Роль апеліну-36 та фактору некрозу пухлин-альфа у розвитку хронічного панкреатиту у хворих на цукровий діабет типу 2

Немає єдиної думки про першопричину виникнення багатьох обмінних порушень при ЦД-2. Зокрема, показано можливість розвитку ХП під впливом гормонів жирової тканини, що незалежно можуть впливати на розвиток порушень ліпідного й вуглеводного обміну з формуванням ІР. Саме ІР більшість авторів відводять провідну роль у виникненні порушень регуляції метаболічних процесів, які сприяють формуванню даної патології ПЗ.

Вищезазначені клінічні прояви ХП впливали на погіршення перебігу ЦД-2, що проявлялось ознаками субкомпенсації.

2.2 Методи дослідження

Для верифікації діагнозу ХП та ЦД-2 в обстежених хворих застосовувався комплекс клініко-лабораторних, біохімічних та інструментальних методів дослідження. Лабораторні дослідження включали методи, що дозволяють оцінити функціональний стан ПЗ, стан вуглеводного та ліпідного обмінів, а також рівні адипоцитокінів.

Діабетичні нейропатії (мононейропатії, полінейропатії, енцефалопатії) діагностували за сукупністю клінічних даних, оцінкою рефлекторного статусу кінцівок, характером змін тактильної, температурної, вібраційної, глибокої та больової чутливості. Діабетичні ретинопатії визначали при проведенні офтальмоскопії, огляді очного дна, виявленні офтальмоскопічних ознак ретинопатії. Діабетичні ангіопатії кінцівок визначалися за сукупністю клінічних даних, за результатами реовазографії кінцівок.

Для верифікації діагнозу «цукровий діабет» проводилося визначення стану вуглеводного обміну визначали вміст глюкози крові натще (ГКН) та глікозильованого гемолобіну (HbA1c), проводили пероральний глюкозо-толерантний тест (ПГТТ). Концентрацію ГКН та після ПГТТ встановлювали за допомогою глюкозооксидантного методу. Вміст кетонових тіл у сечі визначали за методом Ланге.

Концентрації імунореактивного інсуліну (ІРІ) визначали твердофазним ензимозв'язаним імуносорбентним сендвіч-методом з використанням набору реактивів «DRG» (Німеччина).

Обчислювали HOMA-IR (Homeostasis model assessment), що є критерієм ІР, за формулою: HOMA-IR=інсулін (мкОД/мл)Чглюкоза (ммоль/л)/22,5.

Стан ліпідного обміну оцінювали за вмістом загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) за допомогою ферментативного методу з використанням стандартних наборів.

Для верифікації діагнозу ХП застосовували біохімічні, імуноферментні та інструментальні методи дослідження, які дали змогу оцінити функціональний стан ПЗ за допомогою стандартних загальноприйнятих методик [37]. Уміст б-амілази в сироватці крові визначали за уніфікованою методикою Каравея (В.А. Амелюшкина, 1991). Рівень С-реактивного протеїну (СРП) в сироватці крові визначався латексним методом за допомогою набору “НВЛ Гранум” (Україна). Оцінку зовнішньосекреторної функції ПЗ здійснювали, аналізуючи рівень фекальної панкреатичної еластази-1 імуноферментним методом.

Інструментальні методи дослідження включали ультразвукове дослідження (УЗД) та комп`ютерну томографію (КТ) органів черевної порожнини.

УЗД -- неінвазивний метод відображення анатомії внутрішніх органів, який дозволяє отримати інформацію про характер змін у ПЗ, стан протокової системи ПЗ, наявність або відсутність конкрементів. Хоча трансабдомінальне УЗД має не дуже високу чутливість та специфічність, однак широко використовується для виключення інших причин болю в животі. За допомогою УЗД ПЗ можна виявити ХП на ранніх стадіях та підтверджувати діагноз на пізніх стадіях [108], виявити атрофію паренхіми ПЗ, дилятацію ГПП та його бокових гілок, псевдокісти [84, 167]. Трансабдомінальне УЗД надійно виявляє конкременти розміром > 5 мм особливо при їх локалізації в голівці ПЗ. Однак отримане зображення має більш низьку просторову та контрастну якість, ніж при КТ.

Чутливість КТ при діагностиці ХП становить 75-90%, специфічність -- 85% [127]. На даний час КТ є методом вибору для первинної діагностики та при загостренні ХП. Стандартом дослідження є мультидетекторна (мультиспіральна) КТ. Даними, які є ознаками ХП, є гіпо- або атрофія ПЗ, наявність конкрементів у протоках, дилятація ГПП, інтра- або перипанкреатичні кісти, потовщення перипанкреатичної фасції та тромбоз вени селезінки [118]. До інших ознак належать неоднорідність структури та збільшення розмірів ПЗ [45]. Зниження інтенсивності зображення характерне для фіброзу, тоді як структура з однаковою інтенсивністю свідчить про його відсутність. На сьогодні КТ -- найбільш ефективний метод визначення локалізації та топографії конкрементів ПЗ.

УЗД та КТ протягом багатьох років застосовується для діагностики захворювань ПЗ. Методи не пов'язані з використанням будь-яких фізичних чинників, небезпечних для людини: методи абсолютно екологічно безпечні та неінвазивні. УЗД та КТ зберігають своє діагностичне значення і на даний час.

Ультразвукове дослідження ПЗ у тематичних хворих проводилося на апараті у «Philips HDI Medical System» експертного класу вранці натщесерце, після нічного голодування при утримані від їжі протягом 10 годин. За кілька днів до проведення дослідження пацієнта переводили на редуковану дієту: з раціону виключали бобові, капусту, виноград, цільне молоко, чорний хліб та інші продукти, що підвищують газоутворення в кишківнику. Проводилось позиційне УЗД ПЗ пацієнта в положенні лежачи на спині. Використовували прийом затримки дихання у фазу глибокого вдиху. Сканування було поліпроекційне: у поздовжній, поперечній та косій площинах, з подальшою оцінкою розмірів органа (розмір головки та тіла ПЗ), характеру контуру ПЗ, ехогенності тканини, ступеня неоднорідності паренхімі ПЗ, наявності розширення ГПП, наявності у паренхіми кальцифікатів та наявності болючості при натисканні датчиком УЗД у зоні проекції ПЗ [15].

Для уточнення характеру й ступеня ураження ПЗ проводилась КТ на апараті «Siemens Somatom Emotion» з подальшою оцінкою розмірів ПЗ, наявності конкрементів у протоках ПЗ, наявності змін ГПП, кіст, характеру контурів, ехоструктури та ехогенності тканин ПЗ та стінок протоків, змін парапанкреатичної клітковини.

Рівень ФНП-б визначався імуноферментним методом за допомогою набору реактивів «Вектор-бест» (Росія). Рівень апеліну (С-термінальний пептид) визначався імуноферментним сендвіч-методом за допомогою набору реагентів RayBio® Human/Mouse/Rat Apelin C-Terminus Enzyme Immunoassay Kit, RayBiotech, Inc.

Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали за допомогою пакетів програм Statisticа 6.0. Кореляційні зв'язки визначалися за допомогою непараметричного коефіцієнту кореляції Спірмена. Порівняння частот наявності чоловіків та жінок у досліджуваних групах виконувалось за допомогою біномінального критерію [28]. У всіх випадках статистична значущість визначалася на рівні p<0,05.

Для порівняння середніх у декількох групах використовувався дисперсійний аналіз [16], який є найбільш загальним методом порівняння середніх, оскільки у порівнянні з іншими методами є найбільш ефективним і для малих вибірок більш інформативним. Використання дисперсійного аналізу передбачає нормальність розподілу змінних та однорідність їх дисперсій в кожній групі порівняння. Нормальність розподілу змінних, які вивчаються, перевірялась за допомогою критерію Шапіро-Уїлкса [16], а однорідність дисперсій - критерієм Левена [16]. Міжгрупові порівняння в дисперсійному аналізі виконувались з використанням критерію Тьюкі для неоднакових обсягів вибірок. Для перевірки отриманих результатів використовувався і непараметричний критерій Краскела-Уолліса [16].

Для оцінки внеску кожної змінної у рівні фактора при використанні дисперсійного аналізу обчислювалась міжгрупова (факторна), загальна дисперсія та їх відношення - емпіричний коефіцієнт детермінації (з²) [49].

Задача прогнозування ХП при ЦД-2 вирішувалась за допомогою дискримінантного аналізу [39], який передбачає визначення дискримінантних функцій, змінних, найбільш інформативних для класифікації об'єктів та побудови класифікаційних функцій для вирішення задачі класифікації.

Якісна та кількісна інтерпретація зв'язку між дискримінантними змінними та групами хворих виявлялася за допомогою багатомірного шкалування - методу аналізу та спрощення геометричної структури даних [39].

3. Результати дослідження та їх обговорення

3.1 Функціональний стан підшлункової залози у хворих на хронічний панкреатит, цукровий діабет типу 2 та поєднаний перебіг цих захворювань з різним фенотипом

При вивченні функціонального стану ПЗ показники активності б-амілази у пацієнтів 1-а та 3-а груп були значно вищими порівняно з групою контролю (табл. 3.1), що свідчило про активність запального процесу у ПЗ, причому максимальне підвищення відмічалось у групі з коморбідною патологією. Вірогідною була різниця показника між пацієнтами 2-а та 1-а, 3-а та 2-а груп.

Таблиця 3.1

Функціональний стан підшлункової залози (M±m) у хворих на хронічний панкреатит, цукровий діабет типу 2 та поєднаний перебіг цих захворювань з нормальною масою тіла

Показник	Контрольна група (n=20)	Група 1-а: ХП + НМТ (n=14)	Група 2-а: ЦД-2 + НМТ (n=15)	Група 3-а: ХП + ЦД-2 + НМТ (n=20)
б-амілаза, г/г*л	15,45±0,68	37,8±4,54к) 1а-2а)	23,71±2,382а-3а)	29,9±3,63к)
СРП, мг/л	0,25±0,18	3,14±1,35к)	1,2±0,312а-3а)	5,2±0,78к)
еластаза-1, мкг/г	204,1±1	155,5±19,7к)	190,9±3,32а-3а)	141,3±5,9к)
Розмір голівки ПЗ, мм	35,0±0,001	36,4±0,451а-3а)	34,7±0,35	33,1±0,77к)
Розмір тіла ПЗ, мм	12,05±0,05	13,9±0,83	11,3±0,92	12,9±0,71

Примітка:

1. ^к)- вірогідно при порівнянні ідентичних показників у хворих з контролем (p < 0,05);

2. ^1а-2а) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 1-а та 2-а групами (p < 0,05);

3. ^{1а-3а) -} вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 1-а та 2-а групами (p < 0,05);

4. ^2а-3а) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 2-а та 3-а групами (p < 0,05).

Рівень СРП вірогідно перевищував контрольні значення у хворих 1-а та 3-а груп (табл. 3.1), що свідчило про наявність хронічної запальної реакції в паренхімі ПЗ. Вірогідною була різниця показника між пацієнтами 2-а та 3-а груп. Виразність мезенхімально-запального процесу була більшою у хворих з поєднаним перебігом ЦД-2 та ХП, на відміну від ізольованого ЦД-2.

Рівні еластази-1 були вірогідно нижчими в 1-а та 3-а групах у порівнянні з групою контролю, що свідчило про наявність ЗНПЗ у хворих на ХП, причому спостерігалася тенденція до зниження рівня еластази-1 у групі з коморбідною патологією, що підтверджувало взаємообтяжуючий характер метаболічних порушень при поєднаному перебігу ХП та ЦД-2 та високій рівень формування фібротичних змін у ПЗ.

Показники активності б-амілази у пацієнтів 1-б групи були значно вищими у порівнянні з групою контролю (табл.3.2), що свідчило про високу активність запального процесу у ПЗ, це пов'язано з ремоделюванням ПЗ, а саме, з перебудовою паренхіми ПЗ за рахунок жирових включень. Вірогідною була різниця показника між пацієнтами 1-б та 2-б, 1-б та 3-б груп, а саме, наявність ЦД-2 вірогідно не посилювала гіперамілаземію, однак тенденція до її посилення таки спостерігалась.

При проведенні УЗД ПЗ було виміряно розміри голівки та тіла ПЗ. Розміри головки ПЗ у хворих 3-а групи були вірогідно зменшені у порівнянні з контрольною групою. Вірогідною була різниця показника між пацієнтами 1-а та 3-а груп. Наявність ЦД-2 у хворих з ХП ініціювала ремоделювання ПЗ з розвитком гіпотрофії та атрофії ПЗ.

Рівень СРП вірогідно перевищував контрольні значення у хворих 1-б та 3-б груп (табл. 3.2), що відповідало свідченням про наявність мезенхімально-запального процесу в паренхімі ПЗ при ХП.

Таблиця 3.2

Функціональний стан підшлункової залози (M±m) у хворих на хронічний панкреатит, цукровий діабет типу 2 та поєднаний перебіг цих захворювань з підвищеною масою тіла

Показник	Контрольна група (n=20)	Група 1-б: ХП + ПМТ (n=6)	Група 2-б: ЦД-2 + ПМТ (n=17)	Група 3-б: ХП + ЦД-2 + ПМТ (n=42)
б-амілаза, г/г*л	15,45±0,68	40,1±11,03 к) 1б-2б) 1б-3б)	23,42±1,35	23,62±1,18
СРП, мг/л	0,25±0,18	2,83±1,1к) 1б-3б)	1,41±0,232б-3б)	9,19±1,29к)
еластаза-1, мкг/г	204,1±1	160,7±27,7к)	198,5±4,72б-3б)	126,7±7,5к)
Розмір голівки ПЗ, мм	35,0±0,001	37,8±0,87к) 1б-2б) 1б-3б)	35,6±0,332б-3б)	32,04±0,68к)
Розмір тіла ПЗ, мм	12,05±0,05	16,43±0,32к) 1б-3б)	14,05±0,76	12,52±0,56

Примітка:

1. ^к)- вірогідно при порівнянні ідентичних показників у хворих з контролем (p < 0,05);

2. ^1б-2б) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 1-б та 2-б групами (p < 0,05);

3. ^1б-3б) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 1-б та 2-б групами (p < 0,05);

4. ^2б-3б) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 2-б та 3-б групами (p < 0,05).

Вірогідною була різниця показника між пацієнтами 1-б та 3-б, 2-б та 3-б груп, підтверджувало взаємозв'язок між рівнем СРП та наявністю ХП та ЦД-2, а поєднання цих станів призводило до максимального вираження хронічного запалення у ПЗ.

Рівні еластази-1 були вірогідно нижчими в 1-б та 3-б групах порівняно з групою контролю, що свідчило про наявність ЗНПЗ у хворих на ХП, причому спостерігалася тенденція до зниження рівня еластази-1 у групі з коморбідною патологією, що підтверджувало негативний вплив коморбідної патології та ПМТ на перебіг як ХП, так і ЦД-2. Вірогідною була різниця між 2-б та 3-б групами, що підтверджувало діагноз ХП.

Таблиця 3.3

Функціональний стан підшлункової залози (M±m) у хворих з поєднаним перебігом хронічного панкреатиту та цукрового діабету типу 2 з різним фенотипом

Показник	Група 3-а: ХП + ЦД-2 + НМТ (n=20)	Група 3-б: ХП + ЦД-2 + ПМТ (n=42)
б-амілаза, г/г*л	29,9±3,633а-3б)	23,62±1,18
СРП, мг/л	5,2±0,783а-3б)	9,19±1,29
еластаза-1, мкг/г	141,3±5,9	126,7±7,5
Розмір голівки ПЗ, мм	33,1±0,77	32,04±0,68
Розмір тіла ПЗ, мм	12,9±0,71	12,52±0,56

Примітка. ^3а-3б) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 3-а та 3-б групами (p < 0,05)

Розміри голівки ПЗ у хворих 1-а та 3-а груп були вірогідно змінені порівняно з контрольною групою, а саме, у 1-а групі розміри голівки ПЗ були вірогідно збільшені, а в 3-а групі, навпаки, зменшені. Вірогідною була різниця показника між пацієнтами всіх досліджуваних груп.

Розміри тіла ПЗ у хворих 1-а групи були вірогідно збільшеними у порівнянні з групою контролю. Вірогідною була різниця показника між пацієнтами 1-б та 3-б груп.

Під час оцінювання показників функціонального стану ПЗ у групах з поєднаним перебігом ХП та ЦД-2 з різним фенотипом (табл. 3.3) було виявлено вірогідні зміни показників, які вивчалися. Спостерігалось вірогідне зниження б-амілази, суттєве підвищення СРП, та відмічалась тенденція до зниження еластази-1 у хворих з ПМТ. Підвищення активності СРП є ознакою запальних процесів у ПЗ, а зниження б-амілази та еластази-1 підтверджує функціональну недостатність ПЗ, що поглиблюються за наявності ПМТ.

Підвищення маркерів ушкодження тканини ПЗ на фоні ІР свідчить про наявність структурно-функціональних змін панкреатоцитів з розвитком ЗНПЗ, які відбувалися у хворих на ЦД-2, ХП та при коморбідній патології.

У пацієнтів 3-а та 3-б груп розмір голівки та тіла ПЗ вірогідно не відрізнялись, але відмічалась тенденція до зменшення розмірів ПЗ при ПМТ.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.1 Кореляційний зв'язок між б-амілазою та еластазою-1 у 3-б групі

При проведенні кореляційного аналізу виявлено кореляційний зв'язок між б-амілазою та еластазою-1 (R_3б=0,34, p<0,05) (рис.3.1), б-амілазою та СРП (R_3б=-0,42, p<0,05) (рис. 3.2), між рівнем СРП та еластази-1 (R_1a=-0,82, p<0,05 (рис. 3.3); R_1б =-0,91, p < 0,05 (рис.3.4); R_2б=-0,64, p < 0,05; R_3а =-0,64, p < 0,05 (рис. 3.5); R_3б=-0,60, p < 0,05 (рис. 3.6), тобто виразність хронічного запального процесу у ПЗ має тісний зв'язок з ремоделюванням ПЗ.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.2 Кореляційний зв`язок між б-амілазою та СРП у 3-б групі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.3 Кореляційний зв'язок між еластазою-1 та СРП у 1-а групі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.4 Кореляційний зв'язок між еластазою-1 та СРП у 1-б групі



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.5 Кореляційний зв'язок між еластазою-1 та СРП у 3-а групі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.6 Кореляційний зв'язок між еластазою-1 та СРП у 3-а групі

При проведенні кореляційного аналізу було виявлено певні зв'язки між показниками, які вивчалися. Виявлено кореляційні зв'язки між рівнем еластази-1 та розмірами голівки ПЗ (r=0,80, p < 0,05), еластазою-1 та розмірами тіла ПЗ (r=0,74, p < 0,05) у пацієнтів 1-а групи (рис. 3.7.); СРП та розмірами голівки ПЗ (r=-0,74, p < 0,05), СРП та розмірами тіла ПЗ (r=-0,63, p < 0,05) у пацієнтів 1-а групи (рис. 3.11); рівнем б-амілази та розмірами голівки ПЗ (r=0,60, p < 0,05), рівнем б-амілази та розмірами головки ПЗ (r=0,66, p < 0,05) у пацієнтів 3-а групи (рис. 3.9); рівнем еластази-1 та розмірами голівки ПЗ (r=0,38, p < 0,05), рівнем еластази-1 та розмірами тіла ПЗ (r=0,37, p < 0,05) у пацієнтів 3-б групи (рис. 3.8); рівнем СРП та розмірами голівки ПЗ (r=-0,39, p < 0,05), рівнем СРП та розмірами тіла ПЗ (r=-0,47, p < 0,05) у пацієнтів 3-б групи (рис. 3.12); рівнем б-амілази та розмірами голівки ПЗ (r=0,30, p < 0,05) у пацієнтів 3-б групи (рис. 3.10).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.7 Кореляційний зв'язок між еластазою-1 та розмірами ПЗ у 1-а групі

Рисунок 3.8 Кореляційний зв'язок між еластазою-1 та розмірами ПЗ у 3-б групі



Рисунок 3.9 Кореляційний зв'язок між б-амілазою та розмірами ПЗ у 3-а групі

Рисунок 3.10 Кореляційний зв'язок між б-амілазою та розмірами ПЗ у 3-б групі

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.11 Кореляційний зв'язок між СРП та розмірами ПЗ у 1-а групі



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.12 Кореляційний зв'язок між СРП та розмірами ПЗ у 3-б групі

За даними УЗД органів черевної порожнини, в обстежених хворих (табл. 3.4) на ХП та при поєднанні ХП та ЦД-2 визначалися характерні ультразвукові ознаки ХП, а саме: зміни розмірів ПЗ, нерівний контур, неоднорідна ехоструктура, гетерогенне посилення ехогенності, розширення головної панкреатичної протоки (ГПП), кальцифікація та болючість при натисканні датчиком УЗД у зоні проекції ПЗ.

Частота змін розмірів голівки ПЗ мала певні особливості: у хворих 1-б групи переважали збільшені розміри голівки ПЗ, у хворих 3-а групи відмічались майже однаково часто або нормальний, або збільшений розмір голівки ПЗ, а у хворих 1-а та 3-б групи -- домінували нормальні розміри голівки ПЗ.

Частота змін розмірів тіла ПЗ теж мала певні відмінності: у хворих 3-а групи у більшості випадків спостерігалось зменшення, а у хворих 1-а, 1-б та 3-б груп найчастіше зустрічалось збільшення розмірів тіла ПЗ.

Зміни контурів ПЗ в усіх досліджуваних групах мали певні особливості залежно від фенотипу. У хворих 1-а групи однаково часто відмічався чіткий (50%) та нерівний (50%) контури. У хворих 3-а групи відмічався чіткий контур (45%), а найчастіше - нерівний (55%) контур, який утворився за рахунок деформації з фіброзними втягуваннями паренхіми ПЗ.

У хворих 1-б та 3-б груп домінував нерівний (64%) контур за рахунок заміщення фіброзними та жировими клітинами паренхіми ПЗ, а також нечіткий контур (17% та 36%, відповідно), тобто розмитий контур, який виявляється за рахунок часткового ремоделювання ПЗ із заміщенням жировими та фіброзними тканинами ПЗ та близькості акустичних тіней ПЗ та оточуючих тканин при ожирінні.

Таблиця 3.4

Характеристика підшлункової залози за даними ультразвукової діагностики залежно від маси тіла у пацієнтів на цукровий діабет типу 2 та хронічний панкреатит

Показник	Група 1-а: ХП + НМТ (n=14)	Група 1-б: ХП + ПМТ (n=6)	Група 3-а: ЦД-2 + ХП з НМТ (n =20)	Група 3-б: ЦД-2 + ХП з ПМТ (n =42)
Розмір головки ПЗ: - нормальний - збільшений	n = 9 (64%) n = 5 (36%)	- N = 6 (100%)	n = 9 (45%) n = 11 (55%)	n = 26 (62%) n = 16 (38%)
Розмір тіла ПЗ: - нормальний - збільшений - зменшений	- n = 10 (71%) n = 4 (29%)	- n = 6 (100%) -	n = 6 (30%) n = 5 (25%) n = 9 (45%)	n = 12 (28%) n = 16 (38%) n = 14 (34%)
Контур: - чіткий - нерівний - нечіткий	n = 7 (50%) n = 7 (50%) -	- n = 5 (83%) n = 1 (17%)	n = 9 (45%) n = 11 (55%) -	- n = 28 (67%) n = 14 (33%)
Ехоструктура: - однорідна - неоднорідна	- n = 14 (100%)	- n = 6 (100%)	- n = 20 (100%)	- n = 42 (100%)
Ехогенність: - гетерогенне посилення - гетерогенне зниження	n = 5 (36%) n = 9 (64%)	n = 1 (17%) n = 5 (83%)	n = 16 (80%) n = 4 (20%)	n = 23 (55%) n = 19 (45%)
Розмір ГПП: - нормальний - розширений	- n = 14 (100%)	- N = 6 (100%)	- n = 20 (100%)	n = 14 (33%) n = 28 (67%)
Наявність кальцифікатів: - є - немає	n = 6 (43%) n = 8 (57%)	n = 5 (83%) n = 1 (17%)	n = 10 (50%) n = 10 (50%)	n = 26 (62%) n = 16 (38%)
Болючість при натисканні датчиком УЗД у зоні проекції ПЗ: - є - немає	n = 14 (100%) -	n = 6 (100%) -	n = 20 (100%) -	n = 42 (100%) -

В усіх досліджуваних групах відмічалась неоднорідна ехоструктура ПЗ. Неоднорідна ехоструктура ПЗ формується за рахунок чергування гіпоехогенних (запальні ділянки та інфільтрації) з гіперехогенними (ділянки фіброзу та звапніння з формуванням кальцифікатів, які виглядають як гіперехогенні осередки, часто з акустичною тінню) ділянками та фрагментів нормальної паренхіми ПЗ середньої ехогенності.

При вивченні змін ехогенності тканини ПЗ було виявлено, що у хворих 3-а групи найчастіше зустрічалося гетерогенне посилення ехогенності ПЗ у результаті наявності гіпоехогенних (ділянки запалення та інфільтрації) та гіперехогенних (осередки фіброзу та кальцифікації) ділянок на фоні нормальної паренхіми ПЗ середньої ехогенності. У хворих 1-а та 1-б переважало гетерогенне зниження ехогенності паренхіми ПЗ. У хворих 3-б груп майже однаково зустрічалось як гетерогенне посилення ехогенності ПЗ, яке було обумовлено заміщенням паренхіми ПЗ сполучною та жировою тканиною, так і гетерогенне зниження ехогенності паренхіми ПЗ. Гетерогенне зниження ехогенності ПЗ відбувається за рахунок накладання гіпоехогенних зон запального набряку на змінену ехогенну структуру ПЗ, що погіршує чіткість ультразвукової картинки. Це підтверджується феноменом запалення жирової тканини, який підтримує хронічне запалення у ПЗ [46].

Розширення ГПП спостерігається у всіх хворих 1-а, 1-б та 3-а груп, а також у більшості (67%) хворих 3-б групи.

У більшості пацієнтів 1-а, 2-а та 3-б груп (83%, 50% та 62%, відповідно) спостерігається кальцифікація ПЗ, яка являє собою утворення кальцифікатів, тобто осередків звапніння зон фіброзу, які виглядають як невеликі гіперехогенні ділянки, часто з акустичною тінню.

Болючість при натисканні датчиком УЗД виявлялась у всіх досліджуваних хворих без винятку, що опосередковано підтверджувало наявність ХП.

КТ проводили частині хворих 3-а та 3-б групи (9 та 30, відповідно), а КТ хворих на ізольований ЦД-2 та ХП в нашому дослідженні не проводилася.

За Кембріджською класифікацією при проведенні КТ даними, які свідчать про ХП, є гіпо- або атрофія ПЗ, наявність конкрементів у протоках, дилятація ГПП, кісти, неоднорідність структури, підвищення ехогенності стінок протоків, нерівність контурів ПЗ. Результати КТ ПЗ досліджуваних хворих відображено в табл. 3.5.

При проведенні КТ ПЗ з'ясовано, що гіпотрофія ПЗ була виявлена у всіх хворих 3-а групи, що було пов'язано з прогресуючим ремоделюванням ПЗ. У більшості хворих 3-б групи (83%) відмічалась гіпотрофічна ПЗ, та у частини хворих розміри були нормальні за рахунок заміщення тканини ПЗ жировими клітинами.

Таблиця 3.5

Характеристика підшлункової залози за даними КТ залежно від маси тіла у пацієнтів на цукровий діабет типу 2 та хронічний панкреатит

Показник	Група 3-а: ЦД2 + ХП з нормальною масою тіла (n = 9)	Група 3-б: ЦД2 + ХП з підвищеною масою тіла (n = 30)
Розмір ПЗ: - гіпотрофія - нормальний	n = 9 (100%)	n = 25 (83%) n = 5 (17%)
Контур: - нерівний - нечіткий	n = 9 (100%) -	n = 25 (83%) n = 5 (17%)
Ехоструктура: - однорідна - неоднорідна	- n = 9 (100%)	- n = 30(100%)
Розмір ГПП: - нормальний - розширений	n= 9 (100%) -	n= 30 (100%) -
Ехогенность стінок проток: - нормальна - підвищена	- n = 9 (100%)	n = 6 (20%) n = 24 (80%)

Зміни контурів ПЗ у досліджуваних групах мали певні особливості залежно від фенотипу. У хворих 3-а групи в усіх випадках відмічався нерівний (100%) контур, який утворився за рахунок деформації паренхіми ПЗ з фіброзними втягуваннями. У хворих 3-б групи найчастіше зустрічався нерівний контур (83%), але й були випадки нечіткого контуру (17%), який виявляється за рахунок часткового ремоделювання ПЗ із заміщенням жировими та фіброзними клітинами тканини ПЗ та близькості акустичних тіней ПЗ та оточуючих тканин при ПМТ.

В усіх досліджуваних групах відмічалась неоднорідна ехоструктура ПЗ. Неоднорідна ехоструктура ПЗ формується за рахунок чергування гіпоехогенних (запальні ділянки та інфільтрації) з гіперехогенними (ділянки фіброзу та звапніння, з формуванням кальцифікатів, які виглядають як гіперехогенні осередки, часто з акустичною тінню) ділянками та фрагментів нормальної паренхіми ПЗ.

При проведенні КТ ПЗ розширення ГПП можна побачити при розмірах ГПП > 5 мм, тому у наших хворих розміри ГПП були в межах норми.

Одною із важливих ознак ХП при КТ ПЗ є зміни ехогенності протоків ПЗ, які і виявляли в більшості випадків в обох групах (100% та 80%, відповідно). При ХП та ЦД-2 з ПМТ відмічалася наявність кореляційних зв'язків між б-амілазою та змінами контуру (gamma=0,38, р<0,05), б-амілазою та змінами ехогенності (gamma=0,46, р<0,05), СРП та змінами контуру (gamma=-0,39, р<0,05), СРП та зміни ехогенності (gamma=-0,55, р<0,05).Виявлено кореляційні зв`язки між характером диспептичного синдрому та змінами контурів ПЗ при УЗД ф=0,33 у 3-а групі; характером диспептичного синдрому та змінами ехогенності ПЗ при УЗД ф=0,36 у 3-а групі, ф=-0,33 у 3-б групі; інтенсивністю больового синдрому та змінами ехогенності ПЗ при УЗД ф=-0,38 у 3-а групі; змінами контурів та ехогенності ПЗ при УЗД ф=0,58 у 3-б групі; розмірами ПЗ при КТ та змінами контурів при УЗД ф=0,79 у 3-б групі; змінами контурів при УЗД та змінами контурів при КТ ф=0,89 у 3-б групі; змінами контурів при УЗД та змінами ехогенності стінок проток при КТ ф=-0,79 у 3-б групі; змінами ехогенності при УЗД та розмірами ПЗ при КТ ф=0,48 у 3-б групі; змінами ехогенності ПЗ при УЗД та змінами контурів при КТ ф=0,40 у 3-б групі; змінами ехогенності ПЗ при УЗД та ехогенності стінок проток при КТ ф=0,48 у 3-б групі; розмірами та змінами контурів ПЗ при КТ ф=0,89 у 3-б групі; змінами контурів та ехогенності стінок проток ПЗ при КТ ф=0,89 у 3-б групі.

Кореляційні зв'язки між досліджуваними показниками були значущими переважно в 3-б групі - з коморбідною патологією та ПМТ. Це дає змогу вважати, що при ПМТ активуються та посилюються взаємозв'язки між клінічними, функціональними та структурними змінами стану ПЗ.

Висновки

Отримані дані свідчать про наявність певних особливостей клініко-лабораторно-інструментальних проявів ХП на тлі ЦД-2 залежно від фенотипу. Знання цих особливостей допоможуть у виборі адекватного лабораторно-інструментального дослідження, встановленні діагнозу та призначенні необхідної терапії, що надалі спричинить підвищення якості життя хворих на ЦД-2, зменшення витрат на діагностику та лікування, частоту й тривалість перебування хворих у стаціонарі.

Дані проведеного комплексного клінічного та фізикального обстеження, результати додаткових досліджень, дані УЗД та КТ ПЗ дають можливість говорити про те, що ХП є самостійним незалежним додатковим чинником, який сприяє розвитку і прогресуванню порушень обміну речовин в організмі.

Таким чином, в обстежених тематичних хворих на ХП, ЦД-2 без ХП, ХП у поєднанні з ЦД-2 з різним фенотипом виявлено порушення екзо- та ендокринної секреції ПЗ, які відображають зміни функціонального стану ПЗ при ЦД-2. Контроль за станом даних видів змін має прогностичне значення для діагностики стану ПЗ у хворих на ХП, ЦД-2 та при їх поєднанні, особливо за наявністю ПМТ.

Комплексне обстеження хворих, що включає лабораторні та інструментальні дослідження підвищує точність діагностики і дозволяє визначити міру і перебіг ХП.

Потребує подальшого удосконалення розробка методів ранньої діагностики ХП та прогнозування перебігу даного захворювання, особливо на тлі ЦД-2.

3.2 Порушення вуглеводного обміну у хворих з хронічним панкреатитом, цукровим діабетом типу 2 і поєднаним перебігом цих захворювань та їх зв'язки із структурно-функціональним станом підшлункової залози та трофологічним статусом

Патогенез ХП грунтується на численних порушеннях метаболічних процесів, тому при вивченні особливостей формування та перебігу ХП у хворих на ЦД-2 аналізували показники вуглеводного обміну.

Стан глікемічного статусу є важливим показником метаболічного контролю у хворих на ЦД-2. При дослідженні вуглеводного обміну з метою з`ясування ступеня компенсації та уточнення тяжкості перебігу у хворих на ХП, ЦД-2 без ХП та ХП у поєднанні з ЦД-2 з різним фенотипом проводилося визначення середнього добового вмісту ГКН, ІРІ з розрахунком індексу інсулінорезистентності - HOMA IR, а також визначення рівня НbA1c (табл. 3.6, табл. 3.7).

Таблиця 3.6

Показники вуглеводного обміну у хворих на хронічний панкреатит, цукровий діабет типу 2 та при їх поєднанні з нормальною масою тіла (M ± m)

Показник	Контрольна група (n=20)	Група 1-а: ХП + НМТ (n=14)	Група 2-а: ЦД-2 + НМТ (n=15)	Група 3-а: ХП + ЦД-2 + НМТ (n=20)
ІРІ (мкМО/мл)	3,7±0,29	8,78±0,15к)1а-3а)	9,21±0,47к)2а-3а)	12,5±0,6к)
ГКН (ммоль/л)	4,98±0,06	5,22±0,141а-2а) 1а-3а)	8,68±0,46к)	9,0±0,23к)
HOMA IR (мкМО /мл) * (ммоль/л)	0,82±0,07	2,23±0,27к)1а-2а) 1а-3а)	3,67±0,58к)2а-3а)	5,1±0,36к)
НbА1с (%)	4,83±0,07	5,34±0,161а-2а) 1а-3а)	7,24±0,16к)	7,4±0,13к)

Примітки:

1. ^к)- вірогідно при порівнянні ідентичних показників у хворих з контролем (p < 0,05);

2. ^1а-2а) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 1-а та 2-а групами (p < 0,05);

3. ^1а-3а) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 1-а та 3-а групами (p < 0,05);

4. ^2а-3а) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 2-а та 3-а групами (p < 0,05)

Аналізуючи показники ІРІ, ми відмітили достовірне (р < 0,05) підвищення цього показника в 1-а, 2-а та 3-а групах порівняно з групою контролю. Дисперсійний аналіз виявив достовірну (р < 0,05) різницю показника при порівнянні 1-а та 2-а, 2-а та 3-а груп між собою, з максимальним зростанням ІРІ в 3-а групі з поєднанням ХП та ЦД-2 (табл. 3.7). Поєднання ЦД-2 з ХП асоціюється з гіперінсулінемією.

Зафіксовано достовірне (р < 0,05) підвищення рівня середнього добового вмісту ГКН у хворих 2-а та 3-а груп порівняно з групою контролю. Проводячи паралель порівняння показників, ми відмітили, що рівень ГКН був достовірно (р < 0,05) більший у 2-а групі та максимально високий (р < 0,05) у пацієнтів 3-а групи порівняно з показниками 1-а групи (але при порівнянні 2-а та 3-а груп достовірність не виявлена). Поєднання ХП та ЦД-2 супроводжувалось наявністю незадовільних показників короткострокового вуглеводного контролю.

Таблиця 3.7

Показники вуглеводного обміну у хворих на хронічний панкреатит, цукровий діабет типу 2 та при їх поєднанні з підвищеною масою тіла (M ± m)

Показник	Контрольна група (n=20)	Група 1-б: ХП + ПМТ (n=6)	Група 2-б: ЦД-2 + ПМТ (n=17)	Група 3-б: ХП + ЦД-2 + ПМТ (n=42)
ІРІ (мкМО/мл)	3,7±0,29	8,2±0,9 к)1б-3б)	13,3±0,75к) 2б-3б)	19,4±1,2к)
ГКН (ммоль/л)	4,98±0,06	4,7±0,361б-2б) 1б-3б)	8,91±0,34к)	9,92±0,36к)
HOMA IR (мкМО /мл) * (ммоль/л)	0,82±0,07	1,84±0,31б-2б) 1б-3б)	5,38±0,45к)2б-3б)	9,27±0,86к)
НbА1с (%)	4,83±0,07	5,27±0,31б-2б) 1б-3б)	7,3±0,23к)	7,88±0,23к)

Примітка:

1. ^к)- вірогідно при порівнянні ідентичних показників у хворих з контролем (p < 0,05);

2. ^1б-2б) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 1-б та 2-б групами (p < 0,05);

3. ^1б-3б) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 1-б та 3-б групами (p < 0,05);

4. ^2б-3б) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 2-б та 3-б групами (p < 0,05)

Достовірне (р < 0,05) зростання показників НbA1c спостерігалося в усіх групах обстежених хворих з ЦД-2 в порівнянні з групою контролю. Зокрема, аналізуючи результати, ми виявили збільшення НbA1c у 2-а та 3-а групах хворих, яке вірогідно (р < 0,05) відрізнялось від показників у хворих 1-а групи, також виявлено тенденцію до збільшення цього показника у хворих 3-а групи порівняно з 2-а групою, що обумовлено коморбідністю, яка спричиняє гіршу компенсацію ЦД-2. Високий рівень НbA1c свідчить, що декомпенсація вуглеводного балансу у хворих 2-а та 3-а груп мала тривалий характер. Субкомпенсація вуглеводного обміну -- типова особливість метаболізму у хворих з поєднаним перебігом ЦД-2 та ХП.

Відносно індексу чутливості до інсуліну (НОМА), виявлено достовірне (р < 0,05) підвищення показника у всіх групах при порівнянні з контрольною групою, з вірогідно (р < 0,05) вищими показниками в 3-а групі порівняно з показниками не тільки контрольної, а й 1-а та 2-а групи. Це підтверджується даними про те, що поєднаний перебіг ЦД-2 та ХП поглиблює ІР, у результаті призводить до прогресування цих патології.

Виявлені порушення вуглеводного обміну свідчать про те, що, незважаючи на підвищення показників вуглеводного обміну у всіх групах обстежених хворих, найгірше досягнення його компенсації мало місце у пацієнтів 3-а групи із ХП у поєднанні з ЦД-2, що було пов'язано з додатковим ураженням ПЗ та прогресуванням ЦД-2.

Під час аналізу показників ІРІ відзначено достовірне (р < 0,05) підвищення цього показника в 1-б, 2-б та 3-б групах порівняно з групою контролю. Дисперсійний аналіз виявив достовірну (р < 0,05) різницю показника при порівнянні 1-б та 2-б, 2-б та 3-б груп між собою, з максимальним зростанням ІРІ в 3-б групі з поєднанням ХП та ЦД-2. Поєднання ЦД-2 з ХП з ПМТ асоціюється з максимальною гіперінсулінемією (табл. 3.7).

Зафіксовано достовірне (р < 0,05) підвищення рівня середнього добового вмісту ГКН у хворих 2-б та 3-б груп в порівнянні з групою контролю. Проводячи паралель між порівнюваними показниками, ми відмітили, що рівень ГКН був достовірно (р < 0,05) більший у 2-б групі та максимально високий (р < 0,05) у пацієнтів 3-б групі порівняно з показниками 1-б групи (але при порівнянні 2-б та 3-б груп достовірність не виявлена). Поєднання ХП та ЦД-2 супроводжувалось наявністю максимально незадовільних показників короткострокового вуглеводного контролю.

Таблиця 3.8

Показники вуглеводного обміну у хворих на хронічний панкреатит, цукровий діабет типу 2 та при їх поєднанні з підвищеною масою тіла (M ± m)

Показник	Група 3-а: ХП + ЦД-2 + НМТ (n=20)	Група 3-б: ХП + ЦД-2 + ПМТ (n=42)
ІРІ (мкМО/мл)	12,5±0,6 3а-3б)	19,4±1,2
ГКН (ммоль/л)	9,0±0,233а-3б)	9,92±0,36
HOMA IR (мкМО /мл) * (ммоль/л)	5,1±0,36 3а-3б)	9,27±0,86
НbА1с (%)	7,4±0,13 3а-3б)	7,88±0,23

Примітки. ^3а-3б) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 3-а та 3-б групами (p < 0,05)

Достовірне (р < 0,05) зростання показників НbA1c спостерігалось в усіх групах обстежених хворих з ЦД-2 порівняно з групою контролю. Зокрема, аналіз результатів виявив збільшення НbA1c у хворих 2-б та 3-б груп, яке вірогідно (р < 0,05) відрізнялось від показників у хворих 1-б групи, також виявлено тенденцію до збільшення цього показника у хворих 3-б групи порівняно з 2-б групою, що обумовлено зниженням компенсації ЦД-2 за умови поєднання з ХП. Високий рівень НbA1c свідчить, що декомпенсація вуглеводного балансу у хворих 2-б та 3-б груп мала найбільш тривалий характер, а наявність ХП викликає стійку субкомпенсацію вуглеводного обміну, особливо при ПМТ.

Щодо індексу чутливості до інсуліну (НОМА) виявлено достовірне (р < 0,05) підвищення показника у всіх групах з ЦД-2 з ПМТ при порівнянні з контрольною групою, з вірогідно (р < 0,05) вищими показниками в 3-б групі порівняно з показниками не тільки контрольної, а й 1-б та 2-б груп, що пов'язане зі збільшенням ваги тіла на фоні зниженої фізичної активності, надмірним підвищенням глюкози у зв'язку з підвищеною масою тіла, інсулінозалежністю в більшості випадків та наявністю пізніх ускладнень.

Аналіз показників ІРІ відзначив достовірне (р < 0,05) підвищення всіх показників вуглеводного обміну, які вивчаються, у хворих 3-б групи у порівнянні з 3-а групою, що пов'язане з наявністю підвищеної маси тіла, яка поглиблювала метаболічні порушення у хворих з коморбідною патологією (табл. 3.8).

Доведено, що порушення вуглеводного обміну в основному спостерігалося у хворих на ЦД-2 та ще більше прогресувало у хворих на ЦД-2 у поєднанні з ХП.

Суттєвий вплив на ці зміни чинила наявність підвищеної маси тіла у хворих з даною коморбідною патологією.

Відмічено кореляцію між показниками вуглеводного обміну в групах тематичних хворих з ІМТ, індексами ОТ/ОС, ОТ/ОН, ОТ/ОР та ОТ/зріст.

ІРІ був у прямому кореляційному зв'язку з ІМТ, ОТ/ОС, ОТ/ОН, ОТ/ОР, ОТ/зріст (рис. 3.13).

Рисунок 3.13 Лінійна діаграма кореляційних зв`язків між інсуліном та антропометричними показниками у вивчаємих групах

Показник ГКН був у прямому кореляційному зв'язку з ІМТ, ОТ/ОС, ОТ/ОН, ОТ/ОР (рис. 3.14).



Рисунок 3.14 Лінійна діаграма кореляційних зв`язків між глюкозою крові натще та антропометричними показниками у вивчаємих групах

Виявлено пряму залежність між НОМА-ІR та ІМТ, ОТ/ОС, ОТ/ОН, ОТ/ОР, ОТ/зріст (рисунок 3.15).

Рисунок 3.15 Лінійна діаграма кореляційних зв`язків індексом інсулінорезистентності та антропометричними показниками у вивчаємих групах

Також прямий зв'язок виявлено між показниками НbA1c та ІМТ (r = 0,67, р < 0,05 -1-а група; r = 0,65, р < 0,05 - 3-а група; r = 0,53, р < 0,05 - 3-б група), ОТ/ОС (r = 0,58, р < 0,05 - 3-а група; r = 0,56, р < 0,05 - 3-б група), r = 0,50, р < 0,05 - 3-а група), з ОТ/зріст (r = 0,34, р < 0,05 - 3-б група). Дані кореляційні зв'язки були найбільш вираженими та високо достовірними у групі хворих на ХП та ЦД-2, особливо за наявності ПМТ.

Слід також відзначити, що показники вуглеводного обміну у досліджуваних хворих також знаходилися у кореляційному взаємозв'язку. При цьому показники ГКН знаходилися у позитивному кореляційному зв'язку з НbA1c, НОМА-ІR, ІРІ (рис. 3.16).

Окрім цього, ІРІ знаходився у позитивному кореляційному зв'язку з НОМА-ІR (r = 0,59, р < 0,05 у хворих 1-а групи; r = 0,85, р < 0,05 у хворих 2-а групи; r = 0,93, р < 0,05 у хворих 2-б групи; r = 0,99, р < 0,05 у хворих 3-а групи; r = 0,99, р < 0,05 у хворих 3-б групи), НbA1c (r = 0,55, р < 0,05 у хворих 2-а групи; r = 0,69, р < 0,05 у хворих 2-б групи; r = 0,92, р < 0,05 у хворих 3-а групи; r = 0,94, р < 0,05 у хворих 3-б групи).

Рисунок 3.16 Лінійна діаграма кореляційних зв`язків глюкозою крові натще та показниками вуглеводного обміну у вивчаємих групах

Відзначено також, що показники HOMA-IR знаходились у позитивному кореляційному зв'язку з показниками НbA1c (r = 0,64, р < 0,05 у хворих 2-а групи; r = 0,70, р < 0,05 у хворих 2-б групи; r = 0,91, р < 0,05 у хворих 3-а групи; r = 0,94, р < 0,05 у хворих 3-б групи).

У результаті кореляційного аналізу були виявлені зв'язки між показниками вуглеводного обміну та структурно-функціонального стану ПЗ. При цьому показники ГКН знаходилися у позитивному кореляційному зв'язку з СРП та негативних зв'язках з еластазою-1, розмірами голівки ПЗ, розмірами тіла ПЗ (рис. 3.17).

Показник НОМА-ІR корелював із СРП (r = 0,71, р < 0,05 у хворих 3-а групи; r = 0,61, р < 0,05 у хворих 3-б групи), розмірами голівки ПЗ (r =0,84, р < 0,05 у хворих 1-б групи; r =-0,37, р < 0,05 у хворих 3-б групи), розмірами тіла ПЗ (r =0,88, р < 0,05 у хворих 1-б групи; r =0,58, р < 0,05 у хворих 2-а групи; r =-0,37, р < 0,05 у хворих 3-б групи) та еластазою-1 (r =-0,88, р < 0,05 у хворих 3-а групи; r =-0,93, р < 0,05 у хворих 3-б групи).

Рисунок 3.17 Лінійна діаграма кореляційних зв`язків між глюкозою крові натще та показниками структурно-функціонального стану підшлункової залози

Показник ІРІ мав зв'язок з еластазою-1, СРП, розмірами голівки ПЗ, розмірами тіла ПЗ (рис. 3.18). Показник НbA1c мав тісні зв'язки з б-амілазою, еластазою-1, СРП, розмірами голівки, розмірами тіла ПЗ (рис. 3.18).

Для хворих з ізольованим ХП властивий негативний вплив запального процесу в ПЗ на показники вуглеводного обміну.



Рисунок 3.18 Лінійна діаграма кореляційних зв`язків між показниками структурно-функціонального стану підшлункової залози та показниками вуглеводного обміну

Результати моніторінгу стану вуглеводного обміну, а саме, показників короткострокової та довгострокової компенсації, свідчили про наявність стійкої декомпенсації вуглеводного обміну у хворих на ЦД-2 та ХП. Наявність ХП сприяла декомпенсації вуглеводного балансу.

Гіперглікемія, гіперамілаземія, підвищення СРП та зниження еластази-1 - явища взаємообумовлені. Виявлені порушення знаходяться в кореляційних зв'язках з ІМТ та індексами ОТ/ОС, ОТ/ОН, ОТ/ОР, ОТ/зріст, а і зростають при поєднаному перебігу ХП з ЦД-2 та ще більше посилюються за наявності підвищеної маси тіла.

3.3 Активність адипоцитокінів та їх взаємозв'язок у хворих на хронічний панкреатит, цукровий діабет 2 типу та при їх поєднанні залежно від фенотипу

Останнім часом вивчають нові аспекти патогенезу ХП на тлі метаболічних порушень, особливо ЦД-2 та ожиріння. Активно розглядається ендокринна функція жирової тканини, а саме, система гормонів - адипоцитокінів (адипокінів), які вона виробляє [110].

Гормони жирової тканини, такі, як апелін, ФНП-б мають багатьма ефектів, що чинять вплив на формування метаболічних розладів в організмі, а крім цього, можуть погіршувати морфо-функціональний стан ПЗ [114].

Відповідно до мети даного наукового дослідження у всіх тематичних хворих досліджували плазмовий рівень апеліну та ФНП-б (табл. 3.9).

Таблиця 3.9

Стан адипоцитокінів у хворих на хронічний панкреатит, цукровий діабет типу 2 та при їх поєднанні залежно від індексу маси тіла (M ± m)

	Рівень апеліну, пг/мл	Рівень ФНП-б, пкг/мл
Контрольна група (n=20)	171±8,2	17,2±1,2
Група 1а: ХП+НМТ (n=14)	254,5±18,7к) 1а-3а)	47,4±6к)
Група 1б: ХП+ПМТ (n=6)	271,3±11,1к) 1б-3б)	43,7±8,6к) 1б-3б)
Група 2а: ЦД+НМТ (n=15)	262,8±8,3к) 2а-3а)	38,6±3,8к) 2а-3а)
Група 2б: ЦД+ПМТ (n=17)	296,7±9,2к) 2б-3б)	60,0±4,1к) 2б-3б)
Група 3а: ХП+ЦД +НМТ (n=20)	310,2±13,2к)	54,4±5,1к)
Група 3б: ХП+ЦД +ПМТ(n=42)	369±17,1к)	85,8±7,5к)

Примітка: 1. ^к)- вірогідно при порівнянні ідентичних показників у хворих з контролем (p < 0,05); 2. ^1а-3а) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 1-а та 3-а групами (p < 0,05); 3. ^2а-3а) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 2-а та 3-а групами (p < 0,05); 4. ^1б-3б) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 1-б та 3-б групами (p < 0,05); 5. ^2б-3б) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 2-б та 3-б групами (p < 0,05)

Відмічено високо достовірне (р<0,05) підвищення досліджених адипоцитокінів у всіх обстежених хворих порівняно з групою контролю. Підвищення рівня апеліну у хворих з поєднанням ЦД-2 та ХП значно перевищувало активацію показника у хворих з ізольованими патологіями.

Наявність ХП супроводжувалась підвищенням як рівнів прозапального цитокіну ФНП-б, так і апеліну, але у хворих на ЦД-2 рівні даних показників були вищими. Максимально високі рівні ФНП-б та апеліну спостерігалися у хворих з поєднаним перебігом ЦД-2 та ХП, що підтверджує різку активацію цитокінової ланки при цих патологіях (табл. 3.9, рис. 3.19, 3.20).

Рисунок 3.19 Вміст апеліну-36 у Рисунок 3.20 Вміст ФНП-б у групах обстежених хворих обстежених хворих

Вірогідною була різниця рівнів апеліну між пацієнтами 1-а та 3-а, 1-б та 3-б, 2-а та 3-а, 2-б та 3-б групами, ФНП-б між пацієнтами 1-б та 3-б, 2-а та 3-а, 2-б та 3-б групами, тобто рівні гіперапелінемії та гіпер-ФНП-б-емії зростали у хворих при поєднанні ХП з ЦД-2 і були максимально високими за наявності ПМТ (рис. 3.19, 3.20).

Той факт, що показники всіх адипоцитокінів, які вивчались, були вищими в групах з ізольованим ЦД-2 та ізольованим ХП порівняно з групою контролю, свідчить про ЦД-2 та ХП як про самостійні чинники порушень ендокринної функції жирової тканини, що зростає за наявністю метаболічних порушень та підвищення маси тіла.

ФНП-б є одними із медіаторів формування ожиріння у хворих на ЦД-2. Жирова тканина є одним із локусів утворення даного цитокіну.

ФНП-б викликає формування феномена ІР та абдомінального розподілу жирової клітковини як одного з маркерів синдрому ІР. Механізм зниження чутливості інсулінових рецепторів до гормона-ефектора є багатофакторним.

Високий рівень ФНП-б асоціюється із структурно-функціональними змінами ПЗ. Накопичення даного цитокіну сприяє поглибленню процесів перебудови ПЗ.

У деяких дослідженнях було виявлено тісний позитивний взаємозв'язок апеліну та ФНП-б, у зв'язку з цим припускається існування перехресних шляхів регуляції рівнів даних адипоцитокінів, які ще не повністю з'ясовані [100]. Існують дані про спільні шляхи між утворенням апеліну та ФНП-б, що доводять роль апеліну в запальному процесі, компонентом якого є ФНП-б [100]. За результатами деяких досліджень виявлено наявність тісного зв'язку між рівнем апеліну та ФНП-б сироватки крові з розвитком фіброзування ПЗ [57, 58, 94].

Відмічено, що в результаті ожиріння ФНП-б посилює активність і продукцію апеліну [55]. Тобто всі вищеописані його ефекти. Вплив ФНП-б на функцію ПЗ здійснюється за рахунок його здатності проявляти цитотоксичну дію та стимулювати процеси апоптозу [129].

У нашому дослідженні у всіх групах тематичних хворих був виявлений позитивний кореляційний зв'язок між апеліном та ФНП-б (r = 0,70, р < 0,05 - 1-а група (рис. 3.21); r = 0,84, р < 0,05 - 1-б група (рис. 3.22); r = 0,69, р < 0,05 - 2-а група (рис. 3.23); r = 0,74, р < 0,05 - 2-б група (рис. 3.23); r = 0,69, р < 0,05 - 3-а група (рис. 3.24); r = 0,70, р < 0,05 - 3-б група (рис.3.24).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.21 Кореляційні зв'язки між апеліном та ФНП-б у хворих з ХП та НМТ

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.22 Кореляційні зв'язки між апеліном та ФНП-б у хворих з ХП та ПМТ



Рисунок 3.23 Кореляційні зв'язки між апеліном та ФНП-б у хворих з ЦД-2 та НМТ та ПМТ

Рисунок 3.24 Кореляційні зв'язки між апеліном та ФНП-б у хворих з ХП та ЦД-2 з НМТ та ПМТ

У хворих на ХП, ЦД-2 та при їх поєднанні, особливо із супутньою підвищеною масою тіла, спостерігається дисфункція жирової тканини, ознакою якої є збільшена продукція гормонів жирової тканини - апеліну та ФНП-б. Наявність тісних кореляційних зв'язків між адипоцитокінами доводить те, що їх утворення та вплив здійснюється за допомогою спільних шляхів, клітинно-молекулярні аспекти яких на даний час з'ясовуються.

3.4 Особливості ліпідного обміну у хворих на хронічний панкреатит, цукровий діабет типу 2 та при поєднанні цих патологій з різним фенотипом

При вивченні стану ліпідного обміну у хворих на ЦД-2, ХП та при їх поєднанні з різним фенотипом у процесі прогресування ХП були відмічені ознаки гіперліпідемії, зниження в крові ХС ЛПВЩ, гіперхолестеринемія, зростання ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ, котрі поглиблювалися у міру зростання ІР та ІМТ (табл. 3.10, 3.11, 3.12).

Таблиця 3.10

Показники ліпідного обміну у хворих на хронічний панкреатит, цукровий діабет типу 2 та при їх поєднанні з нормальною масою тіла (M ± m)

Показник	Контрольна група (n=20)	Група 1-а: ХП + НМТ (n=14)	Група 2-а: ЦД-2 + НМТ (n=15)	Група 3-а: ХП + ЦД-2 + НМТ (n=20)
Загальний холестерин (ммоль/л)	3,38±0,06	3,98±0,05к) 1а-2а) 1а-3а)	4,62±0,15к) 2а-3а)	5,06±0,04к)
ТГ (ммоль/л)	1,36±0,13	1,04±0,191а-2а) 1а-3а)	2,16±0,16к)	1,99±0,14к)
ХС ЛПВЩ (ммоль/л)	1,39±0,07	1,35±0,051а-2а)	1,33±0,04к) 2а-3а)	1,36±0,04к)
ХС ЛПНЩ (ммоль/л)	2,26±0,18	2,91±0,12к)	3,09±0,12к)	2,99±0,12к)
ХС ЛПДНЩ (ммоль/л)	0,74±0,06	0,61±0,061а-3а)	0,82±0,06	0,93±0,06

Примітки:

1. ^к)- вірогідно при порівнянні ідентичних показників у хворих з контролем (p < 0,05);

2. ^1а-2а) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 1-а та 2-а групами (p < 0,05);

3. ^1а-3а) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 1-а та 3-а групами (p < 0,05);

4. ^2а-3а) - вірогідно при порівнянні ідентичних показників між 2-а та 3-а групами (p < 0,05).

Аналізуючи порушення ліпідного обміну в обстежених хворих, ми помітили, що в пацієнтів всіх груп з НМТ ЗХС був вірогідно збільшений у порівнянні з групою контролю (табл. 3.10). Вірогідною була різниця показника, який вивчався, у хворих 1-а та 2-а, 1-а та 3-а, 2-а та 3-а груп, з максимальним підвищенням при поєднаній патології. У хворих на ЦД-2 та ХП може бути наявним фактор ризику панкреатичного літогенезу -- ЗХС.

Рівень ТГ вірогідно відрізнявся у хворих 2-а та 3-а груп порівняно з контрольною групою, а також між хворими 1-а та 2-а, а також 1-а та 3-а груп, з найбільшим підвищенням в 2-а групі з ізольованим ЦД-2. Наявність ЦД-2 та ХП супроводжувалась найбільшим підвищенням рівня ТГ, що може бути одним із додаткових факторів ризику для формування панкреатичних конкрементів.