А способствовало значительной динамике, что подтверждается нашими дальнейшими исследованиями.

Далее нами был проведен анализ динамики расширения объема движений, представленных в следующей таблице 42.

Таблица 42 - Увеличение объема активных и пассивных движений у детей с гиперкинетической формой ДЦП

Приобретенные навыки	Основная группа (N=10)	Контрольная группа (N=121)	Всего (N=131)
	n	%	n	%	n	%
Увеличение объема в тазобедренных суставах	0		4	2,5	4	2,2
Увеличение объема в голеностопных суставах	1	5,3	1	0,6	2	1,1
Опора на полную стопу	1	5,3	2	1,3	3	1,7
Разгибание голени	1	5,3	1	0,6	2	1,1
Улучшение походки	1	5,3	45	28,5	46	26,0
Снижение напряжения в приводящих мышцах бедра	0		5	3,2	5	2,8
Увеличение объема в лучезапястных, локтевых суставах	2	10,5	3	1,9	5	2,8
Улучшение мелкой моторики рук	4	21,1	42	26,6	46	26,0
Прыгание, приседание	0		2	1,3	2	1,1
Уверенная вертикализация	2	10,5	4	2,5	6	3,4
Плавание	0		1	0,6	1	0,6
Снижение гиперкинезов	7	36,8	48	30,4	55	31,2
Всего	19	10,7	158	89,3	177	100,0
М	1,9		1,3		1,4
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число приобретенных навыков на одного ребенка

Согласно таблице 42, у детей основной группы увеличился объем активных и пассивных движений в 1,9 раза, в то время как у детей контрольной группы в 1,3 раза.

Также были оценены гониометрические и линейные показатели в обеих группах детей с гиперкинезами, что представлено в таблице 43.

Таблица 43 - Результаты гониометрических и линейных измерений у детей с гиперкинетической формой ДЦП

Показатель	Основная (n=10)	Всего	Контрольная (n=121)	Всего
	А	Б	В		А	Б	В
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
МРБ СК	2	20	2	20	0		4	10,5	13	10,7	2	1,7	1	0,8	16	25,0
МРБ ПН	1	10	3	30	0		4	10,5	11	9,1	6	5,0	0		17	26,6
h колена D	0		0		0		0		4	3,3	0		0		4	6,2
h колена S	0		0		0		0		4	3,3	0		0		4	6,2
г/с D	2	20	4	40	6	60	12	31,6	6	5,0	3	2,5	2	1,7	11	17,2
г/с S	3	30	7	70	3	30	13	34,3	4	3,3	3	2,5	3	2,5	10	15,6
к/с D	0		1	10	0		1	2,6	0		0		0		0
л/з D	0		0		2	20	2	5,3	0		0		0		0
л/з S	0		1	10	0		1	2,6	0		0		0		0
л/с D	0		0		0		0		1	0,8	0		0		1	1,6
л/с S	0		0		1	10	1	2,6	1	0,8	0		0		1	1,6
Всего	8	21,0	18	47,4	12	31,6	38	100,0	44	68,7	14	21,9	6	9,4	64	100,0
Примечание - n - абсолютное число случаев; А - незначительные, Б - средние, В - значительные изменения; МРБ СК - максимальное разведение бедер при согнутых в коленях ног; МРБ ПН - максимальное разведение бедер с прямыми ногами; h колена - высота стояния колена от пола при положении лежа; г/с - угол голеностопного сустава; т/с - угол тазобедренного сустава; л/с - угол локтевого сустава; D - правый; S - левый

Согласно таблице 43, незначительные улучшения достоверно чаще отмечались в контрольной (68,7%), чем в основной (21%) группе (r=0,44, p<0,001), а средних и значительных результатов достоверно больше было в основной (47,4% и 31,6% - соответственно), чем в контрольной группе (21,9% и 9,4% - соответственно) (r=0,24, p<0,05 и r=0,26, p<0,01).

На рисунке 18 представлены данные проведенного анализа речевых нарушений у детей с гиперкинетической формой ДЦП основной и контрольной групп.

Рисунок 18 - Соотношение речевых расстройств у детей с гиперкинетической формой ДЦП в основной и контрольной группах

По оси абсцисс: 1 - ОНР1+анартрия; 2 - ОНР1+дизартрия; 3 - ОНР III-IV; 4 - ОНР2-3+дизартрия; 5 - ОНР2-3; 6 - алалия+тугоухость; 7 - стертая дизартрия; 8 - норма

Согласно рисунку 18, отмечается численное преимущество контрольной группы, но при сопоставлении удельного веса в каждой группе получается следующее:

- в основной группе ОНР 1 с анартрией составляет 30%, а в контрольной группе - 11,6%;

- ОНР 1 с дизартрией в основной группе встречается в 10% случаях, в контрольной - в 11,6%;

- в основной группе 40% составляет ОНР 2-3 с дизартрией, в контрольной - 45,4%;

- стертая дизартрия в основной группе составила 10%, в контрольной - 4,9%;

- с нормой в основной группе было 10%, в контрольной 2,5%.

Выраженность речевых нарушений и отклонений в психическом развитии у детей гиперкинезами продемонстрирована в таблице 44.

Таблица 44 - Уровень психо-речевого развития детей с гиперкинетической формой

Нарушения психо-речевого развития	Основная группа (N=10)	Контрольная группа (N=121)	Всего
	n	%	n	%	n	%
Отсутствие звуков, звукосочетаний	2	5,4	9	5,0	11	5,0
Отсутствие осознанного произношения слоговых слов	2	5,4	5	2,8	7	3,2
Отсутствие произношения усеченных слов, бедный пассивный словарь	2	5,4	13	7,2	15	6,9
Отсутствие сложных слов	2	5,4	5	2,8	7	3,2
Отсутствие сложных предложений в связной речи	1	2,7	6	3,3	7	3,2
Отсутствие в речи предлогов, падежей, причинно-следственной связи	2	5,4	3	1,6	5	2,3
Непонимание обращенной речи, отсутствие ответов	4	10,9	4	2,2	8	3,7
Отсутствие сюжетов, дифференцировки формы, цветов, животных	3	8,1	13	7,2	16	7,4
Отсутствие элементарных понятий об окружающем, низкий уровень игры	6	16,2	33	18,2	39	17,9
Не автоматизированы звуки	3	8,1	9	5,0	12	5,5
Снижение памяти, внимания, эмоций	3	8,1	8	4,4	11	5,0
Бедный активный словарный запас, плохое произношение	7	18,9	73	40,3	80	36,7
Всего	37	17,0	181	83,0	218	100,0
М	3,7		1,5		1,5
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число нарушений на одного ребенка

Согласно представленной таблице, на каждого ребенка с гиперкинетической формой ДЦП приходилось более 1-го признака нарушения психо-речевого развития (1,5), такая же тенденция имелась в контрольной группе (1,5). В то время как в основной группе на каждого ребенка приходилось более 3-х признаков нарушения психо-речевого развития (3,7), то есть в основной группе признаки нарушений психо-речевого развития наблюдались в 2,2 раза чаще, чем в контрольной группе. Основная группа детей с гиперкинетической формой ДЦП по нарушению психо-речевого развития была тяжелее, чем контрольная группа.

Сравнительный анализ структуры психо-речевых нарушений в обеих группах показал, что только по частоте одного признака имелись значимые различия, а именно признак «бедный активный словарный запас, плохое произношение» чаще наблюдался в контрольной группе (40,3%), чем в основной группе (18,9%) (r=0,15, р<0,05). По частоте остальных признаков нарушений психо-речевого развития существенных различий в основной и контрольной группе не выявлено.

Улучшение в моторной сфере привело к положительной динамике психо-речевой деятельности, у детей активизировалась речевая функция, были автоматизированы и поставлены звуки, улучшилось внимание, память, что показано в таблице 45.

Таблица 45 - Динамика психо-речевого развития у детей с гиперкинетической формой ДЦП

Приобретенные навыки	Основная группа (N=10)	Контрольная группа (N=121)	Всего
	n	%	n	%	n	%
Произношение звуков, звукосочетания	1 из 2	50	7 из 9	77,8	8 из 11	72,7
Осознанное произношение слоговых слов	1 из 2	50	4 из 5	80	5 из 7	71,4
Произношение усеченных слов, увеличение пассивного словаря	1 из 2	50	12 из 13	92,3	13 из 15	86,7
Повторение сложных слов	1 из 2	50	3 из 5	60	4 из 7	57,1
Составление в связной речи сложных предложений	0 из 1		2 из 6	33,3	2 из 7	28,6
Употребление предлогов, падежей, установление причинно-следственной связи	1 из 2	50	0 из 3		1 из 5	20,0
Понимание обращенной речи и ответы услож-ненными предложениями	2 из 4	50	2 из 4	50	4 из 8	50,0
Воспроизведение сюжетов, дифференцировка форм, цветов, животных	1 из 3	33,3	8 из 13	61,5	9 из 16	56,2
Приобретенные навыки	Основная группа (N=10)	Контрольная группа (N=121)	Всего
	n	%	n	%	n	%
Сформированность элементарных понятий и новых представлений об окружающем, повышение уровня игры	2 из 6	33,3	28 из 33	84,8	30 из 39	76,9
Автоматизированы свистящие, шипящие звуки	2 из 3	66,6	7 из 9	77,8	9 из 12	75,0
Улучшение памяти, внимания, эмоций	2 из 3	66,7	6 из 8	75	8 из 11	72,7
Увеличение активного словарного запаса, улучшилось произношение	5 из 7	71,4	59 из 73	80,8	64 из 80	80,0
Всего	19 из 37	51,3	138 из 181	76,2	157 из 218	72,0
М	1,9		1,1		1,2
Примечание: N - количество обследованных детей; n - абсолютное число случаев; М - среднее число нарушений на одного ребенка

Согласно данной таблице 45, было обнаружено, что после курса реабилитационной терапии лучшие результаты были в контрольной группе (76,2%), чем в основной (51,3%), (r=0,19, р<0,01). Но как указывалось ранее, дети основной группы по уровню психо-речевого развития были тяжелее (на каждого ребенка в среднем приходилось 3,7 нарушений), чем в контрольной (на каждого ребенка приходилось 1,5 нарушений). В то же время после курса реабилитационной терапии на каждого ребенка основной группы было 1,9 улучшения нарушенных функций, а в контрольной только - 1,1.

На основании этого можно сделать заключение, что каждый более тяжелый по психо-речевому развитию ребенок основной группы благодаря инъекциям БТ-А получил большее улучшение, чем каждый ребенок контрольной группы. Таким образом, комплексная реабилитация способствует улучшению состояния детей, даже при тяжелых формах ДЦП.

4.1.5 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей со смешанной формой ДЦП

В данной группе наблюдалось 75 детей, из них со спастико-гиперкинетической формой 69 человек (92%), 6 - с гипотонически-гиперкинетической формой. Пациенты с мышечной гипотонией были исключены как из контрольной, так и из общей группы.