Оптимізація діагностики та лікування імунозапальних та профібротичних порушень при хронічній серцевій недостатності у хворих з ішемічною хворобою серця та цукровим діабетом 2 типу

134,1 ± 3,2

4,56 ± 2,9

р_1-2 <0,05

р_1-3<0,05

р_2-3<0,05

ММР-9, пг/мл

116,3 ± 3,2

114,2 ± 3,7

7,47 ± 5,1

р_1-2 >0,05

р_1-3<0,05

р_2-3<0,05

Примітки: р₁ - ШКФ > 60 мл/хв/1,73 м² та ШКФ< 59 мл/хв/1,73 м²;

р₂ - ШКФ > 60 мл/хв/1,73 м² та ХСН при ІХС без ЦД 2 типу;

р₃ - ШКФ < 59 мл/хв/1,73 м² та ХСН при ІХС без ЦД 2 типу

Рис. 3.4. Фібротичні та антифібротичні фактори у хворих з ХСН при ІХС із супутнім ЦД 2 типу залежно від стадії хронічної хвороби нирок

У хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² і за наявності ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² виявлено вірогідне зростання ММР-9 порівнянно з хворими без ЦД 2 типу (відмінності між групами вірогідні, p<0,05). Однак порівняння рівню ММР-9 у пацієнтів при ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² із ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² показує тенденцію до зростання, що не досягає рівню вірогідності (р>0,05). Тобто за наявності ШКФ >60 мл/хв/1,73м² гіперактивація ММР-9 є стримуючим фактором негативного впливу фіброзу за рахунок МСР-1 на функціональний стан нирок, а збережена ниркова функція асоціюється з високим рівнем ММР-9. Подальше зростання ниркової дисфункції характеризується пропорційним збільшенням МСР-1 за відсутності такого у ММР-9, що свідчить про дисбаланс фіброзу і фібролізу при ШКФ < 59 мл/хв/1,73м².

Залученність МСР-1 у процеси тубулоінтерстиціального ураження привертає увагу дослідників на сучасному етапі. Так за данними [3] рівень МСР-1 підвищувався у хворих з хронічною хворобою нирок. Виявлена активність маркерів фіброзу, що перевищує активність антифібротичних факторів, призводить до збільшення інтерстицію ниркової паренхими і, як наслідок, зменшує масу діючих нефронів і ШКФ, що є основою прогресування ХСН у хворих на ІХС та ЦД 2 типу.

Тобто прогресування ХСН у хворих на ІХС та ЦД 2 типу асоціюється з пропорційним підвищенням фібротичного маркеру МСР-1, а також супроводжує зниження функціонального стану нирок шляхом зниження швидкості клубочкової фільтрації, що свідчить про його участь у тубулоінтерстиціальному ураженні нирок. Високі рівні ММР-9 у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу за наявності ШКФ > 60 мл/хв/1,73м², вказують на залучення адаптаційних компенсаторних механізмів на цьому етапі, спрямованих на нівелювання фібротичної агресії. Зниження ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² не супроводжується подальшим зростанням активності антифібротичного фактору, що за умов гіперактивності МСР-1, що свідчить про виснаження адаптаційних механізмів фібролізу, результатом чого є запуск каскаду реакцій щодо прогресування склерозу інтерстицію.

РОЗДІЛ 4. МАРКЕРИ ІМУНОЗАПАЛЕННЯ У ХВОРИХ З ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ ТА СУПУТНЬОМУ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІ 2 ТИПУ

У хворих з ХСН при ІХС із супутнім ЦД 2 типу спостерігається вірогідне зростання прозапального ІЛ-1в на 23,7 % та зниження протизапального ІЛ-10 на 37 % порівняно з хворими без ЦД 2 типу. Результати представлено в таблиці 4.1. та на рис. 4.1.

Таблиця 4.1

Показники імунозапалення в хворих з хронічною серцевою недостатністю при ішемічній хворобі серця за наявності або відсутності цукрового діабету 2 типу

Показник, одиниці вимірювання	ХСН при ІХС із супутнім ЦД 2 типу (n=65)	ХСН при ІХС без ЦД 2 типу (n=40)
ІЛ-1в, пг/мл	24,8±0,68*	30,7±0,68
ІЛ-10, пг/мл	2,48±0,68**	25,36±2,33

Примітка. *-р<0,05 при зіставленні хворих на ХСН при ІХС з ЦД 2 типу та хворих без ЦД 2 типу

Наступним етапом дослідження було визначення маркерів імунозапалення у хворих з ІХС та ЦД 2 типу згідно ФК ХСН. Результати представлено у табл. 4.2.

Рівень прозапального цитокіну ІЛ-1в у хворих з ІХС та ЦД 2 типу з ІІІ ФК був вище на 9,68 % (р<0,05), ніж при ІІ ФК.



Рис. 4.1. Маркери імунозапалення у хворих з ХСН при ІХС із супутнім ЦД 2 типу та без нього

Таблиця 4.2

Показники імунозапалення в хворих у залежності від функціонального класу ХСН при ІХС за наявності або відсутності цукрового діабету 2 типу

Показник, одиниці вимірювання	ХСН при ІХС із супутнім ЦД 2 типу (n=65)	ХСН при ІХС без ЦД 2 типу (n=40)
	ІІ ФК (n=34)	ІІІ ФК (n=11)	ІІ ФК (n=24)	ІІІ ФК (n=11)
Інтерлейкін-1в, пкг/мл	48,2±3,8*#	59,7±5,4#	36,1±5,8*	47,4±3,1
Інтерлейкін-10, пкг/мл	3,8±0,68*#	2,09±0,68*#	27,54±2,6*	39,02±2,5*

Примітка: *- р ?0,05 при співставленні ІІ і ІІІ ФК ХСН у хворих на ІХС із ЦД 2 типу та без нього; # - р ?0,05 при співставленні хворих з ІХС за наявності або відсутності ЦД 2 типу з однаковим ФК ХСН.

Що стосується протизапальної цитокінової ланки, у хворих на ХСН ІІІ ФК при ІХС і ЦД 2 типу рівень ІЛ-10 був нижче на 74 % (р<0,05), ніж у хворих з ІІ ФК. У пацієнтів при ІХС без ЦД рівень досліджуваного показника був вище на 19 % (р<0,05) при ІІІ ФК ХСН, ніж у хворих з ІІ ФК.

Порівняння рівнів маркерів імунного запалення у пацієнтів однакового ФК ХСН при ІХС залежно від наявності або відсутності ЦД 2 типу показує присутність змін, що проявлялися у вірогідному зростанні ІЛ-1в (р<0,05) і зниженні ІЛ-10 (р<0,05) за наявності ЦД 2 типу.

З метою аналізу наявності та характеру зв'язків імунозапалення використовували кореляції. У пацієнтів з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу виявляється прямий зв'язок між ІЛ-1в і сумарним ФК ХСН (r=0,42; р<0,05), зворотний зв'язок між ІЛ-10 і ФК ХСН (r= -0,39; р<0,05) (рис. 4.2).

У хворих з ХСН при ІХС із ЦД 2 типу отримано відмінності згідно спрямованості зв'язків між маркерами імунозапалення і сумарного ФК ХСН, порівняно з хворими без ЦД 2 типу. У даної когорти хворих визначаються прямі зв'язки між ІЛ-1в і сумарним ФК ХСН (r=0,51; р<0,05) та ІЛ_10 і сумарним ФК ХСН (r=0,49; р<0,05) (рис. 4.3.)

Рис. 4.2. Кореляційні зв'язки між функціональним класом ХСН і маркерами імунозапалення у хворих на ІХС та ЦД 2 типу

Рис. 4.3. Кореляційні зв'язки між сумарним функціональним класом ХСН і маркерами імунозапалення у хворих на ІХС без ЦД 2 типу

Примітки до рис. 4.2; 4.3 : позитивна кореляція

негативна кореляція

Тобто наявність ЦД 2 типу у хворих на ХСН при ІХС асоціюється з підвищенням імунозапальної активності, що супроводжується зростанням ознак серцевої декомпенсації. Отриманні результати не суперечать даним світової медичної літератури [ 27, 74, 105]. Наявність ЦД 2 типу негативно впливає на стан маркерів імунозапалення за рахунок надмірної активності прозапальної цитокінової ланки, представленої ІЛ-1в, в умовах високої активності МСР-1, що має сінергічний негативний вплив на перебіг ХСН при ІХС.

Наступним етапом дослідження було визначення цитокінемії у пацієнтів з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу згідно рівня ШКФ. Пацієнти з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу поділені на дві підгрупи: 1-а підгрупа складається з 58 осіб, в яких ШКФ коливається у межах 60_89 мл/хв/1,73м²; 2-а підгрупа - з 22 осіб, в яких ШКФ становить < 59 мл/хв/1,73м². Дані представлені у табл. 4.3, на рис. 4.4.

Таблиця 4.3

Інтерлейкін-1в та інтерлейкін-10 у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю при ішемічній хворобі серця за наявності або відсутності цукрового діабету 2 типу залежно від рівня швидкості клубочкової фільтрації (M±m)

Показник, одиниці вимірювання	ХСН при ІХС та ЦД 2 типу	ХСН при ІХС без ЦД 2 типу, (n=40)
	ШКФ > 60 мл/хв/1,73 м2 (n=33)	ШКФ < 59 мл/хв/1,73 м2 (n=32)
ІЛ-1в, пкг/мл	46,2±3,8	57,2±5,7	43,1±4,8	р1-2 <0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05
ІЛ-10, пкг/мл	3,5±0,68	2,04±0,68	35,42±2,3	р1-2 <0,05 р1-3<0,05 р2-3<0,05

Примітки: р₁ - ШКФ > 60 мл/хв/1,73 м² та ШКФ< 59 мл/хв/1,73 м²;

р₂ - ШКФ > 60 мл/хв/1,73 м² та ХСН при ІХС без ЦД 2 типу;

р₃ - ШКФ < 59 мл/хв/1,73 м² та ХСН при ІХС без ЦД 2 типу

Аналіз маркерів імунозапалення показав, що у хворих другої підгрупи спостерігається вірогідне зростання ІЛ-1в порівняно з хворими першої підгрупи, а рівень ІЛ-10 вірогідно знижується при зіставленні з першою підгрупою.

Рис. 4.4. Цитокіновий статус у хворих з ХСН при ІХС із супутнім ЦД 2 типу залежно від рівня швидкості клубочкової фільтрації

У хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² супроводжується зростанням прозапального ІЛ-1в на 7,19 % (р<0,05) і зниженням протизапального ІЛ_10 на 9,1 % (р<0,05) порівняно з групою зіставлення, представленою пацієнтами з ХСН при ІХС без ЦД 2 типу. При зниженні ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² у хворих з ХСН при ІХС і ЦД 2 типу спостерігається зростання прозапального ІЛ-1в на 24,65 % (р<0,05) і зниження ІЛ-10 на 12,63 % (р<0,05) порівняно з групою зіставлення, представленою пацієнтами з ХСН при ІХС без ЦД 2 типу.

У хворих на ХСН при ІХС та ЦД 2 типу із ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² порівняно з пацієнтами із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² спостерігається зниження протизапальної цитокінової ланки, представленої ІЛ-10, на 71,56 % (р<0,05) і зростання прозапальної ланки цитокінів, представленої ІЛ-1в, на 19,23 % (р<0,05). Тобто прогресування ХСН при ІХС та ЦД 2 типу супроводжується надмірною прозапальною цитокіноагресією за рахунок ІЛ_1в за умов виснаження адаптаційних протизапальних механізмів, що представлені ІЛ-10.

Наступним етапом є дослідження рівнів маркерів імунозапалення у хворих з ХСН при ІХС із супутнім ЦД 2 типу з урахуванням гендерних особливостей. Результати представлені у табл. 4.4.

Таблиця 4.4

Показники імунозапалення у хворих з хронічною серцевою недостатністю при ішемічній хворобі серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу в залежності від гендерних особливостей

Показник, одиниці вимірювання	Хворі з ХСН при ІХС із супутнім ЦД 2 типу:
	чоловіки	жінки
ІЛ-1в, пкг/мл	25,9±2,4	32,4±3,6*
ІЛ-10, пкг/мл	2,31±1,9	2,64±0,9

* - р<0,05 при порівнянні досліджуваних груп

Так рівень ІЛ-1в у жінок на 9,87 % вище (р<0,05), ніж у чоловіків. Що стосується концентрації ІЛ-10, який є представником протизапальної ланки цитокінового статусу, не виявляється вірогідних змін в залежності від гендерних особливостей (р>0,05). Вищезазначені результати свідчать про те, що у жінок при ХСН на тлі ІХС та ЦД 2 типу виявляється більш висока активність прозапальної цитокінової ланки, що представлена ІЛ-1в.

У хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу також проведено дослідження динаміки рівнів цитокінів з урахуванням віку хворих. Результати представлено у табл. 4.5.

Таблиця 4.5

Показники імунозапалення у хворих із хронічною серцевою недостатністю при ішемічній хворобі серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу в залежності від віку

Показник, одиниці вимірювання	Хворі із ХСН при ІХС із супутнім ЦД 2 типу:
	середній вік (45 - 59 років)	похилий вік (60 - 74 років)
ІЛ-1в, пкг/мл	23,2 ± 1,9	29,4 ± 2,2*
ІЛ-10, пкг/мл	2,1 ± 1,8	2,7 ± 0,8

* - р<0,05 при порівнянні досліджуваних груп

У хворих похилого віку з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу рівень ІЛ-1в вірогідно вищий на 10,02 % (р<0,05) порівнянно із хворими середнього віком. Концентрація ІЛ-10 вірогідно не відрізняється у досліджуваних групах (р>0,05). Результати дослідження свідчать про те, що у хворих з ХСН при ІХС із супутнім ЦД 2 типу зі збільшенням віку спостерігається зростання активності цитокінів за рахунок прозапального ІЛ-1в. Данний факт може бути повґязанний з участю ІЛ-1в у розвитку атеросклеротичного ураження судин, прогресування якого відбувається з віком.

Таке припущення підтверджується отриманими кореляціями. Так у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу середнього віку знайдений прямий кореляційний зв'язкок між ІЛ-1в та віком (r = 0,43; p<0,05), а у хворих тієї ж групи похилого віку - між ІЛ-1в та віком (r = 0,71; p<0,05) (рис. 4.5).

Звертає на себе той факт, що у хворих похилого віку зростає сила кореляційного зв'язку і зв'язок набуває сильної сили.

Таким чином, у дослідженні цитокінового статусу виявлено зростання активності прозапальної цитокінової ланки, представленої ІЛ-1в паралельно до збільшення віку хворих з ХСН при ІХС із супутнім ЦД 2 типу. Прогресування ХСН при ІХС та ЦД 2 типу супроводжується надмірною прозапальною цитокіноагресією за рахунок ІЛ_1в за умов виснаження адаптаційних протизапальних механізмів, що представлені ІЛ-10, що особливо виразно проявляється у когорті хворих зі зниженням ШКФ<59 мл/хв.

РОЗДІЛ 5. ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН НИРОК, ВУГЛЕВОДИЙ І ЛІПІДНИЙ ОБМІНИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТНІСТЬ ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ ІЗ СУПУТНІМ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ

Аналіз стану вуглеводного та ліпідного обмінів у хворих з ХСН при ІХС за наявності або відсутності супутнього ЦД 2 типу показало присутність відмінностей. У групі хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу, порівняно з групою хворих без ЦД 2 типу, мало місце вірогідне підвищення рівню глюкози на 46,39 % (р<0,001),загального холестерину - на 2,08 % (р<0,05), ЛПДНЩ - на 22,9 % (р<0,001), ЛПНЩ на 5,15 % (р<0,05), тригліцеридів - на 27,48% (р<0,001), коефіцієнту атерогенності - на 8,15 % (р<0,001) й зниження ЛПВЩ - на 5,14 % (р<0,05) (табл. 5.1).

Таблиця 5.1

Показники вуглеводного та ліпідного обмінів у хворих на ХСН при ІХС і супутньому ЦД 2 типу

Показники, одиниці вимірювання	ХСН при ІХС у поєднанні із ЦД 2 типу (n=65)	ХСН при ІХС без ЦД 2 типу (n=40)	Р
Глюкоза, ммоль/л	5,96±0,35	4,03±0,12	<0,001
Загальний холестерин, ммоль/л	5,35±0,12	5,22±0,32	<0,05
Холестерин ЛПНЩ , ммоль/л	3,76±0,009	3,51±0,24	<0,05
Холестерин ЛПДНЩ, ммоль/л	0,87±0,036	0,72±0,07	<0,001
Холестерин ЛПВЩ, ммоль/л	1,11±0,02	1,19±0,04	<0,05
Тригліцеріди, ммоль/л	2,0±0,06	1,56±0,15	<0,001
Коефіцієнт атерогенності	3,73±0,09	3,45±0,24	<0,001

Ці дані свідчать про те, що ЦД 2 типу в хворих з ХСН при ІХС поєднується з порушенням ліпідного обміну атерогенного характеру.

Наступним етапом дослідження є визначення функціонального стану нирок у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу порівнянно з пацієнтами без ЦД 2 типу. Результати представлено у табл. 5.2.

Таблиця 5.2

Рівень креатиніну крові, швидкість клубочкової фільтрації, в₂_мікроглобулін й альбумін сечі у хворих з хронічною серцевою недостатністю за наявності або відсутності супутнього цукрового діабету 2 типу

Показник, одиниці вимірювання	ХСН при ІХС за наявності ЦД 2 типу (n=65)	ХСН при ІХС без ЦД 2 типу (n=40)	Контрольна група (n=10)
Креатинін, ммоль/л	0,129 ± 0,025*#	0,107 ± 0,31*	0,102 ± 0,012
ШКФ, мл/хв/1,73м2	58,45 ± 5,31*#	69,5 ± 9,02*	78,1 ± 6,5
в2_МГ, мкг/мл	0,36 ± 0,03*#	0,24 ± 0,03*	0,16 ± 0,1
Альбумін сечі, мг/л	39,2 ± 2,72*#	18,3 ± 1,91*	9,1±1,07

Примітка:* - р<0,05 при порівнянні з групою контролю; # - р<0,05 при порівнянні груп хворих з ХСН при ІХС за наявності ЦД 2 типу з пацієнтами без ЦД 2 типу.

У хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу, а також без ЦД 2 типу рівень креатиніну був вірогідно вище на 20,9 % і 17,5 %, а ШКФ - достовірно нижче порівняно з контрольною групою на 33,61 % і 20,9 %, (р<0,05) відповідно. Що стосується параметрів канальцевої функції, рівень в₂_мікроглобуліну і альбуміну сечі вірогідно підвищується у пацієнтів з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу, а також без ЦД 2 типу при зіставленні з контрольною групою на 41,6 % і 8,69 %, на 76,7 % і 50,27 % (р<0,05) відповідно.

Аналіз функціонального стану нирок у досліджених пацієнтів показав, що ШКФ вірогідно знижувався, а рівень креатиніну вірогідно зростав у хворих на ІХС із ЦД 2 типу при зіставленні з хворими без ЦД 2 типу, рівні альбуміну сечі і в₂-мікроглобуліну вірогідно зростали на 35,6 % і 38,46 % (р<0,05) відповідно.

За показниками креатиніну, в₂_МГ і альбуміну сечі виявлено вірогідне зростання рівнів досліджуваних параметрів при переході ІІ ФК до ІІІ ФК ХСН у пацієнтів з ІХС та ЦД 2 типу (відмінності вірогідні, р<0,05). Показник ШКФ виявив тенденцію до зниження, що не досягала рівня вірогідності. Результати представлено у табл. 5.3. Аналіз вищезазначених показників у пацієнтів за наявності ЦД 2 типу при порівнянні з пацієнтами без ЦД 2 типу показує, що рівень креатиніну, в₂_МГ і альбуміну сечі були вірогідно вищими, а ШКФ - нижче у хворих із діабетичним ураженням нирок.

Таблиця 5.3

Рівень креатиніну, швидкості клубочкової фільтрації та альбумін сечі у хворих з хронічною серцевою недостатністю різного функціонального класу при ішемічній хворобі серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу

Показник, одиниці вимірювання	ХСН при ІХС в поєднанні із ЦД 2 типу (n=65)	ХСН при ІХС без ЦД 2 типу (n=40)	Контрольна група (n=10)
	ІІ ФК (n=32)	ІІІ ФК (n=22)
Креатинін, ммоль/л	0,115± 0,027*#‡	0,138±0,02 #‡	0,092 ± 0,31‡	0,089 ± 0,012
ШКФ, мл/хв/1,73м2	60,45 ± 5,33#‡	52,43±5,81 #‡	69,5 ± 9,02‡	78,1 ± 6,5
в2_МГ, мкг/мл	0,34±0,0032*#‡	0,42±0,0023#‡	0,301±0,003‡	0,21 ± 0,002
Альбумін сечі,мг/л	43,2 ± 3,2*#‡	65,4 ±2,6 #‡	18,3 ± 1,91‡	9,1±1,07

Примітка:* - р<0,05 при зіставленні ІІ та ІІІ ФК ХСН у хворих з ІХС та ЦД 2 типу; # - р<0,05 при зіставленні хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу з пацієнтами без ЦД 2 типу; ‡ - р<0,05 при зіставленні хворих з ХСН та тлі ІХС та ЦД 2 типу, без ЦД 2 типу з групою контролю.

Порівняння показників креатиніну сировитки крові, альбуміну сечі, в₂_МГ показало, що рівень даних маркерів був вище у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу, а також без ЦД 2 типу при зіставленні з групою контролю (відмінності вірогідні, р<0,05). За параметром ШКФ знайдено достовірні відмінності у вигляді його зниження при ХСН на тлі ІХС з ЦД 2 типу, а також без ЦД 2 типу при співставленні з групою контролю (відмінності вірогідні, р<0,05).

Знайдено прямий зв'язок між ФК ХСН і креатиніном (r=0,41; р<0,05), в₂_МГ (r=0,46; р<0,05 ), альбуміном сечі (r=0,39; р<0,05), зворотній зв'язок із ШКФ (r= -0,51; р<0,05) (рис. 5.1).

Размещено на http://www.allbest.ru

Рис. 5.1. Кореляційні зв'язки між функціональним класом ХСН, в₂ -МГ, альбуміном сечі та ШКФ у хворих на ХСН при ІХС із супутнім ЦД 2 типу.

Примітки: позитивна кореляція

негативна кореляція

Наступним етапом дослідження є аналіз динаміки маркерів функціонального стану нирок у хворих з ХСН при ІХС і ЦД 2 типу залежно від рівня ШКФ. Результати представлено у таблиці 5.4. У хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу за наявності ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² і ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² спостерігається вірогідне зростання рівню креатиніну (р<0,05), зростання в₂_МГ і альбуміну сечі на 41,1 % і 50,6 %, на 78,3 %, 85,2 % (відмінності вірогідні, р<0,05) відповідно при зіставленні з контрольною групою. Співставлення рівнів досліджуваних показників у хворих з ХСН при ІХС без ЦД 2 типу з групою порівняння виявило достовірне зростання креатиніну, в₂_МГ і альбуміну сечі при відсутності ЦД 2 типу. Порівняння креатиніну, в₂_МГ і альбуміну сечі у хворих з ХСН при ІХС за наявності ЦД 2 типу з пацієнтами без ЦД 2 типу визначило вірогіднізміни у вигляді зростання досліджуваних факторів у когорті як з ШКФ > 60 мл/хв/1,73м², так і ШКФ < 59 мл/хв/1,73м².

Таблиця 5.4

Рівні креатиніну, в₂_мікроглобуліну і альбуміну сечі у хворих з хронічною серцевою недостатністю при ішемічній хворобі серця і цукровому діабеті 2 типу залежно від швидкості клубочкової фільтрації

Показник, одиниці вимірювання	ХСН при ІХС поєднанні із ЦД 2 типу (n=65)	ХСН при ІХС без ЦД 2 типу (n=40)	Контрольна група (n=10)
	ШКФ > 60 мл/хв/1,73м2 (n=33)	ШКФ < 59 мл/хв/1,73м2 (n=32)
Креатинін, ммоль/л	0,103±0,002*#‡	0,129±0,04*#	0,092±0,006*	0,089±0,012
в2_МГ, мкг/мл	0,36±0,05*#‡	0,43±0,08*#	0,301±0,003*	0,21±0,002
Альбумін сечі, мг/л	42,1±1,61*#‡	61,7±2,1*#	18,3±1,91*	9,1±1,07

Примітка: * - р<0,05 при зіставленні з контрольною групою; # - при зіставленні хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу з пацієнтами без ЦД 2 типу; ‡ - при зіставленні хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу за наявності ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² з пацієнтами, що мали ШКФ < 59 мл/хв/1,73м².

При зіставленні хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу за наявності ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² отримано вірогідні відмінності у вигляді зростання креатиніну сироватки крові, в₂_МГ та альбуміну сечі в когорті пацієнтів з ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² (р<0,05).

З метою визначення наявності і характеру взаємозв'язків між параметрами функціонального стану нирок і маркерами фіброґенезу та фібролізу використано кореляції (рис. 5.2, 5.3).

Рис.5.2. Кореляційні зв'язки між ММР-9, альбуміном сечі і в₂_мікроглобуліном у хворих на ХСН при ІХС та ЦД 2 типу

Рис. 5.3. Кореляційні зв'язки між МСР-1 і альбуміном сечі і в₂- мікроглобуліном у хворих на ХСН при ІХС із ЦД 2 типу

У хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу виявлено прямий зв'язок між альбуміном сечі і ММР-9 (r=0,27, р<0,05), в₂_МГ і ММР-9 (r=0,29, р<0,05), альбуміном сечі і МСР-1 (r=0,54, р<0,05), в₂_МГ сечі і МСР-1 (r=0,67, р<0,05). Що стосується ШКФ, знайдено зворотній звґязок між ШКФ і ММР-9 (r= -0,29, р<0,05), ШКФ і МСР-1 (r= - 0,72, р<0,05) (рис 5.4).

Рис 5.4. Кореляційні зв'язки між ШКФ і маркерами фіброзу в хворих на ХСН при ІХС із ЦД 2 типу

Примітка: негативна кореляція

Виявлені зв'язки свідчать про наростання активності фібротичних і антифібротичних факторів по мірі прогресування гломерулярної дисфункції нирок. Особливо слід зазначити роль МСР-1, який більш ніж у 5 разів підвищував ризик зниження фільтраційної функції нирок у хворих на ЦД 2 типу.

У нашій роботі залученість МСР-1 у процеси ренального пошкодження підтверджується його негативними кореляціями із ШКФ, що не суперечить даним світової медичної літератури. МСР-1 розглядається як індикатор ниркового пошкодження в осіб з нефропатією будь-якого генезу [6, 12]. Цей чинник є не лише задіяним в імунозапальних процесах, він безпосередньо здатний активувати резидентні ниркові клітки. Це, у свою чергу, викликає у відповідь запальні реакції з індукцією цитокінів і експресією молекул адгезії у нирках, що визначає новий аспект патогенетичного механізму прогресування хронічної хвороби нирок.

Привертає увагу той факт, що МСР-1 як маркер фіброзу виявляє середні і сильні за силою зв'язки з показниками функціонального стану нирок, а представник фібролізу ММР-9 - слабкі за силою зв'язки. Це надало змогу надалі провести аналіз зв'язків у групі хворих з ХСН при ІХС і ЦД 2 типу згідно рівня ШКФ. Так у пацієнтів з ХСН при ІХС і ЦД 2 типу за наявності ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² знайдено зворотній зв'язок середньої сили між МСР_1 і ШКФ (r=0,66; р<0,05), а при ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² - прямий сильний зв'язок (r=0,79; р<0,05). Дані представлено на рис. 5.5, 5.6.

r=0,66

Рис. 5.5. Кореляційний зв'язок між МСР-1 та ШКФ у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу при ШКФ>60 мл/хв/1,73м²

Рис.5.6. Кореляційний зв'язок між МСР-1 та ШКФ у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу при ШКФ<59 мл/хв/1,73м².

Примітки: позитивна кореляція

негативна кореляція

Що стосується антифібротичного фактору ММР-9, за наявності ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² визначається слабкий за силою зв'язок (r= 0,27, р<0,05), а у пацієнтів із ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² зв'язок зменшується за силою і стає невірогідним (r=0,18, р>0,05).

Отримані результати підтверджують припущення, що висловлені нами раніше, про відсутність стримання зростаючої фібротичної активності системою фібролізу по мірі зростання ниркової дисфункції у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу. Збільшення ознак серцевої декомпенсації супроводжується прогресуванням ниркової дисфункції за рахунок як канальцевих, так і клубочкових уражень у цих хворих.

РОЗДІЛ 6. ПОКАЗНИКИ КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ З ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ ЗА НАЯВНОСТІ АБО ВІДСУТНОСТІ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ 2 ТИПУ

У цьому розділі представлений аналіз морфо-функціональних параметрів міокарда лівого шлуночка у хворих з ХСН при ІХС за наявності або відсутності ЦД 2 типу.

Дослідження морфо-функціонального стану міокарда у хворих з ХСН при ІХС залежно від наявності супутнього ЦД 2 типу при порівнянні з контрольною групою виявляє вірогідні відмінності. Результати представлено у табл. 6.1.

У хворих із ХСН при коморбідному перебігу ІХС і ЦД 2 типу КДО (р<0,05), КСО вищі на 23,3 % і 32,2 % відповідно (р<0,01) при зіставленні з групою контролю. За параметрами КДР і КСР також отримано різниці у вигляді вірогідного зростання на 12,6 % і 4,7 % (р<0,05) у хворих з ХСН при ІХС і ЦД 2 типу порівняно з групою контролю. ТЗСЛШ, ТМШП відповідно зростають на 25 % і 23,4 % (р<0,01) у хворих з ХСН при ІХС у поєднанні із ЦД 2 типу при зіставленні з групою контролю. Отримано вірогідні різниці за параметром ІММЛШ у хворих з ХСН і поєднаним перебігом ІХС і ЦД 2 типу у вигляді його зростання на 38,4 % (р<0,01) порівняно з контрольною групою. Що стосується показників діастолічної дисфункції, у хворих з ХСН при ІХС і ЦД 2 типу показники Е/А, Е нижчі на 69,15 % і 25,7 % відповідно (р<0,01), а показник А вищий на 25,3 % (р<0,05) при зіставленні з контрольною групою. Знайдено зростання ІVRT у хворих з ХСН при ІХС і ЦД 2 типу на 16,9 % (р<0,05) порівняно з контрольною групою. Що стосується ФВ, то у хворих з ХСН при ІХС і ЦД 2 типу вона нижче на 9,8 % (р<0,05) порівняно з групою контролю.

Зіставлення параметрів морфо-функціонального стану міокарду показує наявність вірогідних різниць за параметрами КДО, КСО, КДР, КСР на 17,1 %; 20,7 %; 9,09 % та 5,8 % (р<0,05) відповідно у вигляді їх зростання у хворих з ХСН при ІХС без ЦД 2 типу при зіставленні з контрольною групою.

Таблиця 6.1

Показники гемодинаміки у хворих з хронічною серцевою недостатністю при ішемічній хворобі серця із супутнім цукровим діабетом 2 типу та без нього

Показники, одиниці вимірювання	Здорові (контрольна група) (n=10)	Хворі на ХСН при ІХС із ЦД 2 типу (n=65)	Хворі на ХСН при ІХС без ЦД 2 типу (n=40)
КДО, мл	92,0 ± 12,5	120,15 ± 9,1*#	111,13 ±8,65*
КСО, мл	42,2 ± 4,9	62,95 ± 8,45**#	53,61 ± 6,13*
КДР, см	4,3 ± 0,11	4,92 ± 0,32*#	4,79 ± 0,26*
КСР,см	3,44 ± 0,18	3,61 ± 0,37*#	3,42 ± 0,36*
ФВ, %	56,2 ± 2,11	51,10± 5,12*	51,35 ± 4,26*
ТЗСЛШ, см	1,08 ± 0,07	1,44 ± 0,08**#	1,32 ± 0,09*
ТМШП, см	1,01 ± 0,02	1,32 ± 0,07**#	1,20 ± 0,081*
ІММЛШ см/м2	120,3 ± 10,12	195,1 ± 9,75**#	164,1 ± 8,20*
E/A	1,37 ± 0,04	0,81 ± 0,03**##	1,10 ± 0,17*
E, см/с	70,0 ± 3,32	55,68 ± 4,61**#	62,1 ± 7,9*
A, см/с	50,2 ± 4,2	66,95 ± 3,45*	65,91 ± 6,01*
IVRT, мс	83,1 ± 0,03	100,14 ± 12,5*	91,95 ± 0,51*

Примітка: * - р< 0,05 при порівнянні з групою контролю; ** - р< 0,01 при порівнянні з групою контролю; # - р< 0,05 при зіставленні хворих з ХСн при ІХС та ЦД 2 типу з хворими без ЦД 2 типу; ## - р< 0,01 при зіставленні хворих з ХСн при ІХС та ЦД 2 типу з хворими без ЦД 2 типу.

ТЗСЛШ і ТМШП вірогідно вищі у хворих з ХСН при ІХС без ЦД 2 типу на 18,1 % і 15,8 % (р<0,05) порівняно з групою контролю. Отримано вірогідне зростання ІММЛШ у хворих з ХСН при ІХС без ЦД 2 типу порівняно з контрольною групою на 26,8 % (р<0,05). Одночасно між групою хворих з ХСН при ІХС без ЦД 2 типу і контрольною групою визначаються відмінності показників трансмітрального кровотоку, знайдено більш високе значення А, ІVRT на 24,13 % і 9,62 % (р<0,05), а також більш низьке значення за параметрами Е/А, Е на 24,5 % і 12,7 % (р<0,05). Що стосується ФВ, то у хворих з ХСН при ІХС без ЦД 2 типу вона нижче на 9,4 % (р<0,05) порівняно з групою контролю. Отримані результати свідчать на користь більш виразних порушень морфо-функціональних показників міокарда ЛШ за наявності ЦД 2 типу в хворих з ХСН коронарогенного ґенезу у вигляді зростання товщини міокарду ЛШ, що свідчить про більшу ступінь гіпертрофії одночасно зі зростанням розмірів порожнини ЛШ і ознак діастолічної дисфункції. Отримані результати обумовлюють необхідність проаналізувати типи ремоделювання ЛШ у пацієнтів порівнюваних груп. Аналіз частоти гіпертрофії ЛШ показує, що у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу частота гіпертрофії ЛШ складає 92 %, а у хворих з ХСН при ІХС без ЦД 2 типу - 84 %, що свідчить про більшу поширеність гіпертрофії ЛШ за наявності метаболічних розладів, а саме - порушень вуглеводного обміну. При чому концентричний тип гіпертрофії ЛШ виявлено у 69 % хворих з ХСН при ІХС і ЦД 2 типу, а ексцентричний тип гіпертрофії ЛШ мають 31 %. Що стосується пацієнтів з ХСН при ІХС без ЦД 2 типу, концентрична гіпертрофія діагностована у 78 %, а ексцентрична гіпертрофія - у 22 %. Тобто за наявності ЦД 2 типу спостерігається зростання відсотку хворих з гемодинамічно невигідним типом ремоделювання ЛШ - ексцентричною гіпертрофією.

Порівняння структурно-функціональних параметрів ЛШ у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу при зіставленні з хворими без ЦД 2 типу виявляє вірогідні відмінності у вигляді зростання КДО, КСО на 7,5 % і 15,7 %, (р<0,05), КДР, КСР на 2,64 % і 5,26 % (р<0,05), а також ТЗЛШ, ТМШП на 8,3 % і 9,09 % (р<0,05). Знайдено вірогідне збільшення ІММЛШ у пацієнтів з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу порівняно з хворими без ЦД 2 типу. Що стосується параметрів діастолічної дисфункції, показник Е/А у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу вище на 35,8 % (р<0,01), а показник Е нижче на 11,3 % (р<0,05) при зіставленні з групою порівняння, що представлена пацієнтами з ХСН при ІХС без ЦД 2 типу. За параметрами А, ІVRT вірогідних змін не знайдено (р>0,05). У порівнюваних групах знайдено практично однакові показники ФВ (р>0,05) (див. табл. 6.1).

Співвідношення параметрів кардіогемодинаміки у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу за наявності ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² та ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² з групою контролю показало наявність вірогідних різниць. Результати представлено у табл. 6.2. Так у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу за наявності ШКФ > 60 та ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² КДО, КСО, КДР, КСР, ТЗСЛШ і ІММЛШ були вірогідно вище на 15,53 % (р<0,05), 15,76 % (р<0,05), 9,8 % (р<0,05), 10,02 % (р<0,05), 8,9 % (р<0,05), 9,3 % (р<0,05) та 13,2 % (р<0,05), 13,8 % (р<0,05), 4,05 % (р<0,05), 4,75 % (р<0,05), 7,6 % (р<0,05), 7,95 % (р<0,05) відповідно при зіставленні з групою контролю. За показником ФВ виявлено тенденцію до зниження, що не досягає рівню вірогідності (р>0,05). Рівень ТМШП був вірогідно нижче у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу за наявності ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² та ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² порівняно з групою контролю (р<0,05). За показниками, які характеризують діастолічну дисфункцію також знайдено зміни у вигляді вірогідного зниження показників Е, Е/А (р<0,05) та вірогідного зростання А, ІVRT (р<0,05), що особливо виразно виявляється у пацієнтів з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу за наявності ШКФ < 59 мл/хв/1,73м².

Таблиця 6.2

Показники кардіогемодинаміки у хворих з хронічною серцевою недостатністю при ішемічній хворобі серця у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу в залежності від рівня швидкості клубочкової фільтрації

Показники, одиниці вимірювання	ХСН при ІХС у поєднанні із ЦД 2 типу (n=65)	ХСН при ІХС без ЦД 2 типу (n=40)	Здорові (контрольна група) (n=10)
	ШКФ ? 60 мл/хв/1,73м2, (n=33)	ШКФ < 59 мл/хв/1,73м2, (n=32)
КДО, мл	103,4±14,5*	119,8 ±10,5*#‡	111,13 ±8,65	92,0 ± 12,5
КСО, мл	51,42 ± 9,5*	56,21 ± 3,75*‡	53,61 ± 6,13	42,2 ± 4,9
КДР, см	4,69 ± 0,48*	5,11 ± 0,73*#‡	4,79 ± 0,26	4,3 ± 0,11
КСР,см	3,39 ± 0,06*	3,84 ± 0,19*#‡	3,42 ± 0,36	3,44 ± 0,18
ФВ, %	52, 2 ± 0,94	50,9± 2,7	51,35 ± 4,26	56,2 ± 2,11
ТЗСЛШ, см	1,48 ± 0,11*#	1,42 ± 0,03*#‡	1,32 ± 0,09	1,08 ± 0,07
ТМШП, см	1,31 ± 0,02*#	1,3 ± 0,07*#‡	1,20 ± 0,081*	1,01 ± 0,02
ІММЛШ,г/м2	197,2 ± 9,1*#	186,5 ±20,4*#‡	164,1 ± 8,20*	120,3 ± 10,12
E/A	0,83 ± 0,01*#	0,81 ± 0,01*#	1,10 ± 0,17	1,37 ± 0,04
E, см/с	53,1 ± 7,2*#	55,9 ± 7,39*#‡	62,1 ± 7,9	70,0 ± 3,32
A, см/с	64,1 ± 5,2*	69,1 ± 5,59*‡	65,91 ± 6,01	50,2 ± 4,2
IVRT, мс	103,4 ± 10,03*	99,2 ± 8,15*	91,95 ± 0,51	83,1 ± 0,03

Примітки :*- р< 0,05 при зіставленні з групою контролю; # - р< 0,05 при зіставленні з хворими з ХСН при ІХС без ЦД 2 типу; ‡ - р< 0,05 при зіставленні з хворими з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу за наявності ШКФ ? 60 мл/хв/1,73м²

Зіставлення параметрів кардіогемодинаміки хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу порівнянно з пацієнтами без ЦД 2 типу показало, що у хворих за наявності ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² КДО вірогідно вище на 7,5 % (р<0,05), а у хворих із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² є відповідним такому в групі порівняння. Що стосується КСО, він вірогідно не відрізняється від групи зіставлення, такі данні отримано і для ФВ у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу як при ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² так і ШКФ < 59 мл/хв/1,73м². Дослідження параметра КСР показує вірогідне його зростання при ШКФ < 59 мл/хв/1,73м², при зіставленні групи хворих із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² даний показник вірогідно не відрізняється від групи порівняння. Аналогічні результати знайдено стосовно параметра КДР, який вірогідно вище на 2,64 % (р<0,05) у хворих з ХСН при коморбідному перебігу ІХС і ЦД 2 типу із ШКФ < 59 мл/хв/1,73м², у пацієнтів із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² відповідає такому в групі зіставлення. Знайдено зростання ТЗСЛШ у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу як із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м², так і ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² (р<0,05) порівняно з групою контролю, представленою пацієнтами ХСН при ІХС без ЦД 2 типу. Що стосується ТМШП, вона також вище у групі хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу як із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м², так із ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² на 1,31 % і на 7,69 % (р<0,05, р<0,05) відповідно при зіставлені з групою порівняння. Виразні зміни отримано за ІММЛШ, який у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу вище при зіставленні з пацієнтами групи порівняння. Одночасно у групах із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² та ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² порівняно з групою зіставлення визначаються відмінності показників, що характеризують трансмітральний кровоток. У пацієнтів із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² визначаються більш низькі значення Е, Е/А на 8,9 % (р<0,05) і на 2,4 % (р<0,05) відповідно. За параметрами А, ІVRT відмінностей не виявлено.

Таким чином, у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу спостерігається чітка тенденція, де більш виразні кількісні ознаки гіпертрофії ЛШ, а також порушення його діастолічної функції асоціюються зі зниженням клубочкової функції нирок.

Наступним етапом дослідження було співвідношення структурно-функціональних показників ЛШ у хворих з при ІХС та ЦД 2 типу в залежності від рівня ШКФ. У хворих із ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² порівняно з пацієнтами, які мають ШКФ > 60 мл/хв/1,73м², знайдено вірогідне зростання КДО на 15,53 % (р<0,05), КСО на 9,8 % (р<0,01), КДР на 8,9 % (р<0,05), КСР на 13,2 % (р<0,05) та зниження ІММЛШ на 7,6 % (р<0,05), ТЗЛСШ на 4,5 % (р<0,05), ТМШП на 7,6 % (р<0,05). Спостерігається тенденція до зниження ФВ у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу із ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² порівняно із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² (р=0,05). Одночасно серед показників діастолічної дисфункції виявляються більш високі значення піку Е (р<0,05), А (р<0,05) і практично не відрізняється співвідношення Е/А і тривалість IVRT.

Таким чином, у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу, перебіг захворювання в яких асоціюється з кардіоренальним синдромом, за наявності ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² у порівнянні з групою хворих із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² ,спостерігаються ознаки зростання розмірів і об'ємів порожнини ЛШ за наявності ознак гіпертрофії міокарда ексцентричного характеру, більш виразної систолічної та діастолічної дисфункції. Наявність ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу також характеризується вираженою гіпертрофією ЛШ, а характер кореляційних зв'язків вказує на її концентричний тип у цієї підгрупи хворих. За систолічною та діастолічною функцією вірогідних змін не відмічається (р>0,05).

Отримані зворотні кореляційні зв'язки між ШКФ й ІММЛШ (r= -0,49; р<0,05), КДО (r= -0,51; р<0,05), КСО (r= -0,43; р<0,05), а також прямий зв'язок з ТЗСЛШ (r=0,29; р<0,05) свідчать про зростання виразності гіпертрофії ЛШ, дилатацію порожнини ЛШ за умов стоншення стінки ЛШ у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу (Рис 6.1).

Аналіз кореляційних зв'язків показав, що у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² зберігаються середні за силою зв'язки між ШКФ й ІММЛШ (r= -0,54; р<0,05), а з КДО, КСО стають слабкими за силою (r= -0,22; р<0,05 і r= -0,24; р<0,05 відповідно). Між ШКФ і ТЗСЛШ у цієї групи хворих за наявності ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² також отримано зворотній зв'язок (r= _0,34; р<0,05). Тобто при ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу спостерігається концентричний тип гіпертрофії ЛШ (Рис 6.2).

У хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу за наявності ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² зберігаються середні за силою зв'язки між ШКФ та ІММЛШ (r= -0,6; р<0,05), а зв'язки з КДО, КСО набувають сильний характер (r= - 0,71; р<0,05) і (r= -0,74, р<0,05) відповідно. Також отримано прямий зв'язок середньої сили між ШКФ і ТЗСЛШ (r= 0,41; р<0,05) (рис. 6.3).

Рис. 6.1. Кореляційні зв'язки ШКФ з показниками кардіогемодинаміки у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу

Рис. 6.2. Кореляційні зв'язки ШКФ з показниками кардіогемодинаміки у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу із ШКФ > 60мл/хв/1,73м²

Примітки до рис. 6.1, 6.2. позитивна кореляція

негативна кореляція

Рис. 6.3. Кореляційні зв'язки ШКФ з показниками кардіогемодинаміки у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу при ШКФ < 59 мл/хв/1,73м²

Примітки: позитивна кореляція

негативна кореляція

Аналіз отриманих результатів показує, що при прогресуванні дисфункції нирок (за умов ШКФ < 59 мл/хв/1,73м²) у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу спостерігається ексцентричний тип ремоделювання ЛШ.

Знайдено зворотні зв'язки між МСР-1 і ІММЛШ (r= - 0,49; р<0,05), (r = - 0,52; р<0,05) у хворих з ХСН при ІХС на тлі ЦД 2 типу із ШКФ > 60 і ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² відповідно (рис. 6.4, рис. 6.5). Рівень МСР-1 негативно корелює з ФВ у хворих із ШКФ < 59 мл/хв/1,73м², у той час як при ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² вірогідних зв'язків не виявлено. МСР-1 виявляє прямий зв'язок з Е/А (r= 0,38; р<0,05), Е (r= 0,41; р<0,05) при ШКФ > 60 мл/хв/1,73м², також при ШКФ < 59 мл/хв/1,73м² виявлений аналогічний кореляційний зв'язок МСР-1 з Е/А і Е.

Тобто рівень ІММЛШ є пов'язаним з фібротичною активністю, визначеною шляхом оцінки МСР-1: чим сильніше стимуляція фіброзу, тим менше ІММЛШ, що, можливо, пов'язано із заміщенням м'язової тканини сполучною тканиною.

У хворих із ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² знайдено прямий зв'язок між ММР-9 і ІММЛШ (r= 0,48; р<0,05). Що стосується хворих із ШКФ < 59 мл/хв/1,73м², між ММР-9 і ІММЛШ вірогідних зв'язків не виявлено (рис. 6.6). ІММЛШ у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу стає залежним від активності як профібротичної, так і антифібротичної систем.

Рис. 6.4. Кореляційні зв'язки між МСР-1 і показниками кардіогемодинаміки у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу при ШКФ > 60 мл/хв/1,73м²

Рис. 6.5. Кореляційні зв'язки між МСР-1 і показниками кардіогемодинаміки у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу при ШКФ < 59 мл/хв/1,73м²

Тобто ММР-9 є фактором що стримує негативний вплив фіброзу на інотропні властивості ЛШ на етапі ШКФ > 60 мл/хв/1,73м². Знайдено прямі зв'язки між ММР-9 і КДО (r= 0,51; р<0,05), КДР (r= 0,49; р<0,05), тобто зростання активності ММР-9 асоціюється з процесами дилатації лівого шлуночка. У подальшому зростає активність МСР-1 як маркера фіброзу, що асоціюється зі зниженням ФВ ЛШ, внаслідок відсутності зростання ММР-9, як антифібротичного маркера, що стримує негативний вплив фіброзу.

Рис. 6.6. Кореляційні зв'язки між ММР-9 і показниками кардіогемодинаміки у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу при ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² та ШКФ < 59 мл/хв/1,73м²

Примітка: позитивна кореляція

Таким чином, у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу система фіброзу_антифіброзу на тлі зростаючої ниркової дисфункції впливає на процеси гіпертрофії ЛШ, за рахунок збалансованої активності фіброзу__антифіброзу на етапі ШКФ > 60 мл/хв/1,73м², а також дисбалансу процесів фіброґенезу і фібролізу в хворих із ШКФ < 59 мл/хв/1,73м², що асоціюється з ексцентричним типом ремоделювання, зниженням скоротливої здатності міокарда і прогресуванням діастолічної дисфункції.

РОЗДІЛ 7. ВПЛИВ СТАНДАРТНОЇ ТЕРАПІЇ ІЗ ЗАЛУЧЕННЯМ БЕТА_АДРЕНОБЛОКАТОРІВ НА ІМУНОЗАПАЛЬНІ Й ПРОФІБРОТИЧНІ МАРКЕРИ ТА ПАРАМЕТРИ КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ СЕРЦЕВУ НЕДОСТАТНІСТЬ ПРИ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ У ПОЄДНАННІ ІЗ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2 ТИПУ

Цей розділ присвячений вивченню впливу в-адреноблокаторів у складі стандартної терапії при лікуванні хворих з ХСН при ІХС у поєднанні із ЦД 2 типу. Методом випадкової вибірки хворі були рандомізовані на підгрупи тих, які отримували стандартну терапію в поєднанні з карведілолом (1-а підгрупа) і небівололом (2-а підгрупа. Терапія ХСН при ІХС проводилася відповідно до стандартів Європейського товариства кардіологів, Асоціації кардіологів України [34] та включала іАПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину II, в-адреноблокатори, діуретики (петлеві), антагоністи альдостерону, івабрадін, серцеві глікозиди (дігоксин), за показаннями - нітрати, антикоагулянти, кордарон.

Метою цього фрагменту дослідження є визначення ефекту як карведілолу, так і небівололу на імунозапальні й профібротичні маркери, параметри кардіогемодинаміки та показники функціонального стану нирок (креатинін, ШКФ, в₂_МГ, альбумін сечі) при лікуванні пацієнтів з ХСН при ІХС у поєднанні із ЦД 2 типу.

На фоні прийому як карведілолу, так і небівололу спостерігається позитивна динаміка параметрів клінічного статусу у вигляді зниження відсотків хворих з ІІІ ФК ХСН на 17 % і 14 % (р<0,05, р<0,05) відповідно, ІІ ФК ХСН на 19 % і 14 % (р<0,05, р<0,05) відповідно. Також отримано збільшення дистанції тесту 6-хвилинної ходи на 21 % і 18 % (р<0,05, р<0,05) відповідно.

Сприятлива динаміка спостерігається стосовно параметрів морфо-функціонального стану лівого шлуночка. Так у хворих першої підгрупи, які приймали карведілол, спостерігається покращення скоротливої здатності міокарда, що характеризується зростанням ФВ на 10 % (р<0,05). Дані представлені у табл. 7.1.

Таблиця 7.1

Зміни показників гемодинаміки під впливом терапії в-адреноблокаторами у хворих з хронічною серцевою недостатністю при ішемічній хворобі серця та ЦД 2 типу

Показники, одиниці вимірювання	Період обстеження	Лікування ХСН при ІХС у поєднанні із ЦД 2 типу
		Небівололом	Карведілолом
КДО, мл	До лікування Після лікуваня	106,45±14,1 100,5±8,1*	121,13±18,65 94,9±7,6*
КСО, мл	До лікування Після лікуваня	52,43 ± 8,45 48,13±5,12	62,13 ± 9,8 47,66 ± 8,15
КДР, см	До лікування Після лікуваня	4,81 ± 0,25 4,55±0,33*	4,96 ± 0,5 4,06 ± 0,05*
КСР,см	До лікування Після лікуваня	3,38 ± 0,56 3,22±0,14	3,42 ± 0,36 3,16 ± 0,04
ФВ, %	До лікування Після лікуваня	52,5± 4,2 55,8±5,6*	50,95 ± 8,7 58,1 ± 2,3*
Е, см/с	До лікування Після лікуваня	56,1 ± 4,2 68,5 ± 5,3*	65,0 ± 5,4 71,1 ± 6,9*
А, см/с	До лікування Після лікуваня	59,3 ± 4,9 49,4 ± 2,1*	65,7 ± 4,4 59,12 ± 3,8*
E/A	До лікування Після лікуваня	0,84 ± 0,1 1,26 ± 0,08*	1,038 ± 0,17 1,20 ± 0,09*

Примітка :*- р< 0,05 при порівнянні з даними до лікування

Що стосується хворих 2-ї підгрупи, які приймали небіволол, фракція викиду зростає на 7,2 % (р<0,05) при зіставленні з вихідними даними. Обидві схеми терапії виявляють позитивний вплив на показники діастолічної дисфункції, що асоціюється зі зниженням А на 4,2 % і 4,8 % (р<0,05), зростанням Е на 5,1 % і 5,4 % (р<0,05), Е/А на 4,7 % і 5,1 % (р<0,05) відповідно.

Знайдено зниження КДО, КДР на 3,5 % і 4,1 %, 3,8 % і 4,3 % (р<0,05) відповідно. Що стосується параметрів КСО і КСР, вони виявляють тенденцію до зниження, що не досягає рівню вірогідності, як у групі карведілолу, так і у групі небівололу. На тлі терапії карведілолом спостерігається зменшення кількості хворих з ексцентричним типом гіпертрофії з 31 % до 22 % (р<0,05). Відмічається тенденція до зменшення кількості хворих з концентричною гіпертрофією на 11,5 % (р<0,1). Прийом небівололу також супроводжується зменшенням кількості хворих з екцентричною гіпертрофією і концетричною гіпертрофією на 6 % і 6,8 % (р<0,05). В обох групах з'явився відсоток хворих з концентричним ремоделюванням і нормальною геометрією лівого шлуночку - 9 % і 4,8 % (р<0,05). відповідно у групі карведілолу, а у групі небівололу - 12 % і 8 % (р<0,05). відповідно.

Таким чином, лікування з використанням в-адреноблокаторів асоціюється з покращенням скоротливої здатності ЛШ, параметрів діастолічної дисфункції, зниженням відсотку хворих з невигідним типом ремоделювання лівого шлуночку - ексцентричною гіпертрофією, що більш виразно проявляється в підгрупі карведілолу (рис. 7.1.)

Використання карведілолу і небівололу у складі базисної терапії не супроводжується статистично значущими змінами рівню глюкози крові натще (табл. 7.2).



Рис. 7.1. Динаміка маркерів фіброзу, імунозапалення, морфо-функціональних показників ЛШ і функціонального стану нирок у хворих з ХСН при ІХС та ЦД 2 типу під впливом терапії.

Що стосується параметрів ліпідного обміну негативних впливів, як у групі карведілолу, так і небівололу не виявлено. Знайдена тенденція до зниження ЛПНЩ на 10,8 % і 7,9 % (р<0,05) відповідно, ЛПДНЩ - на 12,1 % і 8,2 % (р<0,05) відповідно, а також зростання ЛПВЩ на 14,5 % і 8,7 % (р<0,05) відповідно.

Таблиця 7.2

Зміни показників вуглеводного та ліпідного обмінів під впливом терапії в-адреноблокаторами у хворих з хронічною серцевою недостатністю при ішемічній хворобі серця у поєднанні із цукровим діабетом 2 типу

Показники, одиниці вимірювання	Період обстеження	ХСН при ІХС у поєднанні із ЦД 2 типу
		Лікування небівололом	Лікування карведілолом
Глюкоза крові ммоль/л	До лікування Після лікуваня	7,53±0,2 6,78±0,2	7,62±0,22 6,52±0,17
Холестерин ЛПВЩ, ммоль/л	До лікування Після лікуваня	1,34±0,32 1,26±0,03*	1,29±0,1 1,14±0,06
Холестерин ЛПНЩ, ммоль/л	До лікування Після лікуваня	4,01±0,39 3,66±0,05	4,45±0,04 4,03±0,02
Холестерин ЛПДНЩ, ммоль/л	До лікування Після лікуваня	0,69±0,28 0,57±0,03	0,73±0,32* 0,59±0,02
Тригліцеріди, ммоль/л	До лікування Після лікуваня	1,49±0,59 1,43±0,06	1,48±0,45 1,15±0,04
Коефіцієнт атерогенності	До лікування Після лікуваня	4,15±0,05 3,97±0,07	4,16±0,06 3,75±0,68

Примітка : *- р< 0,05 при зіставленні з даними до лікування

У результаті терапії з використанням карведілолу знайдено тенденцію, що не досягає рівню вірогідності щодо зниження значень креатиніну сироватки, зростання ШКФ на 7,9 % і 5,9 %. Що стосується параметрів, які відображають канальцеву функцію, рівень альбуміну сечі і в₂_МГ знижується вірогідно на 8,8 % і 7,3 % (р<0,05).

У групі хворих, які отримували небіволол, також знайдено позитивну динаміку функціонального стану нирок. Рівні альбуміну сечі та в₂_МГ знижуються вірогідно на 6,1 % 4,9 % (р<0,05, р<0,05). Рівень креатиніну і ШКФ знижуються на рівні тенденції на 6,4 % і 4,6 %. Одночасно відбувається зниження ІЛ-1в у групі карведілолу та небівололу на 9,8 % і 10,1 % (р<0,05), МСР-1 на 10,8 % і 12 % (р<0,05), ММР-9 на 5,2 % і 5,7 % (р<0,05). Дані представлено у таблиці 7.3

Таблиця 7.3

Зміни показників функції нирок, маркерів імунозапалення, фібротичних показників під впливом терапії в-адреноблокаторами у хворих з ХСН при ІХС у поєднанні із цукровим діабетом 2 типу

Показники, одиниці вимірювання	Період обстеження	ХСН при ІХС у поєднанні із ЦД 2 типу
		Лікування небівололом	Лікування карведілолом
Креатинін, ммоль/л	До лікування Після лікуваня

Подобные документы

• Діастолічна функція серця у хворих на цукровий діабет 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця на фоні метаболічної терапії

  Вплив ступеня компенсації діабету та способу корекції вуглеводного обміну на виразність і частоту ДД міокарда у хворих із цукровим діабетом 2 типу в поєднанні з ішемічною хворобою серця. Вплив метаболічних препаратів на діастолічну функцію серця.
  
  автореферат [32,9 K], добавлен 12.03.2009
  

• Запалення, ендотеліальна дисфункція, інсулінорезистентність та лікування при хронічній серцевій недостатності у літніх хворих

  Серцева недостатність як найбільш поширене захворювання серцево-судинної системи. Фактори прогресування хронічної серцевої недостатності у хворих похилого і старечого віку. Підвищення ефективності медикаментозного лікування з використанням симвастатину.
  
  автореферат [143,2 K], добавлен 12.03.2009
  

• Особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу

  Клінічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії у хворих з цукровим діабетом ІІ типу. Структурних змін речовини головного мозку у обстежених хворих. Особливості церебральної і периферичної гемодинаміки. Метаболічні порушення у хворих.
  
  автореферат [36,8 K], добавлен 07.04.2009
  

• Застосування озонотерапії в комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології

  Хронічна ревматична хвороба серця з високою частотою формування клапанних вад серця та розвитком хронічної серцевої недостатності. Ревматизм як етіологічний фактор набутих вад серця. Стан серцево-судинної системи у хворих з мітральними вадами серця.
  
  автореферат [56,7 K], добавлен 14.03.2009
  

• Автономна нейропатія у хворих цукровим діабетом 1 типу: риски, течія, діагностика і лікування

  Закономірності розвитку уражень АНС при цукровому діабеті. Методи ранньої діагностики, патогенетично-обґрунтованого лікування і профілактики ДАН у хворих на цукровий діабет 1 типу. Лікування сірковмісними препаратами та вплив їх на перебіг хвороби.
  
  автореферат [147,5 K], добавлен 17.02.2009
  

• Особливості вуглеводного метаболізму та кисневого бюджету головного мозку у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом та його патогенетична інтенсивна терапія

  Особливості загального стану організму на основі дослідження системної гемодинаміки, дихання та функції нирок у хворих з декомпенсованим цукровим діабетом в умовах стандартної терапії та при застосуванні у комплексі реамберину. Зміни кисневого бюджету.
  
  автореферат [65,7 K], добавлен 06.04.2009
  

• Вплив лерканідипіну і бісопрололу на функції ендотелію у хворих на гіпертонічну хворобу, поєднану з ішемічною хворобою серця

  Гіпертонічна та ішемічна хвороби. Застосування антигіпертензивних препаратів, які мають органопротекторні та ендотеліопротекторні властивості. Особливості дисфункції ендотелію, ремоделювання серця та сонних артерій у хворих на гіпертонічну хворобу.
  
  автореферат [155,5 K], добавлен 09.03.2009
  

• Особливості міокардіальної, ендотеліальної дисфункції та дисліпідемії при ішемічній хворобі серця з постінфарктним кардіосклерозом у поєднанні з гіпертонічною хворобою та ефективність стандартної двохрічної терапії

  Типи ремоделювання серця і функціональний стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, систолічна, діастолічна, ендотеліальну функцію у хворих на ішемічну хворобу серця у постінфарктному періоді ускладнених аневризмою серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою.
  
  автореферат [33,2 K], добавлен 09.04.2009
  

• Фізична реабілітація при ішемічній хворобі серця на диспансерному етапі

  Характеристика ішемічної хвороби серця. Основи методики занять фізичними вправами при реабілітації хворих серцево-судинними захворюваннями. Тривалі фізичні тренування хворих хронічною хворобою серця. Безпека тренувань і методи лікарського контролю.
  
  курсовая работа [43,8 K], добавлен 07.02.2009
  

• Клiнiко-патогенетичне значення змін експiратiв при хронічній ревматичній хворобі серця

  Виділення з респіраторною вологою ліпідів і лiпопротеїдiв. Ефективність лікування хворих на ХРХС залежно від статі і віку пацієнтів та характеру пороку серця. Вплив початкових параметрів експiратiв на подальші результати лікування хворих на ХРХС.
  
  автореферат [27,8 K], добавлен 21.03.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам