Вдосконалення результатів лікування піопневмотораксу з використанням мініінвазивних технологій

Основними завданнями дисертації було вивчити причини ускладнень та несприятливих наслідків лікування у хворих на ППТ, визначити видови склад збудників запалення у плевральній порожнині, визначити динаміку імунологічних показників крові у хворих на ППТ залежно від позитивного або несприятливого результатів лікування, розробити систему прогнозування та профілактики летальності хворих на ППТ, удосконалити та застосувати схему комплексного лікування хворих на ППТ з використанням мініінвазивного оперативного лікування та урахуванням антибіотикочутливості, оцінити її клінічну ефективність.

Робота проводилася на базі торакального відділення ДУ "Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т.Зайцева НАМН України" м. Харкова та хірургічного відділення № 2 КЗОЗ "Обласна клінічна лікарня Центр екстреної медицини та медицини катастроф" м. Харкова. Для проведення дослідження було залучено 159 хворих, що перебували на стаціонарному лікуванні з 2000 до 2016 р. з приводу ППТ. Усі пацієнти були госпіталізовані у відділення в екстреному порядку, в дослідженні взяли участь пацієнти, у яких на час надходження були виключені специфічні причини ППТ (туберкульоз, рак та ін.). Розподіл по групах проводився за основною ознакою - метод хірургічного лікування. Основна група (І група) була представлена 77 (48,4 %) хворими, у яких в якості оперативного методу лікування були обрані мініінвазивні торакоскопічні втручання із бронхоблокацією, при цьому застосовувалися власні способи та методики лікування. До групи порівняння (ІІ група) було залучено 82 (51,6 %) пацієнти, оперативним методом лікування яких було закрите дренування - плевральної порожнини. Хворі були ретельно обстежені в процесі діагностично-лікувальних заходів при наданні допомоги.

Методологія обстеження була комплексною та багатофункціональною. Використовувалися фізикальні, інструментальні та лабораторні методи дослідження. Фізикальне дослідження включало виявлення клінічних симптомів ППТ, ступінь дихальної недостатності, фонові захворювання органів дихання та супутньої патології систем життєзабезпечення, оцінку загального стану хворого.

Клінічне лабораторне дослідження включало в себе клінічні аналізи крові, лейкоцитарна формула та швидкість осідання еритроцитів аналізувалася нами на 1 і 7 дні з часу верифікації діагнозу. Загальна кількість лейкоцитів визначалося уніфікованою методикою підрахунку в гематологічному аналізаторі "Sysmex КХ-21" ("Sysmex orporation", Японія). Стан імунної системи визначався на підставі оцінки цитокінового профілю. У нашій роботі була досліджена динаміка прозапального інтерлейкіну 6 (IL6), хемоатрактанту нейтрофілів інтерлейкіну 8 (IL8) та протизапального інтерлейкіну 10 (IL10). Концентрацію цитокінів визначали методом ІФА з використанням комерційних наборів ЗАТ "Вектор-Бест" у діапазоні концентрацій: для ІЛ10 - 0-500 пг / мл, ІЛ 8 - 0-250 пг / мл, ІЛ 6 - 5,6 - 300 пг / мл. Референтні значення: ІЛ 10 < 9,1 , ІЛ 8 < 62 , ІЛ 6 < 7 [25, 73]. Аналіз проводився на 1 і 7дні з моменту верифікації діагнозу ППТ.

У нашому дослідженні ми виконували ідентифікацію видового складу мікрофлори при ППТ у плевральній порожнині, а також визначали її чутливість до антибактеріальних засобів. Матеріалом для бактеріологічних досліджень був плевральний ексудат, отриманий з плевральної порожнини на першу добу надходження хворого до стаціонару пункційним методом. Посіви інкубували протягом 18-20 годин при температурі 37°С. Культури мікроорганізмів засівали на чашку Петрі з кров'яним і жовточно-сольовим агаром, після чого інкубували 18-20 годин. При тій самій температурі. Для виділення патогенних грибів використовували середовище Сабуро. Ідентифікацію виділених чистих культур бактерій проводили за загальноприйнятими методами [45, 52]. Визначення чутливості до антибактеріальних препаратів виконувалося диско-дифузійним методом згідно з наказом № 167 МОЗ України від 5.04.2007. Проводилася корекція антимікробної терапії залежно від результатів чутливості мікрофлори до антибактеріальних засобів.

Серед інструментальних методів важливим етапом обстеження органів грудної клітки були поліпозиційна рентгеноскопія та рентгенографія. Дослідження виконувалося на апаратах "TURD 80-4" ("Siemens", Німеччина), "Diagnost56" ("Philips"), "PrestilixSystem 1600E" ("GeneralElectric"). Дослідження проводилося щонайменше тричі: на 1, 7 добу лікування й контрольне обстеження після завершення лікування. Комп'ютерна томографія органів грудної клітки виконувалася хворим з метою дослідження розмірів, точної локалізації та конфігурації порожнини абсцесу легені й бронхоплевральної нориці. Дослідження виконувалося на апараті "Aquiline32" ("Toshiba", Японія). Додатково в якості допоміжного методу оцінки характеру та кількості випоту в плевральній порожнині використовувалося ультразвукове дослідження плевральної порожнини (виконувалося на апараті "Acuson128 ХР / 10М", США).

Ступінь гіпоксії оцінювали за допомогою пульсоксіметрів (різні моделі апаратів "Біомед", Україна).

Пацієнтам обох груп виконували діагностично-лікувальні трахеобронхоскопії за допомогою ендоскопів фірми "Olympus" та "Репетах" (Японія). Дослідження виконувалося на першу - другу добу від часу госпіталізації, а далі - за показаннями. При дослідженні також виявлявся бронх, що несе норицю, при повторному обстеженні встановлювався бронхоблокатор, наступні обстеження проводилися з метою видалення бронхоблокатора чи для санації трахео-бронхіального дерева.

В основу статистичних порівнянь результатів спостережень було покладено відкидання нульової гіпотези. Відмінності вважалися статистично значущими, якщо нульова гіпотеза була відкинута. Для обробки результатів клінічних досліджень застосовували параметричні й непараметричні статистичні методи [45]. Виявленні закономірності та зв'язки досліджуваних параметрів між групами та ознаками були значущими при ймовірності безпомилкового прогнозу Р=95 % і більше (р<0,05). За допомогою параметричних методів обробляли дані, що підлягають закону нормального розподілу (розподіл Гауса). Дані, що отримали, були оброблені статистично. Метод статистичного аналізу обирався, виходячи з типів даних. Номінальні дані (дані анкетного опитування) аналізували за допомогою сполучених таблиць із обчисленням відмінності між групами. За основу був узятий критерій ч2. Однак у випадку, якщо в тестовій вибірці очікувані змінні були меньше 5, - використовували критерій Фішера (для таблиць 2 Ч 2), або Крамера V (для таблиць більшого розміру). При побудові моделі для визначення ймовірності розвитку несприятливого результату ми використовували дискримінантний аналіз, на підставі якого було виведено дискримінантне рівняння. Розрахунок функції рівняння, а так само формування констант проводилося машинною методикою за допомогою програми SPSS 11,0. Статистичне опрацювання виконувалося з використанням стандартного офісного пакету "Microsoft Office XP" з додатком пакету "Microsoft Excel" і статистичних програм для медико-біологічних досліджень "Biostatistics" (Statistical Graphics Corp.,USA), Version 4.03 для Windows.

В процесі виконання роботи було проведено аналіз ускладнень у хворих на ППТ після дренування плевральної порожнини, їх характеру і структури. Виявлені такі види ускладнень. Підшкірна емфізема - у 12 (14,6 %) хворих II групи, відповідно в 11 (13,4 %) хворих І групи. Флегмони й інфільтрати грудної клітини в ділянці дренажу. Інфільтрація в ділянці дренажу виявлена ?? у 9 (11 %) осіб з II групи та у 3 (3,9 %) пацієнтів І групи. Закупорка просвіту дренажу згустками фібрину, яка виявлена в 11 (14,3 %) випадків у II групі. Найбільш рідкісним ускладненням (1 випадок у II групі) виявилося випадіння дренажу з плевральної порожнини. Найчастішим ускладненням у нашому дослідженні була наявність тривало існуючих залишкових порожнин. У хворих основної групи це ускладнення було виявлено у 11 (13,4 %) хворих, а в групі порівняння це ускладнення було встановлене у 51 (62,2 %) спостережень. Необхідно зазначити ускладнення, пов'язані із використанням бронхоблокатора, які зустрічалися тільки у хворих основної групи. Найбільш частим ускладненням використання бронхоблокатора був гнійний бронхіт - у 5 (6,5 %) пацієнтів, у 4 (5,2 %) пацієнтів було розростання грануляційної тканини в області знаходження оклюдера, у 3 (3,9 %) хворих була виявлена міграція оклюдера в бронхіальне дерево. Аналіз структури та кількості ускладнень показав, що розподіл ускладнень між групами статистично значуще відрізнявся (ч2 = 38,421; р = 0,001). Більша кількість ускладнень у групі порівняння була викликана установкою дренажу не в оптимальній позиції, наявністю у плевральній порожнині великої кількості фібрину, некротичних мас, та функціонуючою бронхоплевральною норицею, що викликало формування порожнини хронічної емпієми та обумовлювало необхідність повторного оперативного втручання.

Застосування антибактеріальних засобів було не завжди ефективним, що сприяло інфікуванню раньового каналу та утворенню інфільтратів і флегмон грудної клітини. Тому нами було виконано дослідження складу патогенної флори плевральної порожнини та її чутливості до антибактеріальних засобів. Отримані результати показали, що в аналізі плевральної рідини переважали грампозитивні бактерії, серед яких найчастіше зустрічалися: Streptococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus. Друге місце за частотою виявлення посідали грамнегативні мікроорганізми, серед яких переважала Рseudomonada aerugenosa, рідше - Escherichia Coli, Enterobacter spp. Патогенні гриби роду Candida зустрічалися у 10,1% хворих як в асоціації з іншими мікроорганізмами (Staphylococcus aureus, Stretococcus epidermidis, Рseudomonada aerugenosa), так і самостійно. Збудники виявили найбільшу чутливість до фторхінолонів четвертого покоління, цефалоспоринів четвертого покоління, в-лактамів із інгібіторами пеніцилін ази, лінкозамідів та карбапенемів. На підставі чутливості хвороботворної флори до антибактеріальних засобів нами були запропоновані схеми антибактеріальної терапії, які ми використали у хворих основної групи.

1.фторхінолони четвертого покоління + пеніцилін з інгібітором пеніцилінази + похідні імідазолу

2.цефалоспорин четвертого покоління або карбапенем + лінкоміцин + похідні триазолу.

Ці комбінації максимально перекривають спектр чутливості виявлених нами збудників ППТ. Рseudomonada aeruginosa виявилась найменьш чутливим мікроорганізмом до антибактеріальних засобів, а 10 штамів були нечутливі до жодного з антибактеріальних засобів. Тому обовязковим було використання місцевих антисептичних засобів внутрішньоплеврально. У нашому дослідженні використовували 0,02 % розчин декаметоксину. Під час дослідження резистентних штамів до цього препарату не виявлено. Зміни стартової терапії на резервну схему у зв'язку з неефективністю антибіотикотерапії потребували лише 11 (14,3 %) хворих І групи і 39 (26,5 %) хворих групи ІІ. Двічі антибіотики було замінено в 5 (6,1 %) хворих групи ІІ, у хворих І групи двічі антибіотикотерапію не змінювали. Різниця є статистично значущою (р<0,001). Таким чином, схема, запропонована в роботі, дозволяє більш ефективно боротися зі збудниками гнійного запалення в плевральній порожнині.

Аналіз летальності хворих на ППТ показав наступне. У всіх хворих у строки від 10 до 15 діб від госпіталізації відзначалося різке погіршення стану, що призводило до летального результату в терміни 19-39 діб від госпіталізації. Спроби провести зв'язок летальності з віком хворих, станом важкості при надходженні до стаціонару, супутніми хворобами, тривалістю захворювання та кількістю скарг не дав достовірних результатів. Встановлено, що всі ці фактори статистично значуще не впливають на результат лікування (ч2 = 34,495; р > 0,1). Не було отримано статистично достовірних відмінностей в обох групах при аналізі Не було також зафіксовано зв'язку температури, ШОЕ, рівня лейкоцитів з летальністю (ц_К=0,177; р=0,183). У зв'язку з цим, з метою пошуку критеріїв, які б допомогли спрогнозувати несприятливий результат лікування, було проведено поглиблений імунологічний аналіз.

Для аналізу зв'язку системної запальної реакції з летальністю пацієнти були розподілені залежно від результату лікування: 18 осіб з летальними наслідками (причина смерті хворих патогенетично була пов'язана з основним захворюванням) та 141 пацієнт з різними результатами (повне одужання, клінічне одужання, поліпшення) лікування, окрім летального результату. З метою характеристики системної запальної відповіді визначався рівень IL6, IL8 і IL10 в крові на першу й сьому добу після оперативного лікування.

Вивчення динаміки зміни рівня цитокінів у крові в першу й на сьому добу лікування дозволило виявити неоднорідність у динаміці рівня IL6 у пацієнтів, що вижили та померлих. У перший день дослідження відмінності в рівні IL 6 у хворих, що вижили (Ме-280 pg/ml від 111 pg/ml до 300 pg/ml) і хворих, що померли (Ме-291 pg/ml від 103 pg/ml до 300 pg/ml), не були статистично значущими. Однак, на сьомий день дослідження концентрація IL6 в системному кровотоці в пацієнтів, що вижили, зменшилася Ме-74 pg/ml від 5 pg/ml до 115 pg/ml; у той час як у групі померлих рівень інтерлейкіну істотно не змінився: Ме-203pg/ml (від 135 pg/ml до 256 pg/ml). Різниця у зміні рівня IL6 на 7 добу у групах статистично значуща (цК = 0,695; р = 0,001).

Аналогічна тенденція спостерігалася в дослідженні динаміки рівня IL-10: у хворих, що вижили (Ме-177 pg/ml, від 14 до 300 pg/ml) і пацієнтів з летальним результатом (Ме-178 pg/ml, від 14 pg/ml до 355 pg/ml) в першу добу статистично значуще не відрізнялася (р>0,05). На сьому добу у хворих з несприятливим результатом лікування тенденції до зменьшення не було (Ме - 177 pg/ml, від 19 pg/ml до 431 pg/ml), у хворих, що вижили, рівень IL 10 істотно зменьшився (Ме - 78 pg/ml, від 7 pg/ml до 188 pg/ml).

Концентрація IL8 в крові у пацієнтів, що вижили (Ме-116 pg/ml від 27 pg/ml до 247 pg/ml) і пацієнтів з летальним результатом (Ме-228 pg/ml від 48 pg/ml до 250 pg/ml) мала статистично значущі відмінності вже на першу добу. Однак, на сьому добу, у пацієнтів, що вижили, рівень інтерлейкіну значно зменьшився (Ме-26 pg/ml від 9 pg/ml до 447 pg/ml), що підтверджує тенденцію до зниження рівня прозапальних інтерлейкінів в крові при сприятливому перебігу захворювання. У той же час у пацієнтів з летальним результатом рівень IL8 в крові статистично значуще не змінився - Ме-280 pg/ml від 52 pg/ml до 429 pg/ml. Ця відмінність також статистично значуща (цК = 0,810; р = 0,001) і виділяє групу з летальними наслідками порівняно із групами з позитивною динамікою.

Концентрація IL6, IL8 і IL10 в крові була схильна до значних індивідуальних коливань, але, незважаючи на значний розкид індивідуальних значень, рівень цитокінів на сьомий день у більшості хворих, що вижили, мав тенденцію до зниження, а в більшості хворих, що потім померли, зростав. Статистичний аналіз імунологічних даних показав, що оцінка зміни рівня цих інтерлейкінів у крові може використовуватися для прогнозування результату лікування.Нами був проведений дискримінантний аналіз, який дозволив створити дискримінантне рівняння для визначення ймовірності летального результату лікування за отриманими даними зміни рівня інтерлейкінів крові (патент на корисну модель № u 2 013 13 665 від 25.11.2013). Отриманий спосіб оцінки дозволяє досить точно виділити хворих з ризиком летального результату лікування. У результаті аналізу ми отримали функцію, що складається з 3 змінних і константи.

Дискримінантне рівняння має вигляд:

F=3.755ЧДIL6+2.598ЧДIL8+1.441ЧДIL10-8.678

Де ДIL - динаміка зміни рівня інтерлейкінів за 7 днів, яка має наступні значення: 0 - без змін, 1 - зменьшення, 2 - збільшення, а цифри - константи.

Так як центроїди мають різний знак, то лінією поділу груп буде "0", Тобто, при отриманні негативного значення рівняння - результат лікування з великою ймовірністю буде позитивним, при отриманні позитивного результату рівняння - велика ймовірність летального результату лікування. Розрахунок функції проводився за допомогою програми SPSS 11,0. Отримане рівняння в 94,5 % випадків дало вірний результат.

Найбільше значення в ефективності загального лікування ППТ мала хірургічна складова. Хірургічне лікування хворих основної групи проводилося методом лікувально-діагностичної торакоскопії у поєднанні із бронхіальною блокацією та дренуванням вустя нориці. Цей метод поєднує в собі малу травматичність закритого дренування й радикальність торакотомного оперативного втручання. Він добре переноситься навіть ослабленими важкими хворими і разом з тим дозволяє під візуальним контролем ефективно й повно санувати плевральну порожнину, впливати на вогнище запалення. У нашому дослідженні ми намагалися виконувати оперативне втручання в можливо більш ранні терміни так, як після сьомої доби патоморфологічні зміни в плеврі захоплюють всі шари, що призводить до функціональної неспроможності останньої. У разі вираженого сполучного процесу в плевральній порожнині нами був розроблений метод, що дозволяє без ризику ушкодження органів грудної клітки та виникнення внутрішньоплевральної кровотечі встановити торакопорти. Перший торакопорт вводився відкритим способом: після розрізу м'яких тканин ми, проникаючи в плевральну порожнину пальцем, формували в сполуках незначну порожнину, куди вводили гнучкий бронхоскоп. Подальші маніпуляції пальцем або вибір місця, вільного від сполук для проведення інших торакопортів, проводився під візуальним контролем. Малі розміри й гнучкість апарату (у нашому дослідженні використовували апарати Pentax FB-15BS і OlympusBF-40) дозволяли без ускладнень супроводжувати палець у плевральній порожнині та знаходити найбільш безпечну й вигідну позицію для введення інших торакопортів (рац. пропозиція). У ході проведення відеоторакоскопії застосовувалися різноманітні технічні прийоми: евакуація гнійного ексудату, розсічення плевральних зрощень з метою дефрагментації плевральної порожнини, видалення гнійного детриту й секвестрів, промивання порожнини емпієми розчинами антисептиків, при візуалізації бронхоплевральної нориці - виконувалася катетеризація порожнини абсцесу через устя нориці. Катетерізацію нориці проводили по провіднику, який вводили перед дренуванням. Діаметр дренажу вибирали в залежності від розмірів устя нориці. В якості дренажів найчастіше застосовували поліхлорвінілові трубки з внутрішнім діаметром від 0,1 до 0,6 см, іноді - серцевий катетер Курнанда № 9-10, або дренажі із стандартних торакальних наборів фірми КАММЕД (Україна).

При труднощах візуалізації норицевого отвору нами використовувався метод поліпшення візуалізації устя нориці. Після установки в порожнину емпієми двох торакопортів для візуального контролю й маніпуляцій виконували бронхоскопію. Через маніпуляційний канал бронхоскопу, розташованого в дольовому (або головному) бронху, вводили фізіологічний розчин NaCl з барвником (діамантова зелень), одночасно через маніпуляційний торакопорт здійснювали аспірацію до появи барвника. Після візуалізації норицевого отвору аспірацію припиняли, під візуальним контролем у норицевий канал на глибину до 1,0 см вводили провідник, а по ньому - катетер, який фіксували до шкіри. Дренаж у норицевому отворі залишали для подальшої санації порожнини абсцесу з метою прискорення загоєння. У післяопераціонному періоді в дренаж вводилися протеолітичні ферменти, антисептики. У нашому спостереженні досягти візуалізацію нориці цим способом не вдалося у 20 (26 %) хворих у зв'язку з вкрай малими розмірами норицевого отвору й можливою закупоркою їх.

Для прискорення процесу розправлення легені хворим основної групи проводилася клапанна бронхоблокація. У нашому дослідженні використовувався ендобронхіальний зворотний клапан. Установка клапана в норицевий бронх виконувалася в післяопераційному періоді через 1-2 доби після операції. Показаннями до виконання ендоскопічної оклюзії норицевого бронху у всіх хворих були: продовження скидання повітря по плевральним дренажам при відсутності розрядження в вакуум-системі та рентгенологічна картина залишкової плевральної порожнини. Установка клапану за допомогою бронхоскопу складалося з трьох етапів: підготовчий етап, діагностична бронхоскопія, безпосередньо установка клапана. Для контролю ефективності клапанної бронхоблокаціі хворому виконувалися рентгенографія грудної клітки в прямій і бічній проекціях на наступну добу, а в подальшому - за показаннями. Видалення ендобронхіального клапана проводилося під місцевою анестезією штатними ендоскопічними інструментами (біопсійними щипцями або поліпектоміческой петлею) після повного видалення дренажу абсцеса легені та повної облітерації порожнини емпієми. Спроба встановити зворотній ендобронхіальний клапан була невдалою у 14 (18,2 %) хворих.

Консервативна терапія у хворих обох груп відповідала стандартам лікування ППТ. Боротьба з гіпоксією була ключовим пунктом у лікуванні хворих. Терапія була спрямована на всі ланки розвитку гіпоксії (респіраторна, гемічна, гемодинамічна, тканинна). Усуненню респіраторної гіпоксії сприяли поліпшення прохідності дихальних шляхів санацією трахеобронхіального дерева, усунення гострих запальних змін у слизових бронхів і легеневій паренхімі, швидке розправлення колабованої легені, інгаляції зволоженого кисню. Хворим регулярно проводилася лікувальна бронхофіброскопія під місцевою анестезією. Активна аспірація бронхіального секрету, а також промивання трахеобронхіального дерева здійснювалися під візуальним контролем з направленим ендобронхіальним введенням протизапальних, судинозвужувальних, засобів, муколітиків та антибактеріальних засобів. Маніпуляції у хворих на ШВЛ здійснювалися щодня, а після стабілізації стану й переведення хворого на спонтанне дихання за показаннями.

У нашому дослідженні було застосовано синглетно-кисневі суміши (СКС). Це сприяло поліпшенню реологічних властивостей крові, зниженню гіпоксії тканин і рівня молочної кислоти, стимуляції регенеративних і зменшенню запальних процесів. Особлива увага приділялась яко мога ранішої реабілітації та активізації хворих. При виділенні великої кількості мокротиння виконувалися вправи, дренуючі бронхи. Дренажні дихальні вправи починали з третьої доби тому що до цього момента активні вправи викликали інтенсивний біль, що зменшувало ефективність вправ. Для кращого відтоку виділень з ураженої зони використовували статичні і динамічні дихальні вправи. Дренажні вправи проводили у вихідних положеннях лежачи на животі, на спині, на боці з піднятим ножним кінцем ліжка, сидячи, стоячи. Зі зменшенням кількості мокротиння починали виконання вправ, спрямованих на активацію резервних можливостей кардіореспіраторної системи, формування компенсацій, збільшення рухливості діафрагми і сили дихальної мускулатури. проводилися інгаляції з використанням апарату для небулайзерної терапії. Безпосередньо перед інгаляцією препаратів для підвищення резорбтивної здатності слизових оболонок трахеобронхіального дерева проводили санаційну бронхоскопію з внутрішньо бронхіальним введенням бронхолитиків.

Для покращення результатів лікування хворих із ППТ, нами був розроблений алгоритм лікування, який враховує динаміку рівня інтерлейкінів крові та ефективність боротьби із гіпоксією. Удосконалений алгоритм лікування був застосований у лікуванні хворих основної групи. Усім цим хворим не вдалося встановити бронхоблокатор при первинному оперативному втручанні, і в післяопераційному періоді в них активно виділялося повітря по дренажу, зберігалася субфебрильна температура. При результаті дискримінантного рівняння F>0 вважали високою ймовірність летального результату лікування ППТ та неефективним лікування, яке хворий отримував. Ми переводили хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії.Хворим повторно встановлювався бронхоблокатор, проводилося заміна антибактеріальної терапії. Тривалість інтенсивного консервативного лікування цієї категорії хворих визначалася, насамперед, його результативністю. При сприятливому варіанті перебігу вдавалося домогтися затихання інфекційного процесу протягом 2-3 тижнів. При сатурації 90 % і нижче проводилися інгаляції кисню, хворі, у яких ці заходи були неефективні, з наростаючою дихальною недостатністю переводилися на ШВЛ, клапан повторно видалявся та вирішувалося питання про повторне оперативне втручання. Об'єм втручання був мінімальним але його обсяг визначався інтраопераційно індивідуально. Нами виконувалися ушивання устя нориці, крайова резекція легені, лобектомія. Цей алгоритм лікування був неефективним у 3 хворих основної групи.Таким чином, в основній групі з 11 хворих з F>0, пролікованих за запропонованим нами методом, померли 3 (3,9 %). У групі порівняння з 15 хворих з F>0 померли 15 (18,3 %). Ця різниця є статистично значущою (р<0,05).

Для оцінки безпосередніх результатів комплексного лікування хворих з ППТ було розроблено критерії ефективності лікування: повне одужання - досягнення повного клінічного ефекту в лікуванні ППТ (закриття порожнини й ліквідацію бронхіальної нориці, відсутність виражених клініко-рентгенологічних наслідків захворювання); клінічне одужання - відсутність клінічних проявів захворювання, закриття порожнини ППТ з ліквідацією бронхоплеврального сполучення, збереження клінічно значущих пневмоциротичних змін і виражених фібринозних нашарувань на парієнтальній плеврі; поліпшення - купірування гострого запального процесу й формування хронічної емпієми плеври з бронхоплевральною норицею; летальний результат. Об'єктивним методом оцінювання ефективності лікування були результати рентгенологічного та томографічного контролю. Завдяки застосуванню розробленого в дисертаційній роботі комплексного лікування, у пацієнтів основної групи повне одужання було відзначено в 6,5 рази частіше, ніж у групі порівняння: 37 (48,1 %) проти 6 (7,3 %) хворих відповідно (р<0,01), а клінічне одужання - у 1,8 рази: 29 (37,7 %) проти 17 (20,7 %) хворих відповідно (р<0,01). Різноманітних післяопераційних ускладнень було відзначено у основній групі 25, а у групі порівняння 84 випадки, що в 3,36 рази більше, ніж в основній групі (р<0,05). Летальних випадків у групі порівняння зафіксовано 15 (18,3 %), в основній групі - 3 (3,9 %), що в 5 разів більше, ніж в основній групі (р<0,01). Таким чином, при лікуванні 77 хворих із застосуванням торакоскопічної санації у поєднанні із бронхоблокацією та 82 осіб методом закритого дренування доведено, що торакоскопічні мініінвазивні оперативні втручання мають менше ускладнень, рідше призводять до хронізації процесу, та дозволяють зменьшити кількість повторних оперативних втручань.

ВИСНОВКИ

1. Покращення результатів лікування хворих на піопневмоторакс, який ускладнює більше 30 % випадків неспецифічних інфекційних деструкцій легень є актуальною проблемою сучасної хірургії. Основними причинами незадовільних результатів лікування пацієнтів є неефективність антибактеріальної терапії та використання закритого дренування плевральної порожнини.

2. Мікрофлора вогнища запалення у хворих на ППТ характеризується наявністю грампозитивних (St.Pneumoniae, St.Aureus, Str. epidermidis) та грамнегативних (P. Aeruginosa) мікроорганізмів із чутливістю до фторхінолонів та цефалоспоринів четвертого покоління, карбапенемів і комбінованих в-лактамів; в 10,1 % випадків у сполученні із дрожеподібною грибковою флорою роду Candida, чутливою до похідних імідазолу та триазолу.

3. Імунологічний стан хворих на ППТ характеризується підвищеним базовим рівнем цитокінів як у хворих, які вижили, так i у хворих з летальним результатом лікування. На сьому добу після оперативного втручання у хворих, які в подальшому вижили, спостерігається вірогідне зниження показників цитокінового профілю (IL6: Ме 74 проти Ме 280; IL8: Ме 26 проти Ме 116; IL10: Ме 78 проти Ме 177 pg/ml), у той час як у пацієнтів з летальним результатом тенденція до зниження відсутня (IL6: Ме 203 проти 291; IL8: Ме 280 проти 228; IL10 Ме 177 проти 178 pg/ml) (р<0,001).

4. Система прогнозування та профілактики летальності хворих на піопневмоторакс з урахуванням динаміки зміни рівнів IL6, IL8, IL10 на сьому добу після оперативного лікування, яка створена в роботі на основі дискримінантного аналізу, дозволяє з імовірністю 94,5 % передбачити у пацієнта летальний результат, що дає можливість його запобігання при своєчасній корекції терапії.

5. Вдосконалена схема хірургічного лікування хворих на ППТ із використанням торакоскопічного оперативного втручання у поєднанні із бронхоблокацією сприяє зменшенню кількості ускладнень у 3,6 рази (11,1 % проти 40,2 %) та формування хронічної емпієми плеври (14,3 % проти 53,7 %) (р<0,05).

6. Застосування розробленого алгоритму лікування хворих на ППТ у післяопераційному періоді, який враховує динаміку зміни рівня інтерлейкінів крові та ефективність боротьби із гіпоксією, знижує летальність у 5 разів (3,9 % проти 18,3 %) (р<0,01). Метод відео асистованого проникнення в плевральну порожнину з використанням бронхоскопу при вираженому сполучному процесі в плевральній порожнині дозволяє уникнути інтраопераційних ускладнень у разі вираженого сполучного процесу в плевральній порожнині.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При лікуванні пацієнтів з піопневмотораксом методом вибору з доведеною ефективністю є мініінвазійне оперативне втручання у вигляді санаційної відеоторакоскопії в поєднанні з клапанною бронхоблокацією.

2. У хворих на піопневмоторакс, крім загальноприйнятих методів обстеження, доцільно проводити імунологічний моніторинг ефективності лікування - динамічне визначення рівнів IL6, IL8 і IL10 на першу й сьому добу його проведення для запобігання летальності та проведення адекватної терапії.

3. Для запобігання летального результату у хворих на піопневмоторакс у зв'язку з неефективністю лікування, доцільно застосування розробленої в роботі системи прогнозування смерті хворого з імовірністю 94,5 %, що дозволить завчасно внести зміни в лікувальну схему.

4. Для стартової антибактеріальної терапії у хворих на піопневмоторакс рекомендується парентеральне застосування фторхінолонів четвертого покоління у поєднанні з пеніцилінами із інгібітором пеніцилінази та похідними імідазолу.

5. В якості схеми резерву при лікуванні хворих на піопневмоторакс рекомендується використання цефалоспоринів четвертого покоління або карбапенемів з лінкоміцином та похідними триазолу.

6. При вираженому сполучному процесі в плевральній порожнині доцільно застосування установки торакопорту під візуальним контролем за допомогою гнучкого бронхоскопу.

7. Для підвищення ефективності комплексної терапії з хірургічним втручанням, хворим на ППТ доцільно застосування розробленого в роботі алгоритму консервативного лікування, який враховує ефективность боротьби з гіпоксією.

СПИСОК ВИКОРИСТАННИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абакумов М.М. Применение цитокинов в комплексном лечении посттравматической эмпиемы плевры / Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н., Булава Г.В. // Хирургия. - 2005. - №7. - С. 4-8.

2. Амарантов, Д.Г. Анатомометрическое обоснование оптимальных мест дренирования у больных с острой эмпиемой плевры /Д.Г. Амарантов// Пермский медицинский журнал. -- 2013. -- Т.23, №4. -- С. 127-133.

3. Амарантов, Д.Г. Макроскопическая экспресс-диагностика гистологических изменений в легком и плевре при острой эмпиеме плевры / Д.Г. Амарантов // Морфологические ведомости. - 2013.- 1-2. - С. 164-169.

4. Амарантов, Д.Г. Опыт использования торакоскопии в лечении больных с острой эмннемой плевры / Д.Г. Амарантов, И.А. Баландина // Эндоскопическая хирургия. -- 2011. -- №6. - С. 18-22

5. Амарантов, Д.Г. Повышение эффективности дренирования полости острой эмпиемы плевры / Д.Г. Амарантов // Грудная и сердечнососудистая хирургия. -- 2012. -- №4. -- С. 19-20.

6. Амарантов, Д.Г. Цикличность гистологических изменений ткани легкого, сопровождающая острый воспалительный процесс в висцеральной плевре / Д.Г. Амарантов, И.А. Баландина, П.В. Косарева // Пермский медицинский журнал. -- 2012. - Т.25, №3. -- С. 59-64.

7. Антонов Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний /Н.С. Антонов // Пульмонология. - 2006. - № 4. - С. 83-88.

8. Баландина, И.А. Адекватное дренирование острой эмпиемы плевры как важнейший компонент ее успешного лечения / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Всероссийская научно-практическая конференции "Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией": сб. материалов. - М., 2012. - С. 289-293.

9. Баландина, И.А. Выбор оптимального места дренирования у больных с острой эмпиемой плевры, осложненной бронхиальным свищем в зависимости от индивидуальных конституциональных особенностей организма / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Современные хирургические технологии: сборник научно-практических работ. -Красноярск, 2015. - С. 432-440.

10. Баландина, И.А. Диагностика стадии гнойного плеврита / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, П.В. Косарева, A.C. Нагаев // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. -- №2. - С 112-115.

11. Баландина, И.А. Изучение нижней границы плевры у людей различных типов телосложения для повышения эффективности дренирования плевральной полости у больных с острой эмпиемой плевры, осложненной бронхиальным свищем / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Biomedical and biosocial anthropology. - Винница, 2010. - №9. - С. 231-232

12. Баландина, И. А. Использование торакоскопии в лечении ограниченных острых эмпием плевры. / Ирина Баландина, Дмитрий Амарантов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №2. - С.38-41.

13. Баландина, И.А. Комплексное взаимодействие медицинских служб в лечении больных с острой эмпиемой плевры и острым медиастинитом: информационное письмо / И.А. Баландина, Я.Б. Ховаева, Ф.И. Кислых, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев, Л.Г. Амарантова. - Пермь: НИИУМС, 2011. -38 с.

14. Баландина, И.А. Особенности хирургической тактики в лечении больных с интраторакальными нагноениями / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Современные хирургические технологии: сборник научно-практических работ. - Красноярск, 2016. - С. 440-443.

15. Баландина, И.А. Стандартизация методик оперативной торакоскопии в лечении больных с острой эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. материалов. - М., 2014. - С. 35-37.

16. Баландина, И.А. Торакоскопнческая санация и закрытое дренирование в лечении больных с острой неспецифической эмпиемой плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев // Эндоскопическая хирургия. - 2011. -- №1. -- С. 15-16.

17. Баландина, И.А. Хирургическая анатомия реберно-диафрагмального синуса с позиции создания условий оптимального дренирования полости острой эмпиемы плевры / И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Морфологические ведомости. -- 2014. -- № 1-2 -- С. 155-159

18. Бисенков Л.Н. Новые подходы в лечении острых инфекционных деструкций легких/ Л.Н. Бисенков, В.И. Попов, А.В. Саламатов // Проблемы реабилитации. -- 2000. - №2. - с. 106-110.

19. Бойко В.В., Мохамед Зухер Фаджер, Нечитайло П.Е. Лечебно-диагностическая торакоскопия у больных острой неспецифической эмпиемой плевры // Експериментальна і клінічна медицина. -- 2013. -- № 1. -- С. 150-153.

20. Бойко В.В. Особливості лікування хворих на хронічну емпієму плеври /В.В. Бойко, В.В. Макаров, Л.Г. Тарасенко // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2011. - Том 11, випуск 1 (33). - С. 321 - 324.

21. Бойко В.В. Особенности хирургического лечения больных с острой эмпиемой плевры /В.В. Бойко, В.В. Макаров, Е.М. Симонец // "Актуальные направления современной кардио - торакальной хирургии". Материалы II Международного конгресса. Санкт - Петербург. 24 - 24 мая, 2012. - Санкт - Петербург, 2012. - с. 108.

22. Бойко В.В. Хирургия. Часть I. Учебник для студентов V курсов медицинских факультетов медицинских вузов (Модуль 2 "Торакальная, сердечно - сосудистая, эндокринная хирургия") /В.В. Бойко, В.Н, Лисовой, И.А. Тарабан и др.// Харьков, "НТМТ", 2012. - 440с.

23. Бронхоскопия в комплексном обследовании и лечении больных с абсцессами легких / Н.В. Ярема, Н.Е. Черняховская, В.Г. Андреев, В.О. Иванова // Вестн. хирургии. - 2010. - №1. - С. 23 - 27.

24. Видеоторакоскопия в комбинированном лечении больных эмпиемой плевры: тезисы международного конгресса ["Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии"] /ред. В.Ю. Матвеев. -- Санкт-Петербург: Труд, 2009. - 256 с.

25. Влияние рецепторного антогониста ИЛ-6 на развитие оксидантного стресса в легких / Данилов Л.Н., Лебедев Е.С., Илькович М.М. [и др.] // Цитокины и воспаление. -- 2009. Т. 2, № 4. -- С. 14-19.

26. Гельфанд Б.Р. Антибактериальная терапия торакальной хирургической инфекции/ Гельфанд Б.Р.-- Москва: Медицина, 2002. - 186с.

27. Гнойные заболевания лёгких и плевры: Монография /[Авдосьев В.В., Григорян Г.О., Зайцева С.И. и др.]; под ред. проф. В.В. Бойко и проф. А.К. Флорикяна.- Х.: Прапор, 2007 - 576с.

28. Головской, Б.В. Клиническое обоснование активной диагностической тактики при острой парапневмонической и метапневмонической эмпиеме плевры на догоспитальном этапе / Б.В. Головской, И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, Л.Г. Амарантова, A.C. Нагаев // Российский семейный врач -- 2012. - Т.10, №1.-- С. 39-40.

29. Голубничий С. О. Лімфангіолейоміоматоз легень і спонтанний піопневмоторакс / І. Д. Дужий, С. О. Голубничий, В. А. Рештаненко // Лікарська справа. ? 2012. ? № 1. ? С.112-116.

30. Голубничий С. О. Складності інтерпретації спонтанного пневмотораксу при гістіоцитозі Х / І. Д. Дужий, С. О. Голубничий, В. М. Голубнича, І. А. Пустовой // Лікарська справа. - 2014. - № 9-10. - С. 135-139.

31. Голубничий С. О. Спонтанний пневмоторакс в ургентній торакальній клініці / І. Д. Дужий, В. А. Рештаненко, С. О. Голубничий, Р.З. Ель-Асталь // Вісник Сумського державного університету. - 2011. ? № 1. ? С. 49?52.

32. Голубничий С. О. До етіології спонтанного пневмотораксу / І. Д. Дужий, С. О. Голубничий, Н. І. Глазунова, Г. П. Піддубна // Вісник Сумського державного університету. ? 2011. ? № 2. ? С. 77-85.

33. Голубничий С. О. Особливості спонтанного пневмотораксу туберкульозного та неспецифічного генезу // Туберкульоз в сучасному світі ? частота, симптоми, лікування: статті / С. О. Голубничий, В. М. Голубнича, Г. П. Піддубна, М. В Гупало, - Люблін, 2013. - С. 129-140.

34. Голубничий С. О. Деякі імунологічні особливості у хворих із синдромом спонтанного пневмотораксу / І. Д. Дужий, С. О. Голубничий // Український пульмонологічний журнал. - 2014. - № 1.- С. 40.

35. Голубничий С. О. Иерархический информационно-экстремальный алгоритм обучения системы диагностирования с избыточной обучающей матрицей / А. С. Довбыш, А. А. Стадник, С. А. Голубничий // Проблемы управления и информатики. - 2015. - № 2. - С. 72 - 80.

36. Голубничий С. О. Особливості перебігу спонтанного пневмотораксу залежно від етіології процесу / С. О. Голубничий, Н. О. Дмитренко // Актуальні питання клінічної медицини : тези доповідей науково-практичної конференції студентів, молодих учених, лікарів та викладачів, присвячена 20-річчю заснування Медичного інституту СумДУ, 10?12 квітня 2012 р. - Суми, 2012. - С. 195.

37. Голубничий С. О. Синдром спонтанного пневмотораксу у хворих на гістіоцитоз Х у клініці туберкульозу / І. Д. Дужий, С. О. Голубничий, Н. І. Глазунова // ХІІ З'їзд ВУЛТ, 5?7 вересня 2013 р. : матеріали конференції. - Київ, 2013. - С. 157.

38. Гостищев, В. К. Инфекции в торакальной хирургии. [Руководство для врачей] /Владимир Гостшцев.--М.: Медицина, 2004. - 583 с.

39. Гостищев В.К. Лечение острых абсцессов легких / В.К. Гостищев // Русс. Мед. Журнал. - 2001. - № 3 - 4. - С. 103 - 105.

40. Григорьев, Е. Г. Нагноительные заболевания легких/ Е. Г. Григорьев // Клинические лекции по хирургии. -- Иркутск, 2012. -- С. 46-66.

41. Гриппи М.А. Патофизиология легких /М.А. Гриппи. -- М.: Медицина, 2005. - 304с.

42. Гришенков Г.В. Опыт клинического применения Полиоксидония в комплексной терапии заболеваний органов дыхания /Г.В. Грищенков, Е.Д. Моисеева, К.И. Соловьёв// Русский Медицинский Журнал. - 2007. - Т. 15. - № 7. - С. 595.

43. Гришков С.В. Временная эндобронхиальная окклюзия в комплексном лечении гнойно-деструктивных поражений легких и плевры: дисс. канд. мед. Наук: 18.12.1987. / Гришков Сергей Викторович. - Ленинград, 1987. - 224 с.

44. Двадцатилетний опыт временной окклюзии бронхов / Быков В.П., Коробкин С.В., Потапов Ю.А. [и др.]//Актуальные вопросы хирургической и лечебной эндоскопии. - 1998.- №2. - С. 5 - 6.

45. Дейнега, И.В. Роль видеоабсцессоскопии в диагностике и лечении ОИДЛ / И.В. Дейнега, В.И. Егоров, А.Л. Акопов // 2-ой Международный конгресс "Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии". - СПб., 2012. - С. 114-115.

46. Демьянов А.В. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике /А.В. Демьянов, А.Ю. Котов, А.С. Симбирцев// Цитокины и воспаление. -- 2003. -- Т. 2, № 3. С. 20--34.

47. Диагностика и лечение инфекционных заболеваний органов дыхания: учебное пособие /[Жестков А.В., Корымасов Е.А., Суздальцев А.А. и др.]. - Самара: СамГМУ, 2005. - 104 с.

48. Длительная трансбронхиальная катетеризация полостей деструкции в лечении острых абсцессов легких с нарушенной бронхиальной проходимостью /Бисенков JI.H., Саламатова А.В., Павлов Ю.В. [и др.]// Вестник хирургии. - 1998. - №5. - С. 112-115.

49. Егиев, В.Н. Возможности торакоскопии при лечении хронической эмпиемы плевры/ Егиев В.Н., ТенВ.П., Силенко А.Б. - М.: Медицина, 2001. -- Т.7.- 369с.

50. ИсаеваС.Ю. Клинико-иммунологические особенности и оптимизация комплексного лечения острой эмпиемы плевры: дис. канд. мед.наук: 14.11.2010. /Исаева Светлана Юрьевна. - Уфа, 2010. - 143 с.

51. Караулов А.В. Иммунотерапия респираторных заболеваний: Руководство для врачей /А.В. Караулов, В.Ф. Ликов. -- М., 2004. -- С. 3--16.

52. Колядо В.Б. Абсолютные, относительные и средние величины. Оценка достоверности результатов исследования. / Колядо В.Б., Плугин С.В., Дмитриенко И.М. -- Барнаул: Академия, 1998. - 48 с.

53. Косарева, П.В. Определение взаимосвязи торакоскопической картины и гистологических изменении при острой эмпиеме плевры / П.В. Косарева, И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2011. - №5. - С. 22-24.

54. Котельников Г.П. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика /Г.П. Котельников, А.С. Шпигель. - Самара: СамГМУ, 2000. - 116 с.

55. Котляров П.М. Современная лучевая диагностика заболеваний легких /П.М. Котлярова// Качество жизни. Медицина. - 2004. - №1 (4). - С. 47 - 50.

56. Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких. / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин. Барнаул, 2007. -22 с.

57. Левин А.В Применение клапанного бронхоблокатора при пострезекционных эмпиемах и остаточных полостях с бронхо-плевральными свищами. / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, A.M. Самуйленков и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких.- 2007. - №6. - 2007. - С. 46-49.

58. Лечение эмпием плевры. Часть 3. Оперативные методы лечения /Цеймах Е.А., Левин А.В., Зимонин П.Е., [и др.]// Проблемы клинической медицины, 2008. - №5. - С. 110-116.

59. Магомедов А.М. Антибактериальная терапия в комплексном лечении гнойно-некротических деструкций легких и плевры: дис. канд. мед.наук: 12.10.2004 / Магомедов, Абакар Магомедович.- Москва, 2004. - 151 с.

60. Макаров В.В. Відеоасистовані торакоскопії в діагностиці та лікуванні плевритів неясної етіології /В.В. Макаров, Ю.Ф. Кошак, К.Д. Можак// Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології, гігієни та туберкульозу". Матеріали науково - практичної 9 - ої конференції приуроченої до Дня науки. Травень 2012, м. Львів. - 2012. - С.206 - 209.

61. Макаров В.В Изучение противово-спалительного действия сверхвысокочастотного облучения при экспери-ментальном моделиро-вании острой эмпиемы плевры /В.В. Макаров, Е.Н. Симонец, А.Н. Шкуратов// Научная дискуссия: вопросы медицины": материалы V международной заочной научно - практической конференции.(26 сентября 2012 г.) - Москва:Изд. "Между-народный центр науки и образо-вания", 2012. - С. 55 - 60.

62. Макаров В.В. Миниинвазивные хирургические технологии в плановой и ургентной торакальной хирургии /В.В. Макаров, А.Г. Краснояружский, Д.В. Минухин// Хирургические перспективы - 2015. - № 1 - 2. - С. 60 - 61.

63. Макаров В.В. Озон та озонотерапія /В.В. Макаров, И.С. Чекман, В.В. Лапшин// Монография - Х: "Цифрова друкарня № 1", 2013. - 140 с.

64. Макаров В.В. Особенности применения VRI диагностики у больных с плевральным выпотом /В.В. Макаров, С.А. Козловский, В.А. Колонтаевская// Актуальные направ-ления современной кардио - торакальной хирургии". Материалы II Международного конгресса. Санкт - Петербург. 24 - 24 мая, 2012. - Санкт - Петербург, 2012. - с. 122 - 123.

65. Макаров В.В. Особенности применений некоторых показателей гомеостаза у больных с острой эмпиемой плевры с учетом применения сверхвысокочастотного облучения / В.В. Макаров, Е.Н. Симонец, А.Н. Шкуратов // Международный медицинский журнал - 2012.-№ 4.-С.67-70.

66. Макаров В.В. Паліативна торакальна хірургія /В.В. Макаров, М.В. Секелла, А. Жехонек// Монографія. - Львів: СПО - ЛОМ, 2013. - 192 с.

67. Макаров В.В. Паліативна торакальна хірургія [ Вид. 2 - ге] /В.В. Макаров, М.В. Секелла, А. Жехонек// Монографія. - Львів: СПО -ЛОМ, 2013.- 360 с.

68. Макаров В.В. Променева діагностика легенево - плевральних ускладнень закритої травми грудної клітки. / Актуальні питання конвеційої рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно - резонанс-ної томографії: мат. наук. - практ. конф., с.м.т. Кореїз, 2 - 4 червня 2011р. - Кореїз, 2011. - С.119.

69. Манчев Цв. Видеоторакоскопическая хирургия для лечения эмпиемы плевры/ Цв. Манчев// Хирургия (България).- 2004. - 60/2. - С. 15-17.

70. Микротрахеостомия в лечение острых абсцессов легкого Х национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб: Труд, 2000. -320 с.

71. Молоддова, В.П. Диагностическая и лечебная временная окклюзия бронхов при осложненных формах заболеваний легких: автореф. дисс. докт. мед. наук: 21.10.1997./ Молодова Валентина Петровна. - Санкт-Петербург, 1997. - 24 с.

72. Мотус И.Я. Хирургическая эндоскопическая диагностика заболеваний легких, плевры и средостения: автореф.дисс.док-ра мед.наук: 3.11.1997./ Мотус Игорь Янович.- Москва, 1997. - 36 с.

73. Мохамед Зухер Фаджер. Варианты иммунного ответа у больных острой эмпиемой плевры в зависимости от степени эндогенной интоксикации и уровня лейкоцитов в плевральном выпоте // Врачебная практика. -- 2013.-- № 2. -- С. 102-104.

74. Мохамед Зухер Фаджер, Пархоменко К.Ю. Состояние иммунной системы у больных острой эмпиемой плевры в зависимости от степени эндогенной интоксикации // Медицина сегодня и завтра. -- 2012. -- № 4. -- С. 114-116.

75. Мустафин Д. Г. Современные подходы к консервативному лечению острых инфекционных деструкции легких /Д.Г. Мустафин, ГА. Трубников// Клиническая медицина. - 2003. - № 6. - С. 27-30.

76. Неоперационный метод закрытия бронхиальных свищей: ХІІ национальный конгресс ["Болезни органов дыхания"], Москва: Труд, 2012. - 331 с.

77. Овчинников А.А. Острые и хронические гнойные заболевания легких /А.А. Овчинникова// Русский медицинский журнал.- 2002. - Т.10. - № 23. - С. 1073-1080.

78. Особенности развития у больных гнойно-воспалительных осложнений грудной стенки после дренирования по поводу острой эмпиемы плевры [Текст] / В. В. Макаров, Р. В. Кравченко, В. Ф. Омельченко [et al.] // Харківська хірургічна школа. - 2010. - № 4. - С. 14-19

79. ПавловЮ.В. Ультразвуковые технологии в диагностике и лечении больных с хирургическими заболеваниями плевры/ Ю.В. Павлов// Хирургия, 2003. - №8. С.30-34.

80. Перепелицын, В.Н. Миниинвазивная хирургия неспецифической эмпиемы плевры / В.Н. Перепелицын, И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов, A.C. Нагаев. -Пермь: Жилкомсервис, 2016. --244 с.

81. Перепелицын, В.Н. Применение программированных этапных торакоскопий в лечении больных с острыми пара- и метапневмоническими эмпиемами плевры / В.Н. Перепелицыи, И.А. Баландина, A.C. Нагаев, Д.Г. Амарантов // Эндоскопическая хирургия -2012-№2.-С. 102.

82. Преждевременная смертность от болезней органов дыхания: Приложение. 12-й нац. конгресс по болезням органов дыхания.- Москва: Медицина, 2002. - С. 398.

83. Применение экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии у больных с хирургической инфекцией / Вельских А.Н., Потапчук В.Б., Лукин В.В.[и др.] // Эфферентная терапия. - 2003. - №11. - С. 55-56.

84. Променева діагностика легенево - плевральних ускладнень закритої травми грудної клітки / Шармазанова О.П., Панченко О.В., Белозьоров І.В., Макаров В.В. // Харківська хірургічна школа. - 2011 . - № 5. - С.37 - 41.

85. Путов Н.В. Хирургическая тактика при острых инфекционных деструкциях легких / Путов Н.В., Левашов Ю.Н., Медвенский Б.В. - Москва: Медицина, 1996.- 84 с.

86. Распространенность факторов риска развития бронхолегочных заболеваний в различных социальных группах / Степанищева О.A., Игнатова Г.Л., Галимова О.В. [и др.]// Современные проблемы медицинской науки и практики. - 2006.- №4 - С. 201-204.

87. Рахмалиев Г.И. Временная окклюзия бронхов в лечении нагноительных заболеваний легких и плевры: дис. канд. мед. наук: 15.09.2006. / Рахмалиев, Гюлмет Исмаилович. - Ярославль, 2006. - 133 с.

88. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей /под ред. А.Г. Чучалина.- М.: Медицина, 2004. -Т.5. - С. 348-357.

89. Регионарная анестезия и лечение острой боли: тематический сборник/ [под редакцией A.M.Овечкина, С.И. Ситкина].-М.: Медицина, Т. I. - 2007. -231 с.

90. Реологические свойства крови у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких /Палеев Н.Р., Карандашов В.И., Жомов В.А. [и др.] // Клиническая медицина. - 2002. - Т.80. - № 6. - С. 25-28.

91. Сафаров И.С. Лечение острой неспецифической эмпиемы плевры /И.С. Сафаров и др.// Клиническая хирургия. -1990. - № 10. - С. 30-32.

92. Серебряная Н.Б. Возможности применения интерферона-альфа в терапии различных заболеваний/Н.Б. Серебряная, С.А. Кетлинский// Terra Medica. -- 2004. -- P. 12-14.

93. Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов. Том 1. / Под ред. Г.Б. Федосеева, Ю.Д. Игнатова. - Санкт-Петербург: Нордмедиздат, 2004. - С. 250-264.

94. Система цитокинов, комплемента и современные методы иммунного анализа: учебно-методическое пособие /[Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Хорева М.В. и др.]. - М.: Медицина, 2001. - 102 с.