Роль судинних факторів запалення, адгезії та функціонального стану ендотелію судин у формуванні та прогнозуванні бронхіальної астми у дітей



Рис. 5.2. Взаємозв'язки рівня sVCAM-1 та метаболітів оксиду азоту з рівнем IgE сироватки крові у дітей хворих на БА в періоді загострення

Примітка. * - р?0,05

З огляду на те, що в 3-й групі переважають діти не з алергічною БА, а змішаною, в патогенезі якої беруть участь і інші імунні механізми, ці обставини не суперечать, а навпаки, можуть підтверджувати логіку перебігу патологічного процесу.

Таблиця 5.7 Взаємозв'язки рівня sVCAM-1 в сироватці крові та деяких показників функції ендотелію у дітей при БА в періоді ремісії

Показник функції ендотелію	1-а група (n=40)	2-а група (n=34)	3-я група (n=17)
	sVCAM-1 сироватки крові, нг/мл
1	2	3	4
Товщина КІМ ЗСА, мм	+0,3969*	+0,5729*	+0,7754*
ПД ПА 30, %	-0,2647	-0,3623*	-0,4147*
ПД ПА 60, %	-0,1947	-0,3915*	-0,5500*
Рівень S-нітрозотіола сироватки крові, ммоль/л	-0,5644*	-0,6531*	-0,6868*
Рівень NO2+NO3 в сироватки крові, мкмоль/л	-0,5647*	-0,6650*	-0,7720*

Примітка. * - р?0,05

Правомірність такої інтерпретації підтверджується достовірними кореляційними зв'язками рівнів sVCAM-1 сироватки крові при БА у дітей з показниками ЦІК (r=+0,6892, р?0,05), Ig А (r=+0,4147, р?0,05), Ig М (r=+0,2673, р?0,05). Заслуговують на увагу і виявлені різноспрямовані кореляційні взаємозв'язки рівнів sVCAM-1 сироватки крові з показниками неспецифічних факторів захисту, зокрема нейтрофілів фагоцитуючих, фагоцитарного числа, ІАН, МП, ЛКБ, НСТ у хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї груп, на чому більш детально ми зосередимося пізніше.

Окрім цього цікавий той факт, що сила зв'язку товщини КІМ ЗСА та sVCAM-1 у дітей 3-ї групи в періоді ремісії вища, ніж в періоді загострення. Даний феномен можливо пояснюється тим, що у даних хворих встановлено найвищі цифри рівня sVCAM-1 в сироватці крові в порівнянні з цим показником дітей 1-ї та 2-ї груп, навіть в періоді ремісії.

Таблиця 5.8 Взаємозв'язки рівня sVCAM-1 в сироватці крові та товщини КІМ ЗСА з рівнями лейкоцитів крові у дітей при БА в періоді загострення

Рівень sVCAM-1 в сироватці крові	Рівні лейкоцитів крові	Товщина КІМ ЗСА
1-а група
+ 0,3973*	Лейкоцити	+0,3734*
+ 0,3731*	Нейтрофіли	+0,3436*
- 0,4508*	Лімфоцити	- 0,3623*
- 0,0921	Еозинофіли	-0,1087
+ 0,2609	Моноцити	+0,2665
2-а група
+ 0,6590*	Лейкоцити	+0,7632*
+ 0,1654	Нейтрофіли	-0,0350
- 0,2732	Лімфоцити	- 0,1521
+ 0,4334*	Еозинофіли	+ 0,6306*
- 0,0956	Моноцити	+0,1071
3-я група
- 0,2553	Лейкоцити	+ 0,2759
+ 0,3644	Нейтрофіли	+ 0,6883*
- 0,8291*	Лімфоцити	- 0,7333*
+ 0,6037*	Еозинофіли	- 0,2416
- 0,4190	Моноцити	- 0,6625*

Примітка. * - р?0,05

Аналізуючи запалення з точки зору тканини-інфільтрації лейкоцитів, зазначимо, що медіатори, які впливають на ендотеліальні клітини, також діють на лейкоцити, і навпаки. Тобто мікросудинні ендотеліальні клітини в місці запалення є активними учасниками і регуляторами запальних процесів [162].

Нами проаналізована наявність взаємозв'язків рівня sVCAM-1 в сироватці крові та товщини КІМ ЗСА з клітинами запалення (лейкоцитами) в крові в періодах загострення та ремісії (5.8, 5.9).

Визначено позитивні кореляційні зв'язки рівня sVCAM-1 сироватки крові і товщини КІМ ЗСА з лейкоцитами і нейтрофілами у дітей 1-ї в періоді загострення та значне посилення сили зв'язку товщини КІМ ЗСА з нейтрофілами у хворих 3-ї групи. Також виявлена зворотна кореляційна залежність зазначених показників з лімфоцитами у дітей 1-ї групи і значне посилення сили даного зв'язку у пацієнтів 3-ї групи. Крім цього, у дітей 2-ї та 3-ї груп звертає увагу поява позитивної кореляції рівня sVCAM-1 сироватки крові з еозинофілами і негативною - між товщиною КІМ ЗСА та моноцитами. Виявлені зміни можна пояснити тим, що Я1-інтегрин, який експресується на лейкоцитах деяких субпопуляцій, забезпечує вибіркову адгезію моноцитів і еозинофілів на ендотелії, а в подальшому sVCAM-1 сприяє їх міграції і розвитку запалення. Це припущення узгоджується і з літературними даними [84]. Таким чином, підвищена експресія sVCAM-1 активованим ендотелієм сприяє рекрутизації клітин запалення ї їх подальшій трансендотеліальній міграції, що узгоджується і з даними інших дослідників [90,96,111,176]. Це може призводити до накопичення їх в інтимі, а отже і до потовщення стінки судини.

Що стосується взаємозв'язків цих показників в періоді ремісії встановлено наступне: у пацієнтів 1-ї групи зберігається негативна кореляція рівня sVCAM-1 сироватки крові і товщини КІМ ЗСА та лімфоцитами, у дітей 2-ї групи зберігається тенденція до наявності позитивного зв'язу рівня sVCAM-1 сироватки крові з лейкоцитами, а у хворих 3-ї групи - до позитивної кореляції рівня sVCAM-1 сироватки крові з нейтрофілами і негативний зв'язок даного показника з моноцитами. Тобто в періоді ремісії може продовжуватись адгезія клітин запалення до ендотелію, що призводить до його гіпертрофії, а отже і до потовщення інтими, з формуванням триваючих порушень адекватного функціонування ендотелію.

Таблиця 5.9 Взаємозв'язки рівня sVCAM-1 в сироватці крові та товщини КІМ ЗСА з рівнями лейкоцитів крові у дітей при БА в періоді ремісії

Рівень sVCAM-1 в сироватці крові	Рівні лейкоцитів крові	Товщина КІМ ЗСА
1-а група
+ 0,2356	Лейкоцити	+0,2257
+ 0,2453	Нейтрофіли	+0,4344
- 0,4974*	Лімфоцити	- 0,4699*
+ 0,0169	Еозинофіли	-0,3304
+ 0,0109	Моноцити	+0,1284
2-а група
+ 0,5859*	Лейкоцити	+0,3874
- 0,0350	Нейтрофіли	+0,1762
- 0,2288	Лімфоцити	- 0,1935
+ 0,2473	Еозинофіли	+ 0,1983
+ 0,3937	Моноцити	+0,2041
3-я група
- 0,2818	Лейкоцити	+ 0,1516
+ 0,7107*	Нейтрофіли	+ 0,3676
- 0,2915	Лімфоцити	- 0,3137
+ 0,4201	Еозинофіли	- 0,2666
- 0,6839*	Моноцити	- 0,2953

Примітка. * - р?0,05

Заслуговує, на наш погляд, на увагу аналіз динаміки взаємозв'язків і їх сили поліморфонуклеарів та sVCAM-1 в залежності від активності та важкості процесу. Як слідує з табл.5.9, 5.10, у хворих на БА легкою та середньо важкою ступеню в гострий період мається чітка залежність рівнів лейкоцитів та нейтрофілів периферичної крові та показників sVCAM-1 сироватки крові. В період зворотнього розвитку та констатації ремісії сила цих зв'язків зменшується, становиться недостовірною, зате збільшується сила зв'язків sVCAM-1 та еозинофілів і моноцитів, яка зростає з негативних до позитивних, хоча і недостовірних значень. При реєстрації БА тяжкого ступеня зберігаються достовірні позитивні коефіцієнти кореляції нейтрофілів та sVCAM-1, а з показниками моноцитів - достовірні негативні. Як це розуміти? Відомо, що рецепторно-опосередковане прилипання лейкоцитів до мембран ендотеліальних клітин стінок мікросудин реалізується під впливом ліганда, зокрема sVCAM-1 шляхом зв'язування CD15 лейкоцитів з Е-селектином ендотелію, що призводить до фіксації поліморфонуклеарів, чим забезпечується еміграція лейкоцитів в осередок запалення. Еміграція лейкоцитів в осередок запалення характеризується певною послідовністю, спочатку емігрують нейтрофільні гранулоцити, потім - моноцити, а в подальшому - лімфоцити [19].

Зниження сили взаємозв'язків нейтрофілів та sVCAM-1 в динаміці та посилення сили взаємозв'язків, не досягаючи, правда, достовірних значень, думається, являється відображенням зміни мігруючих клітин зі збільшенням кількості еозинофілів, які, як відомо, мають і захисну реакцію при алергічних процесах.

Більш пізнє проникнення в осередок запалення моноцитів пояснюється їх меншою хемотаксичною чутливістю. Тому при реєстрації ремісії у хворих на БА тяжкого ступеня при достовірному зниженні рівня sVCAM-1 реєструється достовірно негативний коефіцієнт кореляції (r=-0,6839, р?0,05), коли наступають ефекти проліферації. Процеси відновлення змінюють і клітинний склад запального інфільтрату - домінуючими становляться мононуклеари. Моноцити та тканинні макрофаги помічають та перетравлюють загиблі клітини, а також продукти розпаду, які виникли при альтерації [19].

Цим, напевно, пояснюються і виявлені кореляційні взаємозв'язки показників фагоцитозу (зокрема нейтрофілів фагоцитуючих (НФ), фагоцитарного числа (ФЧ), ІАН, ЛКБ, МП, NST-тесту) з рівнями sVCAM-1, метаболітів оксиду азоту, товщини КІМ ЗСА та показників вазодилатації ПА в динаміці захворювання хворих на БА (табл.5.10), адже реалізація фагоцитозу (внутрішньоклітинне «перетравлення») по кисневозалежним (NST-тесту, МП) і кисневонезалежним (ЛКБ та інш.) механізмам забезпечує знешкодження та елімінацію із організму ЦІК, а також інших продуктів запалення.

Таблиця 5.10 Взаємозв'язки деяких показників функції ендотелію з рівнями показників фагоцитарного ланцюгу імунітету у дітей при БА в періодах загострення та ремісії

Показ-ники фаго-цитозу	sVCAM-1, нг/мл	Товщина КІМ ЗСА, мм	ПД ПА 30, %	ПД ПА 60, %	S-нітрозотіол, ммоль/л	NO2+NO3, мкмоль/л
1	2	3	4	5	6	7
Період загострення
1-а група
НФ	-0,1178	+0,0098	+0,1388	+0,3754*	+0,2820	+0,2538
ФЧ	-0,2225	+0,1336	+0,0701	+0,3336	+0,2057	-0,0042
ІАН	+0,5004*	+0,0865	-0,3577*	-0,2322	-0,1997	-0,3884*
МП	-0,1462	+0,0717	-0,0998	+0,1519	+0,1215	-0,0414
ЛКБ	-0,0980	+0,1247	+0,2522	+0,1577	+0,1132	+0,2512
NST	+0,6198*	+0,2203	-0,4181*	-0,3110	-0,3442*	-0,3363
2-а група
НФ	-0,4050*	-0,4294*	+0,3897*	+0,0463	+0,3186	+0,1795
ФЧ	-0,7147*	-0,4395*	+0,4553*	+0,0863	+0,5470*	+0,5641*
ІАН	+0,6802*	+0,3915*	-0,4100*	-0,2013	-0,4481*	-0,6003*
МП	+0,4848	+0,3117	-0,1750	+0,0725	-0,3139	-0,3160
ЛКБ	+0,5760	+0,3406	-0,1612	-0,2128	-0,4063*	-0,6190*
NST	+0,6460	+0,3945	-0,2553	-0,2558	-0,4476*	-0,5764*
3-я група
НФ	-0,9000*	-0,6325*	+0,4337	+0,4977	+0,8157*	+0,7000*
ФЧ	-0,8656*	-0,5464	+0,4882	+0,4508	+0,7298*	+0,5466
ІАН	+0,6090*	+0,6136*	-0,2739	-0,6849*	-0,7327*	-0,8090*
МП	+0,6363*	+0,1699	-0,3561	-0,1461	-0,4193	-0,3636
ЛКБ	+0,6000	+0,4248	-0,2420	-0,2511	-0,5069	-0,2818
NST	+0,9037*	+0,7455*	-0,5967	-0,5368	-0,8767*	-0,7706*
Період ремісії
1-а група
НФ	-0,2037	-0,3209	+0,1554	+0,2232	+0,4394*	+0,2065
ФЧ	-0,7151*	-0,2408	+0,4847*	+0,3416	+0,6332*	+0,5647*
ІАН	+0,5379*	+0,4719*	-0,1367	-0,0901	-0,6146*	-0,3814*
МП	+0,5868*	+0,5262*	+0,0809	-0,0427	-0,3721	-0,4055*
ЛКБ	+0,6992*	+0,4064*	-0,1880	-0,0928	-0,5843*	-0,5080*
NST	+0,7036*	+0,4472*	-0,4176*	-0,3465	-0,5219*	-0,5833*
2-а група
НФ	-0,1781	-0,4079	+0,0926	+0,1302	+0,0754	+0,1684
ФЧ	-0,8721*	-0,5848*	+0,4114	+0,4072	+0,5062*	+0,5115*
ІАН	+0,8503*	+0,6174*	-0,2466	-0,3498	-0,4152	-0,4632*
МП	+0,8747*	+0,6809*	-0,1297	-0,2546	-0,5107*	-0,4669*
ЛКБ	+0,8044*	+0,4550*	-0,3932	-0,3575	-0,4861*	-0,5516*
NST	+0,7895*	+0,7220*	-0,0204	-0,1404	-0,4219	-0,3822
3-я група
НФ	-0,6783*	-0,4776	+0,3152	-0,4666	+0,6144*	+0,2167
ФЧ	-0,7592*	-0,4243	+0,2517	+0,1763	+0,4093	+0,5377
ІАН	+0,9001*	+0,7455*	-0,5298	-0,5518	-0,7246*	-0,7250*
МП	+0,7355*	+0,4173	-0,2368	-0,2565	-0,4204	-0,4238
ЛКБ	+0,9160*	+0,5776*	-0,3782	-0,5614	-0,6037*	-0,5584
NST	+0,8850*	+0,6129*	-0,3918	-0,4120	-0,5606	-0,6230*

Примітка. * - р?0,05

Таким чином,наведені дані свідчать про наявність прямої залежності рівнів sVCAM-1 сироватки крові від активності, тяжкості та тривалості захворювання дітей, хворих на БА, наявність певних взаємозв'язків sVCAM-1 з показниками функції ендотелію судин.

Окрім цього, зазначено, що підвищення рівня sVCAM-1 сироватки крові є несприятливим фактором у розвитку тяжкого перебігу БА (RR=24,98[ДІ 8,035-77,668], р?0,01); Se =82%, Sp =97%.

А наскільки причетні зміни рівнів sVCAM-1 сироватки крові до формування приступів та перебігу БА, являються зміни цих показників «свідками» запального процесу чи активними учасниками його розвитку, наскільки активний вплив цих змін на показники зовнішнього дихання?

Відомо, що загальноприйнятим критерієм оцінки наявності загострення БА, а також його тяжкості є показники ФЗД. Проаналізувавши кореляційні зв'язки рівня sVCAM-1 сироватки крові та показників ФЗД у дітей з БА (рис.5.3, 5.4), зазначені негативні взаємозв'язки між цими показниками в періоді загострення та збереження деяких зв'язків в періоді ремісії, і, навіть наростання сили зв'язку МОС75 та рівня sVCAM-1 сироватки крові.

Рис. 5.3. Інтеркореляційні зв'язки рівня sVCAM-1 сироватки крові та показників ФЗД у дітей в періоді загострення БА.

Примітка (тут і в рис. 5.4, 5.5).*- р?0,05.

Отже, дані рис. 5.3, 5.4 наглядно свідчать про суттєву залежність показників ФЗД від рівня sVCAM-1: чим вишчі рівні sVCAM-1 в сироватці крові, тим гірші показники ФЗД, особливо ті, які найбільш притаманні для БА - ОФВ1, МОШ. Особливо наглядно та достовірно ці співвідношення, зокрема МОШ 75 та sVCAM-1 демонструють дані рис.5.3, являючись доказом причетності судинної молекули адгезії до запального процесу та порушення функції зовнішнього дихання при БА.

Більше того, мова, очевидно, може йти про більш значимі зміни в організмі під впливом запалення з участю sVCAM-1, на що вказують дані про наявність достовірних кореляційних взаємозв'язків частоти дихання (ЧД) та частоти серцевих скорочень (ЧСС) і концентрації sVCAM-1 в сироватці крові, наведені на рис.5.5.



Рис. 5.4. Інтеркореляційні зв'язки рівня sVCAM-1 сироватки крові та показників ФЗД у дітей в періоді ремісії БА.

Рис. 5.5. Інтеркореляційні зв'язки рівня sVCAM-1 сироватки крові та ЧД та ЧСС у дітей в періоді загострення БА.

При вивченні рівня sVCAM-1 в сироватці крові у дітей хворих на БА встановлено достовірне підвищення рівнів даного показника у когорті вказаних пацієнтів як в періоді загострення, так і в періоді ремісії. Не відмічено залежності рівня sVCAM-1 в сироватці крові від віку хворих. Звертає увагу, що рівень зазначеного показника залежить від тяжкості та тривалості захворювання; відзначено його зниження в періоді ремісії, проте збереження цих змін. Виявлена залежність підвищення рівня sVCAM-1 в сироватці крові від тяжкості захворювання, активності процесу підтверджується і наявністю прямих кореляцій з показниками гострої фази запалення (глікопротеїдів, серомукоида). Крім цього, підтверджено вплив судинної молекули міжклітинної адгезії в формуванні ендотеліальної дисфункції, а зокрема безпосередня її участь в процесах адгезії клітин запалення (нейтрофілів, еозинофілів, моноцитів) на ендотелії судини з наступною їх трансендотеліальною міграцією не тільки в періоді загострення БА, а навіть посилення цих взаємозв'язків в періоді ремісії. Ці обставини призводять до запуску цілого каскаду патологічних процесів: розвитку місцевого запалення, а отже і потовщення стінки судини, погіршення його вазодилатуючих здібностей та хронізація перебігу захворювання.

Зв'язок sVCAM-1 в сироватці крові з гуморальним (IgE, IgA, IgM), а також фагоцитарним ланцюгами імунітету свідчить про значну її роль в імунних механізмах захворювання.

Наявні взаємозв'язки з показниками ФЗД, ЧД, ЧСС свідчать про безпосередню причатність sVCAM-1 до розвитку та тяжкості прояву приступа БА.

Таким чином, sVCAM-1 може служити в якості діагностично-прогностичного критерію в тяжкості перебігу та хронізації БА. Експресія sVCAM-1 різними клітинами формує патологічний процес, який призводить до стійких змін в ендотелії судин та є одним із механізмів формування хронічного запалення.

Матеріали розділу представлено в публікаціях:

1. Одинец Ю.В. Диагностическая и прогностическая значимость сосудистой молекулы межклеточной адгезии-1 (sVCAM-1) у детей с бронхиальной астмой / Ю.В. Одинец, Ю.В. Васильченко // Здоровье ребенка. - 2016. - № 2 (70). - С. 51-54.

2. Odynets Yu.V. The role of vascular intercellular adhesion molecule-1 (sVCAM-1) ininflamation development accompanying bronchial asthma in children / Yu.V. Odynets, Yu.V. Vasylchenko // Inter Collegas. - 2016. - Vol. 3, №. 2. - P. 87-91.

3. Васильченко Ю.В. Сосудистая молекула адгезии ендотелия-1 как ранний маркер тяжести течения бронхиальной астмы у детей / Ю.В. Васильченко // Актуальні проблеми експериментальної та клінічної біохімії: матеріали 3-ї Міжвузівської науково-практичної конференції, 12-13 жовтня 2015 р. -Харків, 2015. - С. 23.

4. Васильченко Ю.В. Сосудистая молекула адгезии эндотелия-1 как ранний маркер диагностики эндотелиальной дисфункции у детей с бронхиальной астмой / Ю.В. Васильченко // Медицина третього тисячоліття: збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених та студентів, 20 січня 2016 р. - Харків, 2016. - С. 246.

5. Odynets Yu.V. The role of soluble vascular cell adhesion molecule-1 in the formation of the inflammatory process in children with bronchial asthma / Yu.V. Odynets, Yu.V. Vasylchenko, A.I. Semerenko, M.V. Kucherenko // 15th International Congress on Pediatric Pulmonology, 23-26 June 2016. - Naples, 2016. - Р. 60.

РОЗДІЛ 6. МАТЕМАТИЧНЕ ПРОГНОЗУВАННЯ ФОРМУВАННЯ ТЯЖКОГО ПЕРЕБІГУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

В теперишній час відмічено суттєве збільшення чисельності пацієнтів з тяжким та ускладненим перебігом БА [59,72,102]. Частіше за все дебют захворювання починається в дитячому віці [87]. Несвоєчасність діагностики БА призводить до вагомих обмежень у різних аспектах життя людини та може ставати причиною інвалідизації хворих [28]. Для запобігання формування тяжких форм захворювання існує необхідність передбачення прогресування БА.

В ґенезі хронічного запалення бронхолегеневої системи не останнє місце займають судинні та ендотеліальні фактори [24,132]. Каскад запальних реакцій визначається активацією ендотелію [81], який експресує на своїй поверхні молекули міжклітинної адгезії (зокрема sVCAM-1), в результаті чого відбуваються процеси міграції ефекторних клітин і інфільтрації ними тканин та формування судинного запалення [81,76, 162,188,]. Пошкодження ендотелію призводить до порушення його нормального функціонування. Насамперед знижується синтез NO, а отже і пригнічується здатність судин до релаксації [62,99,167,172].

Під час дослідження проведено оцінку функціонального стану ендотелію у дітей, хворих на БА та функціональної системи в цілому.

6.1 Математичне моделювання функціонального стану ендотелію судин у дітей, хворих на бронхіальну астму у періоді загострення та ремісії

Для побудови функціональної залежності у дітей, хворих на БА, у періоді загострення між рівнями показників, які характеризують стан ендотеліальної функції (числовими змінними), було використано процедуру множинного регресивного аналізу з покроковим вилученням незначущих змінних із регресивної моделі, у результаті якого було одержано такі математичні моделі:

sVCAM-1 = 1266,574 + (982,452 х KIM ЗСА) - (17,014 х ПД ПА 60) - (954,211 х S-нітрозотіол) - (9,759 х NO2+ NO3) - (0,165 х IgE) - (4,666 х ОФВ1) - (4,263 х MOШ50) + (6,386 х MOШ75) - (14,285 х Лейкоцити) - (3,160 х Нейтрофіли)

R = 0,864R2 = 0,747 F=15,047 p<0,001(6.1)

Рівень коефіцієнту множинної регресії (R = 0,864) відображає наявність статистично значущого зв'язку між показником sVCAM-1 та рівнями KIM ЗСА, метаболітів оксиду азоту, рівнем IgE сироватки крові, показником ендотелійзалежної дилатації ПА, ФЗД та клітин запалення крові (зокрема лейкоцитами та нейтрофілами). Тим часом коефіцієнт детермінації (R2) дає можливість стверджувати, що підвищення рівня sVCAM-1 в сироватці крові у дітей, хворих на БА, на 74,7% обумовлюється зміною рівня незалежних складових цього рівняння регресії.

NO2+ NO3 = 26,653 - (0,00835 х sVCAM-1) + (1,081 х ПД ПА 30) + (0,432 х ПД ПА 60) - (0,00295 х IgE) + (0,130 х ФЖЕЛ) - (0,120 х ОФВ1) - (0,0592 х MOШ50)

R = 0,762R2 = 0,580 F=11,056p<0,001(6.2)

Рівень коефіцієнту множинної регресії (R = 0,762) визначає наявність вірогідного зв'язку між вмістом NO2+ NO3 в сироватці крові та рівнями sVCAM-1 та IgE сироватки крові, показниками ендотелійзалежної дилатації ПА та ФЗД. Коефіцієнт детермінації (R2) вказує, що рівень потужного вазодилататора (оксиду азоту) у хворих на БА під час загострення захворювання на 58,0% залежить від зміни рівня незалежних складових цього рівняння регресії.

S-нітрозотіол = -0,128 + (0,0175 х ПД ПА 30) + (0,00786 х ПД ПА 60) - (0,0000221 х IgE) + (0,00286 х ФЖЕЛ) - (0,00210 х ОФВ1) + (0,000871 х MOШ50)

R = 0,861R2 = 0,742F=27,288p<0,001(6.3)

Рівень R = 0,861 засвідчує наявність тісного вірогідного зв'язку між концентрацією S-нітрозотіолу та показниками ендотелійзалежної дилатації ПА та ФЗД (зокрема ФЖЕЛ, ОФВ1, MOШ50), а також вмістом IgE в сироватці крові. Коефіцієнт детермінації (R2) дає можливість стверджувати, що рівень нітратів у хворих на БА під час загострення захворювання на 74,2% залежить від зміни рівня незалежних складових цього рівняння регресії.

KIM ЗСА= 0,405 + (0,000329 х sVCAM-1) + (0,00296 х MOШ50) - (0,00361 х MOШ75) + (0,00758 х тривалість захворювання) + (0,0161 х Лейкоцити) + (0,000938 х ЦІК)

R = 0,839R2= 0,703F=31,606p<0,001(6.4)

Дане рівняння демонструє наявність тісного зв'язку (R=0,839) між товщиною KIM ЗСА та концентрацією sVCAM-1 в сироватці крові, показниками ФЗД (МОШ50, МОШ75) тривалістю захворювання та рівнем лейкоцитів крові. Коефіцієнт детермінації (R2) в даному випадку дає можливість стверджувати, що товщина КІМ ЗСА у дітей із БА під час загострення на 70,3% залежить від зміни рівня незалежних складових цього рівняння регресії.

ФЖЕЛ = 10,680 + (0,00471 х sVCAM-1) - (9,736 х KIM ЗСА) + (31,659 х S-нітрозотіол) + (0,779 х ОФВ1) + (0,0628 х MOШ50) + (0,393 х вік) + (0,0287 х тривалість захворювання)

R = 0,923R2 = 0,852F=68,522p<0,001(6.5)

Рівень R = 0,923 відображає наявність сильного статистично значущого зв'язку між параметром ФЖЕЛ та показниками функції ендотелію (рівнем sVCAM-1 та S-нітрозотіолу, товщиною КІМ ЗСА, ), ОФВ1, MOШ50, віком дитини та тривалістю захворювання. Коефіцієнт детермінації (R2) дає можливість стверджувати, що показник ФЖЄЛ у хворих на БА під час загострення на 85,2% залежить від зміни рівня незалежних складових цього рівняння регресії.

ОФВ1 = 7,430 - (0,00119 х sVCAM-1) + (0,329 х ПД ПА 30) - (13,980 х S-нітрозотіол) + (0,869 х ФЖЕЛ) + (0,0565 х MOШ75) - (0,365 х вік)

R = 0,907R2 = 0,823F=65,131p<0,001(6.6)

У даному випадку коефіцієнт множинної регресії R = 0,907 відображає наявність сильного вірогідного функціонального зв'язку між показником ОФВ1 та віком дитини, показниками функції ендотелію судин (sVCAM-1, S-нітрозотіолу, ПД ПА 30), параметрами ФЖЄЛ, MОШ-75. Коефіцієнт детермінації (R2) підтверджує, що рівень ОФВ1 у дітей, хворих на БА, під час загострення на 82,3% залежить від зміни рівня незалежних складових цього рівняння регресії.

MOШ75 = 6,522 + (0,0135 х sVCAM-1) - (21,230 х KIM ЗСА) - (30,241 х S-нітрозотіол) + (0,257 х NO2+ NO3) + (0,211 х ОФВ1) + (0,682 х MOШ50)

R = 0,820R2 = 0,673F=28,806p<0,001(6.7)

Рівень R = 0,820 відображає наявність сильного статистично значущого зв'язку між параметром МОШ-75 та показниками функціонального стану ендотелію судин (sVCAM-1, товщиною KIM ЗСА, рівнями метаболітів оксиду азоту (S-нітрозотіолу та NO2+ NO3) сироватки крові), ОФВ1, MOШ50. Коефіцієнт детермінації (R2) дає можливість стверджувати, що рівень MOШ75 у пацієнтів із БА під час загострення на 67,3% залежить від зміни рівня незалежних складових цього рівняння регресії.

MOШ50 = 1,927 - (0,0163 х sVCAM-1) + (27,781 х KIM ЗСА) + (82,975 х S-нітрозотіол) - (0,545 х NO2+ NO3) + (0,0747 х ОФВ1) + (0,756 х MOШ75) + (0,194 х тривалість захворювання)

R = 0,838R2= 0,702F=27,894p<0,001(6.8)

ПД ПА 30 = 5,717 - (0,000605 * sVCAM-1) - (0,227 * ПД ПА 60) + (19,797 х S-нітрозотіол) + (0,00475 х NO2+ NO3) - (0,000580 х IgE) + (0,0189 х ОФВ1) - (0,00480 х MOШ50) - (0,0659 х тривалість захворювання)

R = 0,781R2 = 0,610F=10,748p<0,001(6.9)

Рівняння 6.9 дозволяє стверджувати наявність сильного статистично значущого зв'язку (R = 0,781) між показником ПД ПА 30 і рівнями sVCAM-1, S-нітрозотіолу, NO2+ NO3, IgE сироватки крові, показниками ОФВ1 та MОШ50, ПД ПА 60 та тривалістю захворювання. Коефіцієнт детермінації (R2) дає можливість стверджувати, що ПД ПА 30 у дітей із БА під час загострення на 61,0% залежить від зміни рівня незалежних складових цього рівняння регресії.

ПД ПА 60 = 11,917 - (0,00174 х sVCAM-1) - (0,424 х ПД ПА 30) + (23,140 х S-нітрозотіол) - (0,0415 х NO2+ NO3) - (0,00225 х IgE) - (0,0228 х ОФВ1) + (0,0408 х MOШ75) - (0,0914 х тривалість захворювання) + (0,260 х Лейкоцити) - (0,0454 х Нейтрофіли) - (0,0827 х НСТ-тест)

R = 0,794R2= 0,631F=7,776p<0,001(6.10)

Наведене вище рівняння регресії демонструє, що параметр MOШ50 має з високим ступенем вірогідності (R = 0, 838) функціональний зв'язок з рівнями sVCAM-1 та метаболітами оксиду азоту (S-нітрозотіолу та NO2+ NO3) сироватки крові, товщиною КІМ ЗСА, показниками ОФВ1, MOШ75 та з тривалістю захворювання. Коефіцієнт детермінації (R2) дає можливість стверджувати, що рівень загального в'язкісного опору в хворих на БА під час загострення на 70,2% залежить від зміни рівня незалежних складових цього рівняння регресії.

Рівень R = 0,794 відображає наявність сильного статистично значущого зв'язку між вмістом ПД ПА 60 та рівнями sVCAM-1, S-нітрозотіолу, NO2+ NO3, Ig E, лейкоцитами, нейтрофілами крові, ПД ПА 30, показниками ОФВ1, MOШ75, тривалістю захворювання та рівнем НСТ-тесту. Високий рівень коефіцієнту детермінації (R2) дає можливість стверджувати, що рівень ПД ПА 60 у пацієнтів із БА під час загострення на 63,1% залежить від зміни рівня незалежних складових цього рівняння регресії.

Проведений аналіз одержаних математичних моделей визначив, що під час загострення БА функціональний стан ендотелію судин залежить як від рівня елементів самого компонента, так і від рівнів показників запалення (лейкоцити, нейтрофіли, ЦІК, NST-тест), рівня атопії (IgE) та основних параметрів ФЗД (рівняння 6.1-6.4, 6.9, 6.10). Привертає до себе увагу наявність вірогідного функціонального зв'язку між рівнем sVCAM-1 і параметрами ФЗД, які відображають обструктивні порушення вентиляції. Цей факт вказує на те, що гіпоксичний стимул є одним з провідних тригерів у експресії sVCAM-1 та формуванні ендотеліальної дисфункції.

Під час оцінювання зв'язків параметрів ФЗД в періоді загострення БА зафіксовані функціональні зв'язки усередині системи, а саме: між показниками легеневих об'ємів та швидкостей (рівняння 6.5 - 6.8). В періоді загострення БА реєструються тісні зв'язки між показниками ФЗД та рівнями практично всіх показників функції ендотелію, що вивчалися. Зазначено, що ступінь прояву ендотеліальної дисфункції залежить від тривалості захворювання (рівняння 6.4, 6.9, 6.10). Зниження вазодилатуючих речовин та погіршення тонусу судин залежить також від рівня сенсибілізації організму (рівня атопії) (рівняння 6.2, 6.3, 6.9, 6.10). Встановлено, що провідну роль в формуванні порушень ФЗД, а відповідно і тяжкості перебігу БА у дітей грає ступінь ендотеліальної дисфункції, а саме підвищення рівня sVCAM-1 (що сприяє адгезії на ендотелії судин біологічно активних речовин та клітин запалення, тобто відбувається пошкодження ендотелію, а відповідно і знижується синтез вазодилатуючих речовин та погіршується тонус судин).

Також проаналізовані функціональні залежності у дітей, хворих на БА, в періоді ремісії між рівнями показників, які характеризують функціональний стан ендотелію, та іншими параметрами (числовими змінними). У результаті проведених розрахунків було одержано такі статистично значущі математичні моделі:

sVCAM-1= -103,312 + (6,868 х тривалість захворювання) + (3,365 х ЦІК) - (3,142 х ОФВ1) + (9,120 х МОШ75) + (561,213 х KIM ЗСА) + (9,217 х Лімфоцити) + (21,763 х Моноцити) - (9,936 х ПД ПА 30) - (15,428 х NO2+NO3)

R = 0,912R2 = 0,831F=22,384p<0,001(6.11)

NO2+NO3 = 2,795 - (0,000609 х IgE) - (0,144 х тривалість захворювання) - (0,150 х нейтрофіли фагоцитуючі) - (0,825 х NST-тест) + (0,0954 х ФЖЕЛ) - (0,183 х МОШ75) + (0,929 х Лейкоцити) - (0,702 х Еозинофіли) + (0,466 х Моноцити) + (0,926 х частота дихання) + (1,112 х ПД ПА 60) + (77,217 х S -нітрозотіол)

R = 0,939R2 = 0,882F=12,462p<0,001(6.12)

S -нітрозотіол = -0,0197 + (0,00458 х ПД ПА 60) - (0,000449 х ЧСС) + (0,000122 х МОШ75) + (0,00689 х NO2+NO3) + (0,00105 х тривалість захворювання)

R = 0,860R2 = 0,739F=48,091p<0,001(6.13)

KIM ЗСА = 1,187 + (0,00221 х тривалість захворювання) + (0,00366 х NST-тест) + (0,000302 х sVCAM -1) - (0,00252 х ФЖЕЛ) - (0,00240 х МОШ50)- (0,00501 х NO2+NO3)

R = 0,842R2 = 0,709F=21,956p<0,001(6.14)

ФЖЕЛ = 35,374 + (0,391 х тривалість захворювання) - (0,575 х NST-тест) + (0,433 х ОФВ1) + (0,311 х МОШ75 ) - (1,431 х Лейкоцити) - (0,893 х Еозінофіли) + (0,384 х ПД ПА 60) - (23,058 х S-нітрозотіол)

R = 0,731R2 = 0,534F=5,158p<0,001(6.15)

ОФВ1 = 35,249 - (0,391 х тривалість захворювання) - (0,00604 х sVCAM -1) + (0,600 х ФЖЕЛ) + (0,147 х МОШ50) - (14,497 х S-нітрозотіол)

R = 0,704R2 = 0,596F=16,699p<0,001(6.16)

МОШ50 = 40,537 - (0,0104 х sVCAM -1) + (0,154 х ОФВ1) + (0,599 х МОШ75) - (0,241 х NO2+NO3)

R = 0,669R2 = 0,547F=17,378p<0,001(6.17)

МОШ75 = 43,459 + (0,0106 х sVCAM -1) + (0,0866 х ФЖЕЛ) + (0,459 х МОШ50) - (21,572 х KIM ЗСА) - (0,878 х ПД ПА 30) + (0,677 х ПД ПА 60) + (0,183 х NO2+NO3)

R = 0,713R2 = 0,609F=12,268p<0,001(6.18)

ПД ПА 30 = 8,772 - (0,0342 х тривалість захворювання) - (0,00180 х sVCAM-1) - (0,0420 х МОШ75) + (0,389 х ПД ПА 60) + (7,438 х S -нітрозотіол)

R = 0,738R2 = 0,545F=20,344p<0,001(6.19)

ПД ПА 60 = 0,316 - (0,000446 х sVCAM -1) - (0,0375 х МОШ50) + (0,0706 х МОШ75) + (0,604 х ПД ПА 30) + (9,579 х S -нітрозотіол)

R = 0,716R2 = 0,513F=17,926p<0,001(6.20)

За аналогією із попередніми, можна констатувати, що коефіцієнти множинної регресії в усіх зазначених моделях підтверджують наявність вірогідного функціонального зв'язку між показником, що знаходиться в лівій частині рівняння, та рівнями незалежних складових цього рівняння регресії. У свою чергу, коефіцієнти детермінації в цих моделях демонструють на скільки відсотків рівень параметру, що аналізується, залежить від зміни рівня незалежних складових цього рівняння регресії.

Під час оцінювання основних показників функції ендотелію судин можна сказати, що в періоді ремісії БА ступінь прояву ендотеліальної дисфункції значною мірою залежить від концентрації судинної молекули міжклітинної адгезії-1, запальних складових (клітин запалення крові, показників фагоцитозу) та від тривалості захворювання (рівняння 6.11-6.13,6.19,6.20). Таким чином, можна сказати, що в періоді ремісії продовжується запальний процес в ендотелії судин, а разом з цим і в цілому організмі. Це також підтверджується збереженням тісних зв'язків між показниками функції ендотелію та параметрами ФЗД, особливо тими, що притаманні саме для БА (ОФВ1, МОШ50, МОШ75).

Ці залежності вказують на вагому роль ендотелію та судинних факторів у формуванні запального процесу та прогресуванні БА у дітей.

6.2 Математичне прогнозування розвитку тяжкого перебігу бронхіальної астми у дітей

Враховуючи виявлені достовірні зміни біохімічних та інструментальних показників функції ендотелію у дітей, хворих на БА в залежності від тяжкості перебігу, проведено математичне моделювання ймовірності розвитку тяжкого перебігу захворювання. Для того щоб з'ясувати, які фактори слід обов'язково враховувати під час здійснення прогнозу формування тяжкого перебігу бронхіальної астми, виконано процедуру множинного логістичного регресивного аналізу, де бінарною залежною змінною було обрано відповідно формування тяжкого перебігу БА (1) і відсутність формування тяжкого перебігу БА (0). За незалежні змінні обрано як кількісні, так і якісні ознаки. Кожну якісну ознаку було закодовано як «1», якщо в дитини наявна ця ознака, або «0», якщо цієї ознаки не було встановлено.

Якість створеної моделі перевіряли за допомогою процента конкордації (Percent Concordant - РС). Цей показник рівний частці спостережень, які було правильно перекласифіковано в окремі підгрупи залежного показника за допомогою рівняння логістичної регресії. Чим ближчий цей показник до 100%, тим вища якість одержаної моделі.

Математично модель логістичної регресії представлена у вигляді залежності логарифма шансу настання прогнозованої події (логіт) від лінійної комбінації факторних змінних:

де Р - ймовірність прогнозованої події,

z = а + b 1 *X 1 + b 2 *Х 2 + ...+ b n *X n;

е - математична константа 2,72;

а - константа моделі;

X1 , Х 2 , X n -- значення незалежних змінних,

b1 , b 2 , b n -- коефіцієнти, розрахунок яких є задачею бінарної логістичної регресії, n - порядковий номер предіктора, включеного до рівняння.

Побудова логістичної регресійної моделі проводили методом покрокового виключення прогностичних факторів з визначенням мінімального набору предикторів за оцінкою квадрата Нейджелкерка (значення коефіцієнта детермінації R2, що показує частку впливу всіх предикторов моделі на дисперсію залежною змінною).

Таблиця 6.1 Статистичні характеристики множинної логістичної регресії факторів, які потенційно спроможні впливати на формування тяжкого перебігу бронхіальної астми у дітей

Змінна	Коефіцієнт	Станд. коефіцієнт	P
Constant	0,633	-
Обтяжений сімейний алергоанамнез	0,359	0,383	<0,001
sVCAM-1	0,00063	0,250	<0,001
Товщина КІМ ЗСА	0,477	0,160	<0,001
NO2+NO3	0,0147	0,186	<0,001

Встановлено, що до чинників, значення яких слід враховувати під час прогнозування формування тяжкого перебігу БА, відносяться обтяжений сімейний алергоанамнез, рівень sVCAM-1 сироватки крові, товщина КІМ ЗСА, рівень NO2+NO3 сироватки крові. Інші чинники, які вивчалися, не продемонстрували сили зв'язку й ступеня значущості (табл. 6.1).

Примітка: R = 0,890, R2 = 0,800 F= 65,993, p<0,001

Якість створеної моделі перевірено за допомогою процента конкордації (показники належності до підгрупи (1 = розвиток тяжкого перебігу БА, 0 = відсутність розвитку тяжкого перебігу БА), що спостерігаються, було протиставлено, які передбачені на основі розрахованої моделі). Загалом, вірно було розпізнано 64 випадків з 74, що складає 86,4%.

За результатами проведеного аналізу було створено рівняння множинної регресії:

z = 0,633+ (0,359 * обтяжений сімейний алергоанамнез ) + (0,00063 * sVCAM-1) + (0,477* товщину КІМ ЗСА) + (0,0147* NO2+NO3)

Якщо ми розглянемо випадок з дитиною із БА, середньоважким персистуючим перебігом, який в результаті обстеження мав обтяжений сімейний алергоанамнез, та мав наступні показники функції ендотелію: sVCAM-1 сироватки крові - 1480,31 нг/мл, NO2+NO3 сироватки крові - 13,24 мкмоль/мл, товщину КІМ ЗСА - 1,2 мм, то виходячи із рівняння:

z = 0, 633+ (0,359* 1) + (0,00063 * 1480,31) + (0,477*1,2) + (0,0147* 16,98)

z= 2,7465

Обчислюємо імовірність формування в цієї дитини тяжкого перебігу БА:

Таким чином, імовірність розвитку тяжкого перебігу БА у данному випадку дорівнює 0,939 або 93,9%.

Отримані результати свідчать, що патогенетичні механізми формування запального процесу причетні не тільки до запалення та функціональних змін в бронхах, а і в мікроциркуляторному руслі, а виразність їх залежить від тривалості, тяжкості захворювання. Проведений аналіз визначив тісні взаємозв'язки між показниками ФЗД та функції ендотелію в періоді загострення БА. Ступінь прояву ендотеліальної дисфункції залежить від тривалості основного захворювання, рівнів показників запалення та атопії. В механізмах формування ендотеліальної дисфункції та розвитку захворювання безсумнівний внесок здійснює sVCAM-1, про що свідчить наявність зв'язків його з тривалістю і тяжкістю процесу. Зазначено збереження запального процесу в ендотелії судин і під час ремісії БА. Тобто триває експресія sVCAM-1, що підтримує патологічний процес в бронхолегеневій системі. Ці зміни дозволяють розглядати sVCAM-1 не тільки як важливу патогенетичну ланку, а і як прогностичний фактор, який зав'язує пульмонологічний і кардіальний ланцюги, формуючи залучення в процес як органи дихання, так і серцево-судинну систему.

За допомогою множинного логістичного регресивного аналізу проведено математичне моделювання ймовірності розвитку тяжкого перебігу захворювання. Встановлені фактори, які слід обов'язково враховувати під час здійснення прогнозу формування тяжкого перебігу бронхіальної астми у дітей (обтяжений сімейний алергоанамнез, рівні sVCAM-1 та NO2+NO3 сироватки крові, товщину КІМ ЗСА).

Матеріали розділу представлено в публікаціях:

1. Одинець Ю.В. Підвищення ефективності прогнозування перебігу бронхіальної астми в дітей на підставі вивчення функціонального стану ендотелію судин // Ю.В. Одинець, Ю.В. Васильченко // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2015. - № 1. - С. 58-60.

2. Одинец Ю.В. Прогностическое значение эндотелиальной дисфункции у детей, больных бронхиальной астмой / Ю.В. Одинец, Ю.В. Васильченко // Матеріали Української науково-практичної конференції лікарів-педіатрів з міжнародною участю, "Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією", присвяченій 210-й річниці Харківського національного медичного університету, 20 березня 2015 р. - Харків, 2015. - С. 115-116.

3. Одинец Ю.В. Прогнозирование тяжести течения бронхиальной астмы у детей / Ю.В. Одинец, Ю.В. Васильченко // Вопросы современной медицинской науки: материалы научной конференции студентов-медиков с международным участием, 3-4 апреля 2015 г. - Самарканд, 2015. - С. 158-159.

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Протягом останніх декількох десятиліть відзначено значне зростання алергічних захворювань [139,192]. У всьому світі респіраторні алергози (зокрема бронхіальна астма (БА) і алергічний риніт) становить майже 700 млн. випадків. БА, будучи найбільш поширеним хронічним станом серед дитячого населення, може призводити до значного погіршення якості життя, і, навіть до ризику смерті. Важливий також і економічний тягар цього захворювання, як безпосередній (надання медичної допомоги, диспансеризація, госпіталізації і діагностичне обстеження), так і непрямий (численні відсутності на роботі та зниження продуктивності, а також відсутність дітей в школі і зниження їх успішності). Тобто наявність БА здійснює негативний вплив не тільки на самих хворих, а і на членів їх сімей і суспільства в цілому [139].

Незважаючи на розуміння багатьох моментів цього захворювання, дана проблема залишається дискутабельною до теперішнього часу. Особливу увагу привертає гіподіагностика, адже часто напад БА замінюють діагнозом різноманітних форм бронхіту [56]. Ці обставини призводять не тільки до неадекватного призначення лікування, а і погіршенню перебігу основного захворювання.

Патогенез БА складний і багатогранний. Персистуюче запалення, що характерне для цього стану та може викликатися різними чинниками (алергени, віруси, метеоумови, фізичне навантаження тощо), індукує гіперреактивність дихальних шляхів, тобто призводить до їх обструкції [92,141,151]. Ці процеси переважно зворотні, однак в подальшому можуть формуватися і структурні зміни та відбувається ремоделювання стінки бронхів [141].

Запалення при БА є результатом порушення імунного балансу в клітинних, гуморальних та неспецифічних ланках [14,98]. В розвитку запального процесу одну з ключових ролей грають міжклітинні взаємодії, а саме трансендотеліальна міграція клітин до вогнища запалення [90,166]. В цей момент активно взаємодіють ендотелій, клітини запалення, коагуляційна система крові і система комплементу [90,47,57]. Особливу зацікавленість представляє участь ендотелію, який не тільки створює умови для підтримки судинного гомеостазу [75,76,176], але і володіє прозапальною, фібринолітичною, антипроліферативною активністю [29,39].

Незважаючи на активне дослідження функції ендотелію та факторів адгезії, які він експресує, на даний час не мається чіткого уявлення щодо його ролі у вивчення механізмів розвитку, формування і прогресування БА у дітей, що і послужило передумовою для проведення даного дослідження з позиції системного підходу до взаємозв'язків факторів судинної міжклітинної адгезії, запалення та ендотеліальної функції у дітей, хворих на БА, в залежності від віку хворих, перебігу, тривалості та тяжкості захворювання.

Для реалізації поставленої мети обстежено 91 дитина (50 хлопчиків та 41 дівчинка), віком від 6 до 17 років з БА, в періоді загострення та ремісії. Групу контролю склали 15 практично здорових дітей, порівнянних за статтю та віком, які не мали ознак будь-якого захворювання.

Всі хворі, в залежності від тяжкості захворювання, розподілені на 3 групи: до 1-ої групи увійшли діти з легким персистуючим перебігом БА (n=40), до 2-ої групи - з середньотяжким перебігом (n=34), до 3-ої групи - з тяжким перебігом захворювання (n=17). Переважали діти молодшого та старшого шкільного віку (90,1±3,13%, р=0,0000).

У загальній кількості дітей не визначено достовірної різниці за половим диморфізмом (р=0,1790), але при аналізі наведених даних відмічена тенденція до переважання дівчаток у дітей дошкільного віку (р=0,0842) та хлопчиків у дітей молодшого шкільного віку (р=0,070), що узгоджується з літературними даними [101,127].

У значної кількості хворих відмічена наявність несприятливого фону для розвитку БА, а саме: більш, ніж у третини випадків (31,8±4,9%) матері дітей мали обтяжений акушерський анамнез; тільки 71 дитина народжена фізіологічним шляхом, а 20 дітей (22,0±1,9%) - шляхом кесаревого розтину; 3 пацієнтам у перші 7 днів життя проведена штучна вентиляція легень; у більшості дітей (75,8±4,5%) не дотримані рекомендації щодо природного вигодовування до 1 року життя, а половина хворих (45,9±5,2%) взагалі знаходились на ранньому (з 1 місяця життя) штучному вигодовуванні. Безумовно, дані обставини не могли не вплинути на процеси формування та дозрівання як бронхолегеневої, так і імунної системи, системи гемостазу у хворих.

При аналізі спадкової обтяженості за алергічними захворюваннями зазначено, що у більшості (68,1±4,9%, р=0,0000) хворих на БА найближчі родичі мали алергічні захворювання, а найбільш часті випадки обтяженого сімейного алергоанамнезу зустрічаються у дітей з тяжким перебігом захворювання (р1-3 =0,0408, р2-3 =0,0127). Відмічений високий ризик (RR=7,111 [ДІ 1,991-51,025], р<0,05) формування тяжкої БА у дітей з сімейною схильністю до алергії, що підтверджується наявністю зв'язку між тяжкістю перебігу захворювання та обтяженим сімейним алергоанамнезом (ч2 =6,078 (р<0,05), а при більш детальному аналізі визначена середня сила зв'язку між цими ознаками (C'=0,352).

Практично у всіх обстежених (96,7±1,9%, р=0,0000) відмічена наявність несприятливого преморбідного фону (патологія ЛОР-органів, перенесені оперативні втручання, патологія ШКТ, порушення обміну та ін.). Окрім зазначеного на тяжкість перебігу БА впливають і часті гострі респіраторні захворювання, що підтверджено виявленим зв'язком між тяжкістю перебігу БА та частими ГРЗ (ч2 = 11,206, р<0,01) та відносно сильним зв'язком між вказаними обставинами (С'=0,468). У дітей з частими ГРЗ ризик виникнення тяжкого перебігу захворювання у 8,9 раз вище (RR=8,9 [ДІ 2,249-35,555], р?0,01).

У половини обстежених (52 дитини ((57,1±5,1)%)) встановлена та чи інша супутня алергопатологія. Також зазначено, що при наявності цієї ознаки мається високий відносний ризик (RR=3,500 [ДІ 1,080-11,343] р<0,05) формування саме тяжкого перебігу БА, а встановлений зв'язок між тяжкістю перебігу БА у дітей та наявною алергопатологією (ч2=5,425, р<0,05) має середню силу (С'=0,335).

Відзначено, що зі зростанням тяжкості перебігу БА збільшується кількість хворих на алергічний риніт ((70,6±11,0)%, р=0,0131), як сезонного, так і цілорічного, що може вказувати на спорідненість патогенетичних механізмів формування хвороби. Під час проведення більш детального аналізу встановлений відносно сильний зв'язок між наявністю алергічного риніту та тяжкістю перебігу БА (С'=0,557). Крім того, було з'ясовано, що ризик формування тяжкого перебігу БА у дітей з алергічним ринітом у 3,8 раз вищий (RR=3,8 [ДІ 1,557-9,360], р?0,01). Тобто наявність супутньої алергопатології, а саме алергічного риніту можуть обтяжувати перебіг БА, що також узгоджується з літературними даними [46,70].

Кількість дітей з тривалістю захворювання більше 5 років переважала у пацієнтів з тяжким перебігом (в цій групі пацієнтів вони превалювали (88,2±7,8%, р=0,0001). При між груповому порівняння дана обставина також є достовірною (р1-3=0,0028, р2-3=0,0068). Це може вказувати на становлення БА як хронічного запального захворювання та підтверджувати логіку перебігу патологічного процесу.

Серед обстежених переважали діти з атопічною формою захворювання (75,8±4,5%, р=0,0000), що можна пояснити високим рівнем сенсибілізації цих пацієнтів. Ця форма БА переважала у хворих 1-ї та 2-ї груп (р=0,0000 та р=0,0000 відповідно), в той час як у хворих 3-ї групи превалювали хворі на змішану форму БА (р=0,0018). Встановлений зв'язок між тяжкістю перебігу та змішаною формою захворювання (ч2=31,188, р<0,01) може бути пов'язаний не тільки з порушенням певної ланки в імунній системі, а і обумовлений патологічним процесом із залученням як клітинного так і гуморального ланцюгів, та дією змішаних чинників (атопічних, інфекційних та ін.) на формування запального процесу.

Обстеження хворих дітей на БА включало проведення лабораторних (клінічних та біохімічних) та інструментальних досліджень.

У клінічному аналізі крові звертало на себе увагу підвищення рівня гемоглобіну крові у 11 пацієнтів (12,0±3,4%), що може бути обумовлено компенсаторною реакцією червоної крові на гіпоксію. У 10 хворих (10,9±3,3%) зареєстрований лейкоцитоз свідчить про активацію бактеріальної інфекції. Підвищення рівня нейтрофілів у 18 обстежуваних (19,8±4,2%) свідчить не тільки на користь бактеріальної інфекції, але також може бути проявом хронічного запального процесу, адже вивільняючи різні ферменти, реактивний кисень, цитокіни, хемокіни, вони опосередковано впливають на запалення дихальних шляхів [92]. Наявність еозінофілії майже у чверті хворих (22,0±4,3%) можна вважати непрямим підтвердженням ролі еозинофілів у формування хронічного алергічного запалення. У 20 пацієнтів (22,0±4,3%) зареєстровано підвищення рівня швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), що розцінено як прояв неспецифічного запалення.

Наявність диспротеінемії за рахунок підвищення рівня г-глобулінів у дітей всіх груп свідчить про активацію імунної системи.

Встановлені зміни свідчать про наявність у цих хворих в тій чи іншій мірі ознак запального процесу. Зниження рівнів параметрів об'ємних швидкостей видиху, а саме ОФВ1, МОШ-25, МОШ-50, МОШ-75 свідчить про наявність обструктивних порушень функції зовнішнього дихання з переважанням дистальної обструкції, що характерно саме для БА.

Важливим було проведення імунологічного обстеження дітей. Виявлені суттєві зміни в клітинному, гуморальному імунітеті та в фагоцитарному ланцюзі як в періоді загострення, так і в поза активності процесу, що може свідчити на користь зберігання патологічного процесу навіть після констатації ремісії.

Посилення активності клітинного імунітету, а саме достовірне підвищення (р?0,05) рівнів CD3 (CD3,абс. у дітей 1-ї та 2-ї групи перевищував у 1,4 рази, в порівнянні з показником групи контролю), CD4 (CD4 абс. у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп підвищувався у 1,6 разів, а у хворих 3-ї групи - у 1,3 рази, порівнянно зі значенням дітей групи контролю, та CD4 % у дітей 1-ї та 2-ї груп перевищував у 1,3 та 1,1 рази відповідно), CD8 (рівень CD8 абс. підвищувався у дітей 1-ї, 2-ї та 3-ї груп у 1,4 рази, в порівнянні з показником групи контролю та рівня CD8 % у пацієнтів 3-ї групи у 1,2 рази), CD16 (зареєстровано достовірне підвищення рівнів як CD16 абс. (у 1,7 разів у пацієнтів 1-ї та 3-ї груп, та у 2,3 рази - у хворих 2-ї групи), так і CD16 % у дітей 1-ї, 2-ї та 3-ї груп (у 1,3; 1,6; 1,9 разів відповідно)) у хворих на БА може говорити не тільки про наявність активного запального процесу, але і свідчити про порушення імунорегуляції.

В періоді ремісії зберігаються деякі зміни в рівні певних клітин (CD3 абс. перевищує норму у 1,3 рази у хворих 1-ї групи, CD16 абс. у хворих 1-ї групи - у 1,3 рази, а у дітей 2-ї та 3-ї груп - у 1,7 разів, та рівень CD16 % у пацієнтів 1-ї, 2-ї груп - у 1,3 рази ,а у хворих 3-ї групи - у 1,4 рази), але відмічено достовірне зниження рівня СD4 абс.(р?0,05) у хворих на середньоважку та важку форми (у 1,8 разів) БА, а також рівня СD4 % (у 1,2 рази) у пацієнтів 3-ї групи. Окрім цього, в періоді загострення відмічено достовірне підвищення показника IRI у пацієнтів з легкою та середньо важкою персистуючою БА (у 1,2 рази), та зниження його в періоді ремісії у пацієнтів 1-ї, 2-ї та 3-ї груп (у 1,4; 1,7 та 1,9 разів відповідно). Ці обставини опосередковано вказують на наявність дисфункції імунітету.

Констатовано достовірне підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у всіх хворих на БА в періоді загострення БА (у дітей 1-ї групи - у 3,7 разів, у пацієнтів 2-ї групи - у 3,6 разів, та у хворих 3-ї групи - у 5,3 рази, в порівнянні з показником дітей групи контролю (р?0,01)). В періоді ремісії БА рівень ЦІК достовірно знижувався у дітей 1-ї групи на 8,0% та у хворих 2-ї групи на 14,4%, але залишався достовірно вище показників групи контролю (рс-1ремісія =0,0000; рс-2ремісія =0,0000). Що стосується дітей 3-ї групи, то цей показник в періоді ремісії достовірно не знижувався (р3загострення-3ремісія =0,3454; Т=6,0), залишаючись значно вище показника у дітей групи контролю (у 4,8 разів перевищуючи нормативні значення, рс-3ремісія =0,0000). Це також може вказувати на збереження хронічного запалення навіть поза активністю процесу.

Визначені також зміни гуморального ланцюгу імунітету. Окрім збільшення рівня СD22 (СD22, абс. у 1,6 разів у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп та у 1,2 рази - у пацієнтів 3-ї групи, в порівнянні з його рівнем дітей групи контролю, р?0,05; а також СD22,% - у хворих 1-ї групи (у 1,4 рази), у пацієнтів 2-ї групи (у 1,5 разів) та у дітей 3-ї групи (1,6 разів), порівнянно з показником дітей групи контролю, р?0,05), зазначений прямий кореляційний зв'язок між рівнями СD4 абс. та СD22 абс. у дітей 1-ї групи (r=+0,61 p?0,05) та 2-ї групи (r=+0,60 p?0,05), що вказує на дієвість імунної системи та активний синтез імуноглобулінів під впливом Т- лімфоцитів (СD4). На зміни в системі імунорегуляції вказують і встановлене підвищені рівні імуноглобулінів класів IgА, IgМ, та зокрема IgЕ у обстежених. Високий рівень IgE свідчить про переважаючий вплив Th2-цитокінового профілю на імунну відповідь при цьому захворюванні, що узгоджується з літературними даними [92,174].

Зниження показників фагоцитарного ланцюгу імунітету в періоді загострення (нейтрофілів фагоцитуючих (НФ) у пацієнтів 1-ї групи (на 16,2% нижче від показників дітей групи контролю) та 3-ї групи (на 22,9% нижче, ніж у обстежених групи контролю, р?0,01), фагоцитарного числа (ФЧ) у дітей всіх груп (на 26,6%- у хворих 1-ї групи, на 15,5% - у дітей 2-ї групи та на 35,5% - у пацієнтів 3-ї групи, в порівнянні з нормативним показником дітей групи контролю, р?0,05), достовірне зниження ІАН відмічено у хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї груп (на 21,8%, на 13,6% та на 25,4% відповідно, р?0,05), а рівня МП (СЦК) тільки у хворих 1-ї групи (на 4,7% нижче від показника групи контролю, р?0,05), рівень ЛКБ (СЦК) знижувався у хворих 1-ї та 3-ї груп (на 3,3%), в порівнянні показником дітей групи контролю, р?0,05), а також NST -тесту, % у пацієнтів 2-ї (на 44,4%) та 3-ї груп (на 55,5%), порівняно з значенням дітей групи контролю, р?0,01) та збереження цих змін, і, навіть поява додаткових (а саме НСТ-тесту - у хворих 1-ї групи (зниження зазначеного показника на 44,4% від прийнятого норматива, р?0,01) та НФ - у дітей 2-ї групи (на 16,9%, р?0,01) також може сприяти розвитку захворювання та говорити про зниження компенсаторних механізмів захисту.