Лазерофорез в комплексному лікуванні гнійно-запальних процесів щелепно-лицьової ділянки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616.31-089:[617.52+616.716.8]-002.3-085.849.19

Дисертація

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЛАЗЕРОФОРЕЗ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ПРОЦЕСІВ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ

14.01.22 - стоматологія

РАК ОЛЕКСАНДР

Науковий керівник: РУЗІН ГЕННАДІЙ ПІНХУСОВИЧ,

Харків 2016

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ МЕТОДИ ПІДВИЩЕННЯ ЯКОСТІ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ФЛЕГМОНАМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

1.1 Поширеність та особливості клінічного прояву флегмон щелепно-лицьової ділянки

1.2 Мікробіологічні та морфологічні показники стану гнійної рани

1.3 Сучасні принципи лікування хворих з флегмонами щелепно-лицьової ділянки

1.4 Застосування лазерного опромінення з метою лікування запальних процесів щелепно-лицьової ділянки

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Матеріали і методи клінічних досліджень

2.1.1 Розподіл хворих з урахуванням віку, статі, нозології

2.1.2 Клінічна оцінка стану хворих

2.1.3 Методи лікування в групах хворих

2.2 Методи клінічних, цитологічних та біохімічних досліджень

2.2.1 Планіметричне дослідження рани

2.2.2 Термометричне дослідження рани

2.2.3 Цитологічне та цитометричне дослідження рани

2.2.4 Біохімічне дослідження

2.3 Статистична обробка отриманих даних дослідження

РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНА, ЦИТОЛОГІЧНА, БІОХІМІЧНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ФЛЕГМОНАМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ КОНТРОЛЬНОЇ ГРУПИ

3.1 Клінічна характеристика ефективності лікування

3.2 Результати планіметричного дослідження

3.3 Результати термометричного дослідження

3.4 Результати цитологічного дослідження

3.5 Результати біохімічного дослідження

РОЗДІЛ 4. КЛІНІЧНА, ЦИТОЛОГІЧНА, БІОХІМІЧНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ФЛЕГМОНАМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ ГРУПИ ПОРІВНЯННЯ

4.1 Клінічна характеристика ефективності лікування

4.2 Результати планіметричного дослідження

4.3 Результати термометричного дослідження

4.4 Результати цитологічного дослідження

4.5 Результати біохімічного дослідження

РОЗДІЛ 5. КЛІНІЧНА, ЦИТОЛОГІЧНА, БІОХІМІЧНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ФЛЕГМОНАМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ ОСНОВНОЇ ГРУПИ

5.1 Клінічна характеристика ефективності лікування

5.2 Результати планіметричного дослідження

5.3 Результати термометричного дослідження

5.4 Результати цитологічного дослідження

5.5 Результати біохімічного дослідження

РОЗДІЛ 6. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГГЗП - гострі гнійно-запальні процеси

ЩЛД - щелепно-лицьова ділянка

ЩЛХ - щелепно-лицьова хірургія

ЛО - лазерне опромінення

МСВ - молекули середньої ваги

НПЗП - нестероїдні протизапальні препарати

УФО - ультрафіолетове опромінення

УЗ - ультразвук

лікування флегмон рана лазерний

ВСТУП

Актуальність теми. Незважаючи на стрімкий розвиток медичної науки, значні досягнення в стоматологічній галузі, однією з основних проблем щелепно-лицьової хірургії продовжує залишатися питання профілактики та лікування гострих гнійно-запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицьової ділянки [1, 2, 11, 28]. В наукових джерелах за останні 10 років наводяться незаперечні дані, які вказують на збільшення кількості ускладнених форм гнійної інфекції та зростання атипових та хронічних запальних процесів, це відбувається на тлі зниження внутрішніх компенсаторних механізмів організму, зниження та пригнічення імунорезистентності, антиоксидантної системи [47, 81, 155, 193, 212].

Як показують численні дослідження причиною розвитку запалення м'яких тканин в 80 - 93% випадках є одонтогенна інфекція, особливістю якої є висока патогенність та вірулентність мікроорганізмів [20, 21, 159, 189, 201, 240]. Розвиток запального процесу обумовлюється як первинною дією пошкоджуючого фактору (токсини бактерій), так і продуктами білкового розпаду некротизованих тканин (ендотоксини), що разом призводить до явищ ендогенної інтоксикації, вивчення ступеню якої дозволяє прогнозувати запальний процес, попереджувати розвиток ускладнень, проводити контроль за якістю лікування.

Більшість дослідників вважають, що застосування в комплексному лікуванні різних груп антибактеріальних, протизапальних засобів як загальної, так і місцевої дії, є етіопатогенетично обґрунтованим [8, 78, 157, 198, 199, 202, 213]. Але висока вірулентність мікрофлори, здатність її до мінливості в процесі лікування, несприятливий стан місцевих захисних механізмів, порушення імунної резистентності, висока алергізація населення призводять до недостатньо ефективного лікування [6, 43, 74, 88, 182, 200, 241]. В лікувальних заходах у хворих з запальними процесами ЩЛД основним етапом продовжує залишатися хірургічне втручання з відповідним впливом на гнійну рану, який може досягатися дією медикаментозних або фізичних факторів [61, 103, 169].

Найбільш ефективним засобом впливу на гнійну рану в післяопераційному періоді був би метод, який поєднував би в собі дію як фізичного фактору, так і лікарського засобу. В медичній практиці відомо декілька таких методів насамперед це електро- , ультрафонофорез та фотофорез (лазерофорез).

Саме тому має велике значення комплексний підхід до лікування хворих з флегмонами щелепно-лицьової ділянки, який забезпечує розробку і впровадження в клінічну практику високоефективних препаратів комбінованої дії з мінімальними побічними ефектами, що діють на різні ланки розвитку та перебігу запального процесу.

Лазерофорез (фотофорез) - це поєднане застосування низькоінтенсивного лазерного опромінення та лікарського засобу, який наноситься на шкіру, слизову оболонку, на поверхню рани. Цей метод є з'єднуючою ланкою між фармако- та фізіотерапією, так як лазерне опромінення потенціює дію лікарського засобу, завдяки здатності підвищувати проникність для них тканьових бар'єрів [103, 104, 105, 214]. Переваги лазерофорезу полягають в тому, що завдяки цілеспрямованій дії лазерного опромінення створюються можливості використання цього методу, як одного з варіантів нанотехнологій в фізіотерапевтичних методах впливу на рану. Метод знайшов широке застосування в різних галузях медицини, однак в стоматологічній практиці є лише поодинокі повідомлення про застосування цього методу [33, 129, 166, 179].

Приймаючи до уваги, що удосконалення лікувального процесу гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицьової ділянки - є актуальним питанням стоматології та щелепно-лицьової ділянки (ЩЛД), а також те, що можливості використання лазерофорезу в комплексному лікуванні цієї патології вивчені недостатньо, можна дійти до висновку, що дослідження в цьому напрямі є перспективними, та такими, що дозволять покращити одужання та реабілітацію хворих. Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР Харківського національного медичного університету МОЗ України «Основні стоматологічні захворювання, їх лікування та профілактика» (номер державної реєстрації 0110U001808 2010-2012рр.) і «Діагностика та лікування захворювань органів та тканин щелепно-лицевої ділянки» (номер державної реєстрації 0113U002274 2013-2015рр.).

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих з флегмонами щелепно-лицьової ділянки, шляхом використання лазерофореза лікарських засобів в комплексі лікування, залежно від етапу ранового процесу.

Для виконання поставленої мети визначено такі завдання:

1. Дослідити перебіг загоєння гнійних ран у хворих з гострими гнійно-запальними процесами щелепно-лицьової ділянки при використанні стандартних методів лікування.

2. Вивчити перебіг ранового процесу у хворих з гострими гнійно-запальними процесами щелепно-лицьової ділянки при застосуванні лазерного опромінення ранової поверхні в комплексі лікувальних заходів.

3. Вивчити вплив лазерофорезу на загоєння гнійної рани в залежності від етапу загоєння та використовування препарату.

4. Провести порівняльну характеристику перебігу загоєння ран в дослідних групах.

5. Розробити та обґрунтувати методику та строки проведення лазерофореза лікарських засобів, в залежності від періоду перебігу гнійної рани.

Об'єкт дослідження - флегмони щелепно-лицьової ділянки.

Предмет дослідження - планіметричне дослідження рани, внутрішньоранова термометрія, цитологічне дослідження ранового ексудату, біохімічні дослідження крові у хворих з флегмонами щелепно-лицьової ділянки в післяопераційному періоді до і після застосування методу лазерофорезу медикаментозних засобів в залежності від фази ранового процесу.

Методи дослідження - клінічний, планіметричний, термометричний, цитологічний, біохімічний, математико-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Доповнені наукові дані що до перебігу флегмон щелепно-лицьової ділянки, а саме вивчено вплив лазерофорезу протеолітичних ферментів (хімотрипсину) та біогенного стимулятору, що має регенераторні властивості тваринного походження в залежності від фази ранового процесу, у хворих без супутньої соматичної патології. Запропоновано та проведено комплексне дослідження, з використанням даних планіметрії ранової поверхні, внутрішньоранової термометрії, вивчення клітинного складу ранового вмісту, показників ендогенної інтоксикації - молекул середньої ваги сироватки крові.

Доповнені наукові дані, що використання запропонованого методу призводить до скорочення строків очищення рани від некротичних тканин до 5,1±0,21 (p<0,001) діб, забезпечує ранню появу грануляційної тканини з 7,9±0,23(p<0,001) доби, раннє епітелізування країв рани на 9,1±0,4(p<0,01) добу, що підтверджується даними планіметричного, цитологічного досліджень.

Доповнено наукові дані щодо залежності стану ранової поверхні від рівня ендогенної інтоксикації у хворих з флегмонами щелепно-лицьової ділянки, яким проводився запропонований метод лікування, та доказано, що показники ендотоксикозу напряму залежать від швидкості очищення рани від некротичних тканин.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень розроблений метод лікування гнійних ран в післяопераційному періоді у хворих з флегмонами щелепно-лицьової ділянки за допомогою лазерофорезу в залежності від фази ранового процесу. який дозволяє скоротити строки очищення та загоєння гнійної рани до 9,5 діб, покращити якість та ефективність лікувального процесу, скоротити терміни перебування хворих в стаціонарі до 7,9 діб. Розроблений метод дозволяє проводити ефективний контроль за станом післяопераційної рани.

Отримані результати досліджень впроваджені в практику лікування хворих в стоматологічному відділенні КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня - центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», в Університетському стоматологічному центрі Харківського національного медичного університету МОЗ України, в стоматологічному відділенні обласної лікарні м. Івано-Франківськ, в стоматологічному відділенні обласної лікарні м. Полтава, «Військово-медичному клінічному центрі північного регіону», м. Харків. Дані наукової праці впроваджені в учбовий процес на кафедрі хірургічної стоматології та щелепно-лицьової хірургії ХНМУ МОЗ України, під час проведень лекцій та практичних занять в розділ «Запальні процеси щелепно-лицьової ділянки», а також в навчальних процесах провідних кафедр хірургічної стоматології та щелепно-лицьової хірургії ВДНЗУ «Українська стоматологічна медична академія» МОЗ України, м. Полтава, Івано-Франківського національного медичного університету МОЗ України, Харківської академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Наукову гіпотезу і тему дослідження, а також його дизайн розроблено дисертантом разом з науковим керівником дисертації. Здобувачем особисто було проведено глибокий інформаційний пошук та аналіз наукової літератури яка стосується питань перебігу, лікуванню гострих запальних процесів щелепно-лицьової ділянки, інформаційно-патентний пошук. Здобувач розробив схему лікування гнійних ран в післяопераційному періоді у хворих з флегмонами щелепно-лицьової ділянки за допомогою лазерофореза в залежності від фази ранового процесу. Автор самостійно провів обстеження та лікування всіх 90 хворих з досліджуваною патологією. Здобувач провів всі дослідження, клінічні спостереження, систематизацію та узагальнення отриманих результатів, що дозволило обґрунтувати запропонований метод лікування. Провів їх статистичну обробку та оформлення їх у вигляді діаграм, таблиць, графіків. Дисертантом були самостійно написані всі розділи, під керівництвом наукового керівника було обґрунтовані та сформовані висновки, практичні рекомендації. Автором проведено впровадження отриманих результатів в практичну діяльність. Особисто були підготовлені та представлені доповіді на наукових конференціях.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення роботи висвітлені у доповідях на: 3rd International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors (Kharkiv, 2011), XV, ХVIII міжнародних конференціях щелепно-лицевих хірургів «Новые технологии в стоматологии» (С.-Петербург 2010р., 2013р.), міжвузівській конференції молодих вчених та студентів «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2013р.), міжнародній науково-практичної конференція «Інноваційні технології в стоматології» (Харків 2010р.), республiканськiй науково-практичнiй конференцiп з мiжнародною участю «Сучаснi досягнення та перспективи розвитку хiрургiчноп стоматологiп та щелепно-лицевоп хiрургiп», присвяченiй 30-рiччю з дня заснування кафедри хiрургiчноп стоматологiп та щелепно-лицевоп хiрургiп ХНМУ (Харкiв, 2010р.), міжнародна науково-практична конференція «Сучасна стоматологія та щелепно-лицьова хірургія» з нагоди 90-ліття з дня народження декана стоматологічного факультету Київського медичного інституту імені О.О.Богомольця проф. Коваленко В.С. (Київ, 2011р.), мiжнародному конкурсi науково-практичних робіт молодих вчених «от Победы к Победе» (Белгород, 2012р.), І-му національному українському стоматологічному конгресі (Кипв, 2012р.).

Публікації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 17 наукових праць. З них 5 статей у фахових наукових виданнях та 12 тез в матеріалах вітчизняних та міжнародних наукових конгресів, з'їздів та конференцій.

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ МЕТОДИ ПІДВИЩЕННЯ ЯКОСТІ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ФЛЕГМОНАМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

1.1 Поширеність та особливості клінічного прояву флегмон ЩЛД

Кількість хворих на гострі запальні процеси м'яких тканин ЩЛД продовжує складати більшу частину хворих, що було госпіталізовано до стоматологічних хірургічних відділень. Незважаючи на значні досягнення науково-технічного прогресу, зокрема в щелепно-лицьовій хірургії, кількість випадків захворювань на флегмони ЩЛД залишається сталою. В середньому, за даними різних клінік, близько 60% ліжок закладу зайняті хворими з гострою гнійно-запальною інфекцією м'яких тканин [73, 78, 96, 144, 162, 201]. Останнім часом спостерігається тенденція до розвитку розлитих флегмон, що відрізняються стрімкістю в клінічних проявах, поширенням на декілька анатомічних ділянок, швидким виникненням таких ускладнень, як сепсис, медіастиніти, тромбоз кавернозного синусу, менінгіт, абсцеси головного мозку, ендогенно-токсичний шок [152, 159, 162, 180, 183, 203, 204, 221]. Це призводить до підвищення смертності, за даними від 0,13 до 0,3%, а також до зростання кількості днів тимчасової непрацездатності серед працездатного населення [15, 143, 146, 147, 246].

В 98% випадків причиною розвитку гострих гнійно-запальних процесів ЩЛД є неякісно проліковані або не проліковані взагалі періодонтити зубів: у 68% зуби нижньої щелепи, у 31% зуби верхньої щелепи [28, 42, 78, 205, 215, 223]. За даними дослідників етіологічні чинники абсцесів та флегмон розподіляються наступним чином: інфіковані зуби в порожнині рота (56%), інфіковані альвеоли видалених зубів (12%), травми (29,7%), утруднене прорізування зубів «мудрості» (2,3%) тощо [28, 76, 98, 219, 222, 247]. З однаковою частотою ці ускладнення виникають, як у чоловіків так і у жінок. Причинами того, що кількість хворих з гострими запальними процесами ЩЛД не зменшується є по-перше: поява нових антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів та зміна їх видового-популяційного складу, що насамперед, пов'язано з безконтрольним прийомом антибіотиків, з недоцільним їх призначенням [52, 78, 114, 182, 206]. По-друге, зниження реактивності організму на фоні несприятливого екологічного та психоемоційного фону населення, а також відсутність «культури здоров'я» серед соціально несприятливих груп хворих. Окремо слід виділити гострі запальні процеси м'яких тканин, через невірно обрану тактику лікування лікарем, та внутрішньо лікарняну інфекцію, помилки в діагностиці [81, 113, 119, 218, 226].

Проблема діагностики, лікування, профілактики гострих гнійно-запальних процесів ЩЛД є актуальною проблемою сучасної щелепно-лицьової хірургії. Насамперед важливим є розробка та удосконалення методів патогенетичного лікування гнійних ран, а також ускладнень одонтогенної інфекції. Рішенню цих завдань присвячені численні доповіді та наукові праці багатьох вчених [108, 111].

Вивчення стану інфікованої рани, з метою удосконалення лікувального процесу є актуальним. Насамперед це етіологічні (вірулентність та патогенність мікроорганізмів), та патофізіологічні чинники (імунна відповідь, вплив медіаторів запалення, показники ендогенної інтоксикації тощо) [55, 56, 69, 127, 164, 207]. Особлива роль в розвитку запального процесу належить мікроорганізмам, та взаємодії їх з внутрішнім середовищем «господаря» [267].

1.2 Мікробіологічні та морфологічні показники стану гнійної рани

Збудниками гострих запальних процесів ЩЛД є патогенні та умовно патогенні мікроорганізми, які переважно входять до складу постійної мікрофлори порожнини рота. Вивчення їх видового складу, асоціацій, які вони утворюють, факторів патогенності та вірулентності є важливим, так як це впливає на вибір метода подальшого лікування, допомагає прогнозуванню строків лікування та можливому виникненню ускладнень.

Частіше за все з ранового ексудату у хворих висівають такі збудники, як стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, протей, ентерокок, диплокок, крім того також зустрічаються гриби, мікоплазми, трихомонади, спірохети [21, 32, 97]. Дослідження останнього часу показують, що провідну роль в розвитку гострих гнійних запаленнях м'яких тканин відіграють асоціації декількох видів мікроорганізмів, особливо збудники анаеробної інфекції (бактероїди, вейлонели, фузобактерії, пептококи, еубактерії). За даними окремих авторів анаероби є причиною розвитку флегмон у 75% хворих [140, 142, 148, 187, 208].

В наукових джерелах є повідомлення про те, що вміст вогнищ запалення може бути стерильним, бо на живильних середовищах не дає росту [6, 141, 171, 248].

Але насамперед стафілококова інфекція гнійних вогнищ трапляється частіше за всі і складає понад 90% [118, 174, 193, 262]. В 47,6% висіваються монокультури золотистого стафілококу, в 33,3% епідермального [178, 189]. Це, насамперед, пов'язано з високою поширеністю мікроорганізмів в зовнішньому середовищі, на поверхні шкіри, в порожнині рота, а також своїм факторам патогенності: токсинам (гемолізіни, лейкотоксини, дермонекротоксин, ентеротоксин), ферментам (гіалуронідаза, коагулаза), які сприяють його інвазії до внутрішнього середовища макроорганізму, створення умов для розвитку та розмноження [12, 40].

Деякі автори повідомляють, що в останні роки в структурі бактеріологічного дослідження ранового ексудату у хворих з гострими запальними захворюваннями м'яких тканин ЩЛД зменшилась питома вага стафілококу, та збільшилась грам негативної флори (кишкова, синегнійна палички, протей тощо) [12, 20]. Доведено, що хворі, у яких в вогнищах запалення виявлено асоціації аеробних та анаеробних організмів, спостерігалося важке протікання захворювання, що характеризувалося більш вираженою загальною та місцевою клінічною симптоматикою [26, 140, 142, 268].

В літературних джерелах зустрічаються повідомлення й про те, що гнійний ексудат, отриманий з вогнища одонтогенного запалення, може бути стерильним, бо на живильних середовищах не дає росту колоній бактерій [40, 270].

В перебігу розвитку гнійної рани виділяють три послідовні фази: гнійно-некротична фаза, фаза грануляції, та фаза епітелізації [11, 29, 163].

Особливе значення в дослідженні запального процесу, контролі якості лікування приділяється вивченню гнійної рани, а саме - вивчення її цитологічного складу, який представлений нейтрофільними гранулоцитами, плазматичними та гігантськими багатоядерними клітинами, макрофагами, моноцитами, лаброцитами, лімфоцитами, фібробластами, тромбоцитами [44, 71].

Саме за видовим складом клітин ексудату можна оцінювати фазу ранового процесу. Присутність нейтрофільних гранулоцитів, а саме їх фагоцитарна активність є показником стану неспецифічного імунітету організму. Оцінюючи стан самих нейтрофілів, звертають увагу на ознаки каріорексису, каріопікнозу, кількість незавершеного фагоцитозу, що свідчить про активацію патогенної флори.

Збільшення клітин моноцитарного пулу (гістіоцити, фібробласти, полібласти), а також поява еозинофілів в прогностичному плані є сприятливим, та свідчить про пригнічення інфекції в рані, появу передумов до її грануляції [2, 29, 46, 137].

В мазках, отриманих з ран при аденфлегмонах, виявлені дегенеративно змінені сегментоядерні нейтрофіли, лімфоцити, моноцити, макрофаги, поодинокі еозинофіли, базофіли, та плазматичні клітини. Значна кількість типових та атипових форм лімфоцитів вказує на те, що гнійне вогнище походить від лімфатичного вузла. Гнійна рана у хворих з одонтогенними флегмонами звичайно представлена в більшій мірі дегенеративно зміненими сегментоядерними нейтрофілами. Також виявляються поодинокі моноцити, макрофаги, та лімфоцити. З літературних джерел виявлена закономірність, що чим важче протікав запальний процес, тим менш зустрічалися супутні дегенеративно змінені сегментоядерні нейтрофільні клітини (подекуди до їх повної відсутності) [46].

Таким чином за даними мазків-відбитків слід враховувати кількість та характер мікрофлори, ступінь фагоцитозу (завершений, незавершений, відсутній), клітинні елементи ексудату та ступінь їх дегенерації [53, 86, 191]. Цей метод є достатньо цінним, з метою інтерпретації якості лікування, та перебігу гнійно-запального процесу.

Етапність перебігу гнійної рани визначає необхідність вибору та обґрунтування того чи іншого методу лікування в залежності від стану рани.

1.3 Сучасні принципи комплексного лікування хворих з флегмонами ЩЛД

Зважаючи на складність патогенезу гострих запальних процесів м'яких тканин ЩЛД, агресивне протікання інфекції, з можливим розвитком грізних ускладнень, проблема лікування залишається актуальною, і є такою, що повинна постійно удосконалюватися [1, 65, 74, 92, 139, 210, 273].

Основним принципом лікування гострих запальних захворювань м'яких тканин ЩЛД - є комплексний підхід. Він включає в себе:

1) Хірургічне лікування

2) Консервативне лікування (загальне, місцеве)

А) етіотропне

В) патогенетичне

С) симптоматичне

3) Фізіотерапевтичне лікування

Хірургічний метод - основний метод лікування, який не викликає заперечення і повній мірі відповідає вислову античності «Ubi pus, ibi evacua» - «де гній, там розріж». Те велике значення розтину, та обґрунтування оперативного доступу, яке приділяв В.Ф. Войно-Ясинецький, і зараз не втрачає свого значення. Достатній, адекватний доступ, та умови якісного дренування рани - основний постулат гнійної хірургії [25, 86, 92, 178, 211, 217].

Медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування відіграють позитивну роль тільки в тому випадку, коли є оптимальний розтин, створені умови для безперешкодного дренування рани, її очищення. Адже на сучасному етапі розвитку медичної науки хірургічне лікування гнійного вогнища, включає в себе не тільки розріз, але й видалення некротизованих тканин, активне дренування рани [39, 86, 134, 177, 225].

Для розтину м'яких тканин використовують як звичайний скальпель, так і поширені останнім часом лазерний, радіохвильовий скальпель, перевага останніх полягає в коагуляції судин, що перешкоджає потраплянню токсинів та продуктів розпаду некротизованих тканин в кров'яне русло, застерігаючи, таким чином від пірогенних реакцій [47, 72, 132].

Ефективне дренування створює несприятливі умови для розвитку мікроорганізмів, обмежує зону некрозу, зменшує інтоксикацію. Існує велика кількість різновидів дренажів: гумові, марлеві, трубчасті. Але всі вони мають недоліки, так марлеві через 6 годин перетворюються на «корок», що призводить до припинення відтоку з рани, припиняється її очищення. Трубчасті дренажі також забиваються гноєм, та некротичними тканинами, викликають повільне загоєння рани, з утворенням рубцевої деформації [100, 101, 197].

З метою оптимізації дренування ран запропоновані здвоєний трубчастий дренаж, V-подібний здвоєний трубчастий дренаж для активного дренування [72, 100].

Серед інших методів слід відзначити такі методи, як вакуум дренаж, активну аспірацію та перфузію гнійної рани [100, 101, 106, 225]. Разом з адекватним дренуванням рани велику роль в лікувальному процесі відіграє медикаментозне лікування. Медикаментозна терапія гострих запальних процесів ЩЛД поєднує в собі: антибактеріальну, протизапальну, дезінтоксикаційну, гіпосенсибілізуючу, імуномоделюючу та інші [4, 56, 137, 156]. Перед медикаментозним методом ставляться наступні цілі:

1) Антибіотикотерапія.

2) Позбавлення рани від некротизованих тканин.

3) Прискорення процесів регенерації.

З часу відкриття антибіотиків, призначення їх є основною догмою в лікуванні гнійних процесів. Але водночас з їх появою виникло ряд проблем, серед яких зростання кількості антибіотикорезистентних штамів, і як наслідок, зміна видового складу і властивостей мікробної флори. Дія антибактеріальних препаратів не вибіркова, що призводить до пригнічення симбіотної флори макроорганізму [20, 40, 59, 216, 230].

Доступність препарату призводить до повального самолікування, тим самим змазуючи клінічну картину захворювання, і як результат - утруднює, а часом унеможливлює ранню діагностику [5, 107, 112].

Іншою негативною стороною застосування антибіотиків - є розвиток алергічних і токсичних реакцій [74, 75, 249, 251]. Також більшість з них має виражений імуносупресивний ефект і призводить до пригнічення захисних сил організму, розвитку так званого ефекту «рикошету» [45, 127, 235].

Проте ускладнення антибіотикотерапії, не можуть стати основою для відмови, а навпаки повинні спонукати працівників охорони здоров'я до їх раціонального використання [14, 74, 80, 227].

Застосовуючи антибактеріальну терапію необхідно враховувати спектр дії препарату, важкість запального процесу, його поширеність, чутливість мікрофлори, алергологічний статус хворого, соматичний стан нирок та печінки [120, 173, 198].

Перевага в виборі препарату надається антибіотикам, що мають широкий спектр дії (напівсинтетичні захищені пеніціліни, цефалоспорини, макроліди, фторхінолони), а також антибіотикам здатним накопичуватися в кістковій тканині (група лінкозамидів) [120, 182, 200, 274]. Після визначення збудника і його чутливості, за даними антибіотикограми, призначення роблять з її урахуванням під контролем клінічного та імунологічного аналізу крові [162, 163]. Курс лікування повинен складати не менш 7-8 діб. Щоб уникнути появу резистентності до препарату, його треба змінювати кожні 10 діб [11, 63, 159, 232].

Доцільно використання, за наявності анаеробної інфекції, протимікробних препаратів групи нітромідазолів (метронідазол, орнідозол) в комплексі з іншими лікувальними засобами [1, 163, 244, 260].

Обов'язковим є призначення протигрибкових препаратів (флуканазол, клотримазол, ністатин та ін.) з метою профілактики мікотичних ускладнень [159, 163, 245, 263].

Важливою ланкою в лікуванні флегмон ЩЛД є застосування дезінтоксикаційної терапії, так як при запальних процесах внаслідок альтераційних процесів до кров'яного русла потрапляють аутотоксини, ендо- та екзотоксини мікроорганізмів, які виявляють руйнівну дію на життєво важливі органи, в критичному випадку викликають поліорганну недостатність, інфекційно-токсичний шок [11, 163, 234, 272]. З цією метою широко використовуються розчини кристалоїдів: ізотонічний розчин 0,9% NaCl, розчин Рінгера, 5% глюкози, «Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль», реосорбілакт та інші. Інша група розчини, що містять декстрини (поліглюкін, реополіглюкін, «Рефортан») [31, 41, 57, 58, 68].

Потрапляння мікроорганізму у внутрішнє середовище людини супроводжується розвитком алергічних реакцій, пов'язаних з вивільненням медіаторів запалення, а саме гістаміну, потребує призначення гіпосенсибілізуючих препаратів, на фоні проведення детоксикаційних заходів [41, 68, 253].

В тяжких випадках показаний форсований діурез, гемосорбція, опромінення крові хворого ультрафіолетом або лазером - метод квантової гемотерапії [7, 24, 252].

Що стосується інших видів медикаментозного лікування, вважаємо зазначити, що їх застосування в гнійній хірургії (переваги, недоліки), освітлені в повному обсязі в наукових працях багатьох вчених [66, 68, 82, 94, 121, 231, 254].

Але основна увага повинна бути сконцентрована на знищення мікроорганізмів в рані, прискорення її очищення від ексудату, некротичних мас, що створює передумови для більш швидкої її грануляції, та епітелізації. З цією метою в наш час використовуються протеолітичні ферменти, гіперосмолярні речовини, що містять антибактеріальні препарати, сорбенти, препарати для стимуляції регенеративних процесів [102, 150, 158, 175, 233].

Велика кількість досліджень насамперед пов'язана з застосуванням ферментативних препаратів з метою обробки рани при гострих запальних захворюваннях ЩЛД (трипсин, хімотрипсина, хімопсин, территилін). Їх вибір зумовлений протинабряковою, некролітичною дією. При місцевому їх застосуванні рана швидше звільняється від некротизованих тканин, при розщепленні білків ранового вмісту мікроорганізми втрачають субстрат харчування, що підвищує їх чутливість до антибіотиків, допомагає більш активному фагоцитозу [49, 50, 83, 194, 271].

В гнійній щелепно-лицьовій хірургії широко застосовуються комбіновані раноочищуючі мазеві препарати, що містять пропіленетиленгліколієву гідрофільну основу та діючу протимікробну речовину («Левомеколь», «Левосин», «Офлокаїн», «Диоксизоль»). Ці засоби сприяють очищення ранової поверхні від гною, некротичних мас, навіть в глибоких міжм'язових та міжфасціальних просторах, знеболюють, та підвищують місцевий імунітет рани [16, 67, 117, 190, 195, 239].

Серед інших речовин, які з успіхом використовують для місцевого лікування гнійних ран є диоксидин, хлорфіліпт, димексид, кварцемін, хлоргексидин та інші [59, 95, 124, 242, 257].

Диметилсульфаксид (Димексид), має широкий спектр антибактеріальної дії, крім того забезпечує протизапальний, анельгезуючий ефекти. Для лікування використовують і таку рису препарату, як здатність транспортувати інші лікарські засоби до вогнища запалення [160, 161].

Великою групою речовин для місцевого застосування, що набули широкого розповсюдження останнім часом - є сорбенти. Данні про їх успішне використання наводяться у багатьох джерелах [10, 62, 87, 264, 269]. З успіхом використовуються диспериговані волокнисті вуглецеві сорбенти (ДВВС) в 70% етанолі або 0,2% розчині сульфату цинку [23, 176], кремній органічний сорбент - «Поліметилксилоксан», полімінеральний сорбент «Регінкур» [9, 125].

Особливу увагу в комплексній терапії флегмон щелепно-лицьової ділянки привертають до себе фізіотерапевтичні методи: низькоінтенсивне лазерне опромінення, мікрохвильова терапія, УВЧ, солюкс, ультразвукова терапія, дарсонвалізація, іонофлюктуризація, діатермія, ультрафіолетове опромінення, гіпербарична оксігенація та інші [43, 61, 116, 209, 229]. Дія фізичних чинників багатовекторна, та спрямована по-перше на стимуляцію рецепторів периферичної нервової системи, подразнення яких передається на центральну, рефлекторно віддзеркалюючись на фізіологічні та патофізіологічні процеси макроорганізму [27, 61, 126, 210, 256].

Кожний з фізіотерапевтичних методів має свої переваги, але їх застосування тісно пов'язане зі ступенем тяжкості запального процесу, особливостями прояву температурної реакції організму, фази ранового процесу, загально соматичного стану хворого, його віку.

На ранніх стадіях розвитку запалення м'яких тканин фізіотерапевтичні методи сприяють зворотному розвитку хвороби, або, як що запальна реакція носить гіперергічний характер, сприяє відокремленню вогнища, його локалізації. Відбувається стимуляція місцевого імунітету, знижується проникливість судин, це призводить до зменшення набряку, больового відчуття, крім того потенціюється дія лікарських засобів, зростає їх біодоступність [3, 45, 54, 61, 259]. З цією метою застосовують сухе тепло, зігріваючі компреси з диметилсульфаксидом, завдяки чому зростає крово- та лімфо обіг, зменшується інфільтрація тканин [37, 42, 185]. Використання ультрафіолетового опромінення в еритемних дозах переслідує дві мети: по-перше УФ-промені мають бактеріцідну дію, стимулює деякі реакції імунітету, стимулюють регенерацію та епітелізацію [30, 61]. В рані УФО викликає так званий фотоелектричний ефект, за рахунок енергії фотонів, яка була поглинута навколишніми тканинами, з атомів вивільняються вільні електрони, що є носіями енергії у вигляді електронно-магнітного поля, за рахунок якого відбувається розсмоктування запального інфільтрату [13, 51, 61, 168].

На думку багатьох дослідників найбільш ефективно фізичні фактори поєднуються з місцевою дією фармакологічних препаратів. Безпосередньо до внутрішніх середовищ організму ліки можуть потрапляти за допомогою іонів (іонофорез), ультразвуку (фонофорез), квантів світла (фотофорез).

Найбільш часто в хірургічній стоматології застосовується такий поєднаний фізіотерапевтичний метод лікування, як електрофорез (іонофорез) - введення лікарських засобів (через шкіру, слизову оболонку, рану) до вогнища запалення за допомогою змінного електричного струму [61, 169, 188, 255]. З метою зменшення явищ запального процесу (набряку, інфільтрації, болю) використовують іонофорез 2-6% розчин йодиду калію, гепарину [85, 88, 104, 171]. В якості стимулюючої терапії, що підвищує місцеві захисні тканинні реакції, застосовують електрофорез алое [88]. Окремо слід виділити внутрішньо тканинне введення деяких антибіотиків під дією електричного струму. При цьому досягається такі ефекти, як дія електричного струму, та безпосередня дія антимікробного засобу, максимальна концентрація препарату розподіляється в ділянці гнійної рани, максимально нівелюється його резорбтивна дія [61, 98, 104].

В 1938р. Pohlan ввів до широкого вжитку ультразвукову терапію. Ним було запропоновано УЗ-випрмінювач, та терапевтична частота - 800кГц, яка використовується досі. Подальші дослідження Ludwig (1950), Е.Г. Коновалова (1973), стали важливою теоретичною передумовою до використання ультразвуку для лікарського фонофорезу. Підвищення проникності шкіри та мембран клітин, посилення дифузійних процесів під дією ультразвукових коливань в поєднанні з активацією фізіологічних процесів в організмі стали основою використання ультразвуку для введення лікарських речовин через неушкоджену шкіру та слизові оболонки.

Таким чином ультразвукові коливання викликають складні фізико-хімічні реакції в тканинах. Вони прискорюють переміщення біологічних молекул в клітинах, що підвищує ймовірність їх участі в метаболічних процесах. В подальшому активуються механізми неспецифічної імунологічної резистентності організму за рахунок підвищення зв'язування біологічно активних речовин (кінінів, гістаміну) білками крові та розщеплення їх.

Крім того існують інші можливості впливу на тканини гнійної рани, одним з яких є лазерне опромінення.

1.4 Застосування лазерного опромінення з метою лікування запальних процесів ЩЛД

Серед розмаїття інших фізичних чинників, окремо необхідно виділити застосування низькоінтенсивного лазерного опромінення (ЛО). Його позитивні фактори дії дозволили йому зайняти провідні ролі в лікуванні різних нозологічних одиниць на сучасному етапі розвитку медичної науки, зокрема для лікування запальних захворювань щелепно-лицьової ділянки [13, 17, 131, 220, 250].

ЛО є різновидом фототерапії, що характеризується унікальними фізичними характеристиками: когерентністю, поляризацією, спрямованістю, монохроматичністю, інтенсивністю [60, 169, 186, 237]. В основі взаємодії ЛО з об'єктами живої природи лежать біохімічні та біофізичні реакції, пов'язані з резонансним поглинанням світла тканинами та розривом слабкого міжмолекулярного зв'язку, а також сприйняття та передача ефекту лазерного опромінення рідинами організму іншим тканинам [131, 192, 243, 258]. Основний закон фотобіології зазначає, що біологічний ефект викликає опромінення тільки такої довжини хвилі, яка поглинається молекулами чи фоторецепторами тих або інших структурних компонентів клітин [105, 131]. Під дією ЛО відбувається активація метаболізму в оточуючих мікросудини клітинах, підвищується стійкість гістогематичного бар'єру, активується неоваскулогенез [74, 131, 236, 261, 266]. Таким чином при поглинанні та трансформуванні тканинами організму людини енергії ЛО, складається ефект всіх сприймаючих комплексів для запуску наступних біологічних процесів [18, 109, 265]. Всі зміни метаболічного, енергетичного, функціонального характеру, що відбуваються під дією ЛО сприяють підвищенню резистентності , життєздатності і, в цілому, нормалізації діяльності пошкодженої тканини [104, 132].

Ряд дослідників [104, 109, 238] встановили, що механізми дії низькоінтенсивного лазерного опромінення визначаються залежністю інтенсивності в широких діапазонах від величини поглинутої дози. В зв'язку з цим А.А. Прохончуков (1986) [131] стверджує, що основним принципом застосування низькоінтенсивного лазерного опромінення в стоматології є оптимальне поєднання наступних параметрів: густина потужності, експозиція, інтервали між процедурами опромінення та величина сумарної дози. Основною властивістю механізму біодії ЛО є його здатність в залежності від величини густини потужності викликати різні терапевтичні ефекти (протизапальний, аналгетичний), стимуляцію мікроціркуляції, метаболізму та проліферативної активності клітин [131, 132, 133].

Напівпровідникові лазери, що генерують світло з довжиною хвилі від 0,63 до 0,89мкм., мають більшу глибину проникнення (більш 5мм.) в тканини,та мають потужний лікувальний ефект [18, 131, 199]. Лікувальна дія низькоінтенсивного лазерного опромінення пов'язана з його впливом на енергетичний та пластичний обмін в клітинах та тканинах. Під його впливом підвищується утилізація кисню в тканинах та стабілізація мембран еритроцитів, зниження дефіциту буферних систем крові, зростає фагоцитарна активність лейкоцитів [110, 123, 136]. Ці ефекти зумовлюють протизапальну, протинабрякову дію, нормалізують мікроциркуляцію, знижують проникність судинної стінки, зменшують кровотечу з слизової оболонки, виявляє тромболітичну активність, стимулює процеси обміну речовин, знижує гіпоксію тканин, мають нейротропний та аналгезуючий ефекти [18, 131, 167].

В останні роки в клінічній практиці все частіше використовується комбінований метод застосування лазерного опромінення з зовнішнім застосуванням фармакологічних засобів, що дозволяє покращити ефективність лікування [33, 84, 167, 228]. Лазерофорез (фотофорез) - це поєднане застосування низькоінтенсивного лазерного опромінення та лікарського засобу, який наноситься на шкіру, слизову оболонку, на поверхню рани. Цей метод є з'єднуючою ланкою між фармако- та фізіотерапією, так як лазерне опромінення потенціює дію лікарського засобу, завдяки здатності підвищувати проникність для них тканинних бар'єрів [33, 35, 84, 103]. Можливостям підвищення ефективності лазеротерапії за рахунок поєднання фізико-фармакологічного впливу були присвячені роботи А.А. Міненкова [103, 104, 105]. Було доведено високу ефективність методу в спортивній медицині, в лікуванні хронічного фарингіту, в комплексному лікуванні хворих на фіброзно-кістозну мастопатію та з кістозним враженням нирок, трофічних виразок, при лікуванні пневмоній у дітей [84, 89, 90, 91, 93, 151]. При порівнянні методів лікування було виявлено, що лазерофорез має більш виражений терапевтичний ефект, а ніж введення екстрактів лікарських речовин шляхом втирання, аплікацій, ін'єкцій, фонофореза, іонофореза, а також те, що використання складових лазерофорезу окремо не призводить до такого вираженого ефекту при лікуванні зазначеної патології [19,34,36,105].

Експериментально в офтальмологічній практиці було доведено, що випромінення гелій-неонового лазеру посилює дифузію лікарських препаратів в гелях до тканин ока, частина з яких має прозорість [138]. Таким чином зазначена методика може з успіхом застосовуватися з метою лікування інших органів. Останнім часом метод лазерофорезу все більше знаходить застосування в стоматологічній практиці, а також в хірургії ЩЛД. В наукових працях В.Ф. Прикульса (2001) було показано, що метод фотофореза 0,25% оксолінової мазі характеризується більш вираженим анальгезуючим та протизапальним ефектом, прискоренням регенерації, більш тривалою ремісією, в порівнянні з медикаментозним лікуванням та лазеротерапією в комплексному лікуванні хворих з фібринозною та гландулярною формами рецидивуючого афтозного стоматиту [33, 128, 129]. Також ним в 2009р. було доведено ефективність методу лазерофорезу «Метрогіл - Дента», у хворих з генералізованим пародонтитом [48, 64, 129]. В ортодонтичній практиці метод лазерофорезу лідази був запропонований Ю.В. Ткаченко (2002), в комплексному лікуванні хворих з аномаліями положення зубів [166].

В щелепно-лицьовій хірургії метод фотофореза гелю «Контратубекс», знайшов застосування при лікуванні рубцевих деформацій ЩЛД, що зумовлені травмами, природженими вадами, операційним втручанням [151]. Наукові праці Г.С. Хамітової (2005), були присвячені фотофорезу остеорегенеративних лікарських засобів при переломах нижньої щелепи. Введення мазі «Хондроксид», за допомогою лазерного опромінення викликало регрес запального компоненту в ділянці перелому, активувало трофічні та остеорегенераторні процеси [179].

Актуальність оптимізації лікування гнійних ран на даний момент є незаперечною, про що свідчить велика кількість публікацій. За досить тривалий період проблемі запальних захворювань ЩЛД свої праці присвятили багато вчених. Враховуючи це, слід зазначити, що для практичної медицини є важливим пошук та розробка нових методів лікування, які б в однаковій мірі були спрямовані на всі ланки патологічного процесу, удосконалення методів ранньої діагностики ускладнень, впровадження нових методів профілактики. Враховуючи необхідність вдосконалення методів лікування гострих запальних процесів ЩЛД, та пошук нових, ми вирішили звернутися до такого фізико-фармакологічного засобу лікування, як лазерофорез. Адже цей метод виявився ефективним в різних галузях медичної науки, в тому числі і в стоматології, він у повній мірі дозволяє реалізувати фармакологічні властивості ліків, забезпечуючи їх глибоке проникнення та накопичення, а також досягається терапевтична дія лазерного світла.

При аналізі доступної нам літератури нами не знайдено літературних даних по застосуванню лазерофореза при післяопераційному веденню гнійних ран при флегмонах щелепно-лицьової ділянки.

Це зумовило доцільність і необхідність розробки нового диференційованого підходу при лікуванні хворих з гострими гнійно-запальними процесами ЩЛД в залежності від фази ранового процесу, з використанням лазерофорезу.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Робота базується на аналізі результатів клінічного спостереження за перебігом гострих гнійних захворювань ЩЛД, дослідженні порівняльної дії низькочастотного лазерного опромінення та лазерофорезу хімотрипсину та біогенного стимулятору, що має регенераторні властивості тваринного походження («Солкосерилу») на загоєння рани.

Цитологічні та біохімічні дослідження проводилися у лабораторії КЗОЗ «ОКЛ-ЦЕМД та МК» міста Харкова.

Клінічний розділ роботи виконаний на базі клініки хірургічної стоматології та ЩЛХ КЗОЗ «ОКЛ-ЦЕМД та МК» міста Харкова.

2.1 Матеріали та методи клінічних досліджень

2.1.1 Розподіл хворих з урахуванням віку, статі, нозології

Обстеження та лікування хворих з гострими гнійними запальними захворюваннями (флегмонами), що займали один та більше анатомічних просторів ЩЛД, проводилось в клініці хірургічної стоматології та ЩЛХ КЗОЗ «ОКЛ-ЦЕМД та МК» з 2009 по 2012 роки. Вивчено перебіг та загоєння гнійних ран ЩЛД в трьох клінічних групах хворих, в кожній по 30 хворих: чоловіків та жінок в віці від 18 до 58 років, без супутньої соматичної патології. Розподіл хворих на три клінічних групи проведено на підставі відмінностей місцевого лікування фізіотерапевтичними засобами.

Першу групу, контрольну, склали 30 хворих яким в післяопераційному періоді призначалися загально прийняті схеми загального та місцевого лікування.

До другої групи (група порівняння) увійшли 30 хворих, яким після розрізу та дренування флегмони призначалося медикаментозне лікування, та місцево рана опромінювалась лазерним світлом низької інтенсивності з довжино хвилі 650нм. червоного спектру потужністю 5мВт.

Третю групу (основна) склали 30 хворих, в комплекс лікувальних заходів яким в післяопераційному періоді проводився лазерофорез хімотрипсину та біогенного стимулятору, що має регенераторні властивості тваринного походження, в залежності від фази ранового процесу.

Особливу увагу нами звернуто на можливості введення, за допомогою світла, протеолітичних ферментів (хімотрипсину), та речовин стимулюючих репаративні процеси («Солкосерил»), в ділянку гніно-некротичного вогнища, в залежності від фази ранового процесу. Хімотрипсин впливає на патогенетичні механізми розвитку рани, розщеплюючи некротизовані тканини, насамперед білки, тим самим знищуючи субстрат харчування мікроорганізмів, активує фактори місцевого гуморального та клітинного імунітету. «Солкосерил» - активатор обміну речовин в тканинах, підвищує репаративні та регенеративні процеси, підвищує синтез колагену, стимулює проліферацію та міграцію клітин.

Розподіл хворих за віком в дослідних групах не носив вибірковий характер, що наглядно репрезентовано в таблиці 2.1.

Таблиця 2.1. Розподіл хворих в дослідних групах за віком

Група хворих	Вік хворих (роки)
	19-29	30-44	45-58	Разом
Контрольна	17	8	5	30
Порівняння	16	10	4	30
Основна	14	12	4	30
Разом	47	30	13	90

З таблиці 2.1 видно, що вік переважної більшості хворих складав 19-44 років, та становило 85,56% до всіх залучених до дослідження хворих.

Розподіл хворих за статтю в дослідних групах не носив вибірковий характер, що наглядно репрезентовано в таблиці 2.2.

Таблиця 2.2. Розподіл хворих в дослідних групах за статтю

Група	Стать	Разом
	Чоловіки	Жінки
	абсол.	%	абсол.	%
Контрольна	18	60,0	12	40,0	30
Порівняння	15	50,0	15	50,0	30
Основна	19	63,3	11	36,7	30
Разом	52	57,8	38	42,2	90

З наведеної таблиці видно, що мало місце переважання чоловіків (57, 8%) над жінками (42,2%), за рахунок контрольної та досліджуваної груп хворих.

Для розподілу хворих по нозології використовувалась класифікація запальних захворювань ЩЛД [11,162] (табл. 2.3).

Таблиця 2.3. Локалізація флегмон ЩЛД, в групах хворих

Локалізація	Групи хворих	Разом
		контрольна	порівняння	основна
1	2	3	4	5	6
Піднижньощелепна ділянка	абс. %	4 13,3	5 16,7	4 13,3	13 13,4
Субмассетеріальний простір	абс. %	2 6,7	2 6,7	1 3,3	5 5,6
Підпідборідкова ділянка	абс. %	- -	3 10	1 3,3	4 4,4
Крило-щелепний простір	абс. %	3 10	- -	3 10	6 6,7
Підщелепний + крило-щелепний пр.	абс. %	8 26,7	4 13,3	3 10	15 15,6
Підщелепна + підпідборідкова діл.	абс. %	3 10	2 6,7	2 6,7	7 7,8
Підщелепний + біляглотковий пр.	абс. %	3 10	3 10	2 6,7	8 8,9
Підщелепна + щічна діл.	абс. %	- -	1 3,3	1 3,3	2 2,2
Підщелепна +білявушно-жувальна діл.	абс. %	- -	2 6,7	2 6,7	4 4,4
Підщелепний + крило-щелепний + біляглотковий пр.	абс. %	3 10	4 13,3	5 16,7	12 13,3
Підщелепний + підпідборідковий + білявушно-жувальний пр.	абс. %	1 3,3	2 6,7	2 6,7	5 5,6
Підщелепна + защелепна + білявушно-жувальна діл.	абс. %	- -	- -	1 3,3	1 1,1
Підщелепний + крило-щелепний + підпідборідковий пр.	абс. %	2 6,7	- -	- -	2 2,2
Підщелепна, крило-щелепна, біляглоткова, білявушно-жувальна, підпідборідкова діл., корень язика	абс. %	- -	1 3,3	- -	1 2,2
Підщелепна, крило-щелепна, біляглоткова, білявушно-жувальна, защелепна, щічна діл.	абс. %	- -	- -	1 3,3	1 2,2
Дна порожнини рота	абс. %	1 3,3	1 3,3	2 6,7	4 4,4
Разом	абс. %	30 100,0	30 100,0	30 100,0	90 100,0

За даними розподілу гнійно-запального процесу по локалізації слід зазначити: в переважній більшості флегмони займали два та більше топографо-анатомічних просторів - 69,9% випадків (72 хворих). В 30,1% хворих флегмони локалізувалися в одному клітковинному просторі і лише в 4,4% флегмони займали дно порожнини рота.

2.1.2 Клінічна оцінка стану хворих

З метою клінічної оцінки стану хворих в динаміці використовувалися показники температури тіла, час зникнення гіперемії та набряку шкіри та підшкірної основи навколо рани, швидкість пом'якшення запального інфільтрату, звільнення рани від гнійно-некротичних мас, строки появи грануляцій.

Під час оцінки ступеня тяжкості та розповсюджування запального процесу, було використано загальний симптомокомплекс, що включав до себе оцінку температури тіла, наявність асиметрії обличчя (верхньої третини шиї) за рахунок зростання набряку м'яких тканин, гіперемію шкіри над вогнищем запалення, появу флуктуації, збільшення реґіонарних лімфатичних вузлів, прогресуюче збільшення функціональних порушень (обмеження відкривання рота, рухливість м'язів шиї, екзофтальм, порушення жування, ковтання, дихання тощо), збільшення болісних відчуттів в зоні ураження. Також враховувалося, що поява розбіжностей в клінічному прояві хвороби в основному зумовлюється наступними факторами: вірулентністю мікроорганізму, локалізацією вогнища, рівнем резистентності та сенсибілізації макроорганізму, віком хворого, чи своєчасно він звернувся за допомогою, доцільністю та раціональністю схеми лікування.

З метою оцінки локалізації вогнища запалення, ступеня розповсюдження, інтоксикації, а також визначення тактики подальшого лікування використовувалися: опитування хворого, огляд, пальпація тканин вражених патологічним процесом, лімфатичних вузлів, перкусія зубів. Всім хворим проводили також загально прийняті клінічні дослідження (термометрію, загальний аналіз крові, сечі, цукор крові, кров на РМП, HbsAg, кров на коаугулограмму рентгенографія нижньої або верхньої щелепи в двох проекціях проводилася за необхідністю, ЕКГ, флюорографію). У всіх хворих виключена супутня соматична патологія після огляду лікаря-терапевта. За необхідністю призначалась консультація отолярінголога, загального хірурга.