Лазерофорез в комплексному лікуванні гнійно-запальних процесів щелепно-лицьової ділянки

З метою порівняння розподілу хворих за віком, статтю, етіологією гнійно-запального процесу у всіх групах наведено в таблицях 2.4., 2.5., 2.6.

Таблиця 2.4. Розподіл хворих за віком, статтю, етіологією флегмони в контрольній групі

Вік	Стать	Етіологія	Разом
	Чоловіки	Жінки	Одонтогенна	Неодонтогенна
				Аденофлегмона	Остеофлегмона
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
18-29	11	36,7	6	20,0	12	40,0	3	10,0	2	6,7	17
30-44	4	13,3	4	13,3	8	26,6	-	-	-	-	8
45-58	3	10,0	2	6,7	3	10,0	2	6,7	-	-	5
Разом	18	60,0	12	40,0	23	76,6	5	16,7	2	6,7	30

З наведених даних можна дійти до висновків, що у 23 (76,6%) хворих було діагностовано одонтогенні флегмони, більшість хворих були молодого, та середнього віку (83,3%), серед яких осіб до 30-ти років була найбільша кількість - 17 (56,7%).

Таблиця 2.5. Розподіл хворих за віком, статтю, етіологією флегмони в групі порівняння

Вік	Стать	Етіологія	Разом
	Чоловіки	Жінки	Одонтогенна	Неодонтогенна
				Аденофлегмона	Остеофлегмона
	Абс.	%	Абс	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
18-29	10	33,3	6	20,0	14	46,7	1	3,3	1	3,3	16
30-44	3	10,0	7	23,3	8	26,8	1	3,3	1	3,3	10
45-58	2	6,7	2	6,7	3	10,0	1	3,3	-	-	4
Разом	15	50,0	15	50,0	25	83,5	3	9,9	2	6,6	30

Таким чином у 25 хворих (83,5%) переважали одонтогенні флегмони, більшість госпіталізованих, була молодого та середнього віку - 26 (86,7%).

Таблиця 2.6. Розподіл хворих за віком, статтю, етіологією флегмони в основній групі

Вік	Стать	Етіологія	Разом
	Чоловіки	Жінки	Одонтогенна	Неодонтогенна
				Аденофлегмона	Остеофлегмона
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
18-29	9	30,0	5	16,7	11	36,6	1	3,3	2	6,7	14
30-44	8	26,7	4	13,3	10	33,4	2	6,7	-	-	12
45-58	2	6,7	2	6,7	3	10,0	-	-	1	3,3	4
Разом	19	63,4	11	36,6	24	80,0	3	10,0	3	10,0	30

З наведеної таблиці видно, що також мало місце превалювання одонтогенної інфекції - 24 хворих (80%), а також більшість з них були молодого та середнього віку - 26 (86,6%).

2.1.3 Методи лікування в групах хворих

Всім хворим було проведено оперативне втручання - розтин флегмони, типовими, до вказаних локалізацій, доступами, під місцевим, або комбінованим знеболенням. Після втручання розкриті клітковинні простори рясно зрошувалися та промивалися розчинами антисептиків: 3% р-ном перекису водню, 0,5% р-ном хлоргексидину, р-ном фурациліну 1:5000, після чого в раньовий канал занурювали туруну, що змочена розчином «Диоксизоль». Рани дренували гумовими дренажами.

В першій групі - контрольній лікування проводилося загальноприйнятими методами лікування згідно стандартів якості лікування МОЗ, що включала в себе антибактеріальні препарати, нестероїдні протизапальні засоби, проти набрякові, антигістамінні та інші.

Комплексне лікування хворих враховувало в себе хірургічне втручання, за загальноприйнятою методикою, з медикаментозним лікуванням (в залежності від ступеню важкості):

- фіз. р-н NaCl 0,9%-400,0 в/в крап. 1-2 рази на добу

- «Цефтріаксон» 1,0-2 р. на добу в/м

- «Метрогіл» 100,0-3 р. на добу в/в крап.

- «Супрастин» 20мг. 1р. на добу в/м

- Фуросемид 20мг. в/в 1р. на добу

- Реосорбілакт 200,0 2р.на добу в/в крап.

- «Кетонал» 100мг. в/м 1-2р.на добу

Антибактеріальні препарати призначалися на 5-7 діб, згідно з правил призначення, інфузійна, протизапальна, гіпосенсибілізуюча терапія проводилась на протязі 3-4 діб.

За необхідністю, в залежності від кількості топографоанатомічних просторів, що втягнуто до запального процесу, та стану хворого, схема лікування доповнювалася антибактеріальними препаратами інших груп (макролідами, фторхінолонами, лінкозамідами, аміноглікозидами), збільшувалась кількість та кратність введення розчинів дезінтоксикаційної терапії, назначали стероїдні препарати (дексаметазон, преднізолон). Місцеве лікування рани проводилося за стандартними методами впливу на гнійну рану.

В другій групі - групі порівняння в післяопераційному періоді під час кожної перев'язки проводилося п'ятихвилинне низькочастотне лазерне опромінення рани за допомогою апарата квантової терапії «Витязь» з довжиною хвилі 650нм. червоного спектру потужністю 5мВт (рис. 2.1).



Рис. 2.1 Апарат кантової терапії «Витязь».

Також проводилося медикаментозне лікування згідно з протоколами надання медичної допомоги за схемою:

- фіз. р-н NaCl 0,9%-400,0 в/в крап. 1-2 рази на добу 3-4 доби;

- «Цефтріаксон» 1,0-2 р. на добу в/м 5-7 діб;

- «Метрогіл» 100,0-3 р. на добу в/в крап. 5 діб;

- «Супрастин» 20мг. 1р. на добу в/м 4 доби;

- Фуросемид 20мг. в/в 1р. на добу 4 доби;

- Реосорбілакт 200,0 2р.на добу в/в крап. 3 доби;

- «Кетонал» 100мг. в/м 1-2р.на добу 1-2 доби.

За необхідністю схема розширювалась, за рахунок комбінації 2-3 антибіотиків, розширення інфузійної та детоксикаційної терапії, призначення дексаметазону, або преднізолону.

В основній - третій групі медикаментозне лікування проводилося за наступною схемою:

- фіз. р-н NaCl 0,9%-400,0 в/в крап. 1-2 рази на добу 3-4 доби;

- «Цефтріаксон» 1,0-2 р. на добу в/м 5-7 діб;

- «Метрогіл» 100,0-3 р. на добу в/в крап. 5 діб;

- «Супрастин» 20мг. 1р. на добу в/м 4 доби;

- Фуросемид 20мг. в/в 1р. на добу 4 доби;

- Реосорбілакт 200,0 2р.на добу в/в крап. 3 доби;

- «Кетонал» 100мг. в/м 1-2р.на добу 1-2 доби.

В більш тяжких випадках гострого запального процесу терапія доповнювалась комбінацією антибіотиків, збільшувалась кількість та кратність введення дезінтоксикаційних розчинів, назначали дексаметазон.

До стандартної схеми ведення гнійної рани додавали комбінований фізико-фармацевтичний вплив на рану методом - лазерофорезу. Починаючи з наступного дня під час перев'язок протягом наступних 4-5 днів (гнійно-некротична фаза ранового процесу), після обробки рани розчинами антисептиків, проводився лазерофорез 0,2% водним розчином хімотрипсину на раньову поверхню. З цією метою на рану накладувалася стерильна двошарова марлева серветка, що була просякнута розчином хімотрипсину, за допомогою апарата квантової терапії «Вітязь».

Проводилось опромінення поверхні рани, з довжиною хвилі 650нм., червоного спектра, потужністю 5мВт, експозицією 5 хвилин. У випадку локалізації осередку запалення в глибоких топографо-анатомічних просторах застосовували світловод який розташовували в рановому каналі, передчасно заповненому розчином хімотрипсину (рис. 2.2).



Рис. 2.2 Опромінення поверхні рани через серветку з розчином хімотрипсину.

Починаючи з 4-5 доби лікування, на ранову поверхню наносився тонкий шар гелю «Солкосерил», та проводилося опромінення рани за вище згаданою методикою.

2.2 Методи клінічних, цитологічних, та біохімічних досліджень

Контроль ефективності лікування хворих здійснювався клінічно (оцінка зовнішнього вигляду рани та оточуючих тканин, характер та кількість патологічних виділень, поява грануляцій та епітелізація на поверхні рани), з застосуванням методів планіметрії, термометрії ранової поверхні, а також за допомогою лабораторних методів дослідження: цитологічний контроль ранового процесу, аналіз показників молекул середньої маси сироватки крові пацієнтів, що вказує на рівень та динаміку ендогенної інтоксикації організму.

2.2.1 Планіметричне дослідження рани

Хворим проводилась планіметрія ранових поверхонь з обчисленням індексу «прискорення» очищення та загоєння ран - відсоткове співвідношення відповідних строків місцевих змін в основній та контрольній групах хворих.

Планіметричне дослідження рани робили за допомогою способу, запропонованого Л.Н. Поповою (1942р.). Поверхню рани вкривають стерильною пластинкою целофану, та олівцем окреслюють її контури. Потім малюнок переноситься на міліметровий папір з метою обчислення площі. Вимірювання відразу проводили після розтину флегмони, та на 7-му добу перебування в лікувальному закладі, після чого підраховувався відсоток зменшення площі ранової поверхні за відношенням до попереднього результату.

Швидкість загоєння рани (ШЗР), або індекс Попової, що виражений у відсотках, обчислювали наступним чином:

ІП = (S SЧ100/SЧt

S - величина площі рани при попередньому вимірюванні,

S - величина площі рани на даний момент,

t - кількість діб між першим та наступним вимірюванням.

2.2.2 Термометричне дослідження рани

Показники загальної та локальної гіпертермії тіла слугували критеріями, що дозволяли оцінити ступінь прояву запального процесу, динаміку його перебігу, так як регенерація ранової поверхні супроводжується зміною температури пошкоджених тканин.

Дослідження робили двічі: безпосередньо після розтину та дренування флегмони, та наприкінці лікування - на 7 добу післяопераційного періоду. Оцінювалась температура в глибині рани на стороні розташування вогнища запального процесу електронним термометром «Mikrolife», модель №МТ 1951 (рис. 2.3).

Рис. 2.3 Термометр «Mikrolife», модель №МТ 1951.

Перед вимірюванням післяопераційна рана висушувалась, термометр занурювали вглиб, фіксувався; за необхідністю проводили від 3 до 5 вимірювань, після чого обчислювався середній результат. Після вимірювання термометр оброблявся дезінфікуючими розчинами. Вимірювання робили в приміщенні, де середня температура та вологість повітря відповідали гігієнічним вимогам до медичних закладів.

2.2.3 Цитологічне та цитометричне дослідження рани

Як критерій ефективності проведеного лікування, проводився цитологічний контроль стану рани, що складався з двох етапів: 1-й - після розтину м'яких тканин і дренування флегмони (наступний день після операції, при першій перев'язці), 2-й - на 7 добу лікування. Методика забору матеріалу з рани складалася з виділення тонкого мазку-зішкрібу поверхневого шару рани та ранового вмісту стерильним стоматологічним шпателем (або ручкою хірургічного скальпеля) з наступним переносом матеріалу на передчасно знежирене, вимите, проведене через полум'я пальника, предметне скло [15, 184].

Методика фарбування препаратів: препарат сохне на повітрі; нефіксовані сухі мазки поміщають до контейнера та занурюють в кювету з розчином барвника-фіксатора Май-Грюнвальда на 3 хвилини, після чого обполіскують в дистильованій воді і поміщають в робочий розчин барвника Романовського-Гімзи на 15 хвилин; після чого змивають барвник водою та сушать мазки.

Мікроскопічно оцінювали кількісний та якісний склад клітин в полі зору, ступінь деструкції клітинних елементів. Наголос ставився на присутність в мазках сегментоядерних нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів; приділялась увага макрофагальній реакції, процесам утворення сполучної тканини (наявність профібробластів, фібробластів). Для характеристики цитограм клітинний склад виражали в відсотках. Порівняльний аналіз отриманих результатів дозволив визначити характер протікання запального процесу, про динаміку його зміни під дією проведеного лікування [184].

2.2.4 Біохімічне дослідження

Рівень ендогенної інтоксикації - є одним з критеріїв оцінки ступеню важкості хворих. Визначення його рівня та динаміки при лікуванні гнійно-запальних процесів має важливе значення [22, 70, 130, 149, 154, 173].

З цією метою, в теперішній час, в якості критерію ендогенної інтоксикації вивчають рівень середньомолекулярних пептидів - молекул середньої ваги (МСВ). Поняття МСВ об'єднує різні за хімічною структурою компоненти які отримують з біологічних рідин організму з молекулярною вагою від 500 до 5000Да. МСВ, що є продуктами розпаду білків, мають дію вторинних ендотоксинів, та викликають порушення різних фізіологічних процесів. Ці явища виникають при концентраціях МСВ вищих за фізіологічні. Підвищення їх рівня свідчить про порушення елімінації МСВ з організму, посиленим їх утворенням, або поєднанням обох механізмів. Дослідженнями було підтверджено, що ендотоксемія різного ґенезу супроводжується підвищенням концентрації МСВ, при цьому рівень МСВ корелюється зі ступенем важкості хворих та може виступати в ролі показника ступеню токсикозу [99, 118, 153, 165, 196].

З метою вимірювання молекул середньої ваги сироватки крові у трьох досліджуваних групах хворих, був використаний скринінговий метод визначення МСВ за Н.Г. Габриелян (1985) [30, 79, 115, 145]. Вивчалися зразки плазми крові хворого, що була отримана шляхом центрифугування на центрифузі ОПН-3 10мл. крові (отриманої натще серце з кубітальної вени в 1-шу та 7-му добу лікування) при 3000 об./хвл. протягом 30 хвилин. Матеріал зберігали в морозильній камері при температурі -20єС. При дослідженні МСВ проводилось осадження крупномолекулярних білків плазми 10% трихлороцетовою кислотою (ТХОК) у співвідношенні 2:1 (плазма - ТХОК), з послідуючим центрифугуванням за вище описаною методикою. До 0,5мл. отриманої надосадкової рідини додавали 4,5мл. дистильованої води, з послідуючою спектрофотометрією в монохроматичному світловому потоці з довжиною хвилі 254 та 280нм. Вимірювання проводилися на спектрофотометрі СФ-46.

2.3 Статистична обробка отриманих даних дослідження

Статистична обробка матеріалу була проведена на Intel-Pentium IV з використанням пакета прикладних програм «Stadia» 6.0v, BIOSTAT, версія 4.03, SPSS, версія 12.0.0, Statistica, версія 10.01.

Робота оформлена за допомогою текстового редактора «Microsoft Word» (2007 р.), електронних таблиць «Microsoft Excel» (2007 р.).

Одержані цифрові дані проведених досліджень були статистично оброблені. При обробці результатів оцінювали характер розподілу ознаки та розраховували наступні статистичні величини: середня арифметична, стандартна похибка, середньоквадратичне відхилення, мінімальні та максимальні значення в групі.

Визначення достовірності отриманих результатів середніх величин за нормального розподілу вибіркових сукупностей, проводили за методом Стьюдента. Різницю між порівнюваними величинами вважали достовірною при р<0,05 [38, 122].

РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНА, ЦИТОЛОГІЧНА, БІОХІМІЧНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ФЛЕГМОНАМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ В КОНТРОЛЬНІЙ ГРУПІ

3.1 Клінічна характеристика ефективності лікування

В даній групі аналізуються результати лікування 30 хворих, які були госпіталізовані в клініку з флегмонами щелепно-лицьової ділянки. Цім хворим проводилося загальноприйняте лікування, без використання фізіотерапевтичних процедур.

З них 18 (60%) - чоловіки, 12 (40%) - жінки.

Загальний стан 27(90%) пацієнтів розцінювався, середнього ступеню важкості, 3(10%) хворих звернулися в важкому стані, що характеризувалося вираженою інтоксикацією, гіпертермією до 40єС, тахікардією 85-110 ударів за хвилину, вираженим астено-вегетативним синдромом.

Каретою швидкої допомоги було доставлено 9 хворих, решта за направленням з дільничних поліклінік, або само зверненням.

Оцінюючи терміни госпіталізації хворих до стаціонару, встановлено, що через 2-3 доби з початку захворювання поступило 8 (26,7%) хворих, на 5-7 добу - 18 (60%), більше 7-ї доби 4 (13,3%) людини. Таким чином найбільшу кількість хворих було госпіталізовано через тиждень після початку захворювання.

За розповсюдженням запалення: у 9 (30%) хворих флегмона поширювалася на один топографо-анатомічний простір (4 (13,3%) - підщелепний, 2 (6,7%) - субмассетеріальний, 3 (10%) - крилощелепний), у 14 (46,7%) - на два простори (8 (26,7%) - крило-щелепний та підщелепний, 3 (10%) - підщелепний та підпідборідковий, 3 (10%) - підщелепний та біляглотковий), у 6 (20%) - на три простори (3 (10%) - підщелепний, крилощелепний, біляглотковий, 1 (3,3%) - підщелепний, підпідборідковий та білявушно-жувальний, 2 (6,7%) - підщелепний, крилощелепний та підпідборідковий), у 1 (3,3%) хворого діагностовано флегмону дна порожнини рота (рис. 3.1.).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мал. 3.1. Діаграма. Розподіл хворих контрольної групи за кількістю вражених топографо-анатомічних просторів.

Клінічно у хворих даної групи спостерігалися всі прояви гострого гнійного запалення. Пацієнти скаржилися на загальну слабкість, головний біль, порушення сну, втрату працездатності, зменшення апетиту, пропасницю, підвищення температури тіла. З місцевих скарг слід виділити біль в зубі на початку захворювання, болісний набряк, що посилювався при пальпації, обмеження та болісне відкривання рота (16 (53,3%)), біль при ковтанні (14(45,7%)). При зовнішньому огляді звертала на себе увагу асиметрія обличчя, за рахунок запального інфільтрату шкіри над вогнищем ураження та перифокального набряку м'яких тканин вражених ділянок (95%). Шкіра над інфільтратом - напружена, набрякла, гіперемована, гаряча на дотик, в складку не збирається. В небагатьох випадках, коли запалення поширювалося на крило-щелепний простір, асиметрії обличчя не спостерігалася, колір та температура шкіри залишалися незмінними.

При огляді порожнини рота у хворих визначався «причинний» зуб, слизова оболонка навколо його була гіперемована. В тому випадку коли запальний процес поширювався на крилощелепний або біляглотковий простір, при огляді порожнини рота перед видаленням зуба, після анестезії за Берше-Дубовим, виявлялась гіперемія та набряк слизової оболонки крило-щелепної складки, при пальпації ризька болісність. У 14(46,7%) пацієнтів причиною флегмон було загострення хронічного періодонтиту молярів нижньої щелепи, у 3(10%) - премолярів нижньої щелепи, у 6(20%) - перикороніт третіх молярів нижньої щелепи, у 5(16,7%) - діагностовано аденфлегмони, у 2(6,7%) - остеофлегмону.

Загальний стан хворих відповідав розповсюдженості запального процесу, в залежності від кількості враження топографо-анатомічних просторів. Але в деяких випадках посилення загальних проявів (гіпертермія, інтоксикація) не відповідала розповсюдженості гнійно-запального процесу, що було зумовлено реактивністю організму хворого. Температура тіла коливалась від 37,1єС до 40,0єС, в більшості випадків частота пульсу була адекватна температурним показникам. Артеріальний тиск знаходився в межах норми від 110/70 до 140/80 мм рт. ст.

Показники клінічного аналізу крові підтверджували наявність у хворого гострого гнійного процесу м'яких тканин: лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорене ШОЕ, в деяких випадках помірна лімфопенія.

Всіх хворих було прооперовано, в обсязі розкриття флегмони та видалення «причинного» зуба. Оперативне втручання у всіх випадках проводилося під місцевим знечуленням.

В післяопераційному періоді проводилося промивання рани розчинами 3% перекису водню, 0,05% хлоргексидином біглюконатом, фурациліном 1:5000, накладували пов'язку з маззю «Левосин», «Офлокаїн», «Діоксизоль».

10 хворим призначали «Цефазолін» по 1,0 внутрішньом'язево 2 рази на день, 6 хворим «Цефтріаксон», по 1,0 внутрішньом'язево 2 рази на день, 4 хворим призначали «Цефтріаксон», по 1,0 внутрішньом'язево 2 рази на день в комбінації з «Лефлоцин» 500мг. 2 рази на добу внутрішньовенно крапельно.

Всім хворим проводилася дезінтоксикаціїна інфузійна терапія розчинами 0,9% натрію хлоріду 400 - 800 мл. на добу з 4-8мг. дексаметазону та форсованим діурезом (20-40мг. фуросеміду). Усім хворим цієї групи призначено гіпосенсибілізуючу терапію: 22 - тавегіл 0,0001г. 2 рази на день, 8 - супрастін 20мг. внутрішньом?язево 1раз на день.

Призначались протизапальні нестероїдні препарати «Кетанов» 30мг. внутрішньом'язево при виникненні болю, або анальгін 50% 2мл. одноразово.

В день розтину флегмони, або на наступну добу проводили посів ранового вмісту з метою визначення збудника та їх чутливості до антибактеріальних препаратів.

На першу добу після операційного втручання у всіх хворих з рани виділялась велика кількість гнійного ексудату, краї ран були ущільнені, гіперемована, зберігався перифокальний набряк шкіри, рановий канал та дно рани були вкриті жовто-сірим нальотом, подекуди зустрічалися некротизовані ділянки підшкірно жирового прошарку, м'язів. Запальна контрактура зберігалась у 7(23,3%) випадках, болісність при ковтанні у 5(16,7%). Позитивна динаміка загального стану хворого була слабко виражена. Слабкість, головний біль зберігались у тих хворих, в яких запальний процес поширювався на 3 і більше топографо-анатомічних просторів, однак суб'єктивно відзначали покращення в порівнянні з минулою добою. Температура тіла у всіх хворих знизилася, але у 7(23,3%) - норми не досягла та коливалась в межах 37,2єС-37,5єС, у 3(10%) - від 37,6єС до 38,0єС, у 1(3,3%) - 38,2єС.

На 4-ту добу спостереження інфільтрат навколо рани у всіх спостереженнях зменшувався, у 11(36,7%) хворих колатеральний набряк зник зовсім, виділення з рани набуло гнійно-серозного характеру в помірній кількості, дно рани ще було вкрито сіруватим нальотом, але в ділянках кутів в незначній кількості почали з'являтися грануляції. Температура тіла нормалізувалася майже у всіх пацієнтів. В 6(20%) випадках ранішня температура знаходилась на позначці 37,2єС.

На 7-му добу лікування у всіх випадках відзначалась позитивна динаміка лікування. В скаргах хворих переважали місцеві прояви захворювання. Значно зменшилися клінічні прояви інтоксикації в порівнянні з минулими днями. У 18(60%) хворих інфільтрат повністю розсмоктувався, зникала гіперемія, зникали больові відчуття навколо рани, але у 14(46,7%) зберігалась незначна асиметрія обличчя. Запальна контрактура регресувала повністю у 9(30%) випадках. Ранова поверхня повністю звільнилась від гнійно-некротичних мас у 11(36,7%) осіб. У 3(10%) хворих відзначалась виражена крайова епітелізація, дно рани врите рожевими грануляціями. Виділення ексудату у 5(16,7%) пацієнтів помірна, у 8(26,7%) незначна. За характером ексудату: в 2(6,7%) випадках зберігалося гнійне виділення з рани, у 4(13,3%) - гнійно-серозне, у 8(26,7%) - серозне.

Таким чином можна сказати, що загальний стан більшості госпіталізованих був середнього ступеню важкості, скарги були переважно на місцеві прояви захворювання такі як, набряк, порушення та біль при відкривання рота, біль при ковтанні тощо. За розповсюдженням гнійно-запального осередку переважали одонтогенні флегмони 1-2 просторів. Клінічні прояви захворювання характеризувалися повільним зменшенням проявів запального процесу, особливо в тих випадках коли було залучено 3 та більше анатомо-топографічних просторів.

3.2 Результати планіметричного дослідження

Ранова площа, яка виникала безпосередньо після розтину та дренування флегмони в цій групі, залежала від локалізації гнійного вогнища, та його розповсюдження, та дорівнювала 10,5 - 44,8смІ, в середньому 24,83±1,43смІ.

Найбільша площа (більше 25смІ) рани була в випадках, коли флегмони розповсюджувалися на два та більше топографо-анатомічних просторів, а саме:

1) одонтогенна флегмона дна порожнини рота (44,8смІ);

2) одонтогенна флегмона піднижньощелепного та крило-щелепного просторів (29,7смІ);

3) одонтогенна флегмона піднижньощелепного та підпідборідкового просторів (30,6смІ);

4) аденофлегмона піднижньощелепного та крило-щелепного просторів (27,7смІ);

5) одонтогенна флегмона піднижньощелепного, крило-щелепного, біляглоткового просторів (28,9смІ).

Слід зазначити, що у цих хворих при розтині осередків запалення робилися великі розрізи (коміроподібний), або їх було декілька, та розташовувалися в різних анатомічних ділянках.

В більшості випадків, коли було вражено дві топографо-анатомічні ділянки, розміри ран коливались від 15 до 25смІ: 1) остеофлегмона піднижньощелепного, підпідборідкового просторів (19,6смІ); 2) одонтогенна флегмона піднижньощелепного, крило-щелепного просторів (17,8смІ); 3) одонтогенна флегмона підпідборідкового, підщелепного просторів (20,6смІ); 4) одонтогенна флегмона піднижньощелепного та біляглоткового просторів (23,3смІ).

Рани площею менше 15смІ зустрічалися при враженні гнійним запалення одного, рідше двох топографо-анатомічних просторів:

1) одонтогенна флегмона піднижньощелепної ділянки (12,8смІ);

2) аденофлегмона піднижньощелепної ділянки (13,6смІ);

3) одонтогенна флегмона субмассетеріального простору (10,7смІ);

4) одонтогенна флегмона піднижньощелепного та крило-щелепного просторів (14,5смІ). В цій групі зафіксовано зменшення площі поверхні рани з прискоренням 1,7±0,3смІ/на добу. Контракція рани на 7-му добу склала 69,8±2,4%. На цей період лікування розміри рани знаходилися в межах від 3,8 до 16,7смІ, в середньому 7,46±0,32смІ.

3.3 Результати термометричного дослідження

Дослідження показників місцевої температури в рані проводилося двічі за період лікування, вперше безпосередньо після розкриття та дренування флегмони, другий - на 7-му добу лікування.

Показники вимірювання температури рани після оперативного втручання (середній результат) складали 37,95±0,04єС.

Характерним було те, що при розповсюдженні на декілька анатомічних ділянок флегмони, які також включали в себе глибокі клітковинні простори, та при гниліно-некротичних формах, показники гіпертермії були вищими.

Наприкінці лікування (7-ма доба) у 17% хворих спостерігалась гіпертермія ранової поверхні в межах 37,1-37,5єС, у 83% - показники температури дорівнювали нормальним показникам (рис. 3.2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3.2. Графік зміни середніх показників локальної гіпертермії рани у хворих контрольної групи.

Таким чином можна сказати, що показники інтраранової температури на 7-му добу спостереження нормалізувалися у більшості хворих.

3.4 Результати цитологічного дослідження

Досліджувалися мазки-видбитки з ранової поверхні двічі, вперше - на наступний день після розтину флегмони, вдруге - на 7-му добу лікування.

При дослідженні препаратів 1-ї доби лікування малюнок препаратів точно характеризував гнійно-некротичну фазу ранового процесу (гідратацію) (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Цитологічна картина ранового вмісту на 1-шу добу спостереження, хворого К. 43 роки, історія хвороби №4.463. Діагноз: одонтогенна флегмона лівої підщелепної ділянки, контрольна група, збільшення 200x, забарвлення за Май-Грюнвальд-Романовським-Гімзе.

В мазках звертала на себе увагу велика кількість нейтрофільних лейкоцитів (паличкоядерних та сегментоядерних). З них значна кількість з вираженими дистрофічними змінами ядра та цитоплазми (каріорексис, каріолізис, порушення співвідношення ядро/цитоплазма). При цьому в цитоплазмі в багатьох нейтрофілів визначається нерівномірність забарвлення, зони просвітлення чергуються з ділянками інтенсивно базофільним забарвленням. В препаратах спостерігається значна кількість зруйнованих клітин, визначаються фрагменти ядер і цитоплазми. Також виявлялися окремі лімфоцити, поодинокі моноцити та макрофаги. В останніх подекуди спостерігалися цитоплазматичні включення різної форми, розміру, забарвлення, множинні вакуолі з включеннями, що свідчило про незавершеність фагоцитозу. Іноді картина мазка-відбитка являла собою накопичення детриту, залишків лізованих нейтрофілів з великою кількістю позаклітинною мікрофлорою, яка в більшості випадках була представлена коками, що густо вкривали препарат, іноді зустрічались палички, або паличко-кокові асоціації.

Цитометричне дослідження дозволило виявити, в першу добу спостереження кількість незмінених нейтрофілів дорівнювало 44,67%±1,10, нейтрофіли з деструктивними змінами становили 52,47%±1,07, кількість макрофагів дорівнювала 1,76%±0,24 в полі зору, а кількість лімфоцитів склала 1,10%±0,13, фібробластів у мазках-відбитках не спостерігалося.

Відомості, отримані на 7-му добу спостереження свідчили про поступове стухання запального процесу. У всіх мазках-відбитках спостерігалися нейтрофільні гранулоцити 47,43%±0,47 переважно з дегенеративними змінами, які займали від 1/2 до 2/3 поля зору 26,14%±0,41, у порівнянні з препаратами першої доби кількість макрофагів 12,16%±0,54, лімфоцитів 2,30%±0,30 не суттєво збільшується, зустрічаються поодинокі плазмоцити, еозинофіли. Також, на відміну від попередніх препаратів, з'являються поодинокі фібробласти до 11,97%±0,41 в полі зору, місцями зустрічаються ретикулоцити, скупчення еритроцитів. Однак полімікробний фагоцитоз значно знижений (від 1 до 0 умовних одиниць) (рис. 3.4).



Рис. 3.4. Цитологічна картина ранового вмісту на 7-му добу спостереження, хворого К. 43 роки, історія хвороби №4.463. Діагноз: одонтогенна флегмона лівої підщелепної ділянки, контрольна група, збільшення 200x, забарвлення за Май-Грюнвальд-Романовським-Гімзе.

Наприкінці рівень полімікробного фагоцитозу знизився до 1,2±0,2. Порівняльна характеристика цитограм наведена в таблиці 3.2.

Таблиця 3.2. Цитологічна картина мазка-зішкрібу на 1та 7 добу лікування у хворих контрольної групи (кількість в п/з) - (М±m)

	1 доба	7 доба
Нейтрофільні гранулоцити з дистрофічними змінами (%)	52,47±1,07	26,14±0,41*
Незмінені нейтрофільні гранулоцити (%)	44,67±1,10	47,43±0,47**
Макрофаги (%)	1,76±0,24	12,16±0,54**
Фібробласти (%)	-	11,47±0,41**
Лімфоцити (%)	1,10±0,13	2,30±0,30**

*- p<0,001;

**- p<0,05

Таким чином порівнюючи мазки-відбитки у контрольній групі можна зазначити, що на 7-му добу лікування спостерігається незначна зміна клітинного складу з переважанням нейтрофільного пулу 73,57%±0,43, хоча відбуваються зміни його кількісного і якісного характеру (переважання незмінених форм нейтрофілів 47,43%±0,47), але слід зазначити практично низьку кількість фібробластів 11,47%±0,41, також продовжує залишатися високий рівень полімікробного фагоцитозу 1,2±0,2.

3.5 Результати біохімічного дослідження

При дослідженні сироватки крові взяту в першу добу лікування на вміст молекул середньої ваги у хворих контрольної групи було виявлено, що у всіх зразках сироватки показники МСВ перевищували норму 0,611±0,021 ум. од. (p<0,05) (л=280нм.), та 0,546±0,026 ум. од. (p<0,05) (л=254нм.). На сьому добу лікування показники дещо зменшувалися та складали: 0,332±0,021 ум. од. (p<0,05) (л=280нм.), 0,278±0,014 ум. од. (p<0,05) (л=254нм.), що перевищувало показники норми. (рис. 3.5.)



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3.5. Графік динаміки змін середніх значень МСМ (л=280нм., л=254нм.) у хворих контрольної групи.

Концентрація молекул середньої ваги свідчила про продовження активної фази запального процесу.

Для ілюстрації перебігу захворювання у хворих даної групи наводимо короткий витяг з історії хвороби.

Хвора Н., 34 років (історія хвороби 15648/456) поступила до стоматологічного відділення КЗОЗ «ОКЛ-ЦЕМД та МК» 14.04.2010р. зі скаргами на болючу припухлість в лівій підщелепній ділянці, болісність при ковтанні, відкриванні рота, обмежене відкривання рота, загальну слабкість, головний біль, порушення сну, підйом температури тіла вище 38,5єС.

З анамнестичних даних відомо, що вважає себе хворою з 09.04.2010р., коли з'явилися болі в зубі на нижній щелепі з правого боку, за допомогою до лікаря не зверталася. Наступного дня під щелепою з правого боку виникла припухлість, обмеженість при відкриванні рота, що ускладнювало прийом їжи, відмітила підйом температури до 37,5єС. Поступово біль в зубі зменшувався, однак загальний стан погіршувався, припухлість збільшувалась, температура піднялась до 38,7єС, машиною швидкої допомоги доставлена до лікувального закладу. Госпіталізована за ургентними показаннями (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Зовнішній вигляд хворої Н. 34 років (історія хвороби 15648/456) при первинному огляді. Діагноз: одонтогенна флегмона правих підщелепного, крило-щелепного, біляглоткового просторів.

На час огляду загальний стан хворої середнього ступеню тяжкості, частота пульсу - 108 за хвилину, температура тіла - 38,8єС, артеріальний тиск 125/75 мм.рт.ст., частота дихальних рухів 22 за хвилину. Функції зовнішнього дихання не порушені.

Місцево: виражена асиметрія обличчя за рахунок вираженого запального інфільтрату м'яких тканин правої піднижньощелепної ділянки, перифокального набряку прилеглих ділянок, болісного при пальпації. Шкіра над інфільтратом гіперемована, щільна та гаряча на дотик, в складку не збирається. Відкривання рота обмежене до 2 см. В порожнині рота: змінена в кольорі та зруйнована коронкова частина 48, перкусія його болісна, слизова оболонка комірцевого відростка в ділянці зруйнованого зуба гіперемована.

Діагноз: одонтогенна флегмона правих піднижньощелепного, крило-щелепного, біляглоткового просторів.

Клінічний аналіз крові при госпіталізації: гемоглобін 134 г/л; еритроцити 3,8Ч10№І/л; лейкоцити 12,4Ч10?/л; КП 0,9; паличкоядерні нейтрофіли - 5%; сегментоядерні нейтрофіли - 74%; лімфоцити - 23%; моноцити - 5%; ШОЕ - 15мм.

В умовах місцевої інфільтраційної анестезії 14.04.2010р. проведена операція - розкриття флегмони з видаленням 48, з клітковинних просторів отримано до 20мл. гнійного ексудату, який був взятий на бактеріологічне дослідження. Хворій назначено «Цефтріаксон» 1,0 внутрішньом'язово 2 рази на день, «Лефлоцин» 500мг. внутрішньовенно краплинно 2 рази на добу, 0,9% розчин натрію хлоріду 400мл. внутрішньовенно краплинно 1 раз на добу, 4мг. дексаметазону 1 раз внутрішньовенно, 20мг. фуросемиду внутрішньовенно 1 раз, «Супрастин» 20мг. внутрішньом'язово 1 раз на добу, при після операційних хвора отримувала анальгін 50% - 2мл. внутрішньом'язово з 2мл. 1% розчину дімедролу.

Результати спеціальних та лабораторних методів дослідження.

15.04.2010р. при проведенні перв?язки проведено вимірювання площі раньової поверхні - 17,8смІ; температури в рані - 37,8єС.

Цитологічне дослідження №36/1187 від 15.04.2010р. - матеріал має кров'янистий характер, містить велику кількість нейтрофілів (на все поле зору), які частково зруйновані, одиничні макрофаги. Багато безструктурних мас. Полімікробний фагоцитоз - 3 умовні одиниці.

Біохімічний аналіз крові № 10 від 15.04.2010р. 0,625 ум. од., та 0,539 ум. од.

Результати спеціальних та лабораторних методів дослідження на 7-му добу лікування хворої Н.

Планіметрія рани - 8,6смІ.

Термометрія рани - 36,8єС.

Цитологічне дослідження №45 від 21.04.2010р. - еритроцити менше ј поля зору, нейторфільні лейкоцити -1/2 поля зору, подекуди дегенеративно змінені, місцями фібробласти, ретикулярні клітини, макрофаги - не багато (рис. 3.7.).

Рис. 3.7. Цитологічна картина мазка-відбитка хворої Н. на 7-му добу спостереження, збільшення 200x, забарвлення за Май-Грюнвальд-Романовським-Гімзе.

Біохімічний аналіз крові № 12 від 21.04.2010р. 0,340 ум. од., та 0,276 ум. од.

На момент виписки хворої з стаціонару (25.04.2010р.), загальний стан задовільний, скарг не пред'являє, температура тіла в нормі. Виписана з поліпшенням під нагляд хірурга-стоматолога за місцем проживання.

Узагальнюючи отримані клінічні та лабораторні дані хворих контрольної групи можна відзначити, що у переважної кількості хворих загальний стан на 7-му добу спостереження залежав від розповсюдженості гнійно-запального процесу м'яких тканин, спостерігалося продовження ексудації раньової поверхні, причому подекуди навіть гнійного характеру. Площина рани зменшувалася відповідно від характеру запального процесу повільним темпом. Термічні показники раньової поверхні нормалізувалися на 7-му добу у переважної більшості хворих. Клітинний склад ранового вмісту майже не претерпів змін у порівнянні з початком лікування. Концентрація молекул середньої ваги сироватки крові наприкінці лікування залишалась достатньо високою, особливо у хворих з флегмонами, що займали три та більше клітковинних просторів.

РОЗДІЛ 4. КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНА, ЦИТОЛОГІЧНА, БІОХІМІЧНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ФЛЕГМОНАМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ДІЛЯНКИ, ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ ЛАЗЕРНОГО ОПРОМІНЕННЯ РАНИ

4.1 Клінічна оцінка ефективності лікування

Цю групу склали 30 хворих, що були госпіталізовані до стоматологічного відділення з приводу гострих гнійних запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицьової ділянки, в комплексному лікуванні яких застосовувалась загально прийнята терапія у поєднанні з опроміненням рани світлом низькоінтенсивного лазера.

На момент звертання загальний стан 26 (86,7%) пацієнтів оцінювався, як середнього ступеню важкості, Показники температури тіла перебували в діапазоні 37,5єС - 38,8єС, частота пульсу до 80 за хвилину. У 4 (13,3%) хворих загальний стан оцінювався як тяжкий, і характеризувався вираженою гіпертермією (від 37,9єС до 39,5єС), ендогенною інтоксикацією, тахікардією 90 - 110 ударів за хвилину.

Оцінюючи терміни від початку перших симптомів захворювання до звертання за допомогою до стаціонару з'ясовано, що в перші 4 доби від початку захворювання звернулося 7 (23,3%) хворих, на 5 - 7 добу - 18(60%), після 7-ї доби - 5 (16,7%) хворих.

За локалізацією в 10 (33,3%) випадках флегмони займали один топографо-анатомічний простір (5 (16,7%) - підщелепний, 3 (10%) - підпідборідковий, 2 (6,7%) - субмассетеріальний). В 12(40%) випадках запальний процес розповсюджувався на два топографо-анатомічних просторів (3(10%) - піднижньощелепний та біляглотковий, 2(6,7%) - піднижньощелепний та білявушно-жувальний, 4 (13,3%) - піднижньощелепний та крилощелепний, 2 (6,7%) - піднижньощелепний та підпідборідковий, 1 (3,3%) - піднижньощелепний та щічний). У 6 (20%) хворих до зони гнійного запалення було залучено три топографо-анатомічних просторів (2(6,7%) - білявушно-жувальний, піднижньощелепний, підпідборідковий; 4 (13,3%) - біляглотковий, крило-щелепний, піднижньощелепний). У 1 (3,3%) хворого флегмона розповсюджувалась на піднижньощелепний, біляглотковий, крило-щелепний простори, білявушно-жувальну, підпідборідкову ділянки, корінь язика. В одному випадку діагностовано флегмону дна порожнини рота (рис. 4.1.).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4.1. Розподіл хворих групи порівняння за кількістю вражених топографо-анатомічних просторів.

Клінічно у хворих даної групи спостерігалися всі прояви гострого гнійного запалення. Пацієнти скаржилися на загальну слабкість, головний біль, порушення сну, втрату працездатності, зменшення апетиту, пропасницю, підвищення температури тіла. З місцевих скарг слід виділити біль в зубі на початку захворювання, болісний набряк, що посилювався при пальпації, обмеження та болісне відкривання рота (23 (76,7%)), біль при ковтанні (19(63,3%)). При зовнішньому огляді звертала на себе увагу асиметрія обличчя за рахунок запального інфільтрату шкіри над вогнищем ураження та перифокального набряку м'яких тканин вражених ділянок (29(96,7%)). Шкіра над інфільтратом - напружена, набрякла, гіперемована, гаряча на дотик, в складку не збирається.

При огляді порожнини рота у 25 (83,3%) хворих визначався «причинний» зуб, слизова оболонка навколо його була гіперемована. В тому випадку, коли запальний процес поширювався на крилощелепний або біляглотковий простір, при огляді порожнини рота перед видаленням зуба, після анестезії за Берше-Дубовим, виявлялась гіперемія та набряк слизової оболонки крило-щелепної складки, при пальпації різкий біль. У 17(56,7%) пацієнтів причиною флегмон було загострення хронічного періодонтиту молярів нижньої щелепи, у 2(6,7%) - премолярів нижньої щелепи, у 6 - перикороніт третіх молярів нижньої щелепи, у 3(10%) - діагностовано аденфлегмони, у 2(6,7%) - остеофлегмони.

Загальний стан хворих відповідав розповсюдженості запального процесу, в залежності від кількості враження топографо-анатомічних просторів. Але в деяких випадках показники загальних проявів (гіпертермія, інтоксикація) не відповідали розповсюдженості гнійно-запального процесу, що було зумовлено реактивністю організму хворого. Температура тіла коливалась від 37,1єС до 40,0єС, в більшості випадків частота пульсу була адекватна температурним показникам. Артеріальний тиск знаходився в межах норми від 110/70 до 140/80 мм рт. ст.

Показники клінічного аналізу крові підтверджували наявність у хворого гострого гнійного процесу м'яких тканин: лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорене ШОЕ, в деяких випадках помірна лімфопеня.

Всі хворих було прооперовано, в обсязі розкриття флегмони та видалення «причинного» зуба. Оперативне втручання у всіх випадках проводилося під місцевим знеболенням.

В післяопераційному періоді проводилось промивання рани розчинами 3% перекису водню, 0,05% хлоргексидином біглюконатом, фурациліном 1:5000. Під час перев'язки проводилося опромінення рани лазерним світлом (за методикою описаною в розділі 2), щоденно на протягом 5-7 діб. 12 хворим призначали «Цефазолін» по 1,0 внутрішньом'язево 2 рази на день, 11 хворим «Цефтріаксон», по 1,0 внутрішньом'язево 2 рази на день, 7 хворим призначали «Цефтріаксон», по 1,0 внутрішньом'язево 2 рази на день в комбінації з «Лефлоцин» 500мг. 2 рази на добу внутрішньовенно крапельно.

Всім хворим проводилася дезінтоксикаціїна інфузійна терапія розчинами 0,9% натрію хлориду 400-800мл. на добу з 4-8мг. дексаметазону та форсованим діурезом (20-40мг. фуросеміду). Усім хворим цієї групи призначено гіпосенсибілізуючу терапію: 12 - тавегіл 0,0001г. 2 рази на день, 8 - «Супрастин» 20мг. внутрішньом'язево 1раз на день.

Призначались протизапальні нестероїдні препарати «Кетанов» 30мг. внутрішньом'язево при виникненні болю, або анальгін 50% 2мл. одноразово.

В першу добу після оперативного втручання з ран всіх хворих виділявся гнійний ексудат, дно раньової поверхні було вкрито некротичним нальотом, краї ущільнені, інфільтрат навколо рани залишався таких самих розмірів, залишались болісні відчуття в прилеглих ділянках м'яких тканин. Позитивна динаміка загального стану хворих була слабко виражена. Зберігалися признаки ендогенної інтоксикації у вигляді загальної слабкості, головного болю, у 12 (40%) пацієнтів, зберігалась субфебрильна температура в межах 37,2 - 37,6єС у 19 (63,3%) випадках, у 7-х(23,3%) - були зафіксовані показники 37,7єС - 38,0єС. У 14 (46,7%) хворих зберігалась запальна контрактура, 19 (63,3%) - відмічали біль при ковтанні.

На 4-ту добу після оперативного втручання, позитивна динаміка загального стану відмічено у 28 (93,3%) хворих, повністю нормалізувалася температура тіла у 21(70%) хворих, у інших ранішня температура досягала субфебрильних значень до 37,4єС. Асиметрія обличчя спостерігалась у 19(63,3%) пацієнтів. При зовнішньому обстеженні рани зафіксовано наступну картину: краї інфільтровані, дно в 17 (56,7%) випадках вкрито фібрином з ділянками гнійно-некротичного розплавлення, виділення з рани у 14(46,7%) - помірні гнійні, у 11 (36,7%) - рясні гнійні, 5 (16,7%) - серозно-геморагічні. Грануляції та епітелізації ранової поверхні в ці терміни не виявлено.

На 7-му добу спостереження в клінічній картині хворих превалювала позитивна динаміка протікання захворювання. Загальні скарги зберігалися у 6-ти (20%) пацієнтів, місцеві - у 8 (26,7%). Субфебрильна температура до 37,2єС (вранці), спостерігалась у 2-х (6,7%) хворих (рис. 4.2.).

Рис. 4.2. Зовнішній вигляд хворої групи порівняння при первинному огляді.

З місцевих проявів: больові відчуття навколо рани зникли повністю у 18 (60%), інфільтрат розсмоктався повністю у 21(70%) випадку, гіперемія зникла у 16 (53,3%) пацієнтів. Ранова поверхня повністю звільнена від некротичних мас у 14(46,7%) осіб, крайова епітелізація більш виражена у 7(23,3%) хворих, поява грануляцій виявлена у всіх прооперованих. В 2-х (6,7%) випадках з рани продовжував виділятися гнійний ексудат, в 19(21,3%) - ексудат серозний, в 5(16,7%) - серозно-гнійний. Запальна контрактура зникла у 22 (73,3%) хворих. Таким чином можна сказати, що загальний стан більшості госпіталізованих був середнього ступеню важкості, скарги були переважно на місцеві прояви захворювання такі як, набряк, порушення та біль при відкривання рота, біль при ковтанні тощо. За розповсюдженням гнійно-запального осередку переважали одонтогенні флегмони 1 - 2 просторів. З наведених даних можна сказати, що клінічні прояви захворювання відповідали ступеню важкості загального стану хворих, на 7-му добу спостереження у деяких пацієнтів були присутні як скарги місцевого характеру (виділення гнійного ексудату, інфільтрація країв рани), так і загального, однак на момент виписки рани були чисті, вкриті грануляціями, з признаками крайової епітелізації. Таким чином можна стверджувати, що прояви місцевого стану гнійних ран в цій групі відбувалася однаковими темпами при всіх видах локалізації флегмон, та здебільшого залежала від кількості задіяних топографо-анатомічних просторів у запальний процес.

4.2 Результати планіметричного дослідження

Ранова поверхня, залежала від локалізації та розмірів запального процесу. Безпосередньо після розкриття флегмони в цій групі хворих площа складала від 12,5 до 43,4смІ, в середньому - 25,95±1,26смІ.

Рани розмірами більше 25смІ спостерігалися при розлитих запальних процесах м'яких тканин, що не рідко включали в себе два та більше топографо-анатомічних просторів: одонтогенна флегмона дна порожнини рота (43,4смІ), одонтогенна флегмона піднижньощелепного, крило-щелепного, біляглоткового просторів, білявушно-жувальної, підпідборідкової ділянок, кореня язика (36,7смІ), аденофлегмона піднижньощелепного, крилощелепного, біляглоткового просторів (27,8смІ), одонтогенна флегмона білявушно-жувальної, піднижньощелепного, підпідборідкового просторів (32,7смІ), одонтогенна флегмона піднижньощелепного, крило-щелепного, біляглоткового просторів (28,6смІ), одонтогенна флегмона піднижньощелепного, крилощелепного просторів (25,9смІ). Слід зазначити, що у цих хворих при розтині осередків запалення робилися великі розрізи (коміроподібний), або їх було декілька, та розташовувалися в різних анатомічних ділянках.

Розміри рани, в випадках коли, в основному, було вражено два топографо-анатомічних просторів, коливалися від 15 до 25смІ:

1) одонтогенна флегмона піднижньощелепного, крило-щелепного просторів (17,9смІ);

2) остеофлегмона піднижньощелепного простору, щічної ділянки (23,4смІ);

3) одонтогенна флегмона піднижньощелепної, підпідборідкової ділянок (20,6смІ); 4) аденофлегмона піднижньощелепного, підпідборідкового просторів (16,5смІ);

5) одонтогенна флегмона білявушно-жувальної, піднижньощелепної ділянок (23,9смІ); 6) одонтогенна флегмона піднижньощелепного, крило-щелепного просторів (15,7смІ). У хворих, в яких флегмони займали один топографо-анатомічний простір реєструвалися розміри раньової поверхні до 15смІ: 1) одонтогенна флегмона піднижньощелепного простору (14,5смІ);

2) аденофлегмона піднижньощелепного простору (13,9смІ);

3) одонтогенна флегмона білявушно-жувальної ділянки (13,4смІ);

4) одонтогенна флегмона крило щелепного простору (11,6смІ);

5) аденофлегмона підпідборідкової ділянки (12,1смІ).

В цій групі зафіксовано зменшення площі поверхні рани з прискоренням 2,1±0,3смІ/на добу. Контракція рани на 7-му добу склала 80,8±2,2%. На цей період лікування розміри рани знаходилися в межах від 3,1 до 14,5смІ, в середньому 6,84±0,32смІ.

Таким чином можна стверджувати, що у хворих цієї групи контракція рани відбувалася однаковими темпами при всіх видах локалізації флегмон, та здебільшого залежала від кількості задіяних топографо-анатомічних просторів у запальний процес.

4.3 Результати термометричного дослідження

Дослідження показників місцевої температури в рані проводилося двічі за період лікування: вперше безпосередньо після розкриття та дренування флегмони, другий - на 7-му добу лікування.

Показники вимірювання температури рани після оперативного втручання (середній результат) складали 38,45±0,04єС.

Наприкінці лікування (7-ма доба) у 13,3%(4) хворих спостерігалась гіпертермія ранової поверхні в межах 37,1-37,5єС, у 86,7% (26) - показники температури дорівнювали нормальним показникам (рис. 4.3).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4.3. Графік зміни середніх показників локальної гіпертермії рани у хворих групи порівняння.

На підставі отриманих даних можна сказати, що показники інтрараньової температури на 7-му добу спостереження нормалізувалися у більшості хворих.

4.4 Результати цитологічного дослідження

При цитологічному дослідженні ранового ексудату, який було взято при першій перев'язці хворого, в препаратах спостерігалась звична картина гострого гнійного запалення, скупчення кокової флори, велика кількість нейтрофільних гранулоцитів, як нормальної будови 43,56%±0,49, так і дистрофічно змінених 52,98%±0,89, заповнювали все поле зору, скупчення десквамованого епітелію. Зустрічаються поодинокі моноцити, лімфоцити 1,51%±0,13, невелика кількість макрофагів 1,95%±0,015, які містять вакуолі, з не інтенсивно забарвленими ядрами, також як і в контрольній групі в біоптатах, отриманих шляхом відбитку з ранової поверхні були відсутні профібробласти та фібробласти.

В першу добу спостереження (гнійно-некротична фаза) мазки-зіскоби з ран хворих співпадають з мазками контрольної групи, та свідчили про переважання альтеративних процесів в рані.

На 7-му добу спостереження (фаза регенерації) цитологічна картина змінюється. По-перше звертає на себе увагу зменшення клітинних елементів в препараті, більшість з яких представлена нейтрофільними гранулоцитами 69,86%±0,65 (переважно незмінені 48,38%±0,86), але розміщуються вони не рівномірно, займаючи до 1/3 поля зору, в різній кількості зустрічаються еритроцити, незначна кількість макрофагів, гістіоцитів. Мікрофлора розташовувалась раз-пораз всередині макрофагів 10,67%±0,43, фагоцитоз складав від 0 до 2 умовних одиниць. В порівнянні з мазками контрольної групи хворих відзначено збільшення кількості фібробластів 16,31%±0,96, яки в деяких випадках утворювали скупчення. Наведені данні свідчили про посилення синтетичних функцій клітин та переважання репаративних процесів в рані (рис. 4.4.).



Рис. 4.4. Цитологічна картина ранового вмісту у хворої А, 23 років, історія хвороби №16361. Діагноз: аденофлегмона піднижньощелепного, підпідборідкового просторів з правого боку. Група порівняння, 7-ма доба спостереження, збільшення 200x, забарвлення за Май-Грюнвальд-Романовським-Гімзе.

Наприкінці лікування рівень полімікробного фагоцитоза знизився до 0,53±0,12 одиниць. Порівняльна характеристика цитограм наведена в таблиці 4.1.

Таблиця 4.1. Цитологічна картина мазка-зішкрібу на 1та 7 добу лікування у хворих групи порівняння (кількість в п/з) - (М±m)

	1 доба	7 доба
Нейтрофільні гранулоцити з дистрофічними змінами (%)	52,98±0,89	21,54±0,46*
Незмінені нейтрофільні гранулоцити (%)	43,56±0,49	48,38±0,86*
Макрофаги (%)	1,95±0,01	10,67±0,43*
Фібробласти (%)	-	16,31±0,96*
Лімфоцити (%)	1,51±0,13	3,10±0,21*

*-p<0,05

Цитологічні показники цієї групи свідчать про прискорення процесів очищення рани від гнійно-некротичних мас, а також констатують збільшення пулу фібробластів 16,31±0,96.

4.5 Результати біохімічного дослідження

В першу добу лікування вміст молекул середньої ваги в сироватці крові всіх хворих суттєво перевищував норму та складав 0,625±0,024 ум. од. (p<0,05) (л=280нм.), та 0,571±0,022 ум. од. (p<0,05) (л=254нм.). При цьому треба зазначити, що найбільші показники було зафіксовано у осіб, у яких гнійно-запальний процес поширювався більш ніж на три топографо-анатомічні простори та клінічно в першу добу лікування були зафіксовані прояви загальної інтоксикації. У хворого, якому було встановлено діагноз «флегмона дна порожнини рота» показники МСВ становили 0,689 та 0,578 ум. од. відповідно.

На 7-му добу лікування показники суттєво зменшилися та наблизилися до нормальних значень: 0,316±0,032 ум. од. (p<0,05) (л=280нм.), 0,253±0,026 ум. од. (p<0,05) (л=254нм.) (рис. 4.5.).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4.5. Графік динаміки змін середніх значень МСМ (л=280нм., л=254нм.) у хворих групи порівняння.

Лабораторні показники сироватки крові хворих на вміст молекул середньої ваги свідчать про більш ефективне медикаментозне лікування хворих в післяопераційному періоді з застосуванням лазерного опромінення рани. Таким чином, зіставляючи результати клінічних та лабораторних даних у хворих групи порівняння можна зробити певні висновки. Наприкінці лікування практично у всіх хворих клінічні показники стану раньової поверхні наближались до оптимальних показників. Прискорення контракції поверхні дорівнювало в середньому 2,1смІ на добу. Показники інтрараньової термометрії у переважній більшості дорівнювали нормальним показникам. Особливо інформативними виявилися дані цитологічного дослідження ранового вмісту, та проявлялося значним зменшенням кількості нейтрофілів, індексу полімікробного фагоцитозу, появою про- та фібробластів. Загальний рівень ендогенної інтоксикації також мав тенденцію до зменшення, про що свідчив рівень МСВ сироватки крові у досліджуваних хворих.